Presentación asfixia 2014 congreso sin videos .pptx

8/10/2019 Presentacin asfixia 2014 congreso sin videos .pptx

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Abordaje del paciente con AsfixiaPerinatal :

Que hacer y que no hacer .

Yasmin Quintero C


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Asfixia Perinatal

Es la causa principal que condiciona la necesidad de reanimacincardiopulmonar del recin nacido en el momento del parto.

La Asfixia representa 23% de los 4.000.000 de muertes neonatales

/ao De total de nacimientos

90% Transicin normal 10 % requiere alguna asistencia

1% medidas importantes de reanimacin


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Hipoxia: Exposicin a un bajo nivel de oxgeno Hipoxemia: Disminucin de la cantidad de oxgeno en sangre Isquemia :Disminucin del flujo sanguneo al cerebro

Asfixia intraparto- anteparto :Es la interrupcin aguda del suministro de oxgeno , por alteracin delflujo placentario .

Compromiso del intercambio gaseoso que lleva a:

Hipoxemia Hipercapnia Acidosis fetal (Gases arteriales de cordn umbilical ): Metabolismo

anaerobio


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World Federation of Neurology Group :

Condicin que compromete el intercambio

gaseoso , llevando si esta persiste a hipoxemia ehipercapnia ( feto y neonato )

The American College of Obstetricians and

Gynecologist :Situacin clnica de acidemia daina , hipoxia yacidosis metablica. ( no especifica la causa )

Definicin de Asfixia


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Encefalopata hipxico-isqumico:Manifestacin clnica de lesin del SNC por :

Hipoxemia + Isquemia

Definiciones


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Definiciones


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Tiempo delinsulto

Tipo de insulto Porcentaje depresentacin

Anteparto

Trauma materno Hipotensin materna Hemorragia uterina Afeccin de flujo materno: Diabetes , preeclampsia , vasculopata

placentaria ) Malformaciones Enfermedades tiroideas RCIU Infecciones maternas Embarazo general

20%

Intraparto

Problemas placentarios agudos Disturbios del cordn Abruptio placentae Liquido amnitico teido de meconio mbolos de liquido amnitico Prolapso de cordn

Labor de parto prolongada ,posicin transversa , uso de forceps Anestesia general Ruptura uterina Paro cardiaco maternal

35%

Postparto

Circulacin fetal persistente severas Apneas Compromiso cardaco Cardiopatias congnitas

10%


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Sospecha y diagnstico de Asfixia:

1. Factor de riesgo asociado al que esta

expuesto2. Definir si hubo acidemiahipoxia y acidosismetablica

3. Manifestaciones clnicas


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Grupo Definicin

Evento centinela Intraparto Evento agudo que ocurre antes o durante la laborde parto y puede causar dao cerebral hipxicoy/o isqumico .

Alta incidencia de morbilidad perinatal yencefalopatia hipxico isqumica.

Estado fetal no tranquilizador( distress fetal )

Signos clnicos que demuestran compromiso fetal .Persistencia de la frecuencia cardaca fetalanormal despus de un periodo de trazo normal .

EL trazo era anormal con: Bradicardia Desaceleracin prolongada Desaceleracin variable persistente

Recien nacido sin evento y sinestado fetal no tranquilizador

Clasificacin del Recin nacido deacuerdo al riesgo de exposicin :


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Sospecha y diagnstico de Asfixia:

1. Factor de riesgo asociado al que estaexpuesto2. Definir si hubo acidemiahipoxia yacidosis metablica

3. Manifestaciones clnicas


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Asfixia Fetal : Condicin de compromiso deintercambio gaseoso que lleva a :

Hipoxemia e hipercapnia

Acidosis metablica significativa

Asfixia fetal intraparto : El diagnostico requiere :

Gasesevaluacin acido- base

Cul es el umbral de acidosis metablicamediante el cual puede ocurrir morbilidad ymortalidad fetal ?

Asfixia : Diagnstico


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Variable Valor promedio

pH 7,26

Presin parcial de oxigeno 15 mm Hg

Saturacin de oxigeno 25%

Presin parcial de CO2 48 mmHg

Exceso de Base 5 mmol / L

Gases arteriales fetalesnormales


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Low y asociados ( score predictor ) Gases arteriales : Predictor de encefalopataneonatal

cordn

Buscaron Complicaciones SNC y otros rganos en los primeros 5 das post natales

Evidencia clnica de encefalopata

Resultado: Mayores compromisos en pacientes con EB 1216 mmol/LComplicaciones moderadas a severas :

10% de neonatos con EB 12-16 mmol/L40% de neonatos con nivel EB >16 mmol /L

EB ( mmol /L ) nivel

4-8 leve

8-12 moderado>12 Severo

Exceso de Base


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Encefalopata leve : Irritabilidad o tremorModerado: Profundo letargo o anormalidad del tonoSevero: Coma o anormalidad del tono o convulsiones


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Acidemia leve de neonatos con asfixia fetal

anteparto no incremento el riesgo de dficitcognitivo o motor al comparar con neonatossin evidencia de asfixia


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pH arteria umbilical

El PH de la arteria umbilical que mejor defineasfixia permanece sin esclarecer .

Anteriormente se defina asfixia con pH < 7.2 .

pH< 7.2 la tasa de asfixia estara entre 5-20%

pH 7.1 la tasa de asfixia estara entre 2-8%

La evidencia actual :

pH arterial < 7.00 acidemia fetal severa o patolgica,con riesgo alto de secuelas neurolgicas.

( ACOG No 348 November 2006reaffirmed 2.012 )


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El gas arteriales de cordn es un criterioesencial para definir que un eventointraparto puede ser suficiente para causar

Parlisis Cerebral . El compromiso neurolgico se puede

presentar cuando se encuentra :

Gases de cordn al nacer :pH< 7 EB > o = 12 mmol/L

( ACOG No 348 November 2006

reaffirmed 2.012 )

Concluyendo


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A quien realizar gases de cordn :

Recin nacido termino con sospecha de asfixia perinatal dada por:

( Gua del Ministerio de proteccin social )


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Evento centinela Ruptura Uterina

Abruptio placentae

Prolapso de cordn

Embolia de lquido amnitico

Arresto cardiopulmonar materno

Estado fetal no tranquilizador Prdida de bienestar fetal aguda ( sufrimiento fetal agudo ) : Alteracin de la monitorizacin prenatal o

presencia de bradicardia fetal .

Perfil biofsico bajo

Lquido amnitico meconizado

RCIU con inversin de flujo por el ductus venoso

Circular apretada del cordn

Placenta previa sangrante Trabaja de parto prolongado o precipitado

Alteracin de la contractilidad uterina ( hipo o hipertona uterina

Embarazo mltiple

Otras circunstancias de alto riesgo(Prudente la toma de gases de cordn ) Enfermedad tiroidea materna

Fiebre intraparto

Recordar que :


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Muestra de Gases de Cordn


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2 cm 4 cm

clamp pinzar

RNCordn umbilical

placenta


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Gua del Ministerio .

Sospecha

De

asfixia

Recien nacidos sin factores de riesgo con adaptacin neonatalespontnea ( transicicn normal ) Riesgo mnimo

RN con eventocentinela

Riesgo alto

RN con necesidad de reanimacin vigorosa( apoyo ventilaroio por mas de 60segundos masaje cardacao , necesidad de administracin de medicamentos

Riesgo alto

Estado fetal no tranquilizador conadaptacinespontnea

pH < 7 Hospitalizar

pH > 7 observacin clinica 24 h

Nios sin evidencia de factores deriesgos ante o intra parto con trastornoadaptativo inmediata que requiere

reanimacin no vigorosa sin evidenciaclinica de asfixia o Que tiene APGAR < 7

a los 5 minutos

pH < 7 HospitalizarpH > 7 observar 24 h signos ,

manifestaciones , diuresis ,tolerancia a la via oral, patrn

respiratorio , condicin metablica


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Gua del Ministerio .

Sospecha

De

asfixia

Recien nacidos sin factores de riesgo con adaptacin neonatalespontnea ( transicicn normal ) Riesgo mnimo

RN con eventocentinela

Riesgo alto

RN con necesidad de reanimacin vigorosa( apoyo ventilaroio por mas de 60segundos masaje cardacao , necesidad de administracin de medicamentos

Riesgo alto

Estado fetal no tranquilizador conadaptacinespontnea

pH < 7 Hospitalizar

pH > 7 observacin clinica 24 h

Nios sin evidencia de factores deriesgos ante o intra parto con trastornoadaptativo inmediata que requiere

reanimacin no vigorosa sin evidenciaclinica de asfixia o Que tiene APGAR < 7

a los 5 minutos

pH < 7 HospitalizarpH > 7 observar 24 h signos ,

manifestaciones , diuresis ,tolerancia a la via oral, patrn

respiratorio , condicin metablica


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Precop 2.014


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VOLPE


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Manejo y Apoyo Diagnstico


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Otros paraclnicos : Troponina T

Sospecha de asfixia con sospecha de compromisocardiaco :No se recomienda la medicin de troponina T paradiagnosticar lesin miocrdica

porque? : No hay estudios que la avalen como ayuda diagnostica

( habilidad discriminativa ) . NO hay valores queidentifiquen disfuncin.

El resultado no decide el manejo del paciente . El manejo de disfuncin miocrdica se hace si hay

evidencia clnica .


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CPKMB: Recomendacin

Sospecha de asfixia + compromiso cardaco

Lesin miocrdica :El manejo de la disfuncin solose hace ante evidencia clnica , independiente delresultado de las enzimas cardacas .


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Ecografa

En recin nacidos termino con sospecha deasfixia perinatal para diagnosticarcompromiso neurolgico en la primerasemanas de vida , NO se recomienda realizarecografa cerebral

( Recomendacin dbil en contra de la intervencin )

En Asfixia moderada- severa candidatos ahipotermia realizar ecografa ( evaluacinprevia)


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Tomografa:

Es menos sensible que la resonancia para detectar cambiosen los ncleos grises centrales de la base ( problema mascomn.

til en :

trauma obsttrico Sospecha de hemorragia extra-axial.

El TAC puede ser mas accesible que la resonanciamagntica y en la probabilidad de una posible intervencinquirrgica se puede hacer tan pronto el paciente ingrese.

Si el TAC no es concluyente se recomienda una resonanciaentre el da 2 y 8 para evaluar la extensin y la localizacinde la lesin.


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Cuidado de soporte o manejopost resucitacin

La recomendacin de manejo en las primeras 6 horas seria: Monitorizacin continua

Temperatura : axilar o rectal monitorizacin estrcita de la misma Temperatura axilar 34-35 o C posibles candidatos de hipotermia Temperatura axilar 36.5 o C Recin nacidos con esfuerzo respiratorio regular sin signos de

encefalopata aguda

Evaluacin de gases , glicemia , anion gap a los 30 y 60 minutos de vida Si se dispone de EEG a monitorizacin de la actividad electrocortical Evaluciones seriadas de la condicin clnica en las primeras 6 horas de vida ( a la

hora a las 3 horas y a las 5 horas ) antes de asegurar que el paciente requierehipotermia .

Definir si el paciente requiere traslado a centro que ofrezca hipotermia


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1. Ventilacin Mantener PaCo2 en rango normal ( flujoCerebral )

2. Perfusin Hipotensin asociada a disfuncinventricular .Evite la hipertensin ,

Monitorizacin estricta presin arterialmedia y PVC

3. Lquidos Restriccin hdrica inicialSeguimiento del odio srico y el pesodiario

4. Glucosa sangunea Evite hipoglicemia

5. Convulsiones Tratamiento clnico NO profilctico6. Imbalance electroltico Monitorizacin de electrolitos sricos ,

calcio y magnesio srico7. hipotermia Indicaciones de inicio o traslado a centro

de hipotermia


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AlopurinolHay evidecia que ( inhibidor de la xantinaoxidasa ) reduce la muertecelular en modelos de asfixia perinatal y en personas con lesin de dereperfusin .LA RECOMENDACIN de la Gua del Ministerio de Proteccin social esNO administrar alopurinol como parte del manejo del recin nacidocon asfixia perinatal porque no hay evidencia que afecte la mortalidado riesgo de parlisis cerebral.

Naloxona: Uso profilctico de los antagonistas opioides para

disminuir mortalidad y secuelas neurolgicas no es recomendado. Vitamina E : No se recomienda el uso profilctico de vitamina E

no afecta la mortalidad o secuelas neurolgicas en pacientes condiagnstico de asfixia perinatal .


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Hipotermia:Neuroproteccin

fases Asfixia- encefalopatia : Fase primaria : Inicial post agresin : muerte neuronal por

necrosis celular .

Fase Latente: Reperfusin parcial , recuperacin parcial delmetabolismo oxidativo del cerebro ( Intervencin ) Fase de fracaso energtico secundario : Se produce muerte por

necrosis y apoptosis de las neuronas

Ventana teraputica : 6 a 15 horas post insulto o lesin , esuna fase tranquila , con actividad electrocardiogrficasuprimida , consumo reducido de oxigeno cerebral.


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Como Hacerlo

COMO HACERLO :

Inicio en las primeras 6 horas por un periodo

de 72 horas Temperatura a alcanzar : 33.534.5 oC

A las 72 horas se re establece la temperatura

0,5oC / hora


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Que debe incluir el centro que presta este manejo :

Cuidado neonatal Ventilacin mecnica Monitorizacin fisiolgica ( signos vitales , temperatura) Monitorizacin bioqumica ( gases arteriales ) Resonancia magntica Deteccin de convulsiones y monitorizacin con aEEG o EEG . Neurlogo para consulta Lugar de evaluacin longitudinal del neurodesarrollo Programa de entrenamiento e infraestructura necesaria altamente

organizada para ofrecer un adecuado manejo y seguridad alpaciente

Protocolo de monitorizacin y manejo Entrenamiento y capacitacin del personal medico y paramdico en

sala de partos , cesrea , adaptacin neonatal y UCIN


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