La combinación de La combinación de abordajes farmacológicos y abordajes farmacológicos y psicoterapéuticos: realidad, psicoterapéuticos: realidad,

retos, futuroretos, futuroVIII Simposium Abordajes psicoterapéuticos VIII Simposium Abordajes psicoterapéuticos

de los trastornos psiquiátricos. de los trastornos psiquiátricos. Córdoba. Córdoba.

27 y 28 Marzo 200927 y 28 Marzo 2009

MA Gonzalez TorresMA Gonzalez TorresD Neurociencias Univ País VascoD Neurociencias Univ País Vasco

Hospital de BasurtoHospital de BasurtoBilbaoBilbao

S Freud. S Freud. Esquema del Esquema del Psicoanálisis (1940, 1938)Psicoanálisis (1940, 1938)

““El futuro puede enseñarnos cómo ejercer El futuro puede enseñarnos cómo ejercer una influencia directa, a través de una influencia directa, a través de sustancias químicas particulares, sobre sustancias químicas particulares, sobre las cantidades de energía y su distribución las cantidades de energía y su distribución en el aparato psíquico. Puede que existan en el aparato psíquico. Puede que existan posibilidades terapéuticas nunca posibilidades terapéuticas nunca imaginadas…”imaginadas…”

RealidadRealidadLo idealLo ideal

……contacto frecuente y continuado entre un psicoterapeuta contacto frecuente y continuado entre un psicoterapeuta cómodo filosófica y clínicamente con la psicofarmacología y un cómodo filosófica y clínicamente con la psicofarmacología y un farmacólogo que siente aprecio y respeto por lo psicodinámico y farmacólogo que siente aprecio y respeto por lo psicodinámico y en particular por el rol de la transferencia en la relación del en particular por el rol de la transferencia en la relación del paciente tanto con el psicoterapeuta como con el fármacólogopaciente tanto con el psicoterapeuta como con el fármacólogo. . (Caligor et al 2007)(Caligor et al 2007)

Combinación deliberada, sensata, supervisadaCombinación deliberada, sensata, supervisada Respeto y comunicación entre clínicos, con objetivos comunesRespeto y comunicación entre clínicos, con objetivos comunes

Lo real (la experiencia personal cada día)Lo real (la experiencia personal cada día) Combinación accidental, sin sentido, no supervisadaCombinación accidental, sin sentido, no supervisada Clínicos que se desconocen u objetivos diferentesClínicos que se desconocen u objetivos diferentes El paciente construye su propio tratamiento escogiendo qué, El paciente construye su propio tratamiento escogiendo qué,

cuándo, cuánto, y hasta cuándo.cuándo, cuánto, y hasta cuándo.

Un acercamiento a lo real.Un acercamiento a lo real.Visión de los clínicos sobre el tto Visión de los clínicos sobre el tto

de los TP (I)de los TP (I)Gonzalez-Torres, Gonzalez de Artaza, Abeijón, Bustamante et al 2008. Gonzalez-Torres, Gonzalez de Artaza, Abeijón, Bustamante et al 2008.

((http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/d_08_01_trastor_persona.pdfhttp://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/d_08_01_trastor_persona.pdf) ) (OSTEBA)(OSTEBA)

Metodología cualitativa. Entrevistas individuales en profundidadMetodología cualitativa. Entrevistas individuales en profundidad

No atención específicaNo atención específica Ausencia protocolosAusencia protocolos

Psicofarmacología erráticaPsicofarmacología erráticaPsicoterapia individual irregular, voluntarista y escasaPsicoterapia individual irregular, voluntarista y escasaPsicoterapia grupal no específica, no integrada en programas, algunos Psicoterapia grupal no específica, no integrada en programas, algunos centroscentros

Desbordamiento de profesionalesDesbordamiento de profesionales Desesperación terapéuticaDesesperación terapéutica Puerta giratoria ambulatoria y hospitalariaPuerta giratoria ambulatoria y hospitalaria

Visión de los clínicos (II)Visión de los clínicos (II)

Baja preparación de los clínicosBaja preparación de los clínicos Medicación + Gestión de Ingresos como Medicación + Gestión de Ingresos como

salida frecuentesalida frecuente Carencia de equipos especializados Carencia de equipos especializados Tratamiento insuficienteTratamiento insuficiente

En España… y en otros paísesEn España… y en otros países

Algunas conclusiones de la Algunas conclusiones de la literatura sobre la realidadliteratura sobre la realidad

Los ttos combinado no siempre producen Los ttos combinado no siempre producen efectos aditivosefectos aditivosAlgunos problemas diagnósticos requieren Algunos problemas diagnósticos requieren PFPFOtros requieren PTOtros requieren PTEstudios difíciles de diseñar y realizarEstudios difíciles de diseñar y realizarImportancia de los ECR en PTImportancia de los ECR en PTImportancia de ManualizaciónImportancia de Manualización

Modificado de Fdez Liria Y Rdez Vega 2001 y de Mirapeix et al 1999

RetosRetos

Evidencias sobre eficacia de tratamientos Evidencias sobre eficacia de tratamientos combinados. Disponemos de evidencias combinados. Disponemos de evidencias pero, ¿cuán sólidas?pero, ¿cuán sólidas?Aplicación en la práctica de los modelos Aplicación en la práctica de los modelos PT. ¿Lo que hacemos es lo que debería PT. ¿Lo que hacemos es lo que debería hacerse?hacerse?Uno o dos terapeutas…¿Solución?Uno o dos terapeutas…¿Solución?

Evidencias sobre Intervenciones Evidencias sobre Intervenciones psicoterapéuticas en TP (I/III)psicoterapéuticas en TP (I/III)

Revisión Binks et al 2006 (Cochrane)Revisión Binks et al 2006 (Cochrane) 7 Estudios ECR. 262 personas incluidas. 5 comparaciones separadas. 7 Estudios ECR. 262 personas incluidas. 5 comparaciones separadas.

6 TCD, 1 Hosp parcial orientación dinámica (MBT)6 TCD, 1 Hosp parcial orientación dinámica (MBT)

ECRs “post Binks”ECRs “post Binks”

Zanarini et al 2008. PsicoeducaciónZanarini et al 2008. Psicoeducación Bateman & Fonagy 2008. 8 years f-up MBT vs TAUBateman & Fonagy 2008. 8 years f-up MBT vs TAU Blum et al 2008. STEPPS+TAU vs TAU Blum et al 2008. STEPPS+TAU vs TAU Clarkin et al 2007. DBT vs TFP vs PT ApoyoClarkin et al 2007. DBT vs TFP vs PT Apoyo Weinberg et al 2007. Cog Ter+TAU vs TAUWeinberg et al 2007. Cog Ter+TAU vs TAU Davidson et al 2006. CBT + TAU vs TAUDavidson et al 2006. CBT + TAU vs TAU Linehan et al 2006. DBT vs PT ExpertosLinehan et al 2006. DBT vs PT Expertos Giesen-Bloo et al 2006. T Esquemas vs TFP** (2008)Giesen-Bloo et al 2006. T Esquemas vs TFP** (2008)

Evidencias sobre Intervenciones Evidencias sobre Intervenciones psicoterapéuticas (II/III)psicoterapéuticas (II/III)

““El nivel actual de evidencias no sostiene propuestas concretas sobre los El nivel actual de evidencias no sostiene propuestas concretas sobre los tratamientos que los pacientes deben recibir en los dispositivos tratamientos que los pacientes deben recibir en los dispositivos asistenciales..” ( NIMH(E) 2003)asistenciales..” ( NIMH(E) 2003)

Se cree que una combinación de tratamientos psicológicos reforzados por Se cree que una combinación de tratamientos psicológicos reforzados por medicación en momentos críticos puede ser el abordaje más idóneomedicación en momentos críticos puede ser el abordaje más idóneo

Consenso sobre principios guía sobre el Tto.Consenso sobre principios guía sobre el Tto.

Bien estructuradoBien estructurado Persiga la adherenciaPersiga la adherencia Posea un foco claroPosea un foco claro Sea teóricamente coherente para paciente y terapeutaSea teóricamente coherente para paciente y terapeuta Tenga una larga duraciónTenga una larga duración Esté bien integrado con otros servicios disponibles para el pacienteEsté bien integrado con otros servicios disponibles para el paciente Implique una alianza de trabajo firme y clara entre paciente y terapeutaImplique una alianza de trabajo firme y clara entre paciente y terapeuta

Evidencias sobre Intervenciones Evidencias sobre Intervenciones psicofarmacológicas (I/IV)psicofarmacológicas (I/IV)

Influencia de Soloff (2000, Guía APA Influencia de Soloff (2000, Guía APA 2001). 2001). Algoritmos: Algoritmos:

Disregulación afectiva: ISRS…Li-VLP-CBZDisregulación afectiva: ISRS…Li-VLP-CBZImpulsividad y descontrol conductual: ISRS…NLP Impulsividad y descontrol conductual: ISRS…NLP atípicosatípicosT Cognitivos y perceptivos: NLP dosis bajas…T Cognitivos y perceptivos: NLP dosis bajas…ClozpClozp

Visión auxiliar del medicamentoVisión auxiliar del medicamento

Evidencias sobre Intervenciones Evidencias sobre Intervenciones psicofarmacológicas (II/IV)psicofarmacológicas (II/IV)

Binks et al (2006; Cochrane)Binks et al (2006; Cochrane) 10 ECR, pequeño tamaño (N=554) y corta 10 ECR, pequeño tamaño (N=554) y corta

duración (8 a 12 sem). 8 comparacionesduración (8 a 12 sem). 8 comparaciones Datos “débiles”. Antidepre y especialmente Datos “débiles”. Antidepre y especialmente

ISRS más prometedoresISRS más prometedores

Evidencias sobre Intervenciones Evidencias sobre Intervenciones psicofarmacológicas (III/IV)psicofarmacológicas (III/IV)

Ensayos “post Binks” Ensayos “post Binks” Zanarini et al 2003. Omega 3 vs PCB (!!)Zanarini et al 2003. Omega 3 vs PCB (!!) Simpson et al 2004. FLX vs PCB post TCD (=)Simpson et al 2004. FLX vs PCB post TCD (=) Zanarini et al 2004. OLZ vs FLX vs ambas (Olz)Zanarini et al 2004. OLZ vs FLX vs ambas (Olz) Bogenschutz et al 2004. OLZ vs PCB Bogenschutz et al 2004. OLZ vs PCB Nickel et al 2005, 2005b, 2008; Loew et al 2006. TPM Nickel et al 2005, 2005b, 2008; Loew et al 2006. TPM

vs PCBvs PCB Soler et al 2005. DBT+OLZ vs DBT+PCBSoler et al 2005. DBT+OLZ vs DBT+PCB Nickel et al 2007. AripiprazolNickel et al 2007. Aripiprazol Hollander et al 2005. VLP vs PCBHollander et al 2005. VLP vs PCB Linehan et al 2008. DBT+OLZ vs DBT+PCBLinehan et al 2008. DBT+OLZ vs DBT+PCB

Evidencias sobre Intervenciones Evidencias sobre Intervenciones psicofarmacológicas (IV/IV)psicofarmacológicas (IV/IV)

NICE Guideline 2009 sobre intervenciones NICE Guideline 2009 sobre intervenciones farmacológicas en BPDfarmacológicas en BPD

“…“…the evidence is weak and it is far from clear the evidence is weak and it is far from clear if the effect we found are the consequence of if the effect we found are the consequence of treating comorbid disorder”treating comorbid disorder”

El problema de la evaluación de las PT (I)El problema de la evaluación de las PT (I)

Limitaciones generales del modelo ECRLimitaciones generales del modelo ECR Eficacia, vs efectividadEficacia, vs efectividad

Limitaciones específicas del ECR en PTLimitaciones específicas del ECR en PT Doble ciego imposibleDoble ciego imposible Placebo difícil, TAU?,Placebo difícil, TAU?, Competencia y fidelidadCompetencia y fidelidad Objetivos diferentes. Objetivos diferentes. Operativización de objetivos. Medidas fiablesOperativización de objetivos. Medidas fiables

El problema de la Evaluación de las PT (II)El problema de la Evaluación de las PT (II)

Tomado de Ablon & Jones Am J Psychiatry 159, 775; 2002

Problemas de PT en los TLP..y en Problemas de PT en los TLP..y en otras patologíasotras patologías

Problemas en la aplicación real de las PT en los TLPProblemas en la aplicación real de las PT en los TLP PT manualizadas Poco difundidasPT manualizadas Poco difundidas Difíciles de aplicar fuera de centros originalesDifíciles de aplicar fuera de centros originales Requieren muchos recursosRequieren muchos recursos Disociación literatura / práctica clínicaDisociación literatura / práctica clínica

El problema de la aplicación de la PT en el sistema El problema de la aplicación de la PT en el sistema público español (x17)público español (x17)

Se hace pocaSe hace poca Se podría hacer másSe podría hacer más Puede no hacersePuede no hacerse El problema de los clínicos. Motivación difícil.El problema de los clínicos. Motivación difícil.

¿Autoconcertación como solución para la PT?¿Autoconcertación como solución para la PT?

Uno o dos terapeutasUno o dos terapeutas

Escucha e interacción diferentes en PT y PFEscucha e interacción diferentes en PT y PF PF actividad, directividad sistemática, psicopatologíaPF actividad, directividad sistemática, psicopatología PT abstinencia, consonancia, no directividadPT abstinencia, consonancia, no directividad

Tentación de considerar las interacciones Tentación de considerar las interacciones “médicas” como ajenas a la psicoterapia“médicas” como ajenas a la psicoterapia Reacciones ante PF son parte de la TransfReacciones ante PF son parte de la Transf La prescripción como parte de la ContratransfLa prescripción como parte de la Contratransf Vínculo PF como expresión del patrón interpersonalVínculo PF como expresión del patrón interpersonal

Uno o dos terapeutasUno o dos terapeutas

Ventajas y desventajasVentajas y desventajas Un solo clínicoUn solo clínico

Menor gastoMenor gastoMenor tiempoMenor tiempoManejo más fácil de implicaciones transferencialesManejo más fácil de implicaciones transferencialesPosible obtener información respecto a PF muy Posible obtener información respecto a PF muy frecuentemente…..SI SE PREGUNTAfrecuentemente…..SI SE PREGUNTA

Difícil modos de escucha e interacción alternativosDifícil modos de escucha e interacción alternativos

Caligor et al. 2007. Tasman et al 2000

Uno o dos terapeutasUno o dos terapeutas

Dos terapeutas (PT & PF)Dos terapeutas (PT & PF) Dificultades propias del trabajo en equipo: Dificultades propias del trabajo en equipo:

Comunicación, Comunicación, ColaboraciónColaboraciónJerarquía Jerarquía ResponsabilidadResponsabilidadRespetoRespeto

Facilita las maniobras de escisión del Facilita las maniobras de escisión del pacientepaciente

Caligor et al 2007

FuturoFuturo

Integración de lo biológico, psicológico y Integración de lo biológico, psicológico y socialsocialReflejo de la Integración en la formaciónReflejo de la Integración en la formaciónInvestigación sobre abordajes combinadosInvestigación sobre abordajes combinados

Hacia una integración PT & PF. Hacia una integración PT & PF. Bio-psico-socialBio-psico-social

Neurobiología de la PT. El valor de la Neurobiología de la PT. El valor de la imagen imagen ((Etkin et al 2005)Etkin et al 2005) PT genera cambios detectables en el SNCPT genera cambios detectables en el SNC Fenómenos conscientes e inconscientesFenómenos conscientes e inconscientes Diagnóstico y elección de ttoDiagnóstico y elección de tto Seguimiento de la evolución del pacienteSeguimiento de la evolución del paciente Predicción de recuperación y recaídaPredicción de recuperación y recaída

Hacia una integración PT & PF. Hacia una integración PT & PF. Bio-psico-socialBio-psico-social

D-Cycloserine augmentes exposure therapy for D-Cycloserine augmentes exposure therapy for obsessive-compulsive disorder obsessive-compulsive disorder (Kushner et al 2007)(Kushner et al 2007)

D-cycoserina incrementa el efecto de la terapia de exposición en D-cycoserina incrementa el efecto de la terapia de exposición en el TOCel TOC

DCS agonista parcial del receptor glutamat´çergico NMDA favorece DCS agonista parcial del receptor glutamat´çergico NMDA favorece la neuroplasticidad de los circuitos implicados en terapia de la neuroplasticidad de los circuitos implicados en terapia de exposiciónexposiciónSe reduce el número de sesiones requeridasSe reduce el número de sesiones requeridasSe reduce el número de abandonosSe reduce el número de abandonos

Combinación de un agente promotor de neuroplasticidad con Combinación de un agente promotor de neuroplasticidad con una psicoterapia dependiente de esa neuroplasticidad supone una psicoterapia dependiente de esa neuroplasticidad supone un avance conceptual importante con amplias implicaciones en un avance conceptual importante con amplias implicaciones en psiquiatría psiquiatría (Krystal 2007)(Krystal 2007)

Hacia una integración PT & PF. Hacia una integración PT & PF. Bio-psico-socialBio-psico-social

The rupture and repair of cooperation in The rupture and repair of cooperation in borderline personality disorder. (borderline personality disorder. (Science. Science. King-Casas et al 2008King-Casas et al 2008)) Teoría de juegos y neuroimagen funcional en Teoría de juegos y neuroimagen funcional en

BPD y controles sanosBPD y controles sanos BPD incapacidad profunda para mantener BPD incapacidad profunda para mantener

cooperación y reparar rupturascooperación y reparar rupturas BPD variaciones importantes actividad insula BPD variaciones importantes actividad insula

en este contexto respecto a sujetos controlen este contexto respecto a sujetos control

Integración en la formaciónIntegración en la formación

Nuevo programa MIRNuevo programa MIR Énfasis en formación en PT durante la Énfasis en formación en PT durante la

residenciaresidencia Posibilidad de trayectoria específica de 12 Posibilidad de trayectoria específica de 12

meses en el 4º añomeses en el 4º año El papel del psicólogo clínico en la formación El papel del psicólogo clínico en la formación

del MIRdel MIR La investigación en PT como parte La investigación en PT como parte

fundamentalfundamental

Investigación sobre abordajes Investigación sobre abordajes combinadoscombinados

¿Quién financia?¿Quién financia? Imprescindible implicación de la administraciónImprescindible implicación de la administración

Diseños de alta complejidadDiseños de alta complejidadTamaños muestrales bajosTamaños muestrales bajos

Imprescindible estudios multicéntricosImprescindible estudios multicéntricos

Colaboración entre gruposColaboración entre grupos

Pero… evidencia ECR y Meta sobrevaloradaPero… evidencia ECR y Meta sobrevaloradaNecesario –ADEMÁS- estudios clásicos de caso único, Necesario –ADEMÁS- estudios clásicos de caso único, series, observacionales…series, observacionales…El ejemplo de la cirugía El ejemplo de la cirugía (Callahan et al JAMA 1994; (Callahan et al JAMA 1994; Escobar et al 2006)Escobar et al 2006)

A modo de avisoA modo de aviso

En el mundo real, el tratamiento En el mundo real, el tratamiento psicofarmacológico puro no existe. No hay psicofarmacológico puro no existe. No hay prescripción sin vínculo, sin emoción, sin prescripción sin vínculo, sin emoción, sin cogniciones, sin conducta, fuera de un sistema.cogniciones, sin conducta, fuera de un sistema.Todo tratamiento conlleva elementos Todo tratamiento conlleva elementos psicoterapéuticos que podemos –o no-psicoterapéuticos que podemos –o no-aprovechar.aprovechar.Toda PT tiene –no puede no tener- su reflejo en Toda PT tiene –no puede no tener- su reflejo en el SNC. ¿Y…?el SNC. ¿Y…?

BibliografíaBibliografíaCaligor, Kernberg, Clarkin. Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology. American Psychiatric Caligor, Kernberg, Clarkin. Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology. American Psychiatric Publishing. Washington 2007.Publishing. Washington 2007.Callahan, Drake, Heck, Dittus. Patient outcome following trocompartimental total knee replacement: a meta-analysis. Callahan, Drake, Heck, Dittus. Patient outcome following trocompartimental total knee replacement: a meta-analysis. JAMA 271(17):1349-1357. 1994JAMA 271(17):1349-1357. 1994Escobar, Quintana, Bilbao et al Effect of patient characteristics on reported outcomes after total knee replacement. Escobar, Quintana, Bilbao et al Effect of patient characteristics on reported outcomes after total knee replacement. Rheumatology 2006. doi: 10.1093/rheumatology/kel184Rheumatology 2006. doi: 10.1093/rheumatology/kel184Etkin, Pittenger, Polan, Kandel. Toward a neurobiology of psychotherapy: nbasic science and clinical applications. J Etkin, Pittenger, Polan, Kandel. Toward a neurobiology of psychotherapy: nbasic science and clinical applications. J Neurpsychiatry Clin Neurosci 17;2, Spring 2005Neurpsychiatry Clin Neurosci 17;2, Spring 2005Fernandez Liria, Rodriguez Vega. La práctica de la psicoterpia. La construcción de narrativas terapéuticas. Descleé Fernandez Liria, Rodriguez Vega. La práctica de la psicoterpia. La construcción de narrativas terapéuticas. Descleé de Brouwer. Bilbao. 2001.de Brouwer. Bilbao. 2001.Freud. Esquema del Psicoanálisis. Obras Completas. Tomo XXIII. Amorrortu Editores. Buenos Aires. 1996Freud. Esquema del Psicoanálisis. Obras Completas. Tomo XXIII. Amorrortu Editores. Buenos Aires. 1996Gonzalez-Torres, Gonzalez de Artaza, Abeijón, Bustamante et al . Abordajes de los T de Personalidad en la red de Gonzalez-Torres, Gonzalez de Artaza, Abeijón, Bustamante et al . Abordajes de los T de Personalidad en la red de salud mental del País Vasco. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno salud mental del País Vasco. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2008. Informe nº Osteba D-08-01.2008.Vasco, 2008. Informe nº Osteba D-08-01.2008.httphttp://www9.://www9.euskadi.neteuskadi.net/sanidad//sanidad/ostebaosteba/datos/d_08_01_/datos/d_08_01_trastor_persona.pdftrastor_persona.pdfKing-Casas, Sharp, Lomax-Bream, Lohrenz, Fonagy, Montague. The rupture and repair of cooperation in borderline King-Casas, Sharp, Lomax-Bream, Lohrenz, Fonagy, Montague. The rupture and repair of cooperation in borderline personality disorder. Science. 321;5890:806-810personality disorder. Science. 321;5890:806-810Krystal. Neuroplasticity as a target for the pharmacotherapoy of psychiatric disorders: new opportunities for synergy Krystal. Neuroplasticity as a target for the pharmacotherapoy of psychiatric disorders: new opportunities for synergy with psychotherapy. Biological psychiatry 2007;62:833-834with psychotherapy. Biological psychiatry 2007;62:833-834Kushner, Won Kim, Donahue, Thuras et al. D-Cycloserine augmented exposure therapy for obsessive-compulsive Kushner, Won Kim, Donahue, Thuras et al. D-Cycloserine augmented exposure therapy for obsessive-compulsive disorder. Biological psychiatry 2007;62:835-838disorder. Biological psychiatry 2007;62:835-838Mirapeix, Caro, Echeburua, Gonzalez Torres, Ibañez, Ridriguez Vega, Villegas. Análisis de l ainfluencia de la Mirapeix, Caro, Echeburua, Gonzalez Torres, Ibañez, Ridriguez Vega, Villegas. Análisis de l ainfluencia de la combinación de psicofármacos y psicoterapia, según las diferentes orientaciones de psicoterapia. Revista de combinación de psicofármacos y psicoterapia, según las diferentes orientaciones de psicoterapia. Revista de Psicoterapia. 1999,36:63-90.Psicoterapia. 1999,36:63-90.National Institute for Health and Clinical Excellence. Bordeerline Personality Disorder: treatment and management. National Institute for Health and Clinical Excellence. Bordeerline Personality Disorder: treatment and management. NICE Clinical Guideline 78. January 2009NICE Clinical Guideline 78. January 2009Tasman, Riba, Silk. The doctro patient relationship in pharmacotherapy. Improving the treatment effectiveness. The Tasman, Riba, Silk. The doctro patient relationship in pharmacotherapy. Improving the treatment effectiveness. The Guilford Press. New York. 2000Guilford Press. New York. 2000