Prevenir agresiones a sanitarios

CÓMO ACTUAR FRENTE A LAS AGRESIONES AL PERSONAL SANITARIO

Rafael Casquero Ruiz


1.- Introducción2.- Causas del comportamiento agresivo El entorno, el usuario, el profesional 3.- Tipos de comportamiento agresivo4.- Prevención del comportamiento agresivo5.- Manejo del comportamiento agresivo del usuario Valoración de la situación y evaluación, aproximación contención verbal, sujeción mecánica, farmacoterapia Derivación (policía, ambulancia psiquiátrica)6.- Algunos tipos de pacientes conflictivos agitado, drogodependiente, con demencia, violento7.- Medidas posteriores a la agresión plan de comunicación, atención a los profesionales acciones para con el agresor, evaluación y seguimiento8.- Normativa legal9.- Planes autonómicos de Prevención de Agresiones a Sanitarios10.- Esquema de un Plan de prevención de Agresiones a Sanitarios


Los efectos de las agresiones a los profesionales: desmotivación pérdida de la satisfacción y del interés profesionalestrés, daños físicos y psíquicos, la medicina defensiva pasar a ser un profesional complaciente y reducir el tiempo de consulta con usuarios conflictivos

Autoagresividad, (forma extrema: el suicidio) Heteroagresividad

por hostilidad por la supervivencia actitud existencial de autorreconocimiento y autoestima


Frecuencia de las agresiones en el ámbito sanitario

La O.I.T. informa que los funcionarios públicos y en concreto los sanitarios sufren mayor número de agresiones • Estrecho contacto físico y psíquico de sanitarios y usuarios • Compleja organización que dificulta la relación interpersonal• Fantasías inconscientes de omnipotencia de los médicos• Cambios en la relación médico-paciente (desde el paternalismo a una relación de socios entre iguales)

Un 4 % de los sanitarios europeos: víctima de violencia real por usuarios. Mayor número de amenazas e insultos


Base tridimensional de la agresividad: biológica, psicológica y sociocultural.

Etólogos: es una motivación biológico-instintiva. Instinto natural y espontáneo. Psicólogos de la escuela de Yale: es una motivación psicológica Producto de una frustración. Conductistas: es una motivación socio-cultural de la sociedad competitiva y agresiva: Conducta aprendida.

Etiología de la impulsividadteoría de la disfunción de la neurotransmisión: déficit de síntesis de serotoninaLa hipótesis evolucionista: respuesta adaptativa al entorno histórico


Causas de agresividad en la relación médico-paciente. • Por respuestas negativas a pretensiones improcedentes

o expectativas irreales del paciente• Se personaliza en el médico o enfermera la

responsabilidad de las frustraciones• Situaciones traumáticas o vivencias extremas (muerte

de familiar, lesiones…) al imputar al sanitario una supuesta responsabilidad

• Relación conflictiva previa con el sanitario• Profesional poco experto, participa en un mecanismo de

feed-back negativo (agresión---agresión)


2. Causas del comportamiento agresivo: el entorno, el usuario violento y el profesional sanitario

2.1 Factores del entorno: Pueden agruparse en 3 niveles:El entorno sociocultural. devaluación del concepto de bien público y servicio público, ideología competitiva, medios de comunicación: esperanzas infundadas , alarmismo o desautoriza a los sanitarios, expectativas irreales, sociedad

exigente, inmigración, contención del gasto social,

masificación de los sistemas sanitarios públicos, permisividad y crisis de autoridad Infraestructura. Arquitectura. centros disfuncionales, salas de espera incómodas, barreras físicas Funcionamiento organizativo. estructuras burocráticas,

ausencia de protocolo de atención al no citado,bajos salarios, ausencia de carrera profesional


2.2 El usuarioEl usuario sin patología mental. más informado, más derechos, más exigente, el temor, sindrome del adolescente normal, comportamiento antisocial del adulto, emociones intensas, frustraciones medioambientales, enfermedades El usuario con patología mental: a) Endógenos: la manía, depresión agitada o postparto, esquizofrenia y trastorno delirante paranoide, b) Psicógenos: trast. personalidad (límite, histriónico, antisocial, sádico, pasivo-agresivo). c) Reactivos: trastorno por estrés postraumático.d) Orgánicos: enf. y lesiones cerebrales, tóxicos, drogas, infecciones, enf. metabólicas y endocrinas. abuso de substancias, trast. cognoscitivo, trast. explosivo intermitente, trast. disociativo


La tipología del delincuente, constitución mesomorfa y atlética, impulsivo, desconfiado, pensamiento directo muy concreto, entorno familiar poco afectuoso, maltrato en la infancia, conflictos intrapersonales, ansiedad.

Predictores de violencia antecedentes previos de violencia, hiperactividad, lenguaje vulgar y grosero, amenazante, tono de voz elevado, gran tensión muscular y gestual, varón 15-35 años complaciente y manipulador, desinhibición conductual marcada o irritabilidad importante, tóxicos, grupo social marginado o desarraigado, bajo nivel educativo y profesional, desestructuración familiar, armas ofensivas en el hogar, alternancia de momentos de calma aparente con reacciones imprevisibles.

2.3 El profesional sanitario Estructura de Personalidad

Tipología del profesional sanitario

EMPÁTICO

ASERTIVO

RESPETUOSO

METÓDICO

FLEXIBLE

AUTORITARIO

PASOTA

PATERNALISTA

HIPERSENSIBLE

+

AUTORIDAD_

_ A F E C T I V I D A D +

2-3 El profesional sanitarioEstilos de solución de conflictos

NEGOCIACIÓN

COMPETENCIA

EVITACIÓN

COLABORACIÓN

ACOMODACIÓN

+

ASERTIVIDAD_

_ C O O P E R A C I Ó N +


3.- Tipos de comportamiento agresivo:Agresiones defensivas y agresiones ofensivas Puede manifestarse, desplazarse, inhibirse o frustrarse Por su origen se clasifican en impulsivas y premeditadas. Diferencia de género: las mujeres tramitan reclamaciones, los varones desarrollan conductas hostiles más directas.

De un usuario hacia el sanitario, puede ser a la inversa o recíproca, pueden implicarse familiares o acompañantes, entre los propios trabajadores sanitarios y puede desviarse hacia los objetos que haya en el centro sanitario.

A veces causa o consecuencia de otros actos delictivos

Hay un continuo del gesto hostil a graves agresiones físicas.

Agresión es más imprevisible en procesos psicóticos (delirios y alucinaciones) y en trastornos explosivos intermitentes


4.- Prevención del comportamiento agresivo:Estructuras organizativas y funciones Información a usuarios de los servicios sanitarios: Carteles Medidas de control: seguridad pasiva y activa: En el centro sanitario:. alarmas internas, interfonos Circuito cerrado con video-cámaras, protocolo de conflictos En la atención domiciliaria: Visita con dos sanitarios y PolicíaEnfermo mental: internamiento no voluntario por trast. psíquico Mejora de la accesibilidad y la calidad de la asistenciaCapacitación y competencias profesionales. Cursos de entrevista clínica y de manejo del paciente difícil Adecuación de infraestructuras e inmuebles:consultas y espacios con salidas alternativas, habitabilidad El acondicionamiento del entorno inmediato tranquilo, con mesa separadora, sin objetos arrojadizos. fácil salida

DINÁMICA DE LA HOSTILIDAD EN LA RELACIÓN SANITARIO-USUARIO

CONFLICTO

FRUSTRACIÓN FRUSTRACIÓN

AGRESIÓN AGRESIÓN

CULPACULPA

DEPRESIÓNDEPRESIÓN

USUARIO SANITARIO

RUPTURA DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA


¿Qué hacer ante una AGRESIÓN?

Solicitar auxilio del vigilante o compañero

Traslado a Servicio de Medicina Preventiva o Urgencias

Responsable en presencia física o Tfno

Comunicar incidente a responsable del centro y al Gerente

Alertar Fuerzas y Cuerpos de Seguridad

Denuncia (Comisaría, Juzgado, Guardia Civil)

¿Persiste la agresión? SiNo

Si

Apoyo Psicológico

Asesoramiento jurídico

Manifiesto de rechazo a la agresión

¿Hay lesiones?

Parte de lesiones

No

Hoja de registro de agresiones

Copia a Gerencia

Mapa de riesgos

• No intentar razonar con el usuario hostil• Mantener una escucha relajada y activa• No responder a las agresiones con agresión• Establecer distancia de seguridad física y psíquica• No dar la espalda al paciente hostil• Emprender la huida cuando sea necesario• Encerrarse en una habitación y avisar a la policía• Interrumpir la consulta mientras haya peligro

Recomendaciones generales para el manejo del paciente conflictivo


5.- Manejo del comportamiento agresivo del usuario.

5.1 Valoración de la situación y evaluación del usuario Evaluación psicopatológica y situacional del paciente agitado 5.2 Aproximación autoconocimiento, distancia de seguridad física actitud firme y flexible, conservadora, vigilante, a la expectativa Autocontrol, empatía, señalamiento, facilitación y vaciaje emocional5.3 Contención verbal la verbalización facilita el autocontrol y la contención psíquica, 5.4 Sujeción mecánica Previene la autoagresividad y heteroagresividad en enfermos mentales5 personas preparadas. Prevenir complicaciones (tromboembolismo), intoxicado: en decúbito lateral y observado cada 15 minutos 5.5 Tratamiento farmacológicobenzodiazepinas de vida corta y antipsicóticos (Haloperidol, Clorpromazina, Levomepromazina y Zuclopentixol). 5.6 Derivación (policía, ambulancia psiquiátrica).enfermos mentales con autoagresividad y heteroagresividad: traslado no voluntario a centro especializado (art. 211 del vigente código civil).

CÓMO ACTUAR FRENTE A LAS AGRESIONES AL PERSONAL SANITARIO6.- Algunos tipos de pacientes conflictivos

6.-1 El paciente agitado. causas orgánicas alcohol, fármacos, patología metabólica. y endocrinopatías, causas neurológicas. causas psiquiátricas esquizofrenia, paranoia, manía, trast. Personalidad. causas reactivas catástrofes y grandes pérdidas afectivas o de salud.

6.2.- El paciente drogodependiente. Inmadurez, impulsividad, inmediatez y conducta transgresora. Potencialmente peligroso (marginal, conflictivo). Miente. Si síndrome de abstinencia se deriva a urgencias. Si pide psicofármacos: Técnicas de silencio, de disco rayado. Si amenaza con un arma se le da lo que pida sin hablar con él y luego se denuncia a la policíaAnulación de la entrevista. Si hay riesgo para la integridad física del sanitario, incompatibilidad personal, desconocimiento técnico, miedo. No prescribir lo que pida para quitárselo de encima.


6.3- El paciente con deterioro cognitivo severo o demencia Comportamiento violento: forma de expresión de un mensaje que el enfermo es incapaz de verbalizar. Causas físicas, ambientales y psicosociales. Cortar la situación. hablándole con suavidad, transmitiéndole afecto, contacto físico tranquilizador. Evitar el razonamiento lógico, no reprochar ni regañar. Aproximación lenta, con precaución, sin levantar las manos sobre su cabeza, ni mover mucho las manos, Transmitirle calma Distraer con actividades lúdicas. colocarse fuera de su alcance, pero a su vista, se le debe consolar. Si es necesario, contención física mecánica o farmacológica nunca como castigo o represalia.

6.4.-Enfermos psiquiátricos violentos. El 10% de los enfermos ingresados en unidad psiquiátrica han cometido actos violentos. Según situación: entrevista a solas con el paciente, o bien con la puerta abierta, con otros sanitarios, con la presencia de fuerzas de seguridad, con contención física mecánica o incluso farmacológica.


Protocolo de actuación de la Administración ante un conflicto.

• Valorar denuncia, comunicar a Gerencia, que informará al

Servicio de Prevención. • Si incidente con violencia, llamar a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y valoración telefónica de la incidencia.• Si hay lesiones, se atiende al profesional y parte de lesiones,

contactando con la Gerencia y con el Servicio de Prevención.• Si la autoridad sanitaria se desplaza al lugar de los hechos, se evalúa la incidencia y las medidas de seguridad, comunicándolo a la Inspección, al Servicio de Prevención y se registra la incidencia.

• La Inspección sanitaria acudirá para evaluar e informe.

• Si no hay denuncia, posibilidad de cambio de médico y carta de amonestación al usuario con citación. Si hay denuncia, la Gerencia además dará traslado al Servicio Jurídico.


Actuación del responsable del centro sanitario ante la

notificación de una situación de agresión:

• Órdenes claras y concretas a agresor y sanitarios.• Avisar a Fuerzas y Cuerpos de Seguridad y a la Gerencia.• Evaluación del incidente y de las medidas de seguridad en colaboración con el profesional agredido.• Ofrecimiento de apoyo psicológico, que puede aceptarse voluntariamente. Protocolo de actuación en Salud Mental.• Ofrecimiento de asesoramiento jurídico.• Manifiesto de rechazo de la agresión.• Denuncia ante Asesoría Jurídica Provincial. Guía de Asesoramiento Legal y Asistencia Jurídica. Esta denuncia es independiente de la tramitada por el profesional.


7.- Medidas posteriores a la agresiónRegistro, comunicación y coordinación Hoja registro de agresiones Asistencia médica. Lesiones físicas y daño psicológico.Trat. Trastorno por Estrés Postraumático: Terapia Cognitivo Conductual, Antidepresivos. Trat. Trastorno de Ansiedad Generalizada: Terapia cognitivo-conductual, relajación, Yoga, psicoterapia. Bdz, Buspirona, ATC, ISRS, Venlafaxina, Betabloqueantes. Trat. Trastorno Mixto Ansiedad-Depresión: antidepresivos (+Bdz) Asesoramiento legal y Asistencia jurídica. Asistencia laboral. Programas de conciliación laboral. baja laboral por accidente de trabajo o Incapacidad Temporal Acciones para con el agresor solicitud de daños y perjuicios, Tramitación de cambio de médico, carta de amonestación, citación en Inspección. Supervisión, evaluación y seguimiento: Comisión Gestora de Seguridad de la autonomía y el Observatorio institucional frente a la violencia, Evaluación. Colaboración ayudas externas. Mapa de Riesgos.


8.- Normativa legalPetición de asistencia legal a Gerente, acciones vía contencioso-administrativa, Asistencia Letrada . Parte de lesiones. Guardar pruebas (facturas, fotos). Potenciar vías éticas de solución de conflictos asistenciales o interpersonales. Las Fuerzas y Cuerpos de seguridad del Estado obligadas a prestar la ayuda a servicios sanitarios sin intervención judicial (Ley Orgánica de Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado de 14 de marzo de 1986). Ingreso involuntario: ordinario o urgente. Si hay oposición puede intervenir la policía (art. 211 del Código Civil). Si peligro inminente en domicilio, las Fuerzas y Cuerpos de seguridad deberán franquear la entrada a los servicios asistenciales, (eximente de estado de necesidad del artículo 20.5 del Código Penal).

Jurisdicción: Acción Penal en delito o falta, se ejercita ante la jurisdicción penal.

Acción Civil. Daños y perjuicios. Se Inicia procedimiento con denuncia o querella.

La denuncia, oral o por escrito, más ágil, la ejerce el agredido o un representante,

La querella, por escrito ante el órgano competente, presentada por Letrado de

Administración Sanitaria. Plazo de prescripción de faltas: 6 meses (plazo para formular denuncia).


Asesoramiento y apoyo jurídico. Agresiones físicas (daño, lesiones), delitos y faltas contra la libertad (amenazas, coacciones), delitos y faltas contra el honor: calumnias, injurias e insultos), robo y hurto.

Posibilidad de formular denuncia (lo más frecuente) o querella (art. 259 y sig. Ley

de Enjuiciamiento Criminal). Formulación de la denuncia ante Cuerpos y Fuerzas

Seguridad del Estado, Ministerio Fiscal, Tribunal competente, Juez de instrucción.

Si hay falta de respeto y desobediencia a la autoridad puede denunciar

el responsable del centro. El Gerente denunciará si hay atentado contra

la autoridad, o funcionario público, resistencia o desobediencia grave a

la autoridad, alteración del orden público y lesiones dolosas.

Apoyo formal de la Gerencia al formular la denuncia.

Circuito de interposición de la denuncia. Si amenazas, coacciones, injurias o calumnias: denuncia en la comisaría y copia a la Gerencia, la cual dará traslado al Servicio Jurídico.

Si lesiones dolosas (con intencionalidad): denuncia por parte del lesionado y/o del

Gerente, quien dará traslado al Servicio Jurídico. Si lesiones son imprudentes (sin intencionalidad), valorar posibilidad de denuncia


9.- Planes autonómicos de Prevención de Agresiones a Profesionales de la Sanidad

Planes autonómicos: en Andalucía, Castilla-La Mancha, Murcia y Valencia, Baleares, Rioja, Cantabria y Madrid. Además hay planes de protección más restringido: provinciales, de área sanitaria,,de hospitales

Los colegios profesionales y los sindicatos participan en la elaboración de planes y en su difusión, han diseñado protocolos y pautas de actuación y promueven talleres y seminarios.

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