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OFICINA DE ADMINISTRACION Unidad de Gestión de Recursos Humanos PRO-URH-05 PROCEDIMIENTO: INSCRIPCIÓN DE DERECHOHABIENTES Revisión: 02 Página: 1 de 14 Esta versión está vigente en tanto esté publicada en la Intranet. En caso de imprimir este documento con fines didácticos, una vez utilizado debe destruirlo bajo su responsabilidad TABLA DE CONTENIDO 1. Objetivo. 2. Alcance. 3. Referencias. 4. Definiciones. 5. Descripción. 6. Registros. 7. Anexos.

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PROCEDIMIENTO: INSCRIPCIÓN DE DERECHOHABIENTES

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TABLA DE CONTENIDO

1. Objetivo.

2. Alcance.

3. Referencias.

4. Definiciones.

5. Descripción.

6. Registros.

7. Anexos.

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1. OBJETIVO.

El presente documento describe el procedimiento para la afiliación de los familiares directos de los Servidores Civiles de SENASA, de manera que tengan acceso a la atención médica de salud y prestaciones económicas en la Seguridad Social en Salud del Perú (ESSALUD).

2. ALCANCE.

Aplica a todos Servidores Civiles del SENASA, que soliciten la inscripción de sus

derechohabientes a Essalud, indistintamente del régimen laboral, por el cual se

encuentren vinculados, sin distinción de género y promoviendo la interculturalidad.

3. REFERENCIAS.

a) Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y

modificatorias, (Arts. 3° y 11°).

b) Ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud y modificatorias,

señala que Essalud debe brindar cobertura a los asegurados y sus

derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención,

promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y sociales que

correspondan al Régimen Contributivo de la Seguridad Social. (Art. 1°, numeral

1.2).

c) Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado por

Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, dispone que los procedimientos

administrativos, requisitos y costos se establecen única y exclusivamente

mediante decreto supremo o norma de mayor jerarquía. (Art. 40°, numeral 40.1).

d) Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por

Decreto Supremo N° 020-2014-SA y modificatoria, el cual dispone que todos los

peruanos son beneficiarios del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

en su condición de afiliados a los regímenes contributivo, subsidiario y

semicontributivo. (Art. 29°).

e) Ley N° 29381, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Trabajo y

Promoción del Empleo, concordante con el Art. 39° de la Ley N° 29158, Ley

Orgánica del Poder Ejecutivo, dispone que el Seguro Social de Salud –

ESSALUD, constituye una entidad administradora de fondos intangibles de la

Seguridad Social adscrita al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo.

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f) Ley N° 29816, Ley de Fortalecimiento de la SUNAT y modificatorias, mediante el

cual se estableció que la Superintendencia Nacional de Aduanas y Administración

Tributaria podrá ejercer la función de administrar, aplicar, fiscalizar y recaudar los

tributos internos y otras obligaciones de Essalud. (Art. 5°).

g) Ley N° 30183, Ley que regula los requisitos para la inscripción y atención de los

derechohabientes del titular del seguro de salud (Arts. 2° y 3°).

h) Decreto Legislativo Nº 295, que aprueba el Código Civil y sus modificatorias, Art.

390º, Formas de Reconocimiento y registro de nacimiento, 402º Procedencia de la

declaración judicial de paternidad extramatrimonial y 412º Efectos de la sentencia de

filiación extramatrimonial.

i) Decreto Legislativo N° 1246, mediante el cual se aprueban diversas medidas de

simplificación administrativa que se vienen implementando progresivamente

facilitando la interoperabilidad entre los diversos procesos y servicios que brindan

las entidades de la Administración Pública de manera gratuita y permanente.

j) Decreto Legislativo N° 1310, que aprueba medidas adicionales de simplificación

administrativa y modificatoria, señala que las entidades del Poder Ejecutivo deben

realizar un Análisis de Calidad Regulatoria a fin de identificar, eliminar y/o

simplificar aquellos que resulten innecesarios, ineficaces, injustificados,

desproporcionados, redundantes o no, que se encuentren adecuados a la Ley del

Procedimiento Administrativo General.

k) Decreto Supremo N° 09-97-SA, Arts. 30° y 37°, Reglamento de la Ley de

Modernización de la Seguridad Social en Salud.

l) Decreto Supremo N° 020-2006-TR (Normas reglamentarias de la Ley Nº 28791

que establece modificaciones a la Ley de Modernización de la Seguridad Social

en Salud).

m) Decreto Supremo N° 012-2019-TR Aprueba el Reglamento de la Inscripción, Baja,

Modificación de Datos de Derechohabientes, Cambio de Adscripción Temporal y

Bajas de Oficio de asegurados del Seguro Social en Salud. Decreto Supremo N°

013-2019-TR Aprobación del Reglamento de Reconocimiento y Pago de

Prestaciones Económicas de la Ley N° 26790, Ley de Modernización de la

Seguridad Social en Salud.

n) Decreto Supremo N° 061-2019-PCM. Aprobación del Análisis de Calidad

Regulatoria de los procedimientos administrativos, establecido en el Art. 2°, del

Decreto Legislativo N° 1310.

o) Decreto Supremo N°008-2005-AG, Reglamento de Organización y Funciones del

Servicio Nacional de Sanidad Agraria y su modificatoria.

p) Resolución Ministerial N° 109-2019-TR, que dispone la eliminación y

simplificación de los requisitos de un grupo de procedimientos administrativos a

cargo del Seguro Social de Salud, entre otros, los relacionados con la inscripción,

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baja, modificación de datos de derechohabientes y cambio de adscripción

temporal.

4. DEFINICIONES.

Atención de salud: Es el acto médico en consulta ambulatoria o por emergencia en un

establecimiento de Essalud.

Derechohabiente: Denominación que se le otorga a los familiares del servidor, u otro asegurado regular al Essalud a quienes el empleador (SENASA) podrá inscribir por medio del T-registro, con el fin de que puedan acceder a las prestaciones que Essalud otorga, (pudiendo ser hijo el menor de edad, hijo mayor incapacitado en forma total y permanente para el trabajo, cónyuge, concubino (a) y gestante de hijo(a) extramatrimonial).

Baja de asegurado derechohabiente: Es el procedimiento administrativo que a iniciativa de parte (Servidor Civil), mediante el cual se declara la extinción del derecho de cobertura del derechohabiente inscrito en los sistemas informáticos de Essalud, cuando se acredite que no tiene la condición de derechohabiente del afiliado titular.

Baja de Oficio del afiliado titular y derechohabiente: Es el procedimiento administrativo que Essalud inicia cuando, por los datos obrantes en el RENIEC y en Essalud, o como consecuencia de la verificación de la condición de asegurado (cese o renuncia del servidor titular) u otros medios, se acredita que no tienen la condición de afiliado titular o derechohabiente, por lo que corresponde declarar la baja en los sistemas informáticos de Essalud.

Cambio de Adscripción Temporal: Es el procedimiento administrativo que realiza el Servidor Civil por iniciativa propia y de forma directa a Essalud, mediante el cual solicita el cambio de un establecimiento de Essalud a otro, cuando el Servidor Civil y/o su derechohabiente, se desplacen temporalmente a una provincia o un departamento distinto al de la dirección consignada en su documento de identidad.

Coberturas: Son aquellos beneficios que posee el Servidor y su familia al estar

asegurado en Essalud que consiste en: a) Prestaciones de prevención y promoción: Comprende la educación para la

salud, evaluación y control de riesgos e inmunizaciones.

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b) Prestaciones de recuperación de la salud: Comprende la atención médica, tanto ambulatoria como hospitalaria, medicinas e insumos médicos, prótesis aparatos ortopédicos imprescindibles, y servicios de rehabilitación.

c) Prestaciones de Bienestar y promoción social: Comprende actividades de proyección, ayuda social y de rehabilitación para el trabajo, orientadas a la promoción de la persona y protección de la salud.

Modificación de datos de derechohabientes: Es el procedimiento administrativo a iniciativa del Servidor Civil, que solicita la variación de los datos identificativos, domiciliarios o de estado civil, de sus derechohabientes.

PLAME: Se denomina a la Planilla Mensual de Pagos, segundo componente de la Planilla Electrónica, que comprende información mensual de los ingresos de los sujetos inscritos en el Registro de Información Laboral (T-REGISTRO), así como de los Prestadores de Servicios que obtengan rentas de 4ta Categoría.

T-Registro: Es el Registro de Información Laboral de los empleadores, trabajadores, prestadores de servicios, personal en formación – modalidad formativa laboral y otros (practicantes), personal de terceros y derechohabientes.

5. DESCRIPCIÓN.

5.1. De la aplicación del procedimiento

El Director de la Unidad de Recursos Humanos es responsable de supervisar el

cumplimiento del presente procedimiento.

La Unidad de Recursos Humanos es responsable de actualizar el presente

procedimiento.

Los servidores del SENASA son responsables del cumplimiento de lo establecido

en el presente procedimiento.

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FLUJOGRAMA DE INSCRIPCIÓN DEL DERECHOHABIENTE

BIENESTAR SOCIAL DE

LA UGRH/JEFE DE

GESTIÓN

SERVIDOR CIVIL ESSALUD

(A) HIJO MENOR DE 18 AÑOS- Anexo N° 1.

- Fotocopia de documento de identidad del Servidor e Hijo.

Elaborar expediente del Servidor Civil y presentarlo a las oficinas de ESSALUD

Recibir, evaluar y aprobar expediente

Enviar fotocopia de expediente aprobado

El responsable de Bienestar Social se comunica con el

Servidor Civil e informa que la acreditación se encuentra

activa.

Fin

(C) CONCUBINO (A)- Anexo N° 1.

- Escritura pública de unión de hecho o Resolución Judicial.

- Fotocopia del documento de identidad del Servidor y concubino (a). (*)

(D) GESTANTE DEL HIJO EXTRAMATRIMONIAL:

- Anexo N° 1.- Fotocopia de escritura Pública o del

testamento que acredite el de reconocimiento del concebido o fotocopia

de sentencia de declaratoria de paternidad.

- Fotocopia del documento de identidad del Servidor y Gestante.

(E) HIJO MAYOR DE18 AÑOS INCAPACITADO PARA EL TRABAJO

- Anexo N° 1.

- Anexo N° 2 (**).

- Fotocopia de documento de identidad de servidor e Hijo.

- Fotocopia simple de la partida o acta

de nacimiento del hijo.

Presentar al área de Bienestar Social (URH) o al Jefe Área de Gestión de la

Dirección Ejecutiva los requisitos para la inscripción de sus Derechohabientes:

Revisar los documentos entregados y efectúa el registro

en el PLAME.

SI

-Anexo N° 01. Formulario 1010 (Versión 06) Formulario Único de Seguros. -Anexo N° 02. Formato de Declaración Jurada para la Inscripción y Baja de Derechohabientes.

(*) No tener impedimento para contraer matrimonio civil (ambos solteros).

(**) En el que se indique que cuenta con dictamen médico de incapacidad emitido por Essalud.

Inicio

(B) CONYUGE:- Anexo N° 1.

-Partida de Matrimonio ó Anexo N° 2.-Fotocopia del documento de identidad del

Servidor y Cónyuge.

NO

Z

Verificar que el derechohabiente se encuentre inscrito en el Sistema de Acreditación de

Essalud.

¿Se encuentra inscrito?

Z

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5.2. De la incorporación a la Seguridad social de los Derechohabientes del

Servidor Civil

5.2.1. El Servidor Civil, tiene derecho a la atención medica en Essalud una vez cumplidas

las (03) tres aportaciones consecutivas o (04) cuatro no consecutivas a Essalud, a partir

de ese momento, El servidor civil, puede inscribir a sus derechohabientes en caso lo

requiera, para ello debe de remitir toda la documentación necesaria al Área de

Bienestar Social de la Sede Central o al Jefe de Área de Gestión de las Direcciones Ejecutivas del SENASA, según corresponda.

5.2.2. El Personal que cambia de condición laboral y no tienen ningún impedimento legal y requieren declarar a sus derechohabientes, hacen llegar la información necesaria al área de Bienestar Social de la Unidad de Gestión de Recursos Humanos o a los Jefes de Área de Gestión de las Direcciones Ejecutivas del SENASA.

5.3. Requisitos para la Inscripción de el o los hijos (as) menores de edad, cónyuge,

concubino (a), gestante de hijo (a) extramatrimonial o hijo (a) mayor de edad incapacitado en forma total y permanente para el trabajo.

5.3.1. En caso de hijos menores de edad (18 años):

a) Fotocopia del documento de identidad del menor. b) Fotocopia de documento de identidad del Servidor Civil.

c) Formulario 1010 versión 6 (Formulario Único de Seguros de Essalud (Anexo N° 01 del presente procedimiento) en original y fotocopia debidamente firmado por el

Servidor y por el SENASA.

5.3.2. En caso de Cónyuge:

a) Partida de matrimonio original, con antigüedad no mayor de (06) seis meses o Formato de Declaración Jurada para la Inscripción y Baja de Derechohabientes, debidamente llenado y firmado (Anexo N° 2 del presente procedimiento).

b) Fotocopia del documento de identidad del cónyuge. c) Fotocopia del documento de identidad del Servidor Civil.

d) Formulario 1010 versión 6 (Formulario Único de Seguros de Essalud (Anexo N° 1 del presente procedimiento) en original y fotocopia debidamente firmado por el Servidor y por el SENASA.

5.3.3. En caso de Concubino (a):

a) Fotocopia del documento del Reconocimiento de la Unión de Hecho, sea por Resolución Judicial o por escritura pública.

b) Fotocopia del documento de identidad del Servidor Civil. c) Fotocopia del documento de identidad de su pareja.

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d) Que ni el Servidor Civil ni su pareja tengan impedimento para contraer

matrimonio civil.

e) Formulario 1010 versión 6 (Formulario Único de Seguros de Essalud Anexo N° 1 del presente procedimiento) en original y fotocopia debidamente firmado por el

Servidor y por el SENASA.

5.3.4. En caso de madre Gestante de hijo extramatrimonial:

a) Fotocopia de Escritura Pública o del testamento que acredite el reconocimiento del

concebido por el afiliado titular o fotocopia simple de la Sentencia de Declaratoria de Paternidad;

b) Fotocopia del Documento de Identidad de la Gestante, c) Fotocopia del Documento de Identidad del asegurado titular.

d) Formulario 1010 versión 6 Formulario Único de Seguros de Essalud (Anexo N° 1 del presente procedimiento) en original y fotocopia debidamente firmado por el Servidor y por el SENASA.

5.3.5. En caso de solicitar la inscripción de hijo mayor de edad incapacitado en forma total y permanente para el trabajo.

a) Fotocopia del documento de identidad del hijo. b) Fotocopia simple de la partida o acta de nacimiento del hijo. c) Fotocopia de documento de identidad del Servidor Civil. d) Formato de Declaración Jurada para la Inscripción y Baja de

Derechohabientes, debidamente llenado y firmado (Anexo N° 2 del presente procedimiento), en el que se indique que cuenta con dictamen médico de incapacidad emitido por Essalud.

e) Formulario 1010 versión 6 Formulario Único de Seguros de Essalud (Anexo N° 1 del presente procedimiento) en original y fotocopia debidamente firmado por el Servidor y por el SENASA

5.3.6. De la inscripción y su vigencia de la inscripción

Todas las inscripciones de los derechohabientes se efectúan a través del PLAME; sólo se presentan los expedientes de inscripción de derechohabientes en casos en los que Essalud no realice la inscripción y la acreditación correspondiente.

La inscripción de los derechohabientes se extiende a todo el periodo en que se mantenga la condición de tales y se produzca la baja.

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5.4. De las gestiones, ejecución y responsabilidad del procedimiento de inscripción de derechohabientes:

5.4.1. Para los servidores que laboran en la Sede Central:

El Área de Bienestar Social es responsable de la realización de la inscripción de los Derechohabientes del Servidor solicitante, toda vez recabados los requisitos descritos en el presente procedimiento por cada caso.

5.4.2. Para los servidores que laboran en las Direcciones Ejecutivas:

Los servidores deben enviar la documentación precisada en los requisitos establecidos en el presente procedimiento al responsable del área de bienestar social a través del correo electrónico, con la finalidad de realizar la inscripción de sus derechohabientes en el PLAME, en caso de presentarse algún inconveniente y no poder realizarse la inscripción vía el PLAME, será necesario la remisión de la documentación requerida a la Sede Central. Salvo para aquellas Direcciones Ejecutivas que tengan el Registro de firmas (actualizado) en la Sede de Essalud respectiva.

5.4.3. De la Verificación de la inscripción en la base de datos.

Luego de la inscripción en el PLAME o en las mismas oficinas de Essalud, se realiza una verificación posterior de la inscripción en la base de datos de Essalud, la misma que es revisada por el área de Bienestar Social de la Unidad de Gestión de Recursos Humanos, el Jefe de Área de Gestión y el Servidor Civil. Toda vez realizado registro y confirmada su acreditación en: http://ww4.essalud.gob.pe:7777/acredita/, el servidor civil o su derechohabiente, puede hacer uso de los servicios de atención médica

5.4.4. De La Baja De Asegurados Como Derechohabientes

La baja es obligatoria para todos aquellos que tuvieron la condición de derechohabientes del afiliado titular, correspondiendo el cumplimiento de la obligación de solicitarla al Servidor Civil titular, respecto a la cónyuge, concubino (a), hijo menor de edad, hijo mayor de edad con discapacidad total y permanente para el trabajo y madre gestante de hijo extramatrimonial. Las causas de baja de derechohabientes son:

Disolución del vínculo matrimonial.

Cese de la unión de hecho o concubinato.

Fallecimiento del afiliado titular o derechohabiente.

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5.4.4.1. Los requisitos para la baja son:

a) En caso de disolución del vínculo matrimonial: Se debe presentar

fotocopia de la resolución judicial, resolución de alcaldía, o de la escritura

pública que declara disuelto el vínculo matrimonial.

De no contar con los citados documentos, el Servidor Civil puede presentar

el formato de Declaración Jurada para la Inscripción y Baja de

Derechohabientes, debidamente llenado y firmado (Anexo N°2 del presente

procedimiento).

b) En caso del cese de la relación de unión de hecho o concubinato: Se

debe presentar el formato de Declaración Jurada para la Inscripción y Baja

de Derechohabientes, debidamente llenado y firmado (Anexo N°2 del

presente procedimiento), en el que se señale la fecha de cese de relación de

unión de hecho o concubinato.

c) En caso de fallecimiento del derechohabiente ocurrido en el país: Es suficiente con la presentación del (Formulario 1010 versión 6 Formulario Único de Seguros de Essalud – Anexo N° 1 del presente procedimiento), en original y fotocopia debidamente firmado.

5.5. De La modificación de datos de los Derechohabientes:

Esta modificación es solicitada por el Servidor Civil titular, conducente a la variación de datos identificativos, domiciliarios o de estado civil del afiliado titular o el derechohabiente. Requisito: Formulario Único de Seguros de Essalud - Anexo N°1 del presente procedimiento,

en original y fotocopia debidamente llenado y firmado por el Servidor Civil, el (la)

cónyuge, concubino (a), padre, madre, o en ausencia de éstos, el tutor o curador,

según corresponda.

5.6. Cambio de Adscripción Temporal

Es el procedimiento conducente al cambio de adscripción de un establecimiento de

salud a otro de Essalud, el mismo que es realizado por el servidor civil interesado

directamente con Essalud.

La Adscripción temporal es para aquellos casos en que el afiliado titular o el

derechohabiente se desplacen de manera temporal a una provincia o departamento

distinto al de la dirección consignada en su documento de identidad.

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El cambio de adscripción temporal procede por motivos laborales, familiares, de

salud u otros particulares. En el caso de desplazamientos por motivos distintos a

los laborales, el cambio de adscripción procede por un período máximo de

seis (6) meses en un año calendario,

(Para este procedimiento, Lima y Callao se consideran una misma provincia).

No se permite el cambio de adscripción temporal en la misma provincia.

Requisitos:

En casos de desplazamientos por motivos laborales:

Presentar el formulario 1010 versión 6 Formulario Único de Seguros de Essalud

(Anexo N°1 del presente procedimiento) en original y fotocopia debidamente

firmado por el Servidor y por el SENASA.

Asimismo, para los demás casos, presentar el 1010 versión 6 Formulario Único de

Seguros de Essalud (Anexo N° 1 del presente procedimiento) debidamente llenado

por el Servidor Civil y la (el) cónyuge, concubino (a), padre, madre, tutor, curador,

según corresponda.

5.7. Baja de Oficio

a) En caso de fallecimiento del Servidor Civil, que es el asegurado titular, el SENASA, procede a declarar su baja de oficio en el Sistema informático de Essalud.

b) Se procede a declarar la baja de oficio de un derechohabiente en los siguientes

casos:

Cuando el hijo adquiera la mayoría de edad y no hubiera sido inscrito como

derechohabiente en calidad de hijo mayor de edad incapacitado en forma total y

permanente para el trabajo.

Cuando SENASA registra la baja del Servidor Civil afiliado a Essalud.

Cuando el Servidor Civil pierde tal condición.

Cuando el Servidor Civil no registre declaraciones a Essalud por SENASA en los

últimos doce (12) meses.

Por el fallecimiento del Servidor Civil ó derechohabiente.

Procede declarar la baja de oficio de la madre gestante de hijo extramatrimonial

del Servidor Civil, cuando culmine el periodo de gestación, parto y puerperio.

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6. REGISTROS.

No aplica

7. ANEXOS.

Anexo N° 1 -Formulario 1010 (Versión 06) Formulario Único de Seguros.

Anexo N° 2- Declaración jurada para la inscripción y baja de derechohabientes.

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Anexo N° 1- Formulario 1010 (Versión 06) Formulario Único de Seguros.

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Anexo N° 2 - Declaración jurada para la inscripción y baja de

derechohabientes.

DECLARACIÓN JURADA PARA LA INSCRIPCIÓN Y BAJA DE DERECHOHABIENTES (En caso no cuente con la copia del documento señalado como requisito)

(Inscripción / bajas) Yo,…………...................................................................................................................... ......................,con documento de identidad: DNI C.E. OTRO (Especificar) ………………………………………;N°......................................, en mi

condición de :

Madre Padre Curador Cónyuge

Concubino (a) (En caso de cese de la relación de concubinato) ; al no contar con el requisito exigido en el TUPA de

ESSALUD, declaro bajo juramento lo siguiente:

(Solo complete la información solicitada según el trámite a realizar)

INSCRIPCIÓN (ALTA )

Matrimonio Civil (Marcar con x)

a) Fecha de realización del matrimonio civil: DD/MM/AAAA

b) Municipalidad donde se realizó el matrimonio civil:

Evaluación médica de incapacidad total y permanente para el trabajo del hijo mayor de edad, con dictamen médico emitido por ESSALUD (Marcar con x)

Hospital donde realizó la evaluación

médica…………………………………………………………………………………………..

Fecha de evaluación médica: DD/MM/AAAA

Período de la incapacidad: Del DD/MM/AAAA al DD/MM/AAAA

BAJA

Disolución de vínculo matrimonial por resolución judicial, de alcaldía o notarial (Marcar con x)

a) Fecha de la disolución matrimonial: DD/MM/AAAA

b) N° de expediente y juzgado donde se realizó el trámite de

disolución matrimonial:

c) Municipalidad donde se realizó el trámite de disolución matrimonial:

d) Nombre y ubicación de la notaría donde se realizó el trámite de disolución matrimonial:

Cese de la relación de unión de hecho o concubinato (Marcar con x)

Fecha de cese de concubinato: DD/MM/AA

Por fallecimiento (Marcar con x)

Fecha del fallecimiento: DD/MM/AA

Declaro que la información consignada es verdadera, sujeta al principio de presunción de veracidad, dispuesto el numeral 1.7 del Artículo IV del Título Preliminar del Texto Único Ordenado - TUO de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo

General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, por lo que, en caso de falsedad, asumo las consecuencias administrativas, civiles y/o penales a que hubiera lugar. Asimismo, de comprobarse falsedad, declaro tener conocimiento que ESSALUD se encuentra facultado para imponer una multa,

entre cinco (05) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias - UIT, en aplicación del numeral 34.3 del artículo 34° del TUO de la Ley Nº 27444.

FIRMA: …………………………

FECHA: DD/MM/AAAA

HUELLA

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