¿CÓMO REDUCIR LOS TRATAMIENTOS INADECUADOS/INNECESARIOS EN EL MANEJO DE LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO?DR. JUAN PABLO HORCAJADA. SERVICIO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL DEL MAR, BARCELONA

GEIRAS 2018

Reunión GEIRAS14 de Diciembre de 2018

¿Cómo reducir los tratamientos

inadecuados/innecesarios en

el manejo de la infección del

tracto urinario?

Juan Pablo Horcajada

Servicio de Enfermedades Infecciosas.

Hospital del Mar. Barcelona

GEIRAS 2018

Sumario

1. Conoce a tu enemigo

2. Mira el mapa

3. Míralo bien

4. ¿Para qué y quién pidió este cultivo?

5. Ahora no trates la bacteriuria asintomática

6. Más días de antibiótico ¿para qué?

7. Desescala, que no pasa nada

GEIRAS 2018

1.- Conoce a tu enemigo: mapas epidemiológicosHOSPITAL DEL MAR. URINOCULTIVOS

GEIRAS 2018

HOSPITAL DEL MAR. URINOCULTIVOS

1.- Conoce a tu enemigo: mapas epidemiológicos

GEIRAS 2018

Cistitis aguda no complicada: tratamiento

Guías SEIMC 2017. Enf Infecc Microbiol Clin 2017;35:314-320

2.- Mira el mapa: guías de tratamiento

GEIRAS 2018

Tratamiento extrahospitalario de PNA (PNA no complicada y sin

sospecha de infección por microorganismos resistentes)

Monodosis de Ceftriaxona (1g iv) o Amikacina*(15mg/kg iv) en Urgencias

↓

Alta con Cefuroxima- axetilo (500mg/12h v.o.) ó Amoxicilina/Clavulánico

(875mg/8h v.o.).

Control por médico de CAP en 48horas (revisar resultados cultivos).

- Alergia a penicilina:

a) Amikacina (15mg/kg iv) en Urgencias

↓

Alta con Amikacina (15mg/kg/día im) en CAP, hasta resultado de

antibiograma. Guías Antibioterapia Hospital del Mar 2018

GEIRAS 2018

Tratamiento hospitalario de PNA comunitaria con criterios de

ingreso y sin sospecha de infección por microorganismos

resistentes.

- Ceftriaxona (1g iv) o Amikacina* (15mg/kg/día iv) hasta

resultado antibiograma.

- Alergia a penicilina: Aztreonam (2g/8h iv) ó Amikacina*

(15mg/kg/día iv) hasta antibiograma.

Guías Antibioterapia Hospital del Mar 2018

Tratamiento hospitalario de PNA no grave con sospecha de

infección por microorganismos resistentes.

- Piperacilina/Tazobactam (4,5g/6h iv)

-Alergia a penicilina: Aztreonam (2g/8h iv) + Amikacina

(15mg/kg/día iv) + Linezolid (600mg/12h v.o. o iv) + hasta

resultado de antibiograma.

GEIRAS 2018

Tratamiento hospitalario de PNA grave (shock séptico)

- Imipenem (1000mg/8h iv ) + Amikacina* (15mg/kg/día iv)

hasta resultado de antibiograma.

- Alergia a penicilina: Aztreonam (2g/8h iv) + Amikacina

(15mg/kg/día iv) + Linezolid (600mg/12h v.o. o iv) + hasta

resultado de antibiograma.

- Descartar uropatía obstructiva

Guías Antibioterapia Hospital del Mar 2018

GEIRAS 2018

3.- Mira bien el mapa. Adherencia a las guías

Jun-Dic 2017GEIRAS 2018

Place of acquisition

Total

N=1976

Community

N=1260

Hospital

N=189

Ambulatory

Healthcare

system

N=527

p

Inadequate to guidelines 557 (28.2%) 307 (24.4%) 82 (43.4%) 168 (31.9%) <0.001

Inadequate “in vitro” 264 (13.4%) 135 (10.7%) 34 (18%) 95 (18%) <0.001

FluorquinoloneR 719 (36.4%) 351 (27.9%) 74 (39.2%) 294 (55.8%) <0.001

ESBL 337 (17.1%) 131 (10.4%) 41 (21.7%) 165 (31.3%) <0.001

CarbapenemR 16 (0.8%) 6 (0.5%) 2 (1.1%) 8 (1.5%) 0.07

Horcajada JP et al. PROA VINCAT 2017-2018. ECCMID 2019. Submitted

3.- Mira bien el mapa. Adherencia a las guías

GEIRAS 2018

Guías SEIMC 2017. Enf Infecc Microbiol Clin 2017;35:314-320

4.- No solicitar urocultivo cuando no está indicado

GEIRAS 2018

4.- No solicitar urocultivo cuando no está indicado

Guías SEIMC 2017. Enf Infecc Microbiol Clin 2017;35:314-320

GEIRAS 2018

Indicaciones de tratamiento de la bacteriuria asintomática

• Gestación

• Infección por microorg. productores de ureasa (Proteus)

• Niños/as <5 años de edad

• Antes de instrumentalización del tracto urinario

• Uropatía obstructiva

• Inmunodepresión

• Prótesis cardíacas o valvulares

• Bacteriuria persistente (3-5 días) tras retirada de sonda

• Piuria macroscópica

Nicolle et al CID 2005

5.- No tratar la bacteriuria asintomática

GEIRAS 2018

6.- Duración del tratamiento de la PNA: 7 días en ausencia de alteraciones urológicas

Eliakim-Raz et al. J Antimicrob Chemother. 2013;68:2183-91.

GEIRAS 2018

Pauta CORTA (6-10 días)

N=385

Pauta LARGA(11-16 días)

N=385

Mortalidad 37 (9.6%) 39 (10.2%)

ITU 34,8% 40,9%

Inmunodeprimidos 33,0% 37,8%

UCI en día 1 29,4% 29,1%

D. Chotiprasitsakul et al. CID 2018; 66: 172-177

6.- Duración del tratamiento de la bacteriemia por enterobacterias

GEIRAS 2018

Palacios-Baena Z, et al CID 2018, accepted

7.- Desescalar en bacteriemia por enterobacterias no es nocivo

GEIRAS 2018

Palacios-Baena Z, et al CID 2018, accepted

7.- Desescalar en bacteriemia por enterobacterias no es nocivo

GEIRAS 2018

Conclusiones

1. Conoce a tu enemigo: Mapa epidemiológico actualizado

2. Mira el mapa: Actualizar las guías locales del tratamiento

3. Míralo bien: Asegurar adherencia a las guías

4. ¿Para qué y quién pidió este cultivo?: no pedir cultivos no indicados

5. ¿Ahora qué hago con la bacteriúria asintomática? No tratarla

6. Más días de antibiótico ¿para qué?: reducir la duracionen pielonefritis y bacteriemia por enterobacterias

7. Desescala, que no pasa nada: desescalar precozmente

GEIRAS 2018