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SuperintendenciaSuperintendencia
de Entidadesde EntidadesPrestadorasPrestadoras
de Saludde SaludIng. Carlos Jimeno H.Ing. Carlos Jimeno H.
Intendente GeneralIntendente General
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SITUACIN DE LASITUACIN DE LA
SEGURIDADSEGURIDADSCIALSCIAL
EN SALUD ANTESEN SALUD ANTESDE LA LE! "#$%&DE LA LE! "#$%&
Ley de Modernizacin de Seguridad SocialLey de Modernizacin de Seguridad Social
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3
m
Razones de la Ley 26790Razones de la Ley 26790
INEQUIDADESINEQUIDADES INEFICIENCIAINEFICIENCIABAJA CALIDADBAJA CALIDAD
BARR
ERASDE
BARR
ERASDE
ACCESO
ACCESO
MONOPOLIOMONOPOLIO
Ley de Modernizacin de Seguridad SocialLey de Modernizacin de Seguridad Social
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La modernizacin de la seguridadLa modernizacin de la seguridadsocial en salud en el PERsocial en salud en el PER
!usca"!usca"
Incrementar la co#ertura de la seguridad socialIncrementar la co#ertura de la seguridad social
Promo$er el aseguramiento indi$idual y colecti$oPromo$er el aseguramiento indi$idual y colecti$o
Complementariedad entre el sector pri$ado y pu#licoComplementariedad entre el sector pri$ado y pu#lico
Separar la %inanciacin de la prestacinSeparar la %inanciacin de la prestacin
Promo$er la pre$encin antes &ue la recuperacinPromo$er la pre$encin antes &ue la recuperacin
Reducir las 'oras 'om#re p(rdidas por en%ermedadReducir las 'oras 'om#re p(rdidas por en%ermedad
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22 %22 %de lade laPOBLACINPOBLACIN
TOTALTOTAL(Fuente NNI!97"(Fuente NNI!97"
#$ %#$ %(Fuente ENNIV97)(Fuente ENNIV97)
#$ %#$ %(Fuente ENNIV97)(Fuente ENNIV97)
& %& %de lade la
POBLACINPOBLACINTOTALTOTAL
(Fuente INI"(Fuente INI"
$# %$# %(Fuente EsSalud)(Fuente EsSalud)
$# %$# %(Fuente EsSalud)(Fuente EsSalud)
#' %#' %(Fuente ENNIV97)(Fuente ENNIV97)
#' %#' %(Fuente ENNIV97)(Fuente ENNIV97)
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Los e)sonas *ue t)a+a,an +a,o la -odal.dad de .ndeend.ente y lasde -eno) n./el so0.o1e0on-.0o son *u.enes se at.enden en el3.nsa4 stos 5lt.-os suelen )e0u)).) a las ostas6 -.ent)as *ue los
de n./eles so0.o e0on-.0os -s ele/ados6 /an a los 8os.tales4
ay una )oo)0.n de la o+la0.n de n./el so0.o1e0on-.0o alto o-ed.o alto *ue se at.ende en el 3.nsa6 as: 0o-o ase;u)ados dessalud *ue ta-+.AL?= N L @? > ATN=IO
Posta: $%Hospital: 3%!l"ni#a: &%
33%
61%
43%
20%
24% 19%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
'ependientes Independientes
Minsa Essalud Privado
Fuente: H*itos de uso de se+uros , servi#ios de salud-. en#uesta reali/ada por 0po,o 1pini2n ,Mer#ado. o#tu*re &
POBLACION @? > ATIN= N L >CTORPOBLACION @? > ATIN= N L >CTOR>?B>I=IA=O>?B>I=IA=O
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Fondo
comn
solidario
Fondo
comn
solidario
Aports
di!rnciados
I"#al co$rt#ras
I"#al plan d sal#d
A!iliaci%ncolcti&a
A!iliaci%ncolcti&a
Los d ma'or in"rsoLos d ma'or in"rso
son solidarios con losson solidarios con los
d mnor in"rsod mnor in"rso
El ris"o
s dil#'
El ris"o
s dil#'
Ris"os
di!rnciados
Ris"o promdio s mnor
Costo dl plan s mnor
Los m(s sal#da$lsLos m(s sal#da$ls
son solidarios con losson solidarios con los
mnos sal#da$lsmnos sal#da$ls
E)#idad
con
!icincia
E)#idad
con
!icincia
Po$laci%n con Emplo Formal
A
s"#raminto
Pro"rsi&o*Uni&rsal
A
s"#raminto
Pro"rsi&o*
Uni&rsal
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Fondo
indi&id#al no
solidario
Fondo
indi&id#al no
solidario
Aports indi&id#als
di!rnciados
Di!rnts co$rt#ras
Di!rnts plans d sal#d
A!iliaci%nindi&id#al
A!
iliaci%nindi&id#al
A mnor in"rso+A mnor in"rso+
mnor accsomnor accso
a la sal#da la sal#d
El ris"o no
s dil#'
El ris"o no
s dil#'
Ris"os indi&id#als
di!rnciados
A ma'or ris"o indi&id#al+
l
Costo dl plan s Ma'or
A ma'or ris"o+A ma'or ris"o+
mnor accso amnor accso a
la sal#dla sal#d
in)#idad
in!icincia
in)#idad
in!icincia
Po$laci%n IndpndintPo$laci%n Indpndint
As"#ra
minto&ol#n
tario
As"#ra
minto&ol#n
tario
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)*u( es la capa simple+)*u( es la capa simple+
Con,unto de diagnsticos de mayorCon,unto de diagnsticos de mayor%recuencia y menor comple,idad-%recuencia y menor comple,idad-detallados en el Reglamento de ladetallados en el Reglamento de la
LeyLey
Comprende"Comprende"
tenciones am#ulatorias"tenciones am#ulatorias"pre$enti$as y recuperati$aspre$enti$as y recuperati$asParto normalParto normalCirug/a de d/aCirug/a de d/a
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Co#ertura de aseguradosCo#ertura de asegurados
potestati$ospotestati$osPlan M/nimoPlan M/nimo"" Comprende toda laComprende toda la
capa simple y parte de capa comple,a.capa simple y parte de capa comple,a.
Ejemplo: complicaciones de embarazo,Ejemplo: complicaciones de embarazo,peritonitis, problemas de vescula, clculosperitonitis, problemas de vescula, clculos
renales, angina e infarto, fracturas, etc.renales, angina e infarto, fracturas, etc.
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El tra'a(adorEl tra'a(adorconser)a su derec*o aconser)a su derec*o a
atenderse en EsSaludatenderse en EsSalud
por prestaciones depor prestaciones decapa comple(acapa comple(a
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0escongestiona a ESSL0 y le otorgan condiciones de e%iciencia. Permite &ue el r(gimen de su#sidio se %ocalice en los po#res.
Permite poner el (n%asis en la pre$encin y promocin de la salud
Permite &ue el tra#a,ador e,erza su derec'o a la li#re eleccin de la
cl/nica y el m(dico &ue lo atender1.
Li#era al tra#a,ador del 2gasto directo de #olsillo3. Sustituye los 2copagos ocultos3 e impre$isi#les en ESSL0 por
copagos transparentes y pre$isi#les.
Reduce el so#recosto del empleador constituido por el do#le
aseguramiento. Contri#uye a la uni$ersalizacin de la co#ertura en %orma sosteni#le-
con e&uidad y e%iciencia.
0inamiza el sector pri$ado de salud.
4torga nue$as oportunidades de tra#a,o a los pro%esionales de la
salud.
El Sistema de EPS"El Sistema de EPS"
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RRII33NN
>>??BB
>>II==IIAA==OO
RR
II33NN
CCOONNTTRR
IIBB??TTII!!OO $2 %$2 %$2 %$2 %
& %& %(Fuente INI"(Fuente INI"& %& %
(Fuente INI"(Fuente INI"
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Sistema especializado del Seguro Social de SaludSistema especializado del Seguro Social de Salud&ue otorga co#ertura adicional a los a%iliados&ue otorga co#ertura adicional a los a%iliados
regulares &ue la#oran en un centro de tra#a,oregulares &ue la#oran en un centro de tra#a,o &ue&ue
realizan acti$idades de alto riesgo #rindandorealizan acti$idades de alto riesgo #rindando
prestaciones de salud- pensin de in$alidezprestaciones de salud- pensin de in$alidez
temporal o permanente- pensin de so#re$i$enciatemporal o permanente- pensin de so#re$i$encia
y gastos de sepelio deri$ados de ccidentes dey gastos de sepelio deri$ados de ccidentes de
5ra#a,o y En%ermedades Pro%esionales5ra#a,o y En%ermedades Pro%esionales--nonocu#iertas por el R(gimen de Pensiones a cargo de lacu#iertas por el R(gimen de Pensiones a cargo de la
46P y7o 8P46P y7o 8P
Literal l del artculo 2 del D.. ! 009"07"A. Artculo 1 del D.. ! 003"98"A#.
Seguro Complementario deSeguro Complementario de5ra#a,o de Riesgo5ra#a,o de Riesgo
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SC,RSC,R
Prstacions
AsistncialsPrstacions
Asistncials
Prstacions
Econ%micasPrstacions
Econ%micas
EsSal#dEsSal#d EPSEPS ONPONPCompa-.a
d S"#ros
Pri&ada
Compa-.a
d S"#ros
Pri&ada
Prestaciones del SC5RPrestaciones del SC5R
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El Trabajador y sus %erec#o#abientes cuentanconPrestaciones Preventivas y Promocionalescomo&
Educacin para la salud Evaluacin y control de riesgos
'nmuni(aciones
Tambin cuentan con Prestaciones de)ecuperacin de la Salud$ como&
*tencin mdica$ ambulatoria y #ospitalaria
Medicinas e insumos mdicos
Prtesis y aparatos ortopdicos imprescindibles
Servicios de re#abilitacin
Prestacin de maternidad$ desde el cuidado de la
madre gestante y la atencin del parto$e+tendiendose al periodo de puerperio y al cuidado
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,btener un crdito del -/ del aporte aEsSalud para trasladarlo a una EPS como parte
de pago del programa de salud para sus
trabajadores y sus derec#o#abientes.
%isminuir en parte el presupuesto asignadopara el otorgamiento de salud a travs del
Sistema Privado. 0Pli(as$ *utoseguros1
,btener mayores benefcios para sus
trabajadores y derec#o#abientes$ en cubriren2ermedades pree+istentes$ desordenes de la
salud mental$ prestaciones preventivas y
promocionales y otros benefcios considerados
en el )eglamento.
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SL0 9SL0 9
0ESRR4LL40ESRR4LL4EC46:MIC4EC46:MIC4
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>. t > l.d . d > .d d>. t > l.d . d > .d d
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>.ste-a >ol.da).o de >e;u).dad>.ste-a >ol.da).o de >e;u).dad
>o0.al en >alud>o0.al en >alud
VISI5NVISI5NTodoslos residentes en el pa"s tendrn a##eso al Siste6a Solidario
de Se+uridad So#ial en Salud orientado a la )e/en0.n deene)-edades y )e0ue)a0.nde la salud. arti#ulando la
prote##i2n 0ole0t./a e .nd./.dual y el esue)zo
0o-le-enta).ode a0to)es 5+l.0os y )./adosde losre+"6enes #ontri*utivo , no #ontri*utivo para el lo+ro de una salud
A00eso a toda la Po+la0.n
Esta*le#i6ientos de Salud P;*li#os
o Privados
0#tividadesen Salud
06*iental ,1tras
e;u)o Inte;)al de >alud
>alud Ind./.dual>aludCole0t./a
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Los P).n0..osLos P).n0..os
>OLI=ARI=A=
@?I=A= FICINCIACALI=A=
?NI!
R>ALI=A=
BAEO @? 3ARCO
=>ARROLLAR LARFOR3A = LA >?RI=A=
>OCIAL N >AL?=
BAEO @? 3ARCO
=>ARROLLAR LARFOR3A = LA >?RI=A=
>OCIAL N >AL?=
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st)ate;.asst)ate;.asBRNCIA
=L
R
I>BO
R=>INTRA=A>
3A>PR!
NCION
@
?RC?P
RACION
FCOOPTNCIAG
?>?ARIO3PO=RA=O
PRI!A=OD
P?BLICO
CO
NO
3IA>
=
> C
ALA
FICIN
CIA
LIBRLCCION
CALI=
A=
3AHORACC>O
>ATI>FACC
ION
=>CNTRALIACIN
3=ICA3NTO>
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AutorizarAutorizarel funcionamiento de las EPS.NormarNormarel Sistema. SupervisarSupervisara las EPS:
Solvencia Econmica Planes de Salud y Contratos Infraestructura
Calidad de servicio Reistrar y SupervisarReistrar y SupervisarEntidades !inculadas. Reistrar y supervisarReistrar y supervisara las Prepaas.
R4L 0E L SPERI65E60E6CIR4L 0E L SPERI65E60E6CI
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Ser la Institucin que, basada en
los valores corporativos y
competencias tcnicas de supersonal, garantiza a la comunidad
la mima confiabilidad de los
servicios privados de SeguridadSocial en Salud!
;isin de la SEPS;isin de la SEPS
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Constitucin Pol/tica del Per?@A> B Ley General de SaludLey 6= >?@A> B Ley General de Salud Ley 6= >?D B Ley de Modernizacin de la SeguridadLey 6= >?D B Ley de Modernizacin de la Seguridad
Social en SaludSocial en Salud
0ecreto Supremo 6= DBDBS B Reglamento de la Ley0ecreto Supremo 6= DBDBS B Reglamento de la Leyde Modernizacin de la Seguridad Social en Saludde Modernizacin de la Seguridad Social en Salud
0ecreto Supremo 6= ?BDBS B Estatuto de la SEPS0ecreto Supremo 6= ?BDBS B Estatuto de la SEPS Resolucin de Superintendencia 6= >DB>FBSEPS7C0 BResolucin de Superintendencia 6= >DB>FBSEPS7C0 B
Reglamento de 4rganizacin y 8unciones de la SEPSReglamento de 4rganizacin y 8unciones de la SEPS
Marco 6ormati$oMarco 6ormati$o
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C46CEP54 0E SPER;ISI:6C46CEP54 0E SPER;ISI:6
RE8ERE6CIReglamentacin
6ormasInstrucciones de tra#a,o
Procedimientos
ProtocolosRecomendaciones para la
pr1ctica cl/nica rpcetc.
+ C
ARELI00
Proceso
Lo &ue se 'ace en unmomento dado
4!JE5I;4
Me,oramiento del procesoSatis%accin de los pacientes
HomologacinCerti%icacin
Etc.
Lo &ue se re&uiere 'acer
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Modelo de Super$isinModelo de Super$isin lcancelcance""
las Entidades Prestadoras de Salud las Entidades Prestadoras de Salud las Entidades ;inculadas las Entidades ;inculadas las Prepagas las Prepagas
5ipos de Super$isin"5ipos de Super$isin"Econmica 8inancieraEconmica 8inanciera
PrestacionalPrestacional0ocumentaria0ocumentaria
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Super$isin PrestacionalSuper$isin Prestacional
0e%inicin"0e%inicin"
Proceso de e$aluacin-Proceso de e$aluacin-
sistem1tico e interdisciplinario desistem1tico e interdisciplinario de
las caracter/sticas delas caracter/sticas dein%raestructura y del proceso dein%raestructura y del proceso de
atencin &ue desarrollan losatencin &ue desarrollan los
esta#lecimientos $inculados alesta#lecimientos $inculados alsistema.sistema.
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Proceso,oco en acti)idades cla)e- organi.acin/
atencin directa/ gestin/protocolos0Seleccin de procesos 1ue tengan e2ecto so're
los resultados 3 1ue puedan ser corregidos
EstructuraPlanta ,4sica
E1uipamientoPersonal
Modelo de Super$isinModelo de Super$isinPrestacionalPrestacional
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Re%leionesRe%leiones
;isin del Presente y 8uturo;isin del Presente y 8uturo
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;isin del Presente y 8uturo;isin del Presente y 8uturode la Salud en el Per
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"#
Para el logro de un sector integradoPara el logro de un sector integradocontri#uyente a la econom/a y producti$idadcontri#uyente a la econom/a y producti$idad
Una in!rastr#ct#ra d in!ormaci%n
so$r #na adc#ada plata!orma t3cnica
Constr#'ndoConstr#'ndo
Como modrni2arComo modrni2ar
Prstaci%nPrstaci%n FinanciamintoFinanciaminto R"#laci%nR"#laci%n
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Regulador5INSA5INSA6SEPS7
Paciente
Pro)eedor6Cl4nicas/ Centros
58dicos/ etc07
Proteccin ein2ormacin
del consumidor
Atencinde Salud
Plan deSalud
,inanciador6EPS7
Con)enios o contratos de Ser)icios alos +ene2iciarios
Regulacin 3,iscali.acin de
Pro)eedores6Sistemas de
Acreditacin7
Regulacin 3,iscali.acin de,inanciadores
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F.Mayor producti$idad la#oral"F.Mayor producti$idad la#oral"trabajadores ms sanos son ms productivos,ganan ms, y pierden menos das de trabajo.
>. M1s in$ersin dom(stica y etran,era">. M1s in$ersin dom(stica y etran,era"mayor productividad laboral estimula
la inversin. !ontrol de enfermedades alienta mayor inversin y turismo.
. Mayor a'orro nacional". Mayor a'orro nacional"Personas "ue viven ms a#os a$orran para su
jubilacin. Estos a$orros proporcionan fondos para inversin.
A. Mayor logro educati$o"A. Mayor logro educati$o"%i#os sanos tienen mayor potencial cognitivo. &asas
de absentismo y abandono de escuela caen.
K. Cam#ios demogr1%icos"K. Cam#ios demogr1%icos"!on mejor educacin y salud, tasas de fertilidad,
mortalidad y dependencia bajan.
?. Mayor esta#ilidad macroeconmica"?. Mayor esta#ilidad macroeconmica"la caida de la carga de enfermedades
incrementa los impuestos
0e la Salud al 0esarrollo Econmico0e la Salud al 0esarrollo Econmico
Informe de la Comisin so$re la %acroeconom&a y la Salud ' (%SInforme de la Comisin so$re la %acroeconom&a y la Salud ' (%S
Salud y Econom/aSalud y Econom/a
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