Visión clínica oncológica de la

implicación de las interacciones en los

pacientes con cáncer y trombosis.

Dra. Virginia Martínez Marín, MD, PhD

Servicio de Oncología Médica

Laboratorio de Oncología traslacional

Hospital Universitario La Paz-IdiPaz

Madrid

• Citostaticos clasicos

• Anticuerpos monoclonales antiangiogenicos

• Anticuerpos monoclonales no antiangiogenicos

• Inhibidores tyrosin-kinasa y nuevas moleculas

• Nuevas terapias: Inmunoterapia

• Hormonoterapia

• Tratamiento de soporte

Tratamiento Oncológico Actual

Citostáticos clásicos

• En una gran mayoría de citostáticos existen escasos datos sobre su riesgo

• Dificultad del establecer el riesgo individual de un fármaco (frecuentes combinaciones de poliquimioterapia, fármacos biológicos, riesgo diferente según tipo de tumor, etc.)

Martínez Marín et al. Monografía Thrombosis Risk 2015 Goodnough et al. Cancer 1984

Cisplatino

• 932 patients, 169 (18.1%) experienced VTE during treatment or within 4 weeks of the last dose

• Arterial thromboembolism 11.3%

• VTE: PE 39%, DVT 66.3%

• 88% occurred within 100 days of initiation of treatment

Cisplatino

• 8,216 patients • Various advanced solid tumors • 38 randomized controlled trials • Significantly increased risk of VTEs: RR 1.67; 95% CI, 1.25 to 2.23; p= 0.01 • Highest RR of VTEs: Patients receiving a weekly equivalent cisplatin dose 30 mg/m2 (2.71; 95% CI, 1.17 to 6.30; p=0.02) • Increase all types of events (PE, DVT and thromboembolism

unspecified)

Otras sales de Platino •Carboplatino: riesgo intermedio 5,5% vs 7% CDDP •Oxaliplatino: riesgo bajo≈2% ₋Estudio PROTECHT: Riesgo más bajo de toda la familia de sales de platino 1,1% vs 7% cisplatino ₋Cáncer esofago-gástrico avanzado: oxaliplatino 7,6% vs 15,1% cisplatino (HR 0,51, p=0,001)

Martínez Marín et al. Monografía Thrombosis Risk 2015

Fluoropirimidinas

Martínez Marín et al. Monografía Thrombosis Risk 2015

• 5-FU: Se asocia a un incremento significativo del riesgo de ETV: Incidencia ≈7%

Mayor riesgo con la infusión continua • Capecitabina: incidencia 0,7-12% Muy baja en monoterapia en adyuvancia cáncer de colon:

0,7% ensayos clínicos

Gemcitabina

Martínez Marín et al. Monografía Thrombosis Risk 2015

• Casos clínicos, series de casos y pequeños estudios han relacionado la trombosis con el uso de gemcitabina

• Metaanálisis 2013: Qi et al. Br J Clin Pharmacol. 2013 4.845 pacientes – 19 estudios • Posible sesgo: terapias de combinación y gran

heterogenicidad entre los estudios • Tendencia a incrementar el riesgo de trombosis: OR ETV 1,56, IC95% 0,86-2,83; p=0,15 OR ETEA 1,82, IC95% 0,89-3,75; p=0,10

Otros citostáticos

Martínez Marín et al. Monografía Thrombosis Risk 2015

• CPT-11: Shah et al. J Thromb Haemost 2010 ₋ Estudio retrospectivo MSKCC, >2.000 pacientes ₋ RR ETV 1,89 IC95% 1,29-3,59; p=0,05 • Antraciclinas: Adyuvancia en cáncer de mama incidencia de

trombosis hasta 6-10% (Wall et al. Am J Med 1989) ₋ Linfomas antraciclina factor de riesgo independiente de ETV

OR 3,47; p=0,003 (Zhou et al. Am J Med 2010) ₋ También se ha descrito incremento de eventos trombóticos

con antraciclinas liposomales (Briasoulis et al. Ann Oncol 2004) y epirrubicina (cáncer esofagogástrico, Khana et al. Dis Esophagus 2014)

Citostáticos clásicos sin claro incremento el riesgo de trombosis

Pemetrexed

Raltitrexed

Bleomicina

Temozolamida

Alcaloides de la vinca

Citostáticos clásicos asociados a eventos trombóticos

Ciclofosfamida

Taxanos (docetaxel)

Mitomicina-C

Methotrexate

Martínez Marín et al. Monografía Thrombosis Risk 2015

Interacciones claras con QT: capecitabina •AVK: SÍ interacción significativa, incrementa los niveles de acenocumarol

Se recomienda no administrar conjuntamente

•HBPM: NO interacción significativa, información disponible

•Anti-Xa (apixabán, rivaroxabán)

NO interacción significativa, información limitada

•Anti-IIa (dabigatrán)

NO interacción significativa, información limitada

Anticuerpos Monoclonales Antiangiogénicos

Mecanismos protrombóticos

AP-1: activador proteico 1; EDHF: factor de hiperpolarizacion derivado del endotelio; NF-KB: factor de transcripcion nuclear kappa B; PAI-1: inhibidor del activador del plasminogeno 1; PGI2: prostaciclina 2; VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular

Bevacizumab: Metaanálisis

• Scappaticci JNCI’2007: VTE-/ATE+ VTE HR 0.89, 95% CI=0.66 to 1.20; p=0.44 ATE HR 2.0, 95% CI=1.05 to 3.75; p=0.031 • Nalluri JAMA’2008: VTE+/exposure-adjusted VTE- VTE RR 1.33 (95% CI, 1.13-1.56) p=0.001 VTE RR 1.10 (95%CI, 0.89-1.36); p>0,05 • Hurwitz JCO’2011: VTE- RR 0.91; 95% CI, 0.77 to1.06; p=0.23 • Ranpura Acta Oncol’2010: ATE+ RR 1.44 (95% CI, 1.08–1.91; p0.013) • Schutz Ann Oncol’2011: ATE+ RR 1.46 (95% CI 1.11–1.93, P = 0.007)

Aflibercept

No parece incrementar el riesgo de TEV, mayor capacidad de inhibir angiogénesis, aparición precoz eventos tromboembólicos y no repetidos

Ruff et al. Eur J Cancer 2015, Tabernero J Clin Oncol 2012

Ramucirumab

Arnold, Ann oncol 2017

Anticuerpos antiangiogénicos e interacciones •AVK: NO interacción, información disponible

•HBPM: NO interacción, información disponible

•Anti-Xa (apixabán, rivaroxabán): Desconocida, información no disponible

•Anti-IIa (dabigatrán): Desconocida, información no disponible

TODOS AUMENTAN EL RIESGO DE SANGRADOS

USAR CON PRECAUCIÓN CON CUALQUIER ANTICOAGULANTE

Anticuerpos anti-EGFR

Fig.1. Mecanismo implicado en la fisiopatogénesis de la trombosis al bloquear el EGFR

Bloqueo EGFR

Factores Crecimiento

Proangiogénicos:

VEGF

IL-8

Oxido Nítrico Microvascularización

endotelial

DAÑO

ENDOTELI AL

APOPTOSIS ADHERENCIA

LEUCOCITARIA

TROMBOSIS

ADHERENCIA PLAQUETARIA

Martínez Galán et al. Monografía Thrombosis Risk 2015

•Metaanálisis: 13 estudios – 7611 pacientes (cetuximab, panitumumab, erlotinib y gefitinib) •ETEV 11 estudios:

RR 1,32 IC95% 1,07-1,63; p=0,01 •ETEA 5 estudios:

RR 1.34 IC95% 0,94–1,9; p=0,11 •VTE: MoAbs RR 1,34; p=0,01 and oral TKIs RR 1,16; p=0,65

Cetuximab, Panitumumab e interacciones

•AVK: NO interacción, información disponible •HBPM: NO interacción, información disponible •Anti-Xa (apixabán, rivaroxabán): Desconocida, información no disponible •Anti-IIa (dabigatrán): Desconocida, información no disponible •NO AUMENTAN EL RIESGO HEMORRÁGICO

Otros anticuerpos Ac anti-HER ANTI-HER

• Trastuzumab

• Pertuzumab

• TDM-1 (AcMo conjugado)

ANTICUERPOS HEMATO

• Anti-CD20: rituximab

• Anti-CD52: alemtuzumab

• Anti-CD30: brentuximab

• 90Y-ibritumomab (AcMo conjugado)

NO INCREMENTAN RIESGO DE TROMBOSIS

Trastuzumab, pertuzumab e interacciones

•AVK: NO interacción, información disponible

•HBPM: NO interacción, información dosponible

•Anti-Xa (apixabán, rivaroxabán): Desconocida, información no disponible

•Anti-IIa (dabigatrán): Desconocida, información no disponible

•NO AUMENTAN RIESGO HEMORRÁGICO

Inmunoterapia • Ipilimumab y tremelimumab (anti-CTLA4)

• Nivolumab y pembrolizumab (anti-PD1)

• Atezolizumab, durvalumab y avelumab (anti-PD-L1)

₋ Melanoma diseminado

₋ Ca pulmón CNP

₋ Ca renal

₋ Ca cabeza y cuello

₋ Ca urotelial

₋ Muchos ensayos con estos y otros inmunoterápicos sólos combinación en diferentes neoplasias sólidas

Adapted from Gangadhar TC. & Vonderheide RH. (2014) Nat. Rev. Clin. Oncol.

Targets of Cancer Immunotherapy

Adapted from Gangadhar TC. & Vonderheide RH. (2014) Nat. Rev. Clin. Oncol. doi:10.1038/nrclinonc.2013.245

Pembrolizumab

Nivolumab

Pidilizumab

Atezolizumab

Avelumab

Durvalumab

Lag 3MHC IIBMS-986016

IMP321

B7-H3 ?Enoblitzumab

Ipilimumab

Tremelimumab

Urelumab

Two ways to activate T cells

IRAEs:

A wide clinical spectrum

IRAE Clinical Characteristics

Colitis Diarrhea, perforation, death (rare)

Rash Vitiligo, neutrophilic dermatoses, SJS

Thyroiditis Hypo/hyper

Pneumonitis Dyspnea, cough, respiratory failure

Hypophysitis All hormonal axes or can be selective

Myocarditis Can lead to heart failure, death

Hepatitis Transaminitis, with or without elevated bilirubin

Central nervous system Encephalopathy, aseptic meningitis, transverse myelitis

Peripheral nervous system Peripheral neuropathy, Guillain-Barré syndrome

Rheumatic IRAEs

• Inflammatory arthritis1,2

• Sicca syndrome1

• Polymyalgia rheumatica3,4

• Vasculitis (GCA and single organ)3,5

• Myositis (dermatomyositis, polymyositis)6,7

• Lupus nephritis8

• Psoriasis/PsA9

• Others forthcoming1. Cappelli et al. Ann Rheum Dis. 2017. 2. Chan et al. J Immunotherapy. 2015 3. Goldstein et al. Arthritis Rheum 2014. 4.

Calabrese et al. RMD Open. 2017. 5. Minor et al. J Clin Onc 2013. 6. Sheikh Ali et al. JAMA Derm. 2014. 7. Yoshioka et al. J

Derm. 2015. 8. Fadel et al. NEJM 2009. 9. Bonigen. 2016.

Inmunoterapia: nuevo perfil toxicidad autoinmune

NO RIESGO TROMBÓTICO

Rittmeyer OAK study Lancet 2017

Inmunoterapia e interacciones •AVK: NO interacción, información limitada

•HBPM: NO interacción, información limitada

•Anti-Xa (apixabán, rivaroxabán):Desconocida, información no disponible, datos con TK y CP SI. Evitar

•Anti-IIa (dabigatrán): Desconocida, información no disponible, Datos con TK y CP SI. Evitar

•NO AUMENTAN RIESGO HEMORRÁGICO

Please cite this article in press as: Sonpavde G, et al. Venous thromboembolic events with vascular endothelial growth factor recep-

tor tyrosine kinase inhibitors: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Crit Rev Oncol/Hematol (2013),

http://dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2012.12.006

ARTICLE IN PRESSONCH-1697; No. of Pages 10

Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2013) xxx–xxx

Venous thromboembolic events with vascular endothelial growth factor

receptor tyrosine kinase inhibitors: A systematic review and meta-analysis

of randomized clinical trials

Guru Sonpavde a, Youjin Je b, Fabio Schutz c, Matthew D. Galsky d, Ravikumar Paluri a,

Jonathan E. Rosenberg e, Joaquim Bellmunt f, Toni K. Choueiri g,∗

a Department of Medicine, Section of Medical Oncology, University of Alabama at Birmingham (UAB), AL, USAb Department of Food and Nutrition, Kyung Hee University, Seoul, Republic of Korea

c Department of Medical Oncology, Sao Jose Hospital, Beneficencia Portuguesa de Sao Paulo, Sao Paulo, Brazild Department of Medicine, Section of Medical Oncology, Mount Sinai Tisch Cancer Institute, New York, NY, USA

e Genitourinary Medical Oncology, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USAf Department of Medical Oncology, University Hospital Del Mar-IMIM, Barcelona, Spaing Kidney Cancer Center, Dana Farber Cancer Institute, Brigham and Women’s Hospital,

and Harvard Medical School, Boston, MA, USA

Accepted 19 December 2012

Contents

1. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

2. Methods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

2.1. Selection of studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

2.2. Data extraction and clinical end points . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

2.3. Statistical analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

3. Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

3.1. Search results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

3.2. Trial quality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

3.3. Population characteristics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

3.4. Relative risk of venous thromboembolic events . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

3.5. Publication bias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

4. Discussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

Role of funding source . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

Disclosures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

Author contributions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

Reviewers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

Biography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

Abstract

A trial-level meta-analysis was conducted to determine the relative risk (RR) of venous thromboembolic events (VTEs) associated with

approved vascular endothelial growth factor receptor (VEGFR) tyrosine kinase inhibitors (TKI). Eligible studies included randomized phase

2 and 3 trials comparing arms with and without a Food and Drug Administration-approved VEGFR TKI (sunitinib, sorafenib, pazopanib,

vandetanib, and axitinib). Statistical analyses calculated the RR and 95% confidence intervals (CI), using random-effects or fixed-effects

∗ Corresponding author at: Kidney Cancer Center, Dana-Farber Cancer Institute, 44 Binney Street (Dana 1230), Boston, MA 02115, USA.

Tel.: +1 617 6325456; fax: +1 617 632 2165.

E-mail address: Toni Choueiri@dfci.harvard.edu (T.K. Choueiri).

1040-8428/$ – see front matter © 2012 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.

http://dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2012.12.006

Inhibidores TK-VEGFR

RR of all grade and high-grade VTEs for the TKI vs. no TKI arms was 1.10 (95% CI 0.73-1.66, p=0.64) and 0.85 (95% CI: 0.58-1.25, p=0.41)

Incidencia de ATE 1.4%

Inhibidores TK-EGFR • Gefitinib y Erlotinib:

aumento riesgo ETV

• Osimertinib (Tagrisso): CPCNP con mutación resistencia T790M

• No comunicada con Tagrisso

Mok, Aura 3 study, NEJM 2017

Inhibidores TK-EGFR e interacciones •AVK: NO interacción, información disponible •HBPM: NO interacción, información disponible •Anti-Xa (apixabán, rivaroxabán): Desconocida, información no disponible •Anti-IIa (dabigatrán): Desconocida, información no disponible •LOS ANTIANGIOGÉNICOS SÍ AUMENTAN RIESGO HEMORRÁGICO Y SÍ INTERACTÚAN CON NACOs

Inhibidores de m-TOR • Everolimus y

temsirolimus

• No parecen incrementar el riesgo de ETE

• Estudios Radiant 3 (TNE pancreático avanzado) y Bolero-2 (Ca mama avanzado RH+ postm) incidencia no descrita

Baas et al. Thromb Res 2013, Baselga NEJM 2012, Yao NEJM 2011

Inhibidores ALK

No descrito riesgo trombótico ni hemorrágico

• AVK: NO interacción, información limitada

• HBPM: NO interacción, información disponible

• Anti-Xa (apixabán, rivaroxabán): Desconocida, sin información

• Anti-IIa (dabigatrán): Desconocida, sin información

• NO AUMENTAN EL RIESGO HEMORRÁGICO

Inhibidores m-TOR y ALK e interacciones

Hormonoterapia

• Tamoxifeno ₋ Riesgo ETV: aumento del riesgo 1,5 - 7,1 ₋ Riesgo asociado a la edad • Anastrozol: ₋ Anastrozol 2,8% vs Tam 4,5% eventos tromboeombólicos global, RR:

0,61; IC95%: 0,47-0,8); p = 0,0004 • Letrozol ₋ Incidencia de ETV 1,5-2,1% a 5 años, grado ¾ 0,8% ₋ Continuación tras 5 años incidencia de ETV 0,9% ₋ BIG 1.98 1,5% Let vs 3,5% Tam, p <0,001 • Exemestano ₋ Tam 2% vs 1% Exe, p<0,0001

Deitcher et al. Cancer 2004, Howell et al. Lancet 2005, Van de Velde et al. Lancet 2011

ETV IA vs Tamoxifen OR=0.61; p<0.001 Riesgo cardiovascular IA vs Tamoxifen OR=1.20; p=0,03

Hormonoterapia

• Enzalutamida y Abiraterona: Sin información específica en los EC fase III (Ryan et al. NEJM 2013 & de Bono ET AL. NEJM 2011; Beer et al. NEJM 2014)

• Fulvestrant (Ca mama metástásica): ensayos EC 0020 y 0021, similar

incidencia ETV comparado con Anastrozol (p=0,45) • Acetato de megestrol: Asociado a QT (carbo-taxol, ca de

endometrio) dosis 160 mg/día: incidencia ETV 14,2%. En cáncer de mama monoterapia dosis 160 mg/día: incidencia ETV 10%

Bevis et al. J Reprod Med 2014, Bines et al. Ann Oncol 2014

Hormonoterapia e Interacciones: Tamoxifeno

•AVK: SÍ interacción: inhibición del CYP2C9 y alteración del metabolismo de acenocumarol

•Incrementa la concentración AVK y el riesgo de sangrado

•Se debería evitar esta combinación

•HBPM: NO interacción

•Anti-Xa (Apixabán, Rivaroxabán): NO interacciones significativas

•Anti-IIa (Dabigatrán): SI interacción y puede requerir reducción de dosis de dabigatrán en combinación con inhibidores de la GpP x aumento de sangrado.

•Evitar esta asociación en CrCl 15-30 ml/min y valorar ajuste de dosis en CrCl 30-50 ml/min

Hormonoterapia e Interacciones: IA •AVK:

₋Anastrozol: NO interaciones significativas

₋Letrozol: NO interacción conocida

₋Exemestano: NO interacción conocida

•Anti-Xa (Apixabán, Rivaroxabán):

₋Anastrozol: NO interacciones de nivel de riesgo

₋Letrozol: NO interacción conocida

₋Exmestano: NO interacción conocida

Hormonoterapia e Interacciones: Fulvestrant

•AVK: Sin información y sin interacción conocida

•Anti-Xa (Apixabán, Rivaroxabán): Sin interacción conocida y sin información

•Anti-IIa (Dabigatrán): Sin interacción conocida y sin información

Inductor enzimático potente ₋CYP3A, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19 y UGTs-enzimas de conjugación glucurónica ₋GpP ₋Otros transportadores: proteína asociada a resistencia a múltiples drogas 2 (MRP2), la proteína de resistencia al cáncer de mama (BCRP) y el polipéptido transportador de aniones orgánicos 1B1 (OATP1B1).

• AVK:

₋ INTERACCIÓN SIGNIFICATIVA

₋ REDUCE LA CONCETRACIÓN DE SUSTRATOS DE CYP2C9

₋ SE RECOMIENDA EVITAR LA COMBINACIÓN

Hormonoterapia e Interacciones: Enzalutamida

Hormonoterapia e Interacciones: Enzalutamida

•Apixabán:

Evitar la administración conjunta

Reduce la concentración de apixabán (CYP3A4, glicoproteína P)

•Rivaroxabán:

Evitar la combinación

•Anti-IIa (Dabigatrán): NO interacción significativa

Hormonoterapia e Interacciones: Abiraterona Inhibidor de CYP2D6, CYP2C8 y CYP1A2

AVK: Interacción significativa, puede aumentar la concentración de acenocumarol

Evitar administración conjunta

Anti-Xa (apixabán, rivaroxabán):

Evitar la administración conjunta

Incrementa la concentración de ambos (CYP3A4, GpP)

Anti-IIa (dabigatrán)

Evitar la administración conjunta

Incrementa su concentración (CYP3A4, glicoprot P). Precaución en ClCr 15-50

Tratamiento de soporte

• Transfusiones hematíes mayor riesgo de: ₋ ETV OR 1,60, IC95% 1,53-1,67; p<0,05

₋ ETEA OR 1,53; IC95% 1,46-1,61; p<0,05

₋ Mortalidad OR 1,34; IC95% 1,29-1,38; p<0,05

• Eritropoyetinas: ₋ Riesgo trombotico si Hb ≥11 g/dL ₋ No hay diferencias de seguridad entre las distintas EPO ₋ Utilidad de tromboprofilaxis???

Martínez de Castro et al. Monografía Thrombosis Risk 2015

• Factores estimulantes de colonias de granulocitos:

- G-CSF ETV HR 1.69(1.09-2.64); p=0.02

• Glucocorticoides: ₋ Incremento significativo del riesgo de ETV ₋ Aumenta con la duracion del tratamiento y con las

dosis elevadas ₋ Mayor riesgo en los 3-6 primeros meses

Tratamiento de soporte

Martínez de Castro et al. Monografía Thrombosis Risk 2015

NACOs e interacciones relevantes

Lee et al Blood. 2013;122(14):2310- 2317, Stollberger C. Exp Rev Clin Pharmacol 2017

Published DDI with DOACs:

• Paroxetine

• Sertraline

• Fluvastatin

• Metronidazole

• Carbamazepin

• Nevirapine

• Rifampicin

• Clarithromycin

• Amiodarone

• Diltiazem

• Erythromycin

• Fluconazole

• Ketoconazole

• Ritonavir

• Saw Palmetto

• Verapamil

• Oxcarbazepine

• Aliskiren

• Atorvastatin

• Ciclosporin

• Simvastin

• Tacrolimus

• Bisoprolo

AVKs e interacciones relevantes

NACOs: Peculiaridades

Presentaciones y precio

Forma

farmacéutica y

dosis

Nº de

unidades

por envase

Código

Coste

por

unidad

PVP +

IVA (1)

(2)

Coste por

unidad PVL +

IVA (2)

Praxbind ® 2,5 g./

50 ml solución

inyectable y para

perfusión

2 013299 -- 1.662 €

Limitaciones vida real del oncólogo para los ACO • Nauseas y vómitos

• Toxicidad tratamiento con quimioterapia • Obstrución intestinal

• Malaabsorción tras resecciones quirúrgicas: • Cirugía de carcinomatosis peritoneal (colon, ovario, apéndice,

pseudomixomas, etc.) • Cirugías de primarios abdominales/pélvicos: cáncer de páncreas, etc.

• Toxicidad postQT/tratamiento oncológico sistémico: • Enteritis postQT o RT • Aumento riesgo sangrado en trombocitopenia

• Fluctuación (notable) de la ingesta a lo largo de los ciclos de tratamiento • Anorexia: toxicidad frecuente de los antineoplásicos • Mal sabor de alimentos (sabor metálico, amargo, insípido, etc.)

• Polifarmacia y medicina alternativa: interacciones!!!

• Molestias locales zona pinchazo • Disminución en Qol

• Los pacientes la rechazan tras varios meses

• Toxicidad postQT/tratamiento oncológico sistémico: • Trombocitopenia postQT que aumenta sangrado

• Toxicidad cutánea en zona de pinchazo

• Caquexia: sin tej subcutáneo!!!!

• Localización anatómica del tumor y ttos combinados • Afectación SNC o grandes vasos +QT: incremento riesgo

sangrado

• Tumores SNC/páncreas/esófago-gástricos en tto con QT+RDT

• Inconveniente compartido con ACO

Limitaciones vida real del oncólogo para HBPM

DESCONOCIMIENTO DE EFICACIA E INTERACCIONES

PRUDENCIA

DEBE PRIMAR SEGURIDAD DEL

PACIENTE COSTE-EFECTIVO

1. HBPM 2. NACOs 3. AVKs