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Principios Clínicos de Cariología

Los siguientes principios se han desarrollado por la Escuela Dental de Michigan.

USA. para el diagnóstico, valoración del riesgo de caries y sus protocolos de atención:

1.  El diagnóstico de caries debe manejarse como una enfermedad dinámica del

esmalte y la dentina.2.  La enfermedad comienza siempre cuando una superficie del diente se expone a los

ácidos producidos por la fermentación de los hidratos de carbono por bacterias concapacidad cariogénica.

3.  En el esmalte, los cristales del calcio y fosfato se pierden por disolución en la

subsuperficie después que el pH de los fluidos orales cae a menos de 5,5. Esta

pérdida normalmente ocurre si los mecanismos defensivos en la cavidad oral no son

suficientes para proteger el esmalte de los efectos perjudiciales de los frecuentesataques del ácido.

4.  Si la pérdida de calcio y fosfato de los cristales continúa, se desarrollan áreas

grandes de micro poros. Estas áreas se identifican visualmente como "manchasblancas" cuando el diente está seco, o se visualiza también sin secar, cuando se

desarrollan áreas grandes de micro poros en el esmalte. Si la pérdida de estructura

del diente continúa, se desarrolla la cavidad de caries. En las raíces, las lesiones

cariosas tempranas ablandan y decoloran el cemento y la dentina ( amarillo oscuro opardo) Estas características son el resultado de la pérdida de componentes

orgánicos e inorgánicos de la dentina y el cemento.

5.  La meta es examinar a un paciente y descubrir las señales más tempranas de estaenfermedad en el esmalte y las raíces. Si se descubren señales tempranas de

desmineralización, se puede aconsejar al paciente sobre cuidados preventivos para

invertir dicho proceso.

6.  Es importante considerar a la caries dental como una enfermedad infecciosa.Tallando y obturando un diente no es la única solución al daño causado por el

proceso de caries y no es un método eficaz para tratar la infección cariogénica

(Gregory et al1998) Es necesario manejar un comprensivo y preventivo tratamientode caries dental, sobre todo para los pacientes con alta actividad de caries.

7.  Para proporcionar un comprensivo programa preventivo y tratamiento dental para

los pacientes con alta actividad de caries, una evaluación se llevará a cabo

para identificar los factores bioquímicos directamente involucrados, así como loshábitos dietéticos, el uso de productos fluorados, la infección microbiana en la

boca, el flujo salival y la capacidad buffer de la misma; y la higiene oral. 

8.  Cuando los pacientes son examinados, la meta es predecir el proceso de caries así 

como diagnosticar la presencia de caries dental.

Valoración del riesgo de caries 

 Escuela Dental de la Universidad de Malmö. Suecia 

Definimos "Riesgo" como "la probabilidad que algún evento dañino suceda". Para

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predecir si aparecerán nuevas lesiones de caries, o si la mancha blanca, surcos y fosasprofundas se trasformarán en nuevas caries, eso es evaluar el "Riesgo de Caries". Laimportancia de predecir la ocurrencia de lesiones es obvia, puede dirigir futuras

acciones preventivas a personas con alto riesgo de enfermedad y así utilizar los recursos

disponibles necesarios.

¿Cuándo se realiza la valoración del riesgo de caries? 

La valoración está indicada en poblaciones dónde una parte considerable de los

individuos está libre de caries, pero algunos todavía tienen caries activas y es donde la

valoración de riesgo adquiere importancia.

¿Cómo seleccionar grupos de riesgo o individuos de riesgo?

Debido a la etiología multifactorial de la caries dental, no existe un método perfecto para

seleccionar los individuos de riesgo. Hay varios factores y características que a menudo

acompañan el desarrollo de un aumento de la caries, por otro lado, nos debemospreguntar ¿Por qué? la evaluación de tales parámetros o factores es a menudo útil en lavaloración del riego.

Se debe poner en consideración algunos factores. Es importante diferenciar entrefactores que están directamente vinculados con procesos bioquímicos que producen

caries, y factores o circunstancias que se relacionan indirectamente con tales eventos, a

veces llamados "indicadores de riesgo". Esta presentación comienza con varios de losindicadores de riesgo, seguidos por factores involucrados en el proceso bioquímico

propiamente dicho.

A. Indicadores de riesgo

Factores socio-económicos o circunstancias que pueden indicar aumento del riesgode caries, ejemplos: 

  Exclusión social, desocupación, bajos ingresos.  Falta de conocimientos específicos, pobre educación de los padres.

  Imposibilidad de acceso a la atención médica y dental en forma regular.

¿Pero por qué estos factores se relacionan con la caries? 

Por ejemplo: En países donde el ingreso familiar es bajo, suele decidirse por la ingestade hidratos de carbono, que suelen ser más económicos que las proteínas, esta

elección pueden producir que la comida elegida sea cariogénica. Debe observarse que el

bajo ingreso económico en otras sociedades funciona a la inversa, mejorando la saluddental, debido a que no pueden comprar azúcares refinados (Golosinas) y sus hábitos

dietéticos no son modificados. Una mala higiene oral por falta de conocimiento

específico, falta de uso de suplementos fluorados por el costo que implica su

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adquisición por el grupo familiar.

Factores relacionados a la salud general que puede indicar aumento del riesgo decaries, ejemplos: 

  Enfermedad general, impedimentos físicos y/o mental.

¿Pero por qué estos factores se relacionan con la caries? 

Por ejemplo: Varias enfermedades, o sus tratamientos, afectan la secreción de saliva.También, las condiciones pueden inducir a ingerir más comida cariogénica y la higiene

dental estar reducida a su mínima expresión.

Factores epidemiológicos o circunstancias que pueden indicar aumento del riesgode caries, ejemplos: 

  Residencia en un país ó región con CPOD alto.  Miembros de la familia con CPOD alto.

  Experiencias de caries anterior

  Obturaciones realizadas a edad temprana

¿Pero por qué estos factores se relacionan con caries? 

Por ejemplo: Costumbres alimenticias del país, región o de la familia (Consumo alto

de hidratos de carbono y azúcares refinados), aumentan el número de estrptococos

mutans en la placa bacteriana. Una deficiente higiene oral; la falta de fluoruro en el aguade consumo humano o de programas de prevención dental.

Experiencia pasada de caries alta indica que el individuo es susceptible y/o ha

estado en riesgo cariogénico y que los mismos factores que causaron la enfermedad

hoy no están presentes. Las obturaciones a edad temprana refleja que factorescariogénicos han estado actuando. Las obturaciones de dientes anteriores, refleja una

seria historia de enfermedad, por ser estos dientes los últimos en ser afectados por

caries, en individuos con hábitos higiénicos y dietéticos adecuados.

Aspectos clínicos que pueden indicar un aumento del riesgo de caries dental.Ejemplos: 

  Manchas blancas son consideradas señales temprana de enfermedad.  Dientes recién erupcionados.

  Raíces expuestas.

  Dientes pigmentados 

  Surcos y fosas profundas 

  Obturaciones defectuosas o afectadas por corrosión (amalgamas), prótesis fija

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que no reúnen condiciones higiénicas.

¿Pero por qué estos factores se relacionan con caries?

Por ejemplo: Las señales tempranas de la enfermedad pueden reflejar un proceso no

continuado y no son por consiguiente un indicador de riesgo real. Sin embargo, es unfactor de riesgo en ese sentido porque el proceso de caries también puede continuar en elfuturo. Los dientes recién erupcionados y las raíces expuestas son menos resistentes a la

desmineralización. Los dientes abrasionados y los sitios retentivos, incluyendo los

aparatos ortodóncicos, como las prótesis fijas de construcción deficiente, y el flujo desaliva disminuido predispone a una mayor acumulación de placa bacteriana.

Para cada uno de las circunstancias o resultados arriba expresados, la razón por

qué pueden indicar un aumento del riesgo de caries, es que ellos de una manera u otroreflejan, o afectan, los eventos bioquímicos en el diente y pueden desarrollar una lesión

cariosa. 

B. Factores bioquímicos 

Factores que actúan en la superficie dental y que contribuyen al desarrollo de caries.

Estos factores dependen de el tiempo de exposición y cantidad o carga, que a su vezdeterminan el bajo o alto riesgo de caires dental.

FACTOR  Alto riesgo  Bajo riesgo 

Cantidad de placa 

Gran cantidad de placa en los dientes,

significa muchas bacteriasque producen ácidos ( pH bajo =

desmineralización)

Pocas bacterias = "Buenahigiene oral"

Tipo de bacteria 

Hay una gran cantidad de tipos debacterias adhesivas que disminuyen el

pH de la placa, por la producción de

ácidos, facilitando la desmineralización.,como el streptococos mutans y

el lactobacilo

  Prueba para evaluar el nivel deestreptococos mutans en saliva. 

  Prueba para evaluar el nivel de

lactobacilo en saliva

Bajo número yproporción de bacterias

cariogénicas

Tipo de dieta 

Gran cantidad de hidratos de carbono enla dieta, en especial la sacarosa

disminuye por un período de tiempo

Bajo contenido desacarosa en la dieta, no

produce disminución del

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mayor el pH de la placa y aumenta el Nº

de lactobacilos.

  Prueba para evaluar el nivel de

lactobacilos en la saliva

pH en forma prolongada

  Una dietaadecuada

previene la caries

dental 

Frecuenciade carbohidratos 

Alta frecuencia de sacarosa en la dieta,produce un bajo pH de la placa durante

todo el día

Baja frecuencia de

sacarosa en la dieta.

Secreción deSaliva

La reducción del flujo salival determina,una baja eliminación de la oferta de

sacarosa, por consiguiente aumenta la

producción de ácidos

Un aumento en el flujosalival reduce el número

de bacterias y aumenta la

dilución de los ácidos.

Capacidad bufferde la saliva 

Una baja capacidad buffer de la saliva

resulta en una disminución del pH de laplaca, aumentando el tiempo de acción

de los ácidos sobre el diente

Una buena capacidad

buffer, mantiene un bajoperíodo de acción de los

ácidos.

Fluoruros Su ausencia disminuye el efecto de

remineralización

La presencia de

fluoruros aumenta el

efecto deremineralización

Cada uno de los factores tiene que ser considerado por lo que se refiere a "carga" y"duración". Por ejemplo, una gran cantidad de placa ("alta carga") sólo indica alto riesgo

si la exposición en el tiempo es prolongada ("larga duración").

Discusión

Terminología

El uso del "Indicador de Riesgo" y el "Factor de Riesgo" difiere en la medicina,

toxicología y cirugía dental, también difiere entre los autores como condición. El"Problema entre la asociación y causalidad (o etiología de la enfermedad)... todavía es

un problema polémico y filosófico" ( Estadísticas en Medicina. Colton T.) Por

consiguiente este problema no se discutirá aquí en detalle. Nosotros creemos que si

entendemos la sucesión de eventos que producen la enfermedad, los problemas en la

terminología pueden ser superados.

La evaluación de factores

Varios estudios han intentado predecir el desarrollo de caries con parámetros exactos.

A menudo, métodos como la correlación simple, prueban de sensibilidad / 

especificidad o valores predictivos de positivo / negativo, métodos que son probados en

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su exactitud. En la caries suele tener una baja capacidad predictiva, debido a que lairrupción de caries en un individuo aparece cuando ciertos factores se interrelacionan(Multifactorial) Por consiguiente, prácticamente todos los esfuerzos de predicción han

dado valores bajos o moderados. No obstante, usando a menudo varios factores

en combinación, es posible determinar el riesgo de caries.

Se dice que la experiencia de caries pasada es un parámetro eficaz para predecir el

riesgo de caries. Debe entenderse sin embargo que en cuanto se hayan introducido

medidas preventivas apropiadas, para eliminar el riesgo de caries; la experiencia decaries pasada no es más un factor válido ( una persona con varias obturaciones nunca

podría salir de la clasificación "alto riesgo de caries") La misma discusión es válida para

las lesiones tempranas si no es posible diferenciar correctamente entre lesiones

incipientes activas y pasivas.

Creemos que los factores bioquímicos arriba expresados son los que pueden predecir el

desarrollo de caries. Los indicadores son buenos para explicar los factores bioquímicos

favorables o desfavorables.

La fotografía muestra un caso con abundante placa

dental que ha cubierto los dientes por un período

largo de tiempo (Alta carga y larga duración) Estosignifica "Alto Riesgo". 

Sin embargo, ninguna lesión cariosa se ha

desarrollado en varios años, la razón es que otrosfactores directos son favorables: baja carga de

estreptococos mutans en la placa dental, bajo consumo

y frecuencia de azúcar, algún fluoruro natural en el

agua de bebida y saliva normal.No obstante, la situación de placa es un factor de

riesgo que bajo otras circunstancias podría producir

caries. El caso ilustra la relación compleja defactores y la necesidad para un modelo explicativo. El

concepto de Cariograma, desarrolla dicho modelo.