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NORMA PDVSA SI-S-22
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OBJETIVO:
Establecer lineamientos para la investigación sistemática de todo evento no deseado (accidente o incidente); con el propósito de determinar los Factores Causales y las causas raíz que lo originaron y tomar medidas para evitar su recurrencia, así como divulgar sus resultados a otras áreas, negocios o filiales donde tales eventos puedan ocurrir.
Mayo 2011
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ALCANCE:
Esta norma aplica a la investigación de todo accidente e incidente, ocurrido en actividades laborales, procesos, proyectos de obras sociales, actividades recreacionales promovidas por la empresa, instalaciones operacionales o administrativas de PDVSA u operadas por ésta, que involucren al personal propio, contratado o terceros; así como, a cualquier activo propiedad de la Corporación o que esté siendo utilizado para actividades operacionales o de mantenimiento, bajo contrato con ésta.
Esta norma puede ser utilizada en las instalaciones de PDVSA fuera del Territorio Nacional, siempre y cuando no contravenga la Legislación del país correspondiente.
Mayo 2011
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Base Legal
Ley Orgánica de Prevención Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. Gaceta 38236 del 26/07/2005.
Reglamento Parcial de la LOPCYMAT. Gaceta Oficial 38596 del 03/01/2007.
Normas COVENIN
Petróleos de Venezuela (PDVSA)
HO–H–02 “Guía para la Identificación de Peligros, Evaluación y Control de Riesgos”
HO–H–16 “Identificación y Notificación de Peligros y Riesgos por Instalación y Puesto de Trabajo”.
IR–S–00 “Definiciones”.
IR–S–02 “Criterios para el Análisis Cuantitativo de Riesgos”.
IR–S–06 “Manejo del Cambio”.
SI–S–04 “Requisitos de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional en el Proceso de Contratación”.
SI–S–06 “Lineamientos del Sistema Integrado de Gestión de Riesgos
(SIR–PDVSA®)”.
SI–S–08 “Notificación, Clasificación Estadística y Registro de Accidentes, Incidentes y Enfermedades Ocupacionales”.
SI–S–19 “Gestión y Control de Desviaciones”.
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DEFINICIONES:
Es todo evento o secuencia de eventos imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere el desarrollo normal de una actividad y origina una o más de las siguientes consecuencias: lesiones personales, daños materiales, afectación al ambiente y pérdidas económicas.
Accidente:
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Causas Raíz:
Es la razón de fondo, justificación básica y esencial, vinculada a sistemas de gestión de riesgos, que generó la ocurrencia del evento y que si se hubiese controlado mediante una o varias líneas de defensa se evita que el evento ocurra.
Típicamente existe más de una causa raíz para cada evento.
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Son todas aquellas fallas humanas (violaciones o errores), de equipos, condiciones indeseables o barreras de protección fallidas, que contribuyeron significativamente a la ocurrencia de un evento no deseado, o agravaron sus consecuencias.
Factor Causal:
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Hipótesis:
Es la explicación anticipada de un hecho que se establece provisionalmente como base de una investigación, que se puede aceptar o rechazar como resultado de la misma.
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Incidente:
Es todo suceso imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere momentáneamente el desarrollo normal de una actividad sin impactar el proceso o generar consecuencias.
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Investigación de Accidentes e Incidentes:
Es un proceso sistémico y documentado que permite determinar los factores causales y las causas raíz que originaron accidentes e incidentes, con la finalidad de generar acciones preventivas y correctivas para evitar su recurrencia.
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Evento Clase A:
(Norma PDVSA SI-S-08)
Es cualquier evento (accidente de trabajo, escape, derrame, incendio, explosión, o perturbación operacional) que tenga al menos una de las siguientes consecuencias:
Una o más fatalidades ocurridas a:
a. Personal propio y contratado de la Corporación y sus Empresas Mixtas en actividades relacionadas con su trabajo
b. Personal de Empresas Contratistas o de Servicios trabajando para la Corporación.
c. Personal propio y contratado de Negocios Internacionales.
d. Terceras personas en instalaciones de la industria o sus cercanías, que hayan sido afectadas por alguna actividad relacionada con instalaciones, operaciones, vehículos o equipos de la Corporación.
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Es cualquier evento (accidente de trabajo, enfermedad ocupacional, escape, derrame, incendio, explosión, o perturbación operacional) que tenga como resultado al menos una de las consecuencias siguientes:
Una o más lesiones graves o enfermedades ocupacionales al personal propio y contratado, Empresas Contratistas y Empresas Mixtas. Impacto Ambiental desfavorable en áreas sensibles, con un tiempo estimado de recuperación entre 1 y 5 años.
Activación a nivel Regional de Planes para la Atención de Emergencias por Derrames desde 100 barriles hasta 15.000 barriles, que impacten actividades económicas o tengan repercusión en las comunidades o medios de comunicación.
Una o más lesiones graves a Terceras Personas por causa de alguna actividad
que tenga relación con las operaciones, instalaciones o equipos de la Corporación.
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Qué es la Investigación de Accidentes e Incidentes:
Al ocurrir un evento, la prioridad es controlar la emergencia. El custodio del área y el personal de atención de emergencias deben realizar una evaluación preliminar para identificar la extensión de los daños, recopilar información y preservar las evidencias a ser entregadas al Comité de Investigación.
La Investigación de Accidentes e Incidentes es una Técnica preventiva que se inicia una vez que ocurre el accidente o incidente.
Trata de conocer el error o falla que motivó el accidente o incidente, para aprovechar la experiencia y así evitar repeticiones. Su importancia radica en la objetividad de los datos en el hecho consumado.
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Todos los accidentes e incidentes deben ser investigados, cualquiera sea su gravedad o magnitud. Recordar que todo accidente o incidente de consecuencias menores o poco trascendentes, pueden repetirse en condiciones similares pero con mayores consecuencias
Qué Accidente o Incidentes debemos investigar?:
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Es imprescindible investigarlos ya que de sus resultados se desprende la elaboración de las medidas correctivas o nuevas normas de seguridad
Por qué debemos investigarlos?:
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METODOLOGÍA:
La investigación de eventos como proceso sistemático se realiza en dos (2) fases: la investigación (inductiva) propiamente dicha, orientada a la determinación de los hechos antes, durante y después del evento, en una forma cronológica, y la fase del análisis (deductiva) que comprende el proceso de aceptación y rechazo de hipótesis planteadas que expliquen el encadenamiento lógico de sucesos o condiciones desde los Factores Causales identificados en la fase inductiva, hasta las causas raíz correspondientes.
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Metodología:
Las actividades establecidas por la presente norma para cumplir las fases investigación y análisis son las siguientes:
Recopilación de la información preliminar.
Recolección y Preservación de evidencias en el sitio del evento.
Determinación de los Hechos.
Identificación de los Factores Causales.
Planteamiento y Validación de Hipótesis.
Construcción de Árboles Lógicos.
Clasificación de Causas Raíz.
Elaboración del informe.
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Comité de Investigación
Establecer los roles y responsabilidades de los integrantes del Comité de Investigación, así como el plan de trabajo.
Recopilar y analizar datos preliminares del personal en el sitio donde ocurrió el evento y del equipo designado para primera respuesta.
Iniciar la investigación tan pronto como sea posible, dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del evento.
Mantener la confidencialidad de la información durante y después del proceso de
investigación.
Dar prioridad a las actividades relacionadas con el proceso de investigación.
Acordar con el Gerente del área afectada, proceso, equipo, instalación afectada o de la organización que sea administrativamente responsable por el lesionado, las medidas preventivas y correctivas preliminares que permitan reiniciar las actividades del proceso afectado.
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Determinar las causas raíz del evento y documentar la investigación en los términos de contenido y tiempo de entrega indicados en esta norma.
El líder del Comité debe presentar los resultados de la investigación al Gerente del área afectada, al Comité de Seguridad y Salud Laboral, y al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Elaborar el resumen del accidente o incidente en el formato descrito en el Anexo F, y enviarlo a todos los representantes encargados de su divulgación en las organizaciones involucradas y en aquellas que puedan tomar las lecciones aprendidas de dicho evento.
Comité de Investigación
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Divulgar las lecciones aprendidas resultantes del proceso de investigación de accidentes, utilizando el resumen elaborado por el Comité de Investigación respectivo.
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