[.1.]

PRINCIPALES RESULTADOS DEL ESTUDIO OSERCE

Dr. José Luis GórrizDr. José Luis GórrizMadrid, 16 de Febrero de 2007Madrid, 16 de Febrero de 2007

[.2.]

Estudios sobre la alteración mineral y ósea en diálisis.

NDT-EDUCATIONAL

www.dopps.org

En marcha

[.3.]

Situación de alteración mineral y ósea en la ERC estadio V en España

N=1312

N=2392

Resultados superponibles

Solo 7,3 % de los pacientes cumplian todos los parámetros de las guias

2006; 21: 459-465

J Nephrol 2005; 18: 1-10

[.4.]

ENFERMEDAD OSEA EN ERC ESTADIOS 3-4

Fig 1. A partir de 30 ml/min se produce elevación de la cifra de fosforemia.

Kestenbaum B et al. J Am Soc Nephrol 16: 520-528

Quintil medioQuintil inferior

Quintil superior

Sup

ervi

venc

ia a

cum

ulad

a

1.0

0.4

0.8

0.6

años

Personas en riesgo2745 1752 1053 350

Nivel de fósforo en relación con aclaramiento de creatinina

Nivel de fósforo según aclaramiento de creatinina Mortalidad según nivel de fósforo

• Fig 2. Mortalidad directamente relacionada con el nivel de fósforo.

[.5.]

(Epidemiología de la Enfermedad OSea en la Enfermedad Renal Crónica Ambulatoria en España)

Estudio observacional, transversal y multicéntrico para

conocer las características bioquímicas, clínicas, el

tratamiento y el manejo de la osteodistrofia en pacientes

con enfermedad renal crónica y filtrado glomerular < 60

ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento renal sustitutivo

en España.

ESTUDIO OSERCE

[.6.]

Conocer el porcentaje de pacientes con ERC y filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento sustitutivo que tienen el PTH fuera del rango de los objetivos según guías K-DOQI.

Conocer el porcentaje de pacientes con ERC y filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2 no incluidos en tratamiento sustitutivo en seguimiento en las consultas de Nefrología, a los que se determina habitualmente hormona paratiroidea (PTH).

OBJETIVOS PRIMARIOS

[.7.]

Conocer:

Las características bioquímicas de las alteraciones del metabolismo óseo y mineral.

El grado de cumplimiento de las guías K-DOQI.

Las prácticas clínicas habituales sobre enfermedad ósea y conocer la variabilidad intercentros.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

[.8.]

Encuesta por investigador/centro:Actitudes en la práctica clínica en metabolismo óseo y mineral.

Niveles objetivos de parámetros bioquímicos y PTH.

Recogida consecutiva de datos durante un mes en pacientes de la práctica clínica habitual, que representan el conjunto asistencial de la red pública española.

Extracción analítica (laboratorio centralizado) para el análisis de los parámetros del metabolismo óseo recomendados por las guías DOQI en el seguimiento de los pacientes con ERC.

METODOLOGÍA

[.9.]

Edad > 18 años.

Enfermedad renal crónica (Filtrado glomerular estimado por Cockckroft o MDRD):

Estadio 3 (59-30 ml/min/1,73m2)

ó Estadio 4 (29-15 ml/min/1,73m2)

ó Estadio 5 (< 15 ml/min/1,73m2) no en diálisis según K-DOQI Febrero 2002.

En seguimiento en las consultas de Nefrología ambulatoria de la Red Sanitaria Pública Española.

Que el paciente sea capaz de otorgar el consentimiento.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

[.10.]

Analítica centralizadaCRD on line*

*CRD on line: cuaderno de recogida de datos on line

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

25 OH vitamina D, ng/ml

1,25 OH vitamina D, pg/ml

PTH, pg/ml

Fósforo, mg/dl

Calcio corregido, mg/dl

FGe Cockcroft, ml/min

Creatinina, mg/dl

Diabetes, %

Estadio DOQI-3 / 4/ 5 (%)

Edad, años-Media-mediana

Sexo (% ♂/♀) %

Pacientes /centros

176 ± 144

4 ± 0.9

9.2 ± 0.6

27± 11

2.9 ± 1.3

33

20 / 46 / 33

6670 (18)

60 / 40

634 / 32

19.2 ± 9.5

36.3 ± 8.3

151 ± 134

3.9 ± 0.9

9.2 ± 0.6

27 ± 11

2.8 ± 1.2

33

20 / 44 / 34

6970 (17)

60 / 40

409 / 21

[.11.]

N= 634

14,5

30

55,5

17,7

31,5

50,7

0

10

20

30

40

50

60

Inferior Cumple Superior

% d

e p

ac

ien

tes

Datos CRD Analitica centralizada

N= 409

Mas del 67 % de los pacientes presentan PTH fuera del rango DOQI

OBJETIVOS PRIMARIOS I: PACIENTES CON PTH FUERA DEL RANGO DOQI

[.12.]

PACIENTES CON PTH FUERA DEL RANGO DOQI SEGÚN ESTADIOS (Analítica centralizada)

Fuera de rango por defecto

Fuera de rango por exceso

251 ± 186160 ± 12088 ± 66PTH (media ± DS), pg/ml

Estadio 5Estadio 4Estadio 3

19812475PTH (mediana), pg/ml

N = 145 N = 179 N = 82Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5

%

80

70

60

50

40

30

20

10

0

63 %

77 %

61 %

[.13.]

TRATAMIENTOS ACTUALES, ESTADIO DOQI

Estadio 3

Estadio 4

Estadio 5

Antihiperte

nsivos

Quelantes

Vitam

ina

D

Calci

mim

étic

os

A.erit

ropoyé

ticos

Bicar

bonato

%

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

[.14.]

SIN PTH última CON PTH última

En última analítica

36 %

64 %

N= 634

En alguna analítica*

*en el último año

Ninguna PTH Alguna PTH

18 %

82 %

En el 18 % de los pacientes no se había determinando nunca PTH*

OBJETIVOS PRIMARIOS II: DETERMINACIÓN DE PTH

[.15.]

N= 634

39

17

4

70

38

19

3

69

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Calcio Fósforo Ca x P PTH

% d

e p

ac

ien

tes

qu

e n

o c

um

ple

n g

uía

s

Datos CRD Analitica centralizada

N= 409

INCUMPLIMIENTOS EN LOS DISTINTOS PARÁMETROS DE LAS GUÍAS DOQI

[.17.]

3

32

47

18

0

10

20

30

40

50

< 7 ng/ml 7 a 15 ng/ml 15-30 ng/ml > 30 ng/ml

% d

e p

ac

ien

tes

Concentración sérica de calcidiol

El 81,5 % de los pacientes presentaban insuficiencia de calcidiol (Vit. D)

OBJETIVOS SECUNDARIOS:ANÁLISIS DE LOS NIVELES DE CALCIDIOL (25 OH VITAMINA D)

N=334 (excluidos proteinuria nefrótica y tto con vitamina D)

[.18.]

Niveles séricos de calcidiol

<= 30 ng/ml > 30 ng/ml

% d

e p

ac

ien

tes

100

90 80

70 60

50 40

30 20

10 0

81.5

18.5

El 81,5 % de los pacientes presentaban insuficiencia de calcidiol (Vit. D)

OBJETIVOS SECUNDARIOS:ANÁLISIS DE LOS NIVELES DE CALCIDIOL (25 OH VITAMINA D)

Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5

% d

e p

ac

ien

tes

110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

83 80 81

17 20 19

<= 30 ng/ml > 30 ng/ml

N=334 (excluidos proteinuria nefrótica y tto con vitamina D)

[.19.]

64,7

35,3

0

15

30

45

60

75

< 22 pg/ml >= 22 pg/ml

Niveles séricos de calcitriol

% d

e p

ac

ien

tes

OBJETIVOS SECUNDARIOS:ANÁLISIS DE LOS NIVELES DE CALCITRIOL (1,25 OH VITAMINA D)

El 64,7 % de los pacientes presentaban insuficiencia de calcitriol

48 52

68

32

94

6

0

20

40

60

80

100

% d

e p

ac

ien

tes

Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5

< 22 pg/ml >= 22 pg/ml

Conforme avanza el estadio de ERC aumenta el % de pacientes con déficit de (calcitriol)

10

30

50

70

90

N=334 (excluidos proteinuria nefrótica y tto con vitamina D)

[.20.]

Niveles de calcidiol por Comunidades autónomas

11,7

15,5

17,4

18,5

19,9

20,4

21,2

22,5

23,1

23,9

27,6

31,6

0 5 10 15 20 25 30 35

Extremadura

C. La Mancha

Cantabria

P. Vasco

Madrid

Asturias

Cataluña

Andalucía

Galicia

C. Valenciana

Murcia

Canarias

media de niveles de 25 OH vit D (ng/ml)

[.21.]

Niveles de 1, 25 OH vit. D por Comunidades autónomas

13,9

14,2

16,1

17,9

18,5

19,7

19,7

20,1

21,3

22,4

25,5

26

0 5 10 15 20 25 30

Extremadura

Asturias

Andalucía

Cantabria

Madrid

Galicia

Murcia

C. La Mancha

Cataluña

C. Valenciana

P. Vasco

Canarias

media de niveles de 1, 25 OH vit D (pg/ml)

[.22.]

PA diastólica según grupos de PTH-i

0

20

40

60

80

100

120

0-70 pg/ml 70-110 pg/ml 110-300pg/ml

>300 pg/ml

p=ns (Anova)

[.23.]

137 138

141

147

130

135

140

145

150

0-70 70-110 110-300 >300

PTH-i (pg/ml)

PA

sis

tóli

ca,

mm

Hg

PA sistólica y PTH-i (por grupos)

p=0.02 (Anova)

[.24.]

62 62

64

68

55

60

65

70

0-70 70-110 110-300 >300

PTH-i (pg/ml)

Pre

sió

n d

e P

uls

o,

mm

Hg

Resultados Presión de pulso

[.25.]

CORRELACIÓN: PRESIÓN DE PULSO - LN PTH

LN PTH765432

PR

ES

ION

PU

LSO

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

Regresión lineal múltiple

LN PTH-i Coef: 2.85 P<0.001

EDAD Coef: 0.50 P<0.001

R=0.40

R2=0.16

[.26.]

LN (VIT D 1,25 OH)432

PR

ES

ION

PU

LS

O

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

CORRELACIÓN: PRESIÓN DE PULSO - LN 1, 25 OH Vit D

LN PTH-i Coef: -0.31 P<0.001

EDAD Coef: 0.53 P<0.001

R=0.43

R2=0.19

No se encontró correlación significativa

entre PP y 25 OH vit D

[.27.]

Existe gran dificultad para conseguir los objetivos marcados por las guías DOQI en la enfermedad ósea en pacientes con ERC estadios 3, 4 y 5 no en diálisis.

El principal incumplimiento está relacionado con la obtención de niveles objetivo de PTH.

Un porcentaje importante de nefrólogos no determina rutinariamente PTH en pacientes con ERC estadios 3,4 y 5 no en diálisis.

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO OSERCE I

[.28.]

La mayoría de los pacientes estudiados presenta déficit de calcidiol (25 OH vitamina D). Dos tercios de los pacientes del estudio mostraron deficit de calcitriol, (1,25 OH vitamina D) siendo mas acusado conforme avanza la enfermedad renal. Esta situación sugiere la necesidad de una intervención terapéutica adicional.

Estos resultados nos ayudarán a establecer las estrategias para un adecuado abordaje de la enfermedad ósea en pacientes con ERC estadios 3, 4 y 5 no en diálisis con vistas a mejorar su pronóstico en el contexto de su tratamiento multidisciplinar.

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO OSERCE II

[.29.]

AGRADECIMIENTOS:CENTROS PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO OSERCE

Hosp. Arnau de Vilanova. LleidaDra. M.P. Marco

Hospital Univ. de CanariasDr V. Lorenzo Sellares

Hospital Juan Canalejo. A CoruñaDra. MD. Lorenzo Aguiar

Hospital Virgen Arrixaca. MurciaDr. E. López Guillén

Hospital San Cecilio. GranadaDres J. Hervás / MD Prados

Hospital Virgen del Rocío. SevillaDra. M.A. Guerrero

Fundación Hospital Alcorcón.Dr E. Gruss

Hospital Univ. Dr. Peset. ValenciaDres. Górriz/Fernandez

Complejo Hosp. de JaénDres. JM Gil/ V Perez

Hospital de Cruces. VizcayaDr G. García Erauskin

Hosp. Gregorio Marañón. MadridDra S. Garcia Vinuesa

Hospital Vall d’Hebron. BarcelonaDra M. Galicia

Hosp. Univ. La Paz. MadridDra O. Costero

Fundación Puigvert. BarcelonaDr J. Bover

Hospital de La Princesa. MadridDra G. Barril

Hospital Reina Sofía. CordobaDra Almoguera

Hosp.l Virgen de los Lirios. AlcoiDra. MD Albero

Hospital Gen. de AsturiasDr P. Vidau

Hospital Clinic. BarcelonaDr. V. Torregrosa

Hospital La Fe. ValenciaDra A. Soldevilla

Hosp. Infanta Cristina. BadajozDra R. Ruiz-Calero

Hosp. Clinico Univ. ValenciaDra. C. Ramos

Hospital Univ. Marqués de Valdecilla. Santander

Dres C. Piñera / ALM De Francisco

Hosp. Miguel Servet. ZaragozaDr J. Pérez Pérez

Hosp. Univ. V. Macarena. SevillaDra M. C. Páez

Hospital Ramón y Cajal. MadridDr L. Orte Martínez

Complejo Hosp. de OrenseDr E. Novoa

Hospital Gen. Ciudad RealDr J. Nieto

Hosp. Son Dureta. Palma MallorcaDra MA Munar

Hosp. Doce de Octubre. MadridDr E. Morales Ruiz

Hospital de Galdácano. VizcayaDra I.Martínez Fdez

Hospital Carlos Haya. MálagaDr G. Martín Reyes

Comité científicoJ.L. GórrizALM. De FranciscoJ. BoverF. CaravacaG. Barril

Análisis estadísticoL.M. Molinero

Promotor: S.E.N.

Apoyo logístico: Abbott Laboratories