Título Embolización de varices gástricas

mediante obliteración transvenosa

retrograda con balón de oclusión

(BRTO): experiencia inicial.

Ignacio David Domínguez Paillacho

Juan José Espejo Herrero

María Eugenia Pérez Montilla

Pedro Blas García Jurado

María Sagrario Lombardo Galera

Luis Jesús Zurera Tendero

Unidad de Radiología Vascular e Intervencionista.

Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

INTRODUCCIÓN:

• La embolización de varices gástricas mediante obliteración transvenosa

retrograda con balón de oclusión (BRTO) ha sido el tratamiento de

elección en muchas instituciones en Japón desde su introducción a

mediados de 1990. (1-2)

• Aunque las varices gástricas tienen un riesgo de sangrado menor que las

esofágicas , cuando éste se produce, la mortalidad es alta (14%-45%).

• Para realizer una BRTO es obligatorio que exista un shunt gastrorrenal, y

la clave para el éxito técnico está en un adecuado llenado del complejo de

varices con agente esclerosante, para lo cual es fundamental una correcta

evaluación hemodinámica del mismo. Para este fin hemos utilizado la

clasificación de Hirota (Figura 1). (3)

Figura 1

Clasificación de Hirota. Tipo I. Se recomienda realizar BRTO. Tipo II. Recomienda BRTO. Tipo III. Embolizacion de

venas colaterales y BRTO. Tipo IV: 40% de Fallo técnico, NO se recomienda realizar BRTO y Tipo V. BRTO + BATO.

Wael E.A. Saad. Vascular Anatomy and the Morphologic and Hemodynamic Classifications of Gastric Varices and Spontaneous Portosystemic Shunts Relevant to the BRTO Procedure. Tech Vasc Interv Rad. 2013;16: 60–100.

a. Objetivos:

• El objetivo de este estudio es analizar nuestra experiencia inicial evaluando los resultados clínicos después de realizar una embolización de varices gástricas mediante obliteración transvenosa retrograda con balón de oclusión (BRTO).

• Asímismo, analizamos los procedimientos adyuvantes realizados a la

BRTO

b.-Material y métodos:

• Se realizaron 8 BRTOs mediante punción en vena yugular o femoral derechas y mediante un catéter de 5F se cateteriza el shunt gastrorrenal. Tras inflar un catéter balón (de un calibre ligeramente superior al de la vena de drenaje en la vena renal) en la desembocadura del shunt en la vena de drenaje renal se realiza flebografía para la valoración hemodinámica y anatómica del mismo (Figura 2). En caso de visualizarse una vena colateral de mas de 3 mm de diámetro se procedió a embolizarla selectivamente con coils (Figura 3).

• Manteniendo el balón inflado se instila una solución de etoxiesclerol al 3% + aire ambiente + contraste iodado (dilución 1:2:1), hasta verificar por fluoroscopia el relleno completo de las varices. Finalmente se deja el balón inflado (60 a 90 minutos) para evitar migración del agente esclerosante (Figura 4) .

• Como procedimientos adyuvantes se realizaron dos BATOs (Obliteración transvenosa anterógrada con balón), mediante punción ecodirigida de radicales portales y acceso anterógrado hasta las venas aferentes (gástricas posteriores y /o gástricas cortas) y embolización de las mismas usando dispositivos Amplatzer o coils (Figura 5).

• En todos los casos se realizó un control mediante TC y EDA un mes después del procedimiento

Figura 2

a) Paciente con varices gástricas que drenan a un shunt gastrorrenal (flecha negra) y varias colaterales de pequeño calibre (Hirota II, flecha roja) que no requieren embolización, ya que no tienen un efecto descompresor en el shunt gastrorrenal. b) Instilación con balón inflado de la solución de etoxiesclerol y adecuado llenado del complejo de varices gástricas (flecha negra).

a) b)

Figura 3

a) Catéter balón en la desembocadura del shunt (flecha negra ), con vena frénica de gran calibre permeable (Hirota III, flechas curvas). b) Embolización de vena frénica con coils (flecha negra ) y flebografía de control donde ya no se aprecia fuga de contraste del complejo de varices gástricas.

a) b)

Figura 4

a)

a) En el mismo paciente anterior tras la embolización de la vena frénica con coils (cabeza de flecha), se instila la solución de etoxiesclerol + aire + contraste (flecha curva) y se deja el balón inflado durante 60-90 minutos (flecha negra ). b) TC pre-BRTO donde se observan las varices gástricas responsables del sangrado (). c) TC de control al mes donde se observa trombosis de la varices (). Obsérvese el coil de embolización de art. Frénica (flecha), así como aparición de ascitis.

Figura 5

a) b)

c) d)

e)

Técnica BATO a) Acceso a través de un radical portal (flecha negra) y portografía donde se observa una vena gástrica corta de gran calibre (flecha curva) que opacifica las varices gástricas de manera anterógrada. b) Portografía tras embolización con AMPLATZER de la vena gástrica corta (flecha negra) que ocluye la aferencia anterógrada a la variz gástrica. Obsérvese en las 2 imágenes el balón inflado () en la vena de desagüe del shunt gastrorrenal tras previa esclerosis retrógrada (BRTO) de las varices. c) EDA pre-BRTO/BATO donde se observan las varices gástricas sangrantes (flecha). d) EDA tras el procedimiento donde se observa desaparición de las varices gástricas. e) sin embargo, se observa un empeoramiento de las varices esofáficas (flecha)

c) d)

a) b)

c) d)

Figura 6

a) BRTO: obsérvese el balón inflado en la vena de desembocadura del shunt gastrorrenal y molde inicial de escleroterapia de la variz (). La art. Frénica es de pequeño Calibre (flecha) y no requiere embolización (tipo II de Hirota). b) TC pre-BRTO donde se observan las varices gástricas sangrantes (flecha roja). c) y d) TC de control donde se observa trombosis de las varices

gástricas (flecha roja), pero empeoramiento de las varices esofágicas (flecha amarilla)

c. Resultados:

• La tasa de éxito técnico fue del 75 % (6 pacientes). En estos 6 pacientes en los que hubo éxito técnico, observamos la siguiente evolución: -La tasa de recurrencia de varices gástricas y de resangrado respectivamente fue del 0%. En 2 pacientes (33%) existió empeoramiento de las várices esofágicas: en el primero de grado I a grado II y en el segundo con sangrado de varices esofágicas (Figuras 5 y 6). -La función hepática mejoró en un paciente (de un MELD de 20 previo al procedimiento a 17 ).En los pacientes restantes no se modificó. -No hubo cambios en la función renal. -En 1 paciente empeoró la ascitis (17%). -En 1 paciente apareció edema en miembros inferiores tras el tratamiento (17%) . -En 1 paciente mejoró la encefalopatía (17%) . -No hubo complicaciones mayores durante el procedimiento. • La supervivencia al final del seguimiento es del 87.5% (7 pacientes de 8). • El tiempo medio de seguimiento fue de 18 meses (rango de 1 a 26

meses)

d. Conclusiones:

• La embolización mediante BRTO de varices gástricas (con procedimientos

añadidos –BATO-) es una técnica antigua pero con escasa experiencia en nuestro país.

• Nuestros resultados iniciales muestran una efectiva embolización de las varices gástricas sin complicaciones graves y con una baja tasa de recurrencia y resangrado de las mismas.

• Puede ser una alternativa al TIPS, ya que no produce encefalopatía ni empeoramiento de la función hepática.

• Sin embargo, existe un empeoramiento de las varices esofágicas

1.- Kyyosue H, Mori H, Matsumoto S, Yamada Y, Hori Y, et al. Transcatheter obliteration of

gastric varices: Part 1. Strategy and techniques based on hemodynamic features.

Radiographics. 2003;23(4): 911-20.

2.-Kyyosue H, Mori H, Matsumoto S, Yamada Y, Hori Y, et al. Transcatheter obliteration of

gastric varices: Part 2. Strategy and techniques based on hemodynamic features.

Radiographics. 2003;23(4): 921-37.

3.-Saad W. Vascular anatomy and the morphologic and hemodynamic classifications of gastric

varices and spontaneous portosystemic shunts relevant to the BRTO procedure. Tech Vasc

Interv Radiol. 2013; 16(2): 60–100.

4.-Patel M, Molvar C. Evolution of Retrograde Transvenous Obliteration Techniques. Semin

Intervent Radiol. 2018; 35(3): 185–193.

5.-Nardelli S, Gioia S, Ridola L, Riggio O. Radiological Intervention for Shunt Related

Encephalopathy. J Clin Exp Hepatol. 2018 ; 8(4): 452–459.

Referencias: