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PREVENCION DE LA ANEMIA ENNIÑOS Y EMBARAZADAS EN LA ARGENTINA

ACTUALIZACIÓN PARA EQUIPOS DE SALUD

Dra. Elvira B. CalvoLic. Elsa N. LongoLic. Patricia AguirreLic. Sergio Britos

DIRECCION NACIONAL DE SALUD MATERNO INFANTO JUVENILJunio de 2001

PRÓLOGO

Una proporción significativa de la población mundial presenta carencias de minerales y vitaminas, a los que común-mente se designa como micronutrientes. Aunque algunas de las consecuencias clínicas obvias de la malnutrición demicronutrientes han sido conocidas por largo tiempo, sólo recientemente se han comprobado las dimensiones globales yel amplio espectro de consecuencias adversas de las deficiencias –aun en las leves– de micronutrientes sobre el desar-rollo físico y mental, la calidad de vida, la morbilidad y la mortalidad.Desde 1990, el compromiso político de reducir y controlar las carencias de los principales micronutrientes ha estadopresente en la agenda de numerosas reuniones mundiales cuyas conclusiones ha suscrito nuestro país (Cumbre Mundialde la Infancia, 1990; Conferencia sobre el Hambre Oculta, 1991; Conferencia Internacional de Nutrición, 1992).A partir de los primeros estudios realizados en nuestro país sobre la prevalencia de la anemia en los niños, y luego de laadopción de las Metas para el año 2000 y la elaboración del Plan Nacional de Alimentación y Nutrición, se ha venidoanalizando la dimensión del problema, así como la necesidad y oportunidad de su prevención. En 1993 se constituyó laComisión Nacional Asesora sobre Carencias de Micronutrientes, con una amplia representación académica, que en elaspecto específico de la anemia nutricional en niños recomendó la estrategia de fortificación selectiva de alimentoscomo medida preventiva de preferencia.Existe consenso en reconocer que las carencias específicas de nutrientes pueden ser prevenidas en forma eficaz, auncuando las condiciones generales de vida no mejoren, sin que esto implique dejar de perseguir tal objetivo.El presente documento, destinado a todos los integrantes de los equipos de salud del país, forma parte de un conjuntode actividades que el Ministerio de Salud está llevando adelante para lograr una efectiva prevención de la anemia, cen-trada en la fortificación de la leche como intervención nutricional a gran escala y sostenible en el tiempo, a fin de cubrirla población de mayor riesgo.El propósito de esta publicación es brindar elementos para reconocer la importancia de la anemia como problema desalud pública, proponer acciones para su resolución y lograr, a través de la capacitación, la incorporación de la preven-ción de la anemia a las prácticas cotidianas de los equipos de salud.En sus distintos capítulos se apunta a:- Definir el problema, sus causas y consecuencias.- Presentar la información epidemiológica disponible en nuestro país.- Revisar las estrategias de prevención, con especial énfasis en la fortificación de alimentos.- Describir la propuesta de fortificación de la leche del Programa Materno Infantil.- Brindar herramientas para la indicación y el uso adecuado de la leche fortificada en los niños.- Informar sobre las actividades previstas para apoyar la implementación de esta estrategia.- Actualizar las normas de suplementación farmacológica con hierro en niños y em-ba-raza-das.- Presentar los resultados de los estudios sensoriales de aceptabilidad de la leche fortificada.- Presentar los resultados de los estudios cualitativos sobre representaciones culturales de la leche, que deberían sertomados en cuenta a la hora de programar la comunicación social.

P R E V E N C I O N D E A N E M I A E N N I Ñ O S Y E M B A R A Z A D A S

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CONTENIDO

Introducción¿Qué es la anemia?CausasConsecuencias funcionalesEl hierro en la dietaCaracterísticas de la dieta argentinaDatos epidemiológicosPrevenciónFortificación de alimentosPropuestaExperiencias de otros paísesReferenciasUtilización de la leche fortificadaEtapas previstas para la implementación del ProgramaAnexo 1. Guías para el uso de suplementosAnexo 2. Estudios sensoriales de aceptabilidadAnexo 3. Representaciones culturales acerca de la lecheAnexo 4. Empresas que desarrollaron el producto


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INTRODUCCIÓN

Como muchos países de América Latina, Argentina se encuentra en un proceso de transición demográfica, epidemiológi-ca y nutricional. La prevalencia de la desnutrición aguda ha declinado en las últimas décadas (aunque en bolsones depobreza extrema siga siendo inadmisiblemente elevada), dando paso a una realidad en la que predominan el retrasocrónico del crecimiento, el sobrepeso y las carencias de micronutrientes. Aunque estas condiciones tienden a prevaleceren los sectores sociales más desprotegidos, afectan a toda la trama social. La problemática que enfrentamos en cuantoa la deficiencia de hierro, podrían sintetizarse en los siguientes puntos:• La carencia de hierro es la deficiencia nutricional prevalente en todo el mundo.• Los grupos de mayor prevalencia son los niños menores de 2 años y las embarazadas.• En nuestro país existe evidencia suficiente acerca de la magnitud del problema, sobre todo en el grupo de niños de 6 a24 meses.• La anemia por deficiencia de hierro tiene consecuencias funcionales adversas que comprometen el desarrollo intelec-tual de los niños, el sistema inmunitario, la capacidad de trabajo muscular, y representan riesgos ciertos durante elembarazo y el parto.• Las medidas de prevención son conocidas y han sido probadas universalmente. Su relación costo-efectividad es muyalta.Entonces, ¿Por qué se han mantenido prevalencias de anemia elevadas en nuestro país du-ran-te, al menos, los últimos15 años?Entre otros factores, han estado operando los siguientes:• El tema nunca ha sido instalado como problema de salud pública.• La anemia no se adveirte hasta que es muy severa. Ningún niño o mujer consulta por síntomas de anemia.• No se hacen pesquisas sistemáticas, aún cuando las Normas indican que en todas las embarazadas debe efectuarsela determinación de hemoglobina. En los niños de alrededor de 1 año debiera hacerse, pero no está normatizado ni esrutinario.• La evaluación nutricional se limita generalmente a la antropometría y, cuando ésta es normal, no se sospecha la exis-tencia de otras carencias específicas.• La dieta argentina promedio tiene una buena disponibilidad de hierro a partir del alto consumo de carnes; sin embar-go, el consumo de carnes en los niños es tardío y en escasa cantidad; y en muchas mujeres puede ser bajo, en funcióndel nivel de ingresos de las familias.• Se confía en la efectividad de la suplementación medicamentosa, sin vigilar la adherencia al tratamiento, que por logeneral es baja.El criterio ético para una intervención en salud pública es que exista una evidencia concluyente de causalidad y de efec-tividad de la intervención. Además, es preciso considerar si la patología que se plantea como objetivo de la política tienela suficiente entidad para ser considerada una prioridad, teniendo en cuenta su prevalencia y la gravedad de sus conse-cuencias.Hoy sabemos que es preciso reconocerle prioridad al problema de la carencia de micronutrientes –y, dentro de ellos, alhierro– en los grupos de población vulnerable, para lo cual se inicia una estrategia que comprende la fortificación de laleche del Programa Materno Infantil, la capacitación de los equipos de salud y la comunicación social dirigida a lasfamilias y a la comunidad. El objetivo del presente documento es contribuir a actualizar las evidencias disponibles sobreel tema, y proponer las bases para una capacitación eficaz.La fortificación con hierro y zinc de la leche del Programa Materno Infantil representa un cambio importante dentro delas políticas de prevención dirigidas a esta población. Sabemos también que su impacto puede ser significativo.El éxito depende de que todos los equipos de salud trabajen en forma mancomunada, conozcan el problema al nivellocal, estén convencidos de la eficacia de esta nueva estrategia de prevención, y cuenten con la información suficientepara orientar a las familias en la aplicación adecuada de la estrategia, en el marco del cuidado de la salud de lasmadres, los niños y las niñas.¿Qué es la anemia?

La anemia es la disminución de la concentración de hemoglobina en la sangre por debajo del límite establecido comonormal para la edad, el sexo y el estado fisiológico.


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LÍMITES DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO PARA DEFINIR ANEMIAEN PERSONAS QUE VIVEN AL NIVEL DEL MAR

Tomado de WHO/UNICEF/UNU, 1997

En los niños y las mujeres la causa más común de la anemia es la deficiencia de hierro. Si los depósitos de hierro delorganismo están bajos, pero la hemoglobina es todavía normal, el cuadro recibe el nombre de "deficiencia de hierro sinanemia".La deficiencia de hierro es la carencia nutricional prevalente en todo el mundo. Se estima que afecta a más de 500 mil-lones de personas.

DEFICIENCIA DE HIERRO

ES FUNCIÓN DE • La biodisponibilidad promedio del hierro de la dieta.

• El requerimiento aumentado por• Velocidad de crecimiento• Pérdidas

GRUPOS VULNERABLES(en orden de importancia)• Niños menores de 2 años.• Embarazadas.• Mujeres en edad fértil.• Adolescentes.• Niños mayores de 2 años.

CAUSAS:Los grupos de población con mayor riesgo de sufrir carencia de hierro son los niños de entre 6 y 24 meses de edad, ylas mujeres embarazadas. La causa común es el aumento del requerimiento de hierro, relacionado con la mayor veloci-dad de crecimiento.Niños: El niño de término al nacer tiene una concentración corporal de hierro de alrededor de 75 mg por Kg de pesocorporal. Estos depósitos, relativamente altos, alcanzan para sostener la duplicación del peso corporal que se producealrededor del 4º mes de vida. Luego, el lactante es totalmente dependiente del hierro de la dieta. Al final del primer año,el niño normal ha triplicado el peso corporal y duplicado su volumen sanguíneo. Por esta razón, el requerimiento diariode hierro es similar al de un hombre adulto, pero la cantidad total de alimentos consumidos por un niño de 1 año esalrededor de 1/3. Este simple cálculo ayuda a explicar la situación de riesgo de los lactantes.En los niños pequeños el aumento del requerimiento relacionado con el crecimiento coincide con el período demayor vulnerabilidad del cerebro a las noxas nutricionales; por otra parte, la densidad de hierro en sus dietassuele ser baja.

FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE ANEMIA EN EL NIÑO• Bajo peso al nacer.• Ligadura precoz del cordón umbilical.• Breve duración de la lactancia materna exclusiva.• Introducción precoz (antes del 6º mes) de leche de vaca fluida.• Introducción tardía de carne en la dieta.• Dietas de baja biodisponibilidad de hierro.


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GRUPO DE EDAD Y SEXO

Niños de 6 meses a 5 añosNiños de 5 a11 añosNiños de 12 a 13 añosMujeres no-embarazadasEmbarazadasHombresg/dL

HEMOGLOBINA POR DEBAJO DE:g/dL

11,011,512,012,011,013,0

HEMATOCRITO POR DEBAJO DE:%

333436363339

Embarazadas: A lo largo del embarazo transcurren tres etapas sucesivas que modifican el balance de hierro. En unaprimera etapa el balance es positivo porque cesan las menstrua-cio-nes; luego comienza la expansión de la masa deglóbulos rojos (que es máxima entre las semanas 20º y 25º); por último, en el tercer trimestre, hay una mayor captaciónde hierro por parte del feto, fundamentalmente después de la 30º semana. La suma de los requerimientos para el feto yla placenta, más la necesidad de expansión del volumen sanguíneo materno y la previsión de las pérdidas de sangre quese producen durante el parto, hacen que la necesidad de hierro alcance cifras máximas en un período muy corto detiempo. Ninguna dieta es suficiente para proveer la cantidad de hierro que se requiere; si la mujer no tiene reservas pre-vias, la consecuencia natural es que al final del embarazo, esté anémica.

Requerimientos de hierro durante el embarazo• Total de hierro requerido en 1 embarazo: 840 mg.• Feto y placenta = 350 mg.• Pérdida durante el parto = 250 mg.• Pérdidas basales = 240 mg.• Expansión masa eritrocitaria circulante = 450 mg.• Costo neto: 600 mg (requerimientos del feto y placenta + pérdida durante el parto).

La mujer adulta no embarazada tiene un requerimiento promedio de hierro de 1,36 mg/día. En comparación, las mujeresembarazadas deben recibir durante el segundo y tercer trimestre una cantidad de hierro que garantice la absorción de5-6 mg de hierro por día, lo que implica un consumo de 50-60 mg/día (considerando una absorción promedio del 10%).Esta cifra sólo puede lograrse con suplementación farmacológica. (Ver Anexo 1).

FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE ANEMIA EN LA EMBARAZADA• Multíparas.• Intervalos intergenésicos cortos (< de 2 años).• Antecedentes de menstruaciones abundantes (usuarias de DIU).• Dietas de baja biodisponibilidad de hierro.• Adolescentes.• Parasitosis anemizantes (uncinariasis).

CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

La justificación de un programa de prevención de la deficiencia de hierro se fundamenta sobre la gravedad y permanen-cia de sus consecuencias sobre la salud. En los niños pequeños y en las embarazadas, estas consecuencias resultanpotencialmente más graves que en otros grupos.

La deficiencia de hierro en los niños provoca trastornos en diversas funciones, entre ellas, las siguientes:• Alteración del desarrollo psicomotor, particularmente del lenguaje. - • Retardo del crecimiento físico.• Disminución de la capacidad motora.• Alteraciones en la inmunidad celular y como consecuencia aumento de la duración y severidad de las infecciones.

En los niños, el más importante de los efectos adversos es la alteración del desarrollo psico-mo-tor, probablemente irre-versible. De allí la urgencia de prevenir esta deficiencia en los primeros dos años de vida, etapa en que coincide lamayor prevalencia de deficiencia de hierro con la mayor vulnerabilidad del cerebro a las noxas nutricionales. Los niñosmayores de 2 años también presentan problemas de atención y de rendimiento intelectual; sin embargo, si la ane-miaes tratada, la alteración del desarrollo es reversible.

En las embarazadas, la anemia por deficiencia de hierro produce:• Aumento del riesgo de mortalidad materna posparto (en anemias severas).• Prolongación del período expulsivo (por disminución de la fuerza muscular).• Aumento del riesgo de prematurez.• Retardo del crecimiento fetal.• Cansancio, apatía (que dificulta el cuidado de sí misma y del recién nacido).


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EL HIERRO EN LA DIETA

El factor de riesgo básico asociado con la deficiencia de hierro es la baja concentración y/o biodisponibilidad del hierroen la dieta. Dada una dieta de características más o menos uniformes, aquellos individuos o grupos poblacionales quepresenten mayores requerimientos desarrollarán la deficiencia.

El hierro está presente en los alimentos en dos formas: hierro heme y hierro no-heme. El hierro heme existe en lascarnes de todo tipo (rojas y blancas, incluyendo las vísceras) y en la sangre (morcilla). Más del 20% del hierro heme pre-sente en el alimento es absorbido y este proceso no resulta alterado por la presencia de factores facilitadores oinhibidores de la absorción.

El hierro no-heme –o inorgánico– comprende el hierro presente en los vegetales, y en otros alimentos de origen animalcomo la leche y el huevo. La absorción promedio de este tipo de hierro es mucho menor (del 1% al 8%) y altamentevariable, dependiendo de la presencia en la misma comida de factores facilitadores o inhibidores de la absorción.

El hierro de la leche materna constituye una excepción, dado que su absorción ha sido estimada en alrededor del 50%,si bien su concentración es tan baja como en la leche de vaca.

Los más importantes entre los factores facilitadores de la absorción de hierro son la vitamina C, otros ácidos orgánicos(cítrico, málico, tartárico, etc.), y el "factor cárneo", es decir, la presencia de tejidos animales de cualquier especie en lamisma comida.

Los factores inhibidores más importantes son: los taninos presentes en el té y el mate, los fitatos (salvado de cereales),los fosfatos (yema de huevo, gaseosas), y el exceso de calcio.

CARACTERÍSTICAS DE LA DIETA ARGENTINA

Nuestro país presenta uno de los más altos consumos de carne (particularmente carnes rojas) en el mundo, con unadisponibilidad promedio de hierro de 140% según Hojas de Balance de Alimentos. Las carnes tienen un alto contenidode hierro de la mayor biodisponibilidad y, además, facilitan la absorción del hierro de otras fuentes vegetales.

La ingesta de hierro esperable en la población adulta puede estimarse a partir de la estructura de compra de alimentosa nivel familiar (INDEC, Encuesta de Gastos e Ingresos de los Hogares, 1996-97). Los cálculos siguientes se refieren alárea metropolitana para las familias ubicadas entre los percentilos 13 y 42 de ingresos; esto es, las familias que cubren,como mínimo, el requerimiento energético. Tomando como base la estructura de consumo, se calculó la cobertura denecesidades de hierro para una dieta que brinde 2500 Kcal/día (requerimiento medio de un hombre adulto sedentario) y2000 Kcal/día (requerimiento medio de una mujer adulta) y 3000 Kcal/día (requerimiento medio de un hombre adultocon actividad física moderada).

En el Cuadro siguiente se describe el contenido total de hierro de la dieta, el contenido de hierro proveniente de carnes,el contenido de ácido ascórbico y el hierro potencialmente absorbido, para 3000 Kcal, 2500 Kcal y 2000 Kcal. Dada lacantidad de hierro proveniente de la carne (45%) y la cantidad de ácido ascórbico presente, se puede catalogar la dietaargentina –o metropolitana para el 2º quintil de ingresos– como de biodisponibilidad alta, según el criterio FAO/OMS. Porlo tanto, se considera una absorción de 15% para el hierro total.

CONSUMO APARENTE DE HIERRO EN LA POBLACIÓN ADULTADieta de 3000 Kcal/día Dieta de 2500 Kcal/día Dieta de 2000 Kcal/día

Hierro total (mg) 15,16 12,63 10,11Hierro de carnes (mg) 6,94 5,78 4,62Hierro absorbible (mg) 2,27 1,89 1,52Cobertura del requerimiento (%) 227% hombre 189% hombre 112% mujer

139% mujerVitamina C (mg) 121,68 101,40 81,12


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Las diferencias regionales en términos de consumo de carnes son escasas, variando las proporciones de carne vacuna,aviar, porcina, ovina y pescados, pero manteniendo un porcentaje alto del consumo calórico total:

Metropolitana Centro NOA NEA Cuyo Patagonia18,1 % 17,3 % 15,7 % 17,1 % 15,7 % 16,0 %

Este patrón dietético favorable para los adultos, no tiene el mismo impacto en los niños pequeños, dado que su ingestade carne es tardía y escasa en cantidad. Aun así, en los niños de 9 a 24 meses de la encuesta del Gran Buenos Aires , el30% del hierro que consumían provenía de carnes.En los niños, la lactancia materna ofrece una adecuada protección durante los primeros meses de vida en la medida enque sea exclusiva. Los datos existentes en diversas regiones del país indican un patrón de lactancia exclusiva de cortaduración, si bien la lactancia se mantiene con incorporación temprana de leche de vaca y papillas de vegetales y frutas.La densidad de hierro de la dieta de los lactantes del Gran Buenos Aires5 y de Tierra del Fuego es de 4,5 y de 4,7mg/1000 Kcal, respectivamente, en tanto en U.S.A. es de 7 mg/1000 Kcal. Esta diferencia se relaciona con el bajo con-sumo de alimentos fortificados con hierro y con el hecho de que 30% de la ingesta energética en nuestra población de 9a 24 meses de edad es provista por leche de vaca. Si el 30% de las calorías fueran provistas por una fórmula fortificada(según estándares norteamericanos) la ingesta promedio de hierro sería 135% mayor que la actual. Considerando elconsumo de derivados de la harina de trigo en este mismo grupo, la ingesta de hierro aumentaría un 16% si la harina seforticara a niveles de restauración.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DISPONIBLESEn los niños menores de 2 años esta carencia está suficientemente documentada en nuestro país, tal como se resumeen el siguiente cuadro:

LUGAR EDAD (MESES) PREVALENCIA*Salta 6-24 35.0%Región Centro7 6-18 22.4%Gran Buenos Aires5 9-24 46,7%Misiones 9-24 55,0%Tierra del Fuego6 9-24 24,0 %Gran Buenos Aires 6-24 48,3 %Chaco 6-24 66,4 %* Hemoglobina < 11 g/dL

En el Cuadro siguiente se presenta una descripción más completa de los resultados comparables de las encuestasbasadas en muestras probabilísticas de población. Se incluyen también algunos de los factores de riesgo reconocidos.Es de destacar la similitud de las prevalencias a lo largo de 15 años en muestras directamente comparables–como es el caso del Gran Buenos Aires–, o en muestras pertenecientes a una misma región geográfica –talescomo Misiones y Chaco–.


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DEFICIENCIA DE HIERRO EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS EN ARGENTINA(estudios con muestras probabilísticas de población) (Datos expresados como prevalencias)

AREA Gran Bs As9 Gran Bs As9 Misiones8 Tierra del Fuego6 Chaco10

Año de realización 1985 1999 1986 1994 1998

Hgb: concentración de hemoglobina; PLE: protoporfirina libre eritrocitaria; FS: ferritina sérica; RDA: recomendación dietética; --: dato no disponible

Los datos sobre prevalencia previamente mencionados involucran una cifra que podría oscilar, según los distintos estu-dios, entre 251.000 y 690.000 lactantes de 6 a 24 meses de edad con anemia clínica en la población de todo el país,constituyendo la carencia nutricional más frecuente en este grupo etáreo.Dado que durante el primer año de vida no se realiza un control sistemático de la concentración de hemoglobi-na, la mayoría de estos casos permanecen sin diagnóstico y, por lo tanto, sin tratamiento.

PREVALENCIA DE LA ANEMIA EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL, NO-EMBARAZADAS:Area Criterio PrevalenciaGran Buenos Aires Hgb <12 g/dL 25,8 %Tierra del Fuego6 Hgb < 12 g/dL 10,3 %

PREVALENCIA DE LA ANEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS:Area Criterio Prevalencia en el 3º trimestreTierra del Fuego6 OMS 38,6%Chaco10 OMS 35,8 %

Los datos disponibles sobre prevalencia de anemia en la mujer embarazada son escasos. La proporción entre mujeresembarazadas y no-embarazadas –que es de 3 a 1–, coincide con valores señalados por la bibliografía, y permite supon-er que la prevalencia de anemia en embarazadas, en nuestro país, no sería inferior al 30%, nivel considerado por OMScomo um-bral para indicar la suplementación universal de todas las embarazadas, independientemente de su nivel dehemoglobina.


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Prevalencia deanemiaHgb < 11 g/dLHgb < 9 g/dL

46,7 %13,2%

48,3%--

55,0%23,0 %

24,0%0,9 %

66,4%18,0 %

Indicadores dehierroPLE elevadaFS < 12 mcg/L

57,1%60,2 %

38,0 %55,0 %

--56,3 %

42,0 %52,0 %

--51,6 %

Ingesta de hierroIngesta total <10mg/d

92 % 75 % 90 % 88 % --

Duración delactanciaTotal < 6 meses 57 % 36,4 % 35,7 % 40 % --

Suplementacióncon hierroinadecuada< 6 meses 92 % -- 96 % 34 % 82 %

Peso al nacer< 2500 g 7,5 % -- 6,8 % 7,2 % --

Ingesta deVitamina C% debajo RDA 61 % 50 % 80 % 40 % --

PREVENCIÓNBENEFICIOS DE LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE LA ANEMIA

GRUPO POBLACIONAL BENEFICIOS

Las alternativas de prevención de la deficiencia de hierro son, básicamente, tres:

• Modificación de la dieta para aumentar el consumo de hierro y sus facilitadores de absorción, y disminucióndel consumo de inhibidores por medio de la educación alimentaria.

• Fortificación de algún alimento base de la dieta con hierro.

• Suplementación con compuestos medicamentosos del mineral.

Estas estrategias no son necesariamente excluyentes, pero tienen diferentes tiempos de im-ple-men-tación y paraobservar un impacto en la población: la modificación de la dieta (si fuera posible, a pesar de las restricciones económi-cas y culturales) opera en el largo plazo; la fortificación es efectiva en el mediano plazo; la suplementación, por su parte,es una estrategia de corto plazo y la menos sustentable.

Otras medidas nutricionales, educativas y de tratamiento de parasitosis son coadyuvantes o están indicadas en contex-tos particulares.

Para elegir una estrategia se deben tener en cuenta las causas particulares que operan sobre los grupos de población demayor riesgo, la prevalencia de anemia en cada grupo y los períodos críticos en que la deficiencia de hierro puede pro-ducir consecuencias funcionales importantes.

Por ejemplo: en una mujer embarazada sin depósitos de hierro, la ventana de prevención son 9 meses y no se lograríaimpacto con la educación alimentaria solamente. En este caso, la prevención recomendada es la suplementaciónmedicamentosa con hierro y folatos, debido a que el requerimiento es inusualmente alto en esta etapa, lo que no puedeser cubierto por la dieta habitual, ni aun cuando incluya alimentos fortificados. Ver Anexo 1 (Tabla 1) sobre esquema ydosis de suplementos.

En los niños menores de 2 años, las medidas de orden general incluyen la prevención del bajo peso al nacer, la ligaduratardía del cordón umbilical (cuando cesan los latidos), la lactancia exclusiva durante el primer semestre y la alimentacióncomplementaria adecuada con incorporación temprana de carnes. Sin embargo, los datos epidemiológicos demuestranque la magnitud del problema en nuestro país exige medidas más directas en plazos más perentorios.

La intervención aplicada hasta este momento ha sido la suplementación farmacológica, desde que la Sociedad Argentinade Pediatría normatizó en 1983 la práctica ya vigente de suplementar con hierro por vía oral a todos los lactantes. LaDirección de Salud Materno Infantil también elaboró una "Norma para el Uso de Suplementos de Sulfato Ferroso enNiños y Embarazadas", para la adecuada utilización de los específicos distribuidos por el Programa.

Sin embargo, en las encuestas realizadas se comprobó que esta indicación sólo se cumple en un porcentaje mínimo desujetos, con el agravante de que la duración de la suplementación es mucho menor a la requerida para tener un efecto


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• Mejor desarrollo conductual y cognitivo.• Donde la anemia es severa, mejor supervivencia infantil.

• Mejor desarrollo cognitivo.• En las niñas, mejores depósitos de hierro para embarazos futuros.

• Disminución del bajo peso al nacer y de la mortalidad perinatal.• Donde la anemia es severa, disminución de la mortalidad materna y de las complica-ciones obstétricas.

• Mejor rendimiento físico y capacidad de trabajo.• Mejor potencial cognitivo.

Niños

Adolescentes

Mujeres embarazadas y sus lactantes

Todos los individuos.

preventivo real. Solamente 7,5 % de los niños de la muestra del Gran Buenos Aires y 2,9% en Misiones habían recibidouna suplementación efectiva durante por lo menos 6 meses. Este hallazgo confirma el hecho conocido de que la suple-mentación no supervisada no resulta eficiente, por falta de cumplimiento de la indicación. La encuesta de Tierra delFuego fue la excepción en este sentido con 56% de suplementación prolongada; las cifras de prevalencia de anemia enesta jurisdicción, sensiblemente menores, pueden ser el resultado de esta práctica.

Esta hipótesis se corrobora claramente al observar que la prevalencia de anemia no ha disminuido en los últi-mos 15 años en las áreas donde se cuenta con datos comparables, a pesar de la vigencia de esta indicación.

Si bien la distribución de suplementos de hierro por el Programa Materno Infantil ha sido sumamente irregular en losúltimos años, por los escasos montos presupuestarios asignados, la demora en las licitaciones y los recortes sufridos,que producen bajas coberturas, ésta no es la única causa. En ese sentido, hay ejemplos de jurisdicciones (como laprovincia de Buenos Aires) en que se aseguró la provisión de hierro en los últimos 5 años y, sin embargo, no se lograronbuenas coberturas.

FORTIFICACIÓN DE ALIMENTOS

"Fortificación" o "enriquecimiento" es el agregado de uno o más nutrientes a los alimentos con el objetivo de aumentarel nivel de consumo de tales nutrientes a fin de mejorar el estado nutricional de una población determinada. El papel pri-mario de la fortificación es la prevención de la deficiencia. Sin embargo, en el mediano plazo, la fortificación puede llevara la eliminación y el control de la deficiencia y sus consecuencias .

Esta estrategia puede usarse para:• corregir una deficiencia demostrada en la población (enriquecimiento según nuestro Código Alimentario); • mejorar la calidad nutricional de los alimentos procesados, sobre todo cuando son la fuente principal en unadeterminada etapa como el caso de las fórmulas infantiles (fortificación);• restaurar aquellos nutrientes inicialmente presentes en un alimento que se pierden por el procesamiento(restauración), como es el caso de las harinas, en las que se pierden los nutrientes presentes en la cáscara delos cereales.Usaremos los términos fortificación y enriquecimiento como sinónimos.

La fortificación es considerada la estrategia más sustentable, eficiente y con mejor relación costo-beneficio.

Según la población a que va dirigida, puede ser universal si el alimento vehículo es de consumo habitual por todas laspersonas, o selectiva si la estrategia responde a las necesidades particulares de un grupo de población y el alimentovehículo es consumido preferentemente por este grupo (por ej., leche o cereales infantiles para los niños).

El alimento vehículo de la fortificación es clave, dado que de su correcta elección depende que el fortificante sea efecti-vamente consumido por el grupo objetivo sin interferir con los hábitos alimentarios propios de cada cultura. Las princi-pales condiciones que debe reunir el alimento vehículo son:

• la mayoría de la población objetivo lo consume, sin diferenciales regionales o socioeconómicas marcadas;• el consumo es regular y en cantidades más o menos constantes, lo que permite dosificar bien el fortificante;• tiene bajo potencial de consumo excesivo (para evitar cualquier toxicidad eventual);• no presenta cambios organolépticos ni de aceptabilidad importantes luego de la for-ti-fica-ción;• la tecnología de fortificación está disponible y es simple, el envase y la vida media son adecuados, y el costoes bajo.

Con respecto al fortificante, se debe considerar la influencia del hierro agregado sobre las pro-pie-dades organolépticasdel producto, la suficiente biodisponibilidad de la fuente de hierro y el costo del proceso.

El nivel o dosis de fortificación debe responder a la ingesta recomendada del nutriente, la prevalencia de la deficienciaen la población, el consumo diario estimado del vehículo, los hábitos alimentarios de la población objetivo y la presenciade otros componentes dietarios que puedan interferir la absorción del hierro.


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En el caso de fortificación selectiva para los lactantes, en los que la prevención debería comenzar antes de la instalaciónde la patología (v.g. en el momento del destete), y teniendo en cuenta que su dieta es relativamente monótona yhomogénea, la factibilidad del enriquecimiento es mayor.

Los datos de ingesta señalan a la leche de vaca como el vehículo más adecuado en niños mayores de 6 meses por laregularidad de su consumo, su escasa variación según nivel socioeconómico, y por representar una porción sustancialde la ingesta calórica total. Además, la leche en polvo es el alimento tradicionalmente distribuido por el ProgramaMaterno Infantil y existen las condiciones tecnológicas para su fortificación adecuada.

En el caso de la población adulta, particularmente las mujeres en edad fértil, un vehículo apropiado de fortificación es laharina de trigo. Esta estrategia es utilizada en numerosos países y en Argentina se está trabajando en un proyecto defortificación con hierro y folatos de la harina de trigo para panificación.

¿EN QUÉ SITUACIÓN NOS ENCONTRAMOS HOY EN EL PAÍS?

Los pasos que deben seguirse para la implementación de un programa de enriquecimiento con hierro de la dieta a nivelregional o nacional han sido establecidos por el Grupo Consultor Internacional de Anemias Nutricionales (INACG) . En elCuadro siguiente se describen estos pasos y se señala el grado de cumplimiento en nuestro país o en experiencias com-parables.

PASOS CUMPLIMIENTOEvaluar la prevalencia de anemia en el grupo, región o país. • en niños

Realizar encuestas dietéticas para establecer si el consumo de hierro es bajo, su biodisponibilidad es presumiblemente baja o ambos factores están presentes. • en niños

Seleccionar un alimento-vehículo apropiado. • en niños: leche en polvo del PMI

Seleccionar un compuesto de fortificación adecuado para ese vehículo. • sulfato ferroso

Evaluar la absorción de hierro a partir del alimento fortificado en condiciones de consumo realistas, por medio de estudios con marcadores isotópicos de hierro. • Estudios realizados en Chile con leche

comparable.

De esta forma, seleccionar la dosis de hierro a agregar teniendo en cuenta el consumo promedio del vehículo (establecido por encuestas dietéticas). • en niños

Evaluar los efectos del programa de fortificación en la población,por medio de un estudio piloto controlado. • Estudios realizados en Chile con leche

comparable.

Implementar un programa nacional, evaluando el costo-efectividad de tal esquema;

Diseñar e implementar un sistema de monitoreo de los resultados del programa a mediano y largo plazo, teniendo en cuenta no sólo los beneficios sino también los posibles efectos indeseables.


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PROPUESTA

La Comisión Nacional Asesora sobre Carencias de Micronutrientes, constituida por Resolución (SS) Nº 154/93,recomendó en base a los estudios epidemiológicos existentes que la leche en polvo destinada al Programa MaternoInfantil sea fortificada con hierro y ácido ascórbico, como facilitador de la absorción de hierro en ese vehículo.

La fortificación con hierro de un alimento podría interferir la absorción de zinc , tal como sucede cuando se administranconjuntamente sales de hierro y zinc en ayunas. Estudios de absorción en seres humanos no han encontrado inhibi-ciones en la absorción de zinc cuando la relación molar de Fe/Zn es de 2,5:1 , o cuando relaciones molares mayores seencuentran en alimentos. Siendo ambos nutrientes necesarios en muchas situaciones fisiológicas, existe alguna preocu-pación acerca de que la fortificación con uno pueda llevar a una inadecuada absorción del otro.

Por otra parte, el hierro y el zinc comparten las fuentes alimentarias de buena biodisponibilidad. En nuestro país no haydatos acerca de la prevalencia de deficiencia de zinc en niños (situación muy difícil de documentar por la falta de unmarcador biológico confiable de estado nutricional de zinc). El patrón nutricional antropométrico prevalente con déficitdel crecimiento lineal como problema principal, es compatible con una nutrición marginal de zinc .

Por todo lo anterior, se decidió enriquecer la leche en polvo con hierro y zinc en forma concurrente.

Los compuestos de hierro a utilizar fueron analizados por la Comisión Asesora sobre Carencias de Micronutrientes y seacordó definirlos en forma genérica como "sulfato ferroso u otras fuentes de hierro aprobadas por la Autoridad SanitariaNacional de biodisponibilidad equivalente en seres humanos, debidamente documentada a través de publicaciones cien-tíficas con referato".

La dosis de hierro a utilizar en el producto (12 mg/100g) se define a partir de la cobertura del requerimiento que selograría con el cumplimiento de las Normas de dación de alimentos vigentes para el Programa Materno Infantil. Losniños de 6 a 24 meses de edad necesitan una ingesta de 7 a 10 mg/día de hierro, con una biodisponibilidad estimada en10%. El Programa proveerá 2 Kg/mes de leche enriquecida entre los 6 y 12 meses, y 1 Kg/mes de leche enriquecidadurante el segundo año de vida, lo que permitiría cubrir el 100% y el 57% del requerimiento de hierro en cada grupo deedad, si todo el producto fuera consumido por la población objetivo (sin dilución intrafamiliar).

Las dosis de los otros fortificantes se ajustan para mantener una adecuada relación molar con el hierro, por lo que lapropuesta de enriquecimiento tiene la siguiente composición por 100 gr:

Hierro (como sulfato ferroso) 2 mgZinc (como acetato o sulfato) 6 mgAcido ascórbico 100 mg

Cabe destacar que, con estas dosis, la fortificación no genera riesgo de sobrecarga de hierro, aun en sujetos que no pre-senten deficiencia, dado que la absorción de hierro se regula según la situación de los depósitos, y a que es improbableque un alimento sea consumido en cantidades excesivas. A diferencia que con los suplementos, no hay riesgo de toxici-dad accidental.

EXPERIENCIAS DE OTROS PAÍSES

Australia, Canadá, Chile, India, Jamaica, México, USA, Yugoslavia y Argentina tienen algún tipo de experiencia en la forti-ficación de leche de vaca entera con hierro. En la mayoría de los países, tanto desarrollados como subdesarrollados, haydisponibilidad de fórmulas lácteas para niños fortificadas con hierro12.

Sin embargo, existen pocas evaluaciones de impacto en la población. Una de las experiencias de mayor amplitud yduración es la de Estados Unidos, donde la que se ha documentado un aumento sostenido de la ingesta de hierro en lac-tantes y niños desde 9 mg/día, en la década del sesenta, hasta 16 mg/día, en 1994. Este aumento de la ingesta puedeser atribuido a la mayor utilización progresiva de fórmulas lácteas fortificadas con hierro, que fueron introducidas en laspostrimerías de los sesenta, y actualmente son consumidas por el 80% de los niños alrededor de los 6 meses de edad.Paralelamente se ha producido una disminución en la prevalencia de anemia y de deficiencia de hierro, que se encuen-tra por debajo del 3% en lactantes y preescolares .

En Chile se han realizado los estudios más significativos cuyos resultados podrían extrapolarse a la propuesta de fortifi-


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cación en la Argentina, dado que se ha utilizado el mismo vehículo (leche entera en polvo) similares con niveles de forti-ficación (15 mg de hierro y 100 mg de ácido ascórbico por 100 g) y se ha evaluado la efectividad en las condiciones deentrega de este alimento por parte del Programa Materno Infantil. La biodisponibilidad del hierro en esta leche es dealrededor de 10%. El impacto biológico de su utilización fue evaluado en dos estudios de terreno. El primero, en condi-ciones controladas, demostró una disminución de los niveles de anemia al 1,6% a los 15 meses de edad en el grupotratado, comparado con 27,8% en el grupo de control que recibió leche sin fortificar. El segundo estudio fue regional y serealizó bajo las condiciones estándar de operación del Programa de Salud. En este caso, el grupo que recibió la lechefortificada presentó una prevalencia de anemia de 5,5% versus 29,9% en el grupo control a los 15 meses de edad. En1998 la fortificación de la leche se instituyó como Programa de alcance nacional, los resultados de su evaluación prelim-inar durante el año 2000 son totalmente comparables.

UTILIZACIÓN DE LA LECHE EN POLVO FORTIFICADAEn esta sección se presentan las indicaciones generales de preparación, y algunos ejemplos prácticos de recetas que pueden ser útiles para la educación alimentaria y la comunicación con las madres.La preparación de la leche en polvo fortificada no es diferente de la de otras leches; su dilución habitual es al 12,5% conagua previamente hervida y entibiada.

Así por ejemplo, para preparar:• 1 litro de leche fortificada, se necesitan 125 gramos de polvo (aproximadamente 10 cucharadas soperas colmadas).• 1 taza de 200 cc de leche fortificada, se necesitan 25 gramos de polvo (aproximadamente 8 cucharaditas tamaño técolmadas).

Procedimiento para la preparación:Higiene:1) Lavar con agua limpia, jabón y escobilla todos los recipientes y elementos que se utilizan en la preparación hasta queno queden restos de leche. Enjuagarlos muy bien.2) Después de lavarlos, hervir todos los elementos de 5 a 10 minutos en abundante agua.3) Sacarlos, escurrirlos y dejarlos secar sobre una superficie limpia.4) Mantenerlos cubiertos con un paño limpio o en un recipiente con tapa hasta que sean utilizados.Preparación:1) Medir en un recipiente graduado la cantidad indicada.2) Medir el polvo con la medida o con cucharas3) Agregar al agua (potable, hervida y entibiada) las medidas de leche indicadas y azúcar al 5%.4) Agitar hasta que el polvo se disuelva. La formación de grumos se evita dejando reposar el polvo en el agua por unosminutos antes de agitarlo.5) Probar la temperatura dejando caer una gotas en el dorso de la mano. La temperatura ambiente es la más adecuadapara darle la leche al niño/a. No probar la leche directamente de la tetina o con la misma cuchara que luego se usarápara revolver.

Conservación:• La leche en polvo ya preparada debe permanecer refrigerada. Lo que el niño no consuma debe ser desechado u ofre-cido a otro niño.• Las preparaciones se deben calentar a baño de maría.• Preparar la leche inmediatamente antes de dársela es el método más seguro desde el punto de vista de la higiene.• El polvo de leche debe guardarse en su envase, bien cerrado, tapado y en lugar fresco.

Para preservar las características específicas de su fortificación es MUY IMPORTANTE advertir que la leche NODEBE SER MEZCLADA CON INFUSIONES (especialmente, con té o con yerba mate), ya que esto produce una pre-cipitación del hierro, un cambio de color de la preparación y una disminución de la absorción de este mineral.

La forma ideal de consumir la leche fortificada es como "leche blanca"; si no es totalmente aceptada en esta forma,puede sugerirse que sea mezclada con cacao o consumida como un café con leche suave.La leche fortificada puede utilizarse en diferentes preparaciones, como papillas, purés, postres.La advertencia más importante que se debe realizar es la de evitar el calentamiento prolongado de la leche, ya que estodisminuye la presencia de vitamina C y, de esta manera, la absorción del hierro.Así, por ejemplo, para preparar arroz con leche se debe recomendar que se cocine primero el arroz, hirviéndolo conagua (y azúcar) y, una vez que esté a punto, se agregue la cantidad necesaria de leche fortificada en polvo, mezclándosebien con el cereal.La leche fortificada también puede utilizarse para preparar papillas, polenta, purés (ej.: de papas, o de papa yzapallo, o de batatas), licuados de frutas, salsa blanca, helados o postres con leche.


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EJEMPLOS DE PREPARACIONES CON LECHE FORTIFICADA(para preparar una porción para un niño de 1 año)

POLENTAHarina de maíz de cocción rápida, 2 cucharadas soperasAgua, 1 taza.Aceite, 1 cucharadita tamaño té.Leche fortificada, 1 cucharada sopera colmada.Hervir el agua y diluir la leche en polvo; agregar la harina de maíz y cocinarla directamente en la leche mezclando bien.Aporte nutricionalCalorías 259Hierro (mg) 2,2Zinc (mg) 1,6

ARROZ CON LECHEArroz, 2 cucharadas soperas.Azúcar, 3 cucharaditas tamaño té.Agua, 1 tazaLeche fortificada, 1 cucharada sopera colmada.Canela o cáscara de limón, a gusto.Hervir el arroz en agua con la cáscara de limón; incorporar el azúcar antes de retirar del fuego. Una vez fuera del fuego,incorporar la leche fortificada y mezclar bien.Aporte nutricionalCalorías 222Hierro (mg) 2,2Zinc (mg) 1,2

MAZAMORRAMaíz blanco, 2 cucharadas soperas.Azúcar, 3 cucharaditas tamaño té.Agua, 2 tazas.Leche fortificada, 2 cucharadas soperas colmadas.Remojar previamente el maíz en agua (durante la noche). Al día siguiente, hervir el maíz en agua; incorporar el azúcarantes de retirar del fuego. Una vez fuera del fuego, incorporar la leche fortificada previamente disuelta en un vaso deagua, y mezclar bien.Aporte nutricionalCalorías 285Hierro (mg) 4,1Zinc (mg) 2,9

PURÉ DE PAPAS (O PURÉ MIXTO)Papas, 1 unidad chica.Aceite o margarina, 10 cc o 2 cucharaditas tamaño té.Agua, cantidad suficiente.Leche fortificada, 1 cucharada sopera colmada.Hervir la papa, cortada en trozos. Una vez cocida, retirar del fuego, escurrirla y aplastarla. Agregar el aceite o margarinay la leche fortificada, mezclando bien.Esta receta puede adaptarse utilizando otras verduras (batata, zapallo, calabaza, zanahoria, etc.), ya sea solas o combi-nadas (purés mixtos)Al puré de papas se le puede agregar entre 20 y 30 gramos de hígado vacuno o carne (vacuna, de pollo o de pescado),previamente cocinado a la plancha y picado bien fino, o rallado (en el caso del hígado)Aporte nutricional (puré solo)Calorías 200Hierro (mg) 1,7Zinc (mg) 1,2Aporte nutricional (puré con carne)Calorías 240Hierro (mg) 2,5Zinc (mg) 2,2


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Aporte nutricional (puré con hígado)Calorías 230Hierro (mg) 3,5Zinc (mg) 2,2

LICUADOS DE FRUTASBanana, manzana o durazno, una unidad mediana.Azúcar, 2 cucharaditas tamaño té.Agua, 3/4 taza.Leche fortificada, 3 cucharadas soperas al ras.Aporte nutricionalCalorías 200Hierro (mg) 2,5Zinc (mg) 1,7

PAPILLAS DE CEREALESCereales (sémola, semolín, fideos cabello de ángel,arroz, harina de maíz,maicena, avena) 2 cucharadas soperas.Agua o caldo casero, 1 taza.Manteca o margarina, 2 cucharaditas tamaño té.Leche fortificada, 2 cucharadas soperas colmadas.Llevar el agua al fuego. Una vez hervida, agregar la leche en polvo y mezclar bien; agregar el cereal en forma de lluviarevolviendo constantemente hasta que la preparación haga globitos y se separe de los bordes. Retirar del fuego y dejarentibiar antes de servir.A la receta anterior se pueden agregar entre 20 y 30 gramos de hígado vacuno o carne (vacuna, de pollo o de pescado)previamente cocinado a la plancha y picado bien fino o rallado (en el caso del hígado).Las papillas de sémola, semolín, harina de maíz y maicena se pueden servir dulces agregando dos cucharaditas de azú-car.Aporte nutricional (papilla sola)Calorías 310Hierro (mg) 4Zinc (mg) 3,4

Aporte nutricional (papilla con carne)Calorías 340Hierro (mg) 4,7Zinc (mg) 4,4

Aporte nutricional (papilla con hígado)Calorías 340Hierro (mg) 5,6Zinc (mg) 4,3

En el siguiente gráfico se muestran las coberturas de la recomendación de hierro para un niño menor de 2 años, que seobtienen con cada una de las preparaciones mencionadas anteriormente. Como se puede observar, con cada porciónestándar de leche fortificada se alcanza a cubrir entre el 20% y el 50% de dicha recomendación.


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El momento de realizar educación alimentaria en relación con el uso de la leche fortificada, es una buena oportunidadpara recordar los consejos sobre higiene de los alimentos, tal como el ejemplo que se resume en el siguiente cuadro.

La higiene es una condición muy importante en la preparación y conservación de todos los alimentos que con-suma un niño. Por ello, cuando se introducen alimentos diferentes de la leche materna, éstos se deben preparary conservar preservando la higiene. Para ello los cuidados básicos son los siguientes:

• Lávese muy cuidadosamente las manos con agua y jabón:a) Antes de comenzar a trabajar con alimentosb) Después de ir al baño o llevar a los niños a ese lugar, o cambiar pañales• Observe que los alimentos sean frescos y de buena calidad.

• Limpie muy bien los utensilios y vajilla que vaya a utilizar.

• Use ropa y delantal limpio.

•Evite tocarse el pelo, la boca, la nariz, mientras cocina.

• Si estornuda tápese la boca y, después, lávese las manos.

• Prepare la comida inmediatamente antes de consumirla, una vez lista, consérvela adecuadamente (hay que enfriarlaen seguida).• Evite recalentar los alimentos (caliente únicamente lo que se va a consumir en el momento).

• Evite el contacto de moscas u otros insectos y animales domésticos.

• Utilizar siempre agua limpia. Si sospecha que está contaminada, se debe hervir muy bien o agregarle dos gotitas delavandina por litro.• Conserve los alimentos en lugares limpios, frescos y secos.

• Evite que se contaminen con venenos o insecticidas; no los pulverice los mismos cerca de los alimentos.

ETAPAS PREVISTAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE FORTIFICACIONEstudios previos realizadosEl Departamento de Nutrición del Ministerio de Salud consideró necesario realizar dos estudios previos a la imple-mentación del Programa, a fin de relevar aspectos para los cuales no existía evidencia anterior aplicable.

Tomando en cuenta los pasos racionales de evaluación de un producto de este tipo, se deben analizar:

1) El aspecto técnico de estabilidad, vida media, características organolépticas, etc. Existe experiencia previa realizadapor el Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile. En nuestro medio, estos análisisfueron desarrollados por las industrias lácteas.

2) La biodisponibilidad del hierro en el vehículo leche entera en polvo. Hay información publicada por el Instituto deNutrición y Tecnología de Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile. Ver pág. ¿? "Experiencias de otros países".

3) El efecto biológico del uso del producto en condiciones controladas. Idem punto anterior.

4) La aceptabilidad de la leche fortificada por los usuarios del Programa.

5) Los usos y representaciones culturales acerca de la leche distribuida por el Programa Materno Infantil, para detectarposibles problemas al efectuar el reemplazo del producto y para guiar la estrategia de comunicación social.Estos últimos dos aspectos fueron valorarados a través de dos estudios de evaluación sensorial y aceptabilidad en lapoblación objetivo de niños y embarazadas, y un estudio cualitativo de "Representaciones culturales acerca de la leche"realizado en seis áreas del país. (Ver Anexos 2 y 3).

De los resultados de estos estudios se derivan importantes conclusiones que deben ser contempladas en los procesosde capacitación y de comunicación social. A modo de resumen, se presentan en el siguiente Cuadro las inquietudesplanteadas por los equipos de salud y las madres en el estudio cualitativo, y las respuestas o soluciones que se puedenaportar, sobre la base de la evidencia.


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ACTIVIDADES PREVISTAS PARA APOYAR LA IMPLEMENTACION EN LAS JURISDICCIONESConsiderando los antecedentes presentados, la motivación y capacitación de los equipos de salud resultan los factoresprincipalea para asegurar el éxito de esta intervención nutricional. En este sentido, desde el nivel nacional se proponenlas siguientes estrategias y actividades, cuyos productos estarán a disposición de las Jurisdicciones según su demanda.

ESTRATEGIAS:- Presentación de la propuesta y motivación de las autoridades jurisdiccionales, ámbitos académicos y sociedades cien-tíficas.- Diseño de documentos y materiales de capacitación para los equipos de salud.- Diseño de piezas y estrategias comunicacionales para promover la aceptación del producto y su uso adecuado porparte de las familias.- Asistencia técnica a las Jurisdicciones para la implementación de la capacitación y la comunicación social.- Evaluación del proceso y del impacto.ACTIVIDADES:- Difusión el documento de actualización sobre prevención de anemias.- Redacción el pliego tipo unificado para la licitación del producto, incluyendo el rotulado y los controles de calidad.


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PROBLEMAS

•La anemia no es visualizada comoun problema importante de saludpública. No suele constituir un motivode consulta y su diagnóstico es prin-cipalmente bioquímico.

• Existe un prejuicio sobre "el sabormetálico de la leche con hierro"

• El uso de la leche fortificada en elPrograma disminuye la posibilidad deconsumo por otros miembros de lafamilia.

• Imposibilidad de mezclar con té omate.

• Las madres y el equipo de saludsuponen que a los niños no les va agustar

RESPUESTAS

•• Los estudios poblacionales presentados en este mismo documento demues-tran que en distintas áreas de nuestro país la prevalencia de anemia en niñosmenores de 2 años oscila entre el 22% y el 66%. No se han modificado en losúltimos 15 años. Teniendo en cuenta sus causas, es esperable desde el punto devista epidemiológico, que esta situación sea generalizable a todo el país.•• Si se logra que la anemia sea visualizada como un problema, la leche fortifi-cada será vista como una solución.

•• Las pruebas sensoriales a que fueron sometidas las nuevas leches fortifi-cadas demuestran un alto grado de aceptabilidad por parte de la población obje-tivo del Programa.•• El sabor diferente de las fórmulas infantiles se relaciona sobre todo con sucontenido en vitaminas del grupo B. Esta leche sólo tiene agregados de hierro,zinc y vitamina C.

•• Es cierto que la leche fortificada se desarrolla en respuesta a un problemaprevalente en los niños de 6 a 24 meses, quienes son los más vulnerables a losdaños producidos por la deficiencia de hierro. Desde este punto de vista, el con-sumo preferencial del producto por este grupo no debería ser visto como unproblema, sino como un aporte significativo a su salud y nutrición.•• No obstante, las características del producto y su versatilidad en la elabo-ración de preparaciones comunes, permiten que la leche fortificada sea consum-ida por niños mayores sin dificultades.

•• Si bien es una práctica generalizada, no resulta conveniente para los niñospequeños.•• En aquellos niños que no acepten la "leche blanca" se sugiere recomendarpreparaciones, como las que se ejemplifican en el capítulo "Utilización de laleche fortificada".

•• Todas las estrategias de capacitación y de comunicación social se orientan afortalecer las capacidades de los equipos de salud y de las madres para lograrla aceptación de los niños, recordando que hay un fuerte componente social enla formación del gusto. El rechazo inicial de un alimento es un fenómeno comúnque puede resolverse mediante sucesivas exposiciones al mismo, y reforzandola confianza de la madre.•• Se sugiere organizar degustaciones del producto durante las actividades decapacitación.

- Distribución de fondos para la adquisición de la leche a las Jurisdicciones.- Generación del consenso y redacción de las guías para la capacitación en base al presente documento y a los materi-ales preparados por UNICEF para la prevención de anemia en la Provincia de Chaco.- Realización de reuniones regionales y/o provinciales para programar la capacitación y la comunicación social en cadaJurisdicción.- Monitoreo de los procesos a nivel de las Jurisdicciones.

ANEXO 1GUÍAS PARA EL USO DE SUPLEMENTOS DE HIERRO PARA PREVENIR Y TRATAR LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERROFuente: Rebecca J. Stoltzfus - Michele L. Dreyfuss

International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG)

World Health Organization (WHO)

United Nations Children’s Fund (UNICEF)

GUÍAS PARA LA SUPLEMENTACIÓN DE MUJERES EMBARAZADASPrevalencia de anemia en el embarazo Dosis Duración

< 40 % 60 mg de hierro + 400 µgde folatos diarios 6 meses durante el embarazo

> 40 % 60 mg de hierro + 400 µg de folatos diarios 6 meses durante el embarazo, y continuar 3meses post-parto

Notas:

* Si no es posible alcanzar los 6 meses de duración de la suplementación durante el embarazo, continuar durante el puerperio por 6 meses

más o aumentar la dosis a 120 mg de hierro durante el embarazo.

* Donde no hay suplementos con 400 µg de folatos, se puede usar un suplemento de hierro con menor contenido de ácido fólico.

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS DE CONTROL DE PARASITOSIS DURANTE EL EMBARAZO• Donde las uncinariasis (Ancylostoma duodenale, Necator americanus) son endémicas –pre-valencia de 20-30 %–administrar tratamiento antihelmíntico una vez durante el segundo trimestre de embarazo. Si las uncinarias son alta-mente endémicas –prevalencia > 50 %– repetir el tratamiento antihelmíntico durante el tercer trimestre.• Los siguientes antihelmínticos son efectivos y no presentan riesgos, excepto en el primer trimestre:

Albendazol 400 mg, dosis única.Mebendazol 500 mg, dosis única o 100 mg dos veces por día por 3 días.Levamisol 2.5 mg/Kg en dosis única. Mejor si se repite esta dosis dentro de los 2 días consecutivos.Pyrantel 10 mg/Kg en dosis única; es mejor si se repite esta dosis en los siguientes 2 días.

GUÍAS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO EN NIÑOS DE 6 A 24 MESES DE EDADPrevalencia de anemia en niños Dosis Categoría de peso al nacer Duraciónde 6-24 meses< 40 % 12.5 mg de hierro +

50 µg de folatos diarios

> 40 % 12.5 mg de hierro + 50 µg de folatos diarios

Nota: La dosis de hierro se basa en 2 mg/Kg de peso/día.

GUÍAS PARA LA SUPLEMENTACIÓN DE OTROS GRUPOS POBLACIONALESGrupo DosisNiños 2-5 años 20-30 mg de hierroNiños 6-11 años 30-60 mg de hierroAdolescentes y adultos 60 mg de hierro


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NormalBajo peso (<2500 g)

NormalBajo peso (<2500 g)

6-12 meses de edad2-24 meses de edad

6-24 meses de edad2-24 meses de edad

Notas:

• Para niños de 2-5 años, la dosis está basada en 2 mg/Kg/día.

• En las mujeres en edad reproductiva, deben incluirse 400 µg de ácido fólico junto con el hierro para la prevención de defectos del tubo

neural en aquéllas que se embaracen.

• Hay investigaciones en curso para definir los regímenes de suplementación más costo-efectivos para estos grupos en diferentes contex-

tos. La eficacia de dosis semanales o bi-semanales parece promisoria y la eficiencia operacional de dosis intermitentes está siendo evalua-

da.

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS DE CONTROL DE PARASITOSIS PARA OTROS GRUPOS• Donde las uncinariasis (Ancylostoma duodenale, Necator americanus) son endémicas –pre-valencia de 20-30 % omayor– será más efectivo combinar la suplementación con hierro con tratamiento antihelmíntico en adultos y niñosmayores de 5 años. El tratamiento antihelmíntico universal, sin tener en cuenta el estado de infección, se recomienda almenos una vez por año. Los grupos de alto riesgo, mujeres y niños, deben ser tratados en forma más intensiva (2-3veces por año).

• Los siguientes antihelmínticos y dosis son recomendados:Albendazol 400 mg, dosis únicaMebendazol 500 mg, dosis únicaLevamisol 2.5 mg/Kg en dosis única.Pyrantel 10 mg/Kg en dosis única

GUÍAS PARA TRATAR LA ANEMIA SEVERA CON HIERRO Y FOLATOSGrupo etáreo Dosis Duración

< de 2 años 25 mg de hierro + 100-400 µg ácido fólico diario 3 meses

2 - 12 años 25 mg de hierro + 400 µg ácido fólico diario 3 meses

Adolescentes y adultos, incluyendo embarazadas. 120 mg de hierro + 400 µg ácido fólico diario 3 meses

Notas :

• Luego de completar 3 meses de suplementación terapéutica, las embarazadas y los lactantes deben continuar un régimen de suple-

mentación preventiva.

• Los niños afectados por kwashiorkor o por marasmo deben considerarse como severamente anémicos. Sin embargo, la suplementación

con hierro oral debe demorarse hasta que el niño recupere el apetito y comience a ganar peso, usualmente después de 14 días.

CANTIDAD Y PORCENTAJE DE HIERRO EN ALGUNOS COMPUESTOS COMUNMENTE USADOSPreparación Compuesto de hierro (mg) Porcentaje de hierro (%) Hierro elemental (mg)

Fumarato ferroso 200 x 33 = 66

Gluconato ferroso 300 x 12 = 36

Sulfato ferroso (7H2O) 300 x 20 = 60

Sulfato ferroso, anhidro 200 x 37 = 64

Sulfato ferroso, desecado (1H2O) 200 x 30 = 60


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ANEXO 2ESTUDIOS DE ACEPTABILIDAD DE LECHES FORTIFICADASEN LA POBLACIÓN OBJETIVO DEL PROGRAMA MATERNO INFANTIL

PROPÓSITO:A consecuencia de la decisión de las actuales autoridades de la Dirección Nacional de Salud Materno Infanto Juvenil, enel sentido de implementar las recomendaciones de la Comisión Nacional Asesora sobre Carencias de Micronutrientesrespecto a la fortificación de la leche entera en polvo a utilizar en el Programa Materno Infantil con hierro, zinc y ácidoascórbico, es que surgió este proyecto de investigación que se inscribe dentro de la etapa de comprobación de variablesde funcionalidad del alimento fijadas en el Plan de Acción.Antes de implementar un programa de alcance nacional, este proyecto evaluó la aceptabilidad del producto por parte delos beneficiarios.

EQUIPOS RESPONSABLES:La investigación fue realizada por profesionales Licenciados en Nutrición pertenecientes a Instituciones Docentes de la

especialidad y con amplia experiencia en este tipo de estudios:a) Cátedra de Técnica Dietética Experimental de la Escuela de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de BuenosAires.Docentes Responsables: Lic. Marisa Vázquez, Licenciada en Nutrición UBA.

Lic. Mariana Batista, Licenciada en Nutrición UBA.b) Instituto de Investigaciones Sensoriales de Alimentos, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Salta.Docentes Responsables: Lic. Marta Julia Jiménez, Licenciada en Nutrición UNAS.

Lic. María Isabel Margalef, Licenciada en Nutrición UNAS.

OBJETIVO:Evaluar la aceptabilidad de leche fortificada en niños de 6 meses a 24 meses, en sus madres, mujeres en edad fértil yen mujeres embarazadas.

MATERIAL Y MÉTODOS:- Selección de la prueba: Se trató de una prueba sensorial de grado de aceptabilidad de la muestra con empleo deescala hedónica con presentación monádica.La escala fue diferente para adultos y niños:Niños: hedónica facial de tres puntos, la que se complementó con el registro de la cantidad de toma de muestra (parcialo total).Adultos: hedónica facial de 5 puntos.- Muestras: Leche entera en polvo fortificada con hierro, zinc y ácido ascórbico según fórmula establecida por laDirección de Salud Materno Infantil y aportada por las empresas de la industria láctea miembros del Centro de laIndustria Lechera (CIL).- Selección de Jueces: Beneficiarios del Programa Materno InfantilNiños de 6 meses a 24 meses (3 subgrupos)Madres de los niñosMujeres embarazadasCantidad de evaluadores por grupo: 100El reclutamiento se realizó en centros de salud del séctor público y/o guarderías infantiles con el consentimiento previode los sujetos adultosLos resultados fueron sometidos a comparación por grupos por análisis de varianza no paramétricos.

METODOLOGÍA: En el Instituto de Investigaciones Sensoriales de la Universidad Nacional de Salta, se realizaron las dos primeras etapasdel estudio (fueron tres etapas en total) que consistieron en pruebas sensoriales analíticas a cargo de jueces entrenadospara establecer diferencias entre las 8 muestras recibidas:A) La evaluación de las muestras recibidas con un panel de laboratorio con el propósito de reconocer y describir las car-acterísticas sensoriales de las mismas: color, olor y sabor. Se determinó en este estudio que no existían diferencias encolor entre las muestras evaluadas; sin embargo, los evaluadores describieron algunas características específicas enolor y sabor que llevaron a realizar el estudio discriminatorio en una segunda etapa.B) Se evaluó si existían diferencias significativas en la característica "gusto metálico" en las muestras estudiadas,tomándose como sobresaliente esta característica dada la naturaleza del estímulo por tratarse de leches fortificadas. Eneste estudio se encontró que existían diferencias significativas entre una de las muestras (código 1692) y las restantes


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(no hubo diferencias entre éstas). El presente informe muestra los resultados del conjunto de leches que no presentarondiferencias entre sí.La prueba afectiva de aceptabilidad se realizó de la siguiente manera:Con los grupos de mujeres en edad fértil y embarazadas se trabajó con dos muestras: a) la que mostró diferencias signi-ficativas con respecto a todo el resto y b) una de las aportadas por el CIL.Con los niños se realizó empleando un estímulo único (una de las muestras sin diferencias). Se midió la respuesta alsegundo ofrecimiento de la muestra en relación con la expresión facial; la cantidad ingerida (parcial o total) y la opiniónde la mamá y/o familiar sobre la aceptación de la leche por parte del niño.

RESULTADOS:

ESTUDIO DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES:

Grupo de mujeres embarazadas: n = 102Aceptación = 76 (74%)Indiferencia = 16 (16%)Rechazo = 10 (10%)

Grupo de mujeres en edad fértil: n = 102Aceptación = 71 (70%)Indiferencia = 22 (21%)Rechazo = 9 (9%)

Grupo niños: n = 100Subgrupo de 6 a 12 meses (n = 42)Aceptación manifiesta = 18 (43%)Aceptación sin expresión = 17 (40%)Rechazo = 7 (17%)Cantidad ingerida:Total 35 niños (83%)Parcial 4 niños (10%)Nada 3 niños ( 7%)Opinión de la madre y/ familiar acompañante:Acepta 33 (79%)Rechaza 4 (10%)No sabe 1 (2%)Otras causas 2 (5%)Sin anotación 2 (5%)

Subgrupo de 13 a 18 meses: n = 37Aceptación manifiesta 9 (24%)Aceptación sin expresión 18 (49%)Rechazo 10 (27%)Cantidad ingerida:Total 25 niños (68%)Parcial 3 niños (8%)Nada 9 niños (24%)Opinión de la madre y/o familiar acompañanteAcepta 23 (62%)Rechaza 3 (8%)No sabe 6 (16%)No toma leche 2 (5%)Sin anotación 3 (8%)


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Subgrupo de 19 a 24 meses: n = 21Aceptación manifiesta 4 (19%)Aceptación sin expresión 12 (57%)Rechazo 5 (24%)Cantidad ingerida:Total 15 niños (71%)Parcial 2 niños (10%)Nada 4 niños (19%)Opinión de la madre y/o familiar acompañante:Acepta 13 (62%)Rechaza 2 (10%)No sabe 2 (10%)Otro 3 (14%)Sin anotación 1 (5%)

En resumen, la aceptación de cada grupo etáreo fue la siguiente:Aceptación (manifiesta y sin expresión)Subgrupo de 6-12 meses 83%Subgrupo de 13-18 meses 73%Subgrupo de 19-24 meses 76%

GRÁFICO 1PRUEBA DE ACEPTABILIDAD DE LECHES FORTIFICADAS. NIÑOS, CIUDAD DE BUENOS AIRES

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos ( 2 = 1.28 p = 0.52).

Conclusiones:El porcentaje de aceptación en las mujeres embarazadas fue de 75%.El porcentaje de aceptación en las mujeres en edad fértil fue de 70%.El porcentaje de aceptación en niños estuvo entre 73% y 83%, dependiendo de la edad.En los niños la cantidad total ingerida y la opinión de aceptación dada por la madre y/o acompañante corroboran laaceptación del producto.


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ESTUDIO DE LA UNIVERSIDAD DE SALTA

Mujeres en edad fértil y embarazadasEn la Tabla 1 se presentan los resultados del grado de aceptación de la muestra 127 del grupo de mujeres en edad fértily embarazadas.Con respecto a la aceptabilidad, la mayor distribución correspondió al grado "me gusta mucho" con el 67,5 % y 52,7%para mujeres en edad fértil y embarazadas, respectivamente.

TABLA 1: Porcentajes de Aceptabilidad según grado de la escala en mujeres en edad fértil y embarazadas. Salta.

Grado de Aceptación Mujeres en edad fértil EmbarazadasNº % Nº %

Me gusta mucho 81 67,5 49 52,7Me gusta moderadamente 34 28,3 36 38,7Ni me gusta ni me disgusta 3 2,5 2 2,1Me disgusta moderadamente 2 1,7 4 4,3Me disgusta mucho 0 0 2 2,1TOTAL 120 100,0 93 99,9

En el gráfico Nº 2 se resumen los resultados referidos a las mujeres adultas y embarazadas en ambos estudios.

Gráfico 2. Prueba de aceptabilidad de leches fortificadas en mujeres en edad fértil y embarazadas. Salta yBuenos Aires.

Con respecto a las respuestas de las madres sobre el consumo de esta leche y si la darían a sus niños, los resultados seobservan en las Tablas 2 y 3 respectivamente.

El 93% de las madres consumirían la leche (Tabla 2). El 92% de las madres respondieron afirmativamente que darían laleche a sus niños (Tabla 3).

TABLA 2: Distribución de respuestas de madres a la pregunta "¿Consumiría este producto?" Salta

Grupo No SI NOMujeres en edad fértil 119 97% 3%Embarazadas 93 89% 11%TOTAL 212 93% 7%

TABLA 3: Distribución de respuestas de madres a la pregunta "¿Daría este producto a su niño?" SaltaGrupo No SI NOMujeres en edad fértil 119 96% 4%Embarazadas 93 88% 12%TOTAL 212 92% 8%


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NIÑOS de 6 a 24 mesesDel total de niños encuestados, el 92% consumían leche en polvo en su hogar, mientras que sólo el 8% no la con-sumían. La frecuencia diaria de consumo se distribuye de la siguiente manera: el 48% consumían más de 3 veces/ día,el 24% 3 veces/ día , el 20% 2 veces/ día y el 8 % sólo una vez por día.En la Tabla 4 se describen los porcentajes de aceptabilidad de niños de 6 a 24 meses en la primera y segunda evaluación.

TABLA 4: Porcentajes de Aceptabilidad de la muestra 127 en niños de 6 a 24 meses. Salta.Grado de Aceptación 1º Prueba 2º Prueba

Nº % Nº %Me gusta mucho 84 81,5 97 94,2Ni me gusta ni me disgusta 12 11,7 1 1,0Me disgusta mucho 7 6,8 5 4,8TOTAL 103 100,0 103 100,0

Existen diferencias significativas entre los valores de la 1º y 2º prueba ( 2=10,5, p=0,005), por lo que se utilizan los valores correspondientes a la segunda prueba.

GRÁFICO 3. PRUEBA DE ACEPTABILIDAD DE LECHES FORTIFICADAS. NIÑOS DE 6 A 24 MESES. SALTA.

En relación a la cantidad ingerida por los niños, el 55% de la muestra ofrecida la ingirió en forma total, y el 45% lo hizoparcialmente. Esto corroboraría la aceptación de la muestra.

Conclusiones• El porcentaje de aceptabilidad en el grupo de mujeres en edad fértil fue de 95,8 %.• En el grupo de embarazadas este porcentaje fue de 91,4 %.• El 93 % de las madres respondió afirmativamente a la pregunta: "¿Consumiría este producto?"• Con respecto a si darían este producto a sus niños, el 92 % respondió afirmativamente.• El porcentaje de aceptabilidad en el grupo de niños de 6 a 24 meses fue de 94,2 %.• La cantidad ingerida por los niños en la muestra ofrecida corroboró la aceptabilidad del producto.

SÍNTESIS FINAL DE AMBOS ESTUDIOSLos resultados de las pruebas sensoriales realizadas sobre muestras de mujeres en edad fértil, embarazadas y niños de6 a 24 meses de edad muestran altos porcentajes de aceptabilidad en todos los grupos.Las diferencias de aceptabilidad entre los niños de Buenos Aires y los de Salta pueden atribuirse a la comprobada faltade hábito de consumo de leche en polvo por parte de los primeros.El alto porcentaje de madres que aceptan ofrecer este nuevo producto a sus niños y la cantidad total ingerida por losmismos, corroboran la aceptación de la leche fortificada.


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ANEXO 3REPRESENTACIONES CULTURALES ACERCA DE LA LECHERESUMEN DE LOS CAPÍTULOS: ANEMIA Y ACEPTACIÓN-RECHAZO DE LA LECHE CON HIERRO

Introducción:Este proyecto se propuso relevar el discurso de las madres y los miembros del equipo de salud acerca de la leche enpolvo que provee el Programa Materno Infantil, a fin de identificar las visiones que ambas poblaciones tienen respectode ese recurso: prestigio, utilidad, condiciones de aceptabilidad, objetivos, dilución, etc. las cuales entran en el juego derepresentaciones compartidas y se estructuran como guiones culturales. El conocimiento de los referentes simbólicos dela leche tuvo como finalidad contribuir a la campaña comunicacional que se realizará para sustituirla por leche fortifica-da.

MetodologíaSe realizó un estudio cualitativo de análisis del discurso en miembros del equipo de salud y madres que concurren alPrograma Materno Infantil en 6 jurisdicciones: Area Metropolitana Bonaerense, Córdoba, San Luis, Formosa, Catamarcay Chubut.La cantidad de personas que formaron la muestra estuvo definida por el criterio de saturación teórica. Se entrevistó a 67madres y a 62 miembros de los equipos de salud (médicos, enfermeras, agentes sanitarios y empleados administra-tivos).Técnica de recolección de datos: entrevistas en profundidad, semi-estructuradas (con guía temática y preguntas deprosecución).

Metodología de análisis: Semiótica de Enunciados que consta de tres procedimientos:

1) normalización:transformación del discurso en texto completando los términos omitidos en el habla, lo metacomunicacional, la pun-tuación, etc.2) segmentación:reorganización del texto con el fin de resaltar el sentido alrededor de los principales conceptos del informante, el listadode los cuales constituye un "diccionario" de los valores semánticos que el hablante confiere a los términos que usa ensu discurso y 3) definiciones contextuales:Formado un banco de datos con los diferentes diccionarios de valores semánticos se pueden realizar búsquedas dedefiniciones similares y agrupar las que comparten los mismos ejes conceptuales. Cuando éstos se repiten en diferentescontextos (personas, ambientes, tiempos) permiten identificar visiones comunes y construir verdaderos guiones cultur-ales.

Para el análisis de los datos se utilizó el NUD*IST (Non-numerical, Unstructured Data Indexing, Searching and Theoryzing,programa de Indexación, Búsqueda y Teorización de y sobre Datos No-numéricos y No-estructurados).

Resultados: Para llegar a las representaciones de las madres y los equipos de salud acerca de la leche del Programa se relevaron losconceptos asociados a leche (en general) y leche materna; sólo entonces se abordó el tema de la leche en polvo queentrega el programa y las perspectivas relacionadas con su modificación. Presentamos a continuación un breve resumende las principales visiones halladas en el discurso de los entrevistados para anemia, hierro y leche fortificada.

Hay que destacar que cuando se realizó la investigación la leche fortificada con hierro y zinc estaba en proceso dedesarrollo. Existía en el mercado una sola marca de leche en polvo fortificada con hierro cuya circulación era restringida.La mayor parte de los entrevistados manifestaban que NUNCA LA HABIAN PROBADO. Sin embargo, opinaron sobre sucolor, gusto y sus efectos favorables y desfavorables en los niños. Estas opiniones, verdaderos pre-juicios se han con-struido por dichos de terceros y/o por homologación con su experiencia con otras leches (fluidas o en polvo, fórmulasinfantiles o leches modificadas), entregadas alguna vez por el programa o adquiridas en el mercado.

Como las representaciones con que construimos nuestra realidad condicionan nuestra manera de actuar, más allá de laverdad o falsedad de las visiones con que las madres y los equipos de salud representan la anemia y los fines, usos ycaracterísticas de la leche fortificada, estos conceptos operan sobre la práctica cotidiana. La finalidad de este estudiofue conocer estas representaciones (a despecho de su verdad o falsedad), exponiendo cuáles eran los conceptos asocia-dos a la anemia y a la leche con hierro, para decodificar cómo se construye socialmente la aceptación o el rechazo deeste producto (aún en desarrollo) y actuar en consecuencia, reforzando (en el caso de su aceptación) o modificando (en


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el caso del rechazo) estos guiones culturales.En los cuadros que siguen hemos resumido los principales conceptos asociados con la anemia y la leche fortificada conhierro, según el discurso de las madres y de los integrantes del equipo de salud. La mayoría de los conceptos son coin-cidentes en ambas poblaciones. Sin embargo, quedan espacios en blanco cuando no existen conceptos similares oequivalentes.

ANEMIA

En cuanto a las MADRES que concurren al programa, la anemia no es percibida como un problema de salud importante.Sin embargo, en la mayoría de las entrevistadas está instalada la asociación anemia-hierro-sangre. La anemia es defini-da por las madres sobre la base de una "falta" (de hierro, vitaminas, defensas, o glóbulos rojos), o por sus síntomascomo "debilidad" o "cansancio", "mareos" o "delgadez". Si bien las madres decían que se les detectó anemia durantesus embarazos (razón por la cual, más tarde, la asociarán a características femeninas), luego del parto ninguna volvió ahacer control alguno, ya que su realización no fue sugerida por parte del equipo de salud que las atiende, lo que revelala falta de seguimiento institucional del problema.

En el EQUIPO DE SALUD se revelan dos actitudes contrapuestas:

1. Aquellos que no problematizan la anemia, ya sea como resultado de un discurso circular: "en mi zona no hay anemiaporque no tengo datos y por qué debería buscar datos sobre un problema que aquí no existe". O porque otras patologíasmás urgentes enmascaran la presencia de esta enfermedad crónica.

2.- Aquellos que registran la anemia como problema y han desarrollado acciones para combatirla o prevenirla.

Dentro de este grupo unos pocos profesionales perciben la anemia como un problema aunque dicen que "esfisiológica". En este grupo se registra el mayor nivel de aceptación a la fortificación de la leche y al uso desuplementos.

El resto entiende la anemia dentro de una situación mayor de la cual es consecuencia.

Las dos grandes causas mencionadas son: mala alimentación –producto de la crisis económica– y parásitos. En amboscasos la fortificación de la leche y los suplementos de hierro no se ven como soluciones. En estas circunstancias la pre-ocupación es la difícil situación económica por la que atraviesan la mayoría de las familias de su área y la falta deantiparasitarios.

Si la anemia no es percibida como un problema importante que afecta la salud de madres y niños, difícilmentese considere como necesaria la capacitación para el equipo; tampoco la leche fortificada, ni los suplementos dehierro adquieren la dimensión de soluciones.


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CUADRO SÍNTESIS DE LOS CONCEPTOS ASOCIADOS A ANEMIA

LECHE CON HIERROSeñalamos que –a nivel del discurso– ya hay posiciones tomadas acerca de un producto que no existe todavía. Todas lasafirmaciones discursivas tienen el rango de pre-juicios y están basados en experiencias anteriores, dichos de terceros obien homologaciones con productos (similares o no) tales como la leche con hierro líquida que se vende en el mercado,la leche modificada o las fórmulas infantiles. Sin embargo ninguno de los entrevistados se privó de opinar, sus dichos seresumen en el cuadro siguiente comparando los conceptos en que basan su aceptabilidad o su rechazo las madres y elequipo de salud tomando en cuenta el color, el sabor y los efectos sobre el organismo.


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MADRES

Definiciones

• Falta de hierro

• Falta de hierro en los huesos

• Falta de glóbulos rojos

• Falta de defensas

• Falta de vitaminas

Otras madres definieron la anemia en función de sus síntomas:

• Ganas de dormir

• Mareos

• Delgadez

• Decaimiento

La anemia aparece relacionada a:

• La sangre

• Los huesos

• Mala alimentación

• Parásitos

• Cáncer

Características femeninas

• Embarazos

• Menstruación

EQUIPO DE SALUD

Definiciones

• Falta de hierro

La anemia aparece relacionada a:

• Mala Alimentación

• Parasitosis

• Fisiológica

CUADRO SÍNTESIS DE LOS PRINCIPALES CONCEPTOS ASOCIADOS A LA ACEPTACIÓN/RECHAZO DE LA LECHE FORTIFICADA CON HIERRO

Las visiones en base a las que construyen la ACEPTACIÓN las MADRES son las siguientes:

Respecto del color dicen que no sería un problema. Respecto del sabor, despliegan una amplia gama de opiniones,desde las que afirman que "es fea pero les hace bien" pasando por las que afirman que "no hay diferencia con la otraleche" o "es tomable" hasta las que dicen que "es rica". Un último grupo desestima la variable sabor como determi-nante del consumo (por lo menos a nivel del discurso) y afirma que " los chicos deben tomar la leche que haya".

Respecto a los efectos en el organismo la aceptación se construye en base a criterios de salud tales como que "alimentamás", "hace bien" o "tiene vitaminas".

Los criterios en que las MADRES basan el RECHAZO respecto del color es que al ser "distinto", menos blanco que el dela leche común afirman que a los chicos "les va a costar". En cuanto al sabor dicen que "a los niños no les gusta porquees muy diferente", y esta diferencia consiste en que "es fea", "amarga" o "tiene gusto metálico". Respecto a los efectosen el organismo registran que a los niños "los seca de vientre".

Como se ve, desde el discurso de las madres, son los niños los que aceptan o rechazan la leche con hierro. Hay un sologrupo de parlamentos que señalan el efecto del aprendizaje o la imposición o la necesidad. Justamente este grupo demadres es el único que valoriza su capacidad para enseñar, cambiar o imponer un consumo a sus hijos. En cambio, elresto de las mamás dice que la aceptación o el rechazo dependen exclusivamente de la experiencia subjetiva del niñofrente al producto. De acuerdo con estas visiones, las madres se ven a si mismas sin ninguna incidencia sobre las elec-ciones alimentarias de sus hijos.


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No sería problema Les va a costar

No hay diferencia

Es rica

Es tomable

Es fea pero hace bien

Los chicos deben tomar la leche que hay

Es muy diferente

Es fea

No les gusta a los niños

Es amarga

Gusto metálico

Tiene más vitaminas

Alimenta más

Hace bien

Las madres dicen:

Da dolor de panza

No le cae bien

Es pesada

Seca de vientre

MADRES

COLOR COLOR

SABOR SABOR

EFECTOS SOBRE EL ORGANISMO EFECTOS SOBRE EL ORGANISMO

ACEPTABILIDAD RECHAZO ACEPTABILIDAD RECHAZO



No sería problema Color desagradable

Oscuro

Les va a dar miedo

Las madres dicen que los

chicos no la tomaban porque

tiene sabor:

Metálico

Diferente

Más fuerte

Gusto feo

EQUIPO DE SALUD

Las visiones sobre cuya base los EQUIPOS DE SALUD construyen su ACEPTACIÓN son las siguientes:

Respecto del color dicen que "no sería problema". En cambio, respecto del sabor no encuentran ningún argumento parala aceptación de la leche fortificada. Respecto a los efectos en el organismo hay que señalar un significativo silencio. Alcontrario de las construcciones discursivas de las madres, los equipos de salud entrevistados no encuentran parámetrosen los cuales basar la aceptabilidad.

Los argumentos en que los EQUIPOS DE SALUD basan el RECHAZO en relación con el color, que, al ser "desagradable","oscuro", "les va a dar miedo a las madres". En cuanto al sabor, afirman que las madres dicen que los niños no toma-ban la leche con hierro porque tiene un sabor "diferente" y tal diferencia consiste en que tiene "gusto metálico" ,"fuerte" y/o "feo". Respecto a los efectos sobre el organismo, registran que las madres dicen que los niños tienen "dolorde panza", porque la leche "no les cae bien" porque "es pesada".

Como se ve, desde el discurso del equipo de salud, también son los niños los que aceptan o rechazan el producto,cuyos resultados llegan a través de las madres como intérpretes de aquellos. Hay que señalar que el equipo de saludregistra mayor rechazo que el que se registra en las madres que ellos atienden.

REFLEXIONES FINALES

Las visiones relevadas en este estudio señalan un débil registro de la anemia como problema importante de salud públi-ca, tanto en las madres como en los equipos de salud entrevistados. Esto condiciona todas las acciones que se pudierandesarrollar para la implementación de la estrategia.

Existe una buena construcción discursiva que asocia la problemática de la anemia al hierro y, aunque esto era espera-ble en los equipos de salud, también encontramos una buena respuesta en la población de madres. Sin embargo haymucho trabajo por hacer en la capacitación de los equipos de salud y en la comunicación social hacia las familias,porque si la anemia no se visualiza como un problema, entonces la leche fortificada no será vista como una solución.

Respecto del hierro, en las visiones de ambas poblaciones se lo identifica con el metal en la forma común en que seencuentra en la naturaleza o en los objetos de la vida cotidiana, un metal, pesado, oscuro, denso. Este guión atravesarátodos los contenidos respecto del producto: su color será más oscuro, su sabor será metálico, y en el organismo caerápesado.

Si se pensara que tal construcción discursiva es difícil de modificar, probablemente sería más fácil instalarse sobre lavisión pre-existente del hierro y señalar sus cualidades positivas en lugar de las negativas.

Ninguna madre, ni tampoco los miembros del equipo de salud señalan la construcción social del gusto. En las repre-sentaciones relevadas en esta investigación, el gusto se presenta como una construcción individual, puramente subjetivadonde el individuo juzga, sin condicionamientos del medio y en absoluta libertad, la aceptación o no de un alimento.

Esta visión acerca del gusto, desconoce la experiencia cotidiana (tan explotada por los publicistas) del direccionamientodel gusto individual por las condiciones sociales que rodean al producto degustado. La forma como se presenta el ali-mento, la actitud de la cocinera, la aceptación de los pares, el ambiente y la ocasión en que el producto es consumido,en fin las condiciones sociales que rodean al producto condicionan que guste o no guste.

Por ejemplo, empezar a tomar la leche mezclada con yerba mate, cacao, té, etc. marca una especie de rito de pasaje;señala que la madre o la familia reconoce que ese niño ha crecido y que deja de tomar sólo leche. La leche mezclada esla introducción en la comida adulta y la madre lo estimula, lo comenta, se enorgullece de que el niño tome solo, en taza,como sus hermanos más grandes. Puesta en este escenario no es extraño que al niño le guste, porque lo que está con-struyendo su aceptación no es sólo el producto leche mezclada, sino el nuevo rol que este consumo está marcando.

Esta delegación en el niño y esta concepción "natural" del gusto es sumamente preocupante porque desconoce lacapacidad que tienen las madres y los equipos de salud para influir sobre la construcción de la aceptación del productocuando ambos consideran que tal producto es bueno, sano, rico, o por otras razones. Esta representación debe ser obje-to de una profunda revisión crítica en la capacitación y en la comunicación social.

Preocupa sobre todo en los equipos de salud ya que, si bien en otros temas de esta investigación registramos que setienen mucha confianza en su capacidad de estimular, orientar, capacitar a las madres e, incluso, imponer prácticas, eneste caso hay una doble traba: la consideración del gusto "natural" del bebé y el hecho de que no encuentran funda-mentos para el cambio de la leche entera por leche fortificada.


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Es positivo que en el discurso de las madres los criterios de salud (alimenta más, hace bien o tiene mas vitaminas) sir-ven para construir el criterio de aceptabilidad.

La sustitución de una leche por otra, más allá de las características del producto, presenta resistencias (y estrategias)que se oponen al cambio mismo. Al entrar la leche (como insumo) en el circuito de poder de los centros y las familias,su modificación traerá reacomodamientos. Ante el cambio, ambas poblaciones están delegando en los niños la solucióndel conflicto que el cambio les genera.

Para que la leche con hierro sea aceptada –además de un producto aceptable– es necesario que el cambio seapercibido como positivo, como la solución a un problema. No olvidemos que para implementar el cambio de leches serequiere motivar y capacitar al personal, diseñar formas de comunicación con la comunidad, explicar la función y losusos del nuevo producto a las madres, y acompañarlas en sus dudas y demandas, lo cual supone una movilización derecursos institucionales.

En este escenario, resulta necesario brindar a los equipos de salud las herramientas necesarias, mediante la capac-itación, para que puedan reforzar su papel como orientadores y contenedores de las familias.

Las madres visualizan que el cambio puede traer inconvenientes: deberá aprender a cocinarla en forma diferente, nopodrá mezclarla con mate, probablemente deberá concentrar su uso en los niños que tomen leche pura, con lo que seacotan sus posibilidades de usarla para toda la familia. Si existiera una idea fuertemente instalada de la leche fortificadacomo solución a la anemia, los inconvenientes que provoca el cambio estarían justificados. Al igual que al equipo desalud, la delegación en el gusto "natural" del niño, la des-responsabiliza de enfrentar conflictos. No es ella la que rec-haza el producto sino el niño el que no lo acepta.

En esta investigación se han relevado las representaciones que los usuarios de la leche con hierro tienen respecto alproducto. Algunas de ellas marcan los conceptos clave para facilitar su introducción y otras requieren una fuerte tareade capacitación hacia los propios integrantes del equipo de salud y, luego, con la comunidad.

ANEXO 4Empresas que hasta el momento participan en el proyecto

El Ministerio de Salud, por medio de la Unidad Coordinadora Ejecutora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales,convocó al Centro de la Industria Lechera (CIL) para discutir la factibilidad técnica del desarrollo del producto formulado.Las siguientes empresas han desarrollado pruebas del producto.

Cooperativa de Tamberos de Paraná (COTAPA)

Frigorífico Bodini S.A.

Kasdorf S.A.

Manfrey Cooperativa

Mastellone Hnos. S.A.

Milkaut S.A.

Molfino Hnos. S.A.

Nestlé Argentina S.A.

Parmalat Argentina S.A.

SanCor Cooperativas Unidas Limitada

Sucesores de Alfredo Williner S.A.

Verónica S.A.


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PREVENCION DE LA ANEMIA EN NIÑOS Y … · adopción de las Metas para el año 2000 y la...

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