presentasi kasus ipd

8/17/2019 presentasi kasus ipd

1/48

Laporan kasusGastroesophageal Reflux Disease

Pembimbing : dr Ruswhandi, SpPD, KGE

Disusun oleh : !ulius "ana#a $ %&''&('&&)*

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

JAKARTA


2/48

++ - . -DE/"-"S PS-E/


3/48

-DE/"-"S PS-E//ama : /0

1mur : 23 tahun

!enis Kelamin : Perempuan

Peker4aan : Kepala sekolah

gama : -slam

lamat : Kp pedurenan, #ibinong

Status pernikahan : 5enikah


4/48

namnesis utoanamnesis pada tanggal '6 april %&'3

Keluhan utama :

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan n0eri pada

daerah ulu hati se4ak ' 4am sebelum masuk rumah sakit7


5/48

R-89" PE/9K-" SEKR/GPasien mengeluhkan n0eri pada derah ulu hati se4ak ' 4am

sebelum masuk rumah sakit7 Pasien mengeluhkan rasa n0eri

n0a seperti tertusuk mun#ul pada setelah pasien telat makan,

dan tidak berhubungan dengan aktifitas7 Rasa n0eri berkurang 4ika pasien tidur, minum obat musin su#ralfat dan makan 0ang

bertahan 6$2 4am, kemudian rasa n0eri akan mun#ul kembali7

Pasien 4uga merasakan sensasi seperti terbakar pada dada

dan men0ebar ke daerah tenggorokan ' 4am sebelum masuk

rumah sakit dan pasien merasakan rasa asam pada mulut

pasien 0ang men0ebabkan rasa mual dan susah untuk

menelan


6/48

R-89" PE/9K-" SEKR/GPasien mengeluhkan n0eri pada derah ulu hati se4ak ' 4am

sebelum masuk rumah sakit7 Pasien mengeluhkan rasa n0eri

n0a seperti tertusuk mun#ul pada setelah pasien telat makan,

dan tidak berhubungan dengan aktifitas7 Rasa n0eri berkurang 4ika pasien tidur, minum obat musin su#ralfat dan makan 0ang

bertahan 6$2 4am, kemudian rasa n0eri akan mun#ul kembali7

Pasien 4uga merasakan sensasi seperti terbakar pada dada

dan men0ebar ke daerah tenggorokan ' 4am sebelum masuk

rumah sakit dan pasien merasakan rasa asam pada mulut

pasien 0ang men0ebabkan rasa mual dan susah untuk

menelan


7/48

R-89" PE/9K-" SEKR/GRasa n0eri dan terbakar tidak men0ebar ke daerah lengan kiri,

punggung maupun rahang7 Keluhan pusing 4uga dirasakan

oleh pasien disaat rasa n0eri mun#ul7 ++ pasien sulit dalam

% hari ini, tetapi tidap pernah memiliki riwa0at bab berdarahsebelumn0a7 Pasien tidak menngeluhkan demam maupun

muntah 0ang berisikan darah7


8/48

R-89" PE/9K-" SEKR/G' minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sering telat

makan, dan dalam ' minggu terakhir pasien sering makan

makanan 0ang pedas7 Pasien mengakui dalam seminggu ini

pasien sibuk karena peker4aann0a dan pasien merasa stressdan pasien sudah mulai mengalami rasa tidak n0aman pada

ulu hati paisen7


9/48

R-89" PE/9K-" D1L1Pasien mengakui sekitar satu tahun 0ang lalu mengeluhkan

rasa tidak n0aman pada ulu hati, dan mual 4ika telat untuk

makan, kelelahan, sedang stress dan kurang tidur7 Dimana

ge4ala mereda 4ika pasien makan dan istirahat7 Sebelum0apasien sudah pernah ke dokter dan diberikan ranitidine

beserta musin su#ralfat, dan rasa tidak n0aman pada ulu hati

pasien membaik7 Pasien tidak memiliki riwa0at darah tinggi

maupun gula darah tinggi7


10/48

R-89" KE+-S/Pasien memiliki riwa0at kebiasaan meminum kopi pada pagi

hari tanpa sarapan pagi7 Pasien mulai makan pada siang hari

4am '%, tetapi tidak 4arang pasien lupa untuk makan karena

aktifitas pasien7 Pasien 4uga mengakui, ia lebih memilihmakan ru4ak dan makanan pedas, dan pada malam hari

pasien makan pada pukul * malam kemudian langsung tidur

setelah makan7 Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok

maupun minum minuman alkohol7 "idak ada riwa0at

penggunaan obat obatan anti n0eri maupun meminum 4amu7


11/48

R-89" PE/9K-" KEL1RG"idak ada anggota keluarga 0ang menderita pen0akit 0ang

sama7 Riwa0at darah tinggi dialami oleh a0ah pasien7 Riwa0at

gula darah tinggi tidak ada pada keluarga7


12/48

PE5ER-KS/ -S-K Keadaan umum: "ampak sakit sedang

Kesadaran : #ompos mentis

"ekanan darah : ''&;*& mmg

/adi : ** x;menit, reguler, kuat angkat /afas : %& x;menit

Suhu : 6372


13/48

S""1S GE/ERL-S Kepala : normo#ephal

Rambut : hitam lebat, tersebar merata dan tidak mudah

di#abut

5ata : kon4ungti?a anemis @$;$A, sklera ikterik

@$;$A

"elinga : sekret tidak ada

idung : tidak ditemukan kelainan

"enggorok : faring tidak hiperemis, tonsil "'$"'

tidak hiperemis Gigi dan 5ulut : mukosa dan bibir basah7

Leher : KG+ tidak ditemukan pembesaran,

4?p )B' #m%C


14/48

"CRKS- normo#hest, iktus tidak terlihat

Pa fremitus sama KiKa, iktus teraba di ' 4ari medial Line

mid#la?i#ula sinistra regio inter#osta

Pe Sonor7

+atas 4antung kanana : -=S , linea sternal dextra

+atas 4antung kiri: -=S , ' 4ari medial linea mid#la?i#ula

sinistra

u Suara nafas ?esikular B;B, ronkhi $;$, whee>ing $;$7

+! -$-- reguler 5urmur @$A, Gallop @$A


15/48

"CRKS- normo#hest, iktus tidak terlihat



Pe Sonor7



sinistra




16/48

+DC5E/- normo#hest, iktus tidak terlihat



Pe Sonor7



sinistra




17/48

"CRKS: - datar, distensi tidak ada

u bising usus @BA normal

Pa supel, hepar dan lien tidak teraba7 /0eri tekan

epigastrium @BA

Pe "impani pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness

@$A


18/48

EKS"RE5-"S: - datar, distensi tidak ada

u bising usus @BA normal

Pa supel, hepar dan lien tidak teraba7 /0eri tekan

epigastrium @BA

Pe "impani pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness

@$A


19/48

"CRKSakral hangat, perfusi baik7 Refleks fisiologis B;B, refleks

patologis $;$7 "idak terdapat edema pada kedua ekstremitas

bawah pasien


20/48

PE5ER-KS/ PE/1/!/GPemeriksaan Hasil Nilai Normal

ematologi

emoglobin '676 gr;dl '6$'* gr;dl

Leukosit F*&& ; l 3.800 – 10.600 / µl

ematokrit 2' H 40 – 52 %

"hrombosit 6F67&&& ; l 150.000 – 440.000 /µl

5= *2 80-96

5= %( 27-32

5== 66 32-36


21/48

RES15EPasien perempuan umur 23 tahun datang dengan keluhan

n0eri pada epigastrium ' 4am sebelum masuk rumah sakit,

rasa n0eri seperti tertusuk dan mun#ul setelah telat makan,

berkurang dengan pasien makan, minum obat musin su#ralfatdan tidur7 Rasa terbakar pada dada 4uga dirasakan pasien

0ang men0ebar ke daerah tenggorokan dimana pasien 4uga

dapat merasa rasa asam pada mulut 0ang men0ebabkan rasa

mual dan susah untuk menelan7 Pusing 4uga dikeluhkan

pasien disaat pasien rasa n0eri mun#ul7 Pasien mengalami

sulit buang air besar selama % hari7


22/48

RES15E ' minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sudah

mengeluhkan rasa tidak n0aman pada ulu hati, dikarenakan

pasien telat makan, 4ika makan, pasien makan makanan

pedas, dan pasien semakin stress karena peker4aan ' minggubelakangan7 Pasien memiliki kebiasaan meminum kopi pada

pagi hari tanpa asupan makanan, dan sering telat makan,

pasien suka makanan pedas dan ru4ak dan pada malam hari

pasien terbiasa tidur setelah makan7 Pada pemeriksaan fisik

didapatkan n0eri tekan epigastrium7


23/48

D-G/CS-SDiagnosis Banding

=hest pain et #ausa Gastroesophageal reflux disease@GERDA

=hest pain et #ausa Gastritis =hest pain et #ausa 1lkus peptikum

Diagnosis Kerja

=hest pain et #ausa Gastroesophageal reflux disease

@GERDA


24/48

D-G/CS-SDiagnosis Banding

=hest pain et #ausa Gastroesophageal reflux disease@GERDA

=hest pain et #ausa Gastritis =hest pain et #ausa 1lkus peptikum

Diagnosis Kerja

=hest pain et #ausa Gastroesophageal reflux disease

@GERDA


25/48

Endoskopi /!1R/ PE5ER-KS/

"ERP- 8LEdukasi :

keteraturan pola makan

"idak tidur setelah makan

Kurangi makanan 0ang asam dan pedas

Kurangi meminum kopi

Keteraturan untuk meminum obat

Farmakologi

Cmepra>ole ' x %& mg

Sul#ralfat 6 x # '


26/48

PRCG/CS-S d ?itam : ad bonam

d fungsionam : ad bonam

d sanationam : ad bonam


27/48

CLLC8 1PSubjective:

/0eri menelan

Sakit tenggorokan

5ulut terasa asam /0eri epigastrium

Objective:

Keadaan 1mum : "ampak sakit sedang

Kesadaran : =ompos 5entis "ekanan darah : ''*;*& mmg

rek7 /afas : '3 x;menit

rek7 /adi : *% x;menit

Suhu : 63


28/48

CLLC8 1P 5ata : kon4ungti?a tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : dalam batas normal

"horaks : #or dan pulmo dalam batas normal

bdomen : distensi tidak ada, bising usus @BA normal,n0eri tekan epigastrium @BA

Ekstremitas : akral hangat, pitting oedem tidak ada

ssessment: Gastroesophageal reflux disease @GERDA

Planning :

Cmepra>ole ' x %& mg

Sul#ralfat 6 x ' =


29/48

"-/!1/ P1S"K

DE-/-S-

Pen0akit refluks gastroesofageal @Gastroesofageal refluksdisease ; GERD A adalah suatu keadaan patologis sebagaiakibat refluks kandungan lambung ke dalam esofagus, denganberbagai ge4ala 0ang timbul akibat keterlibatan esofagus,faring, laring dan saluran nafas7'


30/48

EP-DE5-CLCG-

Pre?alensi merika Serikat: men#apai ( H

Pre?alensi negara /on merika : '7) . %7(H


31/48

E"-CLCG-

Pen0ebab utama : pergerakan retrograd 0ang berlebihan darisekresi asam lambung atau #airan empedu dan sekresi 0angmengandung asam 0ang berasal dari duodenum ataulambung ke esophagus7

aktor 0ang mempergaruhi :

5ekanisme pertahanan esophageal

Da0a perusak bahan refluks

-si lambung dan pengosongann0a


32/48

P"CGE/ES-S


33/48

P"CGE/ES-S


34/48

P"CGE/ES-S


35/48

P"CGE/ES-S


36/48

5/-ES"S- KL-/-S

Ge4ala tipikal

/0eri ; rasa tidak n0aman pada epigastrium

Rasa tidak n0aman pada retrosternal @ heartburnA

Ge4aga disfagia, mual

Rasa pahit atau asam pada lidah Rasa odinofagia


37/48

5/-ES"S- KL-/-S

Ge4ala atipikal


38/48

D-G/CS-S

Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik 0ang seksama

ada 4uga beberapa pengu4ian 0ang dapat menegakkan

diagnosis GERD :

"erapi empirik PP-

Endoskopi Pemeriksaan barium enema

"es bernstein

5anometri esofagus


39/48

D-G/CS-S


40/48

PE/"LKS//

Lifest0pe #hanging


41/48

PE/"LKS//

5edikamentosa

Proton Pump -nhibitor

%R @ dosis standarA

%R @ dosis anti refluksA


42/48

PE/"LKS//

5edikamentosa

ntasid

Cbat prokinetik

Sukralfat @alumunium hidroksida B sukrosa oktasulfatA


43/48

PRCG/CS-S

Prognosis GERD sangat baik sekitar *&$F&H


44/48

/L-S-S KS1S

GERD

Ge4ala : n0eri ulu hati, rasa terbakar pada dada @ heartburn A,

rasa asam pada mulut pasien, mual dan susah menelan

Riwa0at kebiasaan meminum kopi dan sering makan 0ang

pedas dan asam @ faktor eksaserbasi pen0akit GERDA Pemeriksaan fisik didapatkan n0eri tekan epigastrium

"es empirik PP-


45/48

/L-S-S KS1S

Penatalaksanaan

Peruba!an pola !idup

Keteraturan pola makan

"idak tidur setela! makan

#engurangi makanan $ang asam #engurangi makanan $ang pedas

#engurangi minum kopi

Keteraturan meminum obat


46/48

/L-S-S KS1S

Penatalaksanaan

#edikamentosa

Omepra%ole &' mg selama ( minggu

Sulcral)at * + ,


47/48

D"R P1S"K

Sudo0o 8, Seti0ohadi +ambang, lwi -drus, Simadibrata 5, Setiati S,

editor, +uku a4ar ilmu pen0akit dalam, !ilid -, ed7 -7 !akarta: Pusat

Penerbitan Departemen -lmu Pen0akit Dalam 1ni?ersitas -ndonesia7 h7

'*&6I%&&F

P Gore#ki, 57D7 Definition, Epidemiologi, and pathogenesis GERD, Diunduh

dari www7n#bi7nlm7nih7go? pada tanggal %2$agustus$%&&F

5eds#ape, Gastroesophageal reflux diasease, 5ar#o G patti, 5D

adi, Su4ono, Gastroenterologi, ed --7 +andung: Penerbit P" lumni7

h ''6I%&&%

=1RRE/" Diagnosis J "reatment: Gastroenterolog0, epatolog0, J

Endos#op0, 6e Gastroesophageal Reflux DiseaseA :

Gleadle !onathan, namnesis Dan Pemeriksaan isik, Penerbit Erlangga7

%&&(

Diunduh dari http:;;www7dire#t$health#are7#om pada tanggal %2$gustus$

%&&F

http:;;www7webgerd7#om;Surger0Endos#op07htm diunduh pada tanggal %)

agustus %&&F

http://www.direct-healthcare.com/http://www.direct-healthcare.com/


48/48

"ER-5 KS-

presentasi kasus ipd

Documents

Transcript of presentasi kasus ipd