PROBLEMAS GINECOLÓGICOS DERIVADOS

DE ALTERACIONES EN EL SOPORTE PÉLVICO

Fac. Medicina. Instituto de Enfermería Materna

Asignatura ENFM 142

“Liderando el cuidado de la salud Sexual y Reproductiva”

Diafragma pélvico

• Soporte Soporte estructuralestructural

• Piso pélvicoPiso pélvico

Músculo elevador del ano

Músculo del obturador

Arco tendinoso

Músculo coccígeo

MúsculoIleococcígeo

Músculo Puboccígeo

Elevador del ano

CONDICIONANTES ANATÓMICOS

• Placa de los elevadores = plataforma de soporte del aparato genital superior (parte superior de vagina y órganos pélvicos),actúa como Válvula por su tonicidad, inervación y ángulo adecuado ( horizontal)

• Vagina el segmento inferior y superior está separada por un ángulo de 130º.

• Fascia endopélvica red de tejido conectivo ubicada bajo el peritoneo, recubre el piso pélvico, la fascia o aponeurosis del elevador

CONDICIONANTES ANATÓMICOS

• El tejido tiene fibroblastos, ante estrés forman colágeno resistente para compensar la tensión.

• Ligamentos uterosacros: colágeno, elastina, músculo liso, fibroblastos y vasos sanguíneos.

• En el núcleo de las células musculares hay receptores de estrógenos y progesterona

• Contracción del puborectal = regula la continencia fecal y urinaria

NIVELES DE SUSPENSIÓN DE LA VAGINA

• Nivel 1: Superior por los ligamentos cardinales y úterosacro , mide 2 a 3 cm, horizontal = falla= Prolapso de la cúpula vaginal

• Nivel 2: Unión lateral al elevador del ano y fascia pubovesical. Posterior: fascia rectovaginal ( al elevador, arco tendíneo y pared)= falla = Cistocele( anterior) y Rectocele (posterior).

• Nivel 3: Cerca del introito hacia atrás el cuerpo perineal y hacia delante con la uretra y parte anterior del elevador del ano = falla = Uretrocele

ANOMALÍAS DE POSICIÓN UTERINA.

DESPLAZAMIENTOS • ANTEFLEXIÓN HIPOPLASIA • RETROVERSIÓN:

CAUSAS: - CONGÉNITAS

ADQUIRIDAS

PUERPERALES: Tensión de ligamentos LesionesTRASTORNOS ANEXIALES * Inflamaciones * Endometriosis

RETROVERSIÓN: CAUSAS

• NEOPLASMAS: Miomas

Tu. Ováricos.

• TRAUMATISMOS

• ATROFIA GENITAL: Déficit de

Estrógenos.

RETROVERSIÓN:

• FORMAS

• - FIJA INFLAMACIONES

- MÓVILES CONGESTIÓN PELVIANA ALT. VASCULARES

MECÁNICAS PSICOSOMÁTICA

TIPOS Y GRADOSretroversión

• 1er GRADO: Fondo uterino no sobrepasa el promontorio• 2º GRADO: Fondo dentro de la concavidad del sacro.• 3er GRADO: Fondo bajo el nivel del cuello.

VALORACIÓN/ SÍNTOMAS

• TACTO VAGINAL: Cuello anterior. Fondo en pared posterior• SÍNTOMAS:

• FORMA LEVE: Asintomático o dismenorrea leve. Dorsalgia .

• FORMA MODERADA/ SEVERA:• Dolor lumbar.• Trastorno Menstrual: “ sangre alquitranada”• Infertilidad • INCARCERACIÓN “FETAL” 12 a 14 semanas: ABORTO

• S. GENERALES: cefalea, insomnio, anorexia, astenia.

• TRATAMIENTO RETROVERSIÓN: Postural

• Operaciones de suspensión

• OBJETIVOS DE LA RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA:

- Mejorar los síntomas. - Restaurar las relaciones anatómicas. - Preservar y mejorar la función de los órganos

PROLAPSO

• PROLAPSO DE COMPARTIMIENTO:

ANTERIOR = VEJIGA Y URETRA

CISTOCELE URETROCELE MEDIO = ÚTERO O CÚPULA

POSTERIOR = RECTO ( RECTOCELE)

ETIOPATOGENIA

• DEBILIDAD ESTRUCTURAL CONGÉNITA DEL ELEVADOR: enfermedad neuromuscular, malnutrición, constitucional, alteración de las fibras elásticas, colágenas

( dan resistencia tensil al estiramiento)

• TRAUMA OBSTÉTRICO: lesión o tracción de puborectales.

• DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD CONTRÁCTIL Y TONO DEL MUSC.PUBORECTAL: sobreestiramiento

ETIOPATOGENIA

• DENERVACIÓN == Atrofia muscular, anestésico accidente

• Episiotomía no es un factor protector para el prolapso= disminuye la resistencia del piso pelviano

• Obesidad mórbida• Tumores pélvicos.• Neuropatía diabética.• Ascitis

CLASIFICACIÓN

• GRADO 0: no hay prolapso( cuello y vagina están a -3

cm sobre el himen).• GRADO 1 : La porción + distal prolapsada está a > o = 1cm sobre el himen• GRADO 2: La pared más prolapsada está entre -1 cm y + 1 cm sobre o bajo el himen.• GRADO 3: A más de 1 cm del himen y < 2cm de la vagina• GRADO 4: Completa eversión de los genitales, sobre la distancia equivalente al largo total de la vagina ( < a 2cm)

Cistocele

SÍNTOMAS DE DISTOPIAS

Incontinencia urinaria de esfuerzoSensación de cuerpo extraño en la vulvaSensación de vagina abierta Incontinencia fecalLeucorreaHemorragia

SÍNTOMAS DE PATOLOGIA URETROVESICAL

• Continencia alterada Incontinencia de esfuerzo

Urgencia urinariaIncontinencia mixtaPolaquiuriaNicturiaEnuresis

• Sensación anormal en la micción Urgencia

DisuriaDolorPresiónPérdida del deseo de orinar

Control neurológico

• Corteza cerebralCorteza cerebral• Núcleo pontinoNúcleo pontino

– Coordinación Coordinación

• Núcleo sacro S2-S4Núcleo sacro S2-S4 Parasimpático Parasimpático

– AlmacenamientoAlmacenamiento

• Simpático T10-L2Simpático T10-L2– VaciamientoVaciamiento

• S2-S4 somáticoS2-S4 somático– Control voluntario Control voluntario

esfínter externo esfínter externo (guardián)(guardián)

SÍNTOMAS DE PATOLOGIA URETROVESICAL

• Vaciamiento vesical anormal

PolaquiuriaEsfuerzo para orinarChorro delgadoChorro intermitenteMicción incompletaGoteo postmiccionalRetención aguda de orina

SÍNTOMAS DE PATOLOGIA URETROVESICAL

• Aspecto anormal de la orina Color

OlorTransparenciaHematuriaCálculosCuerpos extrañosNeumaturia

Clasificación IU

De Esfuerzo– Anatómica

• Relajación piso pélvico (obstétrica)

• Mal posición unión uretro-vesical

– Esfinteriana• Daño intrínseco del

esfínter

Incontinencia de urgencia

• Contracciones involuntarias no inhibidas

• Urgencia incontinencia

• Vejiga hiperactiva– Infección– Obstrucción– Inflamación

EJERCICIOS DE KEGEL

• OBJETIVO: Fortalecer el músculo pubococcigeo

• Al orinar, poner los músculos en tensión y detener el flujo durante 3 a 5 segundos, en la mitad de la micción.

• Repetirla operación de detención y reanudación del flujo urinario varias veces durante la micción

• Para mayor eficacia repetir 4 veces al día a lo menos.

Tratamiento (anatómica)

• Ejercicios de Kegel– Contracción

voluntaria de los músculos del piso pélvico

– 3 meses

BASES DEL TRATAMIENTO

• EDAD DE LA PACIENTE• ESTADO MARITAL( expectativas reproductivas)• ESTADO GENERAL• GRADO DE PROLAPSO Y /O RETROVERSIÓN• COMPROMISO DE ORGANOS VECINOS

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• RECONSTRUIR SUELO PERINEAL.• CORREGIR EL DESCENSO O POSICIÓN• MEDIOS: Colporrafia anterior y/ o posterior. Pesarios de Smith-Hodge Estrógenos sistémicos o cremas vaginales Histerectomía vaginal.* SLING SUBURETRAL TRANSOBTURADOR( con

malla de Prolene): TVT ( tensión free vaginal tape)

Burch

MMK

Malla

• Diámetro 1.5-2.0 cms– Distribuye tensión

adecuada– Limita migración

Ubicación de la malla

• LIBRE DE TENSIÓN– Tensión=obstrucción=migración=erosión

• Sin fijación suprapúbica

• Corte a ras de la malla

RECOMENDACIONES:

• Completar la familia previo al tratamiento quirúrgico.

• MEDIR ORINA RESIDUAL.(pre y post operatoria)• REINSTALAR SONDA FOLEY si el residuo es Mayor de 100 c c.(post operatorio) • Ejercicios de Kegel

• Urocultivo pre y post operatorio.

PREPARACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN

• Adecuar peso corporal.

• Descartar patologías que contraindiquen.

• Explicar riesgos y procedimiento

• Exámen físico y ginecológico exhaustivo

• Hidrourodinamia. Q-tip ( evaluación motilidad uretral).

PREPARACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN

• Ecografía transabdominal.

• PAP.

• Vendas elásticas en extremidades inferiores ( antitrombóticas)

• Desinfección vaginal.

• Profilaxis antibiótica: Cefazolina 1 gr. E.V.,una hora antes y post: Ciprofloxacino 500mgrs. c/12 horas por 4 días.

• 1 gr de Metronidazol vía rectal

Urodinamia

• Diferencia esfuerzo de urgencia

• Presión de fuga abdominal– Único método para

detectar déficit intrínseco del esfínter

• > 90 cms H20 competente

• <60 cms de H20 lesión del esfínter

Q-tip test (menor de 30°)Maniobra de Marshall

Cirugía

• Hipermotilidad uretral– Suspensión cuello vesical (cistouretropexia)– Eleva unión uretro-vesical a una posición intra

abdominal– Suspensión fascia endopélvica al cooper

(Burch) o al pubis (MMK)

PLAN DE INTERVENCIÓN

• Cuidados post-operatorios: * Sonda vesical * Promover micción espontánea y vaciamiento completo * Zona operatoria.• Informar.• Abstinencia Sexual• Seguimiento y controles

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• Alteración del patrón reproductivo y sexual.• Alteración del patrón de eliminación vesical y/o

intestinal• Potencial cirugía.• Potencial infección post-operatoria.• Dolor• Potencial alteración del autoconcepto• Potencial disfunción sexual.• Potencial recidiva.• Alteración de la integridad cutáneo-mucosa