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Procedimientos diagnósticos en Periodoncia

•  Objetivos de los Procedimientos diagnósticos-Estudio de los signos y síntomas que caracterizan a las E.P.-Permite detectar la presencia de E.P.-Determinar el tipo de E.P.-Evaluar la severidad de la enfermedad.

Diagnóstico

Pronóstico Plan de TratamientoLa importancia de determinar un correcto diagnóstico es que es la base parahacer un buen tratamiento.

•  Objetivos Generales de los Procedimientos

diagnósticos en Periodoncia-Screening.

-Diagnóstico de EP específicas.-Plan de tratamiento.-Monitoreo post-tratamiento → una vez finalizado en tratamiento ver si elpaciente está sano o con recurrencia de la enfermedad.

•  Tipos de Procedimientos de diagnóstico en

Periodoncia-Tradicionales→ 

-Clínicos.-Radiográficos.

-Ultima generación→ 

-Microbiológicos.-Análisis respuesta del hospedero.

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•  Procedimientos de diagnóstico tradicionalesDetermina presencia o ausencia no actividad.-Fortalezas→ 

-Fácil de usar.

-Costo-efectividad.-No invasivos.

-Debilidades→ 

-Severidad.-Morbilidad.-Actividad de la E.P.

•  Procedimientos de diagnóstico tradicionales

Los hallazgos son considerados en conjunto (no como observaciones aislados),en 2 categorías:1. Evaluación de la inflamación → 

•  Signos Cardinales-Rubor → Enrojecimiento.-Tumor → Aumento de volumen.-Calor → Aumento de temperatura.-Dolor.-Impotencia funcional.

1.-Enrojecimiento gingival

-Se produce por un aumento en la vascularización.-Su presencia indica al menos que los tejidos no están sanos.-Componente standard de todos los índices clínicos que evalúan la inflamacióngingival(Índice gingival de Löe…).

2.-Aumento de volumen

-Se debe al edema producto de la acumulación de fluidos en los tejidos comoresultado de una permeabilidad vascular aumentada.-En los estadios iniciales se evidencia por la pérdida de la forma biselada delmargen gingival.

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3.-Aumento de la temperatura gingival

-En salud la Tº subgingival es un par de grados menor que la del cuerpo, pero enestados inflamatorios aumenta en el saco periodontal.-Los estudios han demostrado que los patógenos periodontales aumentan en

sacos de mayor temperatura.Periotemp → mide Tº subgingival, diferencia entre Tºsubgingival y corporal. Suuso es preferentemente para estudios clínicos.

4.-Dolor

-La mayoría de las enfermedades periodontales son relativamente indoloras.-El dolor está presente en casos de periodontitis avanzada, abscesosperiodontales y en las gingivitis y periodontitis ulcerosas necrosantes (muydolorosa por la exposición del tejido conectivo, debido a la erosión del epitelio).

5.-Impotencia funcional (Galeno) -Se desarrolla como consecuencia de la periodontitis.-Su presencia, sin embargo, es usualmente un signo de enfermedad muyavanzada y por tanto de poco valor diagnóstico de las etapas iniciales deperiodontitis.

•  Adicionalmente, los tejidos periodontales pueden exhibir otros3 signos inflamatorios que poseen carácter diagnóstico:

a.- Supuración.b.- Sangramiento al sondaje.c.- Exudado gingival.

a.-Supuración

-El exudado purulento es una variante del FGC, rico en PMNN.-En Gingivitis la formación de pus es rara.-Es común es estadios avanzados de Periodontitis y en abcesos periodontales-Para verificar su presencia presionar hacia coronario, aparece en relación al

crévice y al margen gingival.

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b.-Sangramiento al sondaje

-Se reconoce como un signo relativamente objetivo de inflamación, ya que estáo no presente.- Se produce por Microulceraciones en la pared blanda del saco, lo que permite

el contacto de la sonda con el conectivo y los numerosos y frágiles vasossanguíneos-Factores que influyen en el % de sitios con SAS:

-El % si el paciente se ha cepillado en forma reciente al examen.-El % por múltiples inserciones de la sonda en el mismo sitio ( a ↑ inserciones, ↑ sitios de sangramiento).-Status inflamatorio de los tejidos. -Presión con que se inserta la sonda.-Adicionalmente se consideran la posición y angulación de la sonda.

La resistencia al sondaje está determinada por el tono tisular, donde:a ↑ inflamación, ↓ tono, ↑ penetración.

c.-Fluíido gingival crevicular

-La razón primaria por la cual la encía inflamada secreta FGC es por el aumentoen la permeabilidad vascular.-Existe una correlación entre la cantidad de FGC recolectable y el statusinflamatorio.Método de recolección: filtros de papel insertados subgingivalmente(Periostrip).

*En resumen:Comúnmente no se observan solos, sino que asociados entre ellos. El abscesoperiodontal lateral presenta los 8 signos anteriormente vistos (enrojecimientogingival, aumento de volumen, aumento de temperatura, dolor impotenciafuncional, supuración, sangramiento al sondaje, FGC) .

•  Valores Predictivos

Valor predictivo negativo→

Su ausencia es un excelente predictor deestabilidad periodontal (salud de tejido periodontal).Valor predictivo positivo → Su presencia está asociada con progresión de laE.P.

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•  Valores Predictivos (Los más estudiados)•Enrojecimiento•Supuración ↑ VPN, ↓VPP•Sangramiento al Sondaje

•FGCSu ausencia : indica que los tejidos están sanosSu

2. Evaluación del daño a los tejidos periodontales → 

Basados en la evidencia de pérdida o no de inserción clínica las E.P, seclasifícan en:

•  Gingivitis • Periodontitis-Inflamación sin pérdida de - Diferentes grados de inflamación contejido de inserción de tejido conectivo e inserción del epitelio 

de unión( desinserción patológica de lasF. colágenasdel cemento radicular) con

Reabsorción del hueso de soportealveolar.

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*Existen 3 aproximaciones para evaluar los daños:-Detección visual de signos destructivos-Mediciones de nivel de inserción clínico-Detección de pérdida ósea por radiografía

Diferencias clínicas en gingivitis y periodontitis, ver si hay o no daño a lasestructuras del periodonto a través de:

•  Signos visuales-Migración dentaria → 

Destrucción periodontal avanzada, las fuerzas no son bien soportadas y laPD. migra, por movimientos de la lengua.(para el pcte. deben ser el primersigno).

-Movilidad dentaria aumentada → Puede ser causada por otros factores no E.P:

• Trauma Oclusal.• Tratamientos Ortodóncicos.• Reabsorción ósea de origen endodóntico.

dx.dif: medir nivel de inserción clínica-Compromiso de furcas → 

Examinar PD multirradicular con sondas curvas( si se entra en el sitio hay dañoperiodontal).

-Morfología gingival alterada → Se presenta como craterización del espacio interproximal .Margen gingivalfibrótico, engrosado.-Recesiones gingivales → 

Por otras causas como:•cepillado traumático.•encías y tablas delgadas (lo favorece). 

•  Medición de nivel de inserción clínico

*Uso de sondas periodontales para detectar pérdida de inserción-Profundidad de sondaje.-Nivel de inserción clínico.-Nivel de inserción relativo.

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-Profundidad de sondaje→ Es la distancia desde el margen gingival hasta la base del saco o surco.Es una aproximación clínica de la profundidad de los sacos periodontales.La importancia clínica de los sacos periodontales es que éstos son el hábitat de

los patógenos periodontales.No es una medida confiable de la extensión de la destrucción, debido a quepueden existir fluctuaciones en la posición del margen gingival.Puede haber una sobrestimación o una subestimación en la medición.

-Mediciones del NIC → Es la distancia desde el límite amelocementario hasta la base del saco o surco.Es una aproximación clínica de la pérdida de inserción de tejido conectivodesde la superficie radicular.

-Nivel de inserción clínico relativo→ 

Se utiliza cuando el LAC no es detectable o no se encuentra debido a unarestauración dental.

*Factores que afectan las mediciones del NIC:-Fuerza

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-Diámetro de la sonda -Status inflamatorio de los tejidos

•  Detección de pérdida ósea radiográfica→ 

1. ¿Que técnicas Rx son confiables para el diagnóstico de las

EP?Para ello el Rc debe ser perpendicular al área mayor a Rx.

-Rx. Aleta mordible(bueno para evaluar reabsorción ósea).-Rx. Retroalveolar periapical (Tiende a subestimar a lo que se ve en la

bite wing).

2. ¿Como interpretar la altura del nivel óseo en unaradiografía?

-Configuración de la cresta ósea (en ausencia deE.P) por unión cuñaesmalte y tamaño PD.

-Distancia entre la UCE ( cuña adamantina en la Rx) y el nivel óseo.•En individuos sanos entre 12-14 años es de 0.4-0.9mm.• > 2mm entre UCE y nivel óseo hay reabsorción.

3. ¿Qué información entrega el examen radiográfico de la EP?-Posición del hueso interdentario.-Ligamento Periodontal.-Relación Corono-Radicular.-Depósitos de tártaro (subgingival).-Restauraciones defectuosas (facilita la retención de PB. Y dificulta su

remeción).

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-Anatomía radicular (número y forma de raices).-Lesiones endodónticas.

4. ¿Qué limitaciones tienen las Rx ?

-No muestra la presencia de sacos periodontales.-No distingue entre pacientes tratados o no, ni sanos o enfermos.-Muestra un daño pasado, no actividad de la EP-Baja sensibilidad ( alto número de falsos negativos ), para que se

observe debe haber una pérdida de mineral óseo entre 30-40%, por ello escomplementario al exámen clínico.

5.¿ Como graduar la pérdida de soporte óseo en la radiografía?Se determina distancia UCE y nivel óseo constante número de raices.

-Incipiente: pérdida ósea < 30% (incipiente).-Moderada: pérdida ósea entre 30-50%(moderada).-Avanzada: pérdida ósea > 50%(avanzada).

6.- ¿ Es posible detectar la progresión de la EP a través de las

Rx. ?-Se deben comparar 2 o más imágenes tomadas en diferentes tiempos,

una sóla Rx. No determina progresión.-Para obtener imágenes comparables es necesario estandarizar las Rx.

7. ¿Qué relación existe entre los cambios observados en la Rx

y la progresión de la EP ?

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-Los cambios clínicos preceden en 6 a 8 meses a los cambios detectablesen la Rx.

-Los cambios en la inserción clínica son de mayor cuantía que losobservados en una Rx.

Tabla Resumen

Diagnóstico Signos 

Inflamatorios 

Saco 

Periodontal 

Pérdida de 

Inserción 

Pérdida ósea 

radiográfica 

Salud  NO NO NO NO

Gingivitis  SINO, Posibleseudosaco NO NO

Periodontitis  SI SI SI SI