PROCEDIMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS CON ESQUIZÓFRENICOS (GENDLIN, 1967, 1972)

8/8/2019 PROCEDIMIENTOS PSICOTERAPUTICOS CON ESQUIZFRENICOS (GENDLIN, 1967, 1972)

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PROCEDIMIENTOS PSICOTERAPUTICOSCON PACIENTES ESQUIZOFRNICOS

Eugene Gendlin

Universidad de Wisconsin, Estados Unidos.

Este escrito combina en ttulo, contenido y estructura dos artculos de Eugene Gendlinacerca de la conceptualizacin y el abordaje de la esquizofrenia.

Therapeutic procedures in dealing with schizophrenics. In C.R. Rogers (Ed.), The therapeuticrelationship and its impact. A study of psychotherapy with schizophrenics , pp. 369-400.Madison: University of Wisconsin Press, (1967).

Therapeutic procedures with schizophrenic patients. In M. Hammer (Ed.), The theory and

practice of psychotherapy with specific disorders , pp. 333-375. Springfield, IL: Charles C.Thomas, (1972). Se han combinado los artculos para integrar en un solo documento diversos

pensamientos del autor sobre este tema.

AVANCES EN LA TERAPIA CENTRADA-EN-EL-CLIENTE.

Incluso con anterioridad a su aplicacin a los pacientes esquizofrnicos laterapia centrada-en-el-cliente se ha ido acercando hacia un mtodo experiencial queahora se ha vuelto esencial. Las caractersticas especiales de los pacientesesquizofrnicos ha acelerado en gran medida esta tendencia.

Procesos similares han ocurrido en otras tendencias teraputicas, en las ltimasdos dcadas el nfasis ha pasado de diferentes tcnicas y contenidos verbales a unfoco experiencial comn (Gendlin, 1961a)

La psicoterapia se ha vuelto menos orientada hacia la tcnica, menos mecnica,menos cognitiva, menos limitada a los pacientes mejor ajustados y ms verbales, ymenos dividida entre las antiguas lneas. Terapeutas de muchas orientaciones sientenun movimiento comn que trasciende las divisiones entre reflejo de sentimiento,

interpretacin, entre analtico (exploratorio) y de apoyo, entre el nfasis en elsexo y el nfasis de los autoconceptos, voluntad, sentimientos interpersonales ocualquier otro contenido. Terapeutas receptivos y terapeutas activos e interventivosestn de acuerdo en que cuando tienen xito un proceso experiencial similar trasciendetodas las diferencias de palabras y tcnicas.

El papel de los pacientes, de los terapeutas y de la relacin entre ambos estempezndose a ver en trminos de experiencia concreta. En el paciente, lapsicoterapia ya no pretende llegar exclusivamente a un tipo concreto de contenido(conflictos edpicos, autoconceptos, etc.) Aunque varias orientaciones todava


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favorecen uno o varios tipos de estos contenidos (vocabularios, los llamara yo), semantiene ampliamente que un proceso experiencial bsico es lo que constituye lapsicoterapia. Sin este proceso de sentimientos slo hay intelectualizaciones yracionalizaciones. Con este proceso de sentimientos los pacientes cambianconcretamente, sea cual sea el vocabulario que se emplee.

El terapeuta puede orientar sus respuestas a los significados sentidos concretosdel paciente: el experienciar pre-verbal y pre-conceptual. Por supuesto, el terapeutaconcebir y verbalizar lo que siente y emplear palabras y conceptos que tienensentido para l. Sin embargo, el objeto de las palabras y los conceptos ser laexperiencia sentida concreta del paciente. El propsito principal del terapeuta no serrealizar frases objetivamente correctas para describir al paciente, sino ms bien hacerque el paciente atienda directamente a la experiencia sentida concreta que ste tieneen el momento presente. En trminos psicoanalticos a esto se le llama pre-consciente, lo que se puede sentir y verbalizar si se le presta la suficiente atencin. Amedida que se elabora el pre-consciente sentido y se le responde, cada vez ms

facetas se vuelven pre-conscientes, o sea, se vuelven directamente sentidas y por lotanto sujetas a la verbalizacin. Si el paciente atiende y trabaja lo que tiene directa ysentidamente (a lo que apunta la respuesta), entonces la terapia avanzar y tendrxito, independientemente del vocabulario que se utilice. Con este nfasis en esteproceso de trabajo concretamente sentido los terapeutas se han puesto de acuerdoen que la forma en que se seala la propia reaccin tiene ms importancia que lostrminos en los que esa respuesta se verbaliza. Por tanto, hoy en da comnmentedecimos que un terapeuta diferente con un vocabulario conceptual diferente puedellevar a cabo la psicoterapia igual de bien que aquellos que comparten nuestro propiovocabulario. Lo que importa en s puede generar este proceso experiencial concretosentido en el paciente.

Por parte del terapeuta tambin se ha producido un nfasis en la persona realdel terapeuta en la interaccin, en menoscabo de la maquinaria profesional conceptual.Las tcnicas en s mismas se ven cada vez ms como insuficientes. Por su propiaformalidad, inhumanidad, mecanicidad y carcter abstracto fracasarn en sealar yhacer avanzar los significados personales an no constituidos del paciente. Elterapeuta debe usar sus respuestas personales y sus impresiones sentidas sobre lo queest ocurriendo en este momento. El terapeuta usa su propio experienciar sentido delmomento para poder responder al experienciar sentido del paciente en el momentopresente.

Finalmente, la interaccin entre paciente y terapeuta se ve como un procesoexperiencial en marcha en el que ambas personas cambian y tienen vida de diferentesformas. Solamente una nueva interaccin concretamente sentida puede traer consigonuevas facetas de los sentimientos en el paciente de forma que ste se vea vivo denuevas formas y as consiga cambiar. No basta con descubrir simplemente cmo se esy cmo se ha sido.


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CONSIDERACIONES PSICOTERAPUTICAS.

La Terapia Centrada-en-el-cliente se defini al principio en funcin deldescubrimiento de que un proceso profundo de autodesarrollo teraputico surgecuando el terapeuta refleja los sentimientos. En este tipo de respuesta teraputicadescubierta por Rogers (1942) el terapeuta verbaliza de un modo renovado lasensacin que tiene del mensaje afectivo o significado sentido personal que el clientemanifestaba (Rogers, 1951). Durante cierto tiempo esta forma de responder resultabadifcilmente distinguible de la mera repeticin de lo que el cliente dice. Seeman (1956)dio un paso ms hacia una formulacin experiencial al clarificar esta cuestin. Elterapeuta no repite lo que el cliente dice ni clarifica sus sentimientos. Sino que reflejala experiencia emocional an no constituida del cliente. El propsito del terapeuta esdirigirse a los significados experienciales del cliente, an no constituidos (Gendlin & Zimring, 1955; Gendlin, 1961a, 1961b, 1962b).

Por parte del terapeuta el mismo desarrollo experiencial significaba que ya no

escondera nunca ms su persona tras una pantalla. Ms que reflejar mecnicamenteel terapeuta se est volviendo espontneo (Butler, 1958), inclinndose a verbalizarsus sentimientos y sus respuestas inmediatas al cliente. Finalmente, Rogers (1957)redefini enteramente la psicoterapia en trminos de las actitudes del terapeuta

necesarias y suficientes para la psicoterapia independientemente de la tcnica y laorientacin). Entre las actitudes, la ms importante era la genuinidad o congruencia del terapeuta, descartando cualquier fachada o pantalla, maniobras artificiales ytcnicas de ese tipo. El terapeuta tena que ser l mismo, como realmente es yreacciona dentro de esta relacin.

Por tanto, durante este periodo, la terapia centrada-en-el-cliente, al igual que

otras orientaciones, pas a enfatizar la concretud experiencial del cliente, del terapeutay de la relacin entre ambos.

LA NATURALEZA DE LA ESQUIZOFRENIA.

Cul es la naturaleza de esa enfermedad? Primero que todo, la esquizofrenia es la categora para-todo en los hospitales, una etiqueta que se colocaa todo aquel que no es claramente un manaco depresivo, alcohlico, epilptico o algoms que uno pueda definir. Esto quiere decir que incluye a cerca de la mitad de lapoblacin en los hospitales y bajo su categora puede estar cualquiera. Algunas de

estas personas no se diferencian en nada del resto, excepto que las cosas querecientemente les ocurrieron hicieron imposibles sus vidas y les empujaron aescaparse del mundo, por decirlo de algn modo. Si alguien les pudiera ayudar avolver a entrar al mundo, ellos no seran fundamentalmente diferentes del resto de laspersonas.

Otro grupo dentro de esta poblacin mixta fueron quizs aquellos pujados aescaparse del mundo muy tempranamente, puede que ellos nunca hubieran entrado


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completamente en el mundo interpersonal de los humanos. Puede que sea mucho msdifcil ayudar a estas personas. Sin embargo, yo uso las mismas palabras acerca deellos. Pienso que los esquizofrnicos sufren al estar desconectados del mundo. Estar enun hospital, particularmente si es un hospital estatal, viene a ser una dramatizacinfsica visible de su estado de desconexin del mundo. Y esta es la enfermedad queintentamos tratar en los hospitales! Al principio, estos sujetos fueron abandonados yaislados como personas y a menudo vivieron situaciones que externamente parecannormales. Otras personas podran haber existido interpersonalmente en talessituaciones, pero no esta persona. Este aislamiento interior explica por qu l ya nopoda seguir (Shlien, 1961). Estar aislado en un hospital, dentro de un espacio fsicoreducido, es como mnimo un segundo sentido en el cual han sido abandonados. Conanterioridad ya haba sido abandonado demasiadas veces en el espacio interpersonal.

Lo que quiero decir es que los seres humanos no son mquinas que han perdidocables o fundido fusibles. En nosotros no existe el tipo de maquinaria daada que uncirujano ideal pudiera detectar y reparar o reajustar, o quitar aquello que est mal, o

reconectar algo dentro de esta mquina. Somos organismos experienciales interactivos(Gendlin, 1964b; Gendlin, 1965; Bowen, 1960; Sullivan, 1953; Jackson, 1960).

Cuando respondo a lo que ocurre dentro de una persona, entonces algo pasadentro de ella. Por supuesto que tambin ocurre algo dentro de l antes de que yoresponda. l est dolido, ansioso o decado, ha perdido el sentido de s mismo, notiene ningn sentimiento, todo es plano. Cuando respondo (o digamos, cuando tengoxito en responder, ya que a menudo lo intento y fallo durante semanas o meses)entonces algo ms se pone de pronto en movimiento, l siente algo, hay un sorpresivosentido de s mismo y siente: Quizs no estoy perdido. l no dice eso exactamente.Por el contrario, slo entonces puede decir por primera vez que se siente perdido. Ese

es el primer momento en que dice: No hay lugar para m en el mundo. Una personapuede sentir y expresar cualquier cosa slo cuando se encuentra en un proceso enmarcha. Sin ningn lugar o sin ningn mundo l no siente nada, slo extraeza ycarencia de s mismo. Conmigo existe bastante espacio y mundo de forma que l sesiente interactivamente en marcha. Luego se siente perdido. No es que el interior estenfermo. La enfermedad no son piezas internas que tengamos que erradicar. La

enfermedad no est en el ser humano como si l fuera una maquina separada,encajonada o empaquetada. Vivimos como procesos interactivos.

Nosotros somos la forma en que vivimos hacia el mundo y hacia los otros, laforma en que nos sentimos a nosotros mismos en las situaciones y en referencia a los

dems. Si no hay nadie ah para referirse personalmente a m, si de algn modo no heaprendido en otras relaciones a responderme a mi mismo de forma personal, o nopuedo hacerlo ahora, entonces yo no estoy ah y todo se vuelve muy aplanado, muyextrao y muy bizarro. Si alguna vez has pasado cinco o seis das a solas sin hablarcon nadie, entonces quizs sepas algo de la cualidad de sentirse as. Pero mucha gentepuede vivir bien en la naturaleza o con sus propias respuestas hacia s mismos. Otraspersonas slo encuentran este bloqueo y extraeza cuando se han asentado ciertos


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acontecimientos y sentimientos intolerables y cuando el aislamiento interno se havuelto permanente.

Qu tipo de enfermedad es esta? Hablamos de resolver los sntomas y nollegar a la enfermedad base. Esto podra pasar cuando ya no hay ms alucinaciones yla persona sigue sintindose miserable, apartada, sola. Entonces se dice que elproblema bsico de personalidad no se ha modificado. Por tanto, la esquizofrenia noes tan slo estos locos sntomas. Por otra parte, otras personas dicen justo locontrario: Conozco muchos esquizofrnicos que estn en la calle, que trabajan y queparecen estar bien, pero an tienen esas mismas locas experiencias, dice unterapeuta de renombre. Aqu las perturbaciones de la personalidad parecen msreducidas pero eso tampoco es esquizofrenia. Independiente de las soluciones en lasdificultades de personalidad, estas personas an tienen experiencias esquizofrnicas.Son estos modos sintomticos los que parecen locos. Pero, decimos que los sntomastampoco son lo que la esquizofrenia realmente es. Estos sntomas pueden aparecer ydesaparecer en pocos minutos. No quedamos contentos cuando curamos el sntoma.

Las desmesuradas manifestaciones psicticas no definen realmente la esquizofrenia.Un tercer factor se indica con la evidencia de que la esquizofrenia realmente es

una relacin (Bowen, 1060; Jackson, 1960). Es un modo enfermo de estar casado, ouna familia enferma, es un modo insostenible de estar con otra persona. Se terminaestando aislado del mundo al reaccionar siempre dentro de una relacin intolerabledada. Dentro de esta relacin los procesos experienciales de sentimientos no puedenfuncionar de forma interactiva, pero uno est entrampado dentro de esa relacin y noen el mundo. La enfermedad no es la mala relacin en s misma, sino la detencindel proceso experiencial dentro de ella.

La poltica de muchos hospitales (en Wisconsin, por ejemplo) es la de devolvera los pacientes a los mismos familiares que los ingresaron. Esta poltica devuelve alpaciente exactamente a la misma relacin en la que no puede estar de otra manerams que enfermo. Nos inclinamos en dos direcciones para tratar ese problema. Una estratar a toda la familia, cuando da algn reconocimiento a esta naturaleza interactivade la enfermedad. La otra direccin apunta a intentar y crear una posible nueva vidapara el paciente (talleres protegidos, casas de transicin, nuevos alojamientos ytrabajos). Pero la posibilidad de una nueva vida para el paciente debera proponrseledesde el principio, cuando est sentado ah en silencio, sin esperanza y sin nada quedecir. Puedo decirle: Pienso que te puedo ayudar a salir del hospital y, si quieres,puedes vivir en la ciudad en vez de ir a tu casa. Supongo que no crees que puedas

salir de aqu, pero yo si lo creo. Primero te compones un poco y te ayudaremos abuscar un trabajo afuera y luego yo te ayudar a encontrar otro trabajo y unahabitacin en la ciudad, si as lo quieres. Me pegar a ti y te sacar de aqu. Yo s quecrees que eso no es posible ahora. Si eso se le asegura al paciente cuando an lehace poco sentido, entonces el aislamiento fundamental puede ceder hacia un nacienteproceso de interaccin en el mundo. Debemos empezar superando esa ruptura que haocurrido entre el paciente y el mundo, su sensacin de que l no est en el mundo yde que no puede estar. Dentro de s l no est sentidamente vivo para pensar, sentir o


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expresarse acerca de esto, por lo que debemos empezar por restaurar la posibilidad deque existan esas sensaciones y pensamientos .

Mi concepcin de la enfermedad : No es tanto lo que hay sino lo que no hay . Elproceso experiencial interactivo est ausente, bloqueado, muerto en los dolores delpasado y desconectado del mundo. No puede ponerse en marcha excepto dentro yhacia alguien y en el mundo. Si una tostadora est desenchufada, la desarmaraspara encontrar qu se ha estropeado dentro de ella?

La realidad concreta en los humanos es un proceso experiencial y no se tratapuramente de algo interno sino de un sentimiento-hacia otros en las situaciones. Si nofunciona, no puede hacerse funcionar por s mismo, a no ser que respondamos deforma emptica para hacer que ocurra una interaccin, reconectando la persona almenos a una situacin externa prometida e imaginada en la que podra ser capaz devivir. Y slo si despus puede probar esas situaciones, mucho antes de queobjetivamente se encuentre lo suficiente bien como para hacerlo, podr ponerse lo

suficiente bien como para hacerlo. Despus, realmente debemos ayudarle a buscar esetrabajo y esa habitacin, estar localizables por las noches por si necesita hablar yquedar con l en algn lugar. Slo a travs de lo que algunos pacientes me ensearoncuando se les dej salir, pude yo llegar a prometer esas cosas a otros pacientes yadesde el principio.

Evidentemente todava no entendemos realmente qu es la esquizofrenia. Nopodemos afirmar que s lo sabemos. Adems de los sntomas, de las perturbaciones dela personalidad y de la parada experiencial interactiva, puede que tambin influyanciertas condiciones fisiolgicas que sean parte tanto de la etiologa como del resultadodel aislamiento prolongado. Si se halla algn apoyo farmacolgico puede que se

acelere en gran medida la recuperacin. Pero siempre alguien debe responder. Slocuando se le responde al paciente parece iniciar la marcha de sus sensaciones y portanto tambin la habilidad de darse cuenta de ellos. Parece que la esquizofrenia tieneque ver directamente con este proceso de interaccin experiencial.

Caractersticas de sujetos esquizofrnicos en relacin a la psicoterapia.

El trabajo con los pacientes esquizofrnicos hospitalizados aceler en granmedida la tendencia experiencial de la terapia centrada-en-el-cliente. Algo

determinante fue el modo en que seleccionamos a estos individuos para la terapia. Notenamos en cuanta su deseo o adaptabilidad respecto a la terapia, ni lasrecomendaciones del personal del hospital. Los sujetos seleccionados en base a talesconsideraciones son aquellos con ms posibilidad de mejorar debido a su deseo de serayudados, o por su adaptacin, o porque han sido capaces de atraer la atencin delpersonal. Nosotros elegimos a los clientes mediante criterios puramente deinvestigacin (edad, sexo, clase social, tiempo de hospitalizacin), y as obtuvimos


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sujetos mucho ms tpicos (y mucho menos esperanzadores). A continuacin enumeroalgunas caractersticas que encontrbamos con frecuencia en nuestros pacientes.

Silencio: Una y otra vez nos encontrbamos a largas horas de un silencio slido. Esteno es el tipo de silencio que valoramos en psicoterapia cuando el sujeto exploraprofundamente su mundo interno. Sino que era un silencio de vaco, resistencia, de nosaber qu hacer. Otro tipo de silencio era hablar continuamente sobre temas triviales yexternos.

Permanente ausencia de proceso exploratorio: Ya sea que estuviera silente ohablando, el paciente no comparta con el terapeuta la bsqueda de lo que le afectaba,de la exploracin de lo que estaba mal. El paciente careca de ese dispositivoexploratorio, Podra permanecer completamente en silencio, o hablar incesantemente,pero cuando lo haca era sobre la mala comida, los problemas en su hospital, su deseode irse a casa, o que no le pasaba nada. Los intentos del terapeuta para reflejar ointerpretar las sensaciones problemticas se vean continuamente rechazadas por el

paciente, o le haran quedarse atnito. No tena ningn inters en focalizar sobre esossentimientos. El paciente no se haca preguntas a s mismo, no se embarcaba en laempresa de explorarse a s mismo o entenderse o cambiar. Pareca faltar mucho msque una simple sensacin. El paciente no vea la relevancia de las preocupaciones queel terapeuta le comentaba ya que careca de capacidad para explorar.

Ausencia de proceso auto-propulsado: Quizs debido a la carencia del elementoexploratorio, o quizs por otras razones, el proceso teraputico experiencial auto-impulsado no tena lugar (con clientes ms normales ese tipo de proceso normalmenteavanza por s mismo tras el perodo inicial de la terapia. Al principio el terapeuta debeimpulsar ese proceso, siempre debe hacer referencia a algn aspecto experiencial

sentido de forma novedosa de lo que el cliente dice. Pero pronto, ms y mssignificados personales sentidos emergen por s mismos, y tanto el cliente como elterapeuta se ven llevados por ello, el significado sentido concreto que surge). Conestos pacientes hospitalizados un proceso parecido al de terapia podra ocurrir un dapor casualidad, aunque la prxima vez sera como si nunca hubiera pasado. Carecande un proceso auto-impulsado continuo.

Rechazo hacia el terapeuta: Tanto los pacientes silenciosos como los que noparaban de hablar rechazaban la terapia y al terapeuta con gran regularidad. Talesrechazos no formaban parte del encuentro de entrevista al que estamosacostumbrados. Sino que se trataba de una negativa completa a ver al terapeuta. El

mensaje, muchas veces dicho explcitamente, era: Vete, djame solo. Hablo conalgunas personas pero no contigo. Acaso no tienes otros pacientes a los que ver? Yoya no vuelvo a venir. T no vuelvas. Y esta podra ser la actitud constante delpaciente durante varios meses. Si no hubiera sido slo por la investigacin nohubiramos seguido con estos pacientes y no hubiramos aprendido la forma deproseguir sin violar sus derechos personales.


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El desafo para el terapeuta.

Estas caractersticas de los pacientes aceleraron mucho el mtodo experiencialque por entonces ya se estaba desarrollando. Por ejemplo, un terapeuta acostumbradoa reflejar sentimientos se enfrenta a diez o veinte horas de silencio absoluto. Qusentimientos reflejar? O si el terapeuta normalmente interpreta, qu har cuando hainterpretado de varias formas el insistente silencio? Sea cual sea la tcnica delterapeuta se ve a s mismo incapaz de llegar a la vida emocional del paciente. No sabedemasiado sobre ella especficamente (aunque est probablemente muerta, o herida,altamente catica, y desconocida incluso para el terapeuta), aunque l debe de algunaforma llegar a ella, apuntar a ella, relacionarse con ella, preguntar acerca de ella,responder a ella incluso aunque no sepa especficamente de qu se trata . Por tanto,estos pacientes fuerzan a los terapeutas a que ellos mismos sealen el experienciardirectamente sentido, concreto y preverbal del paciente.

Digamos que el terapeuta decide que las tcnicas exploratorias no son indicadas

y emplea en su lugar una terapia de apoyo. Esta distincin puede significar que inclusoel terapeuta cese de intentar responder a los significados implcitos. Pero entoncespersiste el silencio. No ocurre nada. O digamos que el paciente habla de este modo tanautstico con significados y acontecimientos personales comprimidos en masas apenasinterpretables.

El terapeuta de apoyo sencillamente le deja hablar. Esto no slo no ofreceningn apoyo, sino que es positivamente perjudicial: los intentos ms biendesesperados del paciente por comunicarse se malogran con un terapeuta que le dejahablar o que slo le da sugerencias muy generales. El terapeuta se ve forzado aabandonar la exploracin abstracta y el simple apoyo. Debe responder de tal forma

que el paciente pueda soportarlo, pueda sentir y saber lo que concretamente significa,pueda atender mejor a sus sentimientos ms accesibles y pueda experimentarse a s mismo como alguien que es percibido y entendido por otra persona. No hay forma dehacer eso simplemente usando o evitando las intuiciones interpretativas. Debe habertambin respuesta exploratoria de un tipo diferente. El terapeuta deber intentar sentirlos referentes del paciente asequibles en el presente y mostrar al paciente que eso eslo que l valora y a lo que responde. Con sujetos esquizofrnicos hospitalizadosdurante mucho tiempo normalmente no hay prcticamente ningn referenteexperiencial que no est casi muerto, lleno de dolor, catico y terrible. Estos sonpreverbales y sentidos, pero slo capaces de ser llevados adelante con suavidad enbase al vocabulario verbal.

Por tanto, las caractersticas de estos pacientes condujeron a los terapeutas atrascender las viejas tcnicas. Sea cual sea el punto de donde empieza el terapeuta,termina respondiendo a los referentes sentidos directamente experienciables delpaciente incluso cuando stos tienen que ser verbalizados en palabras muy tentativasy concretas.


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De forma similar, estos clientes llevan al terapeuta a emplear su propioexperienciar concreto sentido como fuente de sus comportamientos de respuesta. Alprincipio el terapeuta solamente puede apreciar que le estn pasando muchossentimientos difciles en cierta medida casi inauditos ante este tipo de clientes. Peropronto termina usando estos sentimientos para este tipo de clientes. Pero prontotermina usando estos sentimientos para crear interaccin. En otro lugar he descritoesta evolucin en estos trminos:

El cliente est en silencio o habla de cosas triviales. Los intentos deverbalizar sus comunicaciones implcitas le han enfadado, le han puestonervioso o le han hecho renunciar; o, a medida que intentamos responder aun nivel ms profundo del sentimiento, encontramos que el clientesimplemente no ha querido que le tomramos a ese nivel tan profundo, y no nos entiende. Tenemos todo tipo de impresiones e imgenes de lo quesiente el cliente. Quizs slo nos las estamos imaginando o quizs el clientes las est comunicando de forma no verbal. Nos preguntamos qu

podemos hacer con toda esta riqueza de acontecimientos que ocurren ennuestro propio experienciar momento a momento, mientras conversamossuperficialmente o estamos en silencio. Sentimos mucha empata pero

podemos mostrar muy poca. Mientras nos movemos a un nivel muy superficial, o en el silencio, nos preguntamos si no nos estamos

permitiendo a nosotros mismos simplemente ser de tan poca ayuda comoesta persona temerosa que tenemos enfrente. Tenemos un conflicto al nosaber si presionar un poco ms o intentar ser ms seguros. Nos echamos laculpa por esa espera demasiado prolongada, luego, unos minutos despus,

por haberle interrumpido tantas veces, haberle presionado y demandado.Nos preguntamos si el cliente est haciendo algo significativo con nosotros

o si le estamos fallando. Nos volvemos impacientes y no estamosconformes por tanta repetividad interior con tan poco significado.Valoramos profundamente cualquier comunicacin que nos ofrece, por trivial que sta sea, y no queremos renunciar a ella. Pero nos sentimos

poco honestos cuando aparentemente asentimos el silencio o a este nivel de comunicacin tan trivial (Gendlin, 1962a).

Luego somos capaces de usar todos estos sentimientos, imgenes eimpresiones. Son nuestras impresiones del paciente y nuestros movimientosimpacientes hacia l. Al suprimirlos, suprimimos nuestra incipiente comunicacin con el

paciente. Cada minuto suprimimos de cinco a diez movimientos de ese tipo. Debido aque el paciente es incapaz de iniciar una interaccin significativa, queda a nuestravoluntad el hacerlo. Dentro de nosotros constantemente tienen lugar inicios genuinospara tales interacciones. Y as aprendemos a usar nuestro propio experienciar comoterapeutas. Pero nuestros sentimientos e imgenes no siempre nos vienen yaformados y verbalizados de un modo til. Por tanto, debemos enfocar en nuestrospropios significados sentidos directamente y pasar por unos cuantos pasos de auto-atencin (Gendlin, 1961b) para desarrollar una respuesta til para el paciente.


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Finalmente, tambin aprendemos de estos pacientes que la interaccin concretay nueva puede producir nuevas sensaciones y palabras. Cuando el paciente todava nopuede verbalizar u or demasiada verbalizacin, los movimientos teraputicosdependen de acontecimientos relacionados positivos. Las muchas dificultades quesurgen en relacin a pacientes hospitalizados ofrecen al terapeuta suficientesoportunidades para relacionarse con su paciente como persona sensible y valiosa quees. Ya que independientemente de lo equivocado y lo extrao que sea elcomportamiento objetivo del paciente puede ser compartido y confrontado en unencuentro persona a persona y el terapeuta puede buscar, encontrar y responder a laconfianza positiva y la integridad implcita en el comportamiento del paciente.

Por tanto, son precisamente estas difciles caractersticas de los pacientes lasque resaltan sobre todo el papel de la concretud experiencial en ellos, el terapeuta, yla interaccin entre ambos.

PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS.

Los diferentes estilos teraputicos varan mucho. Cada terapeuta hallacomportamientos diferentes para comunicarse l mismo de forma directa yespontnea. Mis descripciones presentan el tipo de procedimientos teraputicos queaprendimos en el trabajo con estos sujetos esquizofrnicos.

Voy a describir en detalle los procesos que me ocurrieron en mi trabajo conestos pacientes, mis actitudes, mis pensamientos, y mis procedimientos privados. Creoque de esta forma ustedes pueden evaluar mejor lo que hago, as como apropiarse de

lo que les parezca o estimule a realizar algo distinto.Debemos desarrollar un vocabulario (una ciencia) sobre los procedimientos

personales del terapeuta, no podemos dejar que sigan siendo privados y sinnombrarlos. Sin un detallado vocabulario sobre lo que hacemos interiormente nopodemos hablar entre nosotros o entrenar a nuevos terapeutas. Necesitamos unaciencia de hacer psicoterapia y el primer paso es desarrollar un vocabulario que denombre a algunos de los procedimientos que empleamos tanto con nosotros mismoscomo de forma externa. Esto es lo que en este captulo intento hacer con una serie dedescripciones de situaciones de mtodos para manejarlas que se desarrollaron dentrode m a partir de mi trabajo con pacientes esquizofrnicos.

Tres categoras para la conducta del paciente en terapia.

No todo lo que describo aqu sera apropiado para todo paciente. La mayorparte de esto tiene la siguiente forma: Si el paciente en un momento hace esto yesto, entonces encuentro til hacer esto y esto otro. Estas formulaciones crean


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categoras, clasificaciones de la conducta del paciente en terapia. Estas, por tanto, sondiferentes de las categoras usuales de la psicopatologa.

Pocos trminos de psicopatologa nos dicen qu hacer en psicoterapia. Porejemplo, si el paciente es de tendencias esquizofrnicas indiferenciadas, qu medice eso de la forma en que tengo que aproximarme a l? Se puede decir poco sobrequ hacer que pudiera ser aplicable a todos aquellos que se les ha dado esa etiqueta, yno es aplicable a muchos pacientes con otras etiquetas. Comprese esta etiquetadiagnstica con la categora: Si el paciente es bastante verbal, pero habla slo sobreacontecimientos externos y cotidianos Esta categora requiere ciertos tipos deprocedimientos teraputicos y nos permite discutir sobre lo que hacemos. Aprcieseque esto no es una categora psicopatolgica! Algunas personas esquizofrnicas,algunas neurticas y algunas normales se presentarn ante el terapeuta con esteproblema. Tampoco se trata de una clase de pacientes. El mismo sujeto que presentaun tipo de comportamiento en terapia ahora puede presentar uno diferente msadelante. Por qu apegarse a cualquier clase de pacientes para comprender a un

individuo? Despus de todo, esperamos que l cambie! He agrupado mis diferentesdescripciones bajo tres categoras de comportamiento en terapia, y no de pacientes:

I. El paciente est totalmente silencioso y no da respuestas, no me da

ninguna retroalimentacin, ni verbal, ni gestual ni postural. Est sentadoo permanece silencioso, sin cambiar ni moverse a lo largo de la sesin.

II. El paciente est silencioso, pero responde ; su cara, gestos y palabrasextraas responden en una interaccin continua y sub-verbal.

III. El paciente es verbal pero externalizado ; nunca habla de sentimientos osignificados personales, slo sobre otros, situaciones y eventosdesprovistos de sus aspectos afectivos.

Conducta I: Silencioso y sin responder.

A lo largo de la escena de esta seccin el paciente est sentado algo inclinadohacia un lado, mirando el suelo entre sus pies, nunca se mueve, nunca mira o haceningn sonido, ni da ninguna clase de indicacin corporal de que est oyendo.Imagnese a este paciente en esta posicin cuando empezamos y durante todo el

proceso. Cuando me voy todava sigue sentado en la misma posicin. No ha hechoningn sonido y no se ha movido.

Ninguna demanda de retroalimentacin: Sola depender de lo que elpaciente deca para orientarme a lo que yo dira o hara. Necesitaba la respuesta delpaciente para saber si lo que haba hecho era bueno o efectivo. Ahora pienso que losterapeutas deberan tener muchos pacientes de forma que su sentido de efectividad nodependiera de un paciente dado y en una situacin determinada. Puedo continuar


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trabajando, y actuando sin que el paciente me muestre lo que oye de m, que si estde acuerdo, que rechaza o que se compromete consigo mismo de alguna forma.

La suposicin de la persona sensible: Siempre supongo que estoyhablando con una persona sensible, ah, dentro del paciente. Esta suposicin nunca hadejado de confirmarse ms adelante en el proceso, pero ante la falta total derespuesta de esta persona, es una suposicin que requiere imaginacin. Imagino ques que estoy hablando a la persona ah adentro, en algn lugar (un ser humano, unapersona que casi con seguridad sufre), quizs medio perdida y extraada pero queest ah (incapaz o sin voluntad de mandarme algn mensaje). Pienso en ello como siestuviera intentando lanzar algo a alguien a travs de la pared. Lo lanzo sobre la paredsin esperar nada durante algn tiempo.

Mis modos de ser expresivo como terapeuta se me antoja ms bien radical y as se lo ha parecido a otros terapeutas. Parezco estar fuera de lugar, sin saber si meestoy imaginando al paciente o si realmente existe. Pero mucho despus el paciente

dir: Por qu estabas tan en silencio? Por qu tardaste tanto? Por qu no dijistemuchas ms cosas de ese tipo? Pareca que sabas que no poda hablar pero an as nohacas mucho ms.

De estas afirmaciones deduzco que mi suposicin realmente no es tan dudosa.

El terapeuta est en contacto consigo mismo: Dejo claro que hablo y actobajo mi propia responsabilidad porque quiero decir eso o hacerlo. Como el paciente nome responde y no se compromete en contactar conmigo, yo le digo que continuarquedando con l porque as lo he decidido. Como no responde a lo que le digo,quedar solamente lo que yo quiero decir. Como no me dice nada cuando le digo los

sentimientos que imagino que tiene, le dejo claro que se trata de mis imaginaciones(No s cmo te sientes al respecto. No lo has dicho. Esto es simplemente lo quepienso sobre ello.).

Se especifica a quin pertenecen los sentimientos: Cuando pretendoreferirme a sus sentimientos, se lo dejo bien en claro. Cuando hablo de los mos,tambin se lo dejo igualmente claro. Especifico a quin pertenecen los sentimientos.

Esta distincin hace que el paciente sepa que hago referencia a lo que sea quede hecho est sintiendo. O cuando se trata de algo que siento o que quiero decir ohacer, tambin se lo dejo en claro. Le deja a l sin comprometerse. Eso no requiere

que sus sentimientos estn ya claros para l o que los pueda soportar lo bastantecomo para mirarlos. El paciente no suele perturbarse por lo que yo soy, pienso, sientoo quiero hacer, siempre y cuando pueda dejarle en claro que se trata de m y lo dej al sin sentirse comprometido.

El silencio concreto: Me refiero al silencio como a alguien concreto. En lainteraccin social ordinaria deberamos llenar los momentos con palabras. En una sala


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de estar con otras personas incluso treinta segundos sin hablar trae consigo muchasincomodidades. Debemos decir algo.

Normalmente pensamos que no estamos haciendo nada (al menos, nada til) sisimplemente nos sentamos en silencio al lado de otra persona. Al sentarse al lado deun paciente silencioso se siente la demanda implcita de uno mismo: Di algo.Especialmente si el terapeuta ha hablado, el silencio progresivamente crea unatensin. El paciente sabe que debera decir algo, pero no lo hace. El momento es malo,como lo es el resto del tiempo en los hospitales en que el paciente rechaza y se resistey el personal en voz alta o en silencio exige cosas y critican. Por tanto, se da un alivioen el paciente (segn creo) cuando digo, como hago normalmente: Est bienpermanecer en silencio. Slo me sentar contigo un momento.

Quizs despus de algn tiempo, puedo decir: Ahora me sentar contigo unrato ms largo, despus me ir. Volver el martes.

Cuando me siento con alguien s que eso es algo incluso cuando no tengo nadaque decir. Ya no necesito evidencia constante de que soy efectivo y de que puedoayudar. Puedo sentarme y ofrecer mi compaa. He estado en situaciones en las quemi dolor no poda entenderse y me he visto ms a gusto simplemente al lado dealguien que estaba dispuesto a estar conmigo, alguien que no me exiga nada, aunqueno pudiera aprehender mis sentimientos, pero significaba para m una buena compaahumana, como un sitio al que acudir cuando ests muy mal, una presencia humana. Esmucho cuando me siento con alguien. Pero creo que ayuda decir lo que quiero decircon sentarse en silencio. Ayuda a hacer algo.

Manifestar la presencia peridicamente: Hablo un poco cada varios minutos

cuando me siento en este tipo de silencios. Siento que el paciente tiene la necesidadde orme hablar con frecuencia, encontrarse a s mismo en contacto conmigo inclusoaunque no pueda an alcanzarme o establecer una interaccin. No quiero que meolvide y que se sumerja de nuevo en una soledad aislada aunque est a su lado. Loque digo normalmente no exige ningn tipo de respuesta. Y si de hecho pido algunarespuesta (y no lo consigo) le indico que est muy bien as (Me gustara que mehablaras, pero est bien si no lo haces). Mis afirmaciones, cada varios minutos, soncon frecuencia sobre m mismo, sobre lo que est pasando conmigo, sobre lo queestoy pensando, sintiendo, imaginando, deseando, o haciendo dentro de m, mientrasestoy sentado all.

Con frecuencia en terapia con neurticos las transcripciones de las entrevistasgrabadas muestran lo que el cliente y el terapeuta dicen alternativamente: T, C, T, C,etc. El tipo de transcripciones que salen si se entrevista a los sujetos de los quevenimos hablando son: T, T, T, T, T, T, T, T, T, T, a lo largo de toda la entrevista!Puede que el paciente diga algo una vez, o dos, o que no diga nada en absoluto. Elterapeuta dice algo cada varios minutos.


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Procesos de la respuesta presente: Mi lnea presente de pensamiento y desentimientos es el punto de partida de mis respuestas. Pienso muchas cosas de todotipo en estos minutos de silencio. Un minuto de silencio es mucho tiempo. Nuncapodra decir todo lo que pienso y siento, aunque los pensamientos y sentimientosvinieran en unidades verbales listas para ser nombradas. Aunque de hecho vienen enmasas sentidas, tan slo una parte de ello surge en palabras. Pongo algo de lo quepienso sentidamente en palabras para mi mismo mientras permanezco sentado. Quizsestoy rumiando algo, lo sopeso, veo otras cosas de ello, busco un modo ms simple deverbalizar algo. Pero no me cio a una u otra verbalizacin. Lo dejo fluir por mi mente.Decido decirlo (sea lo que sea eso, este pensamiento o sensacin), no tendr todaslas palabras predeterminadas para eso. Me saldr de la boca espontneamente.

Ahora voy a describir de donde surgen este tipo de respuestas.

Lo que el terapeuta pudo haber expresado: Algunas de mis respuestasproceden de una cadena de ideas que es bien conocida por todo terapeuta, aunque

muy pocos la usen como fuente de respuestas. Este es mi pensamiento sobre lo queacabo de decir o hacer y de porqu quizs debera haber hecho otra cosa.

Especialmente con pacientes silenciosos y que no responden, si el terapeutadice algo y no obtiene respuesta puede pensar diez razones por las que puede habersido estpido o errneo decirlo. Estas sensaciones suelen atosigarnos como terapeutaspero tambin se han convertido en una fuente de reacciones. A continuacin describirmis pensamientos en una intervencin para mostrar como esa secuencia depensamientos me lleva a sacar algo ms que decir al paciente.

Supngase que he dicho (como acabo de describir): Sencillamente me sentar

contigo un rato. No pasa nada si permaneces en silencio.Ahora podra descubrirme a m mismo pensando: El silencio est bastante bien

para m pero l necesita ayuda. Qu pasa si al decirle que el silencio est bien lentiende que no me interesa ayudarle, que ni siquiera s que algo ando mal, que nocomprendo que el silencio es terrible, feo, horrible, y no es ni un poco de ese estbien. Quizs deseara poder decir algo pero no puede. Ahora hay muchas cosas quequiero decirle. Pero no hay prisa ninguna. Slo han pasado unos segundos. Lo rumiopor un momento. De alguna forma voy a decirle que s que est sufriendo y quequiero ayudarle aunque no necesito que me hable de forma inmediata. S por suforma de sentarse ah, con la cabeza echada hacia adelante mirando a los pies, que

est sufriendo, sin esperanza o algo de ese tipo. Pero no s nada sobre l, y no quieroque piense que lo s todo sobre l, que he ledo su informe o que estoy en contactocon alguien que le conoce. Tambin tendr que decirle que realmente no s nada del. Ahora siento que s lo que quiero decir, algo as como: La mayora de la genteaqu lo est pasando muy mal. Me gustara ayudarte. Puede que a veces puedahacerlo.


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Pero l no sabe lo que yo quiero decir con ayudarle a travs de que me hable.Quiz piensa que podra ayudarle en algn momento; ahora no lo estoy haciendoporque no siento que lo est haciendo todava. Tendr que decirle que quiero or desdel qu anda mal, algo con lo que pueda ayudarle. Despus de un rato podra decir: Aveces espero que me digas algo acerca de cmo llegaste a estar en este hospital.Luego pienso, qu pasa si piensa que quiero una explicacin o una defensa? Despusde todo quiero conocer sus sentimientos y no los hechos en s. Podra decirle:

Apuesto a que pasaste momentos realmente malos. No se nada de ti, quiero decir queeso es slo lo que supongo.

Entonces puedo pensar que l se tomar eso como una curiosidad, con misintentos de saber algo acerca de l, queriendo saber historias complicadas o hechosavergonzantes. Por lo que podra decir despus de un rato: Sea lo que sea que tehiere adentro y que te hace sentirte mal, eso es sobre lo que me gustara quehablaras. Eso que te ha hecho tan silencioso y tan triste.

Despus yo puedo pensar, qu tal si l no est triste en absoluto, sino quesolamente perdido o malhumorado? Entonces dir despus de un rato, Para mi te vestriste, sentado ah tan silenciosamente con tu cabeza agachada. Por supuesto, yo no scmo te sientes realmente.

Las palabras como triste o enojado o tiempo difcil dirigen lospensamientos del individuo hacia sus propios sentimientos en lugar dirigirlos de hacialas opiniones de otras personas acerca de l y hacia las enjuiciamientos sobre l.Muchos pacientes esperan hablar en el marco de referencia de lo que ellos deberanhaber o no hecho, o que ellos deberan haber sido condenados o que son inocentesacerca de algo. Para mi te ves triste indica mis deseos de hablar y pensar acerca de

l, sus sentimientos, no acerca de eventos externos, enjuiciamiento o excusas. Dentrode s mismo l puede encontrar por un momento lo que l siente, no triste sino que,y esto ayudar. Por un instante, l puede sentir movilizado y responderme, paracorregirme: No triste, slo aburrido, vaco, vaco y sin esperanza, o quizs desearasentirme triste, al menos esos sera algo. Mi paciente aqu no dice nada, no seconmueve, pero siento que sirve hablarle acerca de sus sentimientos e indicar que yoestoy pensando acerca de sus sentimientos, incluso si tengo que nombrarlos conpalabras poco apropiadas. Lo dejo en claro: Me doy cuenta que no s cules son tussentimientos realmente. Quizs el mismo no los conoce. Puedo decirle eso tambindespus de un rato: A menudo las personas estn totalmente enredadas, no sabenqu es lo que sienten, excepto que se sienten mal. Puede ser de esa manera contigo, o

lo que sea que yo haya estado pensando. Le permite saber que estaba pensandosobre de l, acerca de cmo se siente.

Pero ahora quiero pensar ms all: Quizs l sabe exactamente cmo se siente,y simplemente no quiere decir nada. Qu pasa si l est bastante listo para decirlo,excepto que se trata del tipo de cosa que nunca le dices a nadie? Quizs l no sabeque el tipo de cosa que podra decir es apropiado contrmelo a m. Yo deseo que lodijera. Quiero que l sepa eso. Quiero que l sepa que soy un terapeuta, un doctor de


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los sentimientos. Yo quiero que l sepa qu es lo que estoy haciendo aqu y que laclase de cosa que l siente es la clase correcta de cosa para contarme a m. Cmopodra l saber eso? Tengo que decrselo.

Entonces puedo decirle: Yo soy el tipo de doctor que entiende acerca de lossentimientos de las personas. Por supuesto, yo no conozco tus sentimientos, pero sun montn acerca de este tipo de problemas. Esa es la clase de doctor que soy. Aveces espero que me digas qu sientes que te molesta. Puedo ayudar con eso.

Entonces quizs yo pienso: Qu pasa si l est listo para hablar ahora, por qume mantengo hablando a veces? As que puedo decir despus de un rato: Cualquiercosa, lo que quiera que sea, que a ti te importe decirme, a mi me importa escucharlo,Luego, mientras el silencio continua, puedo pensar qu pasa si l quiere y no puede?Entonces puedo decir: si eso es muy difcil de hablar ahora, eso est bien. Luegopuedo pensar que estoy animando su decada, pesada y desalentada tendencia a hacernada y entonces dir, despus de un rato: Estoy seguro que deseo or ms de ti.

Desde estas descripciones se puede ver la secuencia de pensamientos que melleva a responder. Se trata de la secuencia familiar en que el terapeuta tiene sus dudassobre si lo que acaba de decir es lo apropiado y se pregunta si no fue lo correcto, etc.Todos tenemos estos pensamientos y en ellos se incluyen las razones de porqududamos de la vala de lo que acabamos de decir. Es necesario que stos no se quedenslo como sensaciones incmodas. Con pacientes de comportamiento silencioso y sincontestaciones, podemos usar estas secuencias como fuente a la que acudir en buscade posibles respuestas.

La secuencia imaginada del paciente: Otra secuencia de pensamientos

que puede ser una fuente de respuestas o reacciones tiene que ver con el paciente.Cuando la terapia va progresando (aunque quizs el paciente todava sigue en silencio)y me encuentro activo de muchas otras formas. Entre otras cosas, hablo ms de l.Hasta ahora slo he usado ejemplos de los primeros encuentros con pacientes queestn en silencio y que no reaccionan. Los siguientes son ejemplos de lo que puedodecir una semana o dos despus: Oh Dios, sigues sentado en el mismo sitio en el quete dej el viernes pasado. Parece horroroso que puedas estar sentado as tantotiempo, o Yo no lo s, por supuesto, pero me da la impresin que ests muy triste.Me pregunto si te estars sintiendo desesperado, como si todo esto no sirviera paranada.

Al decir estas cosas, en mi surge toda una secuencia de pensamientos sobrealguien que se haya desesperado y que nada podr evitarlo. Por supuesto, yodesconozco si l se siente de esa forma (y as se lo hago saber), pero el tipo deinteraccin que tenemos, segn hablo, ayuda incluso aunque el contenido de mispalabras no se le ajuste. Podra decir despus de un rato: A veces una persona puedesentir tan intil y sin valor y que simplemente trata de renunciar a si misma.


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Sopesara eso durante un rato y luego dira: Pero, sabes, realmente nofunciona eso de rendirse. Quizs intentas una y otra vez renunciar pero eso slo tehiere.

Y luego, aadira: Quizs sea doloroso incluso pensar en volver a retomar lascosas. A veces una persona siente que intentar las cosas de nuevo es como decir a lagente que no pasa nada si intentan herirte.

Y luego, mientras lo sopeso, podra decir: Y si ellos te hirieron, eso nunca escorrecto. Y me llevara algo despus a otra cosa, quizs: En ocasiones las personasque te hieren son precisamente las personas que ms deseas que te amen. Eso es loms duro de soportar, eso creo.

Algunas de estas secuencias se ajustaran a cualquiera, pero con la mismafrecuencia las secuencias no se ajustarn al paciente. Estas son reacciones ante unapersona que yo imagino, una persona triste, silenciosa, rota, desesperanzada, herida

por aquellos a quien amaba, en un hospital estatal, sin los cuidados necesarios, y queno es comprendida. En la medida que respondo a una persona que imagino, todo elrato dejando claro que yo no s cmo se siente realmente, l me experimenta mireaccin ante l, de manera similar a como lo hara si pudiera o quisiera hablar. lexperimenta (sin necesidad de tener que entenderlo) mi intencin que es centrarme ensus sentimientos, en sus heridas como si fuera l, ya que es el marco de referencia delas cosas que digo. Sus sentimientos puede moverse, volverse un poco ms vivos yquizs una sombra menos insoportable y desorganizadora de lo que fue antes de quel pudiera mirarlas.

Entonces quizs yo cambio. Me sorprende que ser herido por aquellos por los

que uno se preocupa y por tanto no queriendo intentarlo de nuevo es demasiadoespecfico, y probablemente errneo. Quizs lo que ocurre es que est demasiadoconfuso como para sentir nada oyendo mis palabras como si fuera una msica distanteo un ruido procedente de alguien que inspira miedo como para orlo. Empiezo aresponder a su posible confusin global. Puedo decir: Quizs lo que te ocurri a ti y loque sientes sea toda una gran confusin que te hiere. Puede que no sepas qu es todoesto. Y as inicio otra secuencia quizs sin pensar especficamente que se trata de otrasecuencia. Se me ocurre que toda esta confusin global podra estar repleta de unmontn de cosas sin sentido. Le digo: Cuando una persona queda demasiado herida,en ocasiones muchas cosas extraas tienen lugar dentro de ella. Yo no se nada sobre tipero conozco ese tipo de cosas.

Incluso unos pocos minutos ayudan: Al menos que determinemos horas decincuenta y cinco minutos con un paciente, ste no se lo espera. En un hospital memanejo con libertad. Acudo cuando puedo. Slo cuando realmente se con certeza quepodr ir el martes as se lo comunico al paciente. Cuando frecuencia no digo cuntotiempo voy a estar. Pero no me voy bruscamente. Cuando quiero irme, normalmentele digo que me ir y luego me quedo un rato ms.


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Pero pueden pasar diez minutos ms. Especialmente si estoy tenso o si elpaciente ha estado rechazndome con demasiada violencia (a veces los pacientespermanecen en completo silencio excepto para decir verbalmente: Vete, no vuelvasnunca ms, puedes entender eso?), puedo imponerle mi presencia pero slobrevemente, tanto por l como por m. Le digo, Ya s que dices que no quieres quevuelva nunca ms. No estar mucho tiempo. Y luego me voy pronto.

Otros pacientes ms verbales, puede que me paren en el pasillo. Hablo con ellosintensamente durante unos pocos minutos. Ellos saben que no puedo estar muchotiempo. Aceptan que me vaya pronto, pero escucho intensamente y les respondo lomejor que puedo durante el tiempo que paso all. De esta forma puede mantener unbuen nmero de relaciones que de otra manera no podra.

Es un error pensar que no deberamos responder teraputicamente a lospacientes si no nos podemos comprometer con ellos totalmente por un buen nmerode horas. Esta opinin no viene de los pacientes sino de las agencias teraputicas

clnicas. Es cierto que si ayudas a alguien a abrir sus sentimientos puede sentirse deforma ms problemtica que si no se le atienden en absoluto, pero tambin es verdadque pudiera, como resultado, aliviar en algo su dolencia. Nos estamos protegiendo anosotros mismos y no a los pacientes cuando decimos: Si no puedes comprometerciertas horas y meses, no respondas en absoluto. Para el paciente, unos pocosminutos pueden resultar una ayuda fundamental. La experiencia de tener sentido paraotra persona y vivir menos autsticamente incluso durante unos pocos minutos puedeproveerles de algo que el paciente puede mantener y con lo que puede trabajar porsemanas. Menciono esto aqu porque una de las formas en las que unos pocos minutospueden ayudar conlleva el siguiente principio que es importante a la hora de trabajarcon pacientes silenciosos y que no reaccionan. El principio es el que sigue.

La interaccin continuada: El paciente puede vivir en interaccin continuadaincluso cuando no estoy con l. Digamos por ejemplo que he pasado unos pocosminutos (cincuenta, veinte, o cinco) con mi paciente silencioso. Luego me voy. l tieneahora ms vida y se halla ms alterado, quizs como si tuviera ms de su s mismo dentro que lo que tena antes. l me odia (por ejemplo) porque hago que espere y nopuede soportar el dolor que surge cuando espera, por lo que lucha para aplacarlo.Ahora vuelve a estar completamente quieto, vaco por dentro. Va a comer, espera enla lnea, en silencio, pensando para s mismo: Puede que la prxima vez que venga lede una paliza. Visualiza todo eso, lo ve, lo siente, luego decide no hacerlo. Puede quele diga que le voy a pegar. Experimenta todo esto, con imgenes y decide que no me

va a decir nada, nunca. Come. Piensa que quizs me va a decir que l no es nada de loque yo digo, sencillamente est rabioso por lo que le hicieron (puede que para susadentros los llame el jurado o la maquina, decide no decrmelo porque eso sonaraa locos. Decide no decir nada nunca. Se descubre a si mismo hablando conmigo,dicindome esto y aquello, vuelve a decidir no decirme nada nunca. Vuelve a la sala yse sienta en su rincn, como de costumbre, mirando al suelo. Eso es lo que le haquedado tras haberme sentado a su lado. l patea fuerte la silla. Su corazn palpita,est lleno de vida, rabioso. El personal se le acerca. Se apacigua. No piensa en nada o


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al menos lo intenta. Se anuncia una visita para otro paciente en los altavoces. Pareceque se le van a derramar las lgrimas. Las retiene y se descubre a s mismodicindome mentalmente lo ocupado que estn sus padres y porqu no pueden acudira visitarle. Se imagina que est llorando junto a mi, se pone furioso, decide nocontarme nada, nunca, piensa que quizs me dir que nadie le sirve para nada. Sloha pasado una hora desde que le dej.

Muy naturalmente, cuando vuelvo a la semana siguiente l continacompletamente en silencio como si nada hubiera pasado. Pero han pasado muchascosas, algunas de ellas en el contexto de hablar conmigo, sentir conmigo y sentirme am.

Por esta razn, el tipo de interaccin que tengo con un paciente me parecemucho ms importante que aquello que exactamente le estoy diciendo. Incluso si nose dice nada o incluso si todo lo que yo digo es estpido y no se le ajusta en nada,creo que este tipo de interaccin y sealamiento de sentimientos le provee a l de un

contexto en el que vivir, imaginar y relacionarse durante muchas horas, tanto en lasque estoy como en las que no estoy.

Haciendo contacto: Aparte de estos ejemplos de lo que podra decir, tambinhay cosas que hago para ponerme en contacto con mi paciente. Puedo tirarme al suelodelante de l y mirarle a la cara un momento. Luego puedo explicrselo: A veces meentra un gran deseo de que me mires a la cara. No lo har durante mucho tiempopero si nuestros ojos se encuentran una vez, me dar por contento y as lo har saber.

Puedo poner mi mano en su hombro o puedo acariciar su mano. Lo hara enciertos contextos y en mi esfuerzo por llegar a l de alguna forma. La gente aislada

necesita el contacto fsico, especialmente los nios. Les toco de modo que no se prestea confusin. Es un mensaje, un contacto, es agarrarle la mano firmemente. O sostengolos hombros, manteniendo mis brazos extendidos e inclinados. Es una forma de decir:

Oye t. Te estoy buscando. Es importante, en ese momento y ms adelante, que elpaciente no se sienta amenazado o forzado, etc. Los abusos son muy frecuentes en loshospitales e incluso ms cuando se trata de pacientes mentales. Agarrar firmementeun hombro no confunde casi a ningn paciente. En muchos contextos es la nica formaclara, rpida e impactante de decir: Estoy aqu, y s que tu tambin ests aqu.

Conducta II: Silencioso pero sensible.

En esta seccin imagnese a un paciente que habla muy poco. Slo ofreceargumentos resumidos casi ininteligibles y altamente comprimidos como: Debe seralguien, tiene una utilidad para una persona o Me gustara tomarlos y remecerlos.La mayor parte del tiempo permanece en silencio. Sin embargo es muy sensible. Aveces mira al terapeuta, rpidamente desva la mirada hacia el suelo u otro lado yluego vuelve a mirarle. Puede estar sentado, alejarse rpidamente y volver otra vez.Puede saltar para atrs tres pasos si lo que digo le perturba. Puede enfadarse y


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parecer que camina hacia m como si fuera a pasar por encima. Su cara dice en cadamomento que algo nuevo est ocurriendo, aunque el terapeuta puede que tan slotenga una vaga idea de lo que es.

El paciente silencioso pero sensible puede ser el mismo que antes fuesilencioso e insensible. Pero tambin puede ser que el paciente fuera as desde elprincipio. Cuando permanece quieto durante largos perodos mucho de lo que dije parala conducta I sirve tambin en este caso. El paciente silencioso y sensible es unacategora de comportamiento en terapia no una categora de pacientes.

Aceptando el rechazo: En lo que mi respecta, est bien, aunque ciertamenteno me gusta cuando un paciente me rechaza. Supongamos que cuando estoy sentadointentando mantener al paciente unos pocos minutos en compaa silenciosa, l selevanta y se sienta en otro sitio. Yo me vuelvo a acercar y l una vez ms se cambiade sitio. Yo llamo a esto ser sensible, comparado con la falta total de reaccin. Ahorano es el caso en el que no tena nada con que trabajar excepto lo que yo mismo pona.

l paciente hace y expresa muchas cosas. Me da mucho con que trabajar si yo puedotolerarlo.

Si contina alejndose siempre que me acerco me quedo donde estoy y le dejoestar a l donde quiera. Esto es una interaccin. l est ah y sabe que yo estoy aqu,esperando. l no se reunir conmigo pero sabe que estoy aqu. Mucho est pasando.Toda la sala de estar puede estar tensa con esto. O esto puede ocurrir en una oficina:l sale a caminar en el pasillo. Ahora l est afuera y sabe que yo estoy aqu. Yo puedosalir y pararme cerca de l. Si l se va de nuevo, puedo caminar hasta donde me vea yluego me detengo y me quedo ah. La interaccin en curso es un elstico tensado entrenosotros.

Mi asuncin es que puedo ser rechazado. No es algo malo para l, si yo puedotolerarlo. Cuntas veces ha rechazado repetidamente a alguien que an seguaqueriendo conocerle? Casi con toda seguridad, nunca.

Unos minutos as pueden resultar muy importantes. Despus de un tiempopuedo irme. Antes de hacerlo quiero algn contacto con l. Puedo decir en voz alta:

Te ver el viernes, y luego me voy. O si est ms cerca puedo decirle, S que noquieres que est aqu, pero pienso que puedo ayudarte y volver.

Si el permanece donde podemos hablar, puedo decir: Por qu ests tan

asustado, o Deseara que permanecieras parado por un momento, o (si lo veo en sucara) Supongo que ests molesto conmigo porque no te dejo a solas, para lo cual sucara puede decir: Maldicin, s!, y yo puedo entonces entrar en una manera dehablar que suena dura: S, pero que tiene de bueno eso si te dejo solo, tu solopermaneceras aqu. T has estado aqu, por cunto tiempo? No importa cuanto sea,es probablemente demasiado largo. Qu tan bueno soy para ti si te dejo a solas? Esono ayuda a nadie. O su cara puede decir: Tu eres un desconocido, no te conozco enabsoluto; qu ests haciendo?, para lo cual puedo decir, quizs, dura y brevemente:


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Soy un doctor y a veces puedo ayudar a la gente de aqu. Deja de alejarte de m, note voy a hacer nada. O simplemente dir: Todo est bien, volver el viernes. Sloen unos cuantos minutos yo me impuse de esta forma, pero antes voy a querer unmomento para indicar que no he sido daado. Quizs le diga adis desde la distancia yme ir.

Con frecuencia el paciente se negar a acudir a la terapia y sin embargo estardispuesto a encontrarse con el terapeuta en la sala o en el pasillo. Sabe que es libre deirse. Por tanto, cuando sigue estando cerca de mi, yo s que no estoy imponindolenada contra su libertad por estar ah. Estamos en el pasillo. l no dice nada. Yo digo elmismo tipo de cosas que he sealado antes, pero esta vez su cara y postura meresponden. Yo le contesto: No lo s con seguridad, pero puede que sientas,cualquier cosas que saque de sus gestos y movimientos. Termino muchas de estasreacciones con: Pero, por supuesto, realmente no s lo que sientes, eso es slo lo queyo imagino, o Eso es slo lo que yo pensaba que podas estar sintiendo antes cuandosaltaste para atrs alejndote de mi.

Muchas instancias de rechazo del terapeuta requieren un periodo de transicinde encuentros sin compromisos en el pasillo, en el cual el paciente es libre de irse,pero no lo hace.

Ahora debo mencionar una serie de procedimientos que implican mis accionesantes de que pueda seguir hablando de esta interaccin teraputica sub-verbal.

Estar activo: Si no se puede hacer mucha labor teraputica es deseable que seincluya un ngulo ms amplio de la accin. He descubierto que me ayuda muchocaminar, moverme, levantarme, sentarme, ir por un refresco, hablar de cmo me ha

ido el da (brevemente), fumar, ofrecer cigarrillos (como hara con cualquiera queestuviera conmigo cuando saco un cigarrillo), y ms generalmente ampliar lo quepuedo hacer para incluir todo lo que me puede ocurrir.

Ofrecer una actividad que se aproxime a lo sano: Cualquier actividad de unpaciente que se aproxime a lo que la gente sana hace es probablemente algo bueno. Siel paciente slo se sienta, entonces el hecho de que mire a los ojos es algo bueno.Siempre est en el hospital, salir a los jardines ser algo probablemente bueno.

Mucho antes de que est dispuesto a hacerlo yo le invito a salir conmigo afuera,a la cantina. l ni siquiera responde, quizs, pero entonces le digo que pienso que

quizs ms tarde quiera hacerlo y que a mi me gustara. Este proceso va desde lamquina de dulces o bebidas, bajar a la cantina, a la tienda que hay fuera del hospitaly hasta venirse al centro de la ciudad a una farmacia o a un bar o cualquier tienda.

Ayudar al paciente a reconectar: Mucho antes de que realmente estpreparado, el paciente necesita ser invitado y ayudado a reconectarse con el mundoexterior. Los profesionales hemos coartado el campo a una sola profesin, la

psicoterapia, que se supone que mueva al paciente desde la etapa enferma (que


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ocurre en el despacho) hasta la etapa donde estn cerca de estar bien. En ese puntootro profesional (trabajador social) es el encargado de ayudar al paciente con elmundo al cual retorna. An un tercer profesional (rehabilitador vocacional) trabajapara conseguirle un posible empleo y as sucesivamente. Estos otros trabajadores amenudo se niegan a ayudar hasta que el paciente est lo suficientemente bien, peropasa que el paciente no se haya trozado en esas rodajas. Es toda una pieza y confrecuencia recae en los vacos que existen en nuestras profesiones. He aprendido de unmodo ms bien doloroso que si quiero que mi paciente siga adelante ponindose bien,tengo que estar dispuesto a hacer estas cosas antes de que l est lo suficientementebien. Le dir: ms adelante te ayudaremos a encontrar un trabajo en la ciudad; paraentonces puede que tu lo desees. Yo le digo esto en un momento en el que elpaciente todava no me puede hablar. Tambin digo: S que ahora no puedes hacerlopero puede que s seas capaz de hacerlo ms adelante. Ayudar a reconectarlo con elmundo (y quizs en una situacin diferente a lo que le llev a ponerse enfermo) es unaparte esencial del proceso de ponerse bien. No debe dejarse para cuando el paciente

est bien o nunca lo estar.

Uno de nuestros muy buenos terapeutas vio a su paciente por ms de dos aosuna o dos veces por semana. A menudo ella estaba silenciosa y muy quieta.Finalmente l se puso impaciente y la impuls a pensar acerca de salir del hospital,quizs con la ayuda de la rehabilitacin vocacional establecida por el terapeuta. Ellarespondi diciendo: Me he estado preguntando si alguna vez querr ayudarme. Pareceque ella haba apreciado mucho a este hombre simptico que la vena a ver ysilenciosamente haba esperado que alguna vez l pudiera desear ayudarla. Para ellaeso significaba ayudarla con toda su situacin, no slo con alguna truncada parteseparada (sus sentimientos o su enfermedad).

La esquizofrenia tiene que ver con hallarse desconectado del mundo en vez deestar en interaccin con l. Uno no se puede poner bien primero y luego volverse aconectar e interactuar con el mundo.

Debo invitar al paciente mucho antes que l est listo. Despus de un tiempo,vamos a la mquina de bebidas, la cantina, la tienda, la ciudad, el trabajo (porsupuesto, tengo tiempo para esto slo con algunos). Tratar de pedirle a alguien msque haga estas cosas con otros pacientes.

Oportunidades para la interaccin: Cuando las actividades ya no me sirvencomo vehculos teraputicos, ellas pueden detenerse. Esas detenciones dan

oportunidades para el trabajo teraputico. Los pacientes estn acostumbrados a tenertragos suaves y a tomar paseos, y en ello yacen dos trampas: (a) que tendrproblemas para brindar y dar trmino, para el paciente, a un patrn particularmentedeseable (una manera conveniente de obtener tragos suaves, cigarros, tiempo fueradel hospital) cuando se acabe para producir movimiento teraputico. Hacer estequiebre sola ser difcil para mi, pero ahora uso estos sentimientos acerca de estadificultad as como utilizo mis otros sentimientos. Por ejemplo: Ya no te quierocomprar bebidas, ahora me hace pensar que simplemente estoy manteniendo las


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cosas de la misma manera, cuando en realidad podras salir, trabajar y comprarte tuspropias bebidas. As que ya no me parece correcto. Pero me preocupa te est dejandotriste ahora, cuando digo esto. Despus de todo yo fui el primero, yo fui el que teinvit primero a aceptar las bebidas. En aquellos das no queras tomar nada de nadie.De alguna manera lo forc en ti y me doy cuenta de eso. (b) que el paciente nocomenzar la terapia en absoluto pero que me llevar donde una Seora Canosa cuyopropsito es hacer su vida ligeramente mejor con las bebidas y las cantinas. A estospacientes yo les digo a menudo: Tu sabes que yo estoy aqu para ayudarte con lo quete mantiene en el hospital, o Y ahora es tiempo de que me digas algo acerca decmo te sientes, si puedes y si tu quieres. Lo que sea que te hiera y te tengaestancado, de modo que no logras salir de aqu, es sobre eso que supongo puedoayudarte. Tu sabes que puedes pensar que no puedes salir de aqu, o quizs noquieres, o no ests seguro de que quieras, pero supongo que sabes que yo quiero quesalgas de aqu. Me estoy imaginando ms adelante encontrndome contigo en elpueblo, en mi oficina. Realmente no puedo soportar que ests aqu.

A parte de constituir movimientos hacia la salud, las mquinas de dulces y debebidas y las tiendas ofrecen vehculos para la interaccin. Vers que muchos de misejemplos en las prximas secciones tienen que ver con mi interaccin con un pacientefrente a una maquina del piso de abajo. Por estas razones he mencionado estas cosasaqu.

La terapia ocupacional pretenda este tipo de vehculo, ofreciendoacontecimientos de forma que los terapeutas pudieran responder a los pacientes. En lamayora de los hospitales esto ha degenerado hacia la fabricacin de campanitas ymonederos, normalmente en silencio (usualmente el paciente no necesita unmonedero, y ni hablar de tres!. En gran medida se ha olvidado que estas actividades

tenan la finalidad de ser ocasiones situacionales para hacer que la interaccin tuvieralugar de forma que la respuesta teraputica pudiera realizarse.

Pero uno no necesita hacer todo esto. Incluso con el paciente que veoocasionalmente por unos pocos minutos en el pasillo hay una situacin, donde deberaspermanecer, cmo se siente acerca de que otros le escuchen, o con el hecho que mevaya tan pronto. Sus sentimientos y los mos en cualquier situacin son un vehculopara responder teraputicamente, especialmente si el paciente slo responde sub-verbalmente.

Retomar los sentimientos: Algunos de mis sentimientos acerca de l en la

situacin son buenas fuentes de respuestas, si se los digo de una manera personal ydetallada. El paciente del que estamos hablando puede ser silencioso o no, pero l esresponsivo. Cada momento algo est pasando con l, y l muestra algo de eso. Quizsyo no est seguro sobre lo que siente, pero veo que l siente algo. (Nota: estamos casisiempre equivocados al suponer lo que siente alguien, pero nunca al verevidentemente que l siente alguna reaccin. Uno puede hablarle a, referirse a, yaceptar esa reaccin, sea cual sea, sin nunca saber de qu se trata!).


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Un conjunto total de sentimientos que tengo por los dems en las situacionesviene hacia m al principio como simple incomodidad. Al mirar para ver por qu estoyincmodo, encuentro contenido relevante sobre la persona con la cual estoy, para loque hemos hecho o dicho. A menudo es bastante personal. Yo fui estpido, rudo,hiriente, vergonzoso, evitativo, me sent expuesto; deseo no tener que irme hasta quel quiera que yo permanezca. Deseara no haberlo herido fuera de la tienda enfrente atoda esa gente; me siento mal porque no s qu decir; estoy avergonzado que lasenfermeras nos vean luciendo silenciosos y estpidos; deseara tener una silla dondesentarme.

Mientras salimos de la tienda (despus de tener que insistir que saliramos), yopuedo decir: Ahora estoy triste por haberte avergonzado ah adentro. Yo siempreestoy preocupado de estar atrasado y me pongo irritable. Pero deseara no habertetratado mal enfrente de todas esas personas, ese mal sentimiento es justo el quedeseo que no tengas que aguantar.

O, mientras subamos la escalera hacia la mquina de dulces, donde estamossolos, le puedo decir: Nunca me siento ms incmodo que cuando estamos arribadonde todos nos escuchan, o No siento que pueda decirte esto arriba, simplementeno me siento relajado con todos los auxiliares mirndonos.

O, Hace un rato, cuando pusiste esa cara, no dije nada acerca de eso porqueno saba qu decir, pero ahora me pregunto, ests enojado conmigo?, o No meimporta que estemos parados aqu, pero me estoy cansado de estar parado. Deseoque pudiramos ir al comedor, all abajo, donde nos podamos sentar. As, unasemana despus, l puede llevarme al comedor; es clatro para ambos que esto no eslo que l quiere, estamos haciendo esto para m porque me canso estando parado. Me

siento muy contento de que quieras hacer esto por m. Gracias.O, Supongo que ests enojado conmigo porque me estoy yendo. Yo tampoco

me siento bien acerca de eso. Nunca se siente bien para m irme y dejarte aqu. Metengo que ir, o si no llegar tarde a cada cosa que tengo que hacer todo el da de hoy,y me siento mal acerca de eso. Silencio. De cierta manera, me contenta que noquieras que me vaya. No me gustara para nada si no te diera lo mismo que est o queme vaya.

Estos ejemplos tienen en comn que expreso sentimientos mos que al principioeran algo problemticos o difciles, del tipo que al comienzo tendera a ignorar en mi

mismo. Requiere una especie de vuelta a ellos. Cuando al principio me doy cuenta deello, yo ya he ignorado, evitado, o contradicho mis sentimientos, y slo ahora puedonotar qu era o es. Los debo retomar para expresarlos. Al comienzo esto parece unamera imposibilidad. Cmo puedo expresar estos sentimientos totalmente estancados,problemticos y confusos? Nunca! Pero un momento despus veo que es slo otramanera perfectamente humana de sentir y de hecho incluye mucha preocupacin porel paciente y sensibilidad emptica hacia l. Me siento infeliz en relacin a l, o sobrelo que le acabo de hacer a l.


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Una interaccin de un tipo muy clida y abierta se crea al decir missentimientos de esta forma. No soy grandiosamente superior, sabio, o mejor que lasotras personas en la vida del paciente. Tengo muchas debilidades, necesidades yestupideces. Pero las otras personas en sus vidas raramente le facilitan a l este tipode respuesta.

El lado interno de un sentimiento: A lo que llamo el lado interno de unsentimiento es el aspecto ms resguardado. Tendemos a expresar los lados externosde nuestros sentimientos. Eso nos mantiene protegidos y hace a la otra personainsegura. Decimos: Esto y esto (que hiciste) me ha herido. No decimos: Esta y estadebilidad ma me hicieron sentirme herido cuando hiciste o dijiste esto y esto otro.

Para encontrar este lado interno de mi en mis sentimientos, slo necesitopreguntarme: Por qu?. Cuando me doy cuenta que estoy aburrido, enojado, tenso,herido, perplejo, o preocupado, me pregunto a m mismo: Por qu? As, en lugar

de: Me abures, o Esto me enfurece, encuentro el por qu dentro de m que lohace de ese modo. Esto siempre es ms personal y positivo y mucho ms seguro deexpresar. En lugar de Tu me aburres, yo encuentro que Yo quiero escuchar algoms personal de ti, o T me dices qu pas, pero yo quiero or tambin qu es lo quetodo eso signific para ti. En lugar de decir: Cuando te mueves tan lentamente yvuelves al mismo asunto tres veces, eso me hace enfadar, yo digo: Llego a pensarque todo nuestro tiempo se ir y me tendr que ir sin haber hecho nada por ti, y esome incomodar todo el da.

Es sorprendente lo positivo que pueden ser nuestros sentimientos que primerosurgieron en forma de enfado, impaciencia, aburrimiento, o crtica. Sin embargo, es

natural ya que nuestras necesidades respecto del paciente son casi todas positivaspara l. Necesito ser efectivo al ayudarle. Necesito tener xito en ayudarle a llegar a suverdad y a desarrollar una forma de vivir. Necesito sentirme teraputico. Cuando missentimientos se hayan constreidos, tensos, mal, tristes, o crticos, es porque noshemos salidos de nuestra trayectoria, en relacin a algunas de estas necesidades muypositivas que tengo con l. Entonces no me sorprende que cuando me pregunto Porqu? acerca de mis malos sentimientos, la respuesta emergente son sentimientospositivos. Estoy aburrido porque quiero or sentimientos de cosas relevantes y mspersonales de l. Estoy molesto porque nuestro tiempo est siendo desperdiciado; eltiempo con el cual yo cuento para ser un terapeuta efectivo. Soy crtico hacia l porquedeseo algo mejor de l.

Pero a menudo tambin hay una peculiaridad de mi involucrada, y esta debe serexpresada. Aquellas expresiones hacen que el paciente sienta que el terapeuta esdbil, en necesidad de ayuda o no fiable? Me aseguro de que el paciente sepa quepuedo soportar perfectamente lo que siento. No dir mucho sobre mis problemas osituaciones personales no resueltas. Puedo decir: Hoy me siento agitado acerca dealgo que me pas. No es demasiado malo, pero significa que puedo tener problemas


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con las personas con las que trabajo en la ciudad. Nuevamente aqu mi manera dedecirlo soporta que yo s de qu se trata y que puedo soportarlo.

Apertura a lo que puede surgir: Una respuesta en s misma no es ni correctani errnea. Se debe ser sensible al siguiente momento, a la reaccin del paciente a larespuesta. Si puedo responder sensitivamente y bien a su reaccin, incluso si he dichoalgo estpido o doloroso, emerger una interaccin positiva y llena de significado.

Yo sola sopesar si estaba a punto de decir una cosa correcta o errnea.Entonces, si era errnea (como podra deducir de la reaccin del paciente) no hubierasabido qu hacer. Ahora dedico un tiempo para mis sentimientos se aclaren, pero unavez que se sienten claramente, ya no me pregunto demasiado si es acertado o errneoexpresarlos. Por el contrario, tengo una gran curiosidad, sensibilidad, y estoypreparado para recibir cualquier reaccin que obtenga. sta puede decirme que lo quedije era errneo pero no pasar nada si ahora respondo con sensibilidad a lo que hemovilizado. Ahora digo lo que sea que ahora sienta que haya hecho que lo que dije

antes haya sido errneo.Luego veo cual es su prxima reaccin y es a eso a lo que tengo que responder

en el prximo movimiento.

Casi cualquier cosa es una oportunidad para una mayor interaccin:Bajo estas circunstancias tiene lugar una interaccin muy intensa y repleta deacontecimientos. Quizs por parte del paciente es no verbal, pero visible y activa. Porparte del terapeuta implica tanto los movimientos y las expresiones faciales concretascomo las verbalizaciones de sus procesos de pensamiento. Muchos terapeutas hansealado la exquisita sensibilidad de los pacientes esquizofrnicos. Hay una gran

cantidad de respuesta sub-verbal por parte del paciente. El terapeuta debe responderlepara que la interaccin siga progresando.

Por lo tanto, cuando he sacado a un paciente para ir a una tienda y despusquiero dejar de hacerlo, puedo de hecho agradecer la dificultad. Es una ocasinespecial para una interaccin ms cercana. Tendr que decirle que me siento mal porno cumplir mi promesa, quizs decirle que recuerdo bien que yo fui quien le invit enprimer lugar. Tambin le dir que siento que esto no es ninguna ruptura o algo as. Yoquiero verle bien pronto y que sea capaz de ir solo a los sitios. Ya no me siento tilsacndolo y no me siento bien si pienso que no soy til.

En estas ltimas secciones he enfatizado sentimientos teraputicos difciles,problemticos y malos porque nos ofrecen una gran riqueza de fuentes para responderde forma positiva y personal. Por supuesto tambin tengo muchos sentimientosbuenos. Y para stos tambin necesito unos momentos para encontrar el modo dedecirlos. Sin embargo, es ms valioso que justo en esos casos en que nos sentimosbloqueados, o sentimos que hemos fallado o que estamos muy desorientados con loque pueda venir, poseemos incipientes respuestas teraputicas si dejamos que lo quesentimos se aclare en nosotros mismos. Despus de todo, el paciente es alguien que


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tiene dificultades en relacionarse. El paciente puede superar estas dificultades slo si elterapeuta las supera segn las siente en trminos de s mismo.

Si el paciente no puede tolerar ninguna respuesta mientras habla: Enocasiones, un paciente que dice algunas cosas tras un largo silencio se encuentrademasiado dolorosamente sensitivo y no puede soportar nada que yo diga enrespuesta. Si se retuerce de dolor a cualquier cosa que le digo, permanezco ensilencio. Sencillamente asiento cuando entiendo o le pido que me lo repita. Guardo misrespuestas y las hago ms tarde, cuando ya no est intentando decirme nada. En esomomento las hago mas en vez de cargarlas sobre l. Algunos pacientes puedensoportar cualquier cosa que les digo, pero no pueden soportar esas mismas cosascomo implicaciones de lo que ellos han dicho. Es como si lo que ellos dijeron es todo loque podan soportar.

El discurso comprimido y difcil de comprender del paciente puederesponderse parte por parte: Cuando una persona autstica aislada al final intenta

hablar con alguien veinte alusiones significativas pueden solaparse unas a otras en unasola frase. Le dir: Espera un momento. Quiero entenderlo. Comprend cuando dijisteesto y esto, y s, pienso, que esto te hizo sentir as y as. Es correcto eso? (S). Yluego dijistey yo no supe lo que quisiste decir con eso. Te entend hasta ese punto.Reptelo desde ah. Lo he odo bien? El paciente puede haber dicho diez o veintecosas antes de que yo le parara, y yo slo cog lo primero que dijo. Pero el pacientepronto se alegrara de repetirlo y extenderlo a medida que siente que el terapeutarealmente quiere comprender cada cosa y de ah en delante de hecho comprendo todo,cosa por cosa.

Si le dejara hablar todo seguido, entonces slo puedo darle una respuesta

general que no afecta al autismo solitario del paciente. Se necesita esta comprensinpoco a poco a ir respondiendo a cada cosa.

Conducta III: Verbal pero externalizado.

El tercer tipo de comportamiento en las entrevistas caracterstico de muchossujetos hospitalizados es la verbalizacin libre y orientada a la realidad, nada de ella es

relevante teraputicamente en su sentido normal. Tiene que ver con losacontecimientos externos, sobre lo que hicieron o hacen los dems, sobre lo queocurri durante la semana, etc. Esta tercera categora es comn no slo en los

hospitales sino tambin en pacientes ordinarios de psicoterapia. Casi todos losterapeutas han trabajado durante un buen periodo de tiempo con un sujeto que casinunca hablaba de sus sentimientos y sus significados afectivos, casi siempre lo harsobre situaciones y acontecimientos. Acudir a psicoterapia puede significar mucho paraestas personas. Puede ser como una especie de salvavidas. Pero sabe que algoimportante est ocurriendo. Pero no es psicoterapia, como bien muestran lasrepeticiones a lo largo de los aos. Sin rechazar o destruir el apoyo que tan


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desesperadamente se necesita en una relacin de este tipo, cmo podemos hacersurgir el proceso teraputico que se requiere?

Este grupo verbal pero externalizado incluye cierto nmero de nuestrospacientes hospitalizados aparte de la mayora de nuestros sujetos normales. Por tanto,no se debera suponer con demasiada facilidad que el discurso externalizado indica ungran miedo, o un ocultamiento esquizofrnico del afecto, o una represin de tamaoinaudito. Quizs el discurso externalizado tambin indique que el sujeto no siente quesea apropiado expresar sus sentimientos. Ya sea el sujeto etiquetado de normal,neurtico o esquizofrnico, el comportamiento verbal externalizado presenta el mismoproblema y demanda algunos de los mismos tipos de respuesta del terapeuta.

El marco interno de referencia redefinido: Respondo de tal forma que loque digo sobre los sentimientos del sujeto puede ser comprobado por ste si se refieredirectamente a lo que siente. Con bastante frecuencia, desafortunadamente, nointentar comprobarlo, no prestar atencin interna a su significado sentido. Pero mis

respuestas las formulo de forma que l pueda encontrar y sentir lo que digo. Nonecesito corregir mis respuestas ya que si no es acertada tambin puede ofrecerbuenos resultados: No, realmente es ms de esta otra forma

Rogers (1951) denomin a este tipo de respuestas teraputicas tomar el marcointerno de referencia del cliente. Segn la defino yo, estas respuestas dicen algo a loque el cliente puede encontrar y sentir directamente. No se trata de una explicacin,de una generalizacin o de una definicin comportamental.

Este tipo de respuestas va desde las unidades bien definidas del discurso a unamasa an no definida de significados y sentimientos personales que el sujeto tiene a

medida que habla.Por ejemplo, si el cliente est irritado (as lo dice o muestra) o ms

exactamente, si pudiera estar irritado (ya que con frecuencia mi primera impresin eserrnea). Pero adems de una unidad bien definida (como irritado) tambin haysiempre una mezcolanza de sensaciones y significados. Est irritado conmigo por haberhecho esto y esto otro, porque eso pareca probar que no me preocupaba por l encierta manera importante y esto le irritaba porque se senta fortalecido y ahora sesiente mal, lo cual lo hace sentir desesperado y le hace jurar no permitir ser estafado de nuevo como a l le ocurri tan a menudo antes, cuando l Esta cadena es slo unejemplo del matiz que se haya siempre implcito en los significados sentidos. El

movimiento teraputico en profundidad se compone de ese tipo de pasos dentro de unsignificado sentido. Quiero responder al significado sentido de tal manera para que lle preste atencin y se mueva desde esos pasos. Puedo hacerlo sealando, dirigiendomis palabras a todo eso que sientes sin necesidad de conocer demasiado sobre ello.Cualquiera pequea cosa que me haga sentido me ayuda a expresar un punto msespecfico). Yo apunto a eso e invito al cliente a mirarlo. Me gustara saber qu es loque realmente encuentra cuando le presta atencin a eso. Con gusto me corregir si elcuenta algo diferente o si otras palabras a l le parecen encajar mejor.


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Por ejemplo, yo digo: Supongo que ests asustado. l chequea esto contrasus sentimientos acerca de eso y dice: No, no estoy asustado para nada, estoydeterminado. Yo acepto eso. La palabra determinado expresa mejor lo que l sienteah. No importa cul sea la palabra, yo quiero escuchar ms acerca de eso. lcontina: Determinado a no dejar que ellos me atrapen, no esta vez, por Dios!Ahora estoy oyendo ms acerca de eso. Nuevamente respondo: Ellos siempre teatrapaban antes, pero usted ha decidido que no ser as ahora. S, y otra cosa es (Yo aprecio este Y otra cosa es, usualmente surge otra cosa cuando nos movemosdentro del significado sentido). Y otra es quela manera en que me atraparon es Yoempec a decirles: No, no, no los ir, pero despus me puse furioso, y no me enfurec como debera haberlo hecho, sino que me ca a pedazos, me hice todo un nudo, ycontinu y al entonces ellos me atraparon.

Noten que si me pongo quisquilloso puedo insistir, por supuesto, que estepaciente est asustado. Yo estaba en lo correcto en mi primera impresin. Pero as no

entraramos en las especificaciones sentidas si yo me apego a las palabras generales.No hace un sentido muy til decir que l est o no est asustado. Lo que est all siempre es una textura de facetas sentidas mucho ms especficas. El est (si tuinsistes) asustado de estar determinado para evitarlo. Yo estoy contento concualquier palabra y cualquier correccin de lo que yo haya dicho, en la medida que nosmantenemos apuntando a su entramado presente de significado sentido y realizapasos concretos en l.

Un referente sentido imaginado: Incluso aunque s perfectamente que elcliente no est trabajando en nada me pregunto a m mismo, en qu estaratrabajando si l hubiera dicho esto o esto otro como parte de su exploracin

teraputica? Eso me lleva a sentir o imaginar un aspecto de ese asunto que l pudierasentir y que puede poner en marcha un proceso teraputico.

Creando un eso: Incluso cuando el paciente no indica que tiene algn matizde significado sentido, yo lo creo. Me lo imagino, una sensacin sentida de todo eso que tiene, siente, y a lo que podra prestar atencin. No tengo ninguna idea concretade lo que pudiera ser, pero puedo responder con profundidad incluso con mi sensacinvaga de eso. Por ejemplo, dice: Me est exprimiendo completamente (queriendodecir que se va a divorciar). S que ahora no est trabajando en nada de formateraputica. Pero si lo estuviera haciend

PROCEDIMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS CON ESQUIZÓFRENICOS (GENDLIN, 1967, 1972)

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