LA ENFERMERA DE BANCO DE SANGRE COMO FILTRO

DE SEGURIDAD TRANSFUSIONAL Y SU

PAPEL EN LA HEMOVIGILANCIA

Helena Diago Martín

Hospitales con banco de sangre transfusor vs hospitales con enfermeras de planta transfusoras

Aida Gil “Seguridad de los cuidados transfusionales en Tarragona: ¿enfermería de planta o de servicio de transfusión?”

Patricia Benner “De principiante a experta”, en el que se defiende la especialización de la enfermera

ANTECEDENTES

Surge de las intervenciones diarias de la enfermera del banco de sangre

Finalidad: Que el paciente correcto reciba el componente sanguíneo correcto

“La hemovigilancia se encarga de identificar y prevenir la ocurrencia o recurrencia de eventos no deseados relacionados con la transfusión, para aumentar la seguridad, la eficacia y la eficiencia de la transfusión de sangre, que cubre todas las actividades de la cadena de transfusión del donante al receptor”. (OMS)

INTRODUCCIÓN

Tipos de notificaciones

Reacción adversa a la transfusión

Errores en la administración de componentes

Incidentes sin efecto (casi-incidentes)

INTRODUCCIÓN

Demostrar la importancia de la figura“enfermera experta” capaz de reducirriesgos en las tareas diarias.

Corroborar lo que demuestra Gil, A., et al,en su estudio sobre que la enfermeraespecialista en banco de sangre reducelos errores en el proceso de transfusiónsanguínea.

OBJETIVOS

¿COMO SE HIZO EL ESTUDIO?

- Notificaciones

2015 – Grupo control

2016 – Enfermera en hemovigilancia

2017 – Valoración de resultados

- Análisis de resultados

- No se tienen en cuenta las reacciones adversas

Periodos de enero a

abril

RESULTADOS-1

2015 2016 2017 TOTAL10 26 20 56

Notificaciones recogidas

Quien realiza el error

Hospitalización Banco de sangre48 8

RESULTADOS-2

TIPO DE ERROR CASOS NOTIFICADOS

Error en la solicitud/prescripción 40

Error en el etiquetaje de la muestra 7

Error en la administración del componente sanguíneo

4

Error en la preparación del producto sanguíneo

2

Errores informáticos 3

Tipo de error o casi-error cometido

RESULTADOS-3

Quien notifica el error o casi-error

53

3

RESULTADOS-4

Qué servicios realizan más errores

RESULTADOS-5

¡¡¡8 PACIENTES RECIBIERON ALGUN TIPO

DE COMPONENTE SANGUÍNEO CUANDO EN

REALIDAD NO LO NECESITABAN!!!

La enfermera experta en transfusión y hemovigilancia conoce el protocolo correcto de transfusión

El número de notificaciones aumentó con la enfermera de hemovigilancia y las medidas correctoras funcionaron

CONCLUSIONES-1

El 98.2% de los casos son notificados por la enfermera del banco de sangre, lo que hace que se evite el error.

2015 (n=10) 2016 (n=26) 2017 (n=20)

Corroboramos la hipótesis de Aida Gil, et al., sobre la mayor seguridad transfusional que proporcionan los cuidados de una enfermera especializada en banco de sangre en comparación a la enfermera generalista.

Destacar la teoría de Patricia Banner donde una mayor especialización en los cuidados transfusionales puede evitar riesgos innecesarios en el proceso transfusional.

CONCLUSIONES-2

La enfermera especialista comete el 14.3% de los errores o casi errores

COSAS A EVITAR

COSAS A EVITAR