Lo primero que hizo fue trazar una pista para la carrera, más o menos en círculo (“la forma exacta no importa demasiado”, dijo), y luego todo el grupo se fue situando por aquí y por allá. Nadie dio la salida con el consabido “¡A la una, a las dos y a las tres! ¡Ya!”, sino que cada uno empezó a correr cuando quiso, de forma que resultaba algo difícil saber cuándo iba a terminar la carrera. Sin embargo, después de haber estado corriendo como una media hora y estando todos ya bien secos, el Dodo exclamó súbitamente: “¡Se acabó la carrera!”, y todos se agruparon ansiosamente en su derredor, jadeando y pregun-tando a porfía: “Pero ¿quién, quién ha ganado?”.

No parecía que el Dodo pudiera contestar a esta pregunta sin entretenerse en muchas cavilaciones; y estuvo así durante mucho tiempo, con un dedo puesto sobre la frente (algo así como el Shakes-peare que vemos en los retratos), mientras el resto aguardaba en silencio. Al fin, el Dodo sentenció: “¡Todos hemos ganado y todos recibiremos sendos premios!”.

Lewis Carroll, Alicia en el país de las maravillas

Principales modelos y resultados1

Introducción

Antes de exponer el marco histórico y conceptual de las psicotera-pias cognitivas conviene que me detenga, en unas breves cuestiones de etiquetado y definitorias. Para ello, me gustaría ofrecer, a modo intro-ductorio, una definición operativa del modelo propio de las psicotera-pias cognitivas. Esta definición operativa me servirá para articular los diversos apartados de este bloque histórico y conceptual y articular los capítulos siguientes. La definición operativa es la siguiente:

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psico-lógico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distin-tas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evo-lucionando desde sus orígenes. Estas diversas perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emo-cionales y conductuales. Por tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad representan un modelo de tratamiento practicado por pro-fesionales competentes y formados que ha demostrado su utilidad en diversos cuadros diagnósticos, aunque no están exentas de problemas.

La psicoterapia cognitiva...

En primer lugar, me gustaría hacer constar que estoy utilizando la etiqueta psicoterapias cognitivas (ya sea en singular o en plural) a conciencia y por necesidad. ¿Por qué lo hago? ¿Por qué uso el sustan-tivo de “psicoterapia”?

1. Necesitaría englobar bajo esta etiqueta a toda la amplia serie de tradiciones y enfoques, con orígenes bien diversos y con cer-canía a otros modelos bien diferentes entre sí. Todos ellos, hoy por hoy, conviven en el “campo de los tratamientos de tipo cog-nitivo” y los expondré en diversos apartados de esta introduc-ción histórica y conceptual.

2. Por necesidad me gustaría distinguir el modelo cognitivo del enfo-que de la terapia cognitiva, propio de Beck y que muchas veces se identifica (erróneamente) con el modelo cognitivo como tal.

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS18

Hablar de psicoterapia no es complejo si entendemos que bajo esta etiqueta se han acogido modelos bien diversos: desde modelos cerca-nos a perspectivas psicodinámicas y humanistas a modelos de tipo conductual (por ejemplo, véase Pérez, 1996). Siguiendo a Ávila (1994) se puede asumir que la psicoterapia puede definirse desde distintos ejes (objetivos, procedimientos, profesionales implicados, tipo de rela-ción, etc.), y que cualquier definición de psicoterapia va a tener como elementos comunes: La intervención de un especialista con el propó-sito de aliviar o curar determinados trastornos de la persona, de base emocional y mediante procesos psicológicos (Poch y Ávila, 1998).

Desde este punto de vista, y tal y como ampliaré en un apartado siguiente, califico a estas/psicoterapia/s como cognitiva/s, puesto que tienen que ver con cómo adscribimos significado los seres humanos a nuestras experiencias y mediante qué tipo de procesos o estructu-ras de conocimiento tiene lugar este aporte de significado, y cómo influye todo ello en nuestro bienestar. Etimológicamente, “cognitivo” proviene del término latino “cognoscere” o conocimiento. Las tera-pias cognitivas se centran pues en los procesos de conocimiento humano, pero no podemos identificar estos procesos simplemente con pensamiento, sino que habrá distintos modos de conocer (Maho-ney, 1991), como iré exponiendo en diversos apartados.

Tal y como planteé en un trabajo anterior (Caro Gabalda, 2007a, p. 25), podría asumir que cuando estamos hablando de terapia cog-nitiva debemos partir de los siguientes supuestos:

1. Ser = conocer.2. Los problemas de los seres humanos se entienden como pro-

blemas de conocimiento y significado.3. Los terapeutas cognitivos trabajan con los supuestos, premisas

y actitudes de los seres humanos y con la repercusión de este “mundo cognitivo” en nuestro bienestar.

4. Las terapias cognitivas darán diversas respuestas al problema del significado y a los mecanismos necesarios de cambio. Por ejemplo, y de forma muy esquemática, mientras que para unos (por ejemplo, Ellis) la meta está en desarrollar una filosofía más racional de vida, para otros (por ejemplo, Beck) la meta estará en

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 19

cambiar el procesamiento distorsionado de la información. Final-mente, para modelos constructivistas (como el de Guidano) la meta está en producir un cambio en la dinámica del sí mismo.

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psi-cológico...

La psicoterapia cognitiva es un modelo de tratamiento psicológi-co. Es importante hacer esta precisión ya que el modelo cognitivo no es la simple suma de técnicas, sino que comparte con otros modelos de tratamiento el estar basado sobre un modelo conceptual, formular procesos o principios propios sobre el cambio y la personalidad y desarrollar técnicas de tratamiento, vinculadas al marco conceptual del que se parte (Linn y Garske, 1988).

De forma más específica, Beck (1976) se preocupó de encuadrar la terapia cognitiva en el campo amplio de los tratamientos psicológicos en función de varios requisitos que la psicoterapia cognitiva cumpliría:

1. Un modelo o teoría comprensivo de la psicopatología que explique su objeto con la mínima complejidad, que sea lo sufi-cientemente flexible como para permitir el desarrollo de nue-vas técnicas, sin que pierda su esencia.1

2. Una descripción detallada y una guía de técnicas terapéuticas relacionadas con este modelo. Es decir, la forma de funcionar en terapia debe estar implícita en la teoría y debe permitir que distintos terapeutas traten el mismo problema (con pacientes semejantes) empleando el mismo tipo de técnicas.

3. Cualquier sistema de psicoterapia debe estar basado sobre evi-dencia empírica, empleando los diseños de investigación dis-ponibles en el campo, como estudios de análogos, estudios de casos, o ensayos clínicos (tal y como iré desarrollando).

Me gustaría afirmar que las psicoterapias cognitivas cumplen con creces estos requisitos, pero entendidos siempre desde una perspectiva

1. Las cursivas destacan un aspecto que me servirá más adelante para juzgar la evo-lución histórica de las psicoterapias cognitivas.

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS20

plural y que comparten escena, plenamente asentadas, con los otros modelos como el psicodinámico, el humanista-experiencial, el con-ductual, el sistémico y los enfoques integradores (Mahoney, 1995a).

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios...

Los autores dentro del modelo cognitivo se han ocupado de señalar los antecedentes históricos de sus modelos. En los cuadros 1.1 y 1.2 nos aparece un resumen de los principales orígenes (englobados en la filosofía, la psicología y otras disciplinas) de las psicoterapias cogniti-vas hasta 1958. He puesto este punto de corte en 1958 pues fue cuando Albert Ellis publicó su primer artículo sobre la terapia racional emoti-vo conductual (TREC) entonces llamada Terapia Racional. Como todo punto de corte es discutible, pero marca la aparición de lo que podría-mos calificar como primera psicoterapia cognitiva propiamente dicha.

Cuadro 1.1. Principales antecedentes filosóficosde las psicoterapias cognitivas

(a partir de Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962; Mahoney, 1991)

Estoicismo (Epicteto). - El hombre no se trastorna ...

Filosofía cristiana. - Condena del pecado y no del pecador.

Filosofía oriental (Confucio, Buda, Lao-Tse). - Las emociones se basan en ideas.

Idealismo (Platón, Kant, Shopenhauer). - Toda la realidad está basada en la ideación.

Fenomenología (Husserl, Heidegger). - Papel de la experiencia subjetiva consciente.

Racionalismo (Espinosa, Descartes). - Pienso, luego existo.

Filosofía de la ciencia (Popper, Reichenbach, Russell, Kuhn).

- Comprobar la validez de nuestras hipótesis.- Métodos lógico-empíricos de la ciencia.

Filosofía de la historia (Vico). - Saber es hacer.- Fundador del constructivismo.

Constructivismo (Vaihinger). - Filosofía del como sí.- La mente humana sirve a una función orgá-

nica con propósito.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 21

Cuadro 1.2. Principales antecedentes psicológicosde las psicoterapias cognitivas

(a partir de Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962; Mahoney, 1991)

Modelos psicodinámicos (Freud, Adler, Horney, Sullivan, Alexander).

- Influencia de las ideas inconscientes en los síntomas y el afecto.- Importancia de la percepción y la experiencia de la persona en

el mundo.- Sentimientos de inferioridad, importancia de las metas y

valores, significados, propósitos.- Tiranía de los “debo”.- Importancia de la cognición y la cultura.

Modelo humanista (Kelly, Berne, Frankl).

- Construcción del sujeto sobre el mundo.- Importancia del significado.

Modelo conductual (Watson).

- Métodos conductuales.

Psicología cognitiva. - Bartlett y Piaget: concepto de esquema.- Hayek: patrones de orden tácitos.- Vygotsky: “Pensamiento y Lenguaje”.- 1956: conferencia en el MIT (Miller, Simon, Newell y Chomsky

entre otros).

William James. - Con sus Principios de Psicología de 1890 anticipó algunos de los elementos centrales de las ciencias cognitivas.

Otras disciplinas (Semántica General: Korzybski)

- Papel del lenguaje en nuestras construcciones - toda percepción implica una interpretación.

- Abstracciones de orden superior.- Papel de la extensionalización.

Como vemos en los cuadros 1.1 y 1.2, las psicoterapias cognitivas

recogen fuentes bien diversas, desde la filosofía oriental, al cristianis-mo, hasta la filosofía de la ciencia o disciplinas como la lingüística o la semántica general. Filosóficamente, influyen en el modelo cogniti-vo propuestas que destacan el papel del “pensamiento” en la cons-trucción de nuestras experiencias. A este respecto, una de las citas más empleadas proviene de Epicteto. La famosa frase de Epicteto, en el “Enquiridion”, describe en gran medida lo que supone hacer psico-terapia cognitiva, así como la apuesta que el modelo cognitivo hace sobre el origen y tratamiento de los problemas “emocionales”. Dijo Epicteto:

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS22

“Los hombres no se trastornan por las cosas que pasan, sino por las opiniones sobre las cosas: por ejemplo, la muerte no es terri-ble, porque si lo fuera, le hubiera parecido así a Sócrates, ya que la opinión sobre la muerte, ‘que es terrible’, es lo terrible. Cuando nos vemos molestados o trastornados, o apenados, no debemos culpar a los otros sino a nosotros mismos, es decir, a nuestras opiniones. Es el acto de un hombre mal instruido culpar a los otros por sus propias condiciones adversas; es el acto de un hom-bre que está empezando a ser instruido, culparse a él mismo; y el acto de uno cuya instrucción ha terminado, no culpar al otro, ni a él mismo” (citado en Meichenbaum, 1977, pp. 183-184).

Psicológicamente la herencia es muy amplia y afecta tanto a los modelos clásicos en psicoterapias cognitivas, como a los constructivis-tas (por ejemplo, Piaget con su obra es citado por autores de ambas perspectivas). En este sentido, puedo situar desde modelos psicodiná-micos de tradición neufreudiana, por ejemplo, la influencia de Adler con la importancia de la percepción y la experiencia de la persona en el mundo o sus técnicas como la asignación de tareas o la teoría de Sullivan con su concepto de distorsiones paratáxicas (en Raimy, 1985), llegando hasta modelos humanistas, como la logoterapia o el modelo de Kelly que tanta influencia ha tenido, y tiene, en los modelos cogni-tivos de corte constructivista. Así cabe destacar que en su libro de 1985 Mahoney y Freeman incluyen toda una segunda parte donde conviven enfoques psicodinámicos o la logoterapia, con los modelos cognitivos, ya clásicos, de Ellis y Beck. No podemos olvidar la influencia de la terapia de conducta (por ejemplo, cómo se basa Ellis en algunos de los métodos conductuales desarrollados por Watson), al margen de las relaciones que podemos establecer históricamente, y en la actualidad, entre el modelo conductual y el cognitivo (Caro Gabalda, 1995).

Respecto a la influencia de autores provenientes de otras discipli-nas, es requisito obligado hablar de la influencia de Alfred Korzybski que tal y como señalaron Mahoney (1991) y Meichenbaum (1977) o R.A. Neimeyer (1995) está en los orígenes del modelo cognitivo a tra-vés del desarrollo de la teoría de la semántica general. Conceptos como la diferencia mapa-territorio, la percepción vinculada a la

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 23

interpretación o el concepto de reacción psico-lógica y su relación con el significado, sitúan la obra de Korzybski (1921, 1933, 1951) como antecedente de algunos de los elementos actuales de las psico-terapias cognitivas, al margen de que partiendo de esta teoría se haya podido desarrollar la terapia lingüística de evaluación. Pero esa es otra historia y en ella entraré en su momento.

Una cuestión importante para juzgar la aparición y asentamiento de las psicoterapias cognitivas se refiere a la posibilidad de señalar algunos hitos históricos que acompañaron a la aparición de las pri-meras publicaciones2 que contribuyeron a dotar de estatuto al cam-po cognitivo. Siguiendo la obra de Mahoney (1991), hay que destacar que Hayek publica en 1952 su obra, The sensory order con la influen-cia que ésta ha tenido para el desarrollo del constructivismo (a través de las estructuras tácitas y encarnadas). También para el constructi-vismo es importante la publicación de Kelly de 1955, La psicología de los constructos personales.

Mención especial, pues, hay que hacer a las relaciones existentes, o mejor dicho, casi inexistentes entre la Psicología cognitiva (entendida en cuanto a “procesamiento de la información”, E. Ibáñez, 1982; Del-claux y Seoane 1982) y el modelo cognitivo. En principio, y aunque el modelo de Beck está basado en el concepto de esquema, esta vincula-ción es más léxica que de otro tipo, es decir, de tipo terapéutico, que guíe el quehacer clínico. Como señala E. Ibáñez (1990) poco de lo ofrecido por la psicoterapia cognitiva tiene algo que ver con el proce-samiento de la información, a pesar de que no podemos olvidar que fue el paradigma del procesamiento el que permitió dar un estatuto científico a los procesos mentales, por lo que podríamos decir (utili-zando una terminología en desuso) que las psicoterapias cognitivas serían una versión débil de la psicología cognitiva (recuérdese al res-pecto las críticas de Teasdale, 1983, al uso dado por Beck al concepto de esquema). Salvo algunos intentos, como el de Colby, Faught y Par-kinson (1979) de desarrollar un programa informático de tratamiento cognitivo de la paranoia, la relación histórica es muy tenue (E. Ibáñez

2. Por primera publicaciones me refiero a los trabajos de Ellis (1958, 1962) y de Beck (1963, 1964, 1967).

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS24

y Caro, 2005). Lo cierto, es que, tal y como vemos en el cuadro 1.2, la psicología cognitiva y la psicoterapia cognitiva comparten en sus orí-genes el momento histórico, el zeitgeist, o el contexto influyente (Seme-rari, 2000) beneficiándose la primera, de la revolución cognitiva mar-cada por el simposio organizado en el MIT en 19563 y en el que parti-ciparon autores tan notables como Chomsky, Miller, Newell o Simon.

En el cuadro 1.3 nos aparecen recogidos, para terminar con esta breve panorámica histórica, algunos de los hitos de las psicoterapias cognitivas en el siglo XX. Con ello pretendo mostrar el grado de evo-lución y asentamiento que ha experimentado el modelo cognitivo. He evitado referencias a enfoques específicos, como por ejemplo, los tra-bajos en solución de problemas de Nezu o los de Young en la terapia centrada en esquemas o los de Clark en el enfoque cognitivo del páni-co, por citar sólo algunos de ellos. Y me he centrado, en su lugar, en aquellos trabajos que podríamos considerar más fundacionales, ya sea con la publicación de textos que considero importantes, la funda-ción de importantes revistas, y la “vida” del modelo cognitivo a través de Asociaciones y Congresos. Estos hitos históricos (sobre todo a tra-vés de la década de los 90) configuran buena parte de la propia evo-lución de las psicoterapias cognitivas, y en ello entro a continuación.

Cuadro 1.3. Algunos hitos de las psicoterapias cognitivasen el siglo XX

Ellis 1956 (Trabajo en un congreso de la APA).

1958 (Rational psychotherapy).1962, Reason and emotion in psychotherapy.

Beck 1963 y 1964, primeros trabajos en Archives of General Psychiatry.1967, Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects.

Mahoney (1974) Cognition and behavior modification.

Beck (1976) Cognitive therapy and the emotional disorders.

3. En 1960, Miller, Gallanter y Pribram publican su obra clave “Planes y estructura de la conducta”, donde se reconocían como conductistas subjetivos y reconocían la existencia de la mente.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 25

Rush, Beck, Kovacs y Hollon (1977) Estudio de eficacia de la terapia de Beck publicado en Cognitive Therapy and Research.

Meichenbaum (1977) Cognitive behavior modification.

Revista Cognitive therapy and research Fundada en 1977.

Beck y cols (1979) Cognitive therapy of depression.

Guidano y Liotti (1983) Cognitive processes and emotional disorders.

Reda y Mahoney (1984) Cognition and psychotherapy.

Revista Journal of Cognitive Psychotherapy Fundada en 1987.

Guidano (1987) Complexity of the self.

Portugal (1981) First European Meeting on Cognitive-Behavioral Therapies.4

Revista International Journal of Personal Construct Psychology

Fundada en 1988.

Dobson (1988, reeditado en 2001 y 2010) Handbook of cognitive-behavioral therapies.

Persons (1989) Cognitive therapy in practice.

Oxford (1989) Primer congreso mundial de psicoterapias cognitivas.

Filadelfia (1990) International Association for Cognitive Psychotherapy.

Mahoney (1991) Human change processes.

Guidano (1991) The self in process.

Beck y cols (1991) Cognitive therapy of personality disorders.

Neimeyer y Mahoney (1991) Constructivism in psychology.

Revista Behavioural and Cognitive Psychotherapy (inicialmente, Behavioural Psychotherapy)

Fundada en 1993.

European Association for Behavioural and Cognitive Psychotherapies

1993 (realización de Congresos en adelante).

World Congress of Behavioural and Cognitive Psychotherapies

1995 (realización de congresos en adelante).

Clark, Beck y Alford (1999) Cognitive theory and therapy of depression.4

4. Agradezco a Luis Joyce-Moniz esta información.

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS26

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psi-cológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que aco-ge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes...

Con anterioridad he planteado esta cuestión (Caro Gabalda, 1997a, 2003, 2007a). Así podría establecer 3 fases de evolución de las psicoterapias cognitivas que conviene ahora actualizar ya que en el año 2003 planteaba la siguiente pregunta como conclusión al texto:

“¿collage o pastiche?”

Intentaré dar respuesta ahora a si la terapia cognitiva es un collage o un pastiche estableciendo una cuarta fase. Pero primero, debería revisar las primeras fases, siguiendo, en parte, el trabajo de 2007a.

1ª fase: La terapia cognitiva está en el aire (mediados años 50-1980)

Algunos de los principales hitos en psicoterapias cognitivas se dan en esta fase, como los primeros manuales o el primer estudio de efi-cacia (véase, cuadro 1.3). Esta fase comienza a mediados de los años 50 con los primeros trabajos de Ellis y los primeros de Beck a comien-zos de los 60, incluye el primer gran estudio en eficacia del grupo de Beck (Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977) y termina, en mi opinión, con las primeras críticas hacia el modelo cognitivo, desde dentro del propio modelo, hechas por Mahoney (1977a,b;1980). En el centro de estas críticas estaba el inicio de los modelos constructivistas que cri-ticaban a los que hoy podemos considerar “modelos clásicos” como siendo modelos racionalistas que no tenían en cuenta procesos importantes como el papel del afecto y la emoción, o procesos de tipo no consciente o “inconsciente”. La polémica entre los modelos racio-nalistas y los constructivistas, sin embargo, fue más relevante en la segunda fase de evolución que en esta primera que acoge, básica-mente, aquellos trabajos que permitieron la aparición del modelo cognitivo, como los ya citados de Beck y Ellis.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 27

Sin duda, contribuyó a dar un gran impulso al modelo cognitivo el desarrollo, en esta fase, de los modelos cognitivo-comportamen-tales, por ejemplo, el trabajo en solución de problemas de D’Zurilla y Goldfried (1971), y los primeros de Meichenbaum (1977) en el entrenamiento en inoculación de estrés. Es decir, modelos que evo-lucionaron directamente del modelo conductual (véase, Pelechano, 1985).

2ª fase: El establecimiento cognitivo (1981-1991)

Esta fase comienza en 1981 y es donde se establece, de forma defi-nitiva, la terapia cognitiva, puesto que los modelos de reestructura-ción y los cognitivo-comportamentales aumentan su relevancia y grado de aplicación. Es la década de ampliación y popularización ya que en ella se aplica la terapia cognitiva a prácticamente cada tipo de psicopatología, junto a la profusión de manuales y de libros de autoa-yuda (p. ej., Beck, Emery y Greenberg, 1985; Ellis y Grieger, 1981; Dobson, 1988; Emery, 1981; Perris, Blackburn y Perris, 1988). En esta fase aparecen modelos nuevos como la terapia de valoración cognitiva de Wessler (1987), la terapia centrada en esquemas de Young (1990) o el modelo de tratamiento para el pánico (Clark, 1986) que aún defendiendo una forma diferente de actuar no suponen un intento de ruptura de paradigma.

Pero sin embargo, ésta es la fase donde se defiende un cambio de paradigma y la apertura de la terapia cognitiva a otros modelos e influencias, tal y como muestran los trabajos de Guidano y Liotti (1983), Guidano (1987), Mahoney (1988), Safran y Segal (1990), Gonçalves (1994) o nuestros trabajos en semántica general (Caro Gabalda, 1990) y en la terapia lingüística de evaluación (entonces denominada terapia cognitiva de evaluación) con origen en la teoría de Korzybski (véase cuadro 1.2).

Buena parte de esta fase, y en relación a las críticas de los modelos constructivistas hacia los modelos cognitivos que podríamos deno-minar “clásicos”, se centró en la clasificación que establecieron Mahoney y Gabriel (1987) entre modelos “racionalistas” y “construc-

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS28

tivistas/ evolutivos”. La clasificación, que articulaba las diferencias teóricas, epistemológicas, ontológicas y de estilo de funcionamiento entre estas formas de practicar la terapia cognitiva representaba las críticas constructivistas a las terapias cognitivas, así como la defensa de una forma diferente de hacer terapia cognitiva. Por motivos de espacio no puedo entrar en detalle en ella (véase Caro Gabalda, 1995; Mahoney, 1991) pero sí puedo asumir que hoy en día esa clasifica-ción ha caído en desuso. Como dijo Mahoney (1995b, p. 54) para qué separar “racionalismo” y “constructivismo” cuando nadie quiere reconocerse como “racionalista” hoy en día.

Por este motivo se han planteando alternativas. Es decir, mientras que unos señalaban que esta diferenciación nos servía como “una dimensión para medir desarrollos dentro de una escuela concreta de terapia, y no como un principio clasificatorio que establezca límites entre enfoques” (R.A. Neimeyer, 1993a), otros como Mahoney (1995b), sugirieron un cambio de etiquetas, oponiendo, entonces, los modelos simples a los modelos complejos.

Desde mi punto de vista, estas formas distintas de trabajar “cog-nitivamente” se entienden mejor asumiendo que las terapias cogni-tivas no son ajenas, al igual que cualquier otra cosa, al paso del tiempo. Si asumimos este paso del tiempo, situaremos a cada modelo cognitivo en su lugar, sin levantar barreras infranqueables. De ahí, conviene entender la evolución de la terapia cognitiva en función de un planteamiento socio-cultural que nos lleva a asumir que los cambios en los modelos terapéuticos son consecuencia de cambios en creencias, expectativas, normas sociales, etc. Lo que supone contribuir a este tema de la clasificación y diferenciación entre modelos cognitivos con la ya propuesta clasificación de modelos cognitivos cercanos a una epistemología modernista5 y otros cercanos a una epistemología postmoderna. Por ello, he con-cretado el final de esta segunda fase en 1991, momento en el que se publican dos textos importantes Human change processes de Maho-ney (1991) y The self in process de Guidano (1991a). Igualmente, y

5. Clark, Beck y Alford (1999, p.62) plantean que la terapia cognitiva por ellos prac-ticada asume una epistemología modernista y realista.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 29

en el campo de la psicología social, K. Gergen publica en 1991 su obra El yo saturado, donde se describen de forma divulgadora la cultura modernista, romántica y postmoderna6 y las consecuencias para la psicología.

3ª fase: Un mundo cognitivo feliz (1992-2002)

En el año 2003 cerré esta fase con un “hasta la fecha actual”, pero ahora es posible cerrarla. En principio esta fase va desde 1992 hasta 2002 y esboza notablemente la entrada en una 4ª fase y la posibilidad de responder a la pregunta inicial: ¿collage o pastiche?

En esta fase vemos una mayor contribución al campo cognitivo de los modelos constructivistas, lingüísticos y narrativos (sobre todo en Europa y menos en EEUU donde se sigue consumiendo el modelo de Beck y sus múltiples derivados) y un aumento de las características de las fases anteriores: amplio rango de aplicación, reconocimiento y popularidad, etc. De todas maneras, lo más importante es la convi-vencia de dos paradigmas de trabajo cognitivo: el clásico o racionalis-ta y el rupturista o evolutivo que corresponderían, respectivamente, a los que se pueden considerar como modelos modernistas y modelos postmodernistas en terapia cognitiva (Caro, 1995, 1997a). Lo que qui-zá podría haber supuesto una ruptura dentro del campo cognitivo por estas dos formas tan diferentes de hacer terapia cognitiva, no ha teni-do lugar, al menos de momento.

Esta fase termina con la publicación en 2002 del texto de Segal, Teasdale y Williams, Terapia cognitiva basada en la conciencia plena para la depresión (TCCP). La publicación de este texto supuso la apa-rición muy reciente de una gran serie de manuales y artículos que se preocupan de desarrollar un método de prevención de las recaídas en pacientes depresivos (Kuyken, Byford, Taylor, Watkins, Holden y

6. Brevemente, ya que no es éste el momento ni el lugar, hay que destacar que los temas básicos de la postmodernidad se refieren a la crisis de la legitimación, a la reflexión sobre lo que hemos dado en llamar realidad, el problema del sujeto-objeto, la descen-tralización del sujeto, y la no separación de lo individual de lo universal, la defensa de la perspectiva lingüística, la expansión de la racionalidad y el reconocimiento de una cultura del pastiche, del collage y de la apariencia, dentro de una aldea global (Kvale, 1992a; Gergen 1989, 1991, 1994; Jameson, 1994; McLuhan y Powers, 1989).

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS30

cols., 2008; Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby y Lau, 2000; Williams, Russell y Russell, 2008). Sin ninguna duda, la TCCP está de moda, como lo están todos los desarrollos sobre el mindfulness en otros campos, como la terapia de conducta (Hayes, Follete y Line-han, 2004; Hayes y Plumb, 2007; Roemer y Orsillo, 2002). Incluso se ha llegado a considerar al mindfulness como un ingrediente común a las psicoterapias (Martin, 1997).

La idea que conviene tener en cuenta para explicar este “mundo feliz” es, como ya se ha señalado, que la evolución de las terapias cognitivas se explica, en buena medida, por una postmodernización del modelo que empieza en la segunda fase, pero que es mucho más obvia en esta tercera fase. Es decir, actualmente, algunas de las características de la terapia cognitiva son bastante postmodernas (por ejemplo, el acercamiento a la meditación por la TCCP), mien-tras que en otras se sigue apreciando una actitud modernista (por ejemplo, en la práctica clásica de los modelos de Beck y Ellis y en los continuos estudios de eficacia). Por tanto, y aunque clasificar es reducir y abstraer, a veces más de la cuenta, creo que relacionar de forma epistemológica a los modelos de reestructuración cognitiva y los cognitivo-comportamentales con una epistemología modernis-ta, y a los construccionistas con una epistemología de tipo postmo-derno facilita entender las diferencias y la evolución entre los mode-los cognitivos que en esta fase se describe como un mundo cogniti-vo feliz.

¿En qué momento estamos de evolución? ¿Podemos plantear una 4ª fase en las psicoterapias cognitivas?

4ª Fase: ¿la deriva hacia el pastiche (2003-hasta la actualidad)?

Pocos años han pasado desde 2002 para destacar la influencia de algunos nombres y tendencias. Pero podemos apreciar con toda cla-ridad que en la psicoterapia cognitiva ha entrado con fuerza la ten-dencia hacia el mindfulness. Textos, artículos, números especiales de revistas, congresos, etc. la fuerza del mindfulness se hace notar y ese será, pues, el elemento descriptivo principal con el que configu-

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 31

ro por el momento, esta cuarta fase de evolución (Hofmann y Asmundson, 2008; Kuyken, Byford, Taylor, Watkins y cols., 2008; Segal,Williams y Teasdale, 2002; Shapiro, 2009; Shapiro, Carlson, Astin y Freedman, 2006). ¿Cómo está afectando esto a la personali-dad del campo cognitivo?

Una “personalidad pastiche es un camaleón social que toma pres-tados continuamente fragmentos de identidad de cualquier origen y los adecua a una situación determinada” (Gergen, 1991, p. 196, tra-ducción castellana). Por tanto, una personalidad pastiche es una per-sona sin identidad definida a priori, cambiante y mudable según el contexto, las circunstancias, el momento, etc. (Caro Gabalda 2003). Si juzgamos esta tendencia, las psicoterapias cognitivas, parafra-seando a Lyotard (1996, p. 17) se perfuman de occidentalismo en Tokio y de orientalismo en París.

Como el etiquetado de esta cuarta fase sugiere, las psicoterapias cognitivas están derivando hacia el pastiche. Si se asienta plena-mente esta tendencia, la psicoterapia cognitiva habrá perdido, en parte, su esencia original. ¿Esto es bueno? ¿Es malo? Creo que por el momento certifica que la psicoterapia cognitiva se hace distinta, diferente, por esta moda, de su impulso y esencia inicial –a saber hacer un modelo propio diferente de los otros modelos en el campo, como el psicoanálisis o la terapia de conducta. Recordemos lo que planteaba Beck (1976) y que ya mencioné en un apartado anterior: una terapia cognitiva debe ser un modelo comprensivo, flexible como para permitir el desarrollo de nuevas técnicas, sin que pierda su esencia.

Ha llovido, pues, mucho desde los inicios de la psicoterapia cogni-tiva y de todo su ímpetu inicial. Curiosamente, por este camino algu-nos autores alegan que la psicoterapia cognitiva es un modelo más de la terapia de conducta, dentro de la denominada tercera ola de la tera-pia de conducta (Hayes, 2004).

Indudablemente, como ya he comentado, sí que se sigue practi-cando la psicoterapia cognitiva a la manera “usual”, pero la recep-ción que se le ha dado a este tipo de trabajos y la polémica implícita,

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS32

hace que pueda inferir que esta moda va a estar con nosotros mucho tiempo. Aunque tiempo es lo que necesitamos para juzgar mejor esta tendencia hacia el pastiche. Por lo que por el momento, tendría que dejar como interrogante esta denominación de la cuarta fase. Lo que sí parece sernos útil de nuevo es el empleo del momento postmoderno para explicar este giro. Los rasgos más destacados que podemos señalar en este sentido tienen que ver con los escenarios culturales y con un destacado eclecticismo.

Kvale (1992b) plantea varios escenarios de la psicología en el con-texto postmoderno. Uno de esos escenarios considera a la psicología como un collage conceptual postmoderno, o lo que es lo mismo, un pastiche de métodos e ideas reciclados importados de otras discipli-nas y combinados según las demandas consumistas más recientes de la cultura de masas. La psicología se adaptaría, de esta manera, a cualquier campo o mercado, lo mismo que cualquier modelo de tra-tamiento psicológico. Además Kvale (1992b) señala el distinto pano-rama cultural del mundo actual. Este cambio cultural ha sido reco-nocido por el profesor Seoane (1997) respecto a la psicología social. Sin embargo, considero que sus comentarios respecto a tres tipos de cultura, la social, la científica y la profesional pueden generalizarse y ejemplifican adecuadamente este momento que están viviendo las psicoterapias cognitivas.

Según Seoane (1997) la nueva cultura social que está surgiendo supone un cambio radical de lo que se demandaba a la psicología en los años 60 y 70. Es decir, casi en el cambio de siglo la psicología no persigue el compromiso social y político, puesto que ahora es la sociedad la que le impone el estilo y tipo de práctica psicológica. La sociedad nos pide cosas, para en cierto sentido dejarnos existir. Los argumentos de autoridad no se llevan y la sociedad se siente más cómoda pudiendo elegir entre diversos pequeños modelos no conflic-tivos entre sí (T. Ibáñez, 1992). Como reconoce el profesor Seoane (1997) el collage al que se refería Kavle (1992b) es muy evidente en psicología social (y muy evidente en el estado actual de convivencia en psicoterapias cognitivas):

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 33

“La psicología social ofrece todos sus recursos, pasados y presen-tes, como un collage o encolado de conocimientos psicológicos, donde coexisten Freud y el conductismo, la cognición social y la inteligencia artificial, la psicoterapia y la realidad virtual, el expe-rimento y la experiencia personal, las nuevas adicciones sociales y la meditación transcendental” (Seoane, 1997, p. 27).

La cultura científica o el conjunto de creencias y sentimientos relacionados con el conocimiento se refiere a uno de los elementos de cambio entre la modernidad y la postmodernidad: a la posición del científico. Para Seoane (op. cit.) el científico se convierte en un experto, término éste que acerca el lego al “profesional” y podemos señalar otro cambio radical:

“La validez del conocimiento psicológico ya no radica en la meto-dología (ciencia clásica) ni tampoco en la comunidad científica (paradigma kuhniano), sino en el consenso entre expertos, ciu-dadanos y afectados” (Seoane, op. cit., p. 28).

El tercer tipo de cultura, la profesional nos hace plantearnos otra importante repercusión. Ni el rigor metodológico, ni un buen marco teórico, ni la academia nos ampara a la hora de realizar nuestra acti-vidad profesional. Y entonces ¿qué? El contenido de nuestra labor profesional pierde importancia y el éxito profesional se mide por la comunicación, la participación y el consenso. Como muy bien descri-be el profesor Seoane (op. cit., p. 28):

“... la única solución consiste en fomentar grandes reuniones de creyentes en comunidades de base, donde el prestigio profesional no proviene de la propia actividad técnica sino de la participación continuada y sistemática en todo tipo de congresos y reuniones, a lo largo de todo el mundo occidental, donde se generan grandes masas de información indiferenciada que alimenta posteriormen-te todos los sistemas de comunicación. En consecuencia, el reco-nocimiento proviene de la participación en todos los circuitos posibles de reuniones profesionales, de los índices de impacto en los sistemas de comunicación y de colaborar en el consenso alcan-zado por todos en los diversos temas profesionales”.

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS34

Lo que supone para la práctica de la psicoterapia es una frag-

mentariedad y una ausencia de base (Polkinghorne, 1992) que es

claramente reforzada por el momento actual de práctica profesio-

nal. Reflexiones desde el movimiento postmoderno (Gergen, 2000,

2005) señalan precisamente la ventaja que tiene combinar la tera-

pia cognitiva con una práctica orientada espiritualmente hacia lo

oriental, haciendo un melting-pot (las cursivas son mías) de Medi-

tación Zen, medicinas alternativas, yoga, artes marciales, etc. (Ger-

gen, 2000, p. 368). El siguiente párrafo de Gergen, (2005, p. 203 de

la traducción castellana) es representativo de esta tendencia en

esta cuarta fase. Veremos, además, esta tendencia en algunas de las

terapias cognitivas descritas en un próximo apartado. Dice Gergen

(op. cit):

“En este punto llegamos a una transformación de primer orden

de la práctica terapéutica. Si lo mas inventivo en la profesión

logra llevar su movimiento más allá de las palabras, se podrá

abrir un espacio para ir más allá de todas las formas de trata-

miento singulares o delimitadas. En lugar de pensar en la terapia

como algo que se centra en la mente, o el cuerpo o la medicación,

veremos cómo nace un entusiasmo por la y, por la conectiva

inclusiva que incluye las dos cosas a la vez. Los terapeutas se

sentirán cada vez más libres para crear confluencias originales,

prácticas combinadas que toman prestados elementos a tradicio-

nes dispares y a circunstancias exteriores. La lucha tradicional

entre las escuelas o las maneras de ejercer se extinguirá, para dar

paso a combinaciones sólidas y originales”.

No tengo nada que objetar a hacer combinaciones sólidas y origi-

nales, pero mientras esto se produce, el campo cognitivo va perdien-

do su identidad. Dejo abierto el camino que señala las diferencias

entre psicoterapias cognitivas (y entre éstas y otros modelos), no

como algo punible sino como algo destacable y me gustaría asumir

que no debemos apuntarnos a la última moda, necesariamente. En

estas diferencias entro a continuación.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 35

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psi-cológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que aco-ge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales...

Me gustaría señalar cuatro tipos principales de práctica cognitiva que quedan recogidos de diversas maneras en los restantes capítulos de este texto. Podemos practicar las psicoterapias cognitivas median-te modelos:

1. De reestructuración cognitiva (metáfora del procesamiento de la información, Meichenbaum, 1995).

2. Cognitivo-comportamentales (metáfora del condicionamiento, Meichenbaum, 1995).

3. Constructivistas/Construccionistas (metáfora de la narrativa constructiva, Meichenbaum, 1995).

4. A ellos, podemos añadir los que podemos denominar como modelos “intermedios” que mantienen puntos de cercanía con los otros tres tipos propuestos.

Entre estos modelos existen diferencias filosóficas, teóricas y de práctica clínica que nos permiten asumir una cierta conexión entre la práctica y la conceptualización de los problemas de salud mental y física. Conceptual y aplicadamente podemos agrupar los modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales bajo el mismo enunciado y bloque. Los introduzco a continuación.

Los modelos de reestructuración cognitiva y los cognitivo-comportamentales

Siguiendo, ante todo, el trabajo clásico de Mahoney (1991) me gustaría señalar las siguientes características aplicables claramente a los modelos de reestructuración cognitiva.

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS36

1. Ontológicamente las terapias cognitivas clásicas asumen la posibilidad de hacer copias precisas de la realidad gracias a la función del sistema nervioso que desarrolla representaciones mentales válidas que controlan y dirigen la acción y el senti-miento. Todo ello es posible si se asume que la realidad es esta-ble, singular y externa.

2. Epistemológicamente las terapias cognitivas clásicas asumen que si los seres humanos podemos hacer copias precisas (onto-logía) de la realidad, el papel del conocimiento va ser revelar-nos dicha realidad a través de los sentidos, logrando un cono-cimiento autorizado por la lógica o la razón. La validez del conocimiento mediante la razón supone asumir unas relacio-nes cognición, conducta y afecto, donde el afecto es secundario a la razón que es la que dirige y tiene una primacía frente a éste. Tanto es así que mediante procesos intelectuales “superio-res” podemos controlar el afecto negativo e intenso, causado por cogniciones irracionales y poco realistas. Es así, como en los modelos clásicos el énfasis está en un ciclo repetitivo de pensamientos negativos y su correspondiente emoción y con-ducta desadaptativas, sin prestar atención al papel del lenguaje (Caro Gabalda, Neimeyer y Newman, 2010).

3. Derivándose de los supuestos anteriores, el énfasis en la inter-vención supone asumir que el terapeuta se debe centrar en el aquí y ahora de los problemas (modelos ahistóricos), con la vista puesta en controlarlos, teniendo claro, desde el principio, los medios y procesos a seguir para lograr esa meta o ese fin (modelos teleológicos).

4. No es extraño, pues, que la relación terapéutica se caracterice por una clara directividad, siendo modelos que suponen la ins-trucción al paciente (metáfora del ser humano como un científi-co que valida hipótesis) y la guía técnica.

La siguiente definición hace evidentes dichas características en los modelos de reestructuración cognitiva, sobre todo la primacía de la razón frente a la emoción y de los procesos “irracionales” de pensamiento y la visión del ser humano como un científico guiado

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 37

por el terapeuta hacia un fin concreto, con la meta puesta en hacer copias más precisas y validas de la realidad. Dice D.A. Clark (1995, p. 155):

“... una psicoterapia estructurada, con límite de tiempo, orienta-da hacia el problema y dirigida a modificar actividades defectuo-sas del procesamiento de la información evidentes en trastornos psicológicos como la depresión. Ya que la terapia cognitiva con-sidera a un grupo hipervalente de conceptos desadaptativos como siendo la característica central de los trastornos psicológi-cos, entonces, corregir y abandonar estos conceptos mejora la sintomatología. El terapeuta y el paciente colaboran para identi-ficar las cogniciones distorsionadas, que se derivan de los supues-tos o las creencias desadaptativas. Estas cogniciones y creencias están sujetas al análisis lógico y la comprobación empírica de hipótesis lo que conduce a los individuos a realinear su pensa-miento con la realidad”.

Serían ejemplos de estos modelos, el modelo de Beck y el modelo de Ellis.

Los modelos cognitivo-comportamentales hacen menos evi-dente el papel del pensamiento a la manera de los modelos de rees-tructuración, ya que tienen un origen claro en el conductismo, tal y como señalan Hollon y Beck (1994, p. 429)7. Para estos autores “... el pensamiento se conceptualiza de manera más concreta, es decir, como un conjunto de autoenunciados encubiertos (conductas priva-das) que puede verse influido por las mismas leyes del condiciona-miento que influyen en otras conductas manifiestas. Su tarea consis-te en desarrollar estrategias para enseñar habilidades cognitivas espe-cíficas”.

7. No voy a entrar en el tema del etiquetado (véase Caro Gabalda, 2003). Aunque en los círculos profesionales y académicos se suele emplear la etiqueta de terapia cognitivo comportamental para definir la influencia de la cognición y los procesos de pensamiento en la emoción y la conducta, esta etiqueta, desde mi punto de vista, define un modo de práctica, pero no al modelo cognitivo como tal o a los diversos modelos que se preocupan de dar respuesta diferencial al problema del conocimiento humano.

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS38

Uno de los modelos que se puede identificar con esta perspectiva, sobre todo en lo que hace referencia a la enseñanza de estrategias, es la solución de problemas, representado por el modelo de Nezu. Este modelo hace evidentes, también, características como focalizarse en problemas concretos, sin un origen histórico y mediante medios racionalistas desarrollar una solución a los problemas. El modelo, con origen en el modelo conductual de D’Zurilla y Goldfried (1971) en solución de problemas, define la solución de problemas “como el proceso cognitivo-conductual por el que una persona intenta identifi-car o descubrir las soluciones efectivas y adaptativas a problemas estre-santes que se encuentran durante el curso de la vida diaria ... En este contexto, supone el proceso mediante el cual los individuos intentan dirigir sus esfuerzos de afrontamiento a alterar la naturaleza problemá-tica de la misma situación, sus reacciones a tales situaciones, o ambas” (en Nezu, 2004, p. 3).

Ampliaré, a continuación, estas características, definiendo algu-nos de los modelos principales (conceptos y técnicas principales) que aparecen a lo largo de este texto.

La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis

Inicialmente denominada “terapia racional”, y luego “terapia racional emotiva”, la denominación actual de la terapia de Ellis nos da una idea del rango que éste daba a su terapia (Ellis, 1993). Ellis se llegó a definir “... en algún sentido un construccionista y postmoder-nista” (Ellis, 1997, p. 95) pero sus conceptos y práctica principal son típicamente racionalistas. Los dos principales conceptos desarrolla-dos por A. Ellis fueron el del ABC y el del pensamiento irracional.

El ABC es el concepto típico de estos modelos de reestructuración cognitiva y representa la visión de un ser humano que piensa. De la forma que adopte su pensamiento (racional vs. irracional) va a depen-der cómo se siente y actúa. En este esquema propuesto por Ellis, A se refiere a los hechos activadores, B, al bloque de creencias entendido en un sentido amplio, y C serían las consecuencias emocionales (negativas, apropiadas y ligeras y negativas inapropiadas y fuertes) y

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 39

conductuales (conductas bastante apropiadas e inapropiadas) de lo anterior. Ellis siempre ha mantenido la interacción entre los tres niveles y no la causalidad lineal (Ellis y Dryden, 1987). El concepto es importante ya que sin su comprensión no podemos comenzar la tera-pia cognitiva ya que implica la búsqueda activa por parte del pacien-te de su pensamiento distorsionado, irracional, y cómo afecta esto a su bienestar.

En este ABC, es particularmente importante el bloque B, en el que Ellis incluyó, las observaciones y percepciones no evaluadoras (cog-niciones frías), las evaluaciones positivas y negativas preferenciales (cogniciones cálidas), y las exigencias y evaluaciones positivas y negativas de tipo absolutista (cogniciones calientes). Ellis hace una distinción operativa entre pensamiento racional e irracional que tie-ne que ver con las cogniciones calientes, con cualquier pensamiento de tipo absolutista que nos dificulta conseguir nuestras metas. De esta manera, para identificar las B, hay que preguntarse por las exi-gencias, el catastrofismo, la baja tolerancia a la frustración y las valo-raciones que hacemos de nosotros mismos (Dryden y Walker, 1996).

Racional significa aquello que es verdadero, lógico, pragmático, basado en la realidad, por tanto, y que facilita que la gente logre sus metas y propósitos. Fundamentalmente, se refiere, pues a dos cues-tiones (Ellis, 1979):

1. Establecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propósitos básicos.

2. Utilizar una forma eficiente, científica, lógico-empírica, de lograr esas metas y valores, evitando consecuencias contradic-torias y perjudiciales.

Por otro lado lo irracional va a ser aquello que es falso, ilógico, que no está basado en la realidad y que dificulta o impide que la gente logre sus metas y propósitos más básicos. Lo irracional es aquello que interfiere con nuestra supervivencia y felicidad (Ellis, 1976). La conducta irracional tendría, pues, los siguientes aspectos (Ellis, 1976):

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS40

1. El individuo cree, la mayoría de las veces de forma muy firme, que está ajustado a lo que es real o no.

2. Las personas que presentan una conducta irracional suelen rebajarse o no aceptarse a ellas mismas.

3. Interfiere con nuestro funcionamiento satisfactorio dentro de nuestros grupos de referencia.

4. Bloquea, de forma muy clara, lograr el tipo de relaciones inter-personales que nos gustaría tener.

5. Impide que trabajemos de forma madura y productiva.6. Interfiere con nuestros mejores intereses en muchos campos.

Es conocido que Ellis concretó dichas ideas irracionales en un catálogo de 11 (o 12, según textos) aunque Ellis (1976) llega a recoger más de 300 ideas irracionales. Éstas que nos aparecen a continua-ción serían las más destacadas (tomadas de Ellis, 1958, 1962; Ellis y Dryden, 1987). Las marcadas con un asterisco, serían las principales ideas irracionales según Ellis (1973):

1. Es una necesidad extrema para el ser humano adulto ser ama-do y aprobado por prácticamente cada persona significativa de su comunidad.*

2. Para considerarse a sí mismo valioso se debe ser muy compe-tente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa, en todos los aspectos posibles.*

3. Cierta clase de gente es vil, malvada e infame y debe ser seria-mente culpabilizada y castigada por su maldad.*

4. Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustaría que fuesen. *

5. La desgracia humana se origina por causas externas y la gente tiene poca capacidad o ninguna para controlar sus penas y per-turbaciones. *

6. Si algo es o puede ser peligroso o temible se deberá sentir terri-blemente inquieto por ello, deberá pensar constantemente en la posibilidad de que esto ocurra.

7. Es más fácil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida.*

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 41

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS42

8. Se debe depender de los demás y se necesita alguien más fuerte

en quien confiar.

9. La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la

conducta actual y algo que ocurrió alguna vez y nos conmocio-

nó debe seguir afectándonos indefinidamente.*

10. Uno deberá sentirse muy preocupado por los problemas y las

perturbaciones de los demás.

11. Invariablemente existe una solución precisa, correcta y perfecta

para los problemas humanos y si esta solución perfecta no se

encuentra sobreviene la catástrofe.

12. Es muy importante para nuestra existencia lo que las demás

personas hacen, y debemos hacer muchos esfuerzos por lograr

que vayan en la dirección que queramos.

Como podemos apreciar por el tipo de enunciados con los que se

manifiestan las ideas irracionales, éstas suponen una filosofía de los

debos, de los absolutos, difícil de llevar a la práctica. Ellis integró

todas las ideas irracionales en tres debos básicos (Ellis, 1979; Ellis,

1997; Dryden y DiGiuseppe, 1990), sobre el sí mismo, los otros, y la

vida en general.

En relación a la exigencia sobre el sí mismo los pacientes asumen

o pueden asumir lo siguiente: “estoy absolutamente obligado a hacerlo

bien y a conseguir la aprobación de los demás o si no, yo soy, toda mi

persona lo es, un inútil”. Este debo absolutista estaría detrás de enun-

ciados como el siguiente, “debo hacerlo todo bien y ser aprobado por

las personas significativas de mi alrededor y si no lo consigo es horri-

ble”. Creencias de este tipo nos conducen, a menudo, a experimentar

ansiedad, depresión, culpabilidad o vergüenza y sentimientos de que

no valemos para nada (Kendall, Haaga, Ellis, Bernard, DiGiuseppe, y

Kasinove, 1995).

El segundo debo absolutista se refiere a las exigencias sobre los

otros. Por ejemplo, cuando un paciente piensa: los demás tienen que

tratarme absolutamente de forma amable y justa o si no ellos son detes-

tables. Creencias de este tipo se asocian con sentimientos de cólera,

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 43

furia y rabia así como con rasgos pasivo-agresivos y actos de violen-

cia verbales o físicos (Kendall y cols., 1995).

El tercer debo absolutista se refiere a las exigencias sobre las con-

diciones o lo que debemos tener en nuestra vida, y se puede manifes-

tar de la siguiente manera: las condiciones de mi vida deben ser abso-

lutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es

tremendo y terrible y no puedo resistirlo. Tales creencias se asocian

con sentimientos de pena y de estar heridos, autocompasión, cólera,

depresión, así como, con problemas de disciplina, tales como dejar

para mañana lo que tenemos que hacer hoy o con conductas adicti-

vas (Kendall y cols., 1995).

Además de las ideas irracionales, la TREC plantea la importancia

de las distorsiones cognitivas, al igual que hace el modelo de Beck,

como luego expondré, aunque lo hace en menor medida, dada la

gran influencia que se otorga al pensamiento irracional, en forma de

la tiranía de los debos. En el cuadro 1.4 aparecen algunas de las prin-

cipales distorsiones cognitivas dentro del modelo de Ellis. Represen-

tan, al igual que el concepto de pensamiento irracional, detectado a

través del ABC, una visión racionalista sobre el ser humano que debe

poner en marcha procedimientos correctivos, mediante la instruc-

ción y la guía del terapeuta (siendo éste aparentemente, más objeti-

vo; Caro Gabalda, 1988).

La meta, pues, está en lograr desarrollar un pensamiento o filoso-

fía racional. Es decir, un tipo de pensamiento más flexible, condicio-

nal, que no nos invalida, ni nos incapacita, permitiéndonos lograr

nuestras metas. Ellis aboga por una variedad de métodos de todo

tipo, salvo aquellos que refuercen aspectos como la baja tolerancia a

la frustración (Ellis, 1997). Estos métodos vuelven a darnos la ima-

gen del ser humano como un científico que no sólo debe detectar qué

le está causando problemas (a través del ABC) sino que debe poner

en marcha un esfuerzo dirigido, y continuo durante toda la vida,

dada la tendencia biológica humana hacia la irracionalidad (Dryden

y Ellis, 2001).

Cuadro 1.4. Algunas de las principales distorsiones en el modelo de la terapia racional emotivo conductual

(a partir de Dryden & Ellis, 2001, p. 304).

Tipo Ejemplo

Pensamiento todo o nada.

“Si fracaso en una tarea importante, como no debo hacerlo, soy un fracaso total y nadie me puede apreciar”.

Saltar a conclusiones y non-sequiturs.

“Ya que me han visto fallar, y bajo ningún concepto debí hacerlo, me verán como un gusano incompetente”.

Adivinar el porvenir. “Se burlan de mí por haber fracasado, pues saben que debía haber tenido un éxito total, por lo que me despreciarán para siempre”.

Descalificar lo positivo.

“Cuando me felicitan por algo bueno, sólo están siendo amables, olvidando las cosas locas que no debería haber hecho, de ninguna manera”.

Totalidad y nunca. “Ya que las condiciones de mi vida deben ser buenas y en la actualidad son tan malas e intolerables, siempre van a ser así, y nunca seré feliz”.

Etiquetado y sobregeneralización.

“Ya que no debo fracasar en un trabajo importante, y lo he hecho, soy un perdedor y un fracasado total”.

Perfeccionismo. “Me doy cuenta que lo he hecho bastante bien, pero debería haberlo hecho totalmente perfecto en una tarea como ésta, y por tanto, soy un incompetente total”.

Los métodos que aparecen en el cuadro 1.5 serían los más repre-

sentativos del modelo de Ellis. Sobre todo las técnicas para lograr el

insight racional intelectual permiten completar el esquema ABC,

como esquema: ABCDE. Ahora D tiene que ver con la Disputa de las

creencias irracionales, mientras que E se refiere al nuevo efecto: a la

nueva filosofía y a las nuevas conductas y emociones. Para Disputar

una creencia irracional podemos hacernos las siguientes preguntas

(Dryden, 1987):

1. ¿Qué creencia irracional debo disputar y vencer?

2. ¿Puedo apoyar de forma racional dicha creencia?

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS44

3. ¿Qué tipo de evidencia tengo sobre la certeza de mi creencia?4. ¿Que evidencia tengo sobre la falsedad de mi creencia?5. ¿Qué es lo peor que me puede ocurrir si yo nunca logro lo que

mi idea irracional me dice que debo lograr?6. ¿Qué cosas buenas me pueden ocurrir o podría hacer que ocu-

rrieran si yo nunca logro aquello que mi idea irracional me dice que debo lograr o que debe ocurrir?

Además, podemos añadir preguntas como las siguientes (Dryden y Walker, 1996):

1. ¿Adónde me lleva esta creencia, me ayuda o me dificulta?2. ¿Es mi creencia lógica?3. ¿Es mi creencia una derivación de mis preferencias?4. ¿Es de verdad tan espantosa (tan mala como podría ser)?5. ¿Es cierto que no puedo soportarla?

Cuadro 1.5. Técnicas más empleadas en la terapia racional emotivo conductual

1. Técnicas para lograr el “insight” racional intelectuala. Disputar creencias irracionales: debatir, discriminar, y diferenciar.b. Disputar premisas irracionales (los “debo”, “tengo que”, etc.).c. Disputar derivados irracionales: disputar el “esto es horrible”, el “no puedo

soportarlo”.d. Disputar creencias condenatorias.

2. Métodos “gráficos” de disputaInformación biográfica, métodos en imaginación, contar historias con morale-ja, métodos visuales activos, acciones llamativas del terapeuta, canciones racio-nales humorísticas, reducción al absurdo, etc.

3. Métodos para lograr el “insight” racional emocionala. Métodos cognitivos: construir la carpeta racional, disputar como el abogado

del diablo, la técnica de la evidencia ante el jurado, escribir ensayos raciona-les, ganar prosélitos, autoverbalizaciones racionales apasionadas.

b. Métodos conductuales: ejercicios de atacar la vergüenza, ejercicios de toma de riesgos, desensibilización en vivo, premios y castigos.

c. Métodos en imaginación: imaginación racional-emotiva.d. Empleo de claves: empleo de claves visuales vívidas, empleo de un lenguaje

vívido, claves auditivas, claves olfativas.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 45

Expondré más extensamente algunas de estas técnicas en los capí-tulos correspondientes.

La terapia cognitiva de Beck

Beck es el autor que podríamos considerar que más ha influido en el desarrollo y asentamiento del modelo cognitivo. Si el modelo de Ellis reproducía las características racionalistas que hemos expuesto en el primer apartado de este bloque, lo mismo podemos decir del modelo de Beck. El modelo de Beck se centra en el concep-to de esquema, modo, y distorsión cognitiva principalmente y desa-rrolla una serie de técnicas de tratamiento que son coherentes con el papel que se le da a esta serie de estructuras y procesos cognitivos. Al desarrollarse a partir de los trabajos con pacientes depresivos (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y con pacientes con problemas de ansiedad (Beck, Emery y Greenberg, 1985) han popu-larizado otros conceptos como el de tríada cognitiva de la depresión y la ansiedad.

El esquema sería una estructura cognitiva relativamente estable que nos dicta cursos de acción y cómo debemos interpretar las situa-ciones. Un esquema permite a una persona investigar, codificar y evaluar el rango total de estimulos internos u externos y decidir un curso subsecuente de acción. Los diferentes esquemas de la organi-zación cognitiva pueden variar en su especificidad y detalle y en el rango de los estímulos o patrones a los cuales se aplica (Kovacs y Beck, 1978). Según James, Southam y Blackburn (2004) los esque-mas se pueden activar de forma consciente (por ejemplo, cuando recordamos algún suceso pasado) o de forma inconsciente (por ejemplo, al hacer una tarea procedimental, como montar en bicicle-ta). Los esquemas representan el centro del trastorno cognitivo y por tanto se los puede llamar, también, creencias centrales (De Rubeis, Tang y Beck, 2001). Se han identificado diversos tipos de esquemas en función de su contenido y del tipo de experiencias que ayudan a codificar (en el cuadro 1.6 nos aparecen los principales tipos de esquemas).

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS46

Cuadro 1.6. Tipos principales de esquemas (a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)

Tipo Definición

Cognitivo-conceptuales Seleccionan, recuperan, almacenan, e interpretan la información. Ej.: las creen cias intermedias y centrales.

Afectivos Percepción de los estados de senti mientos y sus combinaciones. Ej.: el afecto negativo o positivo.

Fisiológicos Representan funciones y procesos somáticos. Ej.: muy relevantes en el trastorno de pánico.

Conductuales Códigos disposicionales de respuesta y programas listos para la acción que permiten ejecutar conductas. Ej.: la activación de la conducta de evitación fóbica.

Motivacionales Esquemas implicados en estrategias y conductas primarias, ej: apetito, sexualidad, etc; o implicados en dirección de metas: logro, poder, o aquellos más personales e idiosincrásicos, ej.: logros personales.

Además, los esquemas se pueden agrupar en modos que serían los

subsistemas en los que están organizados las constelaciones de

esquemas. Clark, Beck y Alford (1999, p. 88) los definen como: “un

cluster específico de esquemas interrelacionados, de tipo cognitivo,

conceptual, afectivo, fisiológico, conductal y motivacional para mane-

jar exigencias concretas que se hacen sobre el organismo”. En el cuadro

1.7 nos aparecen los principales tipos de modos. El modo ha sido un

concepto propuesto para explicar la complejidad de los trastornos

psicológicos, que no quedaba satisfactoriamente explicada mediante

el concepto de esquema, para explicar la base cognitiva de la perso-

nalidad, para explicar los sesgos sistemáticos que sugerían una orga-

nización esquemática más amplia y para explicar el procesamiento

de la información de las experiencias emocionales normales y anor-

males (Beck, 1996).

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 47

Cuadro 1.7. Tipos de modos (a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)

Clasificación Tipos y ejemplos

• Modos primarios: autopreservación, procreación, seguridad, dominancia, sociabilidad.

Modo de amenaza: miedo y trastornos de ansiedad.

Modo de pérdida: depresión.Modo de víctima: trastorno de personalidad.Modo de autoengrandecimiento: manía.

• Modos constructivos: adquiridos o construidos a través de las experiencias vitales.

Para relacionarnos con los otros.Logros y trabajo productivo.Solventar de forma creativa las de mandas

cambiantes del ambiente.Ej.: creatividad, independencia, capacidad

para la intimidad y el romance.

• Modos menores: sobre actividades prosaicas.

Escribir, conversar, conducir coches, hacer un deporte, etc.

Además de identificar esquemas el paciente debe aprender a iden-tificar distorsiones cognitivas. Éstas serían una forma particular de procesar la información que distorsiona la realidad y que lleva a pen-samientos automáticos distorsionados. Estos sesgos se realizan de forma sistemática y tienen como consecuencia un sesgo hacia noso-tros mismos. Serían cogniciones que persisten a pesar de la evidencia en contra (Beck, 1963, 1976). Las distorsiones cognitivas que podría-mos considerar principales, ya que fueron de las primeras identifica-das por Beck, serían: la inferencia arbitraria (sacar una conclusión sin evidencia que la sustente); la abstracción selectiva (fijarse en un detalle, sin prestar atención al contexto); la personalización (guiarse por un locus de control interno); el pensamiento absolutista, dicotó-mico (tendencia distorsionada a contemplar las cosas en términos absolutistas, blanco-negro); la sobregeneralización (conclusión extendida a áreas muy amplias relacionadas sobre todo con uno mis-mo); y la magnificación (aumentar la gravedad de lo negativo) y minimización (disminuir la importancia de lo positivo).

El modelo de Beck distingue entre técnicas conductuales y cogni-tivas, por lo que es considerado en algunos contextos un modelo cog-nitivo-conductual (véase definiciones sobre los modelos de reestruc-

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS48

turación y cognitivo-comportamentales más arriba). Sin embargo, las técnicas principales son las cognitivas, mientras que las conductuales se utilizan: a) como técnicas paliativas (para síntomas motivacionales o afectivos); b) se utilizan para producir cambios conductuales; y sobre todo, c) como técnicas cuyos resultados dotan de evidencia empírica que facilita modificar las ideas negativas (por ejemplo, la planificación de actividades o la técnica del dominio y la satisfacción; véase capítulos sobre técnicas cognitivas y conductuales). Es decir, “el terapeuta cognitivo siempre se focalizará en cambios en las creencias que pueden resultar del uso de tales métodos” (DeRubeis, Tang y Beck, 2001, p. 355). Entre las técnicas conductuales principales tene-mos: la programación de actividades, las tareas graduadas y la técnica del dominio y la satisfacción que fueron desarrolladas originalmente para el tratamiento de la depresión (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). A ellas podemos sumar técnicas típicamente conductuales como el entrenamiento en asertividad y en solución de problemas, la exposi-ción (por ejemplo, en el tratamiento cognitivo del pánico) y técnicas como la relajación, la visualización, etc. (Leahy y Holland, 2000).

En cuanto a las técnicas cognitivas podríamos sintetizar la finali-dad de las técnicas cognitivas en tres puntos principales (en Caro Gabalda, 2007a, p. 161):

1. Ayudar al paciente a buscar evidencia que contrarreste las ideas negativas.

2. Ayudar al paciente a que busque puntos de vista alternativos y que introduzca la duda frente a la certeza.

3. Que el paciente sea capaz de trabajar, detectar y, por tanto, modificar, sus principales errores cognitivos.

En el cuadro 1.8 nos aparecen descritas algunas de las principales técnicas cognitivas en el modelo de Beck. Tres de las más destacadas: la búsqueda de respuestas alternativas, el análisis de la lógica incorrecta o la comprobación de hipótesis comparten un núcleo común: la bús-queda de evidencia que contrarreste los pensamientos negativos distor-sionados y nos facilite el cambio de esquemas y el desarrollo de pensa-mientos alternativos. Buena parte de este trabajo cognitivo se hace en el marco de los diálogos socráticos, tal y como expondré en el capítulo 4.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 49

Cuadro 1.8. Algunas de las principales técnicas cognitivas para desafiar pensamientos automáticos distorsionados

Tipo Descripción

Búsqueda de respuestas alternativas.

El paciente, mediante diálogos socráticos y cuestionamiento es capaz de someter a análisis un pensamiento distorsionado, alcanzando un punto de vista diferente.

Análisis de la lógica incorrecta.

Someter un pensamiento distorsionado a contrastación, siguiendo una serie de reflexiones, como: ¿está confundiendo su versión de los hechos con los hechos?, ¿cuál es la evidencia a favor o en contra?, ¿está perdiendo de vista el contexto?, etc.

Comprobación de hipótesis.

Buscar la evidencia a favor y en contra, mediante un experimento, de una idea negativa convertida en una hipótesis a revalidar. En función del resultado se reevalúa la idea inicial.

Ofrecer psicoedu-cación directa.

Ejemplo: dar información sobre la seguridad de los ascensores a un paciente con esa fobia.

Definir los términos (análisis semánticos).

Ejemplo: preguntarle al paciente, “¿cómo definiría “fracaso” o “éxito”?

Descenso vertical. Preguntar, “¿qué significaría (qué sucedería, por qué sería un problema) si X ocurriera?, ¿qué ocurriría después? ¿Y que sig ni-ficaría (qué sucedería, por qué sería un problema)?”.

Mantener un registro diario.

Hacer que el paciente lleve un registro de conductas/acon te ci-mientos que confirman o desconfirman un pensamiento.

Negación de los problemas.

Hacer que los pacientes hagan una lista de por qué una situación no es un problema, más que las razones por las que es un problema.

Reatribución. ¿Se pueden considerar otras causas de una situación? (i.e., provocación, carencia de conocimiento o preparación, dificultad de la tarea, carencia de guías claras, etc.) Si es así, ¿puede el paciente reatribuir parte de la responsabilidad de la situación/ acontecimiento a esas causas?

Actuar “como si”. Primero, con juego de roles y luego en situaciones reales, hacer que el paciente actúe como si no creyera en sus pensamientos negativos.

Comprobar predicciones.

Hacer que el paciente haga una lista de predicciones específicas para la próxima semana y haga un seguimiento de los resultados.

Luchar contra la sobregeneralización.

Preguntar al paciente, “¿sólo porque X haya ocurrido, significa que es inevitable que suceda?”.

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS50

De nuevo, podemos señalar la importancia de que el paciente detecte los errores que se producen en su pensamiento y cambie o modifique dichos errores y pensamientos sometiéndolos a contrasta-ción, ya sea mediante el desarrollo de pequeños experimentos (por ejemplo, en la comprobación de hipótesis) como mediante las conse-cuencias que se derivan del uso de técnicas conductuales. Se repro-duce, así, la visión del ser humano como un científico que evalúa y descarta aquellas ideas “equivocadas”, desarrollando una visión alternativa.

Así como podemos considerar al modelo de Ellis más directivo y prescriptivo, el modelo de Beck usa más el descubrimiento guiado y el empirismo colaborador como elementos fundamentales (J. Beck, 1995). No obstante, ambos comparten la necesidad de que el terapeu-ta no pregunte sin base, sino que dirija el curso de la comunicación y del debate terapéutico. Ya que son modelos teleológicos, la finalidad está clara: el desarrollo de un pensamiento alternativo que suponga la modificación de un pensamiento “equivocado” inicial. Esto se hace en el contexto de un diálogo socrático que tiene unos determinados requisitos expuestos en el capítulo 4.

Los modelos cognitivo comportamentales

En este apartado expondré, brevemente, dos de los principales modelos cognitivo-comportamentales: la solución de problemas de Nezu que ya he definido y el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum.

El entrenamiento en solución de problemas de A. Nezu

La solución de problemas consiste en un proceso de aprendizaje que nos facilita generar alternativas y tomar decisiones. Dicho proce-so tiene lugar bajo condiciones de transfer de entrenamiento ya que el paciente tiene que aprender un proceso general que le facilite conse-guir comprender los problemas que surgen en la vida y lograr una de las dos cosas: o bien alterar la situación problemática o bien alterar su reacción (y ambas a veces). Es decir, la solución de problemas se

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 51

define como un proceso metacognitivo mediante el cual las personas comprenden los problemas de la vida y se esfuerzan por alterar: a) la naturaleza problemática de la situación; b) sus reacciones hacia éstas; o c) ambas cosas a la vez (Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla, 1997).

Los orígenes del entrenamiento se encuentran en el trabajo funda-mental de D’Zurilla y Goldfried de 1971, publicado en el Journal of Abnormal Psychology, titulado “Problem solving and behavior modi-fication” y que bebía de fuentes diversas como la psicología educati-va, la industrial, la psicología conductual, la psicopatología y los tra-bajos de afrontamiento que fue presentado por estos autores en el año 1968 en un simposium sobre el papel de los factores cognitivos en la modificación de conducta, en un congreso de la Asociación Psi-cológica Americana (APA) (Nezu, 2004).

Se ha visto la utilidad del modelo en un amplio rango de proble-mas (solo o en combinación con otros modelos cognitivos), como la depresión, los cuidadores de pacientes crónicos (por ejemplo, pacien-tes con cáncer, Alzheimer, demencias, etc.), la esquizofrenia, trastor-nos de personalidad, ideas suicidas, personas con retraso mental, trastornos conductuales infantiles, abuso de sustancias, etc. O para aumentar la calidad de vida de pacientes con cáncer, obesidad, dolor de espalda, trastornos cardiovascualres, diabetes, artritis, etc. (revi-sados en Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla, 1997; Nezu, Nezu y McMu-rran, 2009; D’Zurilla y Nezu, 2010).

Los conceptos principales serían (en Nezu y Nezu, 1991):

a. Problema: situaciones específicas, que exigen respuestas adap-tativas y para las que se carece de una respuesta de afronta-miento eficaz.

b. Obstáculos: serían situaciones ambiguas, inciertas, novedosas, con exigencias contrapuestas que hacen evidente nuestra falta de recursos.

c. Solución: sería aquella respuesta que modifica la naturaleza de la situación, la reacción emocional o ambas. La solución eficaz correspondería a aquella solución que nos permite alcanzar objetivos, aumentando beneficios y disminuyendo los costes.

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS52

En todo el proceso de solución de problemas es muy importante conocer la orientación hacia el problema que tiene el paciente o la per-sona que está recibiendo el entrenamiento (por ejemplo, cuidadores de pacientes con cáncer o terapeutas, Houts, Nezu, Nezu y Bucher, 1996; Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997). Específicamente se refiere a la tendencia cognitivo-comportamental que incluye las reac-ciones generales de la persona cuando se enfrenta por primera vez con un problema (Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997). Es decir, la serie de atribuciones, creencias, valoraciones, etc. que hacemos sobre un problema. Fundamentalmente, lo que tiene que comprender la persona sometida al entrenamiento es que los problemas son algo normal, que forman parte de la vida y, por tanto, lo que debemos hacer es desarrollar una actitud mediante la cual definamos los pro-blemas en términos de soluciones apropiadas y no de situaciones imposibles o insalvables (Nezu, 1998).

La orientación hacia el problema es tan importante que forma par-te como primer apartado del propio proceso de entrenamiento. La nueva actitud ante los problemas que el modelo quiere conseguir se resumiría en los siguientes apartados (D’Zurilla y Nezu, 2001; Nezu, Nezu y Perri, 1990):

1. La habilidad para reconocer un problema de forma precisa cuando éste aparece.

2. Adoptar la perspectiva filosófica que considere a los problemas como una parte normal e inevitable de nuestras vidas.

3. Identificar o atribuir la causa del problema de una manera correcta. Es decir, saber “qué me pasa”.

4. La tendencia a valorar nuevos problemas como desafíos, en lugar de como catástrofes, o como situaciones que debemos evitar a toda costa.

5. Adoptar una actitud positiva o adaptativa ante los problemas. Esto se refiere a creer en nuestras propias posibilidades para afrontar, de forma eficaz, situaciones problemáticas.

6. Reconocer, igualmente, que los problemas complejos pueden requerir más tiempo y más esfuerzo para resolverlos.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 53

7. Esta orientación positiva hacia los problemas implica, igual-

mente, nuestro deseo de resolverlos en el momento adecuado.

8. Finalmente, esta actitud se refiere a nuestra habilidad para ser

capaces de inhibir la tendencia a actuar de forma impulsiva

cuando estamos resolviendo situaciones problemáticas o evi-

tarlas. El paciente debe aprender un procedimiento que le lleve

a “PARARSE” y “PENSAR”. Nezu y sus colaboradores plantean

un proceso de tratamiento, denominado proceso racional de

resolución de problemas que tiene las siguientes fases (sumadas

a la orientación hacia el problema):

a. Definir y formular el problema: supone hacer un listado de

hechos, separando hechos de supuestos; planteando metas

objetivas, reales, centradas en el problema y en la emoción

y anticipar los posibles obstáculos.

b. Búsqueda de alternativas: aquí mediante el proceso de la tor-

menta de ideas se busca la cantidad, frente a la calidad, para

disponer de un banco de posibles alternativas, evitando el

enjuiciamiento previo de las alternativas generadas.

c. Entrenamiento en la toma de decisiones: supone analizar los

costes y beneficios de cada alternativa, valorándolas y eli-

giendo aquella (o una combinación de ellas) que mejor pue-

de servirnos.

d. Entrenamiento en solución y verificación: supone ejecutar la

opción elegida, evaluando cuidadosamente los resultados

de esta solución.

Estructuralmente, el entrenamiento en solución de problemas

incluiría tres grandes bloques: 1) Entrenamiento en la orientación

hacia el problema; 2) Entrenamiento en las cuatro habilidades racio-

nales, específicas, de solución del problema ya mencionadas; y 3)

Practicar estas habilidades en una gran variedad de problemas vita-

les (Nezu, Nezu, McMurran, 2009).

En definitiva, como metas específicas del procedimiento (amplia-

do en el capítulo 5) tendríamos (Nezu, 2004):

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS54

1. Aumentar la orientación positiva del paciente hacia el problema.2. Disminuir la orientación negativa del paciente hacia el problema.3. Mejorar las propias habilidades racionales de solución de pro-

blemas.4. Disminuir el estilo impulsivo, descuidado, de algunos pacien-

tes.5. Disminuir el estilo evitativo, de algunos pacientes.

El entrenamiento en inoculación de estrés de D. Meichenbaum

El entrenamiento en inoculación de estrés fue desarrollado por Meichenbaum y Cameron en 1972 y surgió como un intento de inte-grar la investigación sobre el papel de los factores cognitivos y afecti-vos en los procesos de afrontamiento. Sus antecedentes se encuen-tran, por ejemplo, en el modelo de Goldfried sobre el entrenamiento en técnicas de afrontamiento y el de Suinn y Richardson que amplia-ron el trabajo de Wolpe en relajación muscular y desensibilización sistemática, e igualmente, en la perspectiva transaccional del estrés de Lazarus y colaboradores (Meichenbaum, 1977). También señala Meichebaum (2007) la importancia de la perspectiva de la narrativa constructiva para juzgar la evolución de su modelo. Así se vería a los seres humanos como entidades que cuentan historias y que constru-yen narraciones sobre ellos mismos, los otros, el mundo y el futuro. No obstante, señala Meichebaum (2007, p. 500) que el entrenamiento en inoculación de estrés es una forma flexible y múltiple, ajustada al individuo, de terapia cognitivo-comportamental.

Básicamente, supone una técnica para el control de la ansiedad a través de un entrenamiento en habilidades (Muñoz y Larroy, 1993). El entrenamiento en inoculación de estrés no se compone de una única técnica, sino de un compendio que va desde directrices didác-ticas, discusión socrática, reestructuración cognitiva, solución de problemas y entrenamiento en relajación, ensayo conductual y en imaginación, autoobservación, autoinstrucción y autorrefuerzo y esfuerzos dedicados al cambio ambiental. La finalidad no es la de resolver sólamente problemas específicos, sino la de ofrecer a los individuos sometidos al entrenamiento un método de defensa pro-

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 55

activa o una serie de habilidades de afrontamiento para manejar futuras situaciones de estrés (Meichenbaum, 1985).

Cuando Meichenbaum habla de inoculación se refiere a lograr que el paciente desarrolle anticuerpos psicológicos o habilidades de afrontamiento, y aumentar la resistencia a través de la exposición a los estímulos que son lo suficientemente fuertes como para activar las defensas, pero no tan fuertes como para que derriben estas defen-sas (Meichenbaum, op. cit.).

La inoculación de estrés se ha aplicado en problemas de fobias, ansiedad, dolor, ira, violaciones, como prevención (por ejemplo, en futuras operaciones quirúrgicas) (Meichenbaum y Jaremko,1987) o por ejemplo, en epilepsia (Ruiz, 1997) o con estudiantes (Sheely y Horan, 2004). El entrenamiento puede durar entre una hora y 40 sesiones, aunque suele durar una media de 12, y se aplica en formato individual, a parejas y a grupos, por psiquiatras, psicólogos, enfer-meras, o asistentes sociales (Meichenbaum y Cameron, 1987). Recientemente, los más de 30 años de vida del entrenamiento han sido revisados por Meichenbaum (2007) destacando éste el papel del entrenamiento en el campo médico (p.ej., hipertensión, artritis reu-matoide, cáncer, etc), psiquiátrico (trastorno de estrés postraumáti-co, control de la ira, etc.), en ansiedad de ejecución (p.ej., atletas, hablar en público, etc), grupos profesionales (p.ej., enfermeras, mili-tares, profesores, etc.) y finalmente, para trabajar con individuos que están experimentado un cambio en sus vidas.

El objetivo principal del entrenamiento es producir un cambio en tres campos (Meichenbaum y Cameron, 1987):

1. Conductual: cambiar las conductas desadaptativas y aumentar las positivas.

2. Actividad autorreguladora: trabajar a niveles de estructuras superficiales, cambiando los enunciados, imágenes y sentimien-tos que interfieren con el funcionamiento adaptativo, reducien-do cogniciones desadaptativas y sentimientos perturbadores.

3. Estructuras cognitivas: éstas serían estructuras más profundas que suponen cambios en supuestos y creencias, cambios en la forma que tienen los sujetos de entender el mundo.

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS56

El entrenamiento en inoculación de estrés consta de 3 fases prin-cipales (Meichenbaum, 1997), dentro de un marco flexible que tiene en cuenta las diferencias individuales, buscando cambios no sólo en el individuo sino en el ambiente, y con una estrecha colaboración paciente-terapeuta (concibe al ser humano como un solucionador de problemas, lo cual acerca este modelo al modelo de Nezu) y en donde es muy importante tener en cuenta cómo y de dónde ha llegado el paciente al tratamiento (Meichenbaum y Cameron,1987).

En la primera fase, de conceptualización (Fase Educativa o Con-ceptual) se educa a los pacientes (mediante el diálogo socrático) sobre la naturaleza y el impacto del estrés (desde una perspectiva valorativa y transaccional). En la línea de la solución de problemas, los pacientes aprenden a ver la amenazas percibidas como proble-mas, resolviendo e identificando aquellos aspectos de las situaciones (junto a sus reacciones) que se pueden cambiar y los que no. El resul-tado de este proceso es el desarrollo de un modelo ajustado al proble-ma del paciente que conduzca a una intervención específica. Esta conceptualización se hace de muy diversas maneras, como una entre-vista funcional, procedimientos en imaginación, registros (diarios), evaluación conductual (ya sea en vivo o en imaginación), etc. Todos los datos se deben integrar y además el paciente debe ser capaz de observarse, registrar y atribuir sus problemas y los determinantes de ellos, generando hipótesis y soluciones posibles, etc. Las cuatro fases serían: 1) Prepararse para el estresor; 2) Manejando el estresor; 3) Ser abrumado por el estresor; y 4) Reforzarse a sí mismo.

La segunda fase, de ensayo o de adquisición de habilidades y prác-tica de las habilidades supone la enseñanza activa de estilos de afron-tamiento adaptados a las diversas problemáticas de los pacientes. Supone, pues, la enseñanza de técnicas de afrontamiento activas y cognitivas. El enfrentamiento puede ser instrumental o directo (accio-nes que sirven para enfrentarse a las demandas ambientales o para alterar situaciones y transacciones que producen estrés), o paliativo (eliminar el malestar ante situaciones negativas). Entre los procedi-mientos utilizados se encuentran: la autorregulación emocional, con-suelo de sí mismo y aceptación, relajación, autoinstrucciones, rees-

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 57

tructuración cognitiva, solución de problemas, habilidades de comu-nicación, etc. La práctica de las habilidades puede ser en imaginación, con juego de papeles o con autoinstrucciones.

En la tercera y última fase, de aplicación y seguimiento los pacien-tes pueden practicar una amplia variedad de estilos de afrontamiento, pero con la particularidad de hacerlo siendo inmunizados poco a poco. La meta es doble: lograr un cambio y lograr un cambio duradero y generalizable. Todo ello se pone en marcha poco a poco. Y para ello se emplean técnicas como la imaginación, los ensayos conductuales, modelado, juego de roles, y exposición gradual en vivo, etc. Se busca la prevención de recaídas y se programan sesiones de seguimiento. Para el mantenimiento y generalización, el paciente debe aumentar su sensación de autoeficacia e identificar y anticipar situaciones de alto riesgo (practicando con situaciones posibles en imaginación).

Modelos intermedios en psicoterapias cognitivas

Me gustaría considerar a los modelos de Ryle (terapia cognitivo analítica), de Wessler (terapia de valoración cognitiva), Young (tera-pia centrada en esquemas) y el nuestro en la terapia lingüística de evaluación (TLE) modelos de corte intermedio por diversos motivos. Por su cercanía con los modelos racionalistas, por ejemplo, con el concepto de esquema en la terapia centrada en esquemas. O por su alejamiento, por ejemplo, centrarse en el afecto frente a la cognición, como en la terapia de valoración cognitiva. O por su cercanía con modelos más rupturistas en psicoterapia cognitiva como la TLE y su relación con el constructivismo. A éstos podemos sumar la terapia cognitiva basada sobre la conciencia plena (o mindfulness). Conside-ro que las técnicas de la conciencia plena están a medio camino por-que parten de orígenes diversos, y se emplean, por igual por propo-nentes de modelos clásicos y de modelos construccionistas.

La terapia cognitivo analítica de A. Ryle

La terapia cognitivo analítica (TCA) es una terapia integradora, estructurada y con un contenido estandarizado, breve, de 16 sesiones

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS58

(aunque pueden ser menos, como 8 ó 12, Mirapeix, 1994), de 1 hora (más 3 meses de seguimiento) muy popular en el sistema británico de salud, y que como modelo integrador tiene una deuda con modelos como el psicoanálisis, la terapia cognitiva y el constructivismo. Pero la TCA posee unos métodos y una teoría propia que cuestiona los modelos anteriores (Mirapeix, 2003; Ryle, 2001). En la revisión que hace Mirapeix (2003) se afirma el uso de la TCA en muestras diversas, como pacientes asmáticos, conductas autoagresivas, pacientes lími-tes, anorexia, etc., aunque no se han hecho estudios clínicos al azar.

De forma introductoria, Mirapeix (1994, pp. 9-10) presenta la TCA a través de 10 características que reproduzco a continuación y que permiten situarlo como un modelo intermedio. Me detendré en algu-nas de ellas:

1. Es un enfoque terapéutico integrado.2. Es una psicoterapia breve.3. Es una psicoterapia focal.4. Es una terapia cognitiva: utiliza la capacidad del paciente para

pensar sobre sí mismo, sus estrategias cognitivas de afronta-miento, sus esquemas básicos y técnicas como los autorregis-tros y las tareas para casa.

5. Es una terapia analítica: toma en cuenta fuerzas a nivel incons-ciente, deseos y registros de memoria desconocidos para el sujeto, así como la transferencia/contratransferencia.

6. Es una terapia de acción: se destacan los procesos mentales, la acción y las consecuencias de la acción.

7. Es una terapia aplicable en múltiples contextos: como ambula-torios, Centros Públicos de Salud Mental, Hospitales de Día, práctica privada, etc.

8. Es una terapia sujeta a investigación, evaluación y desarrollo.9. Es una terapia que requiere supervisión.

10. No es una panacea, ya que no funciona en todos los casos. Al respecto Ryle y Low (1993) comentan que los criterios de selec-ción para la TCA son amplios, mientras los pacientes no pre-senten problemas relacionados con el abuso de sustancias o psicosis activa.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 59

Una de las ideas principales sería la visión del ser humano como un mal científico. Critica así, Ryle, la visión del ser humano como un científico (típicamente cognitiva) que de forma racional da sentido al mundo y a sus experiencias. Para Ryle (2001) la gente se aferra a comprensiones que son incompatibles con lo que está segura saber y se comporta de manera que le trae consecuencias que no quiere. Des-de ese punto de vista identificó 3 patrones principales: trampas, dile-mas y pegas (Ryle, 1979).

Según Ryle y Low (1993) las trampas serían los supuestos negativos sobre el sí mismo o la realidad, que conducen a acciones que generan consecuencias que confirman dichos supuestos. Son cosas de las que no podemos salir, como las conductas de evitación en la ansiedad o la depresión que nos lleva a más depresión. Los dilemas representan la dicotomización falsa de opciones disponible para papeles y acciones. Es decir, actuamos como lo hacemos aunque no nos guste, porque la otra opción la consideramos mucho peor. Por ejemplo, “si intento ser perfecto, me deprimo y me enfado. Si no intento ser perfecto, me sien-to culpable, enfadado y poco satisfecho”. Las pegas representan, la estimación, verdadera o falsa, consciente o inconsciente, de las accio-nes apropiadas al ser prohibidas por el sí mismo o por los otros, lo que conduce a la evitación, dejar de hacer, o al pago por el logro y la felici-dad. Estas pegas se dan cuando alguien dice: “Quiero tener una vida mejor, pero...”, “en nuestra familia nunca...”.

Su modelo propone la importancia de tener en cuenta los aconte-cimientos externos, los procesos mentales, la acción y la considera-ción unificada de la emoción-pensamiento-acción. Para Ryle (2001) la conducta intencional se considera que está compuesta de secuen-cias reiterativas, de lo que él denomina procedimientos, en su modelo de procedimiento secuenciado (Ryle, 1991). Estas descripciones iden-tificaban:

1. Acontecimientos y contextos.2. Cómo se construyen y evalúan éstos.3. La planificación de la acción (a partir de un repertorio más o

menos adecuado).4. Actuar (más o menos eficazmente).

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS60

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 61

5. Estimar las consecuencias (de forma más o menos precisa).6. Abandonar, confirmar o revisar el procedimiento.

Las trampas, los dilemas y las pegas serían resúmenes de cómo permanecen sin revisarse dichas secuencias procedimentales. Por tanto, para la TCA la unidad de estudio sería la secuenciación de un procedimiento o el análisis del procedimiento en sí. Es decir, la for-ma en la que se despliega una serie normal de actos mentales y con-ductuales encaminados a un fin y en el que están implicados proce-sos mentales, de acción y sucesos y consecuencias ambientales (Mira-peix, 2003). El modelo del procesamiento secuenciado da una expli-cación de las secuencias recurrentes regulares de los procesos men-tales, acciones y acontecimientos ambientales que están implicados en el mantenimiento de la conducta intencional (Ryle y Low, 1993).

Mirapeix (2003, pp. 60-61) describe la secuencia básica de un pro-cedimiento en 7 pasos que se reproducen a continuación.

1. Formación de un objetivo en relación con el entorno o con un suceso del entorno.

2. Evaluación del significado personal del objetivo dentro de este contexto. Esto implica por tanto, un “procesamiento afectivo” inconsciente que indica los significados personales implica-dos, como procesos cognitivos que tienen relación con la memoria y con la evaluación de la congruencia del objetivo con otros objetivos y valores.

3. Predicción de la propia capacidad para conseguir el objetivo y de las consecuencias probables de su logro.

4. Se estudian los medios posibles (sub-procedimientos). 5. Actuación. 6. Se valora la efectividad de la acción y se someten a considera-

ción las consecuencias. 7. Se mantiene el objetivo, o bien éste es modificado o abandona-

do y los medios confirmados o revisados.

A niveles terapéuticos, las fases de la terapia serían 3 que se sola-pan entre sí (Ryle y Low, 1993; Ryle y Fawkes, 2007):

1. Evaluación que lleva a la reformulación.2. Terapia activa.3. Terminación.

Las técnicas que emplean son coherentes con su formulación y de ellas se pueden distinguir algunas como las siguientes (en Mirapeix, 2003):

1. Psicopedagogía del modelo (ofrecer una Guía de la TCA y expli-cación de éste).

2. No meterse en el rol recíproco, es decir, detectar los patrones relacionales para no caer en ellos.

3. Construcción del primer borrador de reformulación: paciente y terapeuta construyen la reformulación del caso.

4. La reformulación sería una técnica central. Mirapeix la define (op. cit., p. 66) como: “la creación conjunta entre paciente y tera-peuta de una descripción sucinta y accesible de la dinámica sub-yacente de los síntomas y problemas que trajeron al paciente a la consulta y que se resume por escrito en la carta de reformulación. Lo específico pues de la reformulación en psicoterapia cognitivo analítica es la vinculación que, sustentada en una metateoría específica, se realiza entre los síntomas y aquellas experiencias afectivas que han sido estructurantes de su personalidad. Dicha vinculación se articula a través de los procedimientos cognitivos (trampas, dilemas y pegas) que utiliza el paciente para manejar su vida, éste, con su aceptación o no de lo propuesto por el terapeuta contribuye a la co-construcción de dicha reformulación”.

5. Finalmente, también se emplean otras técnicas como: juego de roles; prescripción de roles alternativos, o la carta de despedi-da (repaso que hace el paciente de lo conseguido y de lo que le queda por conseguir).

La terapia de valoración cognitiva de R. Wessler

Wessler comenzó a desarrollar su terapia a finales de los 80, principios de los 90. Se define como una terapia que surge de la

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS62

terapia cognitiva (por ejemplo, de los modelos de Beck y Ellis) pero que le da más importancia al papel del afecto (Wessler, 1993) para lo cual Wessler desarrolla una terapia de tipo integrador que aúna aspectos de la psicología social interpersonal, el consejo afectivo-experiencial, la terapia de relaciones objetales y el concepto de esquema y algoritmo de la psicología cognitiva. Se puede considerar que está a medio camino entre los modelos cognitivos de reestruc-turación y los constructivistas, porque asume principios racionalis-

tas, pero se centra en el papel del afecto y favorece un estilo poco directivo, no basado en el empirismo colaborador, ni en la estructu-ración de las sesiones.

Fundamentalmente, lo que plantea Wessler es que debemos usar la terapia cognitiva estándar en primera instancia (Wessler, 1993), pero que si tras el tratamiento el paciente no responde a la terapia cognitiva, no mantiene las ganancias del tratamiento o permanece en terapia después de la mejoría, debemos “sospechar” la presencia de un trastorno de personalidad, y asumir la necesidad de desarrollar la terapia conforme a otros conceptos que explican, precisamente, a este tipo de pacientes y que él desarrolla dentro de su modelo.

Para Wessler el fallo del tratamiento se refiere a nuestros intentos por lograr saber nuestro mundo social y nuestro lugar en él. ¿Qué controla estos intentos? Aquí la respuesta que da Wessler gira alrede-dor de una serie de procesos no conscientes o reglas personales de vida, de la motivación impulsada por la necesidad de experimentar sentimientos familiares que confirman nuestro sí mismo (teoría de la autoconfirmación) y por el papel de la vergüenza para mantener nuestros patrones cognitivos, afectivos e interpersonales. Lo que nos dice el modelo de Wessler, entonces, es que tendemos a experimentar una y otra vez aquellos viejos afectos que nos han acompañado a lo largo de nuestra vida, y que a pesar de ser aparentemente negativos, no lo son, puesto que nos dan una sensación de seguridad. Somos adictos a nuestros afectos (Wessler y Hankin-Wessler, 1991). Por tan-to, los conceptos principales del modelo de Wessler (en Wessler, 1993, 1997, Hankin-Wessler, 1997) serían:

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 63

1. Afecto personotípico: es el concepto central y representaría nuestros sentimientos emocionales que reexperimentamos una y otra vez. Al haberlos aprendido en la infancia (las fami-lias son subculturas) nos parecen, por tanto, como naturales y propios de nosotros. Su finalidad es, pues, darnos una sensa-ción de seguridad, afirmar nuestra identidad y poder predecir nuestra conducta. Nos devuelven a la vieja sensación segura de lo familiar. Por ejemplo, aunque lloramos en las películas dra-máticas o pasamos miedo en las de terror volvemos a verlas una y otra vez. Igualmente, no dejamos de practicar deportes de riesgo. Al girar alrededor de las emociones Wessler aísla como principales afectos fundamentalmente los siguientes: la vergüenza (el principal según el modelo), la ira, la culpabili-dad, el miedo y la autocompasión.

2. Reglas personales de vida: serían versiones personales de rela-ciones correlacionales y de causa-efecto, y de principios y valo-res sociales. Nos dicen cómo es la naturaleza de las cosas y cómo debemos comportarnos. Forman mapas cognitivos que explican la consistencia de la conducta y el afecto a lo largo del tiempo y del lugar y se infieren a partir de lo que una persona dice, sus opiniones y sus patrones de acción. Pueden ser cons-cientes e inconscientes y además de dos tipos: descriptivas y prescriptivas. Las reglas descriptivas nos dicen lo que pasa y son reglas naturales o inferenciales que demuestran nuestra comprensión sobre cómo se ordenan las cosas en el mundo natural y social. Pueden ser tácitas o explícitas, pero en cual-quier caso nos permiten predecir eventos en nuestra vida, hacer que sucedan los acontecimientos y realizar acciones adaptativas. Por ejemplo, “cuando algo no me sale bien, pienso que no valgo para nada”.

Las reglas prescriptivas serían reglas morales aprendidas desde la infancia y de forma continua a lo largo de toda nues-tra vida que especifican cómo debemos actuar y cómo deben hacerlo los demás. Serían, pues, versiones personales de prin-cipios morales y valores sociales y nos dan la base para eva-

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS64

luarnos a nosotros mismos y a los demás, estando, por tanto, implicadas en factores afectivos, como la vergüenza. Por ejem-plo, si pienso que “no valgo para nada, mejor lo dejo y no lo sigo intentado al haber fracasado”.

3. Punto fijo emocional: está relacionado con los dos conceptos anteriores y con los dos siguientes. En primer lugar, el punto fijo sería un tipo de regla personal no consciente que configura cómo se debe sentir una persona. En segundo lugar sirve para mantener el balance afectivo y cognitivo y funcionaría como un punto homeostático, como una especie de “chivato” o de “termostato afectivo”. Por ejemplo, si necesitamos experimen-tar la vergüenza, y no lo estamos logrando, buscaremos este afecto personotípico de diversas maneras. Ahí entran a jugar un papel importante las conductas o maniobras buscadoras de seguridad y las cogniciones justificadoras.

4. Conductas de búsqueda de seguridad: Serían conductas interper-sonales que “arrastran” respuestas previsibles en otras perso-nas y estas respuestas estimulan en el actor sentimientos previ-sibles. Son acciones que influyen en el ambiente social de una persona de forma que sus respuestas promueven los afectos personotípicos y así nos devuelven una sensación de seguri-dad, a la que somos adictos. Es decir, se vuelve al punto fijo emocional, o a sentirnos como nuestras reglas nos dicen que debemos sentirnos. Por tanto, así entendemos que lo que una persona hace no es algo defensivo, sino una búsqueda de segu-ridad. Ejemplo de ello sería “no defenderse”, “no saber estable-cer límites”, etc.

5. Cogniciones justificadoras. En la terapia de valoración cogniti-va, cognición y afecto se trabajan de forma bidireccional. Es decir, se cambian cogniciones cuando es necesario, y se cam-bian sentimientos cuando se cree que éstos están generando pensamientos. Se definen como pensamientos que sirven a los afectos personotípicos y que proporcionan racionalidad a los sentimientos. Por ejemplo, “no sirvo para nada”, “nunca seré feliz”, etc.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 65

El cambio terapéutico en el modelo de Wessler es radicalmente diferente al propuesto en los modelos clásicos de terapia cognitiva. En primer lugar, se busca el afecto personotípico viendo el afecto negativo a qué punto fijo emocional sirve. Después se detecta y traba-ja con las cogniciones justificadores y después con las conductas bus-cadoras de seguridad. La meta es triple:

a. Lograr la autocomprensión. b. Lograr el autocuidado emocional.c. Lograr, finalmente, el autorrespeto.

Además se utiliza un lenguaje coloquial, lo menos técnico posible, y se fomenta mucho la alianza terapéutica (incluso con la automani-festación del terapeuta, véase Hankin-Wessler, 1997), ya que es un tipo de terapia que necesita de un contexto relacional adecuado. Para lle-var a la práctica este estilo, no hay estructura, ni tarea, ni se asumen los mismos principios de debate que en los modelos clásicos. Por ejem-plo, respecto a las reglas personales de vida, no tiene sentido plantear-le al paciente que son irracionales o que no están basadas sobre los hechos. Por el contrario debe trazarse su origen y hacer que el pacien-te logre un insight sobre su libro de reglas lo que invita a modificarlas.

En cuanto a las cogniciones justificadoras no se pueden modificar de la forma clásica en terapia cognitiva (ésta se utilizaría cuando la distorsión se aprende directamente), si una persona sabe que no son verdad. Hay que explicarle al paciente que están creadas por su men-te no consciente que le dicta cómo debe sentirse.

Para trabajar con el afecto se estimula y se apoya que el paciente haga lo contrario de lo que hace habitualmente, que actúe de forma moral, que se conforte, que disminuya sus sentimientos y que ponga en marcha autoinstrucciones de afrontamiento. Para trabajar con las conductas se alienta al paciente a que haga aquello que cree que está bien, expresando su código moral, para lograr el autorrespeto.

La terapia centrada en esquemas de J. Young

Young desarrolló su terapia a principios de los años 90, con la intención de superar las insuficiencias que en su opinión tenía el

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS66

modelo clásico de Beck para el tratamiento de los pacientes con tras-torno de personalidad (Young, 1990), aunque la suele presentar como un modelo integrador que representa una expansión y revisión del modelo de Beck para la depresión (Young y Mattila, 2002). Se dife-rencia de la terapia cognitiva clásica por su mayor énfasis en los orí-genes evolutivos de los problemas psicológicos, en los patrones vita-les del funcionamiento psicosocial y en los temas centrales perma-nentes relacionados con las cogniciones y conductas desadaptativas (Martin y Young, 2010).

Los supuestos principales desarrollados por Young para justificar la necesidad de desarrollar una nueva terapia cognitiva en este cam-po son los siguientes (Young, 1990; Gluhoski y Young 1997):

1. No todos los pacientes tienen acceso a los sentimientos, pensa-mientos e imágenes.

2. A veces no existen problemas identificables.3. A veces el paciente no está motivado para la tarea y tiene pro-

blemas para aprender estrategias de autocontrol.4. A veces no es fácil desarrollar una relación de colaboración.5. Existen dificultades en la relación terapéutica.6. No todos los patrones conductuales y cognitivos se pueden

cambiar con el análisis empírico, el discurso lógico, la experi-mentación, etc.

Por ello, Young se preocupó de señalar las diferencias entre su modelo y el de Beck (Young, 1990). Para Young hay menos descubri-miento guiado y más confrontación. Al ser pacientes con trastornos de personalidad (por ejemplo, borderline) presentan más resistencia al cambio, por lo que la terapia es más larga y las sesiones tienen más carga afectiva. El modelo de Young intenta que el paciente identifi-que y supere la evitación cognitiva y conductual. Finalmente, es un modelo “histórico”, en el sentido de que es importante rastrear y hacer evidentes los orígenes tempranos de los esquemas, para lo cual es relevante emplear técnicas emocionales.

No obstante el modelo retiene algunos de los elementos básicos del modelo de Beck, como la colaboración paciente-terapeuta, la

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 67

implicación activa del terapeuta, el cambio conductual, el examen de creencias centrales, empirismo y el uso eficiente del tiempo (Young y Mattila, 2002).

El concepto principal es el de esquema disfuncional temprano (EDT) que Young (1990, p. 9) define como:

“Temas muy estables y duraderos que se desarrollan y se elaboran a lo largo de toda la vida de los individuos”.

Los EDT (Young, Weinberger y Beck, 2001) se caracterizan por ser verdades a priori, creencias incondicionales y disfuncionales con-secuencia de experiencias disfuncionales con los padres, los herma-nos, etc. y consecuencia de la interacción entre el temperamento y experiencias evolutivas disfuncionales. Los EDT giran alrededor de nosotros mismos en relación al ambiente (de hecho, cambios ambien-tales suelen producirlos) y como son creencias que se autoperpetúan por distintas operaciones son más difíciles de cambiar. Se activan por acontecimientos relevantes para un esquema en concreto y están asociados a niveles elevados de afecto.

Young desglosa estos EDT en 18 tipos, agrupados en 5 dimensio-nes que aparecen en el cuadro 1.9. Estos esquemas pueden aparecer en cualquier trastorno de personalidad, aunque lógicamente, algu-nos de ellos parecen más propios de cada uno de los trastornos. Por ejemplo, el EDT de dependencia en el trastorno dependiente de la personalidad.

Además estos esquemas se autoperpetúan por una serie de opera-ciones, de mantenimiento (por ejemplo, distorsiones cognitivas o patrones conductuales), de evitación (cognitiva, afectiva y conduc-tual) y de compensación (realizar estilos cognitivos y conductuales opuestos al esquema temprano). El origen de los EDT está en la infancia, aunque los “revalidemos” a lo largo de nuestra vida. En este sentido, en el modelo (Young, Klosko y Weishaar, 2003) se distingue una serie de modos (al igual que en el modelo de Beck). Tres que aco-gen modos que son problemáticos y un cuarto, el del adulto sano que ejemplifica la meta del modelo de Young, es decir, lograr que el paciente modere, apoye o cure a los otros modos.

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS68

Cuadro 1.9. Dimensiones y principales esquemasdesadaptativos tempranos

(en Gluhoski y Young, 1997; Young, Klosko y Weishaar, 2003).8

Dimensión: desconexión y rechazo

1. Abandono/inestabilidad se refiere a la creencia que los demás no pueden darnos un apoyo fiable y estable.2. Desconfianza/abuso. El individuo espera que los demás lo hieran o se aprovechen de él.3. Pérdida emocional refleja la creencia que no lograremos nuestras necesidades de apoyo emocional,

sobre todo, en relación a la alimentación, la empatía, y la protección.4. Imperfección/vergüenza, recoge la visión de sí mismo como antipático e indeseable socialmente.5. Aislamiento social/alienación, describe la creencia que uno no es parte del grupo o la comunidad, que

uno está solo y es diferente de los demás.

Dimensión: perjuicio en autonomía y desempeño

6. Dependen cia/incompetencia supone la creencia que el individuo es incompetente y está desampara-do, y por tanto, necesita la asistencia de los demás para funcionar.

7. Vulnerabilidad al daño o la enfermedad hace que los pacientes esperen tener experiencias negativas que no controlarán, tales como crisis médicas, emocionales o naturales.

8. Sí mismo inmaduro/complicación se encuentra en individuos que se relacionan demasiado con per-sonas significativas, al coste de su propio desarrollo, es decir, en aquellas personas que no consi-guen desarrollar una identidad individual segura, al margen de los demás.

9. Fracaso refleja la visión que el individuo ha fracasado en el pasado y continuará haciéndolo, debido a una ausencia inherente de inteligencia, talento, u otras habilidades.

Dimensión: Límites inadecuados

10. Derecho/grandiosidad refleja la creencia que el individuo es superior a los demás, pudiendo llegar a ser extremadamente competitivo o dominante.

11. Autocontrol insuficiente/autodisciplina se encuentra en individuos que no demuestran un autocon-trol adecuado. Pueden ser impulsivos, tener dificultad con la autodisciplina, y tener problemas para controlar sus emociones.

Dimensión: Tendencia hacia el otro

12. Subyugación, supone abandonar el control a causa de sentimientos externos de coacción. Estos individuos esperan que los demás sean agresivos, revanchistas, o los abandonen si expresan sus necesidades o sentimientos, por lo que las suprimen.

13. Autosacrificio aparece en individuos que descuidan sus propias necesidades de manera que puedan ahorrar el dolor a los demás.

14. Búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento aparece en individuos que quieren ganar la aceptación de los demás, a costa del desarrollo de su propia identidad.

Dimensión: Sobrevigilancia e inhibición

15. Negatividad/pesimismo 8 refleja la atención sobre los aspectos negativos de la vida, así como la expectativa de que nada irá bien. Estos individuos se caracterizan por un pesimismo omnipresente, tristeza, y preocupación.

16. Control excesivo/inhibición emocional se encuentra en individuos que evitan la espontaneidad para mantener la sensación de que prevén y controlan sus vidas, o para evitar la vergüenza.

17. Reglas implaca bles/hipercritica recoge la creencia que uno debería cumplir con reglas rigurosas de actuación, autoimpuestas, normalmente para evitar la crítica.

18. Condena, recoge la visión que los individuos deberían ser fuertemente castigados por sus errores. Estos individuos no toleran sus propios errores ni los de los demás.

8. En trabajos anteriores (por ejemplo, Gluhoski y Young, 1997 se denominó “negati-vidad/vulnerabilidad al error”, con posterioridad (Young y cols., 2003) se denomi-na “negatividad/pesimismo”.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 69

Los modos serían aquellos esquemas o respuestas de afrontamien-to –adaptativos y desadaptativos– que están activos en un momento dado para un individuo (Klosko y Young, 2004). Estos modos nos apa-recen en el cuadro 1.10.

Cuadro 1.10. Los 10 modos principales(en Young y cols., 2003)

Modos del niño

1. El niño vulnerable es el niño abandonado, abusado, deprivado o rechazado.2. El niño enfadado es el niño que no logra sus necesidades emocionales y

reacciona con rabia.3. El niño impulsivo/no disciplinado expresa emociones y actúa según sus deseos,

sin pensar en las consecuencias.4. El niño feliz es aquel que logra sus necesidades emocionales básicas.

Modos disfuncionales de afrontamiento

5. El que se rinde es el niño pasivo, desamparado que deja que los demás lo controlen.

6. El protector separado es propio del que evita el dolor psicológico del esquema mediante el abuso de substancias, evitando a la gente, o utilizando a los demás para escapar.

7. El sobrecompensador lucha o devuelve los golpes tratando mal a los demás o comportándose de formas extremas para invalidar el esquema.

Modos paternos disfuncionales

8. El padre castigador: el paciente internaliza al padre, por lo que castiga uno de sus modos infantiles por ser “malo”.

9. El padre exigente empuja y presiona al niño para que alcance estándares muy elevados.

10. El adulto sano

Es el modo que se intenta conseguir con la terapia, enseñando al paciente a moderar, apoyar o curar a los otros modos.

Young desarrolló el concepto de modo para dar razón de los cam-biantes estados afectivos de los pacientes con trastorno límite de la personalidad. Por ejemplo, en el paciente con un trastorno límite de la personalidad tendríamos 5 modos característicos entre los que oscilaría: 1) El Niño Abandonado; 2) El Niño Enfadado e Impulsivo; 3) El Padre Punitivo; 4) El Protector Separado; y 5) El Adulto Sano. Siguiendo con el concepto de modo, la meta general del tratamiento

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS70

para pacientes límites sería ayudar al paciente a incorporar el modo del Adulto Sano, modelado por el terapeuta, lo que supone: 1) Empa-tizar y proteger al Niño Abandonado; 2) Ayudar al Niño Abandonado a dar y recibir amor; 3) Luchar y expulsar al Padre Punitivo; 4) Esta-blecer límites a la conducta del Niño Enfadado e Impulsivo y ayudar al paciente a que exprese emociones y necesidades apropiadamente; y 5) Asegurar y reemplazar gradualmente el Protector Separado por el Adulto Sano (Klosko y Young, 2004).

A diferencia del modelo de Wessler éste es un modelo estructurado que tiene las siguientes fases, que específicamente se concretan en dos: evaluación y educación y cambio. Aunque en primer lugar se busca:

1. Disminuir los síntomas mediante técnicas conductuales. E,2. Identificación de pensamientos disfuncionales.3. Fase de evaluación y educación donde se produce la conceptua-

lización de esquemas y en donde se tienen en cuenta aspectos como las posibles relaciones entre grupos de esquemas, los dis-paradores, sus orígenes evolutivos y recuerdos infantiles aso-ciados, distorsiones cognitivas, etc. El paciente tiene que cono-cer cuáles son los principales EDT y cómo le afectan sobre todo por los riesgos de descompensación y su gravedad. Este énfasis en los aspectos históricos y de desarrollo aleja el mode-lo de Young del de Beck, aunque ambos estén basados sobre el concepto de esquema.

4. Se pasa a la fase de cambio o al proceso terapéutico propiamen-te dicho en donde se ha desarrollado un modelo ecléctico de tratamiento (lo que aleja, de nuevo, el modelo de Young del de Beck) en donde se utilizan técnicas cognitivas de reestructura-ción de pensamiento (revisión de la evidencia que apoya los esquemas; examinar de forma crítica la evidencia y revisión de la evidencia que contradice el esquema; revisión de vida; diálo-go de esquemas; tarjetas de esquema). Además se utilizan téc-nicas experienciales para validar las experiencias propias (ima-ginación, diálogos en imaginación, catársis emocional), inter-personales (usar la relación terapéutica como una relación paterna limitada y emplear el comportamiento del terapeuta

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 71

para cambiar conductas y cogniciones) y finalmente, se utili-zan técnicas conductuales para modificar patrones autodes-tructivos, para ello se cambian conductas que provocan esque-mas y se favorecen cambios ambientales directos.

La mayoría de estas técnicas se expondrán en los capítulos siguientes.

La terapia lingüística de evaluación de I. Caro

La terapia lingüística de evaluación (TLE) es un tipo de terapia cognitiva que ha demostrado su eficacia para el tratamiento de pro-blemas emocionales: “ansiedad” y “depresión” (Caro Gabalda, 1992, 1997b). Podemos situar a la TLE a medio camino entre los modelos clásicos de los que retoma su énfasis en la estructuración y en su esti-lo intelectual de intervención y los modelos constructivistas (Caro Gabalda, Neimeyer y Newman, 2010). Respecto a éstos la TLE esta-ría más cercana al constructivismo crítico, aunque manteniendo su propia formulación sobre los problemas emocionales y su forma de abordarlos. En la distinción que presenta Mahoney (1991, p. 111) el constructivismo crítico (frente al radical, para el que no existe la rea-lidad al margen de nuestra experiencia personal) no negaría la exis-tencia e influencia de un mundo real del que no podemos escapar y que somos incapaces de conocer. Los constructivistas críticos admi-ten que el universo está compuesto de entidades que llamamos “obje-tos”, pero niegan que los podamos conocer “directamente”.

La TLE, parte de la teoría semántico general desarrollada por A. Korzybski (1921, 1933) y se focaliza en el papel del lenguaje para explicar los procesos de conocimiento y de aporte de significado, por lo que con ello se aleja de los modelos clásicos y se acerca a los mode-los construccionistas de corte narrativo, como veremos más adelan-te. En relación al papel del lenguaje, desde la perspectiva semántico general se asume lo siguiente:

1. No existe una palabra para cada objeto.2. La misma palabra se refiere a muchas cosas diferentes.3. Podemos emplear muchas palabras para describir un aspecto

único de una cosa.

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS72

4. La capacidad de predecir depende de un “lenguaje de hechos” frente a un lenguaje inferencial.

5. La utilidad de las palabras radica en su conexión con ‘hechos’.6. Características de los lenguajes. Éste es un elemento funda-

mental ya que la teoría semántico general asume las diferen-cias y relaciones entre el mundo del lenguaje y el mundo de los ‘hechos’ representados, mediante un medio, el lenguaje, que tiene una estructura diferente, es decir es elementalista, mien-tras que la estructura del mundo de los ‘hechos’ es no elemen-talista. Por ello, los lenguajes deben ajustar su estructura a la del mundo que representan (Caro Gabalda, 1994).

En la teoría semántico general estas relaciones entre el mundo de los ‘hechos’ y del lenguaje se concretan en tres premisas (denomina-das por Korzybski, no aristotélicas) que son el centro de su teoría y por derivación de la TLE. Las premisas, utilizando las metáforas del mapa y del territorio mantienen que (Korzybski, 1933):

1. El mapa no es el territorio o la palabra no es el ‘hecho’ o el ‘objeto’. No podemos identificar lenguaje con ‘hechos’.

2. Un mapa no cubre todas las características de un territorio, o el conocimiento humano es una abstracción y, por tanto, incompleto e inferencial.

3. El mapa es autorreflexivo o siempre podemos hacer un mapa que incluya a otro mapa, a otro mapa, etc.

Además de las tres premisas, los conceptos principales de la TLE son los siguientes:

1. Evaluación: Korzybski (1933) definió su sistema como la cien-cia de la evaluación, de los valores. La evaluación significa que pensamiento y emoción son dos caras de la misma moneda ya que el organismo funciona como un todo (Korzybski, 1921). Pero a efectos prácticos podemos diferenciarlas en dos tipos: evaluaciones no verbales (el mundo de los ‘hechos’, o nuestro primer nivel de abstracción) y evaluaciones verbales (el mundo de las palabras, o abstracciones sucesivas).

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 73

2. El proceso de abstracción. El proceso de abstracción se relacio-na con la segunda premisa no aristotélica que acabo de expo-ner. Representa un proceso circular del conocimiento humano, en donde pasamos de las evaluaciones de orden menos eleva-do, o ‘hechos’, a las de orden más elevado o conclusiones. Este proceso de abstracción se concreta en terapia mediante la téc-nica de los órdenes de abstracción.

3. La extensionalización. Para Korzybski (1951) el concepto de extensionalización señalaba el origen semantogénico de nues-tros “problemas” y su posible solución semántica. Es un con-cepto que proviene de las matemáticas y se refiere a la defini-ción por extensión, es decir, a la enumeración (y no inclusión en una categoría, que sería lo intensional) de miembros, de ele-mentos, etc. La extensionalización supone cambiar la estructu-ra del lenguaje para ajustarla a la del mundo de los ‘hechos’, y por tanto, es la meta de la terapia. Es el origen de la técnica de los dispositivos extensionales.

Mediante la investigación de procesos se han identificado dos tipos de orientaciones (Caro Gabalda, 1999). La orienta-ción intensional correlaciona con problemas de tipo emocio-nal, mientras que la orientación extensional supone su resolu-ción. La primera tiene que ver con un uso absolutista del len-guaje, a través de identificaciones (identificar mapa con territo-rio), anticipaciones (seguir el orden equivocado de evaluación) e intensionalizaciones (lenguaje absolutista) propiamente dichas. A ellas podemos sumar el rechazo de ‘hechos’ (la no aceptación de nuestras experiencias). Mientras que la segunda se refiere a un uso condicional, con matices, del lenguaje a la hora de representar los ‘hechos’, mediante extensionalizaciones (lenguaje condicional ajustado en estructura a ‘hechos’), no identificaciones (el mapa no es el territorio) y no anticipaciones (orden adecuado de evaluación, primero ‘hechos’, después palabras). Igualmente, podemos sumar la aceptación de ‘hechos’ (ser capaces de asimilar nuestras experiencias).

4. El retraso en la acción. Tiene que ver con dos aspectos principa-les: la no anticipación y el control sobre el uso del lenguaje. Así,

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS74

asumimos que buena parte de los problemas emocionales tie-nen que ver con la incapacidad del paciente para frenar sus reacciones, actuando al primer impulso, dejándose llevar por sus palabras.

La meta de la terapia, como ya se ha comentado, gira alrededor del

concepto de extensionalización. De forma más concreta tiene que ver

con trabajar con el paciente para que éste logre:

1. Focalizarse en el “aquí y ahora”.

2. No anticipar.

3. Asumir que vivimos en un mundo en proceso, cambiante.

4. Reconocer que vivimos en un mundo lingüístico.

5. Asumir la incertidumbre.

6. Diferenciar entre nuestras experiencias y “narrar” o construir

esas experiencias, es decir, no identificar palabras con ‘hechos’.

Las técnicas principales de la TLE son cuatro que resumo a conti-

nuación. Las cuatro tienen una relación directa con conseguir que

los pacientes ajusten la estructura del lenguaje a la estructura del

mundo de los ‘hechos’, desarrollando una orientación extensional.

1. El trabajo con las evaluaciones: supone enseñar a los pacientes

cuáles son las principales evaluaciones (por ejemplo, identifi-

cación o anticipación) que aparecen en su discurso y que

ejemplifican el tipo de orientación hacia el lenguaje que tienen.

Mediante este trabajo los pacientes logran conectar sus eva-

luaciones con la construcción de sus experiencias a través del

lenguaje, reconociendo el proceso verbal y no verbal de eva-

luación.

2. El debate semántico general: no tiene una estructura prefijada y

supone un debate de tipo “filosófico” en donde se ponen en

práctica las implicaciones clínicas de los principales elementos

de la semántica general, sobre todo las tres premisas no aristo-

télicas y de éstas, sobre todo la primera premisa que nos advier-

te de los peligros de la identificación mapa-territorio. Con los

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 75

debates se trabaja para lograr que los pacientes acepten ‘hechos’ y que diferencien’ hechos’ de teorías.

3. Los órdenes de abstracción: suponen un proceso de razona-miento inductivo que va desde el nivel de los ‘hechos’, pasan-do por el etiquetado, la descripción, la formulación de infe-rencias, y el logro de una conclusión extensional. Los órdenes nos facilitan no saltar a conclusiones, distinguir entre evalua-ciones verbales y no verbales, detectar el tipo de evaluaciones principales de un paciente y recordar las tres premisas no aristotélicas. Con ellos se trabaja fundamentalmente, el “salto a conclusiones” mediante las anticipaciones, el reetiquetado de situaciones, enseñando a un paciente a “actuar” en lugar de “pensar”.

4. Los dispositivos extensionales: representan la aplicación más práctica de cómo ajustar la estructura del lenguaje a la estruc-tura del mundo de los ‘hechos’, desarrollando un lenguaje más condicional, pleno de matices. Suponen someter un pensa-miento concreto del paciente a cada uno de los dispositivos, que son: índices, definir la acción, etc, fechas, cuantificar, plura-les, condicional, y conciencia de proyección. Se utilizan funda-mentalmente para trabajar el autoconcepto negativo y las eti-quetas sobre uno mismo y los demás.

Expondré todas estas técnicas en el capítulo dedicado a las técni-cas lingüísticas.

Técnicas de la conciencia plena (mindfulness)

En los últimos años ha crecido el interés por técnicas que, deriva-das de técnicas orientales de meditación dentro de la tradición budis-ta, se han añadido a la amplia serie de técnicas cognitivas de cual-quier rango al igual que a modelos conductuales (Hayes, 2004; Hayes, Follete y Linehan, 2004; Mahoney, 2003a). Las técnicas basadas en la conciencia plena son unas de ellas.

La terapia cognitiva basada en la conciencia plena (TCCP) la desa-rrollaron Segal, Williams y Teasdale (2002) como un programa gru-

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS76

pal manualizado de habilidades sociales para trabajar con la vulnera-

bilidad entre episodios de depresión mayor. Entre el 40 y el 50% de

pacientes con dos o más episodios de depresión tuvieron una menor

probabilidad de recaer (en los siguientes 12 meses) al ser tratados

con la TCCP (Ma y Teasdale, 2004; Teasdale y cols., 2000; Kuyken y

cols., 2008).

En el desarrollo de la TCCP cabe destacar, sobre todo, el trabajo

de Kabat-Zinn con su programa para la reducción del estrés en el

Centro Médico de la Universidad de Massachusetts (USA) (Kabat-

Zinn, 1990).

El concepto de conciencia plena es un concepto que definido por

Kabat-Zinn (1994, p. 4) se refiere a: “prestar atención de una forma

particular: con propósito, en el momento presente y de forma no juzga-

dora”. Como señala Shapiro (2009) la conciencia plena es, a la vez:

1. Un resultado (darse cuenta plena): un conocimiento profundo

que se manifiesta en libertad de mente.

2. Un proceso (práctica en la conciencia plena): práctica sistemá-

tica e intencional, de una atención que es, además, abierta, que

se preocupa y que discierne, implicando no sólo conocer, sino

el modelado de la mente.

El programa consiste en 8 sesiones, de clase, semanales, con un

máximo de 12 participantes. Cada sesión dura 2 horas, incluyendo

un día de práctica que tiene lugar entre la sexta y la séptima clase. Se

pide una alta implicación de los participantes: practicando entre cla-

ses, hasta una hora al día, 6 días por semana, y el empleo de cintas o

cedés (Williams, Duggan, Crane y Fennell, 2006). La TCCP enseña a

los pacientes que están en remisión de un episodio recurrente de

depresión a darse más cuenta, y a relacionarse diferentemente con

sus pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales (Williams,

Russell y Russell, 2008).

En el cuadro 1.11 tenemos los elementos principales de la TCCP

(Williams, Duggan, Crane y Fennell, 2006).

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 77

Cuadro 1.11. Descripción de las prácticas de terapia cognitiva basadas en la conciencia plena

(en Williams, Duggan, Crane y Fennell, 2006, p. 203)

Prácticas de la terapia cognitiva basadas en la conciencia plena

¿Qué se puede aprender?

Comer con conciencia plena (ejercicio de la pasa).

- Focalizar la atención sólo en la experiencia de comer.

Conciencia plena de actividades cotidianas.- Focalizar la atención en una actividad que

solemos hacer sin ser conscientes (i.e., cepi-llarse los dientes).

Reconocer el darse cuenta pleno vs. el piloto auto-mático.La conciencia plena nos permite revelar y transfor-mar la experiencia.Aprender lo influyente que es dejar fluir la mente.

Escaneado corporal.- Prestar atención a diferentes partes del cuerpo.

Emplear el conocimiento experiencial directo.Practicar deliberadamente una atención que se implica y se separa.Relacionarse con habilidad con dejar fluir la mente.Práctica repetida de darse cuenta, reconocer y vol-ver al cuerpo.Permitir que las condiciones sean lo que son.Emplear la respiración como un medio.Reconocer y relacionarse de forma diferente con estados mentales como la aversión.

Conciencia plena de la respiración.- Emplear la respiración como foco de la atención.Espaciar cada 3 minutos la respiración.- Emplear la conciencia plena de la respiración

durante períodos breves, concretos y cuando se requiere.

Conciencia plena de actividades agradables/ desagradables.- Utilizar las actividades cotidianas como foco

de atención.

Anclarse en el momento.Ser capaces de recoger y concentrar la mente.Manejar con habilidad dejar fluir la mente.Aprender a ser amable con uno mismo.Identificar los diferentes pensamientos, sentimien-tos y sensaciones corporales que se generan auto-máticamente como resultado de experiencias agra-dables y desagradables.

Conciencia plena del cuerpo.- Emplear el cuerpo como foco de atención.Estiramientos/yoga/andar con conciencia plena.- Focalizar la atención en el cuerpo cuando hace

determinadas actividades.

Ser plenamente conscientes de las sensaciones que surgen en el cuerpo, ya sean agradables o desagra-dables.Reconocer la aversión a las sensaciones cuando surge.Aprender la aceptación.

Conciencia plena de sonidos, pensamientos y sentimientos.

- Emplear pensamientos y sentimientos como foco de atención.

Aprender una forma diferente de relacionarse con los pensamientos y los sentimientos (descentramiento).Aprender a relacionarse con los pensamientos y sentimientos de la misma manera que es posible relacionarse con sonidos.Aprender a ver los patrones recurrentes en pensa-mientos y sentimientos.

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS78

Los elementos que aparecen en el cuadro 1.11 serían los principa-les de la conciencia plena. Como vemos incluye el trabajo con el cuer-po de diversas maneras, respiración, etc. para trabajar con pensa-mientos y sentimientos de manera diferente. En la presentación de la técnica Segal y cols. (2002) destacan que hay que salir de rutinas cog-nitivas que se autoperpetúan. Para ello hay que ser consciente, plena-mente, dejarse ir. La meta es la libertad, no la felicidad. Todo ello, supone un trabajo continuo con la experiencia directa. Requiere, como ya he expuesto, un gran compromiso con la práctica por parte del paciente. ¿Qué se aprende en concreto?:

1. Concentración. Este es un aspecto central. Supone una aten-ción de calidad, sostenida, centrada, en lugar de dispersa y fragmentada.

2. Conciencia plena de pensamientos, emociones/sentimientos, sensaciones corporales. De forma intencional no podemos abandonar nuestros patrones equivocados, sólo si nos damos cuenta de ellos.

3. Estar en el momento. No se dan instrucciones antes de tiempo cuando los participantes en el programa lo que necesitan es actuar en el aquí y ahora.

4. Descentramiento. Los participantes aprenden a darse cuenta de sus pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales.

5. Aceptación/no-aversión, no-apego, conciencia amable. La aver-sión o el deseo perpetúa hábitos cognitivos automáticos. Si “aceptamos lo que hay” se rompen estos hábitos. Al mismo tiempo tendremos una perspectiva (al darnos cuenta) más amplia de “lo bueno” y “lo malo” que nos servirá para respon-der mejor a las situaciones.

6. Dejarse ir. Esta habilidad nos facilita prevenir caer en ciclos disfuncionales y también salir de ellos. Los participantes lo encuentran difícil, pero dejarse ir, pasando de centrarse en el cuerpo a hacerlo en la meditación, yendo del uno a la otra, es un aspecto centra de la TCCP.

7. “Ser” en lugar de “hacer”, no se necesita alcanzar el logro de metas concretas, de un estado especial (de relajación, felici-

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 79

dad, paz, etc.). La mayoría de los patrones equivocados son variaciones del modo “hacer/dirigirse hacia algo” (por ejemplo, los “debos”). Lo que hay que lograr es “ser” y ser capaz de entrar en este modo siempre que se desee.

8. Centrar la atención en la manifestación del problema en el cuer-po. Esto nos permite darnos cuenta del nivel de estrés, y de a qué tenemos aversión. Al mismo tiempo nos facilita que evite-mos las rutinas automáticas, que no son de ayuda (encamina-das a metas), mientras que seguimos manteniendo el problema “en proceso” (de manera que no reforcemos la aversión).

Son numerosos los trabajos que se han desarrollado en torno a la aplicación de la conciencia plena en el campo cognitivo, pero existen diferencias que conviene señalar. Las diferencias principales entre la TCCP y la terapia cognitiva estándar son (Williams, et al., 2006):

1. Un aspecto fundamental es que el enfoque de la conciencia ple-na destaca e insiste en la aceptación en lugar de en el cambio.

2. La TCCP no pretende cambiar el contenido del pensamiento, sino que insiste en que veamos los pensamientos como pensa-mientos, más que como el reflejo de la realidad (darse cuenta metacognitivo). Uno de los elementos principales es lograr un insight metacognitivo por el que se reconoce que “los pensa-mientos no son los hechos” (Teasdale, 1999).9

3. Los pacientes aprenden a darse cuenta de los efectos de los estados negativos de mente sobre el cuerpo y a explorar direc-tamente las sensaciones corporales, en lugar de rumiar o supri-mir dicho estado mental.

A pesar de estas diferencias la TCCP incluye técnicas de tipo cog-nitivo como (Williams y cols., 2006):

9. Esta idea debe fecharse en el trabajo de Korzybski (1933) que insistió en que el mapa no es el territorio o las palabras no son los hechos. No estoy asumiendo que la conciencia plena se sustente en la teoría de la semántica general, ya que esto no es así, sino que sería deseable hacer esta simple conexión histórica. Algunos autores sí que han relacionado a la teoría de la semántica general con perspectivas de meditación (Kwee, 1990).

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS80

1. Educación sobre los síntomas de la depresión y sobre el papel de los pensamientos negativos, y sobre cómo pueden perpetuar el malestar en lugar de resolverlo, la rumiación, la evitación, la supresión y la lucha contra las cogniciones y emociones que no son de ayuda.

2. Centrarse en pequeñas experiencias y aspectos de su ambiente a los que usualmente no prestaran atención y trabajar para incrementar el número de actividades gratificantes en su vida cotidiana (actividades que aumentan el estado de ánimo e incrementan la energía). La finalidad no es sólo reducir emo-ciones negativas, sino aumentar el bienestar positivo.

3. Identificar patrones de respuesta emocional y pensamiento negativo que actúan como señales de aviso para una recaída potencial. Los pacientes se ayudan entre ellos para desarrollar planes ante crisis, que incluyan las acciones a tomar en caso de ideaciones suicidas futuras, desesperanza y depresión.

Los modelos constructivistas/construccionistas

Es difícil definir los modelos constructivistas/construccionistas. En principio estos modelos asumirían la metáfora de la narrativa constructivista (Meichenbaum, 1995), pero carecen de una defini-ción unitaria. No obstante, sí que podemos señalar algunos princi-pios básicos de estos modelos (Gergen, 1991a; Guidano y Liotti, 1983; Joyce-Moniz, 1985; Mahoney, 1991; Weimer, 1977).

1. Los seres humanos somos participantes proactivos (y no pasi-vos, de forma reactiva) en nuestra propia experiencia (percep-ción, memoria y conocimiento). Siguiendo los presupuestos de las teorías motrices de la mente, ésta se considera como un sis-tema activo y constructivo, siendo la actividad (mediante la inte-racción con el medio) la principal característica del organismo.

2. El conocimiento humano es interpersonal, evolutivo y proac-tivo (es decir, anticipatorio) y no reactivo, pasivo o determina-do (planteamiento que critican en los modelos cognitivos “clá-sicos”).

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 81

3. La casi totalidad de procesos de orden que organizan la vida humana opera a niveles tácitos de conciencia, aunque se dis-tingue entre conocimiento tácito (sistema emocional-afectivo) y explícito (sistema lógico-conceptual).

4. La experiencia humana y el desarrollo psicológico personal reflejan la operación continua de los procesos individualiza-dos, autoorganizadores que tienden a favorecer el manteni-miento (sobre la modificación) de los patrones experienciales. Los sistemas humanos buscan proteger y mantener la coheren-cia y la integridad interna.

5. Asumen parte de los presupuestos del construccionismo social y sobre todo aquél que afirma la constitución social de los sis-temas de creencias y de lo que podemos llamar nuestras “reali-dades”. En este sentido, se emplaza al sí mismo en un contexto social.

6. Viabilidad frente a validez del conocimiento (modelos raciona-listas): Una construcción es viable en función de las conse-cuencias que tiene para el individuo o el grupo que la mantiene en un momento determinado, al igual que está en función de su grado de coherencia respecto al sistema personal o social en el que se incluye. El conocimiento refleja una relación especí-fica entre el que conoce y lo conocido.

7. El constructivismo plantea una reflexión epistemológica, ya que cada clínico y cada cliente 10 está comprometido con una determinada epistemología. La meta de la epistemología de la terapia estriba en solucionar el problema de la relación entre el conocimiento objetivo del terapeuta y el conocimiento subjetivo del cliente.

Para ejemplificar el trabajo constructivista, me centraré, breve-mente, en tres modelos, exponiéndose sus técnicas principales en los capítulos siguientes.

10. He intentado respetar la preferencia de cada autor/modelo por el uso de la etique-ta paciente o cliente. Por ello aparecen ambas a lo largo de todo el texto.

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS82

La psicoterapia cognitiva postracionalista de V. Guidano

La psicoterapia postracionalista no significa anti-racionalista. Lo que supone es que el conocimiento es mucho más amplio que la cog-nición y sólo una parte es lógica, abstracta y racional (Guidano, 1999). Guidano (1991a) define su terapia en torno a los siguientes puntos conceptuales básicos.

1. La experiencia humana nace de la experiencia de vivir. Ontoló-gicamente, el modo humano de “ser-en-el-mundo” consiste en buscar y crear significado.

2. Toda la comprensión humana es el resultado de la interpreta-ción, consecuencia de un proceso de regulación mutua que alterna entre experimentar (proceso autorreferido: Yo o sí mis-mo como sujeto), y explicar (proceso extrarreferido: Mí o sí mis-mo como objeto). El ser humano está implicado en un proceso circular Yo-Mí. Cuando se nos pide que cambiemos nuestra forma de ver la realidad, si el Mí no reconoce de forma viable al Yo entonces podemos desarrollar una crisis existencial. Como planteó Guidano (op.cit.) el Yo que actúa y experiencia siempre está un paso más allá de la estimación típica de una situación, y el Mí que evalúa se convierte en un proceso conti-nuo o reordenamiento y reconstrucción del propio sentido consciente del sí mismo.

3. Se sigue la perspectiva de la epistemología evolutiva que man-tiene que los sistemas vivos, como consecuencia de una impo-sición evolutiva básica, se organizan y actúan para preservar su identidad/integridad como sistema (principio de autoorgani-zación).

4. La autoidentidad se logra mediante los procesos de apego (básicos para definir distintos patrones psicopatológicos). Por ejemplo, la depresión se explicaría por procesos de apego relacionados con la pérdida y la separación, así como con patrones de control sin afecto y procesos emocionales y cogni-tivos que articulan estos subsistemas en un proceso autorrefe-rencial.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 83

5. Existe un proceso ordenador unitario que busca la continui-dad y la coherencia, y que Guidano denomina organización del significado personal. Ésta es una entidad no definida por su contenido, sino por ser un proceso. Las organizaciones de sig-nificado personal son pocas ya que están orientadas alrededor de las emociones. Por ejemplo, en el caso de la depresión la organización oscilaría entre el desamparo y la ira y en la ago-rafobia entre la protección y la libertad.

6. En función de todo lo anterior, Guidano propone una metodo-logía orientada hacia los sistemas/procesos en lugar de la defensa de una metodología clínica (a través de los grandes sis-temas taxonómicos, como el DSM o el ICD) esencialmente ateórica y meramente descriptiva. Ateórica ya que se invita a coincidir a los clínicos sobre los síntomas cuando no están de acuerdo sobre su origen. Y descriptiva porque se materializan las categorías diagnósticas descriptivas como si fueran vesti-dos de quita y pon.

El enfoque terapéutico que plantea Guidano (1997; Balbi, 1997) es complejo y pasa por tres fases. En las dos primeras se asume que el problema que ha llevado al cliente a terapia ha desaparecido, mien-tras que la tercera fase supondría un complemento, para seguir explorando los patrones identificados en las dos fases anteriores, des-de una perspectiva evolutiva.

En la primera fase: preparación del contexto clínico e interpersonal, que dura unas 7 sesiones se formula el problema del cliente desde la perspectiva de la organización del significado personal, como repre-sentando el origen de su sintomatología.

La segunda fase (construcción del dispositivo terapéutico) consta, a su vez, de dos etapas. La primera etapa se centra en el enfoque y reordenamiento de la experiencia inmediata y va desde el final de la primera fase, hasta el 4º u 8º mes. En esta primera etapa se busca que el cliente no considere como algo “dado” lo que le pasa sino que lo entienda como una cuestión de significado, para lo cual el cliente tie-ne que autoobservar su experiencia (mediante el ejercicio de la hete-rorreferencialidad) enfocando estados emocionales complejos, reco-

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS84

nociendo sentimientos y experimentando matices. La técnica princi-pal que utilizaba Guidano es la de la moviola que usando una metá-fora narrativa se convierte en la técnica fundamental para que el cliente logre dar sentido y coherencia a sus experiencias, presentes y pasadas a lo largo de todas las fases de tratamiento (véase capítulo 6 de técnicas emocionales).

La segunda etapa de esta segunda fase busca la reconstrucción del

estilo afectivo de los clientes y dura entre 3 y 7 meses (entre el 4º u 8º mes hasta el 7º y el 15º mes). Para lograrlo se implica al cliente en un proceso en el que se presta atención a su historia afectiva, es decir, las variables del “debut sentimental”, y la secuencia de relaciones significativas, por ejemplo. Con ello el cliente logra pasar de conside-rar su problema como algo “dado” a considerarlo como un proceso de autoorganización del sí mismo, con un claro origen histórico. Por ejemplo, el depresivo tiene que reconocer la pérdida, o el agorafóbi-co la hiperprotección recibida en la infancia.

Cuando esto se logra se da de alta al cliente y se le implica en un proceso de seguimiento al uso, es decir, al mes, a los dos meses, a los cinco o seis meses. Si es posible se mantiene este seguimiento hasta 2 o 3 años después de la finalización del tratamiento.

La tercera fase busca realizar un análisis evolutivo que suele durar entre 3 y 6 meses, y se realiza en el 2º año de la terapia, si el cliente desea seguir con la exploración personal. En este análisis se busca reestructurar la historia evolutiva del cliente, identificando aconteci-mientos significativos, divididos en escenas que se pasan por la técni-ca de la moviola. Así, se estudia la infancia (0-6 años), la niñez (7 a los 11 años), primera adolescencia (11-14/15 años) y la adolescencia tar-día y juventud (15-20 años).

La psicoterapia cognitivo narrativa de O. Gonçalves

El modelo de Gonçalves supone la introducción más clara en psi-

coterapias cognitivas de la tendencia hacia las narrativas que se pue-

de concretar en los siguientes puntos:

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 85

1. El cliente llega a psicoterapia con una historia que contar que no es muy falsa (significa de alguna manera la verdad) pero sí que es incompleta y no terapéutica (Polkinghorne, 1988).

2. La psicoterapia sería una actividad lingüística en donde la con-versación sobre un determinado problema genera el desarrollo de nuevos significados (Goolishian y Winderman, 1988).

3. El papel del terapeuta consiste en asistir al cliente en su recons-trucción de narrativas restrictivas de vida, ofreciendo narra-ciones alternativas explorando y generando una multiplicidad de significados (Gergen y Kaye, 1992).

Así pues, la psicoterapia cognitivo narrativa (PCN) se fundamenta en una visión de los seres humanos, no como científicos personales (homo scientus), sino como narradores (homo fabulus). Supone el paso en terapia cognitiva desde la analogía del mapa a la analogía del texto. El primero representa un significado estático, con ausencia de movimiento y de cambio, mientras que el segundo supone unas fases relacionadas que producen un nivel de significado vinculando las fases en una historia con principio, mitad y final (Gonçalves, 1992).

De forma más específica, para la PCN (en Gonçalves, 1994) exis-tencia y conocimiento son inseparables. Ambos están organizados como narraciones. Las narraciones ejemplifican, ante todo, que el conocimiento se organiza y transforma a través de ellas. Para Gonçal-ves, al igual que para Guidano (1999), nuestra identidad como perso-nas viene dada por nuestra capacidad para construir experiencias coherentes y significativas a lo largo de la vida. Aunando principios construccionistas y narrativos, se asume (en Gonçalves, Henriques y Machado, 2004):

1. Los seres humanos poseemos un cerebro narrativo. Todas las estructuras cerebrales están implicadas en la construcción narrativa.

2. El mundo no está en función de lo que existe, sino de lo que sucede (la narración es lo que sucede).

3. La psicopatología es el producto de la construcción narrativa (no de un mecanismo psicológico o biológico subyacente).

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS86

4. Lo psicopatológico se relaciona con una narración menos via-ble en la realidad experiencial del cliente.

5. La psicopatología es una producción social: no hay que etique-tar a los clientes, sino encuadrarlos en redes sociales de signi-ficado.

6. La psicopatología es un proceso de significación inseparable de la producción narrativa y consecuencia de la co-construc-ción de los sistemas de lenguaje del cliente y el terapeuta enmarcados en un contexto social e histórico.

La psicoterapia consistiría, pues, en identificar, construir y deconstruir las narraciones de los clientes. Para ello se asiste al clien-te en un proceso, que pasa por diversas fases, como ahora expondré, en donde se busca el desarrollo de la actitud narrativa, buscando narraciones prototipo para distintos acontecimientos vitales y cons-truyendo y proyectando metáforas alternativas (Goncalves, 1994).

Las fases del tratamiento son cinco que se han agrupado en tres (Goncalves, y cols., 2004): recuerdo, adjetivación (objetivación, subje-tivación y metaforización) y proyección. En cada fase de tratamiento cliente y terapeuta mantienen un foco sincrónico y diacrónico (véase capítulo 7 de técnicas lingüísticas). El foco sincrónico se refiere a que el cliente y el terapeuta aplican las actitudes narrativas en el contexto de sus experiencias de vida, permitiendo al cliente manejar sus preocupaciones sintomáticas inmediatas. Supone un foco micro-narrativo o construcción narrativa de los episodios diarios de vida. El foco diacrónico se relaciona con que cliente y terapeuta aplican las actitudes narrativas a los temas centrales de las experiencias de vida del cliente. Supone un foco macronarrativo en donde la cons-trucción narrativa se aplica a los temas centrales de la experiencia de vida del cliente.

La fase del recuerdo supone que el cliente se dé cuenta de sus experiencias y narraciones sobre el sí mismo, recogiendo distintas memorias narrativas episódicas, lo más detalladamente posible (por ejemplo, mediante ejercicios de imaginación guiada). A partir de ahí se puede seleccionar la narración específica sobre la que trabajar o

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 87

narración prototípica que debe ser un buen ejemplo, o resumen de los temas invariantes del cliente.

La fase de objetivar facilita adjetivar las sensaciones. Supone tra-bajar con la narración prototipo añadiendo sus dimensiones visua-les, auditivas, gustativas, olfativas y táctiles. Pero además se sigue un proceso similar con diversas narraciones diarias que se exploran en función de su multiplicidad y pluralidad sensorial.

La fase de subjetivar tiene como meta prestar atención a la dimen-sión interna de la narración prototipo, reconociendo la complejidad y diversidad de nuestra experiencia interna. La tarea es semejante a la anterior, es decir, se trabaja con la subjetivación en narraciones diarias y en la narración prototipo. Para lograrlo cliente y terapeuta emplean la activación emocional, la focalización, la simbolización o el listado de pensamientos intentando una asociación progresiva entre todos ellos. Es decir, fundamentalmente se produce un proceso de construcción emocional y de trabajo cognitivo.

La fase de metaforizar busca que el cliente sea capaz de experien-ciar la relatividad del significado, aceptando su indeterminación y estando dispuesto a explorar múltiples significados y haciendo surgir la metáfora raíz. Se emplean metáforas estructurales, de orientación o físicas y se aplican a las narraciones disponibles y ya aisladas, sobre todo a la narración prototipo en donde se busca la metáfora raíz.

En la última fase, la de proyección, se busca que el cliente desarro-lle, partiendo del trabajo anterior, metáforas y guiones que aplique en su vida cotidiana, explorando los Yos Posibles (Markus y Nurius, 1986). Para ello es necesario que se construya la metáfora alternativa para un acontecimiento vital que va a suceder. Ayuda que el cliente encuentre un episodio narrativo alternativo donde se ha comportado de forma distinta a la metáfora raíz y además que se construyan metáforas múltiples sobre lo anterior y se seleccione una. La narra-ción alternativa seleccionada se ancla históricamente, se construye en imaginación (fases de objetivación y subjetivación) y se pone en práctica. La idea es lograr la proyección de narraciones, múltiples, nuevas, lo más diversas posibles.

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS88

La psicoterapia constructiva de M. Mahoney

De los tres modelos que se incluyen en este apartado éste es el menos estructurado y más ecléctico de todos, pero la influencia de Mahoney en el campo de las psicoterapias cognitivas, sobre todo, en las de origen constructivista ha sido notable. En el modelo de Maho-ney se ve muy bien esta tendencia hacia la postmodernidad que hemos señalado en la evolución de las psicoterapias cognitivas. Para Maho-ney (1991, 2003a, 2003b) la psicoterapia tiene unos principios básicos:

1. La psicoterapia se conceptualiza como una relación de ayuda que ofrece la base interpersonal que nos facilita explorar y experimentar realidades personales.

2. Papel de las relaciones humanas con vínculos afectivos fuertes. En este tipo de relaciones se da el contexto más potente para el desarrollo psicológico funcional y disfuncional. En el contexto psicoterapéutico se facilita la experiencia y la expresión res-ponsable de las emociones.

3. La experiencia humana representa un ciclo vital de procesos epistemológicos. Siguiendo los presupuestos constructivistas que he señalado al comienzo de este apartado podemos asumir que los seres humanos somos teorías activas, sentimientos, encarna-das. Defiende así, Mahoney, una postura plenamente holística.

4. En nuestros procesos de conocimiento cobran un papel funda-mental (al igual que en el modelo de Guidano) los procesos de orden tácitos que para Mahoney son de cuatro tipos: Realidad que tiene que ver con la organización y la relación con la expe-riencia; Identidad (articular la visión de nosotros mismos); Valor que tiene que ver con la valencia que aportamos a las cosas; Poder que tiene que ver con el control. Estos procesos de orden se forman por experiencias tempranas, repetidas e inten-sas, sobre todo aquellas que suponen dolor y relaciones huma-nas íntimas.

5. En nuestro desarrollo como personas y en el desarrollo de nuestra identidad personal, al igual que en los otros modelos constructivistas, cobran un papel fundamental las experiencias tempranas, repetidas e intensas.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 89

6. Para Mahoney, las técnicas son como lenguajes, por lo que plan-tea, como ya he dicho, un tipo de tratamiento extraordinaria-mente ecléctico, que se sitúa al margen de la “tiranía de la téc-nica”. Es decir, que su modelo está fundamentado en el tipo de conceptualización sobre el problema del cliente, y no en el ran-go de técnicas utilizadas. “Cuántas más técnicas hablemos, mejor”.

7. El cambio terapéutico es un cambio de tipo procesual, centra-do en un cambio de significado.

8. En el centro de la psicoterapia constructiva se encuentra la compasión. Esta refleja la esencia de nuestras vinculaciones sociales y de nuestras capacidades simbólicas para imaginar y honrar lo que el otro está sintiendo. Para Mahoney (2003a, p. 17) este elemento está en el centro de toda práctica de ayuda.

9. Además, de la compasión y de la preocupación por el otro, en el centro de su terapia está la colaboración y la acción. La esen-cia de la colaboración se encuentra en un contrato no autorita-rio que distribuye las responsabilidades para el cambio. El cliente es el agente principal del cambio. Tiene que estar impli-cado en acciones diferentes. Nosotros como terapeutas pode-mos ofrecerle nuestras reflexiones y consejo, pero el cliente es el que lo vive plenamente y en primera línea.

Su modelo terapéutico acoge una amplia variedad de técnicas. Por ejemplo, Mahoney defendía el uso de técnicas corporales tales como técnicas básicas para centrarse, para lograr el equilibrio. Técnicas como los ejercicios de respiración, o estar en pie centrados (Mahoney, 2003a,b) facilitan darse cuenta de cómo nos podemos desequilibrar y la forma de volver a ese equilibrio. Además, Mahoney empleaba téc-nicas que acercan su terapia a filosofías orientales, como la medita-ción o las prácticas de la atención plena (mindfulness).

Igualmente, empleaba técnicas narrativas, como escritos terapéu-ticos o el proyecto de revisión de vida para enseñar a los clientes a darse cuenta de sus patrones de evolución y de autoidentidad. Empleaba, igualmente, técnicas conductuales, sobre todo por el énfasis en la acción y la actividad. También empleaba técnicas cogni-

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS90

tivas, recogiendo los planteamientos clásicos de Beck y Ellis y reco-nociendo la influencia del pensamiento en el sentimiento y la acción.

En definitiva, su modelo se puede definir por su conceptualiza-ción, pero sobre todo por la gran amalgama de técnicas empleadas. Mahoney (2003a, pp. 105-106) hace un listado de sus técnicas favori-tas de trabajo y es difícil no ver representados en ellas todos los enfo-ques terapéuticos. Además, de las ya citadas, Mahoney plantea la importancia de métodos tan variados como el yoga, los estiramien-tos, el Tai Chi, la música, la danza, los masajes, los animales de com-pañía, trabajo con la voz, la terapia de rol fijo, ejercicios de habilida-des espirituales, la fantasía, el tiempo de espejo, la solución de pro-blemas, técnicas de reestructuración cognitiva, etc. Retomaré algu-nas de ellas en capítulos sucesivos.

Habiendo hecho este resumen de los principales modelos cogniti-vos en la actualidad y que conforman el núcleo fundamental de las psicoterapias cognitivas seguiré desarrollando esta definición opera-cional.

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psi-cológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que aco-ge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden la importancia que para el conocimiento humano tienen facto-res cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales. Por tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad representan un modelo de tratamiento practicado por profesionales compe-tentes y formados...

Uno de los aspectos básicos del modelo cognitivo ha sido la impor-tancia dada a la formación desde sus inicios. Desde mi punto de vista contribuyen a esa formación, el nivel de estructuración de los mode-los clásicos, en primer lugar. Igualmente, contribuyen a ello los tra-bajos y la importancia dada a la conceptualización cognitiva de los

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 91

casos clínicos. Y finalmente, y más recientemente, el desarrollo de modelos de formación del psicoterapeuta cognitivo. Sobre el grado de estructuración son ejemplo las técnicas reseñadas en el apartado anterior, por eso, ahora me centraré en la importancia dada a la con-ceptualización y a la formación en psicoterapia cognitiva siquiera brevemente.

La formulación y conceptualización de casos en psicoterapia cognitiva

La psicoterapia cognitiva se ajusta al paciente y no al contrario. Para ello es fundamental desarrollar una conceptualización y formu-lación del caso clínico que forme parte integral de un buen plan de tratamiento. Para Eells (2007) la formulación de casos cae en una intersección entre el diagnóstico y el tratamiento ya que permite apli-car diagnósticos a individuos concretos y convertir el diagnóstico en un plan de tratamiento. Permite vincular las teorías de psicoterapia y la psicopatología por un lado y la aplicación de estas teorías a un individuo concreto, por el otro. Con ella traducimos la teoría a la práctica. Es una ciencia (debe regirse por principios científicos) y un arte (apreciar la singularidad del individuo en tratamiento).

Existen textos que plantean este tema en diversos cuadros diag-nósticos en terapia cognitiva (i.e., Tarrier, 2006) y en distintos mode-los (i.e., Eells, 2007). Desarrollar un buen plan de tratamiento, sabiendo conceptualizar los casos nos permite “conducir” la terapia y es muy importante en psicoterapia cognitiva. Así siguiendo a Per-sons (1989) y Wills y Sanders (1997) podemos asumir que:

1. Establece un puente entre la teoría y la práctica de la terapia cognitiva y ayuda a dar sentido al problema del cliente, estable-ciendo relaciones entre problemas.

2. La conceptualización, en sí, es terapéutica ya que es una forma de comprender, predecir y normalizar los problemas del cliente.

3. Ofrece una estructura para la terapia y guía la elección de intervenciones y tratamientos. Es decir, nos facilita elegir modalidades de tratamiento y estrategias de intervención.

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS92

4. Añade un aspecto de colaboración y es una forma de manejar

los problemas que surgen en el proceso de la terapia y también

aquellos extra-terapéuticos.

5. Sirve para manejar los propios problemas y circunstancias del

terapeuta, así como problemas que surjan en la relación tera-

péutica.

6. Podemos entender y redirigir un proceso de tratamiento que

esté fallando o en el que haya aspectos que no se estén cum-

pliendo.

Es decir, la terapia cognitiva se basa en una teoría coherente de

los trastornos emocionales (que cada modelo sitúa en unos determi-

nados aspectos y metas). Cuanto más clara sea la conceptualización

más fácil será desarrollar estrategias y elegir las técnicas de trata-

miento (Moorey, 1996), ya que la terapia comienza con una funda-

mentación bien planificada (en Scott, Stradling y Dryden, 1995, p.

xi). Y de esta fundamentación depende un adecuado desarrollo del

tratamiento.

Persons es una de las autoras en el contexto cognitivo que más se

ha preocupado de desarrollar un proceso organizado para diseñar los

casos clínicos. Su primer trabajo al respecto proviene de 1989 y ahí

planteaba que el modelo de formulación del caso se da a dos niveles:

dificultades manifiestas del paciente (como ánimo depresivo, ataques

de pánico, pensamientos suicidas, etc.) y mecanismos psicológicos

subyacentes (como déficits psicológicos que subyacen y causan las

dificultades manifiestas, por ejemplo, alguna idea irracional, un

esquema disfuncional, etc.) (Persons, 1989).

Para Persons los pasos básicos eran 6, a los que había que añadir

2 iniciales pero no propiamente implicados en la formulación (tam-

poco se considera el plan de tratamiento una formulación propia-

mente dicha pero por su vinculación a los otros aspectos se ofrece

como tal): a) información identificativa del paciente; y b) tener cla-

ra la queja principal. Estos primeros pasos eran (en Persons, 1989,

p. 52):

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 93

1. Listado de problemas.2. Mecanismo hipotetizado.3. Relación entre el mecanismo y el problema.4. Precipitantes de los problemas actuales.5. Orígenes del problema central.6. Plan de tratamiento.7. Predicción de posibles obstáculos al tratamiento.

Sin embargo, con el tiempo han ido perfilando todo ello. Como plantean Persons y Davidson (2001) la formulación del caso puede hacerse a tres niveles:

1. Del caso.2. Del problema o síndrome: es decir, utilizar un modelo cognitivo

concreto para entender un problema específico, como el insomnio o la depresión de un paciente.

3. De la situación: esto supondría una mini-formulación de las reacciones de un paciente en una situación concreta, por ejem-plo, ayudándose con una técnica como la de la triple columna.

En el primer caso, que es el que voy a desarrollar aquí, el terapeu-ta plantea una conceptualización del caso por completo en la que se incluyan las hipótesis sobre lo que le pasa al paciente y los mejores modos de resolverlo, siguiendo un particular marco cognitivo. Este tipo de conceptualizaciones son muy útiles y se pueden hacer a partir de la tercera o cuarta sesión y facilitan extraordinariamente trabajar con un paciente, sobre todo cuando, como suele ser, los pacientes presentan múltiples problemas (Persons, 1992).

En la formulación del caso, Persons y Davidson (2001, pp– 90-91), plantean una serie de pasos, como el listado de problemas, es decir, disponer (sobre todo desde la primera sesión) de un listado exhausti-vo de los problemas y dificultades de un paciente, especificados en términos concretos, conductuales. A continuación se hace un diag-nóstico y la hipótesis de trabajo que va a ser lógicamente el centro de la formulación. La hipótesis de trabajo describe la relación entre los problemas del listado anterior. Viene a suponer una pequeña teoriza-

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS94

ción del caso adaptando un modelo cognitivo concreto a los aspectos específicos del caso clínico en el que se está trabajando.

Las posibilidades y activos del paciente se refieren a si éste posee buenas habilidades sociales, recursos financieros, una buena red de apoyo social, es inteligente y atractivo, tiene un estilo de vida estable, tiene creencias religiosas, hace ejercicio, etc. Es decir, cualquier cosa que nos facilite desarrollar la hipótesis de trabajo o el plan de trata-miento.

El plan de tratamiento, en un sentido estricto no forma parte de la formulación, sino que es consecuencia de ella, pero las autoras lo incluyen como ya he señalado (Persons y Davidson, op. cit.). Por ejemplo, si un terapeuta hipotetiza que un paciente está deprimido a causa de un déficit en las habilidades de resolución de problemas, el plan de tratamiento incluirá el entrenamiento en dichas habilida-des. Respecto a cada uno de los apartados de los que se compone, dos de los más importantes son las metas y los obstáculos. Las metas se refieren no a cada uno de los problemas del listado (y podría parecer que se refieren a ello), sino a qué se quiere conseguir, de mutuo acuerdo, en la terapia. Las metas, por supuesto, serán revisa-bles y renovables (véase al respecto el excelente trabajo de Korchin, 1976). Los obstáculos se refieren, finalmente, a que el terapeuta debe predecir cualquier aspecto de la vida o el contexto del paciente que puede dificultar la relación terapéutica u otros aspectos del tra-tamiento.

El modelo que plantean Persons y Davidson (2010) ofrece un heurístico para adaptar tratamientos basados sobre la evidencia al caso que ocupe al clínico de una forma adecuada y sistemática, lo que contribuye a la efectividad del tratamiento. Es decir:

1. Evaluar para obtener un diagnóstico y una formulación del caso.

2. Planificación del tratamiento y obtener el consentimiento informado del paciente sobre el plan de tratamiento.

3. Tratamiento.4. Monitorización continua y comprobación de hipótesis.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 95

La formación de los terapeutas cognitivos

La formación de los terapeutas cognitivos es un tema importante y me centraré más extensamente en él, en el capítulo 8. Baste señalar en esta Parte Teórica que desde los primeros intentos, por ejemplo con la Escala de Terapia Cognitiva de Young y Beck (1980), se ha prestado una gran atención a esta cuestión.

Fundamentalmente, hemos pasado de formar a los terapeutas en habilidades específicas (Shaw y Wilson-Smith, 1988; Young y Beck, op. cit.) de la terapia cognitiva a que esta formación incluya variables personales de los terapeutas (por ejemplo, Bennett-Levy, 2006).

Existen, igualmente, listados o descripciones de las principales características de los terapeutas cognitivos en distintos marcos teóri-cos, como los modelos clásicos (tipo Beck; por ejemplo, consultar, Newman, 2010), como tipo Ellis (Dryden, 1984). Igualmente, los terapeutas constructivistas han señalado características distintivas de estos terapeutas cognitivos (Mahoney, 1991, 1995b). Para una des-cripción más pormenorizada remito al lector al capítulo 8.

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psi-cológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que aco-ge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden la importancia que para el conocimiento humano tienen facto-res cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales. Por tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad representan un modelo de tratamiento practicado por profesionales compe-tentes y formados que ha demostrado su utilidad en diversos cua-dros diagnósticos...

Uno de los rasgos que caracteriza, en general, al modelo cognitivo es el de su eficacia y utilidad. Y digo en general porque si bien los modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales, así

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como algunos de los intermedios, se han preocupado de demostrar su eficacia, esto no es del todo aplicable a los modelos constructivis-tas preocupados por otras cuestiones y que tienen dudas sobre el tipo de “método” a emplear, sobre todo si por método entendemos el método hipotético-deductivo. Además, en relación a los modelos que han demostrado su eficacia se han empleado diversos tipos de dise-ños, desde estudios de casos, diseños entre grupos o ensayos clínicos. Por otro lado, buena parte de los datos que avalan la eficacia de las psicoterapias cognitivas se han obtenido mediante el meta-análisis.

De forma general, y para el tema que nos ocupa en esta introduc-ción teórica, se puede asumir que las psicoterapias cognitivas son, hoy por hoy, utilizadas con todo tipo de psicopatologías y uno de los tratamientos a elegir en primera instancia. Cuando hablo de psicote-rapias cognitivas me refiero, ante todo, al modelo de Beck y a mode-los cognitivo-comportamentales, y a una práctica ecléctica que une diversos modelos bajo la etiqueta cognitivo-comportamental (y en función de mi clasificación), aunque también se dispone de estudios de eficacia/efectividad del modelo de Ellis.

Es así, como la terapia cognitiva de Beck y las terapias cognitivo-comportamentales aparecen recogidas en las guías de tratamiento empíricamente validados (Chambless y Ollendick, 2001; Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000; Lyddon y Jones, 2001; Pérez, Fernández, Fernández y Amigó, 2003; Roth y Fonagy, 1996). Respecto a la efica-cia y efectividad de estas terapias cognitivas, hay diversidad de resul-tados en su comparación con otros tratamientos, con medicación, condiciones placebo, y en relación a sus tasas de recaída. Presentaré, a continuación, un resumen actualizado de algunos de los principa-les datos alcanzados.

La eficacia de la terapia racional-emotivo-conductual

Podemos asumir que la TREC es una forma efectiva de tratamien-to. Así Dryden y Ellis (2001) hacen un resumen de los principales estudios y concluyen que desde los años 80 se han realizado más de

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 97

1000 estudios de resultado con la TREC y se ha encontrado que cuan-do se comparaba con un grupo control, los clientes tratados con TREC o con alguna otra forma de terapia cognitivo-conductual fun-cionaban mejor que aquellos no tratados. En una revisión reciente Dryden, David y Ellis (2010) plantean que la TREC:

1. Se ha centrado en estudios de eficacia y efectividad.2. Es efectiva para un amplio rango de problemas, medida sobre

todo a través de medidas que no tienen una relación directa con los conceptos de la TREC, como medidas fisiológicas.

3. Es efectiva para poblaciones clínicas y no clínicas, hombres y mujeres y con un rango amplio de edad (9-70 años).

4. Es tan efectiva en formato de grupo como individual.5. Los terapeutas que tienen un mayor nivel de entrenamiento

logran mejores resultados.6. A más sesiones mejor resultado clínico.7. Estudios de resultado de gran calidad han mostrado una mayor

eficacia/efectividad.

Respecto a su comparación con otros tratamientos hay resultados dispares. Así Lyons y Woods (1991) encontraron que la TREC era una forma efectiva de tratamiento, pero no encontraron diferencias signi-ficativas en la comparación entre la TREC, la terapia cognitivo-con-ductual o la terapia de conducta. Las tres aparecieron igual de efecti-vas. En un estudio meta-analítico hecho sobre 28 estudios (Engels, Garnefski y Diekstra, 1993) encontraron a la TREC superior al place-bo o al no tratamiento, pero igual de efectiva que tratamientos com-binados y la desensibilización sistemática.

En un estudio reciente de Szentagotai, David, Lupu y Cosman (2008) no se encontraron diferencias significativas entre la TREC, la terapia cognitiva estándar y la farmacoterapia. Las tres fueron igual de eficaces. En cuanto a resultados a largo plazo, la TREC y la terapia cognitiva tuvieron un efecto más duradero al final del tratamiento, y por tanto se las puede considerar como las terapias a elegir en prime-ra instancia para el tratamiento de la depresión mayor, sin síntomas psicóticos y melancolía.

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La eficacia de la terapia cognitiva de Beck y de los modelos cognitivo-comportamentales

Son numerosos los estudios de eficacia y de efectividad del mode-lo. Quizás los que más han contribuido al desarrollo del modelo fue-ron los primeros estudios de eficacia del grupo de Beck (Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977; Kovacs, Rush, Beck y Hollon, 1981; Hollon, DeRubeis, Evans, Wiemer, Garvey, Grove y Tuason, 1992, etc.) junto con los estudios del NIMH (Elkin, Shea, Watkins, Imber, Sotsky, Collins, Glass, Pilkonis, Leber, Docherty, Fiester y Parloff, 1989; por ejemplo), y todos los estudios que siguieron, en el campo de la depre-sión. En su excelente revisión de todos los estudios al respecto, Pérez y García (2003) ofrecen datos complejos teniendo en cuenta los diver-sos tipos de estudios realizados con muestras y condiciones experi-mentales diversas. En resumen, podemos señalar la eficacia igual o superior de la terapia cognitiva para el tratamiento de la depresión, y superior o igual al fármaco y a largo plazo, o su inferioridad frente a la terapia interpersonal y al fármaco. Resultados diversos, pues, no sólo en el tratamiento de la depresión sino en otros cuadros diagnós-ticos como expondré más adelante.

Un estudio de DeRubeis, Hollon, Amsterdam, Shelton, Young, Salomon, O’Reardon, Lovett, Gladis, Brown y Gallop (2005) mostró que tanto la farmacoterapia como la terapia cognitiva eran superio-res al placebo en pacientes con una depresión moderada (N=240 pacientes). Pero otro estudio de Dimidjian, Hollon, Dobson, Schma-ling, Kohlenberg, Addis y cols. (2006) no encontró a la terapia cogni-tiva más eficaz que la activación comportamental o el fármaco en el tratamiento de pacientes con depresión grave. En una revisión recien-te, DeRubeis, Webb, Tang y Beck (2010) señalan la eficacia de la tera-pia cognitiva para la depresión, siendo al menos igual de eficaz que la medicación.

Fournier, DeRubeis, Shelton, Gallop, Amsterdam y Hollon (2008) encontraron que con pacientes depresivos con un diagnóstico de trastorno de personalidad, la paroxetina funcionaba mejor que la terapia cognitiva a corto plazo. Pero dado que los pacientes que seguían con la medicación tenían tasas mayores de recaída, la tera-

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 99

pia cognitiva podía producir tasas de respuesta mantenida bastante equivalentes a las logradas con los antidepresivos, teniendo en cuen-ta que los individuos en terapia cognitiva recibían sesiones de mante-nimiento. Teniendo en cuenta la relativamente baja tasa de recaída de estos pacientes con trastornos de personalidad, que respondían a la terapia cognitiva, la combinación de antidepresivos y terapia cog-nitiva puede ser importante para estos pacientes. Los pacientes sin trastorno de personalidad, funcionaron mejor durante la fase princi-pal del tratamiento y mostraron un tasa de respuesta mayor y soste-nida mientras recibían terapia cognitiva, comparada con los antide-presivos. Estos sujetos aparecieron igualmente susceptibles a la recaída tras un tratamiento agudo con antidepresivos, con indepen-dencia de si seguían con medicación, o se les retiró a un placebo.

Si este patrón se replica, puede llevar a considerar a la terapia cognitiva como el tratamiento de primera línea de pacientes con depresión, sin trastorno de personalidad.

Un tema importante de estudio ha sido las tasas de remisión y recaída tras el tratamiento cognitivo frente al fármaco. En un estudio reciente de Dobson, Hollon, Dimidjan, Schmaling, Kohlenberg, Gallop, Rizvi y Gollan (2008) encontraron un patrón general que indicaba que recibir psicoterapia previa (terapia cognitiva o activa-ción conductual) tenía un efecto duradero que era al menos tan efi-caz como la continuación de los pacientes con medicación y que ayu-daba en la prevención de la recaídas, sobre todo en el caso de la tera-pia cognitiva. Aunque la psicoterapia es más cara al principio, al ter-minar el año de seguimiento de este estudio el coste acumulativo de la medicación continuada se vio que era más caro. Luego, en térmi-nos de coste-beneficio, existió una diferencia a favor de la terapia cognitiva y no tanto en relación a la activación conductual.

Igualmente, un estudio de Hollon, DeRubeis, Shelton, Amster-dam, Salomon, O’Reardon, Lovett, Young, Haman, Freeman y Gallop (2005) encontró que el tratamiento con terapia cognitiva tiene un efecto más duradero, reduciendo el riesgo de recaídas tras un trata-miento de éxito, en comparación con las recaídas tras la medicación. Incluso los resultados parecen indicar un efecto continuado de la

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terapia cognitiva que puede extenderse a la prevención de la recu-rrencia. Además, los costes de la medicación eran mucho mayores, aunque fueron calculados de manera indirecta.

Los primeros meta-análisis sugerían que la terapia cognitivo-con-ductal era más eficaz que otros tipos de tratamientos psicológicos para la depresión (Dobson, 1989; Gloaguen, Cottraux, Cucherat y Blackburn, 1998) aunque este resultado no aparecía en todos los estudios (Gaffan y cols., 1996; Wampold y cols., 2002, citados en Cui-jpers et al., 2008, p. 918).

En un estudio reciente de Cuijpers, van Straten, Andersson y van Oppen (2008) se encontró, en general, que no había diferencias en eficacia y en eficacia a largo plazo, entre tratamientos psicológicos para la depresión, siendo éstos la terapia cognitivo-conductual, la psicodinámica, la activación conductual, la solución de problemas y el entrenamiento en habilidades sociales. Más específicamente, encontraron que la psicoterapia interpersonal, era ligeramente más eficaz que otros tratamientos psicológicos y que la terapia de apoyo, no directiva, era menos eficaz que los otros tratamientos. La terapia cognitiva que no solo incluía elementos de reestructuración cogniti-va, sino otros componentes (como al menos dos de los siguientes: la activación comportamental, el entrenamiento en habilidades socia-les, la relajación y las habilidades de afrontamiento) era más efectiva que la que sólo se centraba en la reestructuración cognitiva.

Un estudio de Leichsenring (2001) encontró resultados semejan-tes. La terapia psicodinámica a corto plazo, la terapia cognitivo-con-ductual/terapia de conducta tuvieron resultados equivalentes en el tratamiento de la depresión. Estos datos eran consistentes con estu-dios meta-analíticos revisados por el autor en la misma dirección.

En el caso de los trastornos de ansiedad se dispone de evidencias en la misma línea, aunque hay datos diversos según el tipo de trastor-no o de estudio. En revisiones sobre los estudios de eficacia en este campo se apunta la eficacia de la terapia cognitiva en los trastornos de ansiedad y fobias (Lyddon y Jones, 2001) y en la hipocondría (Avia y Ruiz, 2005; Fernández y Fernández, 2003). Un estudio reciente, con

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meta-análisis, de Hofmann, Jasper y Smits (2008) aporta datos que parecen afirmar la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, siendo ésta superior al placebo. Los mayores tamaños del efecto se dieron en el trastorno obsesivo-compulsivo y en el trastorno agudo de estrés, y el menor en el trastorno de pánico.

Respecto al trastorno obsesivo compulsivo se encuentran resulta-dos contradictorios, pero que en principio parecen señalar la no superioridad de la terapia cognitiva frente a la exposición y preven-ción de respuestas (Vallejo, 2003). En un estudio (Whittal, Robi-chaud, Thordarson y McLean, 2008) que comparaba el manteni-miento a largo plazo de la terapia cognitiva y la prevención de res-puestas en formatos individual y de grupo en el trastorno obsesivo compulsivo se encontró que, en el formato individual, ambos trata-mientos produjeron el mismo efecto en la gravedad de los síntomas, depresión y cambio de creencias. Sin embargo, para los sujetos trata-dos en grupo los que recibieron prevención de respuestas presenta-ban puntuaciones menores en sintomatología (medida mediante la Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale). Como comentan los auto-res no es extraño ya que la heterogeneidad del trastorno obsesivo-compulsivo, más el carácter idiográfico del tratamiento cognitivo puede contribuir a que no se produzcan tasas de recuperación igua-les en el tratamiento en grupo con terapia cognitiva que en la preven-ción de respuesta y el tratamiento cognitivo individual.

Mitte (2005) encontró datos (con meta-análisis) que mostraban la eficacia de la terapia cognitivo-conductal en el trastorno de ansiedad generalizada. Aunque los resultados fueron diversos dependiendo del tipo de estudio comparado. Cuando se compararon estudios en don-de se veía la eficacia de la terapia cognitiva frente a la farmacotera-pia, no hubo resultados diferenciales.

En un estudio (Siev y Chambless, 2007) en el que se comparaba la psicoterapia cognitiva frente a la relajación para el trastorno de ansiedad generalizada y el pánico, se encontró que la terapia cogniti-va y la relajación eran igual de eficaces en el tratamiento de la ansie-dad generalizada. No hubo diferencias entre ellas en relación a ansie-

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dad, cogniciones relacionadas con la ansiedad, depresión, cambio clínicamente significativo y abandonos. Sin embargo, las tasas de cambio clínicamente significativo fueron bajas en ambas condicio-nes, comparadas con las obtenidas en otros estudios para trastornos de ansiedad (por ejemplo, Roemer y Orsillo, 2002). En contraste, la terapia cognitiva fue superior a la relajación en el pánico y en todos sus ámbitos: miedo a la ansiedad, cogniciones relacionadas con el pánico, porcentaje de períodos ausentes de pánico y cambio clínica-mente significativo. Resultados semejantes apunta Botella (2003) en su revisión de los tratamientos eficaces en el trastorno del pánico. En el caso de la agorafobia se ha encontrado que la terapia cognitiva es un tratamiento bien establecido para la agorafobia (Bados, 2003).

Igualmente, se dispone de datos que avalan la eficacia de las psi-coterapias cognitivas en los trastornos alimentarios (Fairburn, 1997; Perri, Nezu, McKelvey, Shermer, Renjilian, y Viegener, 2001), el tras-torno bipolar (Basco y Rush, 1996; Becoña y Lorenzo, 2003) y el tras-torno límite de personalidad (Linehan, 1993). En el caso del trastor-no de estrés postraumático los resultados de la terapia cognitiva (en la revisión que hace Báguena, 2003) ofrecen resultados dispares que hacen que no podamos ofrecer evidencia diferencial de la terapia cognitiva frente a los tratamientos por exposición en esta categoría diagnóstica.

En el caso de los trastornos de personalidad hay datos diversos. En principio, y tal y como comentan Quiroga y Errasti (2003, p. 420), no parece existir ningún tratamiento psicológico conocido que esté “bien establecido como eficaz”, puesto que ninguno tiene empírica-mente demostrada su validez para tratar eficazmente ni a todos los trastornos de personalidad en general ni a ningún trastorno de perso-nalidad en particular. Los dos únicos tratamientos que pueden ser considerados como de “eficacia probable” serían la terapia cognitivo-conductual dialéctica (Vedel y Emmelkamp, 2010) y la terapia de conducta. En un estudio de Leichsenring y Leibing (2003) no se encontraron diferencias significativas entre la psicoterapia psicodi-námica y la terapia cognitivo conductual en el tratamiento de los trastornos de personalidad.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 103

En el caso de trastornos como la esquizofrenia y psicosis se han desarrollado diversos tipos de tratamientos cognitivos (por ejemplo, Chadwick, Birchwood y Trower, 1996; Fowler, Garety y Kuipers, 1995; Rector, 2007). En este sentido se asume que los tratamientos cognitivo-conductuales son útiles para los síntomas positivos, como las alucinaciones (por ejemplo, Singer y Addington, 2009) y delirios, imprescindibles en la fase prodrómica del trastorno y un ingrediente esencial en los programas de intervención temprana. Pero son poco eficaces en fases agudas y complementarios a la medicación en la fase de estabilización sintomática (Vallina y Lemos, 2003).

Estudios del grupo de Nezu (Arean, Perri, Nezu, Schein, Christo-pher y Joseph, 1993) demostraron la efectividad de la solución de pro-blemas para la depresión y su eficacia para reducir el malestar psico-lógico en pacientes con cáncer (Nezu, Nezu, Felgoise, McClure y Houts, 2003). Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla (1997) revisan algunos de los principales estudios y en ellos se destaca la eficacia del modelo también, en ideas suicidas, fobia social, esquizofrenia y abuso de sus-tancias y en personas con retraso mental y problemas psiquiátricos.

La eficacia de los modelos intermedios

En estudios realizados entre grupos, con la terapia lingüística de evaluación hemos encontrado que ésta es efectiva en forma indivi-dual o en grupo, tanto en muestras clínicas (con pacientes con diag-nósticos de ansiedad y depresión, Caro Gabalda, 1992, 1997b) como en análogos. Desde hace algunos años nuestro interés está en el estu-dio del proceso de cambio en pacientes tratados con la TLE (Caro Gabalda, 1999, 2006b, 2007b, 2008).

Dos de los tratamientos que hemos considerado “intermedios” en nuestra revisión anterior, y que han sido específicamente desarrolla-dos para el tratamiento de los trastornos de personalidad, como el modelo de Wessler y el de Young ofrecen resultados diversos. Por ejemplo, el modelo de Wessler ofrece datos sobre su aplicación en formato individual, de grupo, con adultos y niños pero no en la línea de los tratamientos empíricamente validados (Wessler, 1990, 1997).

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En cuanto al modelo de Young éste no ha ofrecido resultados basa-dos en estudios clínicamente controlados ya que están más preocupa-dos por el momento por medir y aislar los tipos de esquemas disfun-cionales tempranos mediate diversos cuestionarios (Gluhoski y Young, 1997; Schmidt, Joiner, Young y Telch, 1995; Young, Klosko y Weishaar, 2003) y son necesarios, todavía, más estudios (Martin y Young, 2010). Sin embargo, se dispone de datos que parecen avalar la efectividad de la terapia centrada en esquemas para el tratamiento de pacientes límites con estudios de caso (Nordahl y Nysaeter, 2005) y en su comparación con otros tratamientos como la psicoterapia focali-zada en la transferencia (Giesen-Bloo, van Dyck, Spinhoven, van Til-burg, Dirksen, van Asselt y cols., 2006). Igualmente, se están empe-zando a realizar estudios sobre la importancia de los modelos basa-dos en esquemas, como el de Young, en el tratamiento de los trastor-nos alimentarios encontrándose que estas pacientes puntuaban más alto en esquemas como el de abandono, deprivación emocional e imperfección/ vergüenza (Waller, Kennerley y Ohanian, 2007).

En cuanto a la eficacia de la terapia cognitiva basada sobre la con-ciencia plena, se dispone de datos sobre los beneficios de emplear estas técnicas para prevenir riesgos de recaídas en pacientes depresi-vos (Coelho, Canter y Ersnt, 2007; Kuyken y cols., 2008; Williams, Russell y Russell, 2008).

La investigación en los modelos construccionistas/constructivistas

En estos modelos, y tal y como señala R. A. Neimeyer (1995) el método es más bien anárquico, abogando más por planteamientos narrativos que huyen de los grandes ensayos clínicos controlados y se decantan por metodologías hermenéuticas, inductivas y cualitativas (Rennie y Toukmanian, 1992). Son escasos los estudios tipo “carreras de caballos” dentro del modelo constructivista (por ejemplo, Karts y Trexler, 1970, citado en R. A. Neimeyer, 1993a) ya que estos están más preocupados por estudios de tipo procesual que reflejan la ambi-valencia de la mayoría de los teóricos constructivistas hacia los méto-dos y procedimientos de análisis típicos de la investigación en las ciencias sociales.

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Así por ejemplo, los modelos basados en la teoría de constructos personales de Kelly (1955) abogan por estudios idiográficos del indi-viduo y su “trastorno” y por estudios de proceso sobre la técnica de la rejilla (Feixas, 1991; Neimeyer y Raskin, 2001). Respecto al modelo de Guidano (1995) se aportan datos, aunque no directamente con la técnica de la moviola, de cómo el proceso de autoobservación produ-ce cambios en la evaluación de los acontecimientos, y en la dinámica Mí-Yo, una mayor flexibilidad constructiva, y un cuestionamiento del punto de vista habitual, todo ello coherente con una reestructuración de tipo emocional.

Respecto a los modelos narrativos, como el de Gonçalves los estu-dios están más en la línea de los estudios procesuales, siendo en este caso uno de los modelos constructivistas más estudiados experimen-talmente. En la línea de los estudios de Pennebaker (1993; Penne-baker y Seagal, 1999) se asume el efecto terapéutico de las narrativas, que produce transformaciones biológicas, tanto a nivel del sistema nervioso vegetativo como del sistema nervioso central (Gonçalves, 2002). Además se han aislado las narrativas prototipo en cuadros como dependencia de los opiáceos, alcoholismo y anorexia (Gonçal-ves, Alves, Soares y Duarte, 1996) y se han hecho estudios que avalan la importancia de la narrativa para la psicopatología. En la revisión de Gonçalves y Machado (1999) estos afirman:

1. Los clientes usan las narraciones como un modo de expresar los aspectos idiosincrásicos de su fenomenología.

2. Las narraciones compartidas por los clientes son fundamenta-les para lograr ciertas tareas terapéuticas.

3. Hay distintos modos narrativos asociados con distintos resul-tados, destacándose, sobre todo, que un buen resultado tera-péutico se relaciona con un aumento de los niveles de coheren-cia, internalidad y reflexividad.

En definitiva, aunque hay resultados diversos podemos afirmar que las psicoterapias cognitivas son eficaces y efectivas en el trata-miento de los principales cuadros diagnósticos en la actualidad, sien-do este dato mantenido sobre todo en los modelos de reestructura-

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ción, cognitivo-comportamentales e intermedios. La eficacia y la efectividad respecto a los modelos constructivistas no ha sido una cuestión tan importante en este modelo, más preocupado por divul-gar el modelo, sobre todo, mediante estudios de caso y por desarro-llar estudios procesuales.

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psi-cológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que aco-ge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden la importancia que para el conocimiento humano tienen facto-res cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales. Por tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad representan un modelo de tratamiento practicado por profesionales compe-tentes y formados que ha demostrado su utilidad en diversos cuadros diagnósticos, aunque no están exentas de problemas...

Desde mi punto de vista, creo que cualquier modelo psicoterapéu-tico tiene problemas, ya que cada uno de ellos explica parte del ser humano y se ha visto sustentado de diversas maneras. En un trabajo reciente (Caro Gabalda, 2007a) se encuadraban las ventajas y desven-tajas de las psicoterapias cognitivas en 5 apartados que creo que con-viene seguir manteniendo en la actualidad: 1) ser un modelo eficaz de tratamiento; 2) el papel de la mente; 3) teoría comprensiva sobre el ser humano; 4) modelo claro, estructurado y organizado; y 5) un modelo flexible. El planteamiento era que las insuficiencias de algu-no de los bloques de tratamiento cognitivo, por ejemplo, se podían ver mejoradas por lo que otro modelo planteaba (en forma de nuevas direcciones) y que sus ventajas, llevaban implícitas a veces limitacio-nes. Por ejemplo, el énfasis en la eficacia lleva apareado recaer en la metodología de resultados, con los problemas que ésta puede tener (Caro Gabalda, 1993).

Me centraré, pues, en este apartado, en exponer cuáles son los retos actuales que tiene planteado el campo cognitivo.

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Creo que uno de los aspectos fundamentales que deben resolver las psicoterapias cognitivas en la actualidad se refiere a su cercanía o lejanía con otros modelos terapéuticos, sobre todo, en relación a la tercera ola de la terapia de conducta (Hayes, 2004). Como ya expuse, con anterioridad, en relación a las fases de evolución, la posible deri-va hacia el pastiche, puede convertir a las psicoterapias cognitivas, no en un modelo en sí, sino en un acúmulo de técnicas, compartidas con otros modelos, que diluyan la psicoterapia cognitiva y la hagan per-der su arranque y características iniciales.

En este sentido mi propuesta consiste en asumir que hay un número suficiente de diferencias entre diversos modelos que hace de la divergencia un valor y no algo criticable. Creo que clasificar, a veces, reduce, etiqueta y sesga. Hay que establecer semejanzas y dife-rencias, así como posibles relaciones entre modelos. La variabilidad existente en el campo no puede reducirse a una lente única. O a tomarlo todo desde una única perspectiva, y si no se sigue esa pers-pectiva, “excluir” y descartar al modelo cognitivo que la siga.

Un elemento clave para las psicoterapias cognitivas, se refiere, a mi entender, a la necesidad de describir, explicar y predecir el cambio terapéutico propiciado por el modelo cognitivo. No voy a defender una visión simplista del cambio, sino una holística: esto es, un ser humano cambia como un todo y no por “partes”. Si no cambian sus emociones, o su conducta no cambian sus pensamientos y al contra-rio (Beck, 1985). Estudios referidos más arriba sobre el papel, por ejemplo, de la activación comportamental o de técnicas como el entrenamiento en habilidades sociales (Cuijpers y cols., 2008; Dimid-jian y cols., 2006; Dobson y cols., 2008) en su relación con técnicas de reestructuración, no se han hecho desde perspectivas procesuales. Es decir, se utilizan cuestionarios o medidas indirectas de dichas varia-bles y se sigue una estrategia de desmantelar el tratamiento que pare-ce asumir que se pueden “aplicar” de forma aislada a un paciente (en un vacío) diversos “ingredientes” de un tratamiento. El reto principal que tiene la psicoterapia cognitiva, a mi entender, se refiere a hacer un estudio auténticamente procesual del cambio terapéutico, bus-

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cando las operaciones implicadas en el cambio en la interacción paciente-terapeuta. Encontrar, pues, lo típico del modelo cognitivo, no desde una perspectiva simplista, lineal, sino desde una perspecti-va más compleja.

Me gustaría abogar, pues, por un tipo de estudios aparentemente más “modestos” (estudios de procesos), pero no por ello menos rele-vantes, diferentes de estos estudios de “carrera de caballos”. Parece ser que ningún ganador se queda contento (y lógicamente, menos, el perdedor) ya que las “carreras” siguen. Como ha quedado recogido en el apartado dedicado a la eficacia de las psicoterapias cognitivas, hay resultados en diversas direcciones, que no parecen contentar a nadie, dada la frecuencia con la que surgen nuevos estudios en el campo, a los que siguen otros. Estudiar el cambio terapéutico y demostrar que una psicoterapia produce cambios es tarea esencial dentro de cada modelo, pero creo que hay un punto en el que el avan-ce se logra no por la repetición (costosa en personal y dinero) de lo ya hecho, sino por el cambio de enfoque, que ofrezca respuestas a pre-guntas no hechas hasta el momento.

Hacia una definición de las psicoterapias cognitivas

He definido en trabajos anteriores en qué consisten las psicotera-pias cognitivas. Lógicamente, cualquier definición sobre ellas debe incidir en los aspectos que señalaba al comienzo, como la importan-cia de los procesos de conocimiento y de aporte de significado. No obstante, dado que existen notables diferencias entre los modelos cognitivos a la hora de abordar esta cuestión anterior, cualquier definición de psicoterapias cognitivas será difícil de hacer, si no es integradora. Y en el caso de que sea integradora tiene que hacer patente el estado actual de las psicoterapias cognitivas que he desa-rrollado mediante la definición operativa del inicio y que he seguido hasta aquí.

Para terminar esta introducción histórica y conceptual me gusta-ría definir, de forma tentativa, a las psicoterapias cognitivas como:

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS 109

Un modelo terapéutico muy dispar, pero eficaz y efectivo para los diversos trastornos psicológicos. Para las psicoterapias cognitivas los seres humanos construimos activamente y damos significado a nuestras experiencias, a aquello a lo que hemos dado en llamar nuestra ‘realidad’. Existen diferencias en foco y finalidad entre los distintos enfoques dentro del modelo, pero podemos asumir que el terapeuta cognitivo considera al ser humano como un científico (de corte modernista o postmoderno) que en terapia aprende acti-vamente a detectar y trabajar con estrategias de tipo cognitivo, emocional, conductual, lingüístico y narrativo para lograr un cambio psicológico relacionado con procesos de conocimiento y propio del funcionamiento del ser humano como un todo.

Pasaré a continuación a centrarme en aspectos más específicos que complementan esta perspectiva general que he hecho en esta introducción. Comenzaré exponiendo los distintos tipos de procedi-mientos de evaluación, antes de centrarme en las principales técnicas dentro de la terapia cognitiva que desarrollen esta definición, inte-gradora, esbozada. Para terminar expondré cuestiones relacionadas con la formación de los terapeutas cognitivos y el papel de la relación terapéutica. En último lugar esbozaré mis recomendaciones para la práctica de la psicoterapia cognitiva, básicamente, qué no supone y qué supone hacer terapia cognitiva.

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS110

Evaluación, técnicas principales y formación de los terapeutas cognitivosII