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Problemas de salud crónicos:nuevas orientaciones, nuevas estrategias

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Problemas de salud crónicos:nuevas orientaciones, nuevas estrategias

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© 2013, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria Diputació,320 08009Barcelona www.semfyc.es

Coordinaciónydireccióneditorial:

CarrerdelPi,11,2.ªpl.,of.14 08002Barcelona ediciones@semfyc.es

Quedaprohibidalareproducciónparcialototaldeestaobraporcualquiermediooprocedimiento,seaésteelectrónico,mecánico,porfotocopia,porgrabaciónuotrosmétodos,sinelpermisoprevioyporescritodeltitulardelcopyright.

ISBN: 978-84-15037-35-4 DL: B.6855-2013

PrintedinSpain

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Problemas de salud crónicos:nuevas orientaciones, nuevas estrategias

EmiliaBailónMuñozMaríaFernándezGarcíaMiguelGarcíaRibesSergioMinuéLorenzoDomingoOrozcoBeltránPilarRegatoPajaresManuelSánchezMollaJesúsSueiroJustelJoséRamónVázquezDíaz

Miembrosdelgrupodetrabajoycoautores:DanielArauzoPalaciosEmiliaBailónMuñozCarlesBlayPueyoMaríaFernándezGarcíaMiguelGarcía-RibesRosaMagallónBotayaSergioMinuéLorenzoDomingoOrozcoBeltránPalomaPorrasMartínPilarRegatoPajaresManuelSánchezMollaJesúsSueiroJustelJoséRamónVázquezDíaz

Autores

Coordinadores:EmiliaBailónMuñozDomingoOrozcoBeltrán

Índice

Presentación 7

Justificación 8

LiderazgodelaMedicinadeFamilia 9

Necesidaddealianzasentreprofesionaleseinstituciones 10

IncentivacióndelosequiposdeAtenciónPrimaria.Mejoradelagestiónclínicaydelafinanciación.Autonomíadegestión 11

Modificarcircuitosorganizativos 12

Otrosmodelosdeatencióndeenfermería 13

Identificarlospacientescrónicosylosfrágilesodemayorriesgo 14

Generarnuevosconocimientos.DarrigorcientíficodesdelaSociedaddeMedicinadeFamiliayComunitaria 15

Desmedicalizar.Potenciarlaprevenciónypromoción 16

Atencióndomiciliaria 17

Continuidadasistencial.Recapacitación 19

SistemasdeinformacióncomunesenAtenciónPrimariayenatenciónsecundariaambulatoria 20

Fomentarelautocuidadoylaautonomíadelpaciente.Empoderamientodelpaciente.Pacienteexperto 21

Usodenuevastecnologíasdeinformaciónycomunicación 21

Bibliografía 23

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Presentación

LaSociedaddeMedicinadeFamiliayComunitaria(semFYC),comosociedadcientífica comprometida con el desarrollo profesional de la Medicina deFamiliaydelaAtenciónPrimaria,tieneentresusobjetivoseldeladifusióndelasnovedadescientíficasdeinterésparalamejoradelaprácticaclínicay de la calidad de vida de los pacientes. Por ello genera numerosos forosdedebateparaanalizar lanueva informacióncientíficadisponibleypoderrealizarrecomendacionesconsensuadasybasadasenlaevidenciacientífica.

En este sentido, cabe destacar el documento del Programa de ActividadesPreventivasydePromocióndelaSaludquerealizarecomendacionessobrelasactividadespreventivasquelaevidenciacientíficarecomiendayseactua-lizabienalmenteyquetienemuchointerésenlaprevenciónycontroldelascondicionescrónicasdesalud.

Elpresentedocumentopretendeseguirenesalíneamarcadaaportandoopi-nionesdeungrupodemédicosdefamiliaexpertoseneltema,reunidosenlasJornadasdePrimavera,quefacilitenlaorientaciónydesarrollodenuevasestrategiastantoenelniveldelamicrogestióncomoenlamesogestiónylamacrogestión,llegandonosoloalosmédicosdefamilia,sinotambiénalasautoridadessanitariasyaotroscolectivosprofesionales,especialmentedeAtenciónPrimaria,perotambiéndelámbitohospitalario.

Esperamosqueseadeutilidadparagenerareldebateyelconsensonecesa-rioquepermitaestablecerlasmejoresprácticasenlaatenciónalospacien-tesconcondicionescrónicasdesalud.

Justificación

LasJornadasdePrimaverasonjornadasideadasparalareflexiónsobretemasdeactualidad,ynopodíafaltarelabordajedelacronicidadcomotemaprio-ritarioenlaactualidad.Lasenfermedadescrónicasafectanamásdelamitaddelapoblaciónespañolayocasionanel80%delgastosanitario.Ellojustificalanecesidaddevalorarnuevasestrategiasdeabordajedelacronicidadquenospermitansermásefectivosyeficientesmanteniendolacalidaddevidadelpaciente.

Lareunióndelgrupodeexpertosdefinióunaseriedeproblemasqueactual-mentepuedenseridentificadosenrelaciónconestetema:

Dificultaddeaccesoalainformaciónclínica. Faltadetrabajoenequipo. FaltadecomunicaciónentreAtenciónPrimariayatenciónhospitalaria. Faltadecoordinaciónintraequipo. Faltadecoordinaciónsociosanitaria. Modeloactualdirigidoaloagudomásquealocrónico. Accesibilidadfrenteacontinuidad. Faltadeevaluacióndelasestrategiasprevias. CreacióndeestructurasdesustitucióndelasfuncionesdeAtención

Primaria(enfermerasgestoras,call centers). Pacientesmayoresnoincluidosenestudiosdeinvestigación.

Portodoelloresultanecesarioabrirundebatequeorienteaprofesionales,administraciónypacientessobrequépasosdebendarseyenquédirecciónparamejorarlaatenciónalospacientesconcondicionescrónicasdesalud.

La reciente presentación de la Estrategia Nacional para el Abordaje de laCronicidadenelSistemaNacionaldeSaludeldía17deoctubrede2012per-miteaestaspropuestasalinearseconlamismaydesarrollarlíneasdemejoraen colaboración con los profesionales a los que la semFYC representa. LaEstrategiadefineseisprincipiosrectoresqueestedocumentotambiénrefleja:

Laspersonas,tantoensuesferaindividualcomosocial,sonelcentrodelSistemaNacionaldeSalud.

Consideracióndelaperspectivadelciclodevidaydelosdeterminantessocialesdelasalud.

Consideracióndetodaslascondicionesdesaludylimitacionesenlaactivi-daddecaráctercrónico.

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LaAtenciónPrimariaeselejedelaatenciónalpacienteconcondicionesdesaludylimitacionesenlaactividaddecaráctercrónico.

Continuidadasistencial,evitarlafragmentación,laduplicidadymejorarlacomunicaciónycoordinación.

LosprofesionalesdelSistemaNacionaldeSaludhandecompartircontodalaciudadaníalaresponsabilidadenloscuidadosdesaludyenlautilizaciónadecuadadelosserviciossanitariosysociales.

Acontinuaciónsedetallanunaseriedepropuestasqueconsideramosquepuedenserdeutilidadenelabordajedelacronicidad.

LiderazgodelaMedicinadeFamilia1-3

DiversosestudioshandemostradoquelospaísesconunaAtenciónPrimaria(AP) más consolidada tienen menos costes y generalmente poblacionesmássanassegúndistintosindicadores,asícomomenoresdesigualdadesenrelaciónconlasaluddesuspoblaciones.Graciasadiferentesautores,comoBarbaraStarfieldoVicenteOrtún,entreotros,sabemosquelacontribucióndelprimernivelala«fortaleza»delsistemanodependeexclusivamentedesuexistenciacomomerofiltro.

La AP tiene la capacidad y la responsabilidad de coordinar una respuestaintegralentodoslosniveles.Decideenquélugardelsistemasanitariodeberealizarse la atención a un problema de salud, ofreciendo una respuestaa las expectativas y necesidades de las personas, considerando todos losriesgos y un extenso rango de patologías e intervenciones sanitarias. Peropara ser efectiva y eficiente en esa labor, el médico de familia debe desa-rrollaradecuadamentealmenoscuatroatributosclaves:laaccesibilidad,lalongitudinalidad(atenciónregularalolargodetodalabiografíadelsujeto),la integralidad de cuidados (el catálogo y la calidad de los servicios) y lamáximacoordinación de la atención,tantoanivelprimariocomoenelnivelhospitalario.Lacoordinación,porlodemás,suponeunaarmoníaenlasaccio-nescomunes,ladisponibilidaddeinformaciónacercadelosproblemasylosserviciosofrecidosyesesencialparalograrlaintegralidaddelaatenciónylaconsecucióndelosdemáscomponentes.Lasinnovacionesquelogrenpoten-ciarestosatributosfortaleceránlaAPyelconjuntodelsistema.

Losmédicosdefamiliasiemprehanatendidoapersonasconproblemasdesaludcrónicos,porellonuestraaportaciónenestecampoes«sermédicosdepersonas»ynosolodeenfermedades,serexpertosenelmanejodelaincerti-dumbreylacomplejidad,conocedoresdelahistorianaturaldelaenfermedadytambiéndelabiografíaylapatografíadecadaunodenuestrospacientes,desusfamiliasydelentornoenelquevivenytrabajan.

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Además de disponer de herramientas específicas que permiten el paso de lobiomédicoalobiopsicosocial,esteabordajeintegralpermitedetectardéficitsdeapoyosocialy,encoordinaciónconotrosmiembrosdelequipo,comopersonaldeenfermeríaotrabajadorsocial,movilizarlosrecursoscomunitariosnecesa-riosparalaadecuadaatencióndelaspersonasconproblemasdesaludcrónicos.

Necesidaddealianzasentreprofesionaleseinstituciones4-6

Elmédicodefamilia,porelcontenidodesuscompetenciasyporsurelacióncontinuadaconlaspersonasasucargo(cupo),eselprofesionalconlamáxi-ma capacidad para atender (valorar, comprender, integrar) los problemasdesaluddelapoblación.Peroesteenfoqueclínicointegral,centradoenlaspersonase integradoenunequipomultidisciplinar,hacenecesarioelesta-blecimiento de alianzas con otros agentes del entorno del paciente, comoporejemplo losquebrindanapoyosocial informal (familia,amigos,gruposdeautoayuda).Igualmenteresultanecesarialaalianzaentrelosproveedoresdecuidadosformalesdelosámbitossanitarioysociosanitario(ayudaadomi-cilio,escueladepacientes,pacienteexperto)yde losdiferentesámbitosdeatención(ingresosenunidadeshospitalariasdeunaestanciacortade1-2días,paraestabilizardescompensacionesdelosprocesosagudos,facilitarencon-sultasdealtaresolucióninterconsultasquerequierenrealizacióndedistintaspruebascomplementarias).Deestaformasepodríaevitarlaactualfragmen-taciónasistencialylograrquelamismaseaadecuadamentecoordinada.

Tanto por la necesidad de dar respuestas de calidad a las necesidades desalud de las personas con problemas crónicos, como por que dichas res-puestas estén adecuadamente coordinadas, resulta necesario establecermúltiplesalianzas:

Alianzaconelpaciente:eslamásinmediatayparteinseparabledeunmétodoclínicocentradoenlapersona.

Alianzasconlaredsocialmáspróximaalpaciente:éstasueleserlafami-lia,queesasuvezelrecursoconelquesuelencontarlaspersonasparadotarsedeloscuidadosbásicoseneldomicilio.Paraestablecerestaalianza,seránecesarioqueelmédicodefamiliadesplieguesuscompetenciasenlavaloracióneintervenciónenelámbitofamiliaryenlarealizacióndeunaprácticaclínicaconunenfoquecontextual,paralocualdeberácontarconlosrecursosadecuados(elsistemaderegistro,usodegenograma,cuestio-nariosdeapoyosocial,cuestionariosdevaloracióndecapacidad).

Alianzasdentrodelmismonivelasistencial:eldesplieguedealianzasnece-sitaunaadecuadaconfiguraciónyfuncionamientodelosequiposdeAP,paraloqueseránecesarialaexistenciaderesponsabilidadesyrolesbiendefinidos,lageneracióndeespacioseinstrumentosparalacooperacióny

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deunliderazgoclínico.Otroelementocanalizadordeestasalianzasintra-equipoeslaimplantación,enlosequiposliderados,desistemasdegestiónclínicapoblacionalquepermitanincorporarlaequidadenlasestrategiasdepriorizaciónydedecisiónasistencial.

Alianzasconelespaciosocialysociosanitario:losrecursoscomunitariosdebenestaradisposicióndelosmásnecesitadosyelsistemasanitariodebesercapazdeestableceresevínculoentreunadeterminadanecesidadyelrecursoexistente.UnaalianzaaestenivelpasaporunamayorconexióndelosEquiposdeAtenciónPrimaria(EAP)conlosrecursossociosanitariosmuni-cipales,espacioenelquedemodomásfrecuentesegestionanesosrecur-sos,sinolvidarotrosrecursosexistentesenlaszonascomoasociacionesdepacientes,gruposdeautoayuda,organizacionesnogubernamentales(ONG).

Alianzasconelnivelhospitalario:Sondegranrelevanciaporquefavorecenlacontinuidadylacalidadasistencialydisminuyenlaatenciónextem-poránea,elnúmerodeerroresylayatrogenia.Aniveldeprofesionales,dichasalianzasdebenpermitiralmédicodefamilianoperderelcontrololainfluenciasobrelatomadedecisionesconsuspacientes,paralocualsedebendepromovercaucesdecooperacióncompartiendoprocesosasisten-cialessiemprecentradosenelpacienteynoenlosámbitosasistenciales.Enotroplano,laMedicinadeFamilia,comoorganizaciónprofesional,deberáestablecercaucesdediálogoycolaboraciónconaquellasespecialidadesqueatiendenaunmayornúmerodepacientescomplejos,multimórbidosycró-nicos,comoson,eneláreamédica,medicinainterna,geriatría,oncología,cardiología,neurología,neumología,nefrología,reumatologíay,porsupues-to,saludmental,yeneláreaquirúrgica:traumatología,cirugíavascular,cirugíageneraly,enmenormedida,neurocirugía.

IncentivacióndelosequiposdeAtenciónPrimaria.Mejoradelagestiónclínicaydelafinanciación.Autonomíadegestión7-9

Paramejorarlaatenciónalpacientecrónico,mayorfrágilypersonasdepen-dientes,losEAPdebentenerunamayorautonomíadegestióntantoalahoradediseñaryproponersuscontratos-programaenfuncióndelasnecesidadesde la población adscrita, como al decidir cuáles han de ser los indicadoresquesedebentenerencuentaparaincentivaralosprofesionalesdelequipo.

Estoimplicasercapacesdeasumirelriesgoqueconllevalaobtenciónderesulta-dosenbasealosindicadoresqueelEAPhayadecidido,comoporejemplo:iden-tificacióndepacientespolimedicados,intervenciónymejoradelaadherenciaaltratamiento,reduccióndelnúmerodeingresoshospitalariosevitablesendichapoblacióneintervencioneseducativasconcuidadores,entreotros.

Finalmente, su financiación debe ser acorde con el contrato y resultadosobtenidos,pudiendorevertirelbeneficioresultanteenlamejoradelaaten-ciónalpacientecrónico.Evidentemente,esnecesariaunaevaluaciónobjeti-vaderesultadosquepermitalaincorporacióndepropuestasdemejoraylacomparabilidaddemodelos.

Modificarcircuitosorganizativos7-9

Laatenciónalacronicidadenlaactualidadrequieremodificarloscircuitosorganizativossiguiendotreslíneasfundamentalesypotenciandolosrecur-sosquetenemosdisponibles:

1. Enelcentrodesalud,esnecesarioredistribuirlascargasasistencialesdeestecolectivodepacientes,dandounamayorrelevanciaalpersonaldeenfermería,deformaquesepotencieeltrabajoenequipoatravésdeuni-daddeatenciónfamiliar(UAF)*1médicoenfermero,compartiendolainfor-maciónylaresponsabilidadyfomentandolaparticipacióndeotrosprofe-sionalescomoeltrabajadorsocial.

2. AniveldelarelaciónAP-atenciónhospitalaria,esfundamentalcrearuncir-cuitodecomunicaciónbidireccionalentrelosmédicosdefamiliaylosmédi-coshospitalariosutilizandolasventajasquenosofrecenlastecnologíasdeinformaciónycomunicación(TIC)(correoelectrónicoyvideoconferencia,fundamentalmente).

3. Anivelhospitalario,sedebemejorarelaccesodeestospacientesadeter-minadosservicios(hospitaldedía,unidadesdeconvalecencia)quepuedensolucionarsusdescompensacionesdeformarápidayeficaz,evitandoingre-sospotencialmenteevitablesyfavoreciendolacontinuidadasistencialenelprocesodeingresoodealta.Enestesentido,esprecisoestablecercircuitosespecíficosdecoordinaciónparalospacientesdealtoriesgoycrónicoscomplejosquesuelenprecisardeingresosperiódicos,atravésdeingresosenhospitaldedía.Ylahospitalizaciónconvencional,desernecesaria,debepoderhacersedirectamente,evitandoelpasoporlosserviciosdeurgencia.Igualmenteenelprocesodealta,sedebefavorecerlacontinuidadatravésdeunamayorcomunicaciónconelEAPparaquepuedarecibiralpacienteconplenoconocimientodesunuevasituaciónclínicayterapéutica.

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* Se ha preferido utilizar el término UAF y no unidad básica asistencial o de atención (UBA), tam-bién muy empleado tanto en el ámbito de AP como en el de economía de la salud. En el año 1985 en las VI Jornadas Españolas de Medicina Familiar y Comunitaria celebradas en Zaragoza, se pre-sentó una comunicación que, con el título de «Proyecto de organización funcional de los centros de salud», propuso el acrónimo UAF, que se refiere a la unidad «compuesta por un médico y una enfermera como el elemento básico de trabajo del centro, que presta atención a un grupo definido de población». Esta comunicación está publicada en: De la Revilla L, Bailón E, López-Fernández L. Proyecto de organización funcional de los centros de salud. Aten Primaria 1985;2(6):361.

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Unelementoclaveenladefinicióndeloscircuitoseseltrabajoenequipoatravésde laUAFdefiniendoclaramentecriteriosdecontrol, seguimientoyderivación,asícomolascompetenciasdecadaprofesional.Deestemodo,elpacientecrónicoestaríacontroladoperiódicamenteporsumédicodefamiliaysuenfermera,comoreferenteshabitualesdeunseguimientoprotocoliza-do y consensuado por la UAF. Estos circuitos organizativos son aplicablestantoa lapoblacióndomiciliariacomoa la institucionalizada, teniendoencuentalanecesidaddecuidadossociosanitarios.

Otrosmodelosdeatencióndeenfermería10-12

Durantelosúltimosañoselprogresivoenvejecimientopoblacionalyelaugedelasenfermedadescrónicasnoshanllevadoaunnuevoescenariodondeelcuidadoynolacurareorientaserviciosyrolesasistenciales.

Enrelaciónconesteescenario,elpapeldeenfermeríaestásometidoaunaprofundarevisión,yesincuestionableelprotagonismodelaenfermeríaenlaadecuadaprestaciónyorganizacióndecuidadosalospacientescrónicosgarantizandoconelmédicodefamiliayelrestodeprofesionaleslacoordi-naciónenlacontinuidadasistencial.

Porelloresultaevidente,cadavezmás,lanecesidaddedotardemayoresres-ponsabilidadesasistencialesalaenfermeríayaumentarsuscompetencias,con el fin de conseguir que el paciente incremente su confianza en estosprofesionalescomoasesoresparanumerosasconsultasespontáneasycomogestoresdesusproblemasdesalud.

LanuevaespecialidaddeEnfermeríaFamiliaryComunitaria,laintroduccióndelaprescripciónenfermera,elaltadeenfermería,lastareasdetelemonito-rizacióndecrónicosyeldesarrolloporpartedelauniversidaddelosnuevosestudiosdeGradodeEnfermeríavienenareconoceryaformalizareltrabajoque,desdehacemuchosaños,vienenrealizandolasenfermerasdefamiliaenlaatenciónintegralque,juntoalmédicodefamilia,brindanasuspacien-tes. Es una buena oportunidad para reorientar el programa de formaciónhacialaatenciónalospacientesconcondicionescrónicasdesalud.

Los nuevos modelos de atención a pacientes crónicos van a suponer unaoportunidaddedesarrolloqueprecisadelcompromisodeestosprofesiona-lesendosáreasbásicas:

PotenciacióndelaUAFyseguimientoenAP(enfermero,médico,trabajosocial)concambiosfundamentalesenlaproactividaddesuscuidados.

Mejoradelacontinuidadasistencialalingresoyaltahospitalariosmediantelaprogresivaimplantacióndelosenfermerosgestoresdecasosenelhos-

pitalydeasuncióndeesacompetenciaporlosenfermerosdeAP,especial-menteparalospacientescrónicosmásfrágiles.Encualquiercaso,debidoalavariedaddemodelosdeimplantaciónexistentesenlaactualidad,antesdesugeneralizaciónestosnuevosmodelosdebenservaloradosensuefica-ciayeficiencia.

Identificarlospacientescrónicosylosfrágilesodemayorriesgo10,13-15

Unpilarbásicodelosprogramasdegestióndepacientescrónicoseslaestra-tificacióndeéstossegúnelnivelderiesgo.Unodelosmodelosmásdifun-didoseseldeKáiserPermanente,queproponesegmentarentresnivelesderiesgo(bajo,medio,alto),conelfindeadecuarloscuidadosalasnecesidadesrealesdelospacientesdecadasegmento.

Pero resulta difícil recomendar un método para realizar esta segmentación.Existenfundamentalmentedosgruposdemétodosdeestratificación:

1. Basadosenlapresenciadecriteriospreviamentedefinidos(elegibilidad):gruposdeenfermedades(pluripatológico),polifarmaciaeingresosy/outili-zacióndeurgenciasenelúltimoaño(cuestionarioCARS).

2. Basadosenmodelospredictivosqueestimanelriesgoindividualdeingresaroacudiraurgencias.Seestimalaecuaciónylasvariablesqueentranenelmodelopredictivopormétodosestadísticosyparacadapacientenosdaráunvalorderiesgo(Osakidetza-ACGcasemix;ICSCataluña).

EngranpartedeEspañasehaconsolidadoelconceptodepacientepluripa-tológico, identificadoporpresentardosomásenfermedadescrónicasdelasincluidasenlosestándaresdeconsenso(EscuelaAndaluzadeSalud).

Porotraparte,enlaAgenciaValencianadeSalut(AVS)estaestratificaciónseharealizadoanivelpoblacionalutilizandouncuestionariovalidadodenomi-nadoCARS,revalidadoenlaAVS,queincluyepolipatología,plurifarmaciaeingresos/utilizacióndeurgenciashospitalarias.

EnOsakidetzaestaclasificaciónesprospectivadetodalapoblación,median-te el sistema de case-mix denominado ambulatory care groups (ACG),empleandoestimadorespropiosdesuorganización.ExperienciassimilaressehanproducidoenCataluñaysevanadesarrollarparatodoslospacientesdelInstitutCatalàdelaSalut.

Noencontramosenlaactualidadtrabajosquedemuestrenqueunasestra-tegiasseansuperioresaotras,yexistecontroversiaenelámbitoanglosajónencuantoasilaidentificacióndeestospacientesysuposterioradecuación

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decuidadosreducenelnúmerodeingresosyvisitasaurgencia.CreemosqueesfundamentalenlosprogramasinformáticosdegestióndeconsultadeAPlaestratificaciónylaidentificaciónsobretododelospacientesdealtoriesgo(conllevanunconsumoderecursossociosanitariosmuyelevadoyunagranfragilidadclínica).Enestegruposíexistenevidenciasennuestroámbitodequelagestióndecasosylatelemonitorización(insuficienciacardíaca,enfer-medadpulmonarobstructivacrónica[EPOC])disminuyenlosingresosylasurgenciashospitalariasconresultadoscoste-efectivos.

Generarnuevosconocimientos.DarrigorcientíficodesdelaSociedaddeMedicinadeFamiliayComunitaria4,16-20

Lageneracióndenuevosconocimientosvienecondicionadaporelrigorcien-tíficoquedalavalidezexternadelosestudiosyquepermitelatraslacióndeloshallazgoscientíficosalaprácticaclínica.

Paraelloserealizaunarevisióndelabibliografíarespectoalosmodelosdeatenciónacrónicos(Chronic Care Model,[CCM]).SeestableceunaestrategiasecuencialdebúsquedaapartirdeTRIPDatabase,utilizandocomopalabrasclaves«Chronic Care Model».Porfuentesdeevidenciaseencuentran6.726trabajos, de los cuales 2.568 son evidencias secundarias, y de ellos, 1.635sonrevisionessistemáticas.Poráreaclínica,88delostrabajosencontradostenían como ámbito de estudio la AP. Filtrando los resultados a partir de2007,seobtienen31evidencias,delascualessolodossonrevisionessiste-máticas:unarespectoalaevolucióndelmodeloenelEPOCyotrarespectoalanálisiseconómicodelusodelaacupunturaeneltratamientodeldolorlumbarcrónico.Larazóndelimitarlabúsquedaapartirde2007esporqueenesasfechasserealizarontresrevisionessistemáticasdelaliteraturasobreeltemaencuestión:ladelaAgency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)americana con la Universidad de Stanford, la de Norwegian Knowledge Centre for Health Service, y el trabajo de McKee y Nolte para el European Observatory on Health Systems and Policies.

Laprimeradeellasconcluyeque«larevisióndelaevidenciaactualnosoportaningúnmodeloconcretodecoordinación.Losresponsablespolíticosygestoresdelatomadedecisionesdeberíanserextremadamentecuidadososantesdeinvertir recursos significativos para apoyar intervenciones sin demostraciónevidente de su valor, aunque esas intervenciones pudieran tener sentido».Además de ello, insiste en que no existen pruebas de la efectividad de pro-gramas de cuidados coordinados (gestión de enfermedades o de casos) enlos pacientes con múltiples problemas crónicos médicos. El citado trabajoconcluyerecomendandolarealizacióndeestudiosconmetodologíasrobustasdecaraadeterminarlaefectividaddelosdiferentesmodelosdecoordinación.

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El segundo de ellos concluye que algunos de los componentes del CCM,solosoencombinación,puedenmejorarlacalidaddelaatención,losresul-tadosclínicosoelusodelosrecursos,perolosefectosnosonconsistentes,y numerosos obstáculos limitan su uso. Por su parte, el trabajo de Nolte yMcKee también considera que la evidencia es poco concluyente sobre laefectividaddelCCM,cuyoresultadodependerá(segúnestosautores)delascaracterísticasespecíficasdelsistemaenqueseimplanten,concluyendoqueesnecesarioevaluarrigurosamenteelmodelo.Másrecientemente,enlasec-ción«Point-Counterpoint»,larevistaMedical CarepublicabadosvaloracionesbasadasenlaevidenciadisponibleporpartedeBarbaraStarfieldyEdwardWagner,creadordelmodelodelCCM.EsteúltimoindicaquelosmodelosdeCCMdebenestarbasadosen laspersonasyprestadosfundamentalmenteenAP.Tambiénseñalaquelasguíasparaenfermedadesespecíficaspuedenserinapropiadasenpacientesconmultimorbilidad,puestoqueestetipodepacientes son excluidos de los ensayos clínicos de los que emanan dichasguías.ApartirdeltrabajodeColeman20,WagnerafirmaqueexistensólidasevidenciasdequelasprácticasqueimplantanCCMobtienenmejoresresul-tados.LadoctoraStarfield,encambio,sesustentaenunadelasreferenciasaportadasparaafirmarque«noexistenevidenciasdebeneficioenfocalizarlaorganizacióndelsistemasanitarioenuntipoparticulardeenfermedadesincluidaslascrónicas».Ensuopinión,elconceptodeatenciónaenfermeda-descrónicasesantitéticoconeldeAPalfocalizarloenenfermedadesynoenpersonas.

Desmedicalizar.Potenciarlaprevenciónypromoción10,21,22,31,32

La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad son dos estra-tegias fundamentales para disminuir la prevalencia y el desarrollo de lasenfermedadescrónicas.Todaslasactividadesdeprevenciónypromocióndela salud deben tener una evidencia sólida, de manera que las recomenda-ciones emanadas de éstas sean serias y estén fundamentadas. La semFYCpublicabienalmenteelProgramadeActividadesPreventivasyPromocióndelaSalud(PAPPS)basadoenevidenciascientíficasycuyaúltimaversiónsehapublicadoen2012.

Tambiéndebenserdebasepoblacionalpriorizandoaquellasdepromociónde la salud y prevención primaria que actúan fundamentalmente sobrepoblaciónsana,ensucontextocomunitario,conunmensajedesaludposi-tiva, y que requieren fundamentalmente la participación comunitaria, laeducaciónparalasaludylacolaboraciónintersectorial.

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Para ello es necesario integrar el enfoque de salud en todas las políticas,ya que los determinantes sociales de la salud están fuera de la esfera deinfluenciadelsectorsanitario(loestamosviendoconlaleyantitabaco,elusoobligatoriodecinturón,elcontroldevelocidadyelsistemade«puntos»delcarnetdeconducir).

Sibien,lainformacióndisponibleaconsejaenfatizarenlaimportanciadelaprevenciónylasactividadesdepromocióndesalud,seríaprecisoevaluarelimpactodeestasactividadessobrelasnecesidadesdeasistenciasanitariaysu efecto inductor de una excesiva medicalización social. En la actualidad,nos encontramos en un contexto social y económico donde prima el con-sumismo, la medicalización de la vida, el individualismo, la productividady lautilidad,yendonde lapercepciónde lasalud incluye lossinsaboresdelvivir,quegeneranfalsasexpectativasrespectoalsistemasanitariocreadasenmuchoscasosporlosmediosdecomunicaciónytambiénporelentornoenelquenosmovemosyvivimos.Aquí,Internetaparececomofuentedeinforma-ción,perotambiéndedesinformación.

En la cultura de la inmediatez y la urgencia, surge un nuevo modelo depaciente-impaciente,conpocatoleranciaalafrustración,quecreequepuedeexigir laseguridadabsolutaparaunbienestarpermanentesinningúntipodedificultadpersonalqueafrontaroresolver.Nossituamos,entonces,enlaculturadelaqueja,dondeseproduceunasomatizaciónabsolutadelospro-blemashabitualesdelavidacotidiana.

Anteestarealidad,elmédicodefamiliadeberáintentarfomentarensuprác-ticacotidianalaadopcióndehábitosdevidasaludablesfrentealaerróneapercepciónquelospacientestienendeun«fármacoqueloprevieneycuratodo». Igualmente, animará a la población a desarrollar un espíritu críticorespectoaloslímitesdelamedicinaylosavancestecnológicos,normalizan-domuchasdelasactualespatologíasqueenpartehanpodidosercreadasporlasociedadactual(industriafarmacéutica,gestores,crisis,medios).

Atencióndomiciliaria9,23,24,33

Eldomiciliodelapersonaconcondicionescrónicasdesalud,delosmayoresfrágilesyde laspersonasdiscapacitadasydependientesesel lugardondese proveen la mayoría de los cuidados y donde se desarrolla la atenciónsociosanitariadeunamaneracoordinada,simultáneayestable,ajustadaalprincipiodecontinuidaddelaatención.MagaretChanpublicabaenLancetde2008,conel lemadelúltimo informede laOrganizaciónMundialde laSalud(OMS)«LaAtenciónPrimaria(AP),másnecesariaquenunca»,quese

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habíacometido«unainterpretaciónerróneaenmuchospaíses,alequipararAP con atención mínima para pobres, cuando lo que la AP ofrece es unamaneradeorganizarelconjuntodeatencióndesalud,desdeloshogaresaloshospitales».

Todas las carteras de servicios de las distintas comunidades autónomasofertanunserviciodeatenciónapacientesinmovilizadosyterminalesquedentrodeestaestrategiadeberíaevolucionarhacia laatenciónapersonasdependientes,grandesincapacitados,personascontrastornomentalgraveypersonasensituaciónterminal.

Existensituacionesenlasquelaintensidaddelaatenciónsocialysanitariasedebeextremarcomoocurrecuandoexistendescompensacionesagudasdeproblemasdesaludcrónicoscomo,porejemplo,lainsuficienciacardíacaylaEPOC,elaltahospitalariaoelpasobruscoaunasituacióndedependenciacomoporejemplounacaída.conelobjetivodedevolvera lapersonaasusituaciónpreviadecapacidadfuncionalydeautocuidado.

Es el lugar donde la continuidad asistencial, la coordinación sociosanitariay la atención integral deben hacerse realidad. Es fundamental implicar alcuidadorprincipal,seaformaloinformal,yalrestodelafamilia.

Nodebemossersustituidosporequiposoprofesionalesdesoporte,enlacesuhospitalariosquefragmentenlacontinuidaddelaatención,yparaellosedebemantenerunmodeloorganizativobásicodentrode losEAP,conunaefectivaatencióncompartidaentreelpersonalmédicoyeldeenfermeríadelaUAF,tiemporealpararealizaresteservicioencondicionesdeigualdadconlosotros,mecanismosdeincentivaciónenfuncióndelosingresosevitados,avisosademandaevitadosyresultadosencalidaddevida.

Tambiéneldomicilioseconfiguracomounespaciofuturodedesarrollodelatelemedicina,yenesesentidoyaexistenmúltiplesexperiencias,enarasde mejorar el seguimiento y la seguridad, evitar ingresos potencialmenteevitablesyretrasarinstitucionalizaciones.

Ydentrodelamejoradelacoordinaciónsociosanitaria,sedebenrevisarlasrelaciones con el servicio de teleasistencia ampliamente extendido y bienvaloradoporsususuarios.Dadoquelacomposicióndelosequiposdetele-asistenciaesmuyvariada,paraevitargenerarunincrementonojustificadodevisitas,esnecesarioestablecerunsistemadecomunicaciónentrelosres-ponsablesdeteleasistenciaylosprofesionalesquehabitualmenteatiendenalpaciente(médicoyenfermerodeAP),cuandoéstecuentaconunsegui-mientoadecuadoporpartedesuenfermeraymédicodefamilia.

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Debetenerseespecialcuidadoenqueestasnuevasformasdeatenciónbasa-dasenlatecnologíasirvanparamantenerunamayorcomunicaciónconelpaciente y un mejor seguimiento, pero sin perjuicio del contacto personalcuando sea necesario, y en este sentido la visita domiciliaria debe seguirsiendounelementoclaveenlaatenciónaestospacientes.

Continuidadasistencial.Recapacitación25-27

Ya desde los inicios conceptuales de la AP, la continuidad se incluye comounodesuselementosfundamentales;dehecho,laOMSdefiniólaAPcomolaatencióncontinuadaypermanentealolargodelavidadelosindividuosensusdistintosámbitosyencualquiercircunstancia.

Hayunatendenciaaidentificarlosproblemasylosretosdelacontinuidadcon larelaciónentrenivelesasistencialesyconserciertoque latransiciónAP- hospital-AP es un punto crítico para la continuidad, pero también sonmuchoslosproblemasdecontinuidadquesurgenenlapropiaAP.

SibienlacontinuidadesunvalorintrínsecodelaAP,notodoslospacienteslarequierenolavalorandelmismomodo,detalmaneraquelaspersonasjóvenesoconproblemasdesaludagudosyautolimitadosprefierenmásunaAPmuyaccesible,mientrasqueaquellosquepresentanproblemascrónicosdesaludvaloranmáslacontinuidadquelesdaunmédicopersonal,presentealolargodeltiempo.

Existelatendenciaacontraponerelvalordelacontinuidadaldelaaccesi-bilidad, en el sentido de que, cuando aumentamos una, inexorablementedisminuimoslaotra.Esteplanteamientodualistaesfalaz,yenelequilibriodebe estar la virtud. La cronicidad y la complejidad, por su propio caráctercronológico y biográfico, necesitan continuidad asistencial, pero tambiénaccesibilidad,dadoqueensudevenirsurgiránmúltiplessituacionesagudasquerequeriránatencióninmediata.

LacontinuidadsepuededefinirsiguiendolapropuestadeSaultzentresniveles:informativa,longitudinaleinterpersonal.Lasdosprimerascorresponderíanaloquepuededenominarseunaperspectivaorganizativa,queseríafacilitado-radelacontinuidad,mientrasquelainterpersonalsecorresponderíaconunaperspectivaclaramenteclínicadelacontinuidad(encuantoalosmétodosyalarelación),yportantofactordeterminantedelamisma.

Portanto,enlaatenciónalpacientecrónicocomplejosehaceimprescindibleeldesplieguedetodosesoscomponentes:

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a) Facilitadoresdelacontinuidad(perspectivaorganizativa): Planificaciónygestión:ladistribucióndelosrecursoshumanos,lascargas

detrabajo,losregistrosclínicos,lacolaboraciónytrabajoenequipo,lainter-disciplinariedadylamultidisciplinariedad,ellugardelaasistenciaylastran-sicionesentreniveles.

Presenciafísicaogeográfica. Presenciacronológicaotemporal.

b) Determinantesdelacontinuidad(perspectivaclínica): Losvalores:elcompromisoylaresponsabilidad. Larelaciónclínicaatravésdeldominioyaplicacióndemétodosclínicoscen-

tradosenlapersona. Larelacióninterpersonalquerequiereconocimientotácito,autoconocimien-

toylaprácticareflexiva.

SistemasdeinformacióncomunesenAtenciónPrimariayenatenciónsecundariaambulatoria8,28

Unade lascarenciasde laatenciónsanitariaa lospacientescrónicoses lacomunicación,tantolacomunicacióninternaentrelosdiferentesprofesio-nalesqueunpacienteconpluripatología,comosueleserlomásfrecuente,precisa,comolacomunicaciónexternaentreelpacienteyelprofesional.

Paramejorarlacomunicaciónentreprofesionales,unademandaconsensuadayrecogidaenlaEstrategiaNacionaleslanecesidaddeintegrarlossistemasdeinformaciónutilizadospor losclínicosparaatenderalpaciente.Eldesarrollotecnológicoactualhahechoposiblequeenlamayoríadeinstitucionessanita-riasseutilicensistemaselectrónicosderegistro(historiadesaludelectrónica).Sinembargo,aúnnoestágeneralizadounsoporteúnicocompartidoentreAPyotrosprofesionalesdelentornohospitalarioodeotrosdispositivosasisten-cialesqueparticipanenlaatenciónambulatoriaaestospacientes.

Por ello es preciso desarrollar cuanto antes las acciones necesarias parahacer posible el uso de sistemas de información comunes en la atenciónambulatoria. Es preciso que exista una historia clínica virtualmente únicapor paciente, con un número único de registro, como actualmente ocurreconeldocumentonacionaldeidentidad.

Estainiciativapermitiráevitarduplicidaddepruebasyerroresdiagnósticosyterapéuticos,yfacilitarálacolaboraciónentrelosdiferentesprofesionalesqueatiendenaunpacientecrónico.

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Fomentarelautocuidadoylaautonomíadelpaciente.Empoderamientodelpaciente.Pacienteexperto8,28

La atención sanitaria a procesos crónicos ha sido un reflejo de la atenciónaprocesosagudos,dondelaparticipacióndelpacienteesmenosnecesaria,pueselprofesionalesquientienelosconocimientosyhabilidadesprecisosparaconseguirelobjetivoderesolverelproceso:esdecir,curar.Sinembargo,enlosprocesoscrónicoselobjetivonoescurar,puespordefiniciónsonpro-cesosmantenidoseneltiempo,sinocuidar,prevenirsuscomplicaciones.Eneseprocesomantenidoeneltiempo,dondeelpacientedebeincorporarcam-biosensuestilodevida(alimentación,ejercicio)oensushábitos(tabaquis-mo,alcohol)olatomademedicacióndeformacrónica,laparticipacióndelpacienteenlatomadedecisionesreferenteaesoscambiosesdeterminante.

Siguiendo las directrices de la Estrategia Nacional para el Abordaje de laCronicidad, es preciso «implantar planes individualizados de atención,contandoconlaparticipacióndelospacientesypersonascuidadorasensuelaboración, adaptados a sus necesidades, valores, deseos y preferencias,procurandoelseguimientoylaevaluacióndelosmismosylaasignacióndelosrecursossanitariosy/osocialesquemejorseadecuenalasnecesidadesdel paciente y de las personas cuidadoras». Asimismo, se deben «facilitarmecanismosparaelejerciciodelderechodelospacientesarecibirinforma-cióncomprensibleyadaptadaasusnecesidades,deacuerdoconmodelosyprincipiosdealfabetizaciónsanitaria,ypromoversuparticipaciónactivaenlosprocesosdetomadedecisionessobrecualquieractorelativoasusalud.

Enestesentidohabríaquepotenciarlasactividadesyserviciosdeeducaciónpara la salud tanto individuales como grupales que se vienen realizandoenloscentrosdesaludpordiversosprofesionales,asícomolasactividadescomunitarias,yavanzarhacialacreacióndeescuelasdepacientes,progra-masparapacientesexpertos,redesdeformadores,redesdecuidadorespro-fesionalesynoprofesionalesyotrosinstrumentosdeapoyoalautocuidado.

Elpacienteexpertoesunpacientemuybieninformadoqueseadhierealasrecomendacionesyquepuedeparticiparenlamotivaciónaotrospacientesmenoscomprometidosconloscambiosquesucondicióncrónicaaconseja.

Usodenuevastecnologíasdeinformaciónycomunicación10,29,30

La mejora en el acceso y la calidad asistencial, la reducción de costes y laganancia de productividad solo serán posibles si se aplican tecnologías de

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e-Salud como herramientas de reorganización. La cuestión es cómo hacerrealidadestedeseoparaquelasaplicacionesdee-Saludseintroduzcanenlaprácticasanitariareal.

Lae-SaludseentiendecomoelusodelasTICconelpropósitodemejorarlasaluddelaspersonasconpatologíascrónicasdelamaneramáseficiente.

Nospermitiránconfeccionarlahistoriaclínicaelectrónicaúnicaporpacientecomorequisitoindispensableparapermitirlaintegraciónentrelosdiferen-tes ámbitos asistenciales y la continuidad asistencial, tanto longitudinalcomotransversal.Estahistoriaclínicaelectrónicavirtualmenteúnicahadehacer posible el registro de la información clínica, situación social y activi-dadespreventivasdelpaciente,asícomofacilitarlacomunicaciónentrelosprofesionalesenunentornoseguro,promoviendolaatenciónintegralpres-tadaporequiposmultidisciplinariosconectadosenred.

Porotrolado,loscontenidosdelahistoriaclínicaelectrónicahandeserdise-ñadosdeformaconsensuadaconlosprofesionalessanitariosylassocieda-descientíficasparaquerespondanalasnecesidadesdeinformacióndelosgestoresydelosclínicos.

SerecomiendatambiénelusodelasTICparainiciaryevaluarnuevasestra-tegias de relación entre profesionales y pacientes crónicos, basadas en elimpulsoalosautocuidados.

LasTIChandefacilitarunseguimientomásestrechoypersonalizadoatra-vésdedispositivos(gadgets)queremitenlosresultadosdeciertasdetermi-nacionesalosprofesionalesdesdeeldomiciliodelpaciente(telemedicina).

Deestemodo,elpaciente,osuscuidadores,dejarándesermerosconsumido-resdeserviciosyactorespasivosyseconvertiránenunosusuarioscapacesdeautocuidarseeimplicarseenelcuidadodesusaludatravésdelacapacitación/educacióndelosmismosysusfamiliares,enunnuevomodeloderelaciónconlosprofesionalessanitarios,dondesepotencielaresponsabilidaddelpacienteyelincrementodesuautonomía.

Deestamanera,sepuedefacilitar la implicaciónde losdiferentesagentessociales,desarrollarnuevosrolesprofesionalesyfavorecerlatomadedeci-siones compartidas, logrando así una mayor relación entre los diferentesactoresqueparticipanenelprocesodeatenciónalaspersonasconproble-mascrónicos.

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Bibliografía1. ValdésP.¿NuevopapelparalaAtenciónPrimariadeSalud?XXIIJornadasdeDebatedela

FADSPBilbao,Octubrede2003.Salud2000:RevistadelaFederacióndeAsociacionesparalaDefensadelaSanidadPública.2004;95:10-7.

2. StarfieldB,LemkeKW,BernhardtT,FoldesSS,ForrestCB,WeinerJP.Comorbidity:ImplicationsfortheImportanceofPrimaryCareinCaseManagement.AnnFamMed.2003;1:8-14.May-Jun2003.

3. OrtúnV.LaAtenciónPrimaria,clavedelaeficienciadelsistemasanitario.UniversidadPompeuFabra.Disponibleen:<www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/paper27.pdf>.

4. StarfieldB.Point:thechangingnatureofdisease:implicationsforhealthservices.MedCare.2011Nov;49(11):971-2.PubMedPMID:22002639.

5. NasmithL,BallemP.TransformingCareforCanadianswithChronicHealthConditions:PutPeopleFirst,ExpecttheBest,ManageforResults—Appendices.Ottawa,Ontario,Canada:CanadianAcademyofHealthSciences;2010.Disponibleen:<http://www.cahs-acss.ca/wp-content/uploads/2011/09/cdm-final-English.pdf>.

6. DeJongeP,HuyseFJ,StiefelFC.Caseandcarecomplexityinthemedicallyill.MedClinNorthAm.2006Jul;90(4):679-92.Review.PubMedPMID:16843768.

7. MontesJ,CasariegoE,DeToroM,MosqueraE.Laasistenciaapacientescrónicosypluri-patológicos.Magnitudeiniciativasparasumanejo:LaDeclaracióndeSevilla.SituaciónypropuestasenGalicia.GaliciaClin.2012;73(Supl.1):S7-S14.

8. PlandeAtenciónaPacientesconEnfermedadesCrónicasdelaComunidadValenciana.GeneralitatValenciana.ConselleriadeSanitat.2012.Disponibleen:<http://iv.congresocronicos.org/publicaciones/>.

9. PlanAndaluzdeAtenciónIntegradaaPacientesconEnfermedadesCrónicas2012-2016.ConsejeríadeSalud.JuntadeAndalucía;2012.Disponibleen:<http://iv.congresocronicos.org/publicaciones/>.

10. OlleroM,OrozcoD,DomingoC,RománP,LópezA,MelguizoM,etal.Documentodeconsensodeatenciónalpacienteconenfermedadescrónicas.GrupodeTrabajodelaSociedadEspañoladeMedicinaInterna(SEMI)ylaSociedadEspañoladeMedicinaFamiliaryComunitaria(semFYC).ConlarevisióndelasgerenciasdelosServiciosdeSaluddelascomunidadesautónomasydegruposdeexpertosnacionaleseinternacionales.Disponibleen:<http://www.opimec.org/equipos/comite-conferencia-cronicos/documentos/1577>.

11. BodenheimerT.TheFutureofPrimaryCare.TransformingPractice.NEnglJMed.2008Nov13;359:2086-9.

12. ContelJC,MuntanéB,CampL.Laatenciónalpacientecrónicoensituacióndecomplejidad:elretodeconstruirunescenariodeatenciónintegrada.AtenPrimaria.2012Feb;44(2):107-13.doi:10.1016/j.aprim.2011.01.013.Epub2011Jun1.

13. BengoaR*,MartosF*,NuñoR*,KreindlerS,NovakT,PinillaR[*contribuyentesprincipales].Managementmodels.En:JadadAR,CabreraA,MartosF,SmithR,LyonsRF.Whenpeoplelivewithmultiplechronicdiseases:acollaborativeapproachtoanemergingglobalchallen-ge.Granada:EscuelaAndaluzadeSaludPública;2010.Disponibleen:<http://www.opimec.org/equipos/when-people-live-with-multiple-chronic-diseases>.

14. BodenheimerT,Berry-MillettR.Followthemoney–controllingexpendituresbyimprovingcareforpatientsneedingcostlyservices.NEnglJMed.2009Oct15;361(16):1521-3.doi:10.1056/NEJMp0907185.Epub2009Sep30.

24

15. NHSEvidence.TheEffectivenessofPredictiveModellingToolsinIdentifyingPatientsatHighRiskofUsingSecondaryCareResources.CanPredictiveModellingToolsReduceUtilisationofSecondaryCareResources(e.g.EmergencyHospitalAdmissions)andImproveQualityofCareWhenUsedatthePrimaryCareLeveltoIdentifySubsetsofHighRiskPatientsMostLikelytoBenefitfromTargetedInterventions?Arapidreviewoftheresearchliterature<January2011>.Disponibleen:<http://www.eac.cpft.nhs.uk/Download/Public/18631/1/PredictiveModellingToolsReveiw.pdf>.

16. AgencyforHealthResearchandQuality(AHRQ).PublicationNo04(07)-0051-7.ClosingtheQualityGap:acriticalanalysisofQualityImprovementStrategies.Vol7.CareCoordination.Disponibleen:<http://www.ahrq.gov/clinic/epc/qgapfact.htm>.

17. OxmanAD,BjørndalA,FlottorpS,LewinS,LindahlAK.NorwegianKnowledgeCentreforHealthServiceIntegratedHealthCareforPeoplewithChronicConditions.December2008.

18. NolteE,McKeeM.Caringforpeoplewithchronicconditions.OpenUniversityPress;2008.19. WagnerEH.Counterpoint:ChronicIllnessandPrimaryCare.MedCare.2011;49:973-5.20. ColemanK,AustinBT,BrachC,WagnerEH.Evidenceonthechroniccaremodelinthenew

millennium.HealthAff(Millwood).2009;28:75-85.21. Moynihan,RayyCassels,Alan.Medicamentosquenosenfermaneindustriasfarmacéuticas

quenosconviertenenpacientes.Barcelona:TerapiasVerdes,Contrapunto;2006.22. CuadernosdelaFundacióVictorGrifolsiLucas.LosFinesdelaMedicina.No11(2004).Ed.

FundacióVictorGrifolsiLucas;2004.23. NavarroV,Martín-ZurroA.Proyectodeinvestigación.LaAtenciónPrimariadeSaluden

Españaysuscomunidadesautónomas.Barcelona:semFYCediciones;2009.24. MayC,MontoriVM,MairFM.Necesitamosunamedicinamenosperturbadora.BMJ.

2009;339:b2803.25. SaultzJW.Definingandmeasuringinterpersonalcontinuityofcare.AnnFamMed.

2003;1:134-43.26. TerrazaR,VargasI,VázquezML.Lacoordinaciónentrenivelesasistenciales:unasistemati-

zacióndesusinstrumentosymedidas.GacSanit.2006Nov-Dec;20(6):485-95.27. VázquezJR,PérezJJ,SerranoM.Lacontinuidad.En:SerranoM,CasadoV,BonalP.Medicina

deFamilia.Madrid:EditorialArielSA;2005.p.199-219.28. EstrategiaNacionalparaelAbordajedelaCronicidadenelSistemaNacionaldeSalud.

MinisteriodeSanidadSeguridadSocialeIgualdad.Octubrede2012.Disponibleen:<http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/abordajecronicidad.htm>.

29. CubíR,FaixedasD.Avancesenlainformatizacióndelossistemasdesalud.RevAtenciónPrimaria.2005;36(8):448-521.

30. CompartiendoelAvancedelaEstrategiadelaCronicidad(EvolucióndelosProyectos2010-2012).Disponibleen:<http://iv.congresocronicos.org/publicaciones/>.

31. SociedadEspañoladeMedicinadeFamiliayComunitaria.Disponibleen:<www.semfyc.es>.32. ProgramadeActividadesPreventivasydePromocióndelaSalud(PAPPS)delasemFYC.

Actualización2012.Disponibleen:<www.papps.es>.33. ChanM.ReturntoAlma-Ata.Lancet.2008Sep13;372(9642):865-6.

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32D

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