“UNIVERSIDAD NACIONAL“HERMILIO VALDIZÁN”

“FACULTAD DE ENFERMERIA”

TEMA:

ASIGNATURA: ENFERMERIA EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRICA

DOCENTE : Lic. Enf. CEFERINO OLORTEGUI Elder Lic. Enf. CEFERINO OLORTEGUI Nilton

ALUMNA : ALANIA ATAVILLOS, NILASERVICIO : ALBERGUE PSIQUIATRICO SAN

JOSE -LLICUA

HUANUCO – PERÚ2015

PAE DE ALBERGUE SAN JOSE

I. FASE DE VALORACION.

1. Datos de filiación:

Nombre : Miqueas Leandro Rivera

Sexo :Masculino.

Etapa de vida : Adulto.

Edad cronológica : 42años

Lugar de Nacimiento : caserío puente Praga (Tingo María)

Fecha de Nacimiento : 20/10/62

Grado de Instrucción : Secundaria Incompleta

Ocupación : Paciente en Tratamiento

Estado civil : Soltero

Número de hijos : no tiene

Religión : Católico

2. HISTORIA DE LA SALUD

2.1 antecedentes personales

Paciente Miqueas Leandro Rivera de 42 años nacido el 20 de octubre del 1962

actualmente se encuentra en el Albergue San José.

2.2antecedentes patológicos

Paciente refiere antecedentes patológicos (el refiere de haber sufrido

accidente de choque).

2.3 antecedes familiares

Paciente no refiere antecedentes familiares.

2.4 hábitos nocivos.

Paciente refiere no consumir hábitos nocivos.

2.4 datos de consulta medica

a. Motivo de Ingreso: El paciente Miqueas Leandro Rivera de 42 años de

edad de sexo masculino, refiere aparentemente de haber sufrido un

accidente de choque de carro con la moto lineal, El sufre un golpe en la

cabeza de ahí empezó a doler la cabeza cuando el sembraba plátanos y

poco a poco ya no podía trabajar porque su cabeza se mareaba, tenía

dolor fuerte y veía chispas por ratos. también refiere que no se acuerda

como llego al albergue San José pero él fue recogida de la

municipalidad de ambo y que la municipalidad refiere que no tenía

familia.

b. Forma de ingreso: Paciente refiere no recordar como llego al albergue

“San José.”

c. Diagnóstico médico: esquizofrenia paranoide

Tratamiento Médico:

Clozapina 30 a 60 mg 100mg dosis diaria VO

Clonazepan 2mg dosis diaria VO

2.5 historia actual de la enfermedad.El Paciente Miqueas Leandro Rivera de

42 años de edad de sexo masculino, Refiere que en las noches no podía

dormir, escuchaba voces durante el día se le nublaba la vista y perdía el

equilibrio y sentía como si estaría cayéndose al suelo, a veces veía chispas,

sentía que la gente le están observando,tengo miedo y temor de no curarme al

inicio pensaba volverme a mi casa , ahora ya no aquí estoy desde 2008 y me

siento bien pero hay veces quisiera irme a mi casa.

2.6 datos biológicos.

2.6.1 aspecto general:

Al control de las funciones vitales la paciente se encuentra en la siguiente

manera:

Tº =37Cº

FR = 20 X`

FC = 78 X`

P/A = 100/60 mmHg

2.6.2 examen físico

Examen céfalo caudal. 

Cabeza: A la inspección se observa el color de cabello negro con abundantes

canas sucias y largas, buena implantación, de moderada cantidad, frente

amplia. A la observación no muestra, heridas o cicatrices.

Oídos: No hay signos dolor, deformaciones. De buena implantación.

Ojos: La conjuntiva es roja y la esclerótica roja. El movimiento ocular de los

ojos se mueve en forma sincronizada.

Nariz: No hay signos de desviación de tabique. Simétrica.

Boca: A la inspección muestra mucosa oral húmeda sin ulceraciones,

dentadura incompleta estado de higiene bucal inadecuado. Labios color rosado

sin deshidratación.

Cuello: Cilíndrico, largo. Proporcional al cuerpo realizando movimientos de

flexión e extensión.

Extremidades: Piel normal. Uñas poco largas y sucias. Realiza movimientos

de flexión, extensión.

Abdomen: Blando. A la inspección se observa un abdomen simétrico y sus

contornos regulares.

2.7 datos observados

El paciente se encuentra sin bañar y no le gusta cambiar la ropa (higiene

personal inadecuada), con actitud poco colaborador.

Estado Mental:

Conciencia: paciente despierto, inquieta, ansioso.

Orientación: el paciente está ubicado en tiempo espacio y persona.

Juicio: el comportamiento del paciente está de acorde con la realidad no

colaborativa, con presencia de aislamiento realizando actividades básicas

de la vida diaria. Como lavarse, vestirse, solo colabora en alimentarse y

necesidades biológicas también ayuda a traer agua, no lava su ropa y

tampoco se baña diario.

Memoria. El paciente tiene la capacidad de recordar las cosas que realiza y

también recuerda hechos pasados como de su mama, casa, colegio,

amigos e hijos.

Percepción:

Visual. El paciente tiene buena capacidad visual, observa bien las

imágenes y es capaz de identificar el sitio donde está.

Auditivo.- la paciente con un buena capacidad auditiva, escucha con

claridad y capaz de describir claramente el ruido.

Pensamiento.-se preocupa por su enfermedad y tiene temor y medido de

no curarse.

Lenguaje .el lenguaje del paciente es claro y entendible. Pero la mayoría de

las veces es repetida.

Estado afectivo.- refiere sentirse a veces triste, preocupada sobre el

proceso de su enfermedad.

VALORACION SEGÚN DOMINIOS

VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: Miqueas Leandro Rivera

Fecha de Nacimiento: 20/10/62

Edad: 42 años

Fecha de ingreso al albergue: 07/07/08 no refiere

Persona de referencia: no refiere Telf. No tiene

Procedencia: Admisión ( )Emergencia ( ) Otro (X )

Forma de llegada: Ambulatorio (x) Silla de ruedas ( ) Camilla ( )

PA: 110/06 mmHg FC: 78 x min T°: 37 ºC FR: 20x min

Fuente de Información: Paciente (X) familiar/amigo () Otro (X) TECNICO

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS :

HTA ( ) DM (.) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …

Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: Fecha:

Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )

Signos y síntomas:

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Clase 1: Toma de Conciencia

Ud. cuida su salud: Si (X) No ( )

Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (X)

Frecuencia: mensuales

Estilos de vida / Hábitos:

USO DE TABACO USO DE ALCOHOL

Si ( ) No (X) Si ( ) No (X)

Consumo de Medicamentos con o sin indicación:

¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ult. Dosis

Refiere que toma medicamento con receta.

2.- IDENTIFICACION DE LAS NECESIDADES c.- Higiene -Según la teoría de Virginia Henderson de las 14 necesidades. - según el libro de Ureta y colaboradores el aseo personal va ayudar al

paciente a recuperarse y a estar bien presentado y va crear hábitos de higiene en el paciente y proporcionar bienestar físico y nos va ayudar a eliminar las células muertas el sudor y el polvo.

DOMINIO 1PROMOCIÓN DE LA SALUD00193. Descuido personal (2008)Definición: Constelación de conductas culturalmente enmarcadas que implican una o más actividades de autocuidado en las que hay un fracaso para mantener estándares de salud y bienestar socialmente aceptables.Características definitorias:Higiene personal inadecuada. Higiene del entorno inadecuada. No adherencia a las actividades relacionadas con la salud.Factores relacionados: Trastorno esquizotípico de la personalidad. Trastorno paranoide de la personalidad.

Estado de higiene:

Corporal: Inadecuado, no quiere diario cepillarse los dientes, peinarse y

bañarse todos los días.

Clase 2: Manejo de la Salud.

Está en algún programa de atención integral Si ( ) No (X)

Cumple con sus citas Si (x) No ( )

Cumple con el régimen indicado Si (x) No ( )

Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No (x)

Pone en práctica los conocimientos recibidos Si (x) No ( )

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si ( ) No (x)

Apetito: Normal (x) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )

Dificultad para deglutir Si ( ) No (x) Nauseas (-) Pirosis (-)

SNG No (x) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( )

Abdomen: Normal (x), Distendido ( ) Doloroso ( )

Drenaje: Si ( ) Características ( ) No (x)

Dentadura: completa () Ausente ( ) Incompleta (x ) Prótesis ( )

Mucosa Oral intacta (X) lesiones ( )

Piel Normal (x) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( )

Signo del pliegue ( )

Mucosas: Húmedas (x) Secas ( )

Sed: aumentadas (-) Disminuidas (-)

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

Sistema Urinario

Frecuencia: 2-3 veces al día

Habito, vesicales:

Disuria ( ) Oliguria ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )

Nicturia ( ) Hematuria ( )

Clase 3: Sistema tegumentario

Sudoración: Normal (X)

Diaforesis ( )

Clase 4: Sistema Pulmonar

Respiración: Oximetría de Pulso (98 %) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )

Aleteo nasal ( ) Tos: No (X) Si ( ) Tipo:

Secreciones No (X) Si ( ) Características

Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (X) Roncantes ( )

Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( )

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Horas de sueño: 8:00pm Se despierta temprano (x)

Sueño: Tranquilo () Insomnio (x) pesadilla ( ) fraccionado ( x )

Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( ) 

Pulso: Regular (x) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )

Pulso periférico: 78x min

Pedio ( ) Poplíteo ( ) Carotideo ( )

Cambios en el EKG

Edema: Si ( ) No (x) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( )

Cartografía ( )

Piel: Fría (x ) Sudorosa () Pálida ( ) Cianótica ( )

Llenado capilar < 3”

Hipotensión (-) Hipertensión Arterial (-) Agitación (-)

Aparatos de ayuda: Ninguno (X) Muletas ( ) Andador ( )

Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )

Movilidad de miembros:

Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )

Fuerza muscular: Conservada (x) Disminuida ( )

Comentarios adicionales: a veces presenta tensión muscular

Fiebre: Si ( ) No (X)

Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )

Cambios Visuales: imagen Color negros ( no)

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

Orientado: Tiempo (x) Espacio (x) persona (X)

Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No (x)

Confusiones: Agudas (X) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No (

)

Reacción frente a la enfermedad:

Ansiedad ( ) Indiferencia(X) Desesperanza ( )

Alteraciones:

Auditivas () Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ).

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

Participación en el autocuidado : Si ( ) No (X)

Sentimiento de culpa : Si ( ) No(X)

Sentimiento de fracaso : Si ( ) No (X)

Resentimiento: Si ( ) No (X); Cólera : Si ( ) No (X);

Temor: Si () No (x )

Expresiones de duda: Si () No ( x );

Apatía: Si (X) No ( )

Ansiedad: Si ( ) No (X);

Falta de iniciativa: Si ( ) No (x)

Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si (X) No ( )

Expresiones negativas sobre sí mismo: Si ( ) No (X)

Aceptación de la imagen corporal: Si (X) No ( )

Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (X)

Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( ) No (X)

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Estado civil: soltero Profesión: quería ser ingeniero

Con quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros (en el albergue san José)

Rol que desempeña dentro del albergue: Efectivo () Inefectivo (x)

Conflictos familiares: No (x ) Si ( )

Relaciones entre compañeros: se aísla.

Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Problemas sexuales: Si (x) No ()

Alteraciones en el logro del rol sexual: Si (x) No ()

Satisfacción Sexual: Inefectivo (x) Efectivo ( )

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Tristeza y negación a pérdida de familiares:

Muerte: Padres (x) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.

Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )

Especifique: no Fobias: temor a mi enfermedad.

Intento de suicidio: Si ( ) No (X)

Sistema nervioso simpático; Normal ( ) Problemas ( )

Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión

Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros

Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )

Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso (X) Inquieto (x ) Flacidez ( )

Movimientos: Coordinados (X) Incardinados ()

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias

Arte: Si ( ) No (X); Música: Si ( ) No (X); Literatura: Si ( ) No (X)

Vacilación: Si ( ) No (X)

Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No (X)

Religión: Católica. Práctica: Si ( ) No (X)

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Integridad cutánea: Si (x) No ( ) Lesiones: Si ( ) No ( )

Zonas de presión: Si ( ) No (X); Catéteres: Periférico Si ( ) No (X)

Procedimientos invasivos: Si ( ) No (X)

Sujeciones: Si ( ) No (X) barandas Si ( ) No ( )

Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 14/15

DOMINIO 12: CONFORT.

Dolor / Molestias: Si ( ) No (X)

Especificar Intensidad:

Tiempo y frecuencia:

Nauseas: Si ( ) No (X)

Aceptación del grupo: Si () No (x )

Retraimiento: Si ( ) No (X),

Actividades recreativas: Si ( ) No (X)

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Actividades Psicomotrices en relación con edad:

Diagnósticos Nutricionales:

Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada ( ), crónica reaguda ( )

Riesgos nutricionales: Obesidad ( )

Diagnóstico de desarrollo: Normal (X)

Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( )

Lenguaje normal: Si (x) No ( ) Comentarios:

Coordinación: Si (X) No ( )

Social – normal: Si ( ) No (X) Comentarios:

Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )

Pobreza ( ), lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental (X)

FICHA DE ENTREVISTA PSIQUIATRICA

ALUMNO: Alania Atavillos, Nila

FECHA: 27/05/2015 N° DE SUBGRUPO: 2º GRUPO

UNIVERSIDAD: NACIONAL HERMILIO VALDIZAN

¿Cuál es su nombre? Miqueas Leandro Rivera

¿Cuántos años tiene? 42años ¿En qué año nació? 1962

¿Cuál es su lugar de nacimiento? caserío puente Praga (Tingo María)

¿Es usted soltero, casado, viudo? Madre soltera ¿Tiene familia? soltero

¿Qué tiempo tiene usted en este albergue? Desde 2008

¿Tenía temor de internase o deseaba hacerlo? No me daba cuanta.

¿Ha estado hospitalizado en otras oportunidades? no

¿Cómo se sintió al internamiento en esa ocasión?

No se cómo será internarse

Cuál fue su primera impresión?

Estaba con un poco miedo, cuando llegue en este albergue mi enceraron en

ese modulo.

¿Le fue difícil acostumbrase? ¿Por qué?

Si, porque extrañaba andar en la calle

¿Cómo le hace sentirse el estar en cama?

En las madrugadas me despierto luego no puedo dormir.

¿Qué impresión le han causado los otros pacientes?

Son buenas algunos.

¿Ha recibido usted visitas? no ¿Qué días vienen? No bienen

¿Qué efecto le producen las visitas?

Alegría, mi ciento bien.

¿Su familia se ha portado bien con usted? si

¿Extraña a su familia, amigos(as)?

Extraño a mi casa a mis hermanos.

¿Qué le hacen más largas las horas en el albergue o en su casa? ¿Por

qué?

En el albergue, porque acá ya estoy cansada solo quiero irme a mi casa para

trabajar.

¿El estar hospitalizado se siente más tranquilo, o preocupado, o

miedoso? Preocupado, quiero irme a mi casa extraño mi familia.

¿Qué es lo que más le preocupa de su enfermedad?

Empeorarme

¿Por qué cree que le ha venido esta enfermedad?

Porque he sufrido accidente de choque.

¿Tiene confianza en que se curara completamente?

Si.

Descríbame que es lo que hace desde que se levanta hasta que se

acuesta, en un día corriente:

7:00 am: tomo mi desayuno y tomo mi pastilla.

Tarde: almuerzo, lavo mi plato y veo televisor un rato no me gusta

mucho.

Noche: ceno.

Hábleme de su vida en el colegio

Estudie en el colegio en tingo maría secundaria.

Hábleme de su vida amorosa: no hay nada

Puede citar 4 situaciones en la que se halla sentido muy emocionado en

su vida.

Cuando estoy con mi familia.

En la navidad pasamos feliz con toda mi familia.

Cuando trabajaba en la chaca sembrando platano.

¿Qué le parece su médico?

El medico solo viene una sola ves a la semana, el enfermero es bueno,

Ricardo todas las noches me da mi pastilla él es bueno también.

¿Qué siente usted por su médico: Confianza, admiración, temor?

temor

¿Cuáles son las características de los pacientes que no ayudan a su

médico?

Ellos están enfermos de la cabeza.

¿Cómo se llama su médico?

Hamilton

¿Cómo se llama el enfermero del albergue?

Elder y Ricardo

¿Sabe qué día es hoy, mes y año?

Viernes nueve de junio de 2015

Anotaciones de enfermería.

EXAMEN MENTAL

I. APARIENCIA GENERAL

a) alineo (limpio-vestido de acuerdo a la ocasión)

b) desalineado (sucio – vestimenta inadecuada)

c) extravagante

d) meticuloso

II. ACTITUD FRENTE AL ENTREVISTADOR

a) Colaborador d) desconfiado – suspicaz

b) Negativo e) agresivo

c) rechazante

III. LENGUAJE

a) Mutismo d) Neologismo

b) Ecolalia e) Coprolalia

c) Disartria f) Verborreico

IV. ORIENTACION

A. EN TIEMPO

- ¿Qué fecha es hoy? 09 ¿Qué día de la semana? jueves

- ¿Qué mes? Junio ¿En qué año estamos? 2015

- ¿Dónde paso UD la última navidad?

mercado

- ¿Qué hora calcula UD, Qué es? 9:00 am mañana

- ¿En qué año nació UD?

1962

B. EN ESPACIO

- ¿Qué clase de casa es esta?....colegio….cárcel….hospital…

albergue…x

Albergue

- ¿Puede señalarme hacían donde queda el sur? sur

- ¿Qué clase de gente vive en esta casa?

De todo

C. EN PERSONA

- ¿Cómo se llama UD?

Miqueas Leandro Rivera

- ¿Cuántos años tiene ya cumplidos? 42 años

- ¿Es UD casado? no ¿Cuántos hijos tiene? No hay

- ¿Cómo cree UD que es? Buena

- ¿Cómo creen los demás que es UD?

Que soy bueno

- ¿Cómo le gustaría ser?

Salir de aquí para trabajar

V. CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD

ORIENTACION DE LA SITUACION QUE VIVE EL PACIENTE

- ¿Por qué viene a la consulta? Para curarme.

- ¿Qué espera UD del médico?

Que me deja ir a me casa

- ¿Qué podemos hacer por UD?

Ayúdame a salir de aquí, quiero irme a mi casa

- ¿Esta UD enfermo? Aun ya no ¿Cree que necesita hospitalizarse?

no

- ¿Por qué le interrogamos ahora?

Para que me ayuden salir de aquí.

- ¿Qué situación existía en su hogar en la época que empezó su

enfermedad?

Sufrí un choque

VI. PERCEPCION

- ¿ha sentido algo raro o extraordinario últimamente? Mareado

- ¿ha oído voces extrañas, lejanas o siente que lo llaman? Hay veces

- ¿Qué dicen las voces? nada

- ¿Se le oscurece la vista por ratos? no

- ¿Ha visto lucecitas o chispas? Hay veces

- ¿Ha tenido visiones de sombras? antes

- ¿Ha notado que fluye electricidad en UD? No

- ¿Siente en su cuerpo algo extraño? No

- ¿Se siente cambiado o diferente?

Me siento mejor he cambiado

- ¿Ha notado mal olor a la comida?

No.

- ¿Le sabe mal lo que come, o los alimentos tienen sabor diferente?

si

- ¿Ha sentido como si le encaran? si

- ¿Ha sentido como si se moviera el suelo? si

- ¿Ha sentido como si lo levantaran el aire? No

- ¿Oyen otras personas lo que UD piensa? no

VII. ESTADO DE MEMORIA Y ATENCION

A. MEMORIA ANTIROGRADA

- Repita UD. Con igual orden los números siguientes al terminar

decirlos.

4-1-7-9-2

- Repetir: 9-5-8-3

B. B.MEMORIA RETROGRADA

- ¿Cuándo vino por primera vez a esta consulta?

Enero

- ¿Dónde estaba UD antes de venir a este albergue?

Huánuco

- ¿Cuántos años hace que dejo el colegio?

No mi acuerdo

- ¿Cuándo nació UD?

1962

VIII. EVALUACION DEL INTELECTO

A. CAPACIDAD DE ABSTRACCION

- Diferencias en 2 aspectos, en que se diferencian:

- Mano y pie:

Mano para comer y pie para caminar

- Error y mentira: no se

- Avaricia y ahorro: si

- Piel y tela: lana

- Admiración y envidia: no

- Semejanza entre 2 componentes:

- La mosca y el elefante:

Animal

- Plátano y naranja: fruta

- Poema y estatua: frase

- Mar y rio agua: nube

B. JUICIO

Resolución de situaciones:

- ¿Qué haría UD si por la calle encuentra un sobre cerrado con el

nombre, dirección escrita y puesta las estampillas?

Dejaría

- ¿Qué haría UD si está dentro del cine en que esta es el primero en

darse cuenta que se produce un incendio?

Apago

- Construcción de frase, pedir que construya una frase con las

siguientes palabras:

Rio – puente – caudaloso

Delito – ladrón – prisión

Semejanza por analogía:

- La cabeza es al sombrero, como la mano es a: bolsillo

- Lo conocido es a lo desconocido, como el presente es a. conocido

- La verdad es a la mentira, como la línea recta es a. calle

C. CALCULOS MENTALES

- ¿4+5? 9 ¿94+20? No ¿Cuánto es 18 entre 6? 24

- Empiece a restar cada vez 7: de 100-7= 93-7 = 102

- Si 2 manzanas cuestan $5.00, cuantas manzanas se comprara con

$43. No se

- Si un hombre gana $6000 mensual y gasta $400 semanales

- ¿Cuánto tiempo tardara en ahorrar $800? no se

- Que distancia hay aproximadamente entre lima y Ayacucho? 7

horas

D. INFORMACION GENERAL

- ¿Quién descubrió américa? Cristóbal colon

- ¿Quién fue el anterior presidente? Alan García

- ¿De dónde se saca el caucho? árbol

- ¿Qué celebra la iglesia en semana santa? Nose.

- ¿Cuándo se dice que una persona es noble? Cuando es bueno

- ¿Cuáles son las 5 ciudades principales del Perú? Lima, Huánuco,

cerró.

- ¿Qué es la biblia? Palabra de dios.

- ¿Dígame las partes de un árbol? Rama, tallo, hoja.

- Nombre de variados de peces que Ud. conoce?paiche

IX. EXPLORACION DEL PENSAMIENTO

A. DELUSIONES PARANOIDE REFERENCIALES

- ¿Cómo le trata la gente?

Bien.

- ¿Cómo se lleva UD con sus compañeros?

Amigable

- ¿Cómo se lleva UD con los vecinos?

Como familia nos tratamos.

- ¿Alguna vez le han hecho daño o brujería?

Yo no creo que no.

- ¿Le molestan los vecinos?

No.

- ¿Alguien tiene interés en perjudicarte? Nadie

- ¿Tiene UD algún enemigo?

No.

- ¿Ha leído en los diarios algo que pueda referirse a su persona? si

- ¿La gente lo critica o le encuentra defectos? No

- ¿Ha observado que se burlan de UD? No

- ¿Cuándo va por la calle siente que se fijan en UD? si

- ¿Rondan su casa personas extrañas?

No

- ¿Desde cuándo cree que las personas se refieren a lo que UD hace

o piensa? Antes pensaba

- ¿Ha escuchado o comentado en la radio acerca de UD? No

- ¿Han intentado perjudicarlo en su honor? No

- ¿Hacen gestos o señas en la calle cuando UD pasa? si

- ¿La gente puede leer sus pensamientos? No

- ¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente? No

- ¿Tiene motivo para sospechar de la fidelidad de su esposo? No

tengo esposa.

- ¿Si está seguro de lo que me refiere como se defenderá de sus

enemigos?

Ayudando

B. EXPLORACION IDEACION MEGALOMANIACA

- ¿Qué proyecto tiene UD ahora?

- ingeniera.

- ¿Se siente con fuerzas para emprender grandes empresas?

Si trabajar para ayudar a mi.

- -¿Ha aumentado su capacidad últimamente? Si ya estoy bien

- ¿Está seguro de lo que me dice como se defenderá de sus

enemigos?

Denunciando

- ¿Tiene UD grandes riquezas, las ha heredado? No

- ¿Quizás su familia procede de alta alcurnia. No

C. EXPLORACION DE IDEAS DEPRESIVAS

- ¿Tiene preocupaciones últimamente?

no.

- ¿Tiene UD algo que reprocharse? si

- ¿lo culpan de algún delito o falta que ha cometido? No

- ¿Teme arruinarse? si

- ¿Tiene pensamientos tristes que lo agobian?

No.

- ¿Le preocupa su salud? si

- ¿Sospecha que UD ha perjudicado a alguien? No

D. EXTERIORIZAR IDEAS OBSESIVAS Y COMPULSIVAS

- ¿Tiene UD alguna idea metida en la cabeza y no puede desecharla?

No

- ¿Tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez. Si caminar

mucho

- ¿Se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el

día?

Si lavo mis manos para comer a veces.

- ¿Cree en presagios, horóscopos o maldiciones? si

- ¿Qué amuletos lleva para su defensa? costal

- ¿Tiene temor de volverse loco? si

X. EXPLORACION DE LA AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD

- ¿Qué necesita UD para ser feliz?

Una pareja

- ¿Es UD feliz en su matrimonio?

No tengo esposa

- ¿Esta triste o alegre frecuentemente. No Alegre

- ¿Se siente ahora enfermo?

Si me duele la cabeza

- ¿Siente remordimientos que le hacen sufrir? no.

- ¿Ha intentado acabar con todo? si

- ¿Y porque, explique?

Sí, porque estoy en mi casa.

- ¿Ha tenido celos de su esposo/a? no

- ¿Ha cambiado de carácter? si

- ¿Es UD fosforito? no

- ¿Cuántos años aguanto a las personas en su casa que lo enojaban

20 años

- ¿Por qué tenía contrariedades frecuentes en su hogar?

Porque trabajaba.

- ¿Ha sentido miedos? noi ¿A qué? A nadie

- ¿Cuáles han sido las mayores emociones que UD ha

experimentado en estos últimos tiempos?

La explosión

- ¿Ayuda UD económicamente a sus padres?

Si.

- ¿Cumple como quisiera con las exigencias sociales? Si

- ¿Ha sido muy enamorado? si

- ¿Se enrojece fácilmente? no

- ¿Le sudan las manos? no

- ¿Sufre de derrames en las noches por sueños eróticos? No

XI. EXPLORACION DE LA VOLUNTAD

- ¿Últimamente se ha sentido muy cansado?

No, pero quiero irme a mi casa, estoy cansada de estar aquí.

- ¿Le cuesta trabajo las actividades que antes realizaba? No

- ¿Ha descuidado su apariencia personal? No

- ¿Desea hacer cosas que le cuesta trabajo realizar?

Trabajar eso lo que quiero

GUIA DE PRÁCTICAS

OBSERVACION DEL PACIENTE PSIQUIATRIACO

Se espera que al finalizar el desarrollo de la guía práctica el alumno sea capaz

de:

1. Describir los diferentes aspectos del paciente psiquiátrico

2. Identificar las condiciones para una observación optima

3. Lograr la identificación del tipo de desorden y problemas que requieren

atención oportuna.

NOMBRE DEL PACIENTE: Miqueas Leandro Rivera

EDAD…42 AÑOS…DIAGNOSTICO…Esquizofrenia paranoico

GUÍA DE OBSERVACIÓN: edad que aparente-declarad(x) Menor de edad ()

TIPO CONSTITUCIONAL: (atlético, pícnico, leptosomico)

IMPRESIÓN GENERAL:

1. Postura

Echado ( x) Sentado (x ) Parado ( ) Inquieto (x )

Relajado ( ) Encorvado ( ) Erguido (x ) Torpe ( )

Tenso ( ) Oscilante (x ) Rígido ( )

2. caminar

Desenvuelto ( ) Cojeando ( ) Lento ( ) Saltando ( )

Tambaleante ( ) Inquieto ( x) Tieso ( ) Tranquilo ( )

Candado ( ) Ligero ( ) Torpe ( )

Seguro ( ) Suave ( ) Oscilante (x )

3. actitud

Tranquilo ( ) Apático ( ) Rígido ( ) Explosivo ( )

Afectuoso (x ) Tenso (x ) Enérgico ( ) Desafiante ( )

Inquieto ( x) Hostil ( ) Agitado ( )

4. expresión facial

Sonriente ( x) Colérico ( ) Serio ( ) Explosivo ( )

Dramático ( ) Cambiante (x ) Triste ( ) Nervioso ( )

Temeroso ( ) Lloroso (x ) Feliz ( ) Tenso ( )

Inexpresivo ( ) Extático ( ) Vacío ( ) Flácida ( )

Indiferente ( ) Suspicaz ( ) Apático ( )

5. movimientos faciales

Ceño fruncido ( ) Sigue con la mirada ( ) Suspira (x )

Nariz fruncida (x ) Parpadeo ( ) Tose (x )

Dientes apretados ( ) Inmóvil ( )

Se muerde los labios ( ) Muecas ( )

Bostezo ( x) Silva ( )

6. movimientos corporales

Flexiones y

extiende:

Brazos ( x) Piernas ( x)

Cruza y descansa: Brazos (x ) Piernas ( x) Pies ( )

Balanceo de

cuerpo:

Tórax ( ) Brazos ( ) Cara ( )

Se golpea: Cabeza ( ) Tórax ( ) Cara ( )

Se golpea: Brazos ( ) Pierna ( )

Se araña: Cara ( ) Brazo ( ) Tórax ( )

Se araña: Pierna ( ) Manos ( )

Movimiento de: Cabeza ( ) Brazos ( ) Pierna ( )

Temblores de: Cuerpo ( ) Brazos ( ) Pierna (x )

Tic de nervios: Cara ( ) Manos ( )

Succión de: Manos ( ) Dedos ( ) Cabello ( )

Succión de: Objetos ( ) Vestidos ( )

Se frota: Manos (x ) Pies ( )

Se rasca: Cabeza ( x) Cara ( ) Piernas ( )

Agitación psicomotriz:

Inhibición psicomotriz ( x) estereotipia ( ) ritual ( ) estupor ( ) catatonía ( )

NECESIDADES BÁSICAS

1. respiración

Regular ( ) Pausada ( ) Acelerada (x ) Profunda ( )

Superficial ( ) Jadeante ( ) Ruidosa ( )

2. alimentación

Rápido ( x) No come ( ) Cuidados ( ) En grupo ( )

Dificultad ( ) No traga ( ) Desordenado ( x) Dipsomanía ( )

Desgano ( ) Se demora ( ) Cubiertos ( ) Regular ( )

Espontaneo ( ) C/ manos (x ) Pica ( ) En mesa ( )

Sus modales ( ) Polomania ( ) Maricismo ( ) En suelo ( )

Dependiente ( ) Anorexia ( ) Rechaza ( ) Tierra ( )

Bulimia ( ) A pocos ( ) Sucio (x ) Heces ( )

Lenta ( ) A presión ( ) A solas ( )

3. eliminación(a) orina(b) heces:

Ámbar (x ) Enuresis ( ) Poliaquiria ( ) Ensucia la ropa ( )

Oscuro ( ) Incontinencia ( ) Oscuro ( ) Dipsomanía ( )

Rojizo ( ) Estreñimiento ( ) Rojizo ( ) Cont. voluntaria

(x )

Formado ( ) Coprografía ( ) Melena ( ) Usa Wc ( )

Semilíquida ( ) Gases ( ) Se moja la ropa ( ) Juega c/ heces ( )

Suelta ( ) Anuria ( ) Cont. voluntaria ( )

Retención ( ) Oliguria ( ) Usa Wc ( )

4. vestido

Limpio ( ) Ordenado ( ) Desordenado ( x) Disarmonico ( )

Sucio (x ) Apropiado ( ) Inapropiado ( ) Con accesorios ( )

Destrozado ( ) Parchado ( ) Desnudo ( ) Se viste solo

( x)

Extravagante ( ) Colorido ( ) Incompleto ( ) Demora al vestirse

( x)

Elegante ( ) Sobrio ( ) Armónico ( ) Rompe su ropa ( )

5.higiene

a) cabellos

Limpio ( ) Largo ( x) Abundante ( ) Pediculosis ( )

Sucio (x ) Corto ( ) Escasos ( ) Caspa ( )

Peinado ( ) Lacio (x ) Apelotonado ( )

Despeinado (x ) Ondulado ( ) Heridas ( )

b) ojos

Limpio ( ) Lagrimas ( x) Lagañas ( ) Orzuelo ( )

Heridas ( ) Secreciones ( ) Catarata ( )

c) nariz

Limpio ( ) Rinorrea (x ) Heridas ( ) Hemorragia ( )

d) boca

Limpio ( x) Heridas ( ) Secreciones ( ) Sialorrea ( )

E).piel

Limpio ( ) Mancha ( ) Herida ( ) Amarillo ( )

Sucia (x ) Impetico ( ) Cicatriz ( ) Infectada ( )

Irritada ( ) Gruesa ( ) Quemaduras ( )

Rasurada ( ) Reseca ( ) Pálida (x )

e) cuerpo

Limpio ( ) Sucio ( x) Palida (x ) Amarilla ( )

Enrojecida ( ) Delgada (x ) Manchas ( ) Granos ( )

Reseca ( ) Caliente ( ) Fría (x ) Infectada ( )

Heridas ( ) Cicatrices ( ) Sudoración ( ) Quemaduras ( )

Irritada ( ) Cuida de su aseo ( ) Obsesivo de sus

aseo ( )

Rituales en el

aseo ( )

Prolija ( )

5. descanso

Echado en el piso ( x) Echado en la cama ( ) Sentado (x )

6. actividad: (1. recreativo-2. productivo

Venta ( ) TV (x ) Dibujar ( ) Rechaza (x )

Lee (x ) Radio ( ) Pintar ( ) Colabora en

grupo (x )

Recita ( ) Música ( ) Tejer ( ) Indiferente (x )

Escribe ( ) Baile ( ) Coser ( ) Temeroso ( )

Ajedrez ( ) Cartas ( ) Football ( ) Se fatiga ( )

Damas ( ) Dados ( ) Voleibol ( )

Hiperactivos ( ) Estudia ( ) Diligente ( )

7. conducta sexual

Hipoerotismo ( ) Homosexualidad ( ) Hipererotismo

(x )

Bisexual ( )

8. lenguaje

Expansivo ( ) Claro ( ) Incoherente ( ) Pronuncia bien (x )

Evasivo ( ) Poco ( ) Tartamudo ( ) Dislalia ( )

Directo ( ) Turbado ( ) Desconfiado (x ) Autista ( )

Amistoso (x) Respetuoso ( ) Pesimista ( ) Ecolalia (x )

Optimista ( ) Callado ( x) Colérico ( ) Coprodalico ( )

Verborrea ( ) Angustia ( ) Irritable ( )

Despectivo ( ) Euforia ( ) Temeroso ( x)

Retardado ( ) Fragmentado ( ) Neologismo ( )

9. tono de voz

Claro ( x) Fuerte ( x) Cantarino ( ) Ronco ( )

Grave ( ) Débil ( ) Apagado ( ) Monótono ( )

Chillona ( ) Cuchicheo ( ) Entrecortada ( ) Disforia ( )

10.sueño

Profundo ( ) Superficial (x ) Sobresalto ( ) Sonámbulo ( )

Pesadilla ( ) Somnolencia ( ) Mañana ( ) Tarde ( )

Tranquilo ( ) Hipersomania ( ) Insomnio ( ) Nercolepsia ( )

11.adaptación

Dificultad (x ) Adaptado ( ) Rechazo ( )

12.sociabilidad

Solo con personal ( ) Solo con compañero

de ambiente ( )

Con todos ( ) Con ninguno ( x)

II. DIAGNOSTICO

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO

 

Temor R/C estímulos fóbicos E/V por respuesta verbal del paciente

que tiene miedo y preocupación de no curar su enfermedad.

Deprivación de sueño R/C malestar prolongado psicológico. E/V

por respuesta verbal del paciente que manifiesta que hay días en

que no puede dormir

Higiene personal inadecuada/Trastorno paranoide de la

personalidad E/P Diagnóstico clínico

III.PLANIFICACION.

NANDA NOC NICTEMOR R/C Estímulos fóbicos E/P respuestas verbal del paciente que

Brindar asesoramiento.

Brindar intervención de casos de crisis.

Control de funciones vitales.t:37,fc:78,fr:20x,p/a:110/60mmhg.

BRINDAR ASEGURAMIENTO: Establecer relaciones

terapéuticas basadas en confianza y respeto.

tiene miedo y preocupación de no curar su enfermedad.

Potencias de seguridad.

Brindar reestructuración cognitiva.

Favorecer la expresión de sentimientos.

BRINADAR INTERVENCIONES DE CASOS DE CRISIS:

determinar si el paciente presenta riesgos de seguridad para a sí mismo o otros.

Ayudar a identificar los valores y habilidades que puedan utilizar en la situación dada de crisis.

Favorecer la toma de decisiones de sentimientos favorables.POTENCILA DE SEGURIDAD:

Mostrar calma Permaneces con el paciente para tomar

su seguridad durante el periodo de ansiedad

Presentar cambios de forma gradual Ayudar al paciente a identificar

respuestas habilidades de acuerdo a su capacidad.BRINDAR REESTRUCTURACION COGNETIVA.

ayudar al paciente a identificar los factores estresantes para no llevar a estrés.

Ayudar al paciente a identificar sus creencias que afecta en su personalidad. De no lavase, bañarse, ayudar en la casa.

NANDA NOC NICDeprivación de sueño R/C malestar prolongada psicológica E/P respuestas verbales de

Mejorar el sueño.

Manejo de medicamentos.

Disminuir la ansiedad.

Control de funciones vitales.t:37,fc:78,fr:20x,p/a:110/60mmhg.MEJORAR EL SUEÑO:

Comprobar el esquema de sueño de paciente y observar las circunstancias fisiológicas y psicológicas.

Facilitar el mantenimiento de rutina habitual del paciente a la hora de irse a

paciente que manifiesta de no dormir en las madrugadas.

la cama. Comentar técnicas favorables sobre el

sueño.DISMINUIR LA ANCIEDAD:

Proporcionar asesoramiento respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tenciones y ansiedad.

Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

Higiene personal inadecuada/Trastorno paranoide de la personalidad E/P Diagnóstico clínico

Mejorar higiene

personal

Incentivar al paciente a

bañarse todo los días y

asearse.

Dar charla de higiene

personal.

IV. EJECUCIÓN:

Se puso en práctica las intervenciones planificadas aplicando conocimientos

científicos, habilidades y entablando una relación terapéutica. Las ejecuciones

están parcialmente logradas.

V. EVALUACION

Valoración: Se realizó una completa recolección de datos utilizando la técnica

de la entrevista, el examen mental, la observación de conductas y la

observación céfalo caudal por sistemas y el enfoque de los dominios a través

de las fuentes primarias, secundarias y la documentación.

Planeación: Se priorizaron los diagnósticos de enfermería, se formularon los

objetivos / resultados esperados y se desarrollaron intervenciones.

. BBLIOGRAFIA

Alnæs, R. (2001). Social phobia: Research and clinical Practice. Nordic

Journal of Psychiatry, 55: 419-425.

Leonard, H.L.; Rapoport, J.L. "Simple Phobia, Social Phobia and Panic

Disorders". Textbook of Child Adolescent Psychiatry. Am. Ac. Ch.

Adolesc. Psych. American Psychiatric Press. Washington, 1991. Ch, 30:

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