PREVENCIÓN SECUNDARIA Medidas no farmacológicas J. Ortigosa Servicio de Cardiología Clínica...

PREVENCIÓN SECUNDARIAMedidas no farmacológicas

J. OrtigosaServicio de Cardiología

Clínica Puerta de HierroMADRID

PREVENCIÓN SECUNDARIATratamiento no farmacológico

Dejar de fumar

Ejercicio físico

Control de peso. Dieta. Consumo alcohol.

Control de TA, lípidos y glucemia

Vacunación antigripal

Smith et al. Circulation 2006;113:2363-72

Mortalidad

PREVENCIÓN SECUNDARIATabaquismo

Objetivo

Dejar de fumar.

No exponerse al humo tabaco ambiental.

Intervención

Preguntar si fuma, aconsejarle que lo deje (I, B)

Asesorarle cómo puede hacerlo, establecer un plan de actuación (I,

B)

Enviar a programas especiales o prescribir fármacos (I, B)

Evitar exposición al humo tabaco en casa y en el trabajo (I, B)


TabaquismoTerapias

Mortalidad

Consejo clínico individualizado•Metaanálisis: OR 1.48 a 2.05 vs Placebo (Abstinencia a largo plazo)

Consejo en grupos, Acupuntura, Hipnosis.

Chicle, parches, spray nasal, inhalador..de NICOTINA• Cientos de estudios que prueban su eficacia• Metaanálisis: OR 1.5 a 2.7 vs Placebo (abstinencia a largo plazo (>6 meses)

BUPROPION • Antidepresivo, inhibe recaptación dopamina en sistema mesolímbico.• Metaanálisis: OR 1.43 a 2.13 vs Placebo (abstinencia a largo plazo) VARENICLINA• Agonista parcial receptor nicotínico acetilcolina área tegmental ventral cerebro

RIMONABANT (?)

TabaquismoVareniclina

Jorenby et al. JAMA 2006;296:56-63 .

Mortalidad

1027 pacientesVareniclina (1mg/12h) vs Bupropion SR (150 mg/12h) vs Placebo, durante 12 semanas

Abstinencia completa -semanas 9-12: VN 43.9% BP 29.8% Pbo 17.6% (OR VN/BP 1.90; VN/Pbo 3.85)-semanas 9-24: VN 29.7% BP 20.2% Pbo 13.2%-semanas 9-52: VN 23.0% BP 14.6% Pbo 10.3%

Interrupción tto por efectos adversos: VN 10.5%; BP 12.6%; Pbo 7.3%Efectos adversos: naúseas (29.4%); insomnio, estreñimiento, flatulencia

PREVENCIÓN SECUNDARIAActividad física

Objetivo

30 minutos, a diario (mínimo 5 días por semana)

Intervención

1. Valorar riesgo ejercicio: historia de actividad física previa y/o

ergometría,

para guiar la prescripción del ejercicio (I, B)

2. Aconsejar 30 a 60 min de actividad física aeróbica de moderada

intensidad

(ej: caminar aprisa) a diario, junto con un aumento de la actividad

cotidiana

(paseos en el trabajo, jardinería, trabajo doméstico) (I, B)

3. Recomendar ejercicios de resistencia 2 días por semana (IIb, C)

4. Aconsejar programas supervisados por médico en pacientes de alto

riesgo

(SCA o revascularización recientes, insuficiencia cardiaca...) (I, B)


Rehabilitación cardiaca en pacientes coronarios

Programas supervisados por médicos

Ningún estudio aleatorizado ha demostrado reducción de eventos CV

4 metaanálisis demuestran reducción de mortalidad total y cardiaca pero

no de

tasa de reinfarto

Mecanismos acción beneficiosa

-reducción riesgo FV (aumento tono parasimpático)

-mayor supervivencia posinfarto (precondicionamiento isquémico)

-detección precoz síntomas y RCP en caso de parada cardiaca

Thompson et al. Circulation 2005;112:2354-63


Programas supervisados por médicos

Ergometría previa con medicación: excluye isquemia y arritmias y permite

determinar la FC máxima

Ejercicio aeróbico 30 min 3 veces semana al 70-85% FC máxima

(5 min calentamiento, 20 min ejercicio, 5 min enfriamiento)

Ejercicios complementarios de fuerza con extremidades superiores e

inferiores

Paseos a paso vivo los días de la semana restantes

Thompson et al. Circulation 2005;112:2354-63


Programas no supervisados por médicos

Ergometría previa con medicación: excluye isquemia y arritmias y permite

determinar la FC máxima

Ejercicio aeróbico (pasear aprisa o cinta sin fin en casa o gimnasio) 30 min

3 veces semana al 60-75% FC máxima o ligeramente por debajo del

umbral

de disnea o al ritmo mas rápido que permite mantener confortablemente

una

conversación

Ejercicios complementarios de fuerza con extremidades superiores e

inferiores Thomson et al. Circulation 2005;112:2354-63

PREVENCIÓN SECUNDARIAControl del peso

Objetivo

IMC: 18.5 a 24.9 kg/m2.

Perímetro cintura <102 cm (<88 cm mujeres)

Intervención

1. Medir IMC y perímetro cintura en cada visita

Mantener peso ideal: dieta, ejercicio y educación alimentaria (I, B)

2. Cintura ≥102 cm (≥88 mujeres): cambios estilo de vida y tratar SM (I, B)

3. Objetivo inicial: reducir el peso en un 10%.

Si éxito: intentar perder mas peso (I, B)


DIETAS

Dietas bajas en CH CH 5%, grasa 68% (saturada 26%), proteínas 27%

(Atkins, Stillman, PP, Zone)

Dietas con IG bajo CH hasta 30-40% (solo con IG<35) inicialmente

(Montignac, Sugar Buster, South Beach)

Dietas vegetarianas Solo plantas: fruta, verdura, grano, raices, frutos secos

Prohiben productos animales (incluso huevos y miel)

Dietas muy bajas en grasa Dieta vegetariana con grasa <15%

(Pritikin, Ornish)

Dieta enriquecida PUFA Grasa 35-46%, PUFA 13-21%; grasa saturada 9%

Dieta enriquecida Omega-3 1-1.8 g/d de EPA/DHA o 2-3 g/d ALA

Dieta DASH Ingesta alta de frutas, verduras y productos granja pobres en grasa;

baja ingesta grasa total, saturada, colesterol y Na (3 g/d)

Zarraga et al. Circulation 2006;114:961-973

Efecto de las intervenciones dietéticas sobre los eventos

cardiovasculares

Circulation 2006; .

Mortalidad

DIETA MEDITERRÁNEA

Abundancia verduras, legumbres, frutas, frutos secos y cereal

Aceite oliva (fuente principal de grasa)

Ingesta moderadamente alta de pescado

Ingesta relativamente baja de carne y aves

Consumo moderado de vino con las comidas

Zárraga et al. Circulation 2006;114:961-973

ARMYDA 2Muerte, Infarto, revascularización 30 días

Circulation 2006; .

Mortalidad

ObesidadTerapia farmacológica

Li et al. Ann Intern Med 2005;142:352 .

MortalidadSibutramina (inhibidor recaptación noradrenalina y serotonina)

Orlistat: (inhibidor lipasas pancreáticas, dificulta hidrólisis grasa)

Rimonabant(bloqueante receptor cannabinoide 1 -regulación apetito y peso-)

En investigación: Leptina, Péptido YY, Oxintomodulina y Agonistas receptor melanocortina 4

ObesidadTerapia farmacológica

Li et al. Ann Intern Med 2005;142:352 .

Mortalidad

Fármaco Pérdida peso neta (kg) Pérdida peso bruta (kg)

Orlistat -2.75 -8.25 Largo plazo

Sibutramina -4.45 -9.95 Largo plazo

Fentermina -3.6 -9.1 Corto plazo

Dietilpropion -3.0 -8.5 Corto plazo

Rimonabant Ensayos clínicos

Pi-Sunyer et al. JAMA 2006;295:761-75 .

MortalidadTabaquismoSTRATUS US (resultados positivos)STRATUS Europe (resultados neutros)

ObesidadRIO North America (JAMA 2006)RIO Europe (Lancet 2005)RIO Lipids (N Engl J Med 2005)RIO Diabetes

Aprobado en Europa para tratamiento de la obesidad

Obesidad. Rimonabant RIO Noth America

Pi-Sunyer et al. JAMA 2006;295:761-75 .

Mortalidad

3045 pacientes obesos (IMC ≥30) o con sobrepeso (IMC >27)

Rimonabant 20 mg/d vs Placebo

Obesidad. Rimonabant RIO Lipids

NEJM 2005

Mortalidad1036 pacientes obesos (IMC ≥30) o con sobrepeso (IMC >27)

Rimonabant 20 mg/d vs Rimonabant 5 mg/d vs Placebo

SINDROME METABÓLICODefinición

Promueve desarrollo aterosclerosis CV (x 2) y diabetes tipo 2 (x 5)

Factores riesgo/precipitantes: obesidad abdominal y resistencia a la

insulina

Tres de 5 criterios (ATP III)

1. Perímetro cintura ≥102 cm varones, ≥88 cm en mujeres

2. Triglicéridos ≥150 mg% (o tto para hipertrigliceridemia)

3. HDLc bajo: <40 mg% varones; <50 mg% mujeres (o tto para HDLc bajo)

4. TA elevada: sistólica ≥130; diastólica ≥85 (o tratamiento para HTA)

5. Glucemia en ayunas alta: ≥100 mg% (o tto para hiperglucemia)

Grundy et al. Circulation 2005;112:285-90

SINDROME METABÓLICOTratamiento

Reducir FR a niveles definidos por score riesgo Framingham

Cambios estilo vida: control peso, ejercicio físico, dieta

Dislipemia

Objetivo primario: reducir el LDLc

Si TG≥200: objetivo secundario: no-HDLc

Si TG≥500: tto prioritario sobre LDLc (riesgo de pancreatitis)

HDLc bajo: objetivo terciario (tras LDLc y no-HDLc)

Intolerancia a la glucosa (≥100 mg%)

Dieta para reducir peso, ejercicio físico

Diabetes tipo 2

Dieta, ejercicio, AO y/o insulina para lograr HbA1c <7%

Grundy et al. Circulation 2005;112:285-90

PREVENCIÓN SECUNDARIAControl de la tensión arterial

Objetivo

TA <140/90 (<130/80 en diabetes y nefropatía crónica)

Intervención

1. Iniciar o mantener un cambio en el estilo de vida: controlar el peso,

aumentar la actividad física, moderar el consumo de alcohol, reducir la

ingesta de sal, y aumentar el consumo de fruta fresca, verduras y

productos lácteos bajos en grasa (I, B)

2. En pacientes con TA ≥140/90 (o ≥130/80 en diabetes o nefropatía

crónica) iniciar medicación antihipertensiva para conseguir el objetivo de

TA (I, A)


PREVENCIÓN SECUNDARIAManejo de los lípidos

Objetivo

LDLc <100 mg/dL.

Triglicéridos ≥200 mg/dL: no-HDLc <130 mg/dL.

Intervención

1. Iniciar dieta. Reducir ingesta de grasas saturadas (<7% calorías totales),

ácidos grasos trans y colesterol (<200 mg/día) (I, B)

2. Añadir esteroles vegetales (2 g/d) y fibra viscosa (>10 g/d)

3. Hacer ejercicio a diario y controlar el peso (I, B)

4. Promover consumo de ácidos grasos omega-3 (pescado o cápsulas 1g/d)

(IIb, B)

5. Medir perfil lipídico en ayunas y en primeras 24h en pts que ingresan

por SCA.

Iniciar terapia para conseguir el objetivo de LDLc (I, A)


PREVENCIÓN SECUNDARIAControl de la diabetes

Objetivo

Hemoglobina A1C <7%

Intervención

1. Iniciar cambios en estilo de vida y farmacoterapia para conseguir una

HbA1C

casi normal (I, B)

2. Iniciar una modificación vigorosa de otros factores de riesgo (actividad

física,

control del peso, TA y lípidos) (I, B)

3. Coordinar el control de la diabetes con médico de AP o endocrinólogo (I,

C) Smith et al. Circulation 2006;113:2363-72

PREVENCIÓN SECUNDARIAVacunación antigripal

Objetivo

En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular (I, B).

Solo 1 de cada 3 pacientes con enfermedad CV reciben la vacuna

actualmente

Beneficio demostrado en estudios de cohortes y un estudio aleatorizado

(FLUVACS: reducción 50% muertes CV)

La gripe precipita SCA

Vacunarse en Oct-Nov (incluso en En-Mar)Smith et al. Circulation 2006;113:2363-72

PREVENCIÓN SECUNDARIA5 hábitos cardiosaludables

No fumar

Hacer ejercicio a diario

Comer con prudencia

Consumir alcohol con moderación

Mantener un peso adecuado

Chiuve et al et al. Circulation 2006;114:160-167

MUCHAS GRACIAS

J. OrtigosaUnidad Cardiopatía

isquémicaServicio de CardiologíaClínica Puerta de Hierro

MADRID

PREVENCIÓN SECUNDARIA Medidas no farmacológicas J. Ortigosa Servicio de Cardiología Clínica...

Documents

Transcript of PREVENCIÓN SECUNDARIA Medidas no farmacológicas J. Ortigosa Servicio de Cardiología Clínica...