21 de mayo del 2010

“EXIGENCIAS Y MECANISMOS A IMPLEMENTARSE PARA LA ATENCIÓN DE

RECLAMOS Y SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS”

DESAFÍO DEL SISTEMA DE SALUD DEL PERÚ ANTE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA LEY DE ASEGURAMIENTO

UNIVERSAL EN SALUD

Expositora: Ing. Carolina Linares BarrantesDefensoría del Asegurado

• “Es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)”.

• En ESSALUD se viene trabajando en acciones de mejora

inmediata orientadas a implantar y consolidar una cultura de Atención centrada en el Asegurado.

• Una de ellas: Proyecto “Mejora del trato al Asegurado”.

LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

ACTUACIÓN DE DEFENSORÍA DEL ASEGURADO

• Canal único especializado en la recepción, registro, seguimiento y atención de reclamos Y mediaciones.

• Identificación, análisis sistemático de problemas y buscando la mejora de la calidad funcional de la institución.

¿CÓMO SE HIZO?

1DIAGNÓSTICO

2 DISEÑO DE HERRAMIENTAS DE GESTIÓN

3ENTRENAMIENTO

4

•OAS de Cabezas de Red NN

•OAS dependientes de las redes en Lima

•OAS dependientes de Redes de Provincias

• Normas y procedimientos de atención de reclamos

• Códigos por materias

• Ficha electrónica y WF

• Manual de identidad Corporativa

• Deberes y Derechos

MEJORA DE LA GESTIÓN

• No hay trato cálido

• Falta de estandarización en la atención

• Dependencia especializada en recepción de quejas: inexistente

• Función no exclusiva

• Supervisión de la implementación a nivel nacional.

• Registro en línea y análisis de data.

• Focalización de problemas.

• Recomendación de medidas correctivas

RESOLUCIÓN PE N° 277 •Crea OAS en Centros Asistenciales.•Directiva 001 para la Implementación del SIAS.

REGISTRO ELECTRÓNICO•Ficha electrónica•Workflow

MANUAL DE IDENTIDAD CORPORATIVA

DEPENDENCIA DE LA D.A.

IIMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA INTEGRADO DE ATENCIÓN AL

ASEGURADO

INFRAESTRUCTURA: LOCAL Y EQUIPAMIENTO

La autoridad máxima de cada CAS brindará las facilidades para el funcionamiento inmediato de las OAS, que redundará en la mejora de su gestión, lo que incluye:

• Un área o espacio para la instalación de la oficina.

• Una PC con acceso a Internet.• Un anexo telefónico.

PERSONAL A DEDICACIÓN EXCLUSIVA

CAS NIVEL I CAS NIVEL II CAS NIVEL III

SÓLO POLÍCLINICOS

HOSPITAL I, II, III

INCOR Y CENTRO

DE HEMODIÁLISIS

HOSPITAL IV

HOSPITAL NACIONAL

CENTROS ESPECIALIZADOS

Dependencia funcional de la Defensoría del Asegurado y jerárquica y administrativamente depende de la autoridad máxima del CAS.

1 profesional de la salud y/ o administrativo

2 profesionales de la salud y/ o administrativos

1 profesional de la salud responsable OAS

2 profesionales de la salud y/ o adm.

1 Asistenta Social

CONFORMACIÓN BÁSICA

DEPENDENCIA

TIPO DE CAS

FUNCIONES PRINCIPALES DE OAS

• Recibir, registrar, dar atención y soluciones a los reclamos presentados.

• Informar a asegurados estado y resultado de sus quejas y reclamos así como de sus Deberes y Derechos

• Apoyar permanentemente la solución de las reclamos y efectuar mediaciones para una atención efectiva.

• Coordinar con los diferentes niveles jerárquicos asistenciales o administrativos el apoyo para la tramitación, atención y solución de quejas y reclamos recibidos.

MANUAL DE IDENTIDAD CORPORATIVA IMPLEMENTACIÓN DE OAS

MODULO DE ATENCIÓN

¿Cuántos? ¿Qué debe tener?

Un escritorio

Silla para quién atiende

Sillas para el cliente

Vidrio separador

Accesorios: banderín de mesa, portafolletos, plantas.

LA IDENTIDAD EMPIEZA POR LAS PERSONAS Chalecos celestes distintivo de nuestra labor (Uso diario)

MANUAL DE IDENTIDAD CORPORATIVA IMPLEMENTACIÓN DE OAS

Área de la Oficina de Atención al AseguradoPARED

Pintura blanca, cenefa azul institucional

Logotipo en letras block (alto relieve) en la pared principal.

PISO

Vinílico pino claro.

PUERTAS

Madera con ventana de vidrio o completamente en vidrio templado.

VENTANAS

Con persianas color blanco mate o humo.

SALA DE ESPERA

Modulares azul institucional.

Módulo de Atención

MANUAL DE IDENTIDAD CORPORATIVA

SEÑALÉTICA:

En la OAS: Cartel “Oficina de Atención al Asegurado”

En el CAS: señalética adecuada.

CUADROS

“Requisitos para presentar una queja”

“Deberes y Derechos”

“Nuestro Compromiso es darle mejor servicio”

PERFIL DEL PERSONAL OAS

1. VOCACIÓN2. REQUISITOS DE FORMACIÓN3. CAPACES Y CAPACITADAS4. PROACTIVAS5. EMPÁTICAS 6. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN

EXCELENTES. 7. PERSEVERANTES8. ORDENADAS

ESTABAN CONSTRUYENDO SU MÓDULO…

IMPLEMENTACIÓN OAS A NIVEL NACIONAL

82 OAS en provincias

28 OAS en Lima

110 OAS funcionando a nivel nacional

PROCESO DE REGISTRO Y ATENCIÓN DE RECLAMOS

• PRESENCIAL

• TELÉFONO: ESSALUD EN LÍNEA 411- 8000 OPCIÓN 5, 24 HORAS DEL DÍA (LIMA).

• WEB

FICHA ELECTRÓNICA

I. FLUJOGRAMA DE SOLO USO DE FICHA ELECTRÓNICA

II. WORKFLOW

MODALIDADES DE ACCESO

REGISTRO ATENCIÓN SEGUIMIENTO

DELEGADOS DEFENSORIALES

OAS

Registrador de Queja

Delegado Defensorial y/o

Coordinador OAS

Defensora del Asegurado

Director

Jefe deDpto. o Servicio

Asegurado

PROCESO DE REGISTRO Y ATENCIÓN DE RECLAMOS

FICHA DE REGISTRO DE RECLAMO ON LINE

PROCESOS

• FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DE RECLAMOS DE LA DEFENSORÍA DEL ASEGURADO.

CODIGO DESCRIPCION TOTAL %

1 (1) PROBLEMA DE CITAS 1127 24.42%

16 (16) FALTA DE INFORMACION DE LOS PROCESOS INSTITUCIONALES 924 20.02%

22 (22) RETRASO EN LA PRESTACION POR CAUSAS ADMINISTRATIVAS (INCLUYE CITT) 383 8.30%

14 (14) PROBLEMAS DE ACREDITACION O COBERTURA DEL SEGURO INDEPENDIENTE 359 7.78%

2 (2) PROBLEMAS EN LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS Y/O FALTA DE INSUMOS-MATERIALES MEDICOS

320 6.93%

8 (8) PROBLEMAS CON LAS REFERENCIAS 242 5.24%

30 (30) PROBLEMAS PARA LA OBTENCION DE CITAS POR TELEFONO/INTERNET 202 4.38%

10 (10) POSTERGACION EN LA ATENCION EN CONSULTORIOS 107 2.32%

11 (11) FALTA DE INFORMACION AL ASEGURADO SOBRE SU SALUD Y/O TRATAMIENTO 97 2.10%

33 (33) IMPUNTUALIDAD 94 2.04%

3 (3) MALTRATO EN LA ATENCION ASISTENCIAL Y/O ADMINISTRATIVA 94 2.04%

29 (29) PROBLEMA DE ATENCION EN AYUDA AL DIAGNOSTICO 92 1.99%

27 (27) ATENCION MEDICA INADECUADA 92 1.99%

• CLASIFICACIÓN POR CÓDIGOS.

BANDEJA DEL DIRECTOR

DNI NOMBRE

ASUNTOFECHA DE

RECEPCIÓN DEL REQUERIMIENTO

FECHA MÁXIMA REPSTA

ESTADO ACCIONES

PROBLEMA DE CITAS 22/01/2009 14/02/2009 PENDIENTE

EDITAR BITÁCORA

PROBLEMA DE CITAS 23/03/2009 22/03/2009 PENDIENTE

EDITAR BITÁCORA

PROBLEMA CON LAS REFERENCIAS 29/04/2009 03/05/2009 ENVIADO

EDITAR BITÁCORA

BIENVENIDO USUARIO JUAN ENRIQUE PONCE DE LEÓN MARTES 15 DE SET.

SALIR

BUSCAR B. AVANZADA

<< >>3 – 50 REGISTROS

WORKFLOW DE RECLAMOS

MEDICIÓN DE LA CALIDAD

Cualitativa

• Focus

• Cliente anónimo

Cuantitativa:

• Encuestas de satisfacción (Índice General de Satisfacción – IGS).

CENTROS ASISTENCIALES SELECCIONADOS

9 CAS EN LIMA14 CAS EN PROVINCIA23 EN TOTAL

CENTROS ASISTENCIALES SELECCIONADOS

9 CAS EN LIMA14 CAS EN PROVINCIA23 EN TOTAL

SERVICIOS EVALUADOSHospitalización, Emergencia, Consulta Externa, Rayos X, Laboratorio y Farmacia.

SERVICIOS EVALUADOSHospitalización, Emergencia, Consulta Externa, Rayos X, Laboratorio y Farmacia.

Se aplicaron en…

ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN

El objetivo central de las encuestas fue “conocer el nivel de satisfacción que tienen los usuarios externos de los servicios que proporciona Essalud en diferentes Centros Asistenciales. Se encuestó también sobre la atención en las OAS.

Se encuestó en 23 Centros Asistenciales de Lima y Provincias, correspondientes a 12 Redes Asistenciales durante los meses de Julio y Agosto del 2009.

La calificación tuvo un límite mínimo exigido de +5, lo que en una escala vigesimal equivale a un 15 y en una escala porcentual equivale a un 75%

CLIENTE ANÓNIMO EN LAS REDES DE LIMA Y EN LA RED JUNIN

El estudio empezó en el mes de enero hasta el mes de abril y se han realizado 3 mediciones.

Con los resultados se elevaron informes a los directores de los CAS evaluados para que se enfoquen en los puntos más débiles o con menor puntaje.

Asimismo, se felicitó aquellos CAS que obtuvieron buenos puntajes.

Se aplicó en los servicios de Consulta Externa, Emergencia, Laboratorio, Rayos X y Farmacia.

Redes Asistenciales Rebagliati, Sabogal y Almenara y Junín

Tingo María 6,18Edgardo Rebagliati 5,59Almanzor Aguinaga 5,49Félix Torrealva 5,36Cayetano Heredia 5,34Víctor Lazarte 5,28

II Huánuco 4,97Daniel A. Carrión 4,96Naylamp 4,93Alberto Hurtado 4,78Octavio Mongrut 4,76Carlos A. Seguín 4,73Emergencias Grau 4,72Uldarico Rocca 4,64II Vitarte 4,48

Marino Molina 4,37Guillermo Almenara 4,32

IV Huancayo 3,98Suárez Angamos 3,87

Alberto Sabogal 3,38Adolfo Guevara 3,09Jorge Reátegui 2,74Yanahuara 1,82

Por encima del límite exigido

Por debajo del límite exigido

Muy por debajo del límite exigido

La atención alcanzaría en promedio los 13 minutos, siendo mayor en el caso de los centros Rebagliati y Rodríguez Lazo, donde alcanza los 13 y 13.8 minutos respectivamente.

En Huancayo llega a 19.4 minutos.

CENTRO ASISTENCIAL

Primera MediciónSegunda Medición

Tercera Medición

Almenara 18.56 15.25 11.33Rebagliati 18.11 27.50 13.09Sabogal 20.00 22.40 10.17Huancayo 16.64 19.09 19.44TOTAL 17.19 18.06 13.19

Tiempo de atención promedio (minutos)

TIEMPO PROMEDIO DE ATENCIÓN EN CONSULTA EXTERNA

Cumplimiento con el horario de atención

CENTRO ASISTENCIAL

Primera MediciónSegunda Medición

Tercera Medición

Almenara 44.40 12.50 22.20Rebagliati 66.70 25.00 63.60Sabogal 50.00 80.00 66.70Huancayo 72.70 63.60 66.70TOTAL 62.70 38.50 47.20

Se cumplió con el horario de atención

ALERTAS PARA CUMPLIMIENTO DE PLAZOS

Cuando se remite la Solicitud.

Cuando faltan pocos días para que se cumpla el plazo establecido.

Cuando el responsable excede el tiempo indicado en el plazo establecido

INDICE DE RESOLUCIÓN UTILIZANDO WORKFLOW DE RECLAMOS

CENTROS ASISTENCIALES

ASIGNADAS PENDIENTESEN

TRÁMITE RESUELTAS

%

GRAU 252 1 69 182 72%

VITARTE 121 1 9 111 92%

DIAZ UFANO 417 41 6 370 89%VOTO BERNALES 184 12 4 168 91%

CASTILLA 84 12 13 59 70%

CHOSICA 41 0 0 41 100%

PIZARRO 139 0 5 134 96%

SAN LUIS 189 10 30 149 79%

La visitas toman en cuenta la incidencia de reclamos registrados y permiten evaluar los procesos institucionales para realizar recomendaciones a la Presidencia ejecutiva y los funcionarios responsables.

VISITAS, OPERATIVOS E INSPECCIONES

Este sistema nos permite identificar y focalizar los problemas…

• Los reclamos son un termómetro.

• Cualquier queja o reclamo nos trae información valiosa.

• Esta información nos permite efectuar mejoras.

SIAS = RETROALIMENTACIÓN