Presentación de caso clínico final

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

FINALDr. Rigoberto Lozano EscobarMédico internoHRCH2017

DATOS GENERALES• Nombre : J.J.

• Edad: 59 años.

• Sexo: masculino.

• Profesión: pescador artesanal.

• Estado civil: casado.

• Raza: indígena.

• Fecha de admisión: 05/9/16.

• Fecha de egreso: 23/9/16.

• Servicio: Medicina Interna.

Dr. Rigoberto Lozano Escobar. Médico interno de I categoría. HRCH. 2017. Caso clínico final.

DATOS GENERALES• APP: niega.

• APF: madre úlcera péptica.

• Alergia: niega.

• Cirugías: niega.

• Transfusiones: niega.

• Traumatismos: niega.

• Hospitalizaciones: niega.

• Medicamentos: niega.


DATOS GENERALES

• Hábitos tóxicos:

Consumo de cerveza y chicha fuerte 3-4 veces por semana durante 30 años.

Fumador de 10 cigarrillos por día durante 30 años.

Consumo de drogas ilícitas: niega.


MOTIVO DE CONSULTA

• Dolor epigástricoHISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

• Se trata de paciente masculino de 59 años de edad con historia de

etilismo y tabaquismo de larga data, que consulta a nuestro servicio

de urgencias refiriendo dolor epigástrico de 3 meses de evolución,

tipo pirosis, persistente, no irradiado, de moderada intensidad,

empeora con la ingesta de alimentos, asociado a sensación de

llenura fácil y constipación. Además manifiesta pérdida de peso de

+/- 30 libras en este tiempo, astenia, hiporexia, fatiga fácil incluso al

realizar actividades cotidianas y fiebre N/C, intermitente, sin

escalofríos ni sudoración. Niega hematemesis, melena o

hematoquecia.Dr. Rigoberto Lozano Escobar. Médico interno de I categoría. HRCH. 2017. Caso clínico final.

EXAMEN FÍSICO

Peso 47.7 kg

Talla 151 cms

Presión Arterial 110/70 mmHg

Frecuencia Cardíaca 65 lpm

Frecuencia Respiratoria 21 rpm

Índice de Masa Corporal 20.9

Buen estado general, palidez mucocutánea generalizada. Alerta, consciente y orientado en las 3 esferas. Deambula sin dificultad.


EXAMEN FÍSICOCabeza: normocefálico. Sin Lesiones. Ojos: Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz.

Nariz: tabique central, sin rinorrea ni epixtaxis.Oídos: orejas normoimplantadas, CAE permeables, sin otorrea ni otorraquia.

Boca: mucosa oral húmeda, pálida, sin lesiones.Orofaringe: sin lesiones Cuello: flexible, sin masa ni Ingurgitación yugular.

Tórax: simétrico, expandible.Corazón: RsCsRs, sin soplo.

Pulmones: bien ventilados, sin sobreagregados.Abdomen: RHA +, B/D, indoloro, sin

masa ni visceromegalias.

Genitales externos: eutróficos, sin lesiones.

TR: esfínter anal normotónico, ampolla rectal ocupada por heces color chocolate. Próstata sin alteraciones.

Extremidades: simétricas, eutróficas, sin edemas. Buen llenado capilar. SNC: Glasgow 15/15. Fuerza muscular y ROT

conservados. No signos de irritación meníngea. No déficit sensitivo o motor.


DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

Dispepsia no investigada con signos de alarma.

A/D Enfermedad ulcero péptica.

A/D neoplasia gástrica.


LABORATORIOS DE INGRESOBHC RESULTADO

Hemoglobina 5.8 g/dl

Hematocrito 19.7%

Plaquetas 805.000/mm3

VCM 73um3

HCM 21.2pg

CHCM 29 g/dl

IDE 23.5%

PCT 0.567%

Leucocitos 6.400/mm3

Neutrófilos 76%

Linfocitos 13.7%

Grupo sanguíneo y Rh: O+


QUÍMICA RESULTADO

Glucosa 152 mg/dl

Creatinina 0.6 mg/dl

BUN 13 mg/dl

Ácido úrico 4.9 mg/dl

Cloro 98 mmol/l

BD 0.0 mg/dl

BI O.1 mg/dl

BT 0.1 mg/dl

Proteínas totales NHR

Albúmina 3.4 g/dl

TOA 19 U/l

TGP 16 U/ l

Fosfatasa alcalina 103U/l

DHL 119 U/L

Amilasa 159 U/L

Urinálisis: no patológico

DIAGNÓSTICOS DE TRABAJO

• + Pérdida de peso significativa•+ Fiebre•+ Anemia severa hipocrómica microcítica heterogénea.

1. Dispepsia

• Neoplasia de TGI.• Enfermedad ulcero péptica.

2. A/D Causa orgánica


EVOLUCIÓN• Durante su estadía intrahospitalaria cursa con un episodio de

escalofríos y debilidad, con PA: 80/40 mmHg. FC: 80 lpm. FR: 17rpm. T°: 36.8°C. Regular aspecto general. Corazón: RsCsRs. Se ausculta soplo holosistólico II/VI en foco pulmonar y mitral. TR: no se evidencia melena. Se le toma una BHC donde se evidencia una Hb= 3.5 g/dl y se le transfunden 2 UGRE con lo que recupera su estado basal y su Hb sube a 6.2 g/dl.

EVACUACIONES: cada 5 días, escasas.


EVOLUCIÓN

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2240

41

42

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44

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47

48

49

Curva de peso

Curva de peso

Kg

Septiembre 2016


GABINETE

RX DE TÓRAX

Prominencia de la trama hiliar.

SEGD Gastritis con evidencia de moderado reflujo gastroesofágico.

USG ABDOMINAL

COLONOSCOPIA

Imagen ecogénica a nivel vesicular que puede corresponder con pólipo Vs barro biliar.

Negativo para neoplasias


GABINETEENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

•ESÓFAGO: distiende y contrae bien. Hay erosión >5 mm, no confluente en 1/3 distal. Resto de mucosa normal.•ESTÓMAGO: gran cantidad de contenido alimentario espeso que ocupa curvatura mayor y 50% de la luz del cuerpo. Antro con lesión elevada y ulcerada de bordes endurecidos y friables a la toma de biopsia que ocupa el 100% de la circunferencia del antro medio distal infiltrando píloro y estenosante parcialmente. Resto de antro y cuerpo con parches de mucosa pálida, elevado que da aspecto empedrado ( metaplasia).•DUODENO: bulbo infiltrado por tumor a nivel proximal. Segunda porción normal.

DX:1. Neoplasia avanzada estenosante de antro con infiltrado al bulbo.2. Esofagitis erosiva grado B.3.Gastropatía crónica.


IMÁGENES ENDOSCOPIA


DIAGNÓSTICO FINAL

•DISPEPSIA ORGÁNICA SECUNDARIA A NEOPLASIA GASTRODUODENAL.


PLAN DE EGRESOReferencia al ION con informe de endoscopia y copia de

estudios realizados.

Se le dan indicaciones para que asista con resultado de la biopsia a la cita en el ION.


ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE

LA DISPEPSIA


OBJETIVOS• Repasar los diagnósticos diferenciales del dolor epigástrico.

• Reconocer los factores de riesgo y banderas rojas de la Dispepsia.

• Establecer el abordaje diagnóstico de la Dispepsia.


DEFINICIÓN

Presencia en hemiabdomen superior o

retroesternal de dolor, molestia, ardor, náuseas,

vómito o cualquier otro síntoma que se considere

originado en el tracto gastrointestinal superior.


EPIDEMIOLOGÍA• Su prevalencia se estima entre 7 al 34% si se define como

«dolor en el abdomen superior».

• España se estima que el 39% de la población ha presentado síntomas dispépticos alguna vez en su vida y el 24% en los últimos 6 meses.

• El porcentaje de consultas por síntomas dispépticos es muy variable (entre el 26 y el 70%).

• Se estima que un 45% de los pacientes remitidos desde atención primaria por dispepsia presentan lesiones macroscópicas (úlcera péptica 24%, esofagitis 24% y cáncer 2%; algunas endoscopias presentan más de una lesión).


CLASIFICACIÓN

Dispepsia no investigada:• Dispepsia en ausencia de estudio diagnóstico.

Dispepsia orgánica• Es aquella en la que se ha detectado alguna causa

que razonablemente justifique los síntomas.

Dispepsia funcional• Basados en los criterios de acuerdo con la

clasificación de Roma III.


FACTORES DE RIESGO

Edad: 45-65 años

Sexo: mujeres>hombres

Raza: no establecido

Infecciones: H. pylori, parásitos

Bajo nivel socioeconómico

Psicológicos: estrés, ansiedad, depresión, alteraciones del sueño, violencia


CAU

SAS

Gástricas• Enfermedad ulcerosa péptica• Cáncer gástrico

Duodenales• Enfermedad ulcerosa péptica• Duodenitis erosiva• Lesiones obstructivas

Otras digestivas• Enfermedades biliares o pancreáticas• Lesiones inflamatorias u obstructivas del intestino delgado• Lesiones inflamatorias u obstructivas del intestino grueso

Enfermedades metabólicas• Diabetes mellitus• Uremia, hipercalcemia• Enfermedad de Addison• Hipertiroidismo, hipotiroidismo

Neuropatías y radiculopatías

Relacionadas con fármacos• Antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos, levodopa, digital, antiarrítmicos,

antineoplásicos, estrógenos, progestágenos, etc.

Alcohol


CUADRO CLÍNICO

DOLOR EPIGÁSTRICO

Sensación subjetiva desagradable. Algunos pacientes pueden sentir que se está produciendo un daño en el tejido.

ARDOR EPIGÁSTRICO Sensación subjetiva de calor.

PLENITUD POSTPRANDIAL

Saciedad postprandial con sensación desagradable de la persistencia prolongada de la comida en el estómago.

SACIEDAD PRECOZ

Sensación de estómago lleno al comenzar a comer, desproporcionada a la cantidad ingerida y que impide terminar la comida.

Síntomas específicos

Síntomas no específicosnáuseas, vómitos, sensación de distensión o distensión abdominal.


CUADRO CLÍNICO


SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA

Pérdida de peso significativa y no intencionada.

Vómitos intensos y recurrentes.

Disfagia.

Odinofagia.

Sangrado digestivo.

Anemia.

Masa abdominal palpable.

Ictericia.

Lifadenopatías. Fuente: Madsen LG, 2000; y Talley NJ, 2005.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad ulcero péptica Gastritis RGE Cáncer

gástrico

Hernia de hiato

Patologías esofágicas

Patología biliar

Patología pancreática

Patologías cardíacas

Patologías pulmonares


ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA

• Dolor en el epigastrio.

• Intolerancia ante ciertos alimentos.

• Dolor tras la ingestión de alimentos o con el estómago vacío.

• Náuseas.

• Vómitos.

• Ardor de estómago.

• Pérdida de peso.

• Sangrado digestivo.


GASTRITIS

• Pirosis.

• Nauseas.

• Vómitos

• Hematemesis.

• Melena.

• Hiporexia.

• Sensación de distensión abdominal


REFLUJO GASTROESOFÁGICO• Pirosis.

• Regurgitación.

• Dolor torácico.

• Tos.

• Disfonía.

• Asma.

• Odinofagia.

• Xialorrea.


CÁNCER GÁSTRICO• Pérdida del apetito.

• Pérdida de peso.

• Dolor abdominal.

• Acidez (agruras) o indigestión.

• Náusea.

• Distensión abdominal.

• Vómitos, con o sin sangre.

• Malestar impreciso en el abdomen.

• Sensación de llenura en el abdomen superior después de comer una comida

pequeña.

• Recuento bajo de glóbulos rojos (anemia).


MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• Tratamiento con, IBP, antiH2, antibióticos, antiácidos.

Test and treat

• IBP

Tratamiento empírico

• Métodos no invasivos: serología, test del aliento con urea marcada 13 C, antígeno en heces.

• Métodos invasivos. Estudio histológico, test rápido de la ureasa y cultivo.

Detección de H. pylori


MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• Edad > 50 a 55 años

• Inicio de los síntomas en edad adulta

• Signos de alarma:

• Clínica: cuadro tóxico, disfagia, vómitos

• Exploración física: masa abdominal

• Datos de laboratorio: anemia

• Ausencia de respuesta al tratamiento empírico.

ENDOSCOPIA


FLU

JOG

RA

MA


CONCLUSIONES1. El dolor epigástrico es de etiología variable.

2. La dispepsia es una de las causas más frecuentes de dolor epigástrico.

3. Existen factores de riesgo que pueden propiciar la aparición de un cuadro de Dispepsia.

4. La dispepsia se puede clasificar en no investigada, de causa orgánica y funcional.

5. Es importante tener en cuenta los síntomas y signos de alarma en el abordaje de esta patología.

6. Existen diversos métodos diagnósticos para el estudio de esta afección, sobre todo aquellos relacionados con la detección de infección por H. pylori.

7. La endoscopia tiene indicaciones específicas.


BIBLIOGRAFIA


• Acta Gastroenterológica Latinoamericana. Vol. 44, suplemento 2. Año 2014. Guía Latinoamericana de Dispepsia Funcional. Luis Aguilar Paiz (Guatemala). Sociedad Argentina de Gastroenterología, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.

• Revista de Gastroenterología de México, Supl.2(75):19-24. Curso Pre-congreso Gastroenterología 2010. Dispepsia funcional. Dr. Fermín Mearin. www.elsevier.es.

• Atención Primaria. 2012;44(12):727.e1-727.e38. DOCUMENTO DE CONSENSO. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 2012. Javier P. www.elsevier.es/ap.

• Los principales problemas de salud. Dispepsia. Juan Alberto Ferrándiz Santos. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Subdirección Calidad. Servicio Madrileño de Salud. Madrid.

http://www.elsevier.es/

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GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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