Caso Clínico 1Caso Clínico 1

Estrategia de tratamiento hipolipemiante orientada a la consecución de objetivos en j

pacientes de alto riesgo cardiovascular

Dr. Ángel Díaz RodríguezDoctor en MedicinaDoctor en Medicina

EMFyC CS Bembibre (León)Coordinador del GdT de Lípidos SEMERGEN

Profesor Honorífico Universidad de LeónProfesor Honorífico Universidad de León

Descripción del CasoDescripción del Caso

Varón de 55 años, sin alergias medicamentosas conocidas:•Fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 15 años.•No alcohol.•Diagnosticado de glucemia basal alterada (GBA) desde•Diagnosticado de glucemia basal alterada (GBA) desdehace 5 años a tratamiento con dieta.•HTA de 13 años de evolución a tratamiento con enalapril 20mg/día.•Hiperuricemia a tratamiento con Alopurinol 300 mg/día.•No antecedentes familiares de enfermedad coronaria•No antecedentes familiares de enfermedad coronariaprematura, ni dislipemia.

Exploración y pruebas complementariasExploración y pruebas complementarias

P 90 K T ll 1 70 IMC 31 1• Peso: 90 Kg; Talla: 1,70 m; IMC: 31,1;• Perímetro cintura: 109 cm; • TA: (media de 2 tomas) 160/92 (BD). • No xantomas, ni xantelasmas. Arco corneal senil. Auscultación

cardiopulmonar y resto exploración física normal. • Ácido Úrico: 8,9; Glucosa basal: 112 mg/dl. HbA1c: 5,5%; • Colesterol total (CT): 265 mg/dl; cHDL: 34 mg/dl; Triglicéridos

(TG): 283 mg/dl; cLDL: 175 mg/dl; Colesterol no-HDL: 231 mg/dl. • TSH normal; Transaminasas: normales; Orina: Proteinuria (-);

Microalbuminuria: ( )Microalbuminuria: (-). • EKG: normal; Fondo de ojo: normal.• Perfil lipídico a las 8 semanas: CT: 271 mg/dl; TG: 294 mg/dl;

cHDL: 36 mg/dl; cLDL: 176 mg/dl; Col no HDL: 235 mg/dl; Apo BcHDL: 36 mg/dl; cLDL: 176 mg/dl; Col-no HDL: 235 mg/dl; Apo B 133 mg/dl.

Juicio ClínicoJuicio Clínico

HTA• HTA• Glucemia basal alterada (GBA).

Di li i• Dislipemia• Hiperuricemia

T b i• Tabaquismo

Diagnósticos ComplementariosDiagnósticos Complementarios

• Síndrome metabólico• Hiperlipemia familiar

combinada• Dislipemia aterogénica

Diagnóstico de SMDiagnóstico de SM

DiagnósticoDiagnóstico

Estrategia de intervención en el manejo de la dislipemia

1. Evaluación del RCV

CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: SCORE

PACIENTES adultos  asintomáticos sin evidencia de ECV

NO CALCULAR  EL RCV EN: 

PACIENTES IDENTIFICADOS COMO DE MUY ALTO RIESGO

PACIENTES IDENTIFICADOS COMO  DE ALTO RIESGO

Cálculo del RCV: Tablas de SCORE

Riesgo de ECV fatala los 10 años del 7%a los 10 años del 7%

Tabla SCORE: riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular (ECV) fatal en poblaciones con bajo riesgo de ECV, según los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total. © The European Society of Cardiology.

Tabla SCORE de riesgo relativogPersonas menores de 45 años con bajo riesgo absoluto cardiovascular

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011:32:1769-818 Eur J Prev Cardiol. 2012 Aug;19(4):585‐667. 

2. Establecer los objetivos de jcontrol para su nivel de

iriesgo

2. Establecer los objetivos de control para su nivel de riesgo

Ri C í i D fi i i Obj iRiesgo Características Definitorias Objetivo

Muy Alto Alguno de los siguientes: - Enfermedad cardiovascular documentada por métodos invasivos o no invasivos

c-LDL < 70 mg/dl o al menos reducción

- IM previo, Síndrome coronario agudo, revascularización coronaria o en otras localizaciones, Ictus isquémico o enfermedad arterial periférica - Pacientes con DM2 o con DM1 con afectación de órgano diana como es la microalbuminuria

≥ 50%

como es la microalbuminuria- Pacientes con IRC moderada a severa (GFR < 60 ml/min/1.73m2) - Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 10%

Alto Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 5% y < 10% c LDL < 100 mg/dlAlto - Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 5% y < 10% - Un factor de riesgo marcadamente aumentado como dislipemia familiar o hipertensión severa

c-LDL < 100 mg/dl

Moderado - Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 1% y < 5% - Moduladores del riesgo: historia familiar de enfermedad

c-LDL < 115 mg/dl - Moduladores del riesgo: historia familiar de enfermedad coronaria precoz, obesidad abdominal, desarrollo de actividad física, c-HDL, TG, PCRus, Lp(a), Fibrinógeno, Homocisteina, Apo B y clase social

Bajo - Riesgo a 10 años según SCORE a < 1%Bajo Riesgo a 10 años según SCORE a < 1%

Eur Heart J. 2011;32: 1769‐1818

Estrategias de intervención según su RCV y niveles de cLDLg y

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011:32:1769-818 Eur J Prev Cardiol. 2012 Aug;19(4):585‐667. 

3 C l LDL b l3. Conocer el cLDL basal

En este paciente cLDL basal: 175 mg/dl

4 Calcular el porcentaje de4. Calcular el porcentaje de reducción de cLDL a partir del

cLDL de partida

4. Calcular el porcentaje de reducción de LDL ti d l LDL d tidcLDL a partir del cLDL de partida

1. Nivel de partida de LDL = 175 mg/dl.ó2. Nivel óptimo: ≤ 99 mg/dl (<100 mg/dl).

3. Porcentaje de reducción necesario para conseguirlo:

175 – 99 = 76 mg (al menos), por lo que 175 100175 – 10076 - X X = 7600/175 = 43,4 % reducción

Es aplicar esta fórmula =LDL de partida - LDL objetivo

LDL de partida x 100=175 – 99

175 x 100= 43,4 %LDL de partida 175

Reducción porcentual del cLDL requeridaReducción porcentual del cLDL requerida para alcanzar los objetivos en función del

valor basalvalor basal

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011:32:1769-818 Eur J Prev Cardiol. 2012 Aug;19(4):585‐667. 

PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA

Se recomienda la planificación terapéutica, calculando el poder hipocolesterolemiante que se debe conseguir para que el pacientealcance objetivos. En base a ello se deberáelegir la estatina y dosis necesaria o terapiaelegir la estatina y dosis necesaria o terapiacombinada.

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011:32:1769-818 Eur J Prev Cardiol. 2012 Aug;19(4):585‐667. 

5. Elegir la estatina con la potencia necesaria y a la dosis óptimanecesaria y a la dosis óptima

para conseguir el porcentaje de reducción y lograr los objetivos dereducción y lograr los objetivos de

control

5. Elegir la estatina con la potencia necesaria y a la dosis optima para conseguir el porcentaje de reducción y lograr los objetivos de control

Simva Atorva Pitava Rosuva E+S E+P E+A E+R%↓ LDL‐C

10 30%10 mg 30%

20 mg 10 mg 1 mg 38%

40 mg 20 mg 2 mg 5 mg 10/10 41%

30 mg 44%

40 mg 4 mg 10 mg 10/20 10/1 47%

60 51%60 mg 51%

80 mg 20 mg 10/40 10/2 10/10 55%

40 mg 10/4 10/20 60%

10/30 64%

10/40 10/5 68%

10/60 71%

10/80 10/10 74%

10/20 78%

10/40 84%

Elaboración propia a partir de la FDA Drug Safety Communication: New restrictions, dose limitations for statin to reduce the risk CV. Nicholls SJ et al. Am J Cardiol. 2010 Jan 1;105(1):69-76; Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: 933-966; Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl) 3:E17-E23

Prevención Primaria ECV

Pacientes sin Pacientes sin /dldiabetes, prevención

primariadiabetes, prevención

primariacLDL 70‐189 mg/dl

RCV a los 10 añosRCV a los 10 años > 7.5%

75

5‐7.5%

Edad pacienteEdad paciente 40‐75 a

E t ti d

> 75 a 40‐75 a >75 a

Balance Estatinas de Moderada o 

alta intensidadde tratamiento

Balance Riesgo/Beneficio

Estatinas moderadaintensidad

riesgo/beneficio

I A IIaB

Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American Collegeof Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 12.

“La evidencia disponible indica que el beneficioLa evidencia disponible indica que el beneficio clínico es en gran medida del tipo de estatina, pero depende del grado de reducción de cLDL”pero depende del grado de reducción de cLDL .

Los beneficios CV están relacionados l d ió d l LDLcon la reducción del cLDL,

independiente del tratamiento• London • WOSCOPS• Oslo • CARE• MRC • LIPID

p

19 estudios

MRC LIPID• Los Ángeles • AF/TexCAPS

• Upjohn • HPS• LRC • ALERT• NHLBI • PROSPERno

 fatal 

)

100

80• Dieta (5)• Resinas (3)

81.859 pacientes• POSCH • ASCOT‐LLA• 4S • CARDS

xesgo

 de IM

 e po

r ECC (%

)

60

40

( )• Cirugía (1)• Estatinas (10)

x

ucción

 del ri

y mue

rte

20

0

20Por cada 1% de reducción cLDL,

Redu

•15 •20 •25 •30 •35 •40

-20reducción de 1% de RCV

Robinson JG, et al. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:1.855-62.Reducción cLDL

Cuanto antes iniciemos el tratamiento, á t d l f d d

LDL 200

más retardaremos la enfermedadCuanto más bajo mejorLDL 200

LDL 100LDL 70

Cuanto más bajo mejor

Infarto

LDL 70

Cuanto antes mejor

20 30 40 50 60 70 80 edad20 30 40 50 60 70 80 edad

Modificado de Massana L (cortesía)

PROVE-IT: J curva ?P ió t i l LDL l dPresión arterial vs cLDL elevado

Referen

0.8

0

0.6

7

0.6

1

NADIRSBP 136 1 MHG

Haza

tSBP 136.1 MHG

1 ard

Rat

0

tio

0

LDL

>80-10

60-80

40-60

<40

Wiviott SD et al. JACC. 2005;46:1411.

0000

Bangalore et al.Circulation. 2010;122:2142

Evolución a las 9 semanas del tratamiento con Atorvastatina 30 mg/díatratamiento con Atorvastatina 30 mg/díaFunción hepática y renal normal.

f l l íd /dl /dl /dlPerfil lipídico: CT: 177 mg/dl; TG: 232 mg/dl; HDL: 40 mg/dl ; LDL: 91 mg/dl; Col no‐HDL: 137 mg/dl, por lo que este paciente tiene una buena susceptibilidad individual a lapaciente tiene una buena susceptibilidad individual a la atorvastatina, no siendo necesario titular la dosis inicial.  

Una vez conseguido el objetivo lipídico de control principal deUna vez conseguido el objetivo lipídico de control principal de cLDL, al ser una dislipemia mixta en el contexto de un síndrome metabólico, deberemos abordar la dislipemiasíndrome metabólico, deberemos abordar la dislipemia aterogénica, con un objetivo de control de Colesterol no‐HDL< 130 mg/dl. 

Se pauto Atorvastatina 30 mg/día asociado a Fenofibrato 145 mg/día, Metformina 850 mg/12 horas, Olmesartan / Amlodipino 40/10 mg/día y Al i l 300 /dí d á d l d i b l til dAlopurinol 300 mg/día, además de las recomendaciones sobre el estilo de vida y se le citó con nueva analítica a los 3 meses.  

Recomendaciones para evitar efectos adversos con el uso de estatinas:adversos con el uso de estatinas:

• Seleccione la dosis y el tipo de estatina, de acuerdo al tipo de y p , ppaciente, su riesgo cardiovascular y el potencial de efectos adversos (IA)

• Usar terapia de moderada intensidad, si el paciente tiene:– Disfunción renal.

Disfunción hepática– Disfunción hepática.– Antecedentes de trastornos musculares o de intolerancia a uso

de estatinas.Elevaciones de ALT>3 veces el límite superior– Elevaciones de ALT>3 veces el límite superior.

– Uso concurrente de medicación con conocidas interacciones con estatina.Edad mayor a 75 años– Edad mayor a 75 años.

– Antecedentes de evento cerebrovascular hemorrágico.– Ancestros asiáticos

Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk inadults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am CollCardiol 2013 Nov 12.

A las 12 semanas el paciente aporta su analíticaA las 12 semanas el paciente aporta su analíticapresentando:‐Función hepática y renal normal,‐Perfil lipídico: CT 158 mg/dl; TG 145 mg/dl; HDL 44 mg/dl ;cLDL 85 mg/dl. Col no‐HDL: 114 mg/dl.Gl i 94 /dl Hb A1 5 %‐Glucemia: 94 mg/dl, Hb A1c: 5 % .‐Cifras de Presión arterial: 134/83 mg/dl,‐Habiendo adelgazado 2 kg, si bien continúa fumando.Habiendo adelgazado 2 kg, si bien continúa fumando.

Comentario final 1Comentario final 1

1. La planificación del tratamiento de la dislipemia orientada a laconsecución de objetivos permite un control más eficiente delos pacienteslos pacientes.

2. Permite seleccionar la estatina a la dosis óptima paracontrolar a la mayoría de los pacientes en un solo paso, conescasa necesidad de titulación de la dosis.

3. La selección de la dosis de 30 mg/día de atorvastatinabasada en el porcentaje de reducción de cLDL necesariopara lograr los objetivos es eficaz y eficiente con una bajanecesidad de aumentar la dosis y bajo riesgo de efectossecundariossecundarios.

Comentario final 2Comentario final 2

4 El empleo de dosis medias de estatinas potentes4- El empleo de dosis medias de estatinas potentesfacilita la terapia combinada con fibratos, asumiendomenos riesgo de toxicidad.menos riesgo de toxicidad.

5- La aplicación de esta estrategia de dosificaciónflexible e individualizada en la práctica clínicahabitual, a partir de los datos disponibles, aumentarala adherencia al tratamientola adherencia al tratamiento.

6- La implementación de las nuevas Guías de la6 La implementación de las nuevas Guías de laACC/AHA, aunque aporta un enfoque novedoso, hayque realizarla con cautela en la población española,teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular.

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