Primer Plan de Cuidados de Consulta Niño Sano_rocio Moreno García
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UNIVERSIDAD DE ALCALÁ 1º PLAN DE CUIDADOS DE LA CONSULTA DE NIÑO SANO PRACTICUM GENERAL II ROCÍO MORENO GARCÍA Correo: [email protected] 4º GRADO EN ENFERMERÍA
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UNIVERSIDAD DE ALCALÁ
1º PLAN DE CUIDADOS DE LA CONSULTA DE NIÑO SANO
PRACTICUM GENERAL II
ROCÍO MORENO GARCÍA
Correo: [email protected]
4º GRADO EN ENFERMERÍA
FACULTAD DE ENFERMERÍA DE GUADALAJARA
PLAN DE CUIDADOS DE CONSULTA NIÑO SANO
INTRODUCCIÓN:
Varón de 11 años acude a la consulta de enfermería pediátrica el día 24 de octubre de 2012 para revisión de los 11 años. Acude con su madre y hermano. Se realiza la valoración el día 24 de octubre de 2012, siendo las fuentes de información primaria el paciente y su madre.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON 1 :
1. PATRÓN PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD:
Historia:
El paciente nació a término (38+4 semanas) por parto distócico (cesárea), la madre acudió a revisiones durante el embarazo y a las clases de preparación al parto.
La madre afirma que la salud del paciente desde el nacimiento ha sido buena. Padece síndrome de Server, sin embargo no ha de volver a la consulta de traumatología.
El paciente ha acudido a todas las revisiones y tiene puestas todas las vacunas correspondientes hasta su edad, salvo la vacuna de la varicela (tuvo la enfermedad en 2004, por lo que no ha de vacunarse en la actualidad)
La madre es ex fumadora y afirma no haber fumado en presencia de los hijos.
El paciente no ha tenido accidentes ni en el hogar ni en el colegio, conoce y pone en práctica las normas de seguridad vial.
Examen:
El paciente acude adecuadamente vestido y aseado. Durante la entrevista está sentado al lado de su madre, manteniendo una postura corporal ligeramente inclinada hacia delante.
2. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:
Historia:
La madre afirma que el paciente lleva a cabo una alimentación variada. El paciente afirma que no le gustan las verduras, pero las ingiere en puré. Al día consume 2 o 3 lácteos.
Realiza 5 comidas al día: Desayuna leche, zumo y cereales, a media mañana toma un bollo o una fruta, en la comida legumbres, pasta, carne…, en la merienda un bocadillo o leche con galletas y en la cena verdura en puré, pescado, tortilla, sopa...
Afirma ingerir bollería industrial y otros tipos de golosinas a diario.
Examen:
Pesa 55,5 kg (situándose en el percentil 97) y mide 147 cm (percentil 75), su IMC es de 25,68 por lo que el paciente presenta sobrepeso.
1 Gordon M. Diagnósticos de enfermería. 11ª edición. Madrid: McGraw-Hill; 2007.
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Presenta 2 nevus en la mano y brazo derecho que afirma se han agrandado a lo largo del tiempo.
Su dentición es definitiva y no presenta caries. Afirma lavarse los dientes “a veces” y su madre puntualiza que “solo si yo se lo recuerdo”. Acude al dentista de una clínica privada.
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Historia:
El paciente refiere defecar una o dos veces al día heces normales, asegurando no presentar molestias al defecar.
No presenta problemas de eliminación urinaria, ni ha presentado enuresis. Orina 7 veces al día.
No presenta exceso de sudoración.
Examen:
No procede.
4. PATRÓN ACTIVIVAD EJERCICIO:
Historia:
El paciente afirma ducharse a diario a las 20:00h, con el gel de ducha lactovit ® que compra su madre e informa que cuida la piel con crema hidratante.
Viste chándal, camiseta de manga corta y abrigo.
Acude al colegio “Diocesano”, está cursando 6º de primaria. Asiste a clases extraescolares de futbol junto a su hermano. Verbaliza que cuando regresa a su casa y acaba los deberes juega con videojuegos o sale a jugar a la calle junto a su hermano.
Examen:
Es un niño tranquilo, su conducta es adecuada.
Refiere realizar sus autocuidados (bañarse/comer/dormirse/vestirse) solo y sin necesidad de ayuda.
Acude a la consulta limpio y aseado, adecuadamente vestido.
Refiere haber pasado parte del verano con su madre y hermano en el pueblo.
Su tensión arterial es 126/80 mmHg y sus pulsaciones son 80 ppm. La respiración del paciente es rítmica, profunda, sin uso de la musculatura accesoria y con elevación de ambos hemitórax.
5. PATRÓN SUEÑO-DESCANSO:
Historia:
El paciente refiere dormir unas 9 horas, pues se acuesta sobre las 23:00h hasta las 8:00 h. refiere no tener pesadillas ni temores nocturnos.
Afirma no dormir siesta.
Examen: no existen signos/síntomas de somnolencia (ojeras, bostezos…)
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6. PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTUAL:
Historia:
El paciente presenta miopía, acudió a la última revisión óptica hace un mes aproximadamente.
El aprendizaje es adecuado, afirma mantener excelentes logros académicos. Sus asignaturas favoritas son matemáticas y conocimiento del medio y afirma que no hay ninguna asignatura que no le guste.
Examen:
Su nivel de lenguaje es adecuado a su edad. No tiene lapsos de atención.
El tono de la conversación es tranquilo y adecuado.
7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO:
Historia:
La madre afirma que el paciente es “un niño tranquilo que se lleva bien con todos sus compañeros, le presta a su hermano sus cosas sin pelearse…”
El niño está alegre, mantiene amistad con un grupo numeroso de amigos del colegio y del pueblo y se siente aceptado por sus coetáneos.
Afirma sentirse a gusto consigo mismo y que “no me siento menos que los demás chicos”. Comenta no sentirse solo.
Examen:
El paciente colabora en la entrevista y verbaliza estar dispuesto a responder mis preguntas.
8. PATRÓN ROL-RELACIONES:
Historia:
Su núcleo familiar lo consta su madre, su hermano y él.
Los padres del paciente están separados desde 2011. Mantiene la custodia la madre y tanto su hermano (de 8 años) como el acuden a las visitas con su padre. Conviven 2 días a la semana con su padre y los fines de semana alternos, así como la mitad de las vacaciones. La situación no es estresante ni problemática para el niño según afirma la madre puesto que “ninguno de los dos ha ido peor en el colegio ni han cambiado de actitud”.
El paciente se muestra unido a su madre y hermano, sin embargo mantiene una actitud de autonomía.
Suele jugar con su hermano cuando acaba los deberes tras regresar de futbol en la calle o con videojuegos.
No existen problemas disciplinarios, la conducta del niño es adecuada.
La relación entre los progenitores es según afirma la madre “la mínima, nos llevamos bien por los niños”.
9. PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN:
Historia:
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El paciente tiene sentimiento de masculinidad, según refiere la madre no realiza actualmente preguntas sobre sexualidad, si bien “me preguntó cómo se hacían los niños cuando era pequeño, pero después de eso no me ha preguntado nada más… en relación a la sexualidad le da mucha vergüenza preguntarme… no sé si le preguntara al padre”
La madre comenta que ambos hijos nacieron por cesárea.
Examen: no procede.
10. PATRÓN ADAPTACIÓN- TOLERANCIA AL ESTRÉS:
Historia:
La tolerancia del niño frente al estrés es adecuada, refiere no sentirse estresado y que únicamente se pone nervioso cuando tiene un examen.
Refiere que cuando se enfada acude a su habitación y se entretiene con los videojuegos o la televisión, afirma que “no duro mucho cabreado… se me pasa enseguida”.
La madre afirma que su sistema de apoyo son sus padres, así mismo los niños no alteraron su conducta ante la separación.
Examen:
Durante la entrevista el paciente se muestra relajado.
11. PATRÓN VALORES- CREENCIAS:
Historia:
El paciente verbaliza no haber tenido elecciones importantes en su vida y que su compromiso es estudiar “para ser de mayor ingeniero”.
La madre del paciente es católica no practicante, sin embargo refiere llevar a cabo la moral católica.
EXPLORACIÓN:
Aspecto general del niño es aseado
El aspecto de la madre es aseado.
La altura y peso del niño es: 55,5 kg y 147 cm. El crecimiento y desarrollo estructural ha aumentado desde el percentil 3 en peso y talla en el nacimiento al percentil 97 en peso y 75 en talla en la actualidad.
El color de la piel es tostado, presenta 2 nevus agrandados en la mano y brazo derechos.
Tensión arterial del niño es 126/80 mmHg
La respiración del paciente es rítmica, profunda, sin uso de la musculatura accesoria y con elevación de ambos hemitórax.
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Su capacidad de respuesta es la adecuada a su edad, el desarrollo cognitivo-perceptivo se ha ajustado a su desarrollo madurativo (Ha cumplimentado el test de Denver a su edad cronológica esperada, sin retrasos en ningún área)
El habla del niño se corresponde a su edad; su postura es ligeramente inclinada hacia delante en la silla.
Interacciona adecuadamente con su medio social (compañeros de colegio, amigos…), muestra timidez.
El patrón disfuncional es: patrón nutricional-metabólico.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 2 :
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001) r/c aporte excesivo de nutrientes en relación a las necesidades nutricionales y exceso de peso en relación a la talla (55,5 kg) m/p verbalizaciones de consumir bollería industrial y golosinas a diario y mantener un exceso de peso (se sitúa en el percentil 97).
Objetivo general (NOC) 3 4 : estado nutricional: ingestión de nutrientes (1009)
Objetivos específicos: el paciente reducirá su consumo de alimentos con alto contenido en grasas saturadas y exceso de azucares en un mes.
Intervenciones (NIC) 5 : Manejo de la nutrición (1100):
Actividades:
La enfermera fomentará que el paciente consuma los alimentos necesarios y la frecuencia de consumo tanto semanal como diario para llevar a cabo una dieta equilibrada en 20 minutos.
La enfermera fomentará la disminución de la ingesta de bollería industrial y golosinas entre otros alimentos de alto contenido en grasas saturadas y azucares por parte del paciente en 10 minutos.
Otras intervenciones 6 7 :
2 Nanda Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación, 2009-2011. 1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010.
3 Moorhead S, Johnson M. Clasificación de resultados de enfermería. (NOC). 4ª edición. Barcelona: Elsevier; 2009.
4 Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman JM, Mass M, Moorhead S, Swanson E. et al. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ªed. Madrid: ElsevierMosby; 2007.
5 Bulechek G, Mc Closkey J. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 5ª edición. Barcelona: Elsevier-Masson; 2009.
6 Bulechek G, Mc Closkey J. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 5ª edición. Barcelona: Elsevier-Masson; 2009.
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Fomentar la salud bucal (1720):
La enfermera explicará tanto al paciente como a su madre la necesidad de llevar a cabo un cuidado bucal como hábito en 10 minutos.
La enfermera fomentará que el niño realice revisiones dentales regulares en 5 minutos.
Manejo de la tecnología (7880):
La enfermera explicará al paciente los riesgos y beneficios potenciales del uso de la tecnología (ordenador, televisión, videojuegos…) en 15 minutos.
La enfermera aconsejará al paciente que limite las horas en las que utilice estos medios en 10 minutos.
La enfermera recomendará a la madre del paciente que lleve un control de los contenidos de esos medios y que sean adecuados a la edad del paciente en 10 minutos.
Prevención del consumo de sustancias nocivas (4500):
La enfermera aconsejará a la madre el apoyo de las normas escolares que prohíben el consumo de alcohol y drogas en las actividades extraescolares en 15 minutos.
La enfermera informará al paciente de los efectos perjudiciales de las sustancias nocivas de forma básica en 20 minutos.
7 Basadas en las recomendaciones del control de los 11 años del programa de salud infantil de la JCCM.
López-Torres J, González E, Leal A, Medina A, Fernández M, Segovia F, et al. Programa de salud infantil [Internet]. Consejería de sanidad de la Junta de Comunidades de Castilla- La Mancha. Toledo; 2003 [Citado el día 28 de octubre de 2012]. Disponible en: http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/AtencionPrimaria/PROGRAMA_DE_SALUD_INFANTIL_CLM.pdf
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