GUÍApara la Prevención, Diagnóstico y Tratamientode las Úlceras por Presión

GUÍApara la Prevención, Diagnóstico y Tratamientode las Úlceras por Presión

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

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AUTORES

COORDINADORA DE AUTORES

• JosefinaMartínezAngulo.Enfermeraprocesosymetodología.

HospitalSanPedro.Logroño.

GRUPO DE TRABAJO Y AUTORÍA DE FOTOS

• EstíbalizBaldeónIñigo.Enfermeraserviciogeriatría/UCP.

HospitalSanPedro.Logroño.

• ConstancioJiménezRemiro.Enfermeroserviciodecirugía-dermatología.

FundaciónHospitalCalahorra.LaRioja.

• ChantalMatadelaCruz.Enfermeracentrosocio-sanitario.

ResidenciadepersonasmayoresdeCalahorra.LaRioja.

• MªInmaculadaMarcoGalilea.Enfermeraunidaddehospitalizaciónadomicilio.

HospitalSanPedro.Logroño.

• MªTeresaTorrecillaMiguel.Enfermeraatenciónprimaria.

CentrodeSaludEspartero.Logroño

COORDINACIÓN E IMPULSOServiciodeplanificación,evaluaciónycalidad.SecretaríaGeneralTécnicadelaConsejeríade

SaluddeLaRioja.

CONFLICTO DE INTERESESTodoslosautoresdeestaguíahandeclaradolaausenciadeconflictosdeinterés.

Paralacitacióndeestedocumentocomofuentebibliográficasesugiere:

Grupodetrabajodeúlcerasporpresión(UPP)deLaRioja.Guíaparalaprevención,diagnósticoy

tratamientodelasúlcerasporpresión.Logroño:ConsejeríadeSaluddeLaRioja;2009

© Gobierno de La Rioja

Depósito Legal: LR-503-2008

5

IntroducciónLasúlcerasporpresión(UPP)constituyenunodelosproblemasmáscomunesenla

práctica diaria de Enfermería, siendo nuestra responsabilidad tanto su prevención

comosutratamiento.

Es frecuente que basemos nuestras actuaciones en la práctica acumulada con los

años,perosinestarvalidadade formacientífica.Nuestro retoes trabajarde forma

sistematizada,utilizandolasevidenciascientíficasparadisminuirlavariabilidaddela

prácticaasistencial.

También debemos conocer el entorno del paciente y a su cuidador principal, para

proporcionarlelosconocimientosnecesariosypoderprevenirsuaparición.

LasUPPsonunproblemaevitableenun95%de loscasos (Pam Hibbs, citado por J

Waterlow en “Waterlow J Pressure sore prevention manual. Taunton, 1996”),quepuede

ocasionarsituacionesgravescomo:

• Reduccióndelacalidaddevidadelpaciente,siendocausadirectaoindirectadel

aumentodelamorbi/mortalidad.

• Pérdidadesuautonomía,independenciayautoestima.

• Prolongacióndelaestanciahospitalaria.

• SobrecargadetrabajoparaEnfermería

• Aumentodelgastosanitario

• Serunindicativonegativodelacalidadasistencial

• Demandasjudicialesporbajacalidadasistencial

DelConveniodeColaboraciónentreelMinisteriodeSanidadyConsumoylaConsejería

deSaludparaelimpulsodeprácticassegurasenloscentrossanitariosdelaComunidad

AutónomadelaRiojanaceestaGuíaparaestablecerundocumentodeconsensoentre

los distintos niveles asistenciales, siguiendo las recomendaciones de la evidencia

científica.

HemosutilizadoelsistemaGRADE(Clasificacióndelaevaluación,desarrolloyvaloración

delasrecomendaciones),paraclasificarlacalidaddelaevidenciaygraduarlafuerza

delasrecomendaciones.Estesistemadefinelacalidaddelaevidenciacomoelgrado

deconfianzaquetenemosenquelaestimacióndeunefectoesadecuadaparaapoyar

unarecomendación.

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Lafuerzadeunarecomendación,reflejahastaquépuntopodemosconfiarenquesu

puestaenpráctica,conllevamásbeneficiosqueriesgos,paralapoblacióndiana.

ElsistemaGRADE(http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/FAQ/index.htm)utilizalas

siguientesdefinicionesparacalificarlacalidaddelaevidencia:

Alta: es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen la confianza que

tenemosenelresultadoestimado.

Moderada:esprobablequenuevosestudiostenganunimpactoimportanteenla

confianzaquetenemosenelresultadoestimadoyqueéstospuedanmodificarel

resultado.

Baja:esmuyprobablequenuevosestudiostenganunimpacto importanteen la

confianzaquetenemosenelresultadoestimadoyqueéstospuedanmodificarel

resultado.

Muybaja:cualquierresultadoestimadoesmuyincierto.

Con esta guía pretendemos unificar criterios tanto en la prevención como en el

tratamientodelasUPP,favoreciendolacontinuidaddeloscuidados,enlosdistintos

nivelesasistenciales,aumentandolacalidaddeloscuidadosenfermerosymejorando

laatenciónprestadaalpacienteyasuentornofamiliar.

Esperamosdarrespuestaaalgunasdelasinquietudesquetenemoslosprofesionales

deenfermeríayqueseaunaayudaparalaconsecucióndenuestrosobjetivos.

Registrando y evaluando nuestras intervenciones tendremos una herramienta para

investigacionesfuturas.

Queremos agradecer a todos los profesionales sanitarios de la Comunidad

Autónoma de La Rioja de Atención Especializada, Atención Primaria y Centros

Socio-Sanitarios, que con sus aportaciones han hecho posible la elaboración

de esta Guía, así como a José Carlos González Suárez Enfermero de A.P. y Mª

Aranzazu Rubio Lejardi Enfermera de A. E. que participaron en su inicio.

7

ObjetivoGeneral

ObjetivosEspecíficos

Conocer y aplicar correctamente los cuidados orientados hacia la prevención, el

diagnósticoyeltratamientodelasUPP,adoptandolasevidenciascientíficasactuales,

conelfinúltimodedisminuirsuincidencia.

• DeterminarelriesgodepadecerunaUPPdecadapacienteenlosdistintosniveles

asistenciales.

• IdentificarydescribircorrectamenteelestadioenelqueseencuentralaUPP.

• Registraryprotocolizarloscuidadosdeenfermería.

• Estandarizar los cuidados aplicados en el sistema sanitario de la Comunidad

AutónomadelaRioja.

• Informaryformaradecuadamentealpacienteycuidador

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Índice

Introducción 5

Objetivo General 7

Objetivos Específicos 7

Definición y Etiología 13

Valoración del Paciente y de su Entorno de Cuidados 14

Prevención de las Úlceras por Presión 15

1. Valoracióndelriesgo 15

2. Cuidadosdelapiel 16

• Valoracióndelestadodelapiel 16

• Limpiezaycuidadoslocalesdelapiel 17

• Manejodelexcesodehumedad 17

3. Manejodelapresión 17

• Movilización 17

• Cambiosposturales 18

• Superficiesespecialesparaelmanejodelapresión(SEMP) 18

• Protecciónlocal 20

4. IntervencionesIatrogénicas 22

5. Situacionesespeciales 22

6. Pacientesterminales 23

7. Valoraciónderiesgodeúlcerasporpresión 23

Cuidados de las Úlceras por Presión 24

1. Localización 24

2. Clasificaciónyestadiaje 25

3. Parámetrosparaladescripcióndelalesión 25

4. Fasesdelprocesodecicatrización 28

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

10

Tratamiento de las Úlceras por Presión 30

1. Cuidadosgenerales 30

• Aliviodelapresión 30

• Soportenutricional 30

• Manejodeldolor 30

• Valoraciónpsicosocial 31

• Soporteemocional 31

• Educación 31

2. Cuidadoslocales 32

• Limpieza 32

• Desbridamiento 32

• Eleccióndeltratamiento 34

• Curahúmeda 36

• Productosrecomendados 37

• Abordajedelainfecciónbacteriana 39

• CuidadosdelasUPPsegúnsuestadio 43

• ProductosparalaprevenciónytratamientodelasUPP 44

Consideraciones Generales 45

1. ProcesosquepuedanincidireneldesarrollodelaUPP 45

2. Continuidaddecuidados 45

3. Apoyoalcuidadorprincipal 45

• Cuidadosbásicos 45

• Cuidaralcuidador 45

4. Registro 46

5. Evaluación 46

6. Monitorización 47

Plan de Cuidados de Enfermeria 48

Bibliografía 49

11

Anexos 52

1. EscaladeBraden 52

2. EscaladevaloraciónMUST 54

3. SuperficiesSEMP 55

4. MedidasdeprevenciónaseguirenfuncióndelriesgodepadecerUPPdel

paciente 56

5. TécnicaMétodoBerg 56

6. Escalasdedolor 57

7. Técnicadedesbridamientocortante 58

8. Técnicasparalaobtencióndemuestrasparacultivo 58

9. HojadeCuidadosdeUPPymanualdecumplimentación 60

10.PlandecuidadosdeEnfermería 64

Fecha de Realización: 2008

Fecha de Revisión:2013,Antessilaevidenciacientíficaasíloaconseja

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

12

13

DefiniciónyEtiología

Laúlceraporpresión(UPP)esunalesióndeorigenisquémicolocalizadaenlapiely/o

tejidosubyacentes,producidaporlaaccióncombinadadefactoresextrínsecos,entre

losquesedestacanlasfuerzasdepresión,fricciónycizallamiento,siendodeterminante

larelaciónpresión-tiempo.

MECANISMOS

La integridad de la piel se puede ver alterada fundamentalmente por estos cuatro

factores:

• Presión:Eslafuerzaqueactúaperpendicularalapielcomoconsecuenciadela

gravedad,provocandounaplastamientotisularentredosplanos,unoperteneciente

alpacienteyotroexternoaél(sillón,cama,sondas,etc.).

Lapresióncapilaroscilaentre6-32mm.deHg.,siestaaumenta(>32mm.deHg.)

ocluiráelflujosanguíneocapilarenlostejidosblandosprovocandohipoxiay,sino

sealivia,lanecrosisdelosmismos.

• Fricción:Es la fuerzatangencialqueactúaparalelamentea lapiel,produciendo

roces,pormovimientosoarrastres.

• Cizallamiento(Fuerza externa de pinzamiento vascular):Combinalosefectos

de presión y fricción. Ejemplo: posición Fowler que produce deslizamiento del

cuerpo,puedeprovocarfricciónensacroypresiónsobrelamismazona.

• Humedad: Un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparición de

problemascutáneoscomolamaceración.Laincontinenciamixta(fecalyurinaria),

sudoraciónprofusa,malsecadodelapieltraslahigieneyelexudadodeheridas

producendeteriorode lapiel yedema,disminuyendosu resistencia,haciéndola

máspredispuestaalaerosiónyulceración.Lahumedadaumentatambiénelriesgo

deinfección.

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

14

ValoracióndelPacienteydesuentornodecuidados

Atodapersonaalingresoenunhospital,CentroSocioSanitariooenlaprimeravisita

domiciliaria en AP debe hacérsele sistemáticamente una valoración de enfermería

completaqueincluya:

• Capacidaddesatisfacerporsímismasusnecesidadesbásicas.

• Examen físico y del estado actual de salud prestando especial atención a los

factoresderiesgodepresentarUPP,ytratamientofarmacológico.

• Evaluaciónnutricional conun instrumento validado capaz de detectar riesgo de

desnutriciónodesnutriciónestablecida.

• Aspectospsico-sociales,identificandoalapersonacuidadoraprincipalyposibles

apoyossociales.

• EvaluaciónderiesgodepresentarUPPconunaescalavalidada.

15

Prevencióndelasúlcerasporpresión

Nuestroobjetivonoesenseñaracurar laUPPsinoevitarsudesarrolloa travésde

la planificación de cuidados enfermeros aplicados a todo paciente con riesgo de

desarrollarunaUPP.

Lasactividadesdecuidadosquecomprendesepuedenclasificarendiferentesáreas:

1. Valoración del riesgo

• ValorarelriesgodepresentarUPPentodaslaspersonasEvidenciaModerada

- Inicialmente todas las personas deben ser consideradas “en riesgo”, hasta ser

valoradasadecuadamente.

- Esnecesariaunavaloracióndetenidadelestadodelapersonaantesdeconsiderar

quenopresentariesgodeaparicióndeUPPyporlotantoexcluirlodelaaplicación

demedidaspreventivas

- Cuandoseproduzcancambiosenelestadogeneraldelpaciente,desuentornoo

tratamientoseránecesariounanuevavaloración:

· Isquemiadecualquierorigen

· Intervenciónquirúrgicaprolongada(>10horas)

· Pérdidadesensibilidadomovilidaddecualquierorigen

· Hipotensiónprolongada

· Pruebasdiagnósticasoterapéuticasquesuponganreposoencamademásde

24horas.

· Cambiodecuidadorhabitual

· Cambiodenivelasistencial

• Paralavaloracióndelriesgodedeteriorodelaintegridadcutánea,seutilizaráde

formasistemáticaunaescaladevaloraciónderiesgoUPP(EVRUPP)validada.

De las existentes nos decantamos por la escala Braden por su mejor balance

sensibilidad/especificidadysufácilmanejo.(AnexoI)EvidenciaAlta

- LaescaladeBradenutilizalassiguientesvariables:

· Percepciónsensorial

· Exposiciónalahumedad

· Actividad

· Movilidad

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

16

· Nutrición

· Roceypeligrosdelesionescutáneas

Elresultadodelasumadelaspuntuacionesobtenidasenlasdistintascategoríaspuede

oscilarentre6y23puntos.Segúnlapuntuaciónseidentificanlossiguientesgrupos

deriesgo:

• Riesgoalto:<12(evaluacióndiaria)

• Riesgomedio:13-15(evaluaciónc/3días)

• Riesgobajo:>16(evaluaciónc/7días)

• Para la valoración de desequilibrio nutricional por defecto se utiliza de forma

sistemáticalaescaladevaloraciónMUST(HERRAMIENTAUNIVERSALDECRIBADO

DELADESNUTRICIÓN,AnexoII).

Estasclasificacionessonimportantesparainiciarelplandecuidadosdeenfermeríaya

quepermiteadaptarlasmedidaspreventivasalnivelderiesgo.EvidenciaModerada

Las escalas de valoración modificadas no deben utilizarse sin proceder a su

validación.

Se recomienda reevaluar el riesgo siempre que se produzcan cambios en el

estado general del paciente, su entorno de cuidados o en el tratamiento.

2. Cuidados de la piel

• Valoración del estado de la piel

Realizar diariamente coincidiendo con el aseo e informando del procedimiento al

pacienteycuidador.EvidenciaMuyBaja

- Hacerhincapiéenzonasdondehayprominenciasóseas(sacro,caderas,tobillos,

codos,etc.)

- Prestar especial atención también a las zonas expuestas a humedad (por

incontinencia,transpiración,secreciones,…)

- Observarlapresenciadesequedad,excoriaciones,eritema,maceración,fragilidad,

temperatura,induración.

Los pacientes con piel oscura o morena pueden presentar tonos rojos, azules o

morados.Valorarenestospacienteselcalordelapielenlazonapresuntamenteafecta

17

comparándolaconelcalorenotrazonadelcuerpo.EvidenciaMuyBaja

• Limpieza y cuidados locales de la piel

Lapieldelapersonadebeestarsiemprelimpiayseca

- Utilizarjabonesysustanciaslimpiadorasconbajopotencialirritativosobreelphde

lapiel.EvidenciaModerada

- Aclararbieneljabónyrealizarsecadometiculososinfricciónincidiendoespecial-

menteenlaszonasdepliegues

- Aplicarcremashidratantesfluidas,confirmandosutotalabsorción

- Utilizarpreferentementelenceríadetejidosnaturales

- Utilizarapósitosprotectoresparareducirlaposibleslesionesporfricción

- Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sana sometida a presión

yaqueposibilitanunaóptimahidratación,favorecenelaumentodelacirculación

capilaryrefuerzanlaresistenciacutánea.EvidenciaAlta

- Está contraindicado el uso sobre la piel de cualquier producto que contenga

ALCOHOL(deromero,tanino,colonias,etc.)EvidenciaMuyBaja

- No realizar masajes sobre prominencias óseas, ni zonas con rojeces (ocasionan

roturascapilaresquefavorecenlaaparicióndeUPP).EvidenciaModerada

• Manejodelexcesodehumedad(incontinencia,transpiración,drenajes)

- ControlarlacausaqueoriginaelexcesodehumedadEvidenciaBajaoModerada

- Protegerlaszonasexpuestasalexcesodehumedadconproductosbarrera.

(Asegurarsedelaausenciaenlazonaexpuestaalahumedaddeunamicosis,ante

supresencianoutilizarestosproductos).

3. Manejo de la Presión

ParaminimizarelefectodelapresióncomocausadeUPP,considerarcuatroelementos

fundamentales:

• Movilización

• Cambiosposturales

• Superficiesespecialesdelapresión(SEMP)

• Protecciónlocalantelapresión

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

18

• Movilización

Fomentar y mejorar la movilidad y actividad del paciente proporcionándole los

dispositivos de ayuda necesarios (andadores, bastones, trapecios, barandillas).

EvidenciaModerada

Siexistepotencialparamejorar lamovilidad física, iniciargimnasiaactivaopasiva.

Considerarladerivaciónafisioterapia.

• Cambiosposturales

- Periodicidad

· Programarloscambiosposturalesdemaneraindividualizadadependiendode

suvaloraciónderiesgoydelaSEMPutilizada.

· Como norma general realizar los cambios posturales cada 2-3 horas a los

pacientesencamadosquenosoncapacesdereposicionarsesolos,siguiendo

una rotación programada e individualizada.

· Cuando sea posible, enseñar a la persona a reposicionarse por si misma a

intervalosde30’.EvidenciaModerada

· Enperiodosdesedestaciónefectuarmovilizacioneshorarias.Sipuederealizarlo

autónomamente, enseñar a la persona a movilizarse cada quince minutos (

cambiosdeposturay/opulsiones).

· Si la situacióndelpacienteensedestaciónodesuentornodecuidados no

permiterealizarestasmovilizaciones,espreferibleencamaralpaciente.

- A tener en cuenta en la realización de los cambios posturales

· Seguir las recomendaciones de salud laboral sobre el manejo de cargas

ypesos

· Mantenerelalineamientocorporal,ladistribucióndelpesoyelequilibriodela

persona

· Evitarelcontactodirectoentreprominenciasóseas

· Evitarenloposibleapoyardirectamentealapersonasobresuslesiones

· Evitarelarrastre:realizarlasmovilizacionesreduciendolasfuerzastangenciales

ylafricción.UtilizarentremetidasosabanastraveserasEvidenciaBaja

· Elevar la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo

posible(sisupatologíabaselopermite)EvidenciaBaja

· Endecúbitolateralnosobrepasarlos30ºdeinclinaciónyevitarapoyarelpeso

19

enlasprominenciasóseasayudándosedealmohadas.EvidenciaBaja

· Lospiesymanosdebenmantenerunaposiciónfuncional.

- Condicionantes para la efectividad de los cambios posturales

· Dificultadparasurealizaciónperiódica

· Utilizacióndeposicionesposiblementeiatrogénicas

· Imposibilidadderealizarlosenmuchospacientesdecuidadosintensivos

· Patologíasquedificultanoimposibilitanlarealizacióndeloscambiosposturales:

Cirugíacardiaca,inestabilidadhemodinámica,obesidadmórbida,compromiso

respiratorio,politraumatizadosointervencionesneuroquirúrgicas

a. Posición de decúbito supino:

Mantenerlacabeza,conlacarahaciaarriba,enuna

posiciónneutrayrectadeformaqueseencuentreen

alineaciónperfectaconelrestodelcuerpo;apoyar

lasrodillasenposiciónligeramenteflexionadapara

evitar la hiperextensión (extremidades en ducción

de30grados),codosestirados,piernasligeramente

separadas, pies y manos en posición funcional,

evitarapoyarlostalonesdelpacientedirectamente

sobreunplanoduro.

b. Posición de decúbito prono.

Colocar(se)sobreelabdomenconlacaravueltaaun

ladosobreuncojín,losbrazosflexionados,laspalmas

giradashaciaabajoylospiesextendidos.Apoyarlos

tobillosylasespinillasparaprevenirlaflexiónplantar

delospies.

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

20

c. Posición de decúbito lateral

Mantener la alineación, con la pierna del lado sobre

el que descansa el cuerpo estirada y la contraria

flexionada;lasextremidadessuperioresflexionadas.

Apoyarconalmohadaselmusloyelbrazoparaprevenir

larotacióninternadelacaderaydelhombro.

d. Posición sentada

Sentar(se)conlaespaldaapoyadacómodamentecontrauna

superficiefirme,piesymanosenposiciónfuncional,apoyelos

piesliberandolostalones.

• Superficiesespecialesdemanejodepresión(SEMP)

SeconsideraSEMPatodasuperficiequepresentapropiedadesdereducciónoalivio

delapresiónsobrelaquepuedeapoyarseunapersonatotalmente,yaseaendecúbito

supino,pronooensedestación.

- Otros requisitos exigibles a las SEMP:

· Facilitarlaevaporacióndelahumedad

· Provocarescasocaloralpaciente

· Disminuirlasfuerzasdecizalla.

· Sencillomantenimientoymanejo

· Compatibleconelprotocolodecontroldeinfecciones.

· Compatibleconlasnecesidadesdereanimacióncardio-pulmonar.

21

- Clasificación:

· SEMP estáticas: Aumentaneláreadecontactoconlapersona.Cuantomayor

sealasuperficiedecontactomenorserálapresiónquesoportacadapuntodel

cuerpo.

· SEMP dinámicas: Varían de manera alternante la presión en los puntos de

contacto

- Las personas de riesgo deben ser colocadas sobre SEMP en función de su

grado riesgo EvidenciaAlta:

· Enpersonasderiesgobajo:Serecomiendautilizarsuperficiesestáticas

· En personas de riesgo medio y alto: Se recomienda utilizar superficies

dinámicas

- Considerar siempre a las SEMP como un material complementario que

no sustituyen al resto de cuidados (movilización y cambios posturales)

EvidenciaAlta

• Protecciónlocalantelapresión

EnzonasdeespecialriesgoparaeldesarrollodeUPPcomosontalones,regiónoccipital,

sacro,debenutilizarsistemasdeprotecciónlocalantelapresiónEvidenciaAlta

- Características

· Facilitarlainspeccióndelapielalmenosunavezaldía

· Sercompatiblesconotrasmedidasdelcuidadolocal

· Nolesionarlapieldeesazonaconsuretirada

Cuandodejamoseltalónlibredepresióndebemosevitarlacaídadelpie(pieequino),

paraellomantenerelpieenángulorectoconlapierna;ayudándonosdelosdispositivos

adecuados.

Contemplar cualquier situación en la que los dispositivos utilizados en la persona

puedanprovocarproblemas relacionadoscon lapresión yel rozamiento sobreuna

zonadeprominencia,pielymucosas(sondas,tirasdemascarilla,tubosorotraqueales,

gafas nasales, mascaras de presión positiva, catéteres, yesos, férulas, sistemas de

tracción, dispositivos de inmovilización y sujeción). En estos casos, los AGHO y los

apósitosconcapacidaddemanejodelapresiónpuedenserdegranutilidad.

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

22

4. Intervenciones iatrogénicas

En estas intervenciones existe un componente histórico tradicional en su práctica,

“siempresehahechoasí”,queentrañaunanotabledificultadparasuerradicación.

Hoypodemosrecomendar

• No utilizar rodetes ni flotadores como superficie de asiento. En vez de repartir la

presión que ejerce el peso del cuerpo, la concentra sobre la zona corporal que esta

en contacto con el rodete, provocando edema y congestión venosa y facilitando la

aparición de UPP EvidenciaModerada

• No masajear las prominencias óseas

• No dar friegas de alcohol, colonia sobre la piel

• No sentar a pacientes sin capacidad de reposicionarse y sin SEMP

• No elevar el cabecero de la cama más de 30º en decúbito lateral

• No sobrepasar los 30º de inclinación en decúbito lateral

• No arrastrar a la persona sobre la cama al recolocarlo

• No mantener protecciones locales sin revisiones diarias

5. Situaciones especiales

Debidoasuespecialrelaciónconlaposibilidaddeveraumentadoelriesgodedesarrollo

de úlceras por presión, habrán de tenerse en cuenta una serie de circunstancias

especialesqueaumentanlavulnerabilidaddelospacientesaltiempodeplanificarlos

cuidadosdeprevención.Estoscuidadosdeberániniciarsedesdeelmismomomento

de su ingreso en la institución y mantenerse en las distintas unidades (servicio de

urgencias,serviciosdediagnóstico,quirófanos…)

• Pacientes con alteraciones neurológicas (lesiones medulares, déficit

neurológicos,..)

• Pacientessometidosacirugíadelargaduración

• Pacientessometidosatécnicasespeciales

• Personasdesnutridas,inmunodeprimidas.

• Personassometidasaestréspsicológicooemocional.

• Personasmuymayoressinmotivaciónparalaingestanilamovilización(Anciano

frágil).

• Aumentosignificativodeldolor

• Cambiosdemedicación.

23

6. Pacientes terminales

Susituaciónnojustificaquesehayadeclaudicarenelobjetivodeevitarlaaparición

deUPP

• Prestarespecialatenciónalaaparicióndenuevaslesiones,esunacomplicación

previsible

• Ensituacióndeagoníaseránecesario“plantearse”inclusolanecesidadderealizar

cambiosposturales

• UtilizarSEMPespecialmentedirigidosaestegrupodepacientes,puescontemplan

laconsecucióndeelevadascotasdeconfort.

Valoración de riesgo de Úlceras Por Presión

Valoración E. BRADEN• Fisiopatológicos• Nutricionales• Derivados del tto• Socio-Económicos

Riesgo Bajo > 16 Riesgo Medio > 13-15 Riesgo Alto > 12

Valoración capacidad de cuidado

Autosuficienteno

no

si

si

Procedimientode prevención

• Abrir registro• Cuidados de la piel• Control de la humedad• Manejo de presión• Aporte nutricional• Educación para la salud• Reevaluar s/p

grado i - ii - iii - iV• Abrir hoja de cuidados locales de UPP• Seguir pauta de Prevención y tratamiento• Reevaluar s/procedimiento

Aparecen lesiones

PrecisaAyuda

7.

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

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Cuidadosdelasúlcerasporpresión

Enlaplanificacióndeloscuidadosdelpacienteconúlcerasporpresióndeberíamos

tenerpresente:

• Contemplaralpacientecomounserintegral

• Hacerunespecialénfasisenlasmedidasdeprevención

• Conseguir la máxima implicación del paciente y su familia en la planificación y

ejecucióndeloscuidados

• Configurarunmarcodeprácticaasistencialbasadaenevidenciascientíficas

• Tomardecisionesbasadasenladimensióncoste/beneficio

• Evaluarconstantementelaprácticaasistencialeincorporaralosprofesionalesalas

actividadesdeinvestigación.

1. Localización de las UPP

ZonasmássusceptiblesdedesarrollarUPP

• Decúbito supino:Occipital,escápulas,codos,sacro,cóxis,talones,dedosdepies.

• Decúbito lateral:Pabellónauricular,acromion,costillas,trocánter,crestasilíacas,

cóndilos(rodilla),tibias,maléolostibiales,dedos/lateraldelpie.

25

• Decúbito prono: Frente, pómulos, pabellón auricular, pechos, crestas, ilíacas,

pubis,genitales(enloshombres),rodillas,ydedosdelospies.

• Sedestación: Occipital, escápulas, codos, sacro y tuberosidades isquiáticas.

subglúteos,huecospoplíteosytalones

• Sujeción mecánica y otros dispositivos:fosasnasales(consondajes),pabellón

auricular(gafasnasales),meatourinario(consondajevesical),muñecasytobillos

(consujeciones).

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

26

2. Clasificación y estadiaje de las UPP

LasUPPseclasificanencuatroestadiossegúnelgradodelalesióntisular:

• EstadioI:

- Eritema cutáneo en piel íntegra que no palidece/desaparece con la presión; en

pielesoscuraspuedepresentartonosrojos,azulesomorados.

- En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a

presión,puedeincluircambiosenunoomásdelossiguientesaspectos:

· Temperaturadelapiel(calienteofría)

· Consistenciadeltejido(edema,induración)

· Y/osensaciones(dolor,escozor)

• Estadio II:

- Pérdidaparcialdelgrosordelapiel,queafectaalaepidermis,aladermisoaambas.

- Úlcerasuperficialquetieneaspectodeabrasión,ampollaocrátersuperficial.

27

• Estadio III:

- Pérdida totaldelgrosorde lapiel,que implica lesióndel tejidosubcutáneo,que

puedeextendersehastalafasciamuscular.

• EstadioIV:

- Pérdida total del grosorde lapiel condestrucciónextensa, lesiónenmúsculo,

huesoy/oestructurasdesostén(tendón,cápsulaarticular,etc.…).

- En este estadio IV como en el III, pueden presentarse necrosis, lesiones con

cavernas,tunelizacionesotrayectossinuosos.

En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes de

determinar el estadio de la úlcera.

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

28

3. Parámetros para describir la lesión

• Dimensiones: Longitud, anchura (diámetromayor ymenor) y volumen (método

Berg,AnexoV).

• Cavidades:Tunelizacionesyfístulas.

• Tejido del lecho de la úlcera: Eritema, esfacelado, necrótico, epitelización y

granulación.

• Estado de la piel periulceral: Íntegra, eritema, lacerada, macerada, eczema y

edema.

• Borde de la herida:Biendefinido,irregular,conformadecráter,hinchado,calloso,

maceradoyreseco.

• Exudado de la úlcera: Cantidad (mínimo, moderado, alto), tipo (purulento,

hemorrágico,seroso)yolor.

• Signos de infección:Localysistémica.

4. Fases del proceso de cicatrización

• FaseExudativaodeLimpieza:

Seproducelacoagulación,inflamaciónylimpiezadelaherida.Lafinalidaddeesta

faseesladelimpiarlaheridaylucharcontralainfección,eliminandolascélulasy

tejidosdesvitalizados.

• FasedeGranulación:

Se produce la reconstrucción vascular, que va a facilitar el aporte de oxígeno y

nutrientesalnuevotejido,queirárellenandoellechodelaheridaparareemplazar

eltejidooriginaldestruido.

Eltejidodegranulaciónpresentaunaspectobrillante,carnosoyrojo.

• FasedeEpitelización:

Unavezel lechode la lesiónseha rellenadocon tejidoneoformado,ésteseva

revistiendodenuevotejidoepitelial,desdelosbordesdelaheridahastarecubrirla

totalmente.Eltejidoepitelialpresentaunaspectorosaaperlado.

• FasedeMaduración:

Estafasepuededurarhastaunañoomás,ynuestroobjetivoenellaesprotegerla

zonacicatricial,yaqueesmuysensiblealasagresionesfísicasyquímicas.

29

LasUPPcicatrizanhaciaunamenorprofundidad,peronoseproduceunasustitución

del tejido dañadodestruido. (Unaulcera enestadio IVno puede pasar a serde

estadioIII,estadioIIoestadioI).

Unaulceradeunestadiodeterminadodespuésdesucicatrizaciónseráclasificada

comoulceradedichoestadiocicatrizada;nocomoulceradeestadiocero.Ellecho

ulceralesrellenadoportejidodegranulación,compuestoporcélulasendoteliales,

fibroblastos,colágenoymatrizextracelular.

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

30

Tratamientodelasúlcerasporpresión

AnteeltratamientodeunaUPPsetendráencuentaunadoblevisióndeloscuidados:

1. Cuidados Generales

• Alivio de la presión sobre los tejidos y prevención de nuevas lesiones

Lospacientesquepresentanopresentaronunaovarias lesionessonconsiderados

pacientes de alto riesgo de desarrollar nuevas lesiones por lo que aplicaremos las

directricesdadasenlaprevenciónsobrelautilizacióndelasSEMP.

• Soporte nutricional

Lanutriciónjuegaunpapelrelevanteenlaprevenciónyelabordajedelacicatrización

delasheridas.

- Unbuensoportenutricional favorece lacicatrizaciónde lasUPP, tambiénpuede

evitarlaaparicióndeéstas,ydelainfección.EvidenciaModerada

- Las necesidades nutricionales de una persona con ulceras por presión están

aumentadasdebidoalasnecesidadesinherentesalprocesodecicatrización.

- Ladietadel paciente conulcerasporpresióndeberágarantizar el aporte como

mínimode:

· Calorías(30-35KcalxKg.peso/día)

· Proteínas (1.25 - 1.5 gr./Kg.peso/día, pudiendo ser necesario un aumento de

hastaunmáximode2gr./Kg.peso/día).

· Minerales:Zinc,Hierro,Cobre

· Arginina

· Vitaminas:VitC,VitA,ComplejoB

· Aportehídrico(1ccAguaxKcal.día)(30ccAgua/díaxKg.peso)

En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe

recurriradietasenriquecidas,segúnpauta(AnexoII)EvidenciaModerada

• Manejo del dolor

- ValoraratodoslospacientesencuantoaldolorrelacionadoconlaU.P.P.,consu

tratamientoypatologíasasociadas.Lapercepcióndeldoloressubjetiva,cuandoun

pacientesequejadedolorhayquetratarlo.Considerarlosparámetrossiguientes:

31

· Intensidad: para medir la intensidad del dolor se recomienda hacer una

valoraciónpreviadelestadocognitivodelpacienteparapoderaplicarlaescala

devaloraciónmásadecuada(AnexoVI.).

· Cualidad: continuo,incidental(relacionadoconlasmovilizacionesolascuras).

· Irruptivo:deapariciónimpredecible.

- Manejareldoloreliminandoocontrolandosufuentedeorigen:curaenambiente

húmedo, cubriendo heridas, ajustando las superficies de apoyo, recolocando al

paciente.Evidenciamuybaja

- Unaumentodeldolorsugiereundeterioromayorylaposibilidaddeunainfección.

- Siseconsideranecesarioyadecuadoproporcionaranalgesia

- Tenerencuentalosfactorespsico-socialesquepuedeninfluirenlapercepcióndel

dolor,asícomoelestadocognitivo

• ValoraciónPsico-Social

Es necesario identificar al cuidador principal y valorar la capacidad, habilidad,

conocimientos,recursos,ymotivacióndeésteydelpacienteparaparticiparenelplan

decuidados.

Diseñar,aplicaryevaluarmedidasdeimplicacióndelpacienteyfamiliaenlaprevención

y cuidado de las UPP. Así como, facilitarles el acceso a los recursos sociales para

planificarsusnecesidades.

• SoporteEmocional

LapresenciadeunaUPPpuedeprovocaruncambio importanteen las actividades

delavidadiariadelindividuoysufamiliaatenerpresenteenlaplanificacióndesus

cuidados:

- Problemas físicos, emocionales, sociales y económicosque sepueden traducir

en un déficit en la demanda de autocuidados y la habilidad de proveer esos

autocuidados.

- Déficitdeautonomía,autoimagen,autoestima,etc.

- NecesidaddeapoyosSocialesantesituacióndedifícilmanejoensuentorno.

• Educación

- Informarcontinuamenteatodoslosmiembrosdelequipoasistencialy/oredde

cuidadoresinformalesdelestado,evoluciónytratamientodelalesión

- Implicaratodoslosmiembrosdelequipoasistencialy/oreddecuidadoresinfor-

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

32

malesenlaplanificación,ejecuciónyseguimientodeloscuidadosdeprevencióny

tratamiento.

- Valorar la capacidad del paciente/cuidador para participar en su programa de

prevenciónytratamiento.

- Desarrollarunprogramadeeducaciónquesea:

· Organizado,estructuradoycomprensible.

· Dirigidoatodoslosniveles:pacientes,familiares,cuidadores,gestores,yque

incluyanmecanismosdeevaluaciónsobresueficacia.

2. Cuidados Locales

• Limpieza

- ObjetivosdelaLimpieza

· Retirarrestosorgánicoseinorgánicosyexudadospresentesenlalesión.

· Rehidratarlasuperficiedelaheridaparafacilitarmediohúmedo.

· Facilitarlainspeccióndelalesión.

· Disminuirelriesgodeinfección.

• Desbridamiento

EsunpasoimprescindibleparaevaluarelgradodelaUPP.

-Objetivosdeldesbridamiento:

· Eliminar restos necróticos, esfacelos, detritus celulares, que son los que

entorpecenlacuración,yvanapotenciarlaaparicióndeinfecciónyaqueson

unafuenteexcelentedealimentaciónbacteriana.EvidenciaAlta

· Eliminarelmalolor.

· Favorecerlarestauraciónestructuralyfuncionaldelapiel.

· Facilitarlacuración,acelerandolasfasesdeproliferacióncelular.

· Permitirverlaexistenciadeposiblescúmulosdeexudadooabscesos.

· Permitirevaluarlaprofundidaddelalesión.

-Paralaeleccióndelatécnicadedesbridamientoautilizardeberemosvalorar:

· Situación general de la persona; posibilidades de curación del proceso,

expectativasdevida,problemasybeneficiosque leaportamos.Esnecesario

prestar una consideración especial en personas en situación terminal de su

enfermedad.EvidenciaBaja

· Característicasdelalesión(tipodetejido,profundidad,localización,presencia

dedolor,signosdeinfección,..)EvidenciaBaja

33

· Vascularizaciónde lazona:siesunazonaaltamentevascularizada,controlar

elsangrado;delocontrariosiesunazonaconfaltaderiegosanguíneonovaa

permitirunaóptimaregeneracióntisular,alargándoseelproceso.EvidenciaBaja

· Tratamientoconanticoagulantes

Hayuna importanteexcepcióndeldesbridamiento:eselcasode laplacadurane-

crótica(escaraquenopresentaedema,eritema,fluctuaciónodrenaje)entalón,en

estecasoserecomiendano desbridarysometerlaaunaestrictavigilanciaEvidencia

MuyBaja

Estaplacanecróticavaaactuarsiemprecomounabarreranaturalanteunaposible

osteomielitisdelcalcáneo.

- Antesdeiniciareldesbridamientotendremosencuenta:

· Rapidez(conloquesequiereactuar)

· Infección(presenteono)

· Profundidadylocalización.

· Dolor.

· Coagulopatiasytratamientosanticoagulantes

- Métodosdedesbridamiento:

· Quirúrgico

Retiradacompletadetejidonecróticorealizadaenunasolasesión,sellevaacabo

enquirófanoosalaquirúrgicabajoanestesia. Indicadoenescarasgruesas,muy

adherentes,tejidodesvitalizadodelesionesextensas,profundas,delocalizaciones

especiales,yconsignosdecelulitisosepsis.

· Cortante(AnexoVII)

Retiradadeformaselectivadetejidonecróticoydesvitalizado,endiferentessesiones

yhastaelniveldetejidoviable,eselmasefectivoypermiteeldesbridamientode

formamasrápida.Serealiza“apiedecama”.

· Valorarelusodemedidasdecontroldeldolor, generales y localesantesde

iniciarlatécnica

· Tener especial precaución en personas con coagulopatías o tratadas con

anticoagulantes.

· Encasodesangrado,controlarloconpresióndigital,apósitoshemostáticos,o

apósitosdeAlginatoCa.

· Vigilar los signos de sangrado significativo durante las primeras 24 horas,

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

34

valorandolaconvenienciademantenerlosapósitos.

· No está indicado en zonas de escasa o nula vascularización, dificulta la

cicatrización

· Realizarconinstrumentalestéril,extremandolasmedidasdeasepsia

· Enzimático

Eslaaplicaciónlocaldeenzimasexógenas(principalmentecolagenasa,estrepto-

quinasa)quefuncionadeformasinérgicaconlasenzimasendógenas,degradando

lafibrina,elcolágenodesnaturalizadoylaelastina,separandoeltejidonecrótico

deltejidoviable.

· Serecomiendarealizarcortesconbisturíencasodeplacaduranecrótica,para

facilitarqueelproductopenetreenlalesión

· Serecomiendaaumentarelniveldehumedaden laheridaparapotenciarsu

acción

· Protegerlapielperilesional

· Suacciónpuedeserneutralizadaencontactoconalgunassolucionesjabonosas,

metalespesadosyantisépticos

· Autolítico

Eselfisiológico,ocurreentodaslasheridasdeformanatural,aunquesuacciónes

máslentaqueotrosmétodos.

Se favorececon laaplicacióndeapósitosconcebidosenelprincipiodecuraen

ambientehúmedo.

Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Bien aceptado por el

pacientepuedeprovocarmaceracióndelapielperiulceralsinoesbienutilizado.

Estos métodos son compatibles entre sí, por lo que sería aconsejable combinarlos

para obtener mejores resultados

• Eleccióndeltratamiento

Lasevidenciascientíficasdisponiblesdemuestranmayorefectividadclínica ymejor

resultado coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulación de las

lesiones,...)delatécnicadelacuradeheridasenambientehúmedofrentealacura

tradicional.EvidenciaAlta:

- Mantienelatemperatura.Laactividadcelularsedesarrollaa37ºC,entempera-

turasinferioreslosprocesosseralentizan.Allimpiarunaúlcerasutemperatura

35

disminuyea22-24ºC,porellolosapósitosdebenpermitirespaciarlascuraslo

máximoposible

- Ayudaaldesbridamiento

- Losapósitosutilizadosnodebenlesionarellechodelaheridaensuretirada,ni

dejarrestosquelapuedancontaminar.

- Lacicatrizaciónesmásrápidaymenosdolorosa

- A la hora de iniciar el tratamiento de la herida hay que valorar los siguientes

parámetros.

· Dimensión:seexpresaráencentímetroslalongitudylaanchura

· Tipodetejidoexistenteenellecho:granulación,esfaceloy/onecróticosecoo

húmedo.

· Existenciadetunelizaciones,fístulas.

· Signos de infección, exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre,

etc.…

· Presenciadedolor.

· Antigüedaddelalesión.

· Estado de la piel perilesional reflejando si está íntegra, lacerada, macerada,

reseca,…

· Curso/evolucióndelalesión

- Pautasbásicaspararealizarlacura:

· Elegir la posición más adecuada, cómoda y menos álgida para el paciente y

cuidador

· Realizarlacuraencondicionesdeasepsia.

· Retirarelapósitomedianteunatécnicanoagresiva.

· Valorarlapielperilesionalyprotegersiprocede

· Encasodeusodeapósito,estedebesobrepasaren2,5–4cmselbordedela

úlcera.

· Elcambiodeapósitoserealizarásegúnlasnormasdelproductosalvoquese

arrugueoqueelexudadosuperelosbordesperiulcerales

· Valorar la lesión y elegir el tratamiento adecuado (en caso de esfacelos y/o

tejidonecróticoesnecesariodesbridar).

· Paramanejareldolor local valoreelusodegelesopiodescomoanalgésicos

tópicos(EJ.HidrogeldeClorhidratodeMorfina).EvidenciaModerada.

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

36

- Material:

· Guantes,compresasygasasestériles.

· Soluciónsalinafisiológica.

· Equipodecurasestéril:Pinzas,tijeras…

· Apósitos

- Método

· Limpiarlaslesionesinicialmenteyencadacura

· Comonormageneralrealizarlaconsuerofisiológico,aguadestiladaoaguadel

grifopotableabundante,aunatemperatura±37º.EvidenciaAlta

· Aplicar ligera presión para arrastrar: tejidos necróticos, esfacelos, detritus

celularesorestosdetratamientos. (1-4kg/cm²;utilice jeringade20a35cc

yunaagujaocatéterde19mmdediámetro),evitararrastrarcélulasnuevas.

EvidenciaModerada

· SilaUPPestácavitadaayudarseconunasondaestéril,paraasíllegaratodoslos

recovecos,evitandocierresenfalsoyarrastrandorestosdelazonacavitada.

· Losantisépticosnodebenusarsedemanerarutinariaenlalimpiezadeheridas

crónicas

· Cuandoestétratandolalesiónconapósitosdeplata,sehadetenerencuenta

las recomendaciones del fabricante respecto a su utilización con suero

fisiológico.

• Curahúmeda

- El Apósito de elección tiene que cumplir con los requisitos:

· Protegerlaheridadeagresionesexternasfísicas,químicasybacterianas

· Aportarlahumedadnecesariaparafacilitarlamigracióncelularacelerandoasí

elprocesodecuración.

· Controlar el exudado, manteniendo la cantidad adecuada de humedad en la

ulcera

· Serdefácilmanejoycómodosparaelpaciente.

· Controlarelolorylapresión.

· Mantenerlatemperaturaconstanteenellechodelaherida.

· Nolesionarellechodelaheridaconsuretirada,nidejarrestos.

Nohaydiferenciaenlaefectividadclínica(cicatrización)deuntipodeproductosde

tratamientoenambientehúmedosobreotros,portantoparasuselecciónconsidere

37

otros elementos como: tipo de tejido, exudado, localización, piel perilesional y el

tiempodelcuidador.EvidenciaAlta

- Apartedeltratamientolocal,reforzardesdeelmomentoqueaparecelaúlceralas

medidas preventivas:

· Noapoyarsobrelazonaafecta

· Aumentohídricoyproteico

· Medidasdealiviodepresión

- Recomendaciones básicas para la utilización de productos de cura húmeda

· Elexudadoseráelquecondicionelafrecuenciadecambios.Así,ycomonorma

general,podemosrecomendarquecuandoelexudadodelalesiónestéentorno

a1-2cm.delbordedelapósitoeselmomentoadecuadoparasucambio.

· Realizarlavaloracióndelaúlcerademaneraperiódicaalmenosunavezala

semana,osiemprequeexistancambiosqueasílosugieran.Evidenciabaja

· Si los cambios hay que hacerlos con frecuencia inferior a los 2-3 días se

recomiendamodificarelproductodetratamientoporotrodemayorabsorbencia

ysinolocontrolayseasociaaotrossignos:retrasoenlacicatrización,dolor,

decoloración,etc.,valorar laposibilidaddequeseencuentreensituaciónde

colonizacióncríticaytratarcomosiestuvierainfectada.

· Silalesióntieneunaelevadacargabacterianaosignosclarosdeinfección,la

limpiezaydesbridamientodebehacerseadiario.Siseasociaaproductospara

elmanejodelacargabacteriana,comoapósitosdeplata,larevisióndelalesión

deberíahacersecomomáximocada48-72h.Enelcasodeaumentarelescalón

terapéutico y optar por antibióticos tópicos, el cambio deberá realizarse en

funcióndelavidamediadelmismo.Así,comoejemplo,lasulfadiazinaargéntica

tieneunavidade12h.por loque loscambioshabráquerealizarlosconesa

periodicidad.

· Paraevitarqueseformenabscesoso“cierreenfalso”delalesión,seránecesario

rellenarparcialmente-entrelamitadylastrescuartaspartes-lascavidadesy

tunelizaciones.EvidenciaMuyBaja

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

38

• ProductosrecomendadosdependiendodelestadodelaUPP

TeJido del lecHo oBJeTiVo TTo local aconseJado

Tejido necrótico

Eliminar el tejido no

viable

a. Desbridamiento enzimático: Colágenasa + apósito secundario

b. Desbridamiento autolítico:- Hidrogel + apósito secundario*(en ausencia de exudado)-Alginato, hidrofibra, espuma o cualquier otro producto de cura en ambiente húmedo (en presencia de exudado)Tejido esfaceladoc. Desbridamiento Cortanted. Combinación de cualquiera de ellos

Tejido de Granulación

EXUDADO

Nulo/ Escaso

Evitar la maceración

Hidrogel + apósito secundario

Moderado/ Abundante

Alginato o hidrofibra + apósito secundario

HipergranulaciónEliminar

exceso de tejido

- Nitrato de plata- Pomada de Corticoide

Presencia/sospechade infección

EXUDADO

Ausente

Reducir la carga

bacteriana

- Hidrogel + apósito de plata + apósito secundario

- Gel de polihexanida con betaina + apósito secundario

Presente

- Apósito de plata + apósito secundario- Solución de Polihexanida con betaina + apósito secundario

Presencia de mal olor con / sin infección

EXUDADO

Ausente

Evitar el mal olor

Hidrogel + carbón + apósito secundario

PresenteAlginato o hidrofibra + carbón + apósito secundario

EpitelizaciónFavorecer

laepitelización

Colágeno + apósito secundario

Piel integra

Restablecer el film

hidro-lipídicoprotector de

la piel

- Ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) - Productos Barrera: · Películas Barrera · Cremas con óxido de zinc

(anticongestivas)• ProductosdeApósitoSecundarios:

- Hidrocoloides- Espumas(tambiéndenominadas:Hidropoliméricosohidrocelu-lares).- Gasas,compresas.

39

• Abordajedelainfecciónbacteriana

AntesdehablardeunainfecciónenUPP,debemossaberdiferenciarbienentre:

- Contaminación.Presenciademicroorganismos(quenosemultiplican).Todaslas

UPP,sepuedenconsiderarcontaminadas.

- Colonización. Multiplicación activa de microorganismos sin generar problemas

clínicos.

- Colonización crítica: Desequilibrio bacteriano, puede no presentar signos

aparentes de infección, pero si otros signos como retraso en la cicatrización,

aumento del exudado, del dolor, cambio de color. Deberán ser tratadas como

infectadas,seconsidera:

- Infección local cuandoestánpresenteslossiguientesSignosysíntomas:

· Inflamación(eritema,tumor,calor)

· Dolor

· Olor

· Aumentodeexudadoy/oexudadopurulento.

Tantolacolonizacióncríticacomolainfecciónlocalestánproducidasporundesequilibrio

bacteriano,lasbacteriaspuedenestarpresentesenformalibreuorganizadasformando

unBiofilm:Comunidadmicrobianadecélulasadheridasaunasuperficieenlaquese

mantienencohesionadasporunaSustanciaPoliméricaExtracelular.EPS.Puedenser

desdeunasimplemonocapadebacteriassobreunasuperficie,auntapetemicrobiano,

tancomplejo,quesepodríaconsiderarautenticas“ciudadesmicrobianas”.Cronifican

lasheridasyretrasanlacicatrización.

- Infección sistémica. Invasión bacteriana con deterioro tisular en la que se

evidenciansignosysíntomasdeinfecciónconunareacciónasociadadelhuésped

(Inflamación,dolor,fiebre,malestadogeneral,sock...)

Losgérmenesmásfrecuentesenlasinfeccionesson:

· Staphylococcusaureus

· Pseudomonaaeruginosa

· Enterobacterias:Proteusspp…

· Estreptococcusspp…

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

40

- Toma de muestras para cultivo bacteriano

· Aspiración percutánea.

Eselmejormétodoporsusencillezyfacilidadparaobtenermuestrasdeúlceras,

abscesosyheridassuperficiales,especialmentedebacteriasanaerobias.(AnexoVIII)

· Frotis de la lesión mediante hisopo.

Todas las UPP están colonizadas por bacterias. No deberán usarse para cultivo

muestrasdelíquidoobtenidomediantefrotisdelaherida,porquepuedendetectar

sóloloscontaminantesdelasuperficieynoreflejarelverdaderomicroorganismo

queprovocalainfeccióntisular,teniendodudosovalordiagnóstico.Lasmuestras

así recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse sólo cuando no se

puedarecogerlamuestramedianteotrosmétodosexpuestos.

Noobstante,ydadolohabitualdeestaprácticaenlosdiferentesnivelesasistenciales

de nuestro entorno, recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento.

(AnexoVIII)

· Biopsia tisular.

Esunprocedimientodeelecciónyaltaefectividaddiagnóstica.

Setomaránmuestrasdetejidosporescisióncortantedezonasquemanifiesten

signosdeinfección.

- Tratamiento

Unavezconfirmadalainfección,instaurarloantesposibleeltratamientolocaly/o

sistémico,siprocede,alavezqueseinstaurenlasmedidasdeaislamientocutáneo

necesariasparaevitarelcontagioylapropagacióndeinfecciónaotrospacientes.

- GuantesnuevosparacadapacienteEvidenciaMuyBaja

- Pacientes con varias úlceras comenzar por la menos contaminada Evidencia

MuyBaja

- Realizarlacuraelúltimo,despuésdecuraralrestodepacientes.

- Evitarentrarelcarrodecurasensuhabitación,sóloelmaterialnecesario.

- Utilizarbatadesechable.

- Lavaralenfermoconsolucióndeclorhexidinaadiario.

- Lavadodemanosdespuésdecurarle,consolucióndeclorhexidina.

- ContinuarconlalimpiezaydesbridamientoEvidenciaAlta

- Comenzar tratamiento con productos para el manejo de la carga bacteriana

(plata,polihexanidaconundecilenamidopropilbetaina)

- Seconsideracomotiemponecesarioparadescontaminarunaheridaentre2y4

41

semanasdetratamientoconestosproductos(unavezresueltalacolonización

críticaoinfección,cambiareltratamientoaproductosespecíficosdelanueva

fase).

- Considerareliniciodeuntratamientoantibióticolocalsidespuésdeestas2-4

semanasnoseobjetivamejoríaEvidenciaAlta

- Elantibióticolocaldeelecciónserálasulfadiazinaargéntica.

- Realizarcultivosbacterianoscuantitativosdetejidosblandoscuandolaúlcera

no responda a la terapia antibiótica local después de otras 2 semanas de

tratamiento(suspender2díasanteslaantibioterapialocal).

- Losantibióticossistémicosusadostópicamentepuedenproducirresistencias

cruzadas,porloquesuusoestacontraindicado

- Laprevenciónde la infecciónmedianteelusodeantibióticossistémicoscon

carácterprofilácticonopareceunamedida recomendaday tenemosbuenas

evidenciasdequesuusonotieneunautilidadmanifiesta,almenosusadosde

manerasistemáticaEvidenciaAlta

- Sóloserecomiendaelusodeantibióticossistémicoscuandoexistediseminación

delainfección(celulitis,sepsis,etc.)EvidenciaAlta

- Losantibacterianostópicosdeelecciónson:

· Apósitosdeplata

· DerivadosdePolihexanida

- SilaUPPevolucionadeformafavorablerealizarsemanalmentenuevoscultivos,

dandoporremitidalainfecciónalobtenerdoscultivosnegativosconsecutivos.

- SilaUPPnomejora,delaformaesperada,modificareltratamientocadasemana

ocada10días,realizandodelamismaformanuevoscultivosparaasegurarque

nohaycambiodegermen.

- Infecciones que requieren especial atención:

- Las producidas por Pseudomona aeruginosa en pacientes multitratados por

lasresistenciasquecreanalaantibioterapiayladificultadqueplanteanensu

tratamiento,presentandounatasademorbi/mortalidadalta.

- LosStaphylococcus aureusporlaaltavirulenciaquepresentan;ydentrodeeste

grupoelSAMR(Stafylococcus aureus meticilínresistente)queporsuresistencia

alosβlactámicoscomplicaeltratamientodeelecciónviendoasíaumentadasu

yaaltatasademorbi/mortalidad.

- Enestoscasosextremarlasmedidasdeaislamiento:

- NotificaraMedicinaPreventivalaaparicióndelgermen.

- Restriccionesdevisitas,enloposible.

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

42

- Curaralpacienteenúltimolugar.

- Utilizarmaterialdecuradesechableenloposible.

- Hacer uso de material, exclusivo para él, termómetro, tensiómetro,

fonendoscopio…

- Lavadodiarioalpacienteconclorhexidina,ylavadodecabeza2vecespor

semana.

- Desinfectantedemanosparaelpacienteypersonalsanitario/cuidador.

- Realizar frotis nasal al paciente, compañeros de habitación y personal

sanitario que hayan tenido contacto con él. (atención en centros socio-

sanitarios). En caso de ser positivo, seguir instrucciones del Servicio de

Medicina Preventiva, se aplicará tratamiento con mupirocina nasal, y si

necesariotratamientosistémicoI.V.

- Se suspenderán las medidas de aislamiento después de obtener 2 ó 3

cultivosnegativosdelaUPP,ydelfrotisnasal.

- Siempreque su situaciónclínica lopermita, lospacientes infectados con

SAMRdebenserdadosdealtaloantesposible.(exceptoacentrossocio-

sanitarios)previainformaciónasufamilia/cuidador.

43

cuidados de la uPP segÚn su esTadio

Tejido necrótico / esfacelado- Desbridamiento Enzimático: Colagenasa + 2ºA- Desbridamiento Autolítico: Hidrogel + 2ºA (ausencia humedad)*Alginato, hidrofibra, espuma... (presencia humedad)- Desbridamiento Cortante- Combinación de cualquiera de ellos

Exudado:Ausente: Hidrogel + Carbón + 2ºAPresente: Alginato + Carbón + 2ºA

Exudado:Ausente:- Hidrogel + Apósito de plata + 2ºA- Gel de Polihexanida con Betania + 2ºAPresente:- Apósito de Plata + 2º A- Solución de Polihexanida con Betaina + 2ºA

Tejido de granulaciónExudado:Nulo/Escaso:- Hidrogel + 2ºAModerado/Abundante:- Alginato o Hidrofibra + 2º A

Tejido de Hipergranulación:- Nitrato de plata- Pomada de Corticoide

Tejido de epitelización- Colágeno + 2ºA

Piel Íntegra:- AGHO- Productos Barrera:

* Películas Barrera* Cremas óxido de zinc

no

si si

no

Mal olorSignos de

infección

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

44

PRODUCTOS PARA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS UPP

Producto indicaciones

Ácidos grasosHiperoxigenados

Prevención de las UPPTratamiento de lesiones en estadio I

apósito de PlataLesiones superficiales o cavitadas con signos de colonización crítica o infección

apósito de alginato cálcico

Lesiones exudativas, profundas y/o cavitadas.Desbridamiento enzimático en presencia de humedadPor su carácter hemostático en desbridamiento cortante con sangrado

apósito de espuma de poliuretano (también denominados Hidrocelulares o Hidropoliméricos)

Prevención sobre prominencias óseas o zonas sometidas a presión y/o fricción.Lesiones superficiales o profundas con exudado moderado o abundante.Como apósito secundario.

apósito de hidrofibra Lesiones exudativas profundas y/o cavitadas

apósito hidrocoloideLesiones superficiales poco exudativas, y como protector de la piel (segunda piel).

colagenasa Desbridamiento enzimático

colágeno Lesiones superficiales o en fase de epitelización

Hidrogel (en apósito o en estructura amorfa)

Lesiones poco exudativas. Desbridamiento autolítico y ayuda del enzimático si se asocia a la colagenasa.Favorece la granulación

Películas BarreraProtección de la piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente, permite ver la lesión y retirarla fácilmente.

Pomadas de oxido de zinc

Protección de la piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente. Las pomadas de óxido de zinc deben de ser retiradas con productos de base oleosa antes de ser aplicadas de nuevo.

sulfadiazina argéntica

Como segundo escalón en el tratamiento de lesiones con signos de colonización crítica o infección, si no ha mejorado con productos para el manejo de la carga bacteriana

gel o solución de Polihexanida con undecilenamidopropil Betaina

Tratamiento de lesiones con signos de colonización crítica o infección

apósito de carbón activado Lesiones que desprender mal olor con /sin infección.

45

ConsideracionesGenerales

Tenerencuentaencualquierfasequenosencontremostantoenlaprevencióncomo

enelcuidadodelasUPPlassiguientesconsideracionesanivelgeneral:

1. Procesos que puedan incidir en desarrollo de UPP

- Alteracionesrespiratorias

- Alteracionescirculatorias

- Alteracionesmetabólicas

2. Continuidad de los cuidados

- Garantizar la continuidad de los cuidados de prevención y tratamiento en los

posiblestránsitosdelospacientesentrelosnivelesasistenciales

- Incluirladescripcióndesuscuidadosenlosinformesdealta

3. Apoyo al cuidador Principal

- Identificaralcuidadorprincipalyproporcionarlelainformación,recomendaciones

yapoyonecesarioparafacilitarloscuidadosalpaciente.

- Dejarregistradasucapacidadenelmanejodelproblemaylaaceptacióndesurol

decuidador.

- Valorar y controlar si el cuidador demuestra capacidad para participar en el

programadeprevenciónytratamiento:

- Evaluarsirealizalostratamientosyprocedimientosprescritoscorrectamente

- Enseñarlosconocimientosbásicosnecesariosparaloscuidados:

• Cuidadosbásicos

- Mantenerlapiellimpia,secaehidratada.

- Comoycuandocambiarlospañaleshúmedos.

- Necesidad de una nutrición e hidratación adecuada: proteínas, vitaminas B y C,

hierro,caloríasyagua (favorecen lacicatrizaciónde lostejidosypuedeevitar la

aparicióndelasUPPydelainfección)

- Mantenerlaposiciónanatómicacorrecta,proporcionardetallesclaros.

- Hacercambiosposturalesyejerciciosdemovilizaciónasícomo lanecesidadde

pautarlos:

·PrevienenlaaparicióndeUPP

·Previenenlacongestióndelassecrecionesrespiratorias

·Facilitanlaexpectoración

·Favorecenlacirculación

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

46

·Proporcionanbienestaralevitarlapresiónprolongada

·Previenencontracturas

- Estimularlasactitudesmotivadorasparapotenciarlaautonomíaylamovilización.

- Lanosustitucióndetareasporlarapidezdeejecutarla(esmásrápidodardecomer

queestimularsuacción)

- Deteccióndefactoresderiesgo(cardiopatías,enfermedadesrespiratorias...).

- Animaralcuidadoraqueasumasuresponsabilidad,sieselcaso.

• Cuidaralcuidador

- Hacerverlaimportanciadecuidarse,descansarydormireltiemponecesario,así

comoladerelacionarsesocio-culturalmente.

- Proporcionarayudasanitariadeseguimientoalcuidador,teléfonodecontactoy/o

cuidadosdeenfermeríadomiciliarios.

- Informaralcuidadorsobrerecursosdecuidadossanitariosycomunitarios.

4. Registro

Registrar siempre en la historia clínica la información obtenida de forma completa

yexacta, identificandolaescalautilizaday lapuntuaciónobtenida,tantoeneltotal

comoencadaparámetro.Evidenciamuybaja

Elregistropermiteelinicioylacontinuidaddeloscuidados

El registro por parte del profesional de las valoraciones de riesgo, los cuidados

preventivos,característicasespecialesdelpaciente,asícomolanodisponibilidad

delosrecursosmaterialesnecesariosparalaprevenciónesunamedidadegran

ayuda en la mejora de la calidad asistencial y de protección legal ante posibles

demandasrelacionadasconlaaparicióndeUPP(AnexoX)

5. Evaluación

El proceso de evaluación es un instrumento básico para mejorar la eficacia de los

cuidadosyestrategiaspreventivasdelasulcerasporpresión

- Es necesario establecer un programa de calidad con el objetivo de mejorar la

atenciónprestadaalospacientes,facilitareltrabajoenequipoypermitirobjetivar

laprácticaasistencial

- La problemática de estas lesiones debe ser abordada desde un enfoque

multidisciplinarimplicandonecesariamentealasestructurasdegestión

- Losresultadosdelaprevenciónpuedenmedirseenbasealaincidenciayprevalencia

delasUPP

47

6. Monitorización

Losestudiosdeincidenciayprevalenciadebenserrealizadosperiódicamente,laideali-

dadpasaríapormonitorizarloseintegrarlosdentrodeunapolíticalocalsobreUPP

- Prevalencia = Nº de pacientes con UPP / Nº total de pacientes a estudio en

esa fecha

- Incidencia = Nº de pacientes que desarrollan UPP en un periodo determinado

/ Nº total de pacientes en estudio durante ese periodo

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

48

Plandecuidadosdeenfermería

Paralaelaboracióndelplandecuidadosjuntocon“lavaloración”porenfermeríasobre

el estado del paciente y con la ayuda de los diagnósticos de enfermería (NANDA,

TaxonomiaII)sevanacontemplartresdiagnósticosdeenfermeríaylosresultadose

intervencionesderivadosdeellos.

TambiénseconsideraenesteapartadoelApoyoalCuidadorPrincipalPorsurelevancia

enlaprevenciónycuidadosdelasUPP.

00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR

APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL. NIC 7040

(AnexoXI)

49

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Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

52

AnexosP

un

Tu

ac

ión

12

34

Per

cepc

ión

sens

oria

l.

Cap

acid

ad p

ara

reac

cion

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ante

una

mol

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sión

.

Com

plet

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da:

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com

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Res

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Niv

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Se

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amen

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o:

Pac

ient

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ntem

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:

Pac

ient

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men

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ativ

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ia li

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mbi

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a.

Sin

lim

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Efe

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ca in

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frec

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ntos

, la

piel

pr

obab

lem

ente

roz

a co

ntra

par

te d

e la

s sá

bana

s, s

illa,

sis

tem

as d

e su

jeci

ón u

otr

os

obje

tos.

La

may

or p

arte

del

tiem

po m

antie

ne

rela

tivam

ente

una

bue

na p

osic

ión

en la

sill

a o

en la

cam

a, a

unqu

e en

oca

sion

es p

uede

re

sbal

ar h

acia

aba

jo.

No

exis

te p

robl

ema

apar

ente

:

Se

mue

ve e

n la

cam

a y

en la

sill

a co

n in

depe

nden

cia

y tie

ne s

ufici

ente

fu

erza

mus

cula

r pa

ra le

vant

arse

co

mpl

etam

ente

cua

ndo

se m

ueve

. E

n to

do m

omen

to m

antie

ne u

na b

uena

po

sici

ón e

n la

cam

a o

silla

.

Rie

sgo

alto

: <12

(eva

luac

ión

diar

ia)

Rie

sgo

med

io: 1

3-15

(eva

luac

ión

3 dí

as)

Rie

sgo

bajo

:>16

(eva

luac

ión

7 dí

as)

AN

EX

O I.

Esc

ala

de

Bra

den

53

Pu

nT

ua

ció

n1

23

4

Per

cepc

ión

sens

oria

l.

Cap

acid

ad p

ara

reac

cion

ar

ante

una

mol

estia

re

laci

onad

a co

n la

pre

sión

.

Com

plet

amen

te li

mita

da:

Al t

ener

dis

min

uido

el n

ivel

de

conc

ienc

ia o

es

tar

seda

do, e

l pac

ient

e no

rea

ccio

na a

nte

estím

ulos

dol

oros

os (

quej

ándo

sees

trem

ecié

ndos

e o

agar

ránd

ose)

o c

apac

idad

lim

itada

de

sent

ir en

la m

ayor

par

te d

el c

uerp

o.

Muy

lim

itada

:

Rea

ccio

na s

ólo

ante

est

ímul

os d

olor

osos

. N

o pu

ede

com

unic

ar s

u m

ales

tar

exce

pto

med

iant

e qu

ejid

os o

agi

taci

ón o

pre

sent

a un

dé

ficit

sens

oria

l que

lim

ita la

cap

acid

ad d

e pe

rcib

ir do

lor

o m

oles

tias

en m

ás d

e la

mita

d de

l cue

rpo.

Lige

ram

ente

lim

itada

:

Rea

ccio

na a

nte

órde

nes

verb

ales

pe

ro n

o si

empr

e pu

ede

com

unic

ar

sus

mol

estia

s o

la n

eces

idad

de

que

le c

ambi

en d

e po

sici

ón o

pre

sent

a al

guna

difi

culta

d se

nsor

ial q

ue li

mita

su

capa

cida

d pa

ra s

entir

dol

or o

mal

esta

r en

al m

enos

una

de

las

extr

emid

ades

.

Sin

lim

itaci

ones

:

Res

pond

e a

órde

nes

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ales

.N

o pr

esen

ta d

éfici

t sen

soria

l qu

e pu

eda

limita

r su

cap

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ad

de e

xpre

sar

o se

ntir

dolo

r o

mal

esta

r.

Exp

osic

ión

a la

hum

edad

.

Niv

el d

e la

exp

osic

ión

de la

pi

el a

la h

umed

ad

Con

stan

tem

ente

húm

eda:

La p

iel s

e en

cuen

tra

cons

tant

emen

te e

xpue

sta

a la

hum

edad

por

sud

orac

ión,

orin

a, e

tc.

Se

dete

cta

hum

edad

cad

a ve

z qu

e se

mue

ve o

gi

ra a

l pac

ient

e.

A m

enud

o hú

med

a:

La p

iel e

stá

a m

enud

o, p

ero

no s

iem

pre,

hú

med

a.La

rop

a de

cam

a se

ha

de c

ambi

ar a

l men

os

una

vez

en c

ada

turn

o.

Oca

sion

alm

ente

húm

eda:

La p

iel e

stá

ocas

iona

lmen

te h

úmed

a:

requ

irien

do u

n ca

mbi

o su

plem

enta

rio

de r

opa

de c

ama

apro

xim

adam

ente

un

a ve

z al

día

.

Rar

amen

te h

úmed

a:

La p

iel e

stá

gene

ralm

ente

sec

a.La

rop

a de

cam

a se

cam

bia

de a

cuer

do c

on lo

s in

terv

alos

fij

ados

par

a lo

s ca

mbi

os d

e ru

tina

Act

ivid

ad

Niv

el d

e ac

tivid

ad fí

sica

Enc

amad

o:

Pac

ient

e co

nsta

ntem

ente

enc

amad

o/a.

En

silla

:

Pac

ient

e qu

e no

pue

de a

ndar

o c

on

deam

bula

ción

muy

lim

itada

.N

o pu

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sost

ener

su

prop

io p

eso

y/o

nece

sita

ay

uda

para

pas

ar a

una

sill

a o

a un

a si

lla d

e ru

edas

.

Dea

mbu

la o

casi

onal

men

te:

Dea

mbu

la o

casi

onal

men

te, c

on o

si

n ay

uda,

dur

ante

el d

ía p

ero

para

di

stan

cias

muy

cor

tas.

P

asa

la m

ayor

par

te d

e la

s ho

ras

diur

nas

en la

cam

a o

silla

de

rued

as.

Dea

mbu

la fr

ecue

ntem

ente

:

Dea

mbu

la fu

era

de la

hab

itaci

ón

al m

enos

dos

vec

es a

l día

y

dent

ro d

e la

hab

itaci

ón a

l men

os

dos

hora

s du

rant

e la

s ho

ras

de

pase

o.

Mov

ilida

d.

Cap

acid

ad p

ara

cam

biar

y

cont

rola

r la

pos

ició

n de

l cu

erpo

Com

plet

amen

te in

móv

il:

Sin

ayu

da n

o pu

ede

real

izar

nin

gún

cam

bio

de

la p

osic

ión

del c

uerp

o o

de a

lgun

a ex

trem

idad

.

Muy

lim

itada

:

Oca

sion

alm

ente

efe

ctúa

lige

ros

cam

bios

en

la p

osic

ión

del c

uerp

o o

de la

s ex

trem

idad

es,

pero

no

es c

apaz

de

hace

r ca

mbi

os

frec

uent

es o

sig

nific

ativ

os p

or s

í sol

o/a.

Lige

ram

ente

lim

itado

:

Efe

ctúa

con

frec

uenc

ia li

gero

s ca

mbi

os

en la

pos

ició

n de

l cue

rpo

o de

las

extr

emid

ades

por

si s

olo/

a.

Sin

lim

itaci

ones

:

Efe

ctúa

frec

uent

emen

te

impo

rtan

tes

cam

bios

de

posi

ción

si

n ay

uda.

Nut

rició

n.

Pat

rón

usua

l de

inge

sta

de

alim

ento

s

Muy

pob

re:

Nun

ca in

gier

e un

a co

mid

a co

mpl

eta.

Rar

amen

te to

ma

más

de

un te

rcio

de

cual

quie

r al

imen

to q

ue s

e le

ofr

ezca

.D

iaria

men

te c

ome

dos

serv

icio

s o

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os c

on

apor

te p

rote

ico

(car

ne o

pro

duct

os lá

cteo

s).

Beb

e po

cos

líqui

dos.

No

tom

a su

plem

ento

s di

etét

icos

líqu

idos

o

está

en

ayun

as y

/o e

n di

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líqui

da o

sue

ros

más

de

cinc

o dí

as.

Pro

babl

emen

te in

adec

uada

:

Rar

amen

te c

ome

una

com

ida

com

plet

a y

gene

ralm

ente

com

e só

lo la

mita

d de

los

alim

ento

s qu

e se

le o

frec

en.

La in

gest

a pr

otei

ca in

cluy

e so

lo tr

es s

ervi

cios

de

car

ne o

pro

duct

os lá

cteo

s po

r dí

a.O

casi

onal

men

te to

ma

un s

uple

men

to d

ieté

tico

o re

cibe

men

os q

ue la

can

tidad

ópt

ima

de u

na

diet

a líq

uida

o p

or s

onda

nas

ogás

tric

a.

Ade

cuad

a:

Tom

a m

ás d

e la

mita

d de

la m

ayor

ía

de la

s co

mid

as. C

ome

un to

tal d

e cu

atro

ser

vici

os a

l día

en

prot

eína

s (c

arne

o p

rodu

ctos

láct

eos)

.O

casi

onal

men

te p

uede

reh

usar

una

co

mid

a o

tom

ará

un s

uple

men

to

diet

étic

o si

se

le o

frec

e o

reci

be

nutr

ició

n po

r so

nda

naso

gást

rica

o po

r ví

a pa

rent

eral

, cub

riend

o la

may

oría

de

sus

nece

sida

des

nutr

icio

nale

s.

Exc

elen

te:

Ingi

ere

la m

ayor

par

te d

e ca

da

com

ida.

Nuc

a re

húsa

una

co

mid

a. H

abitu

alm

ente

com

e un

tota

l de

4 o

más

ser

vici

os d

e ca

rne

y/o

prod

ucto

s lá

cteo

s.O

casi

onal

men

te c

omo

entr

e ho

ras.

N

o re

quie

re d

e su

plem

ento

s di

etét

icos

.

Roc

e y

pelig

ro d

e le

sion

es

Pro

blem

a:

Req

uier

e de

mod

erad

a y

máx

ima

asis

tenc

ia

para

ser

mov

ido.

E

s im

posi

ble

leva

ntar

lo c

ompl

etam

ente

sin

qu

e se

pro

duzc

a un

des

lizam

ient

o en

tre

las

sába

nas.

Fre

cuen

tem

ente

se

desl

iza

haci

a ab

ajo

en

la c

ama

o si

lla, r

equi

riend

o de

frec

uent

es

repo

sici

onam

ient

os c

on m

áxim

a ay

uda.

La

exi

sten

cia

de e

spas

ticid

ad, c

ontr

actu

ras

o ag

itaci

ón, p

rodu

cen

un r

oce

casi

dia

rio.

Pro

blem

a po

tenc

ial:

Se

mue

ve m

uy d

ébilm

ente

o r

equi

ere

de

mín

ima

asis

tenc

ia.

Dur

ante

los

mov

imie

ntos

, la

piel

pr

obab

lem

ente

roz

a co

ntra

par

te d

e la

s sá

bana

s, s

illa,

sis

tem

as d

e su

jeci

ón u

otr

os

obje

tos.

La

may

or p

arte

del

tiem

po m

antie

ne

rela

tivam

ente

una

bue

na p

osic

ión

en la

sill

a o

en la

cam

a, a

unqu

e en

oca

sion

es p

uede

re

sbal

ar h

acia

aba

jo.

No

exis

te p

robl

ema

apar

ente

:

Se

mue

ve e

n la

cam

a y

en la

sill

a co

n in

depe

nden

cia

y tie

ne s

ufici

ente

fu

erza

mus

cula

r pa

ra le

vant

arse

co

mpl

etam

ente

cua

ndo

se m

ueve

. E

n to

do m

omen

to m

antie

ne u

na b

uena

po

sici

ón e

n la

cam

a o

silla

.

Rie

sgo

alto

: <12

(eva

luac

ión

diar

ia)

Rie

sgo

med

io: 1

3-15

(eva

luac

ión

3 dí

as)

Rie

sgo

bajo

:>16

(eva

luac

ión

7 dí

as)

Directricesparahallarlapuntuación

- Estecuestionarioconstade6ítems(columnadelaizquierda):· Percepciónsensorial,· Exposiciónalahumedad,· Niveldeactividadfísica,· Movilidad,· Nutrición· Roceypeligrodelesiones.

- Cadaítemssepuntúade1(menosdeseable)a4(másdeseable),exceptoelítemRoceypeligrodelesionesquesepuntúade1a3.

Sumarlospuntos(filasuperior)delacolumnaelegidaencadaítemyseobtendrálapuntuaciónderiesgodepadecerUPP.Lapuntuaciónsumadaoscilaráentre6y23.

Riesgoalto:<12(evaluacióndiaria)Riesgomedio:13-15(evaluación3días)Riesgobajo:>16(evaluación7días)

Se procederá a una reevaluación del riesgo, siempre que se detecten cambios relevantes en la situación basal del paciente o lo aconseje el juicio de los profesionales encargados de su cuidado.

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

54

ANEXO IIMALNUTRITIONUNIVERSALSCREENINGTOOL(MUST) (HERRAMIENTAUNIVERSALDELAINVESTIGACIÓNDELADESNUTRICIÓN)

Reevaluar periódicamente.

PASO 1 Puntuación para el IMC

+

PASO 2 Puntuación para la pérdida de peso

+

PASO 3

Puntuación para el efecto de la enfermedad aguda

IMC kg/m2 Puntuación

> 20

(>30 Obesidad) = 0

18.5 – 20 = 1

< 18.5 = 2

Pérdida de peso no planificada en los últimos 3 - 6 meses

% Puntuación

< 5 = 05 – 10 = 1> 10 = 2

Si el paciente presenta estrés metabólico y no ha comido o existe la posibilidad de que no coma durante un período de > 5 días

Puntuación 2

PASO 4 Riesgo global de malnutrición

Sume los puntos para conocer el riego global de malnutrición

BAJO RIESGO: Puntuación 0 / RIESGO MEDIO: Puntuación 1 / ALTO RIESGO: puntuación ≥ 2

PASO 5 Guías de Manejo

0 Bajo Riesgo

1 Riesgo Medio

≥ 2 Alto Riesgo

Cuidados clínicos rutinarios

Repita el despistaje:

- Hospital: semanalmente

- Residencias de mayores: mensualmente

- Atención primaria: anualmente a grupos especiales (por ejemplo, > 75 años)

Observe

Cuando el paciente se encuentre hospitalizado o en una residencia de mayores, mantenga un registro de la ingesta diaria del paciente por un período de 3 días

• En caso:

- De mejoría o ingesta adecuada: baja relevancia clínica

- De que no se observe mejoría: relevancia clínica, siga el protocolo del centro

• Repita el despistaje:

- Hospital: semanalmente

- Residencias de mayores: como mínimo mensualmente

- Atención Primaria: como mínimo cada 2-3 meses

Tratamiento*

• Refiere al dietista, al equipo de soporte nutricional o implemente las directrices locales

• Mejore e incremente la alimentación global del paciente

• Monitorice y revise el plan de cuidados:

- Hospital semanalmente

- Residencias de mayores: mensualmente

- Atención Primaria: mensualmente

* A menos que sea perjudicial o no se obtenga ningún beneficio del apoyo nutricional (por ejemplo, muerte inminente)

Para todos los niveles de riesgo:

• Tratar el problema médico subyacente del paciente. Adicionalmente, ayudar y sugerir en relación a la elección de los alimentos a consumir; comer y beber cuando sea necesario.

• Registre el nivel de riesgo de la malnutrición.• Registre la necesidad de dietas especiales e

implemente la política local. Obesidad:

• Registre la presencia de obesidad.• Los paciente que presenten otro tipo de

problema médico subyacente, son por lo general controlados previo tratamiento de la obesidad.

Obesidad:

• Registre la presencia de obesidad.• Los paciente que presenten otro tipo de

problema médico subyacente, son por lo general controlados previo tratamiento de la obesidad.

55

ANEXO IIISUPERFICIES SEMP

Tipos de superficies:

El fabricantedeberíaaportar informaciónfundamentadaacercadesus indicacionesdeuso(tipodepacientesaloquevadestinado,nivelesderiesgo,característicasdelaslesionesdelospacientestributariosdesuuso,asícomoparámetrosdeefectividadrespectodelalivio-reduccióndelapresión)• Estáticas:colchonetasycojinesestáticodeaire,defibrasespeciales(siliconizadas),

viscoelásticosydeespumasespeciales• Dinámicas:Colchones-colchonetas-cojinesalternantesdeaire,colchones-colcho-

netasalternantesdeaireconflujodeaire,camasycolchonesdeposicionamientolateralycamasfluidificadas.

• Existenenelmercadodistintosmaterialesdiseñadosespecíficamenteparacami-

llas,mesasdequirófanoyradiología,incubadoras,nidos,etc.

* www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/uc-ayudastecnicas-01b.pdf

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

56

ANEXO IVMedidas de prevención a seguir en función del riesgo de padecer UPP del paciente:

PREVENCIÓN DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN

Puntuación de riesgoESCALA BRADENRiesgo bajo:>16

Puntuación de riesgoESCALA BRADENRiesgo medio: 13-15

Puntuación deriesgoESCALA BRADENRiesgo alto: <12

ProcediMienTogeneral

No masajear zonas prominentes

Evitar productos que contengan alcohol

Valorar y tratar incontinencia

Corregir déficit de nutrición

Agrupar cuidados y Respetar sueño

Evitar colocar al paciente directamente sobre prominencias óseas

No superar los 30ºen decúbito ylateralidad

Registrar Actividades

Higiene corPoral

DIARIO/DEMANDA DIARIO/DEMANDA DIARIO/DEMANDA

Vigilancia PunTos dePresión. ProTección de la Piel

ÁC. GRASOSHIPEROXIGENADOSC/24H.

ÁC. GRASOSHIPEROXIGENAD.C/12H.

ÁC. GRASOSHIPEROXIGENAD.C/8-12H.

suPerFiciesPara el aliVio de la Presión (seMP)

SISTEMASESTÁTICOS OCOLCHONETA DEAIRE ALTERNANTE

COLCHÓN DE AIREALTERNANTE DECELDAS GRANDES

COLCHÓN DE AIREALTERNANTE DEALTASPRESTACIONES

ProTección de Talones Y codos

SI PROCEDE, AP.HIDROCELULAR NOADHESIVO DETALÓN

APÓSITOHIDROCELULAR NOADHESIVO DETALÓN

APÓSITOHIDROCELULAR NOADHESIVO DETALÓN

sedesTación:si lo PerMiTePaTologÍa

4H. MÁXIMO + COJÍNESTÁTICO

2/4 H. MÁXIMO +COJÍN ESTÁTICOALTERNANTE(reposicionar C/ 15 minutos)

2 H. MÁXIMO +COJÍN ALTERNANTE(reposicionar C/ 15 minutos)

conTrolaliMenTación

C/24 H.C/TOMA PERFILNUTRICIONAL

C/TOMA PERFILNUTRICIONAL

caMBiosPosTurales

FOMENTAR MOVILIDADC/ 4 H: ROTACIÓN PROGRAMADA

C/2HROTACIÓN PROGRAMADA

Medición deriesgo

C/ 7 DIAS C/ 3 DIAS DIARIO

VigilanciaesPecial

¸ ZONA DE INSERCIÓN S.N.G Y. P.E.G.:¸ POSICIÓN S. VESICAL¸ MASCARLLA Y GAFAS OXÍGENO: PUNTOS DE PRESIÓN¸ DRENAJES y OSTOMIAS. HUMEDAD

SUJECIONES MECÁNICAS…

CUANDO UN PACIENTE PRESENTA UPP SE CONSIDERA AUTOMÁTICAMENTE COMO DE ALTO RIESGO

ANEXO VTécnica del Método Berg:

- Colocarsobrelaheridaunapósitodepoliuretanotransparente.- Introducirsuerofisiológicohastaqueésteseenraseconelapósito.- Lacantidaddesueroinstiladonosdaráelvalordelvolumendelaúlcera.

57

ANEXO VI ESCALAS DEL DOLOR

Escala numérica

Enlaescaladeclasificaciónnumérica,sepidealpacientequeseleccioneunnúmeroentre0(nadadedolor)y10(elpeordolorimaginable)paraidentificarcuántodolorestásintiendo.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nada de dolor El peor dolor imaginable

Escala analógica visual

La escala analógica visual es una línea recta cuyo extremo izquierdo representanadadedoloryelextremoderechorepresentaelpeordolor.Sepidealpacientequemarquelalíneaenelpuntocorrespondientealdolorquesiente.Estacalificaciónessólounaaproximación;porejemplo,unamarcaenelmedioindicaríaqueeldoloresaproximadamentelamitaddelpeordolorposible.

Nadadedolor Elpeordolor

Escala de categorías

Enlaescaladecategoríasdedolorhaycuatroniveles:nulo,leve,moderadoyfuerte.Sepidealpacientequeseleccioneselnivelquedescribemejoreldolorquesiente.

Ninguno(0) Leve(1-3) Moderado(4-6) Fuerte(7-10)

Escala de rostros de dolorEnlaescaladerostrosdedolorcadaunorepresentaunestadoemocionalasociadoalaintensidaddedolor.Sepidealpacientequeelijaelrostroquedescribemejorcómose siente.Estaescaladeclasificaciónpuedeusarseconpacientesde tresañosdeedadymayores.

AdaptacióndeWhaleyL.Wong.D.NursingCareofInfantsandChildren,ed.3,pág.1070.01987deC.V.MosbyCompany.LainvestigaciónsereportóenWongD,BakerC.Paininchildren:Comparisonofassessmentscales.PediatricNursing14(1)9-17,1988.

0Muy contento; sin

dolor

2Siente sólo un poquito

de dolor

4Siente un poco más

de dolor

6Siente aún más dolor

8Siente mucho dolor

10El dolor es el peor que

puedes imaginarse (no tiene que estar llorando para sentir

este dolor tan fuerte)

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

58

ANEXO VIIDESBRIDAMIENTO CORTANTE

• MateriaEspecífico:

- Guantes,compresasygasasestériles.- Vendas.- Soluciónsalinafisiológica- Antisépticolocaldeelección- Anestésicolocaldeelección- Hemostáticoslocaldeelección- Equipodecuras:

· 1pinzasdediseccióncondientes· 1mangodebisturínº15/18· Hojasdebisturínº15/18· 1PinzadeKocher· 2pinzasdehemostasia· 1Tijera

- Apósitodecuraseca

• Método

- Recortarporplanosyendiferentessesionesempezandoporeláreacentral.- Esaconsejablelaaplicacióndealgúnanestésicotópico(geldelidocaínaal2%).- Encasodesangradoaplicarcompresióndirectaoapósitoshemostáticosdurante

las8a24horassiguientesaldesbridamiento,- posteriormentecambiarlosporapósitoshúmedos.

• Realizarlatécnicaconinstrumentalestéril

ANEXO VIII TÉCNICAS PARA LA OBTENCIÓN DE MUESTRAS PARA CULTIVO

Aspiración Percutánea

Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras,abscesosyheridassuperficiales,especialmentedebacteriasanaerobias.

• MaterialEspecífico:

- Gasasestériles- Antisépticolocal- Jeringaestéril- AgujaIM(0.8x40)- Mediodetransporteparabacteriasaerobias-anaerobias

59

• Descripcióndelatécnica

- Desinfectarlapielperilesionalconantisépticolocal- Dejar secar almenosduranteunminutopermitiendoqueel productoejerza su

acciónantiséptica- Limpiardeformaconcéntricalazonadepunción- Lapunciónserealizaatravésdelapielintegradelapielperiulceral,seleccionando

el ladode la lesiónconmayorpresenciade tejidodegranulaciónoausenciadeesfacelos.

- Realizarunapunción-aspiraciónconlajeringayagujamanteniendounainclinaciónaproximadade45ºyaproximándosealniveldelapareddelalesión.Elvolumenóptimodeaspiradoseestableceentre1y5cc.

• Enprocesosnosupurados,prepararlajeringacon0,5ccdesuerofisiológicooaguaestérilyaspirar.Esimportanteanotarenlapeticiónlacantidaddelíquidoañadidoparafacilitarelcontajeposterior.

• Manejodelamuestra

- Desinfectarlasuperficiedegomadelmedioconantisépticolocaldejandosecaralmenosunminuto

- Introducirelcontenidoenunvialconmediodetransporteparamuestraslíquidasdegérmenesaerobiosyanaerobios

- Resguardarestosvialesdelaluzymanteneraunatemperaturaentre2y25º

• Enviarlamuestraobtenidadebidamenteidentificadaallaboratorioacompañadadelapetición,siguiendoelprocedimientohabitual.

Frotis de la lesión mediante hisopo.

• Materialnecesario:- SueroFisiológico- Jeringayagujaestéril- Hisopoconvialdetransporte

• Descripcióndelatécnica

- Retirarelapósitoquerecubrelalesión- Sifuerapreciso,realizardesbridamientocortantedelalesión.- Aclarardeformameticulosalaheridaconsuerofisiológicoestérilantesdeproceder

alatomadelamuestra- Rechazarelpusparaelcultivo.- Nofrotarlaulceraconfuerza- Utilizarunhisopoestéril.Noutilizartorundasdealgodón.- Girarelhisoposobresusdedosrealizandomovimientosrotatoriosdeizquierdaa

derechaydederechaaizquierda- Recorrerconelhisopolosextremosdelaheridaensentidodescendente(agujas

delreloj),abarcandodiezpuntosdistintosenlosbordesdelaherida- Colocarelhisopodentrodeuntuboconmediodetransporte- Enviarallaboratoriosiguiendoelprocedimientohabitual.

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Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

62

MANUAL DE CUMPLIMENTACIÓN DE LA HOJA DE REGISTRO Y ACTIVIDADES DE CUIDADOS LOCALES DE UPP.

• Normas generales:

- CumplimentarlosdatosdelaHojadeCuidadossiemprequerealiceunacura.- Cumplimentartodoslosapartados.- UtilizarunahojaporcadaUPP

• Descripción del formato

Constadeunencabezamientoyunatabladeregistrodeactividades.

• Normasparacumplimentacióndelencabezamiento:

1. INSTITUCIÓN/CENTRORegistreelcentrodondeserealiceelseguimientodelaúlcera.

2. NOMBRE Y APELLIDOS, EDAD, Hª CLÍNICA. Registre la Filiación completa yactualizada.delpaciente

3. FECHADEAPARICIÓN:Registreeldía,elmesyelañodeaparicióndelaUPP.

4. PROCEDENCIA:MarqueconunaspaXsobreloqueproceda:

5. LOCALIZACIÓN:MarqueconunaspaXsobrelalocalizacióndelaUPP.

6. OTRALOCALIZACIÓN:RegistrelalocalizacióndelaUPP

7. SITUACIÓN.MarqueconunaspaXlasituación.

• Normasparacumplimentacióndelatabladeregistrodeactividades:

1. FECHA:Registrelafecha,díaymes,enlaqueserealizanlasactividades.

2. VALORACIÓN DE BRADEN: Anote la puntuación de la valoración de Bradenal ingreso y las puntuaciones de las valoraciones posteriores en la fechasrealizadas.

3. ESTADÍO:AnoteelestadioenqueseencuentralaUPP(definidoenguíaI,II,III,IV)

4. TAMAÑO:Especificarencentímetros:longitudxanchura.

5. DOLOR:Antelapresenciadedoloranotelapuntuación(1al10)obtenidasegúnlaescalaanalógicadeldolor.

6. PIELPERILESIONAL:MarqueconunXelestadodelapielperilesionalencadauno de los subapartados siguientes: Integra, eritema, eczema, inflamada, macerada

7. LECHO:MarqueconunXestadodeltejido,encadaunodelossubapartadossiguientes: tejido de graduación, epitelización, esfacelos necrótico, cavitado, trayecto fistuloso

8. EXUDADO: Marque con un X la cantidad de exudado en los subapartadossiguientes:abundante, moderado, escaso

9. TIPO DE EXUDADO: Marque con un X las características del exudado en lossubapartadossiguientes:purulento, seroso, hemático

63

10.SIGNOSDEINFECCIÓN:MarqueconunXlossignosysíntomadelainfecciónencadaunodelossubapartadossiguientes:dolor, inflamación perilesional, mal olor, calor, exudado purulento, fiebre

11.CULTIVO.MarqueconunXlarealizacióndetomadecultivo.

12.CURA.Registreeltratamientoaplicado

13.Desbridamiento:MarqueconunXel tipodedesbridamientorealizadode lossubapartadossiguientes:autolítico, enzimático, cortante/quirurgico.

14.Eleccióndelproducto:MarqueconunXlosproductosutilizadosenlacuradelossubapartadossiguientes:Ácidos Grasos Hiperoxigenado AGHO, Película de Barrera, Hirocoloide, Espuma de Poliuretano, Alginato, Carbón activado, Plata, Hidrogel, Cicatrizante, Otros.

15.OBSERVACIONES.Reflejeloscomentariosqueseconsiderenoportunos.

16.FIRMA.Apartadoquerecogelafirmadelprofesionaldeenfermeríaquerealizaenesedíaeltratamientodelacura.

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

64

ANEXO X

Plan de cuidados de Enfermería

LasUPPconstituyenlaalteracióndeunanecesidadbásicaparalaspersonas,mantenerlaintegridaddelapiel,yloscuidadosdeenfermeríasecentranenevitarelriesgoyenayudara restablecer lamáximaautonomíaensaludde lospacientes. Juntocon“la valoración” por enfermería sobre el estado del paciente y con la ayuda de losdiagnósticosdeenfermería(NANDA),podremosprevenireldeteriorodelaintegridadcutáneayaplicarloscuidadosnecesarios.

00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

• Definición:Riesgodequelapielseveanegativamenteafectada.

• Factoresrelacionados:

- Inmovilizaciónfísica

- Extremosdeedad

- Factoresmecánicos(fuerzasdecizallamiento,fricción,presiónysujeciones)

- Prominenciasóseas

- Humedad

- Alteracionesdelturgor(cambiosenlaelasticidad)

- Alteracióndelestadonutricional(p.ej:obesidad,emaciación)

- Alteracióndelasensibilidad

- Alteracióndelacirculación

- Radiación

- Medicamentos

- ….

NOC 1101.- Integridad tisular: piel y membranas mucosas:Indemnidadestructuralyfunciónfisiológicanormaldelapielylasmembranasmucosas.

NOC 1092.- Control del riesgo:Accionespersonalesparaprevenir,eliminaroreducirlasamenazasparalasaludmodificables.

• INTERVENCIONES:

1. Prevención de las úlceras por presión. NIC 3540

- Definición:Prevencióndelaformacióndeúlcerasporpresiónenunpacienteconaltoriesgodedesarrollarlas.

- Actividades:

· Utilizarunaherramientadevaloraciónderiesgo(EscaladeBraden)· Registrarelestadodelapielduranteelingresoyluegoadiario,siprocede.· Vigilarestrechamentecualquierzonaenrojecida.· Eliminarlahumedadexcesivaenlapielcausadaporlatranspiración,eldrenaje

deheridasylaincontinenciafecalourinaria.

65

· Aplicarbarrerasdeprotección,comocremasocompresasabsorbentes,paraeliminarelexcesodehumedad,siprocede.

· Darselavueltacontinuamentecada1-2horas,siprocede.· Colocarelprogramadegirosalpiedelacama,siprocede.· Utilizarcamasycolchonesespeciales.· Aplicarprotectoresparaloscodosylostalones,siprocede.· Mantenerlaropadecamalimpia,secaysinarrugas.· Hacerlacamaconplieguesparalosdedosdelospies.· Evitarelaguacalienteyutilizarunjabónsuaveparaelbaño.· Controlarlamovilidadylaactividaddelindividuo.· Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C,

hierroycaloríaspormediodesuplementos,siespreciso.· Enseñaralosmiembrosdelafamilia/cuidadoravigilarsihaysignosderotura

delapiel,siprocede.

2. Vigilancia de la piel. NIC 3590

- Definición:Recogidayanálisisdedatosdelpacienteconelpropósitodemantenerlaintegridaddelapielydelasmembranasmucosas.

- Actividades:

· Observarsucolor,calor,pulsos,texturaysihayinflamación,edemayulceracio-nesenlasextremidades.

· Observarsihayenrojecimientoypérdidadeintegridaddelapiel.· Observarsihayzonasdepresiónyfricción.· Observarsihayinfecciones,especialmenteenlaszonasedematosas.· Observarsihayerupcionesyabrasionesenlapiel.· Observarsihayexcesivasequedadohumedadenlapiel.· Observarsilaropaquedaajustada.· Tomarnotadeloscambiosenlapielymembranasmucosas.· Instruiralmiembrodelafamilia/cuidadoracercadelossignosdepérdidade

integridaddelapiel,siprocede.

3. Manejo de presiones. NIC 3500

- Definición:Minimizarlapresiónsobrelaspartescorporales.- Actividades:

· Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar losfactoresderiesgodelpaciente(escaladeBraden).

· Vestiralpacienteconprendasnoajustadas.· Colocaralpacientesobreuncolchón/camaterapéutica.· Otrasintervencionesaconsiderar:

· Cambio de posición. NIC 0840.Movimientodeliberadodelpacienteodeunapartecorporalparaproporcionarelbienestarfisiológicoy/opsicológico.

· Cuidados de la piel: tratamiento tópico. NIC 3584.Aplicacióndesustanciastópicasomanipulacióndedispositivosparapromoverlaintegridaddelapielyminimizarlapérdidadelasolucióndecontinuidad.

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

66

· Fomento del ejercicio. NIC 0200.Facilitar,regularmente,larealizacióndeejerciciosfísicosconelfindemanteneromejorarelestadofísicoyelniveldesalud.

· Precauciones circulatorias. NIC 4070.Proteccióndeunazonalocalizadaconlimitacióndelaperfusión.

· Intervencionesopcionalesadicionales:

· Cuidados de la incontinencia intestinal. NIC 0410. Estimulación de lacontinenciaintestinalymantenimientodelaintegridaddelapielperianal.

· Terapia nutricional. NIC 1120.Administracióndealimentosylíquidosparaapoyarlosprocesosmetabólicosenunpacientequeestámalnutridooconaltoriesgodemalnutrición.

00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

• Definición:Alteracióndelaepidermis,ladermisoambas.

• Factoresrelacionados:

- Inmovilizaciónfísica- Extremosdeedad- Factoresmecánicos(fuerzasdecizallamiento,fricción,presión,sujeciones)- Prominenciasóseas- Humedad- Alteracionesdelturgor(cambiosdeelasticidad)- Alteracióndelestadonutricional(p.ej:obesidad,emaciación)- Alteracióndelasensibilidad- Alteracióndelacirculación- Radiación- Medicamentos

NOC 1101.- Integridad tisular: piel y membranas mucosas:Indemnidadestructuralyfunciónfisiológicanormaldelapielylasmembranasmucosas

NOC 1092.- Control del riesgo:Accionespersonalesparaprevenir,eliminaroreducirlasamenazasparalasaludmodificables.

NOC 1103.- Curación de la herida:porsegundaintención.Magnitudderegeneracióndecélulasytejidosenunaheridaabierta.

INTERVENCIONES:

1. Cuidados de las úlceras por presión. NIC 3520

- Definición:Facilitarlacuracióndeúlcerasporpresión.

- Actividades:

· Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendotamaño (longitud,anchurayprofundidad),estadio (I-IV),posición,exudación,

67

granulaciónotejidonecróticoyepitelización.· Controlarelcolor,latemperatura,eledema,lahumedadylaaparienciadela

pielcircundante.· Observarsihaysignosysíntomasdeinfecciónenlaherida.· Remojarconsoluciónsalina,segúncorresponda.· Limpiarlapielalrededordelaúlceraconjabónsuaveyagua.· Limpiarlaúlceraconlasoluciónnotóxicaadecuada,conmovimientoscirculares,

desdeelcentro.· Desbridarlaúlcera,siesnecesario.· Aplicarunapósitoadhesivopermeablealaúlcera,segúncorresponda.· Aplicarvendajes,siestáindicado.· Cambiardeposicióncada1-2horasparaevitarlapresiónprolongada.· Asegurarunaingestadietéticaadecuada.· Enseñar al individuo o a los miembros de la familia, los procedimientos de

cuidadodelaherida.

2. Vigilancia de la piel. NIC 3590

Definición:Recogidayanálisisdedatosdelpacienteconelpropósitodemantenerlaintegridaddelapielydelasmembranasmucosas.

Actividades:

- Observarsucolor,calor,pulsos,texturaysihayinflamación,edemayulceracionesenlasextremidades.

- Observarsihayenrojecimientoypérdidadeintegridaddelapiel.- Observarsihayfuentesdepresiónyfricción.- Observarsihayinfecciones,especialmenteenlaszonasedematosas.- Observarsihayerupcionesyabrasionesenlapiel.- Observarsihayexcesivasequedadohumedadenlapiel.- Observarsilaropaquedaajustada.- Tomarnotadeloscambiosenlapielymembranasmucosas.- Instruir al miembro de la familia/ cuidador acerca de los signos de pérdida de

integridaddelapiel,siprocede.

Otrasintervencionesaconsiderar:

- Cuidados de la piel: tratamiento tópico. NIC 3584. Aplicación de sustanciastópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel yminimizarlapérdidadelasolucióndecontinuidad.

- Cuidados de las heridas. NIC 3660.Prevencióndecomplicacionesdelasheridasyestimulacióndelacuracióndelasmismas.

- Prevención de úlceras por presión. NIC 3540. Prevenciónde la formacióndeúlcerasporpresiónenunindividuoconaltoriesgodedesarrollarlas.

00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR

• Definición:Lesiónde lasmembranasmucosaocorneal, integumentariaode lostejidossubcutáneos.

• Factoresrelacionados:

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

68

- Deteriorodelamovilidadfísica- Factoresmecánicos(cizallamiento,fricción,presión)- Factoresnutricionales(p.ej:déficitoexcesonutricional)- Alteracióndelacirculación- Radiación- ….

NOC 1101.- Integridad tisular: piel y membranas mucosas:Indemnidadestructuralyfunciónfisiológicanormaldelapielylasmembranasmucosas.

NOC 1092.- Control del riesgo:Accionespersonalesparaprevenir,eliminaroreducirlasamenazasparalasaludmodificables.

INTERVENCIONES:

1. Cuidados de las heridas. NIC 3660.

- Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de lacuracióndelasmismas.

- Actividades:

· Despegarlosapósitosylacintaadhesiva.· Afeitarelvelloquerodeaalazonaafectada,siesnecesario.· Controlarlascaracterísticasdelaherida, incluyendodrenaje,color,tamañoy

olor.· Limpiarconsoluciónsalinanormalounlimpiadornotóxico,siprocede.· Administrarcuidadosdelaúlceradérmica,siesnecesario.· Aplicarunungüentoadecuadoalapiel/lesión,siprocede.· Compararyregistrarregularmentecualquiercambioproducidoenlaherida.· Colocardemaneraqueseevitepresionarlaherida,siprocede.

- Otrasintervencionesaconsiderar:

· Cuidados de las úlceras por presión. NIC 3520.Facilitar lacuraciónde lasúlcerasporpresión.

· Vigilancia de la piel. NIC 3590.Recogidayanálisisdedatosdelpacienteconelpropósitodemantenerlaintegridaddelapielydelasmembranasmucosas.

- Comoespecificacióncomúnatodossecontemplalasiguienteintervención:

Apoyo al cuidador principal. NIC 7040

• Definición:Suministrode lanecesaria información, recomendaciónyapoyoparafacilitar loscuidadosprimariosalpacienteporpartedeunapersonadistintadelprofesionaldecuidadossanitarios.

Elresultadoesperadoesquelapersonaocuidadorprincipalsemuestrecapacitada,conconocimientooeficaciaadecuadaenelcuidadodelapielyprevencióndelaúlceraporpresión(UPP).NOC1092.Controldelriesgo.

• Actividades:• Determinarelniveldeconocimientosdelcuidador.

69

• Determinarlaaceptacióndelcuidadordesupapel.• Animaralcuidadoraqueasumasuresponsabilidad,sieselcaso.• Controlarlosproblemasdeinteraccióndelafamiliaenrelaciónconloscuidadosdel

paciente.• Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del

paciente.• Proporcionarayudasanitariade seguimientoal cuidadormediante llamadaspor

teléfonoy/ocuidadosdeenfermeríacomunitarios.• Informaralcuidadorsobrerecursosdecuidadossanitariosycomunitarios.

Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

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Guía para la Prevención,Diagnóstico y Tratamiento de

las Úlceras por Presión