La atencin prehospitalaria se define como un servicio operacional y de coordinacin

para los problemas mdicos urgentes y que comprende todos los servicios de salvamento,

atencin mdica y transporte que se presta a enfermos o accidentados fuera del hospital y que

constituye una prolongacin del tratamiento de urgencias hospitalarias. La atencin

prehospitalaria debe constituirse en un sistema integrado de servicios mdicos de urgencias y

no entenderse como un simple servicio de traslado de pacientes en ambulancias, atendidos

con preparacin mnima (1).

La APH requiere posibilidades de comunicacin entre los usuarios y la red de atencin

de urgencias, estas interacciones deben ocurrir a travs de nmeros de marcado rpido para la

comunidad, tal como se est implementando en Colombia el nmero 125 (Santaf de Bogot,

Medelln, Cali, Bucaramanga, Cartagena, etc.). Es necesario contar adicionalmente con

adecuados sistemas de comunicaciones, transporte y coordinacin tal como ocurre en los

llamados centros reguladores de urgencias CRU (2).

El objetivo fundamental es ubicar el paciente en el lugar ms indicado para su

patologa y realizar durante el transporte una serie de actividades mdicas de reanimacin y/o

soporte que requieren capacitacin especfica al respecto, con lo cual se logra una mejor

condicin de ingreso del paciente al hospital y por tanto mayor sobrevida frente a la causa del

evento urgente. En sntesis la filosofa de la APH se resume en "llevar al paciente adecuado, al

lugar adecuado, en el tiempo adecuado".

Varios estudios (3) han demostrado que la intervencin oportuna de muchas

patologas potencialmente letales especialmente las cardiovasculares, pero tambin las

relacionadas con trauma, produce disminucin de la mortalidad y reduce considerablemente

las secuelas, en igual forma est documentado el aumento de las posibilidades de recibir el

tratamiento apropiado.

La implementacin de la APH exige motivacin y participacin activa de los mdicos,

cooperacin entre las instituciones prestadoras de servicios y educacin a la comunidad sobre

las ventajas, objetivos, forma de utilizacin de los recursos disponibles, etc.

Varias situaciones se pueden presentar cuando se realiza APH, el transporte puede

surgir como resultado de un llamado al nmero de marcado rpido, al servicio de ambulancias

de una institucin, etc. y responder a situaciones de traslado individual, por ejemplo un herido

en la va pblica, o una situacin de tipo colectivo por ejemplo un choque mltiple, un

desastre, etc. En uno u otro caso es deseable que existan sistemas de regulacin que permitan

definir el tipo de ambulancias requerido y las caractersticas del traslado. Las diferencias entre

traslado primario y secundario son evidentes, en el traslado primario el personal dispone de

informacin parcial sobre el caso mientras que en el secundario la tripulacin puede preparar

con antelacin todo lo requerido. En los casos de desastre el transporte de heridos debe tener

como etapa previa un trabajo de clasificacin o triage que es muy importante, existen

diferentes cartillas sobre el tema y mecanismos concretos como el uso de tarjetas, etc., que

deben ser conocidos y aplicados por quienes asuman el manejo del CACH (centro de atencin y

clasificacin de heridos), normalmente ubicado en una zona segura en las inmediaciones del

sitio de ocurrencia del desastre. En algunos casos infortunadamente frecuentes, se desplazan

un nmero importante de medios de transporte de heridos a las zonas de desastre pero esto

no siempre signigica el traslado de los pacientes graves.

Las condiciones de traslado varan segn una gama muy alta de factores que deben ser

tenidos en cuenta, por ejemplo las condiciones de presin atmosfrica y su cambio,

oxigenacin, etc., especialmente en enfermedades cardiovasculares o pulmonares. Estas

condiciones se hacen ms crticas en el caso de los traslados areos de este tipo de pacientes

por lo cual se recomienda implementar guas especficas para esos casos. La dotacin de las

ambulancias tambin tiene variacin en el caso de las ambulancias fluviales y se requiere tener

en cuenta detalles tcnicos, por ejemplo el doble motor, las luces de emergencia, las seales,

etc.

Como ya se mencion el transporte de pacientes se ha dividido tradicionalmente en

dos tipo: primario desde el lugar de ocurrencia del evento urgente hasta la institucin

receptora y secundario entre instituciones o hacia el domicilio del paciente. Tambin es

importante tener en cuenta la clasificacin de las ambulancias terrestres en cuanto a su

mbito de servicio: traslado simple, asistenciales bsicas o asistenciales medicalizadas, pues de

esta clasificacin se desprende tambin el tipo de personal que debe tripular los vehculo y

que vara desde auxiliares con formacin en el tema hasta personal mdico debidamente

capacitado. (4).

A pesar de los esfuerzos de los ltimos aos, tanto del sector pblico como del privado

el desarrollo de la APH es limitado en Colombia, se calcula que hasta un 90% de todos los

traslados son secundarios y la capacidad de respuesta en trminos del traslado primario es

escasa, por lo cual puede decirse que solo recientemente se han realizado esfuerzos en este

sentido por parte de varios grupos (Cruz Roja) brigadistas de Cali, grupos de atencin

medicalizada adscritos a los CRU, etc.). Un dato todava mas desalentador es que, con mucho

la forma mas frecuente de traslado de pacientes en nuestro pas continan siendo los taxis.

En el documento sobre centros reguladores de urgencias, hemos planteado estos

lugares como instancias de coordinacin, que integran el transporte, las comunicaciones y la

capacidad de respuesta de las instituciones, lo cual en ltimas, es la forma correcta de

operativizacin de la APH.

Desde el punto de vista clnico deben tenerse en cuenta que las condiciones de espacio

en el interior de la mayora de los vehculos son restringidas y que la disponibilidad de

elementos tcnicos salvo en las ambulancias medicalizadas, imponen conductas clnicas

precisas optimizando los elementos disponibles.

En las ambulancias debe disponerse de elementos adecuados para la inmovilizacin

tales como collares cervicales y tablas rgidas largas las cuales deben estar diseadas de tal

forma que permitan el levantamiento desde el piso. Las camillas que permiten levantar el

paciente sin necesidad de movimientos excesivos tipo tijera son tiles especialmente en los

casos en que se sospecha lesin raquimedular, para lo cual debe pensarse siempre en que

sean radiotransparentes.

El paciente debe viajar en las condiciones mas cmodas y fisiolgicas posibles de

acuerdo con su condicin clnica, las camillas deben tener mecanismos para asegurarse

(portacamillas) y para sujetar al paciente mediante correas. En relacin con las necesidades de

equipo en las ambulancias terrestres la resolucin 009279 de 1993 expedida por el Ministerio

de Salud, contiene una descripcin muy adecuada de los elementos mnimos que se deben

disponer de acuerdo con la complejidad de traslado. Un detalle aparentemente sin

importancia es la disposicin de los elementos dentro del vehculo, la misma debe

corresponder a las necesidades del personal mdico o auxiliar que realiza los traslados y no a

las conveniencias de disposicin que sealan los fabricantes, esta recomendacin es

importante en aquellos casos en que se decidan compras de vehculos, solo participando en los

traslados se puede precisar cual es el lugar ms adecuado para la colocacin de monitores,

maletines de reanimacin, luces interiores, banquetas, etc.

Igual que en cualquier tipo de atencin debe existir un registro escrito de los hallazgos

clnicos iniciales, el tratamiento mdico previo y durante el transporte, del cual se debe

entregar copia al mdico incluye garantizar la va area, bien sea con cnulas orofarngeas

adecuadamente instaladas o intubacin orotraqueal, si las condiciones lo ameritan, en todos

los casos es deseable colocar una sonda nasogstrica pues el riesgo de broncorespiracin

aumenta dada la posicin y el movimiento dentro del vehculo, especialmente en caso de

trauma craneoenceflico.

Las ambulancias deben contar con cilindro de oxgeno con manmetro y vaso

humidificador de tal forma que se disponga de un mtodo preciso para administrar oxgeno,

en igual forma se debe disponer de aspiracin o succin para las secreciones, para lo cual

existen modelos prcticos y eficientes de aspiradores porttiles.

En el caso de requerirse ventilacin mecnica debe disponerse de un ventilador con

regulacin de presin y volumen lo mas sencillo posible, pues en estos casos debe preverse la

necesidad de desmontar el equipo una vez se llegue a la institucin de destino y trasladar al

paciente desde la ambulancia hasta el sitio donde se conecte a otro ventilador, la experiencia

nos ha enseado que no siempre el ventilador ms complejo y con ms funciones es el ms

adecuado.

En el caso de sangrado, la medida ms recomendable es la presin sobre el o los sitios

con sangrado, para lo cual debe disponerse de abundantes compresas, apsitos y

esparadrapos, debe tenerse en cuenta la posibilidad de reacciones alrgicas; est

completamente proscrita la colocacin de pinzas, o torniquetes hemostticos; en todo caso

debe garantizarse una o dos lneas venosas con catteres gruesos, debe preferirse la infusin

de cristaloides, en la prctica no resulta fcil restaurar prdidas sanguneas, especialmente

porque normalmente no se dispone de la sangre requerida o porque no se hayan realizado las

pruebas de rigor, de todas maneras en traslados largos y si las medidas de seguridad han sido

contempladas no existe contraindicacin formal para transfundir pacientes en las ambulancias.

Adems de tener en cuenta las condiciones mnimas de ventilacin y control

cardiovasculares para lo cual puede ser necesario el manejo de algunos frmacos entre menos

mejor-, la tendencia actual de los traslados en el mundo entero es realizar traslado lo ms

rpido posible, contando con un monitoreo mnimo de signos vitales.

Existe un nmero importante de drogas recomendadas para los traslados todas las

cuales pueden ser utilizadas si el caso lo requiere, en todo caso los botiquines en los cuales se

transporte la droga deben prever compartimentos seguros, adecuadamente dispuestos con los

nombres de todas las drogas, debe disponerse un compartimento para los recipientes vacos

de tal manera que se realicen conteos de verificacin posteriores; de todas maneras se debe

anotar en el registro especial para medicamentos el nombre de la droga y las dosis aplicadas

en la medida en que el procedimiento se realiza.

El uso de bombas de infusin en ambulancias medicalizadas contribuye sin duda a la

precisin de las dosis administradas pero su sensibilidad puede ocasionar problemas de lectura

durante el traslado, en la misma forma se requieren bombas que tengan caractersticas de

adaptacin iguales a las que existen en las instituciones, su uso debe restringirse por costo y la

relacin costo-beneficio debe tenerse en cuenta cuando se decida comprar estos equipos para

las ambulancias, los glucmetros y los desfibriladores por el contrario resultan elementos

altamente costo-efectivos sobre todo si se tiene en cuenta la incidencia de fibrilacin

ventricular y/o de coma asociado con desordenes metablicos.

Finalmente el traslado de pacientes incluye los mismos criterios de bioseguridad que la

atencin hospitalaria, la comunicacin con la institucin receptora es una necesidad del

traslado, para que se disponga lo requerido para la atencin, un axioma en el traslado primario

es retardar lo menos posible las intervenciones definitivas, como siempre las consideraciones

ticas, la informacin oportuna al paciente y a los familiares acerca de las intervenciones que

se deban realizar, las complicaciones, los tiempos posibles del traslado, etc. Brinda confianza al

receptor del servicio y disminuye las cada vez ms frecuentes demandas por supuestos errores

de manejo durante el traslado.

LECTURAS RECOMENDADAS

Documento RED NACIONAL DE URGENCIAS, Ministerio de Salud, 1993

Documento: Los Centros Reguladores de Urgencias una propuesta para la atencin de

urgencias, Carlos E. Rodrguez

Documento de trabajo Programa de Urgencias MinSalud.

Boletn Epidemiolgico de Antioquia, Octubre-Diciembre 1991, Servicio Seccional de Salud de

Antioquia.

Resolucin 009279 de 1993 MinSalud.