Principios_de_ventilacion_mecanica

8/7/2019 Principios_de_ventilacion_mecanica

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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CAPTULO XXIX

Principios de ventilacin mecnica

Edgar Celis, MD, FCCM

Departamento de Anestesiologa y Cuidado Intensivo

Fundacin Santa Fe de Bogot

Presidente Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado intensivo

Carlos Guerrero, MD

Departamento de Anestesiologa

Fundacin Santa Fe de Bogot

INTRODUCCIN

En los centros hospitalarios donde se atien-den pacientes con enfermedades y enti-dades de alta complejidad, los servicios de

urgencia son los receptores de primera lnea,y es all donde se inicia el tratamiento que en

muchos casos requiere soporte respiratorio

mediante ventilacin mecnica.

El personal que atiende urgencias -mdicos,enfermeras y tcnicos- debe estar familiari-

zado con los principios generales de la venti-

lacin mecnica.

La ventilacin mecnica se hace por medio

de ventiladores, que son unidades que pro-

veen las necesidades respiratorias cambian-

tes de una persona en estado crtico. Su ma-

nejo siempre debe estar a cargo de personal

especializado, y generalmente se hace en las

unidades de cuidado intensivo.

Los objetivos de la ventilacin mecnica son:

Mejorar el intercambio de gas a nivel

pulmonar.

Aliviar la dificultad respiratoria.

Alterar la relacin presin/volumen.

CLASIFICACIN

Los ventiladores se clasifican de acuerdo a

las siguientes variables:

Generacin de fuerza inspiratoria.

Variables de control. Variables de fase.

GENERACIN DE FUERZAS INSPIRATORIAS

Fuerza es definida como masa x aceleracin.

En trminos fisiolgicos la fuerza es medida

como una presin. Los ventiladores mecni-

cos deben proporcionar la fuerza que normal-

mente generan los msculos inspiratorios. De

este concepto nace la primera clasificacin de

los ventiladores, ya sea creando presin po-

sitiva o presin negativa extratorcica:

Ventiladores de presin negativa. Fueron

los primeros ventiladores, inventados en 1928por Dinker y Shaw. Generan presin negativa

que crea presin subatmosfrica alrededor del

trax y una presin similar a la atmosfrica

en las vas areas. El gradiente de presin

que se produce es suficiente para mover la

caja torcica y permitir el ingreso de aire.


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En este contexto, la presin, el flujo, el volu-

men y el tiempo son todas variables de fase.

PARMETROS DE VENTILACIN

En la actualidad los ventiladores proveen de-

cenas de formas para proporcionar el soporte

ventilatorio a los pacientes.

TIPOS DE VENTILACIN

Hay tres tipos diferentes de ventilacin:

1. Espontnea.

2. Asistida.

3. Controlada.

La ventilacin espontnea se basa en la de-

manda del paciente. El flujo y el volumen es-

tn determinados por el esfuerzo inspiratorio

del individuo. El flujo se inicia cuando el esfuer-

zo inspiratorio alcanza el nivel de sensibilidad

preestablecido. A mayor esfuerzo inspiratorio

mayor ser el flujo obtenido.

La ventilacin asistida se inicia cuando el

esfuerzo inspiratorio del paciente es igual alnivel de sensibilidad determinado por el ope-

rador del ventilador.

En la ventilacin controlada el paciente es

ventilado de acuerdo a las variables de con-

trol preestablecidas por el operario. En ausen-

cia de un esfuerzo inspiratorio del paciente,

el ventilador proporciona la respiracin con-

trolada.

MODOS DE VENTILACIN

VENTILACIN MANDATORIA CONTROLADA

En este modo slo se proporcionan ventila-

ciones controladas para reemplazar totalmen-

te la capacidad del paciente. Se inicia a una

frecuencia predeterminada y se finaliza de

acuerdo a unas variables de ciclo ajustadas

por el operador. Puede controlarse por presin

o por volumen. La ventilacin mecnica con-trolada por volumen ha sido ampliamente uti-

lizada en pacientes apnicos como resultado

de dao cerebral, sedacin o parlisis de los

msculos respiratorios.

VENTILACIN ASISTIDA CONTROLADA

En este modo se le permite al paciente iniciar

una respiracin. La frecuencia es dada por el

valor preestablecido en el ventilador o por las

respiraciones espontneas del paciente. En

ausencia de un esfuerzo inspiratorio se admi-nistra una ventilacin controlada. La presin

necesaria para alcanzar el volumen corriente

deseado puede ser proporcionada nicamente

por la mquina o en parte por el paciente.

Aunque los parmetros sean seleccionados

adecuadamente, los pacientes realizan cerca

de un tercio del trabajo realizado por el venti-

lador en condiciones pasivas.

VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE

Este modo de ventilacin le permite al paciente

respirar espontneamente entre ventilaciones

controladas. La frecuencia del ventilador se

adapta para asegurar que el ventilador soporte

al paciente en caso de que ste no respire.

VENTILACIN MANDATORIAINTERMITENTE SINCRNICA (SyncrhronousIntermittent Mandatory Ventilation, SIMV)

Las respiraciones proporcionadas por la m-

quina estn sincronizadas con las respiracio-

nes espontneas del paciente. La sincroniza-

cin se obtiene al dividir la frecuencia respira-

toria en ciclos de SIMV. Al paciente se le per-

mite respirar espontneamente durante esos


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CAPTULO XXIX: PRINCIPIOS DE VENTILACIN MECNICA

ciclos. Si no se detecta esfuerzo inspiratorio,

se inicia ventilacin controlada justo en el co-

mienzo del siguiente ciclo de SIMV.

VENTILACIN MINUTOMANDATORIA EXTENDIDA

Este modo se basa en la ventilacin espont-

nea del paciente. El operario determina un

volumen minuto mnimo que el paciente debe

mantener, luego ajusta en el ventilador el flu-

jo y el volumen necesarios para mantener este

volumen minuto.

VENTILACIN CON PRESIN POSITIVACONTINUA EN LA VA AREA (CPAP)

En este modo el paciente respira en forma

espontnea. La presin en la va area se ele-

va con relacin a la presin atmosfrica con

el fin de aumentar la capacidad residual fun-

cional. El flujo se administra una vez se al-

canza el nivel predeterminado de sensibilidad.

VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA ALFINAL DE LA ESPIRACIN (PEEP)

El trmino PEEP significa que la presin en lava area es elevada por encima de la presin

atmosfrica una vez se completa la espiracin.

El principal efecto benfico del PEEP es el

aumento de la PaO2, lo que permite disminuir

la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) con la

consecuente reduccin del riesgo de toxici-

dad por oxgeno. Distiende las unidades

pulmonares ya abiertas, lo que previene el

colapso de los alvolos inestables, reclutando

unidades pulmonares colapsadas y distribu-

yendo lquidos dentro del pulmn.

Los diversos mtodos que se utilizan para pro-

ducir PEEP se basan en aumentar la resis-

tencia durante la espiracin. Esto trae como

consecuencia aumento de la presin intrator-

cica y disminucin del retorno venoso, lo que

puede repercutir en forma importante sobre

el gasto cardiaco.

Se han empleado tres niveles de PEEP:

1. PEEP fisiolgica de 1-5 cm de agua. Se

usa primordialmente en el postoperatorioinmediato y en el trauma.

2. PEEP convencional de 5-20 cm de agua.

Busca mejorar la capacidad residual fun-

cional en pacientes con lesin pulmonar

moderada a severa.

3. Super PEEP, prcticamente en desuso. En

1975 se introdujo el trmino mejor PEEP,

el cual se refiere al PEEP que produce un

mximo efecto sobre la capacidad residual

sin producir efectos deletreos en la fun-

cin cardiopulmonar.

VENTILACIN CONTROLADA POR PRESINCON RELACIN INSPIRACIN/ESPIRACININVERTIDA

En esta forma de ventilacin el tiempo inspira-

torio es mayor al espiratorio. El efecto final esuna elevacin en la presin al final de la espira-

cin. Esto ocurre debido a que el tiempo espi-

ratorio no es lo suficientemente prolongado

como para permitir la salida del gas de los

pulmones antes de que se inicie un nuevo ci-

clo. El aumento de la presin en este caso se

denomina auto-PEEP.

VENTILACIN CON PRESIN DE SOPORTE

La presin de soporte aumenta el esfuerzo

espontneo del paciente por medio de presin

positiva determinada. El paciente no tiene que

realizar un trabajo tan elevado para mantener

su ventilacin espontnea. El volumen corrien-

te est determinado por el esfuerzo inspiratoriodel paciente, la presin positiva del ventilador

y la impedancia del sistema.

Este modo ventilatorio tiene dos subdivisiones:

1. Ventilacin controlada por presin (Presure

Controlled Ventilation, PCV).


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2. Ventilacin con presin de soporte

(Pressure Supported Ventilation, PSV).

La PCV es utilizada primordialmente cuando

se requiere soporte ventilatorio en pacientescon lesin pulmonar leve a moderada. Se ini-

cia con PCV y a medida que la presin pulmo-

nar va mejorando se cambia a PSV con nive-

les de presin de soporte menores a 20 mmHg.

La PSV generalmente se utiliza con SIMV.

VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA

Ventila a los pacientes con frecuencias inu-

sualmente altas y volmenes corrientes bajos.

Est indicado en neonatos entre 23 y 41 sema-

nas de edad gestacional. La frecuencia puedeestar entre 150 y 1.500 ventilaciones por mi-

nuto. A medida que aumenta la frecuencia se

administra volumen corriente cada vez ms

bajo, al punto que la ventilacin alveolar ocurre

con volmenes menores al espacio muerto.

El intercambio gaseoso en este modo venti-

latorio no es completamente entendido, pero

se cree que est basado en la mezcla de ga-

ses que ocurre debido a la turbulencia causa-

da, ya sea por las divisiones bronquiales o por

flujos pico instantneos altos.

VENTILACIN DIFERENCIAL

En este tipo de ventilacin se usa un tubo en-

dotraqueal de doble luz, el cual se conecta a

dos ventiladores diferentes que son ajustados

a las caractersticas mecnicas (distensibi-

lidad) de cada uno de los pulmones. Est in-

dicado como primera lnea en el manejo de

entidades como hemoptisis masiva, protei-

nosis alveolar, riesgo de aspiracin interbron-quial y en trasplante pulmonar unilateral. Tam-

bin se usa en el manejo de enfermedades

pulmonares unilaterales o asimtricas y en el

tratamiento de fstulas broncopleurales que no

responden al manejo tradicional.

VENTILACIN EN POSICIN PRONA

La ventilacin en posicin prona ha sido des-

crita como un mtodo que mejora en algunos

casos la oxigenacin en los pacientes conSDRA. Varios mecanismos pueden explicar

el aumento de la oxigenacin vista en la posi-

cin prona:

Reexpansin de consolidaciones dorsales.

Mejora del drenaje de secreciones relacio-

nado con cambios ejercidos por la fuerza

de gravedad.

Distribucin ms homognea del flujo san-

guneo.

Menor compresin del corazn sobre al-

gunas reas del pulmn. Aumento de la capacidad residual

funcional.

Mayor distensibilidad de la caja torcica.

La ventilacin prona debe estar disponible

entre los recursos utilizados en las unidades

de cuidado intensivo. Su utilidad est soporta-

da en los resultados de varios estudios. El uso

debe estar sujeto a la experiencia y seguri-

dad ofrecidas por el personal mdico y de

enfermera de la unidad.

INDICACIONES DE VENTILACINMECNICA

Las indicaciones para utilizar ventilacin me-

cnica derivadas de un estudio internacional

con 1.638 pacientes en ocho pases son (Es-

teban et al 2000):

1. Falla respiratoria aguda 66%.2. Coma 15%.

3. Exacerbacin de la EPOC 13%.

4. Enfermedades neuromusculares 5%.


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CAPTULO XXIX: PRINCIPIOS DE VENTILACIN MECNICA

RETIRO DE LA VENTILACINMECNICA (WEANING)

En la mayora de los casos el paciente que

recibe ventilacin mecnica puede reasumir

la respiracin con poca o ninguna dificultad.

Cerca de 20-30% de los pacientes fallan en

los intentos iniciales de descontinuar la venti-

lacin mecnica. En general cerca de 40% del

tiempo que el paciente recibe ventilacin me-

cnica es utilizado en tratar de retirarla.

Las fallas en los intentos de retiro de la ventila-

cin mecnica se deben ms comnmente a

disfuncin de los msculos respiratorios, la cual

resulta del desequilibrio entre la capacidad

neuromuscular del sistema respiratorio y lacarga de trabajo que debe ejercer. La hipoxe-

mia es una causa menos comn de fracaso.

En general no se debe iniciar el retiro de la

ventilacin mecnica en el caso de inestabili-

dad hemodinmica o hipoxemia persistente.

Las variables usadas para predecir el xito del

retiro del soporte ventilatorio se pueden divi-

dir en aquellas que evalan el intercambio ga-

seoso, las que evalan la fuerza muscular y

las que tratan de evaluar la integracin deambas.

Entre los criterios de oxigenacin estn:

PaO2 > 60 mmHg con FiO2


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El barotrauma es la complicacin ms comn

con una incidencia reportada en la literatura

de entre 7-25%. Se puede presentar en forma

de neumotrax, enfisema mediastinal y enfise-

ma subcutneo. La frecuencia est ms rela-cionada con la patologa de base que con el

nivel de presin mximo en la inspiracin.

El neumotrax generalmente se evidencia por

un incremento sbito en la presin inspiratoria

pico. Si el barotrauma lleva el neumotrax a

tensin, aparece inestabilidad hemodinmica,

convirtindose en una verdadera emergencia

mdica.

Prcticamente todos los pacientes intubados

que permanecen en la unidad de cuidado in-tensivo son colonizados por los grmenes pre-

dominantes en las primeras 48 horas. Cerca

de 20% desarrollan neumona nosocomial.

Los pacientes sometidos a ventilacin mec-

nica con presin positiva pueden desarrollar

atelectasias, debido a que la presin se dirige

preferencialmente a las zonas pulmonares con

mayor distensibilidad. Las zonas con menor

distensibilidad reciben as menor volumen,

tendiendo a formar atelectasias.

La reduccin del gasto cardiaco asociado con

la presin positiva es otra complicacin co-

mn y seria de la ventilacin mecnica. Estn

implicados varios procesos, como el aumento

de la presin intratorcica que produce dismi-

nucin del retorno venoso al corazn. Tambin

hay desviacin del tabique interventricular

hacia la cavidad ventricular izquierda, lo que

reduce el llenado diastlico.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. American College of Chest Physicians. Concensus

Conference: Mechanical Ventilation. Chest 1993;

104:1883-1959.

2. Bochard L. Pressure support ventilation. En:

Principles and Practice of Mechanical Ventilation.

Editado por MJ Tobin. McGraw Hill. New

York,1994.

3. Brochard L, Rauss A: Comparison of three

methods of gradual withdrawal form ventilatory

support during weaning from mechanicalventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;

150:896-903.

4. Caho D, Scheinman D. Weaning from mechanical

ventilation. Crit Care Med 1998;14:800-819.

5. Dueas C. Sndrome de lesin pulmonar asocia-

do a ventilacin mecnica. Rev Col Neumol 2001;

13:121-129.

6. Esteban A, Anzueto A, Alia I. How is mechanical

ventilaton employed in the intensive care unit? An

international utilization review. Am J Resp Crit

Care Med 2000; 16:1450-1458.

7. Kathleen G. The ventilator. Crit Care Clin 1998;

14:463-580.8. Meade M. An evidence based approach to

pressure and volume limited ventilation strategies.

Crit Care Med 1998; 14:719-723.

9. Ortiz G. Ventilacin mecnica. Rev Col Neumol

1998; 10:106-111.

10. Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N

Engl J Med 2001; 344:1986-1996.

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