Uso de tablas de referencia: Uso de tablas de referencia: ¿¿herramientas o amos?herramientas o amos?

Mariana del PinoCrecimiento y DesarrolloHospital J.P. Garrahan

¿De dónde salen? Dra. Mariana del Pino

Mesa Redonda Jueves 18 de Noviembre 10:15 a 12:15

¿¿CCóómo sabemos si nuestros nimo sabemos si nuestros niñños estos estáán n saludables, bien nutridos y saludables, bien nutridos y

desarrollados?desarrollados?

Evaluando el CrecimientoEvaluando el Crecimiento

CrecimientoCrecimiento“Incremento de tamaño en una dimensión corporal”

“Proceso que permite que un niño cambie en forma y tamaño con el tiempo”

CAMBIOCAMBIO

CrecimientoCrecimientoPermite evaluarPermite evaluar

progresos en forma globalprogresos en forma global

Poblacional IndividualPoblacional Individual VVíía final coma final comúún n

NutriciNutricióónn

MMúúltiples variables:ltiples variables:socio econsocio econóómicas y micas y mediomedio--ambientalesambientales

““Lenguaje UniversalLenguaje Universalpara entender y compararpara entender y compararel bienestar de los niel bienestar de los niññosos””

EstadoEstado de saludde salud

EvaluaciEvaluacióón del Crecimienton del CrecimientoNos interesa Nos interesa

TamaTamaññoo

NiNiñño Grupoo Grupode nide niññosos

Cambio del tamaCambio del tamaññooen el tiempoen el tiempo

Velocidad de Velocidad de crecimientocrecimiento

Transversal LongitudinalTransversal Longitudinal

REFERENCIAS DE CRECIMIENTO

Niño Población

Que es una referencia de Que es una referencia de crecimiento?crecimiento?

“Es una tabla o gráfico, representado por centilos o puntajes Z, que resume como una medición antropométrica cambia durante la niñez”

De donde salen ?De donde salen ?De donde salen ?1) POBLACION Y MUESTRA1) POBLACION Y MUESTRA1) POBLACION Y MUESTRA

Buscamos laBuscamos laverdad en elverdad en elUNIVERSOUNIVERSO

Diseño: realidaddefinir la población

EjecuciónMedicionesResultados

“Conjunto de niños elegibles para construir una Referencia de Crecimiento”

Según mi objetivo Criterios: requisitosbásicos p/ser elegidos

Clinicos: Sin condiciones cronicas. RNT PN normalDemográficos: edad 0-18 años Sexo: F-MGeográficos: Esculeas-jardines maternalesTemporales enero-2010 al dic-2010

REQUISITOS DE LA MUESTRAREQUISITOS DE LA MUESTRAREQUISITOS DE LA MUESTRA

REPRESENTATIVIDAD:

Equiprobabilidad

(todos c/ la misma chance

de ser elegidos)

VALIDEZ:

semejanza con la población

de origen

TAMAÑO MUESTRAL:

suficientes unidades

REPRESENTATIVIDAD:

Equiprobabilidad

(todos c/ la misma chance

de ser elegidos)

VALIDEZ:

semejanza con la población

de origen

TAMAÑO MUESTRAL:

suficientes unidades

MUESTRAMUESTRA

Recolección de las mediciones antropométricas por personal entrenado y con la técnica y los instrumentos adecuados

Menor error de medición

De donde salen ?De donde salen ?De donde salen ?

2) Recolección de datos2) Recolecci2) Recoleccióón de datosn de datos

Ajuste suavizado de las curvas de los centilos a los datos de manera que

1) Represente a los datos de la muestra 2) Fácil Visualización

De donde salen ?De donde salen ?De donde salen ?

3) Procesamiento estadístico3) Procesamiento estad3) Procesamiento estadíísticostico

0

50

100

150

0 5 10 15 20

Tablas de referenciaTablas de referenciaUtilidades Utilidades

ClClíínica nica Salud PSalud Púúblicablicamonitorea el crecimiento resumir y comparar

de un niño indicadores antropométricos entre grupos

Uso de centilos Uso de puntaje ZUso de centilos Uso de puntaje Z

Tablas de Referencia

La selección y los puntos de corte dependen de los objetivosy la prevalencia

OBJETIVOOBJETIVO

Salud Públicaidentificar poblaciones en riesgo

alta sensibilidad

Salud Individualidentificar niños (Dx y Trat.)

alta especificidad No extrapolar del ámbito poblacional al clínico

*T J Cole, BMJ, 1994; 308:641

PREVALENCIA PREVALENCIA

Países con baja prevalencia de DNT: centilo muy bajo < sensible >especificidad

Países con alta prevalencia de DNT:centilo mas alto > sensibilidad < especificidad

Ej: Inglaterra seleccionaron el centilo 0,4 para lograr > especificidad y solo son estudiados los niños por debajo de él.

Valores lValores líímitesmites :: puntos de corte para separar individuos o puntos de corte para separar individuos o grupos normales de patolgrupos normales de patolóógicosgicos

Son Son arbitrarios arbitrarios ∴∴ no hay un punto de no hay un punto de ccorte idealorte ideal

PPunto de corte alto + sensible unto de corte alto + sensible -- especespecííficofico

PPunto de corte bajo unto de corte bajo -- sensible + especsensible + especííficofico

DDiferentes para cada iferentes para cada áámbito de utilizacimbito de utilizacióónn

NNo extrapolar del o extrapolar del áámbito poblacional al clmbito poblacional al clííniconico

Tablas de ReferenciaTablas de Referencia

Tablas de referenciaTablas de referenciaUtilidades Utilidades

ClClíínica nica Salud PSalud Púúblicablicamonitorea el crecimiento resumir y comparar

de un niño indicadores antropométricos entre grupos

Uso de centilos Uso de puntaje ZUso de centilos Uso de puntaje Z

Tablas de ReferenciaTablas de ReferenciaSalud PSalud Púúblicablica

PUNTAJE Z PUNTAJE Z “Permite la comparación entre diferentes grupos etáreos,

géneros, poblaciones de diferentes orígenes é índices antropométricos”.Estudio realizado en Guatemala a nivel poblacional: Estudio realizado en Guatemala a nivel poblacional:

- 1,75 Talla- 1,13 PesoPuntaje Z de talla más bajo que el de peso: > compromiso

de talla relativo a la referencia (OMS) que el de peso.

EvaluaciEvaluacióón del Crecimienton del Crecimiento1) Tiene el ni1) Tiene el niñño un tamao un tamañño normal para la o normal para la

edad ?edad ?

2) Crece este ni2) Crece este niñño a una velocidad normal?o a una velocidad normal?( ( ¿¿tiene un crecimiento normal?)tiene un crecimiento normal?)

Tablas de ReferenciaTablas de ReferenciaClClíínicanica

1)1) Tiene el niTiene el niñño un tamao un tamañño normal?o normal?

evaluación transversal: un “corte” en la historia del niño

Medir en forma correcta, con la técnica adecuada para lograrel menor error de medición conducta

(nos expresa la suma algebraica de todo el crecimiento previo del niño)

Estatura normal:

Pc 3 / Pc 97o

+ 2ds / - 2ds

1b) Graficar la estatura y comparar con una referencia

Varón 3 añosLong Corporal

a) 86 cmb) 73 cm

b)

a)

Puntaje ZPuntaje Z

Puntaje ZPuntaje Z

X X –– Pc 50Pc 50

DS DS

X: estatura del niX: estatura del niñño/a o/a

Pc 50: centilo 50 a la edad y sexo Pc 50: centilo 50 a la edad y sexo del nidel niñño/ao/a

Ds: desvDs: desvíío esto estáándar a esa edad y sexo ndar a esa edad y sexo

- 2,28

- 5,48

Niño 3 añosLong Corporal

a) 86 cmb) 73 cm

b)

a)

Peso y Estatura < Pc 3

ó F(+)< -2 SDS

Bajo peso y Baja estatura

Pc3 Pc97

niños normales3 %

2,28 %

Puntaje Z:Puntaje Z:

Permite:

1) medir la magnitud del déficit o exceso cuando el valor se encuentra por fuera de los centilos.

1) comparar 2 mediciones antropométricas diferentes de un niño Ej: Z peso – 3,06

Z estatura - 4,50

Utilidades a nivel clUtilidades a nivel clíínico:nico:

Mujeres Estatura padre - 12,5 cm + estatura madre

2

Varones Estatura padre + estatura madre + 12,5 cm

2

Varón Edad 5 años Estatura 103 cmPadre: 180 cmMadre 162.5 cm

Tiene el niTiene el niñño un tamao un tamañño adecuado a los padres? o adecuado a los padres?

Rango genRango genéético: BG +/tico: BG +/-- 8,5 cm8,5 cm

Blanco genBlanco genééticotico

PM

MP

2) Tiene el ni2) Tiene el niñño un crecimiento normal?o un crecimiento normal?

“Nos expresa lo que le está pasando al niño en elintervalo que fue medido”

Se necesitan de 2 mediciones separadas Se necesitan de 2 mediciones separadas por un espacio de tiempopor un espacio de tiempo

Evaluación longitudinal de la historia de niño

Tiene el niTiene el niñño un crecimiento normal?o un crecimiento normal?

Pendiente de la curva: paralela a los centilosPendiente de la curva: paralela a los centilos

AA

BBCC

Excepción

2 primeros a2 primeros añños de edados de edad

Recanalización Genética

PubertadPubertad

Diferentes “timing” de la pubertad

RECANALIZACIÓN GENÉTICA

RN: baja correlación entre Long Corporal y PN con estatura media parental

r = 0.15-0.22Coef de correlación con su estatura final adulta

r = 0.32 años Coeficiente de correlación con estatura media parental r = 0.7-0.8

Coeficiente de correlación con su estatura final adulta r = 0.8.

RECANALIZACIRECANALIZACIÓÓN GENN GENÉÉTICATICA

Cruce de centilos hacia arriba: comienza inmediatamente luego del Nac. y se ubica en su nuevo canal en promedio a los 13 meses (6-18 m)

Cruce de centilos hacia abajo cza entre 4-6 mluego del Nac. y se ubica en su nuevo canal en promedio a los 13 meses ( 9-18 meses)

Shifting linear growth during infancyJournal of Pediatrics 1976; 89: 225-230

Tiene el niTiene el niñño un crecimiento normal?o un crecimiento normal?

VELOCIDAD DE CRECIMIENTOVELOCIDAD DE CRECIMIENTO

Espacio

TiempoVelocidad =

Velocidad de crecimiento =

Diferencia de estatura

Diferencia de edad

cm/año

Km/hora

Espacio de tiempo: 6 m a 1 año

Velocidad de CrecimientoVelocidad de Crecimiento

Normal:fluctúa entre c3 y 97

Patológica < centilo 3> centilo 97Persistencia en centilos

extremos: > 1 año en c3> 2 años en c 10

Crecimiento NormalCrecimiento Normal

Varón Talla Nac 50 cm, 1er año crece en22 cm luego velocidades persistentemente en centilo 3

Varón Talla Nac 50 cm, 1er año crece en22 cm luego velocidades persistentemente en centilo 97

DefinicionesDefinicionesBajo peso : peso < centilo 3Baja estatura: estatura < centilo 3

Retardo de crecimiento en pesoRetardo de crecimiento en peso

Velocidad de crecimiento < centilo 3 en Kg / aVelocidad de crecimiento < centilo 3 en Kg / aññooPendiente de la curva: descenso de 2 centilos mayores.Pendiente de la curva: descenso de 2 centilos mayores.

Retardo de crecimiento en estaturaRetardo de crecimiento en estatura

Velocidad de crecimiento < centilo 3 en cm/aVelocidad de crecimiento < centilo 3 en cm/aññooóó > de 1 a> de 1 añño en centilo 3 oo en centilo 3 o> de 2 a> de 2 añños en centilo 10 os en centilo 10

Pendiente de la curva: descenso de 2 centilos mayoresPendiente de la curva: descenso de 2 centilos mayores

QuQuéé usar?usar?

1)1) Medir a los niMedir a los niññosos2)2) Registrar los datos antropomRegistrar los datos antropoméétricos en la tricos en la

historia clhistoria clíínica, libreta sanitaria etcnica, libreta sanitaria etc3)3) Graficar Graficar Al elegir la referencia saber quAl elegir la referencia saber quéé estoy estoy

eligiendo para poder interpretar eligiendo para poder interpretar correctamente la antropometrcorrectamente la antropometríía de mi a de mi paciente. paciente.

QuQuéé Conducta tomo con esta niConducta tomo con esta niñña?a?

DiagnDiagnóóstico Auxolstico Auxolóógicogico1) Baja estatura para la población (OMS)2) Crecimiento Normal?

Pendiente de la curvaPendiente de la curva

crecimiento normalcrecimiento normal

RecordarSi un niSi un niñño es o es ““bajobajo”” para las referencias que para las referencias que

utilizamos para su seguimientoutilizamos para su seguimiento

NO necesariamente estNO necesariamente estáá ENFERMOENFERMO

Velocidad de crecimientoVelocidad de crecimiento

Anamnesis

Ex. físico Antropo

metría

Diag.

La antropometrLa antropometríía y los tablas de referenciaa y los tablas de referenciason herramientas que por sson herramientas que por síí solas no nos permitensolas no nos permiten

hacer diagnhacer diagnóósticostico

Estatura NiñosNiños:Comparación Argentinas-OMS

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

Edad, años

Esta

tura

, cm

3

10

25

50

75

90

97

ARGENTI NAS

OM S

Estatura NiñasNiñas: Comparación Argentinas-OMS

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

0 1 2 3 4 5

Edad, años

Esta

tura

, cm

3

10

25

50

75

90

97

ARGENTI NAS

OM S

LMSgrowthLMSgrowth

Programa de libre acceso Programa de libre acceso http://www.healthforallchildren.co.ukhttp://www.healthforallchildren.co.uk y se instala comoy se instala comocomplemento de Microsoft Excel versicomplemento de Microsoft Excel versióón 97 o superiorn 97 o superior.

Permite Permite el anel anáálisis de datos de crecimiento lisis de datos de crecimiento en base a referencias construidas con el men base a referencias construidas con el méétodo LMStodo LMS.

RReferencias construidas con el eferencias construidas con el MMéétodo LMStodo LMS

Argentinas (Arch Arg PediatrArgentinas (Arch Arg Pediatríía 2009)a 2009)OMS 2006OMS 2006BritBritáánicas 1990nicas 1990USCDC 2000USCDC 2000Argentinas de NiArgentinas de Niñños con Acondroplasia ( Eur os con Acondroplasia ( Eur

Journald of Pediatrics, 2010) Journald of Pediatrics, 2010)

Utilidades del ProgramaUtilidades del ProgramaLMSgrowthLMSgrowth

Calcular el puntaje estandarizado o puntaje Z o sDS de Calcular el puntaje estandarizado o puntaje Z o sDS de peso o estatura y otras mediciones antropompeso o estatura y otras mediciones antropoméétricastricasde un Nide un Niñño/a en particular o de un grupo de individuos.o/a en particular o de un grupo de individuos.

Calcular la ganancia de peso en sDS en base a datos Calcular la ganancia de peso en sDS en base a datos longitudinales de un nilongitudinales de un niñño o una poblacio o una poblacióón.n.

Clasificar el IMC de niClasificar el IMC de niñños/as de 2 a 18 aos/as de 2 a 18 añños, segos, segúún los n los puntos de corte internacionales.puntos de corte internacionales.

Obtener valores y graficar los diferentes centilos de las Obtener valores y graficar los diferentes centilos de las referencias Argentinas, Britreferencias Argentinas, Britáánicas, OMS nicas, OMS óó CDC2000CDC2000

LMSGrowth: complemento de Microsoft ExcelLMSGrowth: complemento de Microsoft Excel

Complemento: cuadernos “invisibles” con extensión “.xla”,que agregan al excel cierta funcionalidad.Se instalan con el menú herramientas-complementos

Select ReferenceSelect Reference

LMSGrowth Select reference AboLMSGrowth Select reference Aboutut

LMSGrowth Select reference AboLMSGrowth Select reference Aboutut

Muchas Gracias !!!!