Investigación en cirugía. Congreso SETS 2010

INVESTIGACIÓN EN TRANSFUSIÓN CLÍNICA EN ESPAÑA

Investigación en transfusión y cirugíaInvestigación en transfusión y cirugía

Valladolid, madrugá 11 de junio de 2010

José Antonio García-Erce Servicio Regional de Hematología y

HemoterapiaHospital “Universitario” Miguel Servet“,

Zaragoza.

M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal,

por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica

Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica:Condiciones para su utilización

Ninguno conflicto para esta conferencia

Anteriores conflictos de interesesHe recibido ayudas a cursos y asistencia a congresos, he recibido honorarios por charlas y cursos, participado en estudios clínicos de JANSSEN-CILAG, VIFOR-URIACH, ASTRA-ZENACA y DITASSA-FERRER

Asesoría científica externa para ROCHE y AMGEN




Prof. Manolo Muñoz GómezGIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga

Dr. Jorge Cuenca EspiérrezDepartment of Orthopaedic Surgery. Hospital Miguel Servet, Zaragoza

Prof. Antonio Herrera RodríguezCátedra Department of Orthopaedic Surgery. Hospital Miguel Servet, Zaragoza

Dra. Elvira BisbeDepartment of Anaesthesiology. University Hospital Mar-Esperança, Barcelona

Dr. Manuel GiraltJefe Servicio Hematología y Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza

A los Servicios de Farmacia Hospitalaria, Cirugía Ortopédica y Traumatológica, Urológica, Hepato-Biliar, e incluso Anestesiología

AGRADECIMIENTOS

CAMPEONES

0.- “EQUIPO”




OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA

MEDICINA TRANSFUSIONAL

“...establecer una estrategia transfusional adecuada que permitan

realizar menos transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un menor riesgo y con

un coste también menor”. (Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)




OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA

MEDICINA TRANSFUSIONAL

“...establecer una estrategia transfusional adecuada que permitan realizar menos transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un menor riesgo y

con un coste también menor”. (Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)

“CURIOSIODAD”

Nothing great was ever achieved without enthusiasm Ralph Waldo Emerson (1803-82) (JAMA 2003; 289: 1949)

“CURIOSIODAD”

“CURIOSIDAD”“NECESIDAD”

EN ESPAÑA SE TRANSFUNDEN MÁS DE EN ESPAÑA SE TRANSFUNDEN MÁS DE 2 MILLONES DE HEMODERIVADOS Y 2 MILLONES DE HEMODERIVADOS Y

MÁS DEL 50% EN EL CONTEXTO DE LA MÁS DEL 50% EN EL CONTEXTO DE LA CIRUGÍACIRUGÍA

“CURIOSIDAD”“NECESIDAD”“PROBLEMAS DE LA TSA”

Regan y Taylor, BMJ 2002Shander, Semin Hematol 2004

Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007

Costes de producción elevadosProblemas de la TSA

Costes de producción elevadosCoste de la transfusión de

una unidad de concentrado de hematíes

País Año Coste Referencia

Estados Unidos* 2000 297 $ MacLaren & Sullivan, 2005

Suecia** 2003 351 € Glenngard et al, 2005

Reino Unido 2001 235 ₤ Varney & Guest, 2003

Grecia 2002 340 € Kanavos et al, 2004

España 2005 320 € Muñoz et al, 2007

*No incluye la leucorreducción**Incluye efectos adversos y coste social

Aragón 2010 129€ BOA

Problemas de la TSA

Costes de producción elevadosProblemas de la TSA

ESTUDIOS ECONÓMICOS DE CONSUMO



Costes de producción elevados

Sangre humana: un recurso limitado

Problemas de la TSA

Kleinman et al. Transfusion 2004; 44: 386-90 60%

ESTUDIOS EPIDEMIÓLOGICOS DE CONSUMO

Problemas de la TSA Sangre humana: un recurso limitado

(Pereira A, Med Clin 2002)

Distribución población catalana y de la consumidora de hemoderivados del Hospital Clinic de Barcelona

Problemas de la TSA

Sangre humana: un recurso limitadoESTUDIOS PREVISIÓN DE CONSUMO

Problemas de la TSA

Transfusion 2010

Sangre humana: un recurso limitadoESTUDIOS PREVISIÓN DE CONSUMO

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Hospital Día

Oncología

Hematología

TOTAL

EVOLUCIÓN DEL CONSUMO DE CONCENTRADOS DE HEMATÍES EN LOS SERVICIOS DE ONCOLOGÍA MÉDICA Y HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL MIGUEL SERVET

Problemas de la TSA



Costes de producción elevados Sangre humana: un recurso limitado TSA no está libre de riesgos:

Errores de identificación

TRALI

Sobrecarga de fluidos

Infección postoperatoria

Recidiva de cáncer

Problemas de la TSA

Odd Ratio se incrementa en 3,45 y en la subpoblación de Trauma en 5,26. (13.152 pacientes).

Imunomodulación: Metanálisis Hill GE. Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative

bacterial infection. A Meta-analysis. J Trauma 2003;54:908-914

• 9598 pacientes (>60 años; 1983-1993)

Carson y cols. Transfusion 1999; 39:694-700

• Riesgo ajustado:– Infección bacteriana seria: 1.35– Pneumonía postoperatoria: 1.52

• Efecto dosis dependiente

• Gastos de hospitalización: + 14.000 $

Transfusión e infección en fractura de cadera

ESTUDIOS COMPLICACIONES Y ECONÓMICOS

J Orthop Trauma 2006;20:675–679

Transfusión y mortalidad

Transfusión y mortalidad

• In a study of 6002 patients undergoing cardiac surgery at a single institution, those who received blood stored for ≤ 14 days had lower rates of complications and death than those who received blood stored > 14 days



Costes de producción elevados Sangre humana: un recurso limitado TSA no está libre de riesgos:

Errores de identificación

TRALI

Sobrecarga de fluidos

Infección postoperatoria

Recidiva de cáncer

Normativa legal: alternativas

2- Los Pacientes deberán estar informados de los riesgos y beneficios conocidos de la transfusión de sangre y/o terapias alternativas y tendrán el derecho de aceptar o rechazar el procedimiento.

DERECHOS DEL PACIENTE

“CURIOSIDAD”“NECESIDAD”“PROBLEMAS DE LA TSA”“FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA”

VARIOS

CIRUJANO

ANESTESISTA

FACTORES DE RIESGO”

Definición de Anemia

Prótesis rodilla: % pacientes transfundidos (190 hosp.)

Prótesis total cadera – % pacientes transfundidos (190 hospitales)

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

TRANSFUSIÓN

Hb<120 G/L Hb 120-140 G/L Hb> 140 G/L

García-Erce JA, Solano VM, Cuenca J, Ortega P. “LA HEMOGLOBINA PREOPERATORIA COMO ÚNICO FACTOR PREDICTOR DE LAS NECESIDADES TRANSFUSIONALES EN LA ARTROPLASTIA DE RODILLA”. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 131-5

NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL

Hb 130-140 g/l

Transfusión según Hb al ingreso

100

75

62

46

25

0 20 40 60 80 100

% T

RA

NS

FUS

ION

Hb < 110 g/l Hb 110-120 gl Hb 120-130 glHb > 140 g/l

García Erce JA, et al. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE TRANSFUSION EN LA FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Med Clin (Barc) 2003;120(5):161-6.


Transfusión según Hb al ingreso

95,558,860

28,629,4

0 20 40 60 80 100

% T

RA

NS

FU

SIO

N

Hb < 110 g/l Hb 110-120 g/l Hb 120-130 g/l

Hb 130-140 g/l Hb > 140 g/l

Cuenca J, García Erce JA, Martínez AA, Solano VM, Herrera A. FACTORES PREDICTIVOS DE RIESGO TRANSFUSIONAL EN LA FRACTURA TROCANTEREA DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Rev Anest Reanim 2004;51(9):515-22.


Modificado de Van der Linden et al. Vox Sang 2007

Hae

mo

glo

bin

(g

/dL

)

10

13

16

7

4

Blood loss (mL)

Transfusion trigger• Age• Comorbidity

Anemia preoperatoria y transfusión

“CURIOSIDAD”“NECESIDAD”“PROBLEMAS DE LA TSA”“FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA”“MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA”

ANEMIA EN CIRUGÍA

El problema clínico

Alta prevalencia

Elevada morbilidad

Mortalidad potencial

Elevado coste socio-sanitario

Elevado cosumo de recursos sanitarios

Elevada incidencia de anemia perioperatoria

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.00

10

20

30

Male Female

6.0%

8.7%

1.5%

12.2%

4.4%

6.8%7.8%

8.5%

15.7%

10.3%

26.1%

20.1%

1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+

Age group (years)

Per

cen

t w

ho

hav

e an

emia

26,372 individualsWHO criteria

Prevalencia de anemia en el anciano

Community Nursing homes Hospital admissions

Prevalencia de déficit férricoen la anemia del anciano

Prevalencia de anemiaen cirugía

Prevalencia de anemia preoperatoria

Fractura de cadera

Grusson et al. J Orthop Trauma 2002; 16: 39-44Adunsky et al. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 75-81

Halm et al. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-374Izuel-Rami et al. Farm Hosp 2005; 29: 250-257

Muñoz et al. 2009 (Miguel Servet 2007)

Estudio (año) Pacientes Definición anemia

Prevalencia anemia (%)

Grusson (2002) 395 OMS* 45.6 Adunsky (2003) 293 Hb <13 g/dL 73.7 Halm (2004) 550 OMS* 40.4 Izuel-Rami (2005) 329 OMS* 40.4 Muñoz (2009) 432 Hb <13 g/dL 49.5 Total 1702 56.7 OMS: Hb <12 g/dL♀; Hb <13 g/dL♂

Au

men

to d

el r

ies

go

Riesgos de la anemiaen cirugía

Manuel Muñoz, Daniel Ariza*, Susana Gómez-Ramírez**, Ana Florez*, José A. García-Erce# Santiago R. Leal-Noval##

10th Annual Symposium NATA (Linz, 2009).

PREOPERATIVE ANEMIA IN PATIENTS UNDERGOING ELECTIVE CARDIAC SURGERY: PREVALENCE, RISK FACTORS AND INFLUENCE ON POSTOPERATIVE OUTCOMES.

Variable Odd Ratio

95% Confidence Interval

p

Age 1.037 1.017 – 1.056 <0.001 CKD 3.161 1.258 – 7.946 0.014 Diuretics 1.504 1.048 – 2.159 0.027 ACEI/ARA II 1.379 0.958 – 1.985 0.084 PPI/AntiH2 1.531 1.066 – 2.201 0.021

210/576 patients (36.5%) presented with preoperative anemia

“CURIOSIDAD”“NECESIDAD”“PROBLEMAS DE LA TSA”“FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA”“MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA”“PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE”

Compromisodel aporte de

oxígeno

Transfusional

Farmacológico

ANEMIA (cirugía)

ANEMIA EN CIRUGÍA

Instaurartratamiento

EnfermedadUSO RACIONAL DE LOS

HEMODERIVADOS

“CURIOSIDAD”“NECESIDAD”“PROBLEMAS DE LA TSA”“FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA”“MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA”“PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE”“EVIDENCIA”

Sangre autóloga• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria

Criterio restrictivode transfusión

Hb <70-80 g/L

Reducción del sangrado• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa

Corrección de la anemia

• Vitamina B12 • Acido Fólico• rHuEpo• Hierro

Alternativasa la TSA

LA MADRE/PADRE DE TODOS LOS ARTÍCULOS

Transfusión y mortalidad en pacientes críticos

Estudio prospectivo con 838 pacientes críticos euvolémicos moderada-mente anémicos (Hb<9 g/dL) randomizados en dos grupos:- “RESTRICTIVOS”: Tfx si Hb < 7g/dL, para mantenerla entre 7 y 9- “LIBERALES”: Tfs si Hb< 10 g/dL, mantener entre 10 y 12

0

5

10

15

20

25

30

Mort 30d Mort Hosp APACHE<20 EDAD<55 CARDIACA

LIBERAL RESTRICTIVO

p=0,11p=0,05

p=0,03p=0,02

p=0,69

Transfusión de sangre alogénica en PTR

Hen

der

son

, 99

Pet

er,

01

Sin

ha,

01

Fer

nán

dez

, 02

Gar

cía-

Erc

e, 0

2

Ste

inb

erg

, 04

Mu

ño

z, 0

5

Th

om

as,

01

Bo

rale

ssa,

01

Gar

cía-

Erc

e, 0

2

Web

er,

05

0

25

50

75

100

Pa

cie

nte

s c

on

TS

A (

%)

- Protocolo transfusión + Protocolo transfusión

50%

30%

Protocolos restrictivos de transfusión

Patients and methods: We assessed the requirements for ABT in 156 consecutive patients

undergoing surgery for primary TKR, who received iron ferrous sulphate (256 mg/day; 80

mg of Fe2+), vitamin C (1000 mg/day) and folic acid (5 mg/day) during the 30-45 days

preceding surgery, and who were transfused if Hb <80 g/L and/or clinical signs/symptoms

of acute anaemia or hypoxemia (Group 2). A previous series of 156 TKR patients serves as a

control group (Group 1).



Hb <70-80 g/L





20-30mg/día

Músculo(250 mg)

Médula ósea(300 mg)

Eritrocitos(2.000 mg)

Macrófagos SRE(500 mg)

Hígado(1000 mg)

Absorción intestinal de hierro(1-2 mg/día)

Transferrina(3 mg)

Pérdidas de hierro(1-2 mg/día)

Hierro IV

- Grade of recommendation: . “For patients undergoing orthopaedic surgery expected to develop severe postoperative anaemia we currently suggest IV iron administration during the perioperative period”. For all other surgeries no evidence-based recommendation can be made. We strongly recommend that large prospective randomised controlled trials are undertaken in patients undergoing surgery expected to develop severe post operative anaemia.

Manejo de la anemia perioperatoria

Autor, año N Tipo de Fractura

Hierro IV (mg)

Transfusión, n (%)

Infección, n (%)

Mortalidad 30d, n (%)

Control

Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)

Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)

García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)

TOTAL 200 107 (53.5) 67 (33) 34 (17.0)

Hierro sacarosa

Cuenca, 2004 23 # FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)

Cuenca, 2004 55 # FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)

Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*

García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600## 20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)

TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)

RR [IC95%](p)

0,58 [0,45-0,74] (p<0,001)

0,47 [0,32–0,69] (p<0,001)

0,45 [0,25-0,82] (p:0,0065)

Manejo de la anemia preoperatoria

Autor, año N Tipo de Fractura

Hierro IV (mg)

Transfusión, n (%)

Infección, n (%)

Mortalidad 30d, n (%)

Control

Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)

Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)

García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)

TOTAL 200 107 (53.5) 68 (34) 34 (17.0)

Hierro sacarosa

Cuenca, 2004 23 # FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)

Cuenca, 2004 55 # FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)

Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*

García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600## 20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)

TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)

RR [IC95%](p)

0,58 [0,45-0,74] (p<0,001)

0,47 [0,32–0,69] (p<0,001)

0,45 [0,25-0,82] (p:0,0065)

0

10

20

30

40

50

60ControlHierro sacarosa

*P<0.05

Pacie

nte

s (

%)

*

**

Seguridad del hierro sacarosa: Meta-analisisEl análisis revela un descenso significativo

en la tasa de transfusión, de infección y de mortalidad

Impacto de la anemia postoperatoria en la recuperación (nivel Hb postoperatoria)

Los niveles más altos de Hb se asocia con una mayor distancia caminada (p<0.001).

Relación entre la Hb y la distancia caminada en el momento del alta

01020

30405060

7080

<7.0 7.0-7.9 8.0-8.9 9.0-9.9 10.0-10.9 11.0-11.9 >12

Hb distributation ( g/dl)

feet

wal

ked

dis

tan

ce

(med

ian

)

Lawrence et al. Transfusion 2003

FEEV

FEEV+EPOHb (día 0 – día 30): 0,0 +1,0



Hb <70-80 g/L





Artículo 40. Comités de transfusión.

Las comunidades autónomas, en su ámbito de competencias, establecerán que en cada centro con práctica transfusional se constituya un comité de transfusión, para la correcta utilización de la sangre y sus componentes, cuyas funciones, como mínimo, serán las siguientes:

a) Determinar los estándares y procedimientos de la práctica transfusional adaptados a las actividades clínicas que se realicen en cada centro hospitalario.b) El análisis y la evaluación periódica de la práctica transfusional.c) El análisis y la evaluación de las reacciones adversas asociadas a la transfusión.d) El desarrollo de programas educacionales que fomenten el uso óptimo de los componentes sanguíneos.e) El desarrollo e implantación de medidas preventivas y/o correctoras dirigidas a la seguridad.f) Cuantas otras funciones considere que puedan ayudar a fomentar un uso óptimo de la sangre, componentes y derivados, y al ahorro de su consumo.

Investigación en cirugía. Congreso SETS 2010

Health & Medicine

Transcript of Investigación en cirugía. Congreso SETS 2010