Procedimiento Registro, Rotulación, Traslado, Recepción y ... · Unidad de Anatomía Patológica...
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Hospital Carlos Cisternas
Calama
Procedimiento
Identificación, Rotulación, Traslado,
Recepción y Rechazo de Muestras de la
Unidad de Anatomía Patológica
Código : PO-UAP- 01
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Este documento es propiedad del Hospital Carlos Cisternas Calama. Cualquier copia parcial
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Procedimiento
“Registro, Rotulación, Traslado,
Recepción y Rechazo de Muestras
Unidad Anatomía Patológica.”
Índice
Sección Página
Objetivo 2
Alcances 2
Responsabilidades 2 - 3
Definiciones 4
Referencias 5
Materiales 5
Descripción del proceso 6-11
Registros asociados 12
Anexos 13-18
Archivo 13
Revisiones y modificaciones de la
versión original 19
Preparado por: Revisado por: Aprobado por:
Dr. Rodrigo Meza Inostroza
Jefe Anatomía Patológica
Dr. Gregorio Silva Escobar
Subdirector Médico
Dr. Patricio Toro Erbetta
Director (s)
Hospital Calama
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1 OBJETIVO
1.1 Mantener un control exacto del envío de muestras a la Unidad de Patología, desde la
solicitud, identificación, traslado y recepción de los frascos con Biopsias y muestras
citológicas, con el fin de lograr un correcto procesamiento y trazabilidad de las muestras.
2 ALCANCE
2.1 Este procedimiento debe ser aplicado por los funcionarios de la totalidad de las unidades
que requieran de un estudio histopatológico y citológico de una muestra biológica solicitada
por la matrona, o el médico cirujano tratante. Incluye tanto servicios o unidades del Hospital
de Calama, Anexo Hospital de Calama, y Consultorios de Atención Primaria de la provincia
El Loa.
3 RESPONSABILIDADES
3.1 EL MÉDICO CIRUJANO que solicita el examen es responsable del llene correcto de la
solicitud de biopsia o citología. La matrona es la responsable del llene correcto de la
solicitud de PAP.
3.2 EL TECNICO PARAMEDICO de la unidad donde se toma la muestra, es responsable de la
rotulación de los frascos (de pabellón, consultorios, unidades de emergencia y/o policlínico
según corresponda).
3.3 LA ENFERMERA O MATRONA según corresponda, es la responsable de supervisar el
correcto desarrollo del procedimiento de rotulación, almacenamiento y traslado de las
muestras.
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3.4 LOS AUXILIARES DE SERVICIO u otro funcionario designado, de pabellón, policlínicos,
unidades de emergencia o consultorios serán los encargados del traslado de las muestras,
a Anatomía Patológica.
3.5 EL AUXILIAR Y/O EL FUNCIONARIO ADMINISTRATIVO DEL LABORATORIO DE
PATOLOGÍA (o su reemplazante según corresponda), es el responsable de la recepción de
muestras de pabellones, consultorios, policlínicos de especialidades del hospital, junto con
la verificación de datos y aceptación del examen en la unidad (UAP), firmando el cuaderno
de traslado de muestras del servicio solicitante, supervisado por el encargado del
laboratorio de Patología.
3.6 EL MEDICO ENCARGADO DEL LABORATORIO DE PATOLOGÍA es el responsable de
realizar el análisis y registro (monitoreo) de las muestras inadecuadas y/o rechazadas.
3.7 EL MEDICO JEFE DE LA UNIDAD es el responsable del Monitoreo y evaluación
correspondiente, esto sujeto al Sistema de Gestión de Calidad que rige a la Unidad de
Anatomía Patológica.
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4 DEFINICIONES
4.1 UAP: Unidad Anatomía Patológica.
4.2 UCAE: Unidad consultorio adosado a especialidades
4.3 NUMERO DE REGISTRO: Número interno único que se asigna a cada muestra (biopsia o
citología) en la UAP, con el cual se logra la trazabilidad de la misma intralaboratorio.
4.4 BIOPSIA RAPIDA: También conocida como Biopsia Intraoperatoria o Contemporánea, es
un proceso por el cual se realiza una biopsia y su correspondiente estudio, estando el
paciente en pabellón, motivo por el cual el diagnóstico debe ser entregado a la brevedad.
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5 REFERENCIAS
5.1 Surgical Pathology, Rosai and Ackerman.
5.2 Manual de prevención y control de infecciones intrahospitalarias
5.3 Orientaciones Técnicas para la verificación de la trazabilidad de biopsias y componentes
sanguíneos.
6 EQUIPOS Y MATERIALES
6.1 Contenedores estériles tapa roja.
6.2 Cajas poliéster tapa negra.
6.3 Bolsas plásticas.
6.4 Plumón permanente.
6.5 Lápiz pasta.
6.6 Libros registros biopsias y citológicos.
6.7 Porta objeto
6.8 Fijador
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7 DESCRIPCION DEL PROCESO: FLUJOGRAMA
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7.1 SOLICITUD DE BIOPSIAS Y MUESTRAS CITOLOGICAS DATOS MINIMOS
7.1.1 La Unidad de Anatomía Patológica entrega a los servicios que requieran formatos pre
hechos de solicitud de biopsias, citologías misceláneas y PAP, y cada uno de ellos los
reproduce.
7.1.2 La solicitud del examen la llena y la firma el médico o la matrona que toma la muestra
(en caso de PAP) con letra legible y clara, llenando los apartados solicitados en la hoja.
7.1.3 Los datos mínimos que deben venir anotados en la solicitud de examen son:
Nombre y dos apellidos del paciente
Fecha de obtención de la muestra.
RUT, Pasaporte, N° de ficha Clínica u otro documento de identificación del
paciente
Tipo de muestra
Número de muestras enviadas
Nombre de Médico o Matrona solicitante
Diagnóstico presuntivo
7.2 OBTENCION DE LA MUESTRA
7.2.1 CRITERIOS GENERALES
Este procedimiento es realizado por un profesional de la salud (Médico o Matrona), y debe ser
registrado en la ficha clínica del paciente como parte de procedimientos diagnósticos o
intervenciones quirúrgicas.
Una vez tomada y rotulada la muestra, se deja con la orden de biopsia recaudada y
Timbre de previsión, en custodia en los servicios/unidades.
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7.2.2 ROTULACION DE LA MUESTRA
Tanto las muestras como la solicitud deben venir rotuladas desde pabellones, unidades de
apoyo o consultorios o de donde se obtuvieren. El o los frascos con las muestras de tejido
deben venir con una identificación donde se lea claramente los siguientes datos mínimos:
nombre completo del paciente, tipo (órgano) y cantidad de muestras que contiene. Si los datos
no coinciden con los de la solicitud o no se leen con claridad, se rechaza el ingreso a la unidad.
En el caso de muestras de citología que se trasladan en porta objeto, esta debe venir con
porta objeto cubierto por la orden envolviendo la muestra.
7.2.3 REGISTRO DE LA MUESTRA
Cada servicio clínico o unidad de apoyo debe registrar en libro propio las muestras que se
trasladen a Anatomía Patológica, y estos deben contener al menos los siguientes datos:
Fecha.
Nombre del paciente.
Rut del paciente
Nombre o tipo de la muestra.
N° de muestras.
Nombre del médico o profesional que toma la muestra
Nombre de quién recibe la muestra.
Nombre de quién entrega la muestra para trasporte a APA.
Nombre de quién transporta y entrega muestra a APA.
Nombre de quién recibe en APA.
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7.2.4 CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA
Para su traslado, las muestras de tejido para biopsia se deben vaciar en frascos plásticos con
tapa rosca o cierre hermético y de boca ancha. También pueden ser incluidos en bolsas
plásticas gruesas, correctamente selladas, sin escurrimientos, con doble bolsa.
Inmediatamente se agrega formalina al 10% (preparación de 10 litros de formalina al 10%: se
mezcla una botella de litro de formalina pura (37%) con 9 litros de agua corriente). El nivel de
llenado del frasco o la relación de volumen con la muestra es de aproximadamente 10 veces el
tamaño de la muestra (dos traveses de dedo por sobre la muestra en caso de frascos). Esto
logra una correcta fijación del tejido que permite el estudio posterior.
La muestra debe entrar holgadamente en el envase, para permitir que se fije libremente sin
estar apretada dentro del recipiente y posteriormente sea retirada del envase sin necesidad de
forzarla, considerando que la muestra fijada cambia su consistencia.
Las muestras que no sean recibidas en las condiciones antes mencionadas, podrían ser
rechazadas, y readmitidas una vez que sea corregido el defecto.
En el caso de líquidos obtenidos por punción u otro procedimiento, y de cualquier órgano,
deben trasladarse, idealmente de forma inmediata a la Unidad de Patología o pueden ser
conservadas agregando alcohol de 95° en la misma proporción de la muestra. En el caso de
extendidos citológicos en portaobjeto (frotis), deben ser fijados con spray fijador inmediatamente
a su confección.
En el caso de muestras para biopsias rápidas (intraoperatorias o contemporáneas), éstas deben
ser trasladadas en fresco inmediatamente desde pabellón a la Unidad de Patología, sin ningún
tipo de líquido (fijador, suero, etc.).
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Las muestras que no sean derivadas a patología en el mismo día, deberán ser custodiadas por
el servicio o unidad donde se tomaron, tomando las mínimas medidas de seguridad como el
resguardo de las muestras en un lugar restringido de acceso a las personas, dentro de un
contenedor cerrado y adjuntando a la muestra la orden de examen y registro de cadena de
custodia, donde se lean claramente los responsables en cada momento de haber tenido bajo su
custodia dicha muestra.
7.2.5 TRASLADO DE LA MUESTRA
Cada servicio clínico debe hacerse responsable del traslado de las muestras, para ello, un
funcionario de dicho servicio, será el encargado del traslado de las muestras, previa verificación
de los datos, a Anatomía Patológica.
El traslado de biopsias debe ser efectuada dentro de un recipiente cerrado, móvil y estable, que
evite fugas de líquido, de manera de no provocar contaminación durante el viaje a UAP.
Las biopsias rápidas deben ser enviadas a la Unidad de Anatomía Patológica inmediatamente
después de ser entregadas por el personal de pabellón donde se está realizando la cirugía,
dentro de un contenedor, en fresco, junto a la solicitud de biopsia del paciente, en este caso
puede ser llenada por otro médico distinto del cirujano que está operando. El informe es
entregado vía telefónica a la unidad de pabellón al médico correspondiente. Este informe será
entregado además en el informe final del estudio histopatológico correspondiente.
Las muestras tienen que ser entregadas en la unidad de anatomía patológica a través de un
libro de traslado (perteneciente al servicio de origen).
Los líquidos citológicos deben enviarse dentro de un contenedor y correctamente rotulada. Si no
se envía el mismo día, conservar agregando alcohol de 95° en la misma proporción de la
muestra.
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Las muestras citológicas de extendidos son enviadas en porta objeto con su respectiva orden.
7.2.6 RECEPCIÓN DE LA MUESTRA
Las muestras intrahospitalarias, las muestras enviadas desde fuera del hospital (consultorios) y
las Citologías se reciben en horario continuo de 8:30 a 16:00. Las biopsias rápidas se reciben
en horario 8 a 16.15 horas, de lunes a jueves y viernes hasta las 15.15 horas, previo aviso y
coordinación con personal de pabellón.
Quien recepcione la muestra en UAP procederá a verificar los datos en la solicitud y que estos
sean legibles, los que luego comparará con los datos del etiquetado del frasco o bolsa. Si todo
corresponde, coloca su nombre y apellido o timbre, firma el cuaderno de traslado de muestras
que el funcionario transporta y anota la fecha de recepción.
7.2.7 CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRA
Frasco inadecuado: Frasco pequeño que no permite extraer con facilidad la muestra, que
no cierre de manera hermética (cerrados con guantes o tapas rodadas o más grandes que
la boca del frasco cerradas con tela).
Muestra mal conservada: aquellas donde se utiliza un frasco de tamaño inadecuado y que
dificulte la salida de la muestra, o que posea boca angosta (por posible accidente laboral).
Datos no coincidentes entre solicitud de biopsia y rótulo del frasco.
No cumplimiento de datos solicitados o letra ilegible.
Las muestras citológicas cuyo porta objeto se encuentre quebrado e imposible de procesar
según criterio del encargado del laboratorio de Patología.
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Las muestras que sean enviadas a la Unidad de Anatomía Patológica en condiciones de
fijación inadecuada; sin formalina, cantidad deficiente de formalina, o en otro líquido que no
sea formalina.
Las muestras que no cumplan con los requisitos antes mencionados y que se consideren
rechazables por el personal de UAP, serán devueltas al servicio de origen y registradas
como tal en el Libro de Rechazo de Biopsias
Se notificará periódicamente del rechazo al servicio clínico que envía la muestra para
gestionar mejoras.
Se considerará la muestra como trazable si ésta fue despachada por Anatomía Patológica y
se encuentra archivada en la ficha clínica del paciente.
8 REGISTROS ASOCIADOS
8.1.1 REG-APA-02 Libro de registros recepción y rechazo de muestras para biopsias
Nombre del Registro Registro de biopsias
Identificación Libro de Registro de biopsias
Llenado Administrativo
Acceso Libre
Mantención 5 años
Almacenamiento Bodega Unidad de Anatomía Patológica
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Nombre del Registro Rechazo de Muestras inadecuadas
Identificación Cuaderno de muestras inadecuadas
Llenado Encargado de Laboratorio de Patología
Acceso Libre
Mantención 5 años
Almacenamiento Bodega Unidad de Anatomía Patológica
9 ANEXOS
9.1 ANEXO 1. Indicador
9.2 ANEXO 2. Orden de biopsia.
9.3 ANEXO 3. Orden Citología (PAP)
9.4 ANEXO 4. Orden de citología miscelánea
9.5 ANEXO 5. Reporte de rechazo de biopsias
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ANEXO 1. Indicador
Definición del indicador Porcentaje de biopsias rechazadas al ingreso en la unidad
de anatomía patológica
Tipo de indicador Proceso
Fórmula Nº de biopsias rechazadas en anatomía patológica en el
mes x 100
N° total de biopsias recepcionadas en anatomía
patológica en el mismo periodo
Umbral 5%
Definición de términos No aplica
Justificación Monitorizar la calidad de los procedimientos
Fuente de información Libro de rechazo de muestras
Periodicidad Mensual
Responsable Jefe unidad anatomía patológica
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ANEXO 2. ORDEN DE BIOPSIA
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ANEXO 3: ORDEN CITOLOGÍA (PAP)
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ANEXO 4. ORDEN DE CITOLOGÍA MISCELANEA
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ANEXO 5 REPORTE DE RECHAZO DE BIOPSIAS
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10 ARCHIVO
SDM, Pabellón Central, Endoscopia, UCAE, Unidad anatomía patológica, Obstetricia y
Ginecología.
11 REVISIONES Y MODIFICACIONES DE LA VERSIÓN ORIGINAL
Fecha Sección Modificación realizada Responsable
Marzo 2016 Todas Actualización Dr. Rodrigo Meza