1. Pre test 2. Conferencia "Interpretación e indicaciones de la uroflujometría libre y estandarización de la terminología de la Sociedad Internacional de Continencia" Dr. Camilo Orjuela 3. Conferencia "Disfunción de la vejiga y el colon" Dr. Jaime Pérez 4. Indicaciones e interpretación de la Urodinamia en pediatría. Casos clínicos. Drs. Orjuela y Pérez 5. Conferencia: "Indicaciones actuales de la cistografía miccional". Dr. Camilo Orjuela

Interpretación e indicaciones de la uroflujometría libre

Dr. Camilo Orjuela

Urólogo

Urología Pediátrica

Disfunción de vejiga e intestino

Disfunción del tracto urinario inferior

≥ 5 años

Disfunción intestinal ≥ 4 años

Definiciones

• Frecuencia urinaria elevada

≥ 8 micciones en el día

• Frecuencia urinaria disminuida

≤ 3 micciones en el día

(Necesario el registro en un diario miccional)

• Urgencia: deseo súbito e inesperado de micción

• Nocturia: necesidad de levantarse en la noche a miccionar (común en edad escolar)

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

Definiciones

Síntomas miccionales

• Vacilación: dificultad para el inicio de la micción

• Pujo: Incremento de la presión intra abdominal para iniciar o mantener la micción

• Chorro débil

• Intermitencia: micción no continua con interrupciones

• Disuria

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

Definiciones Otros síntomas

• Maniobras retentivas: estrategias usadas para posponer la micción o suprimir la urgencia en pacientes con hiperactividad del detrusor

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

Definiciones

Otros síntomas

• Sensación de vaciamiento incompleto

• Retención urinaria

• Goteo post miccional

• Chorro urinario disperso: en regadera

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

Incontinencia urinaria

Continua Intermitente

Diurna Enuresis

Mono-sintomática No mono-sintomática

Primaria Secundaria Primaria Secundaria

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

Herramientas de investigación

Evaluar y documentar:

1. Incontinencia (presencia o ausencia y frecuencia de presentación)

2. Frecuencia miccional

3. Volúmenes miccionados

4. Ingesta de líquidos

J Urol 2006; 176: 314-324

Herramientas de investigación

• Diario vesical y de hábito intestinal

• Uroflujometría

• Uroflujometría + EMG

• Medición de residuo post miccional (eco)

• Urodinamia

• Video-urodinamia

J Urol 2006; 176: 314-324

Uroflujometría

El estudio de Uroflujometría consiste en la

medición del flujo urinario,

volumen(ml)/tiempo(sg) del volumen miccionado, el tiempo de micción

y la evaluación del patrón del flujo durante la

micción realizada en un uroflujómetro

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

Flujometría ideal

• Buen estado de hidratación

• Volumen mayor del 50% de la capacidad vesical esperada, sin ser mayor que el 115% de la misma

• Capacidad vesical esperada (CVE)=

CVE = [edad (años) + 1] x 30 ml (4 a 12 años)

• Obtener más de 1 curva para mejorar exactitud, confiabilidad e interpretación de la prueba

• Idealmente con registro de actividad del piso pélvico (EMG)

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

Flujo Q (mL/sg)

Flujo máximo (Qmax)

Volumen miccionado

Tiempo para el flujo máximo

Tiempo de flujo

Tiempo (sg)

Flujo promedio (Qavg)

•Flujometría y medición de residuo en pacientes asintomáticos

•4.5 ± 1.0 año

•Valorados en 2 oportunidades

•Sobre distensión: volumen ≥ 115%

•Con sobre distensión:

1. Curva de flujo anormal

2. Incremento del residuo post miccional

Residuo post miccional (RPM) Medido menos de 5 minutos después de micción Niños de 4-6 años: RPM medido una vez > 30 ml ó >21% de la capacidad vesical (CV) donde CV= Volumen miccionado + RPM Un RPM repetido >20 ml ó >10% de la CV es considerado significativamente elevado Niños de 7-12 años: RPM medido una vez >20 ml o 15% de la CV, o un RPM repetido >10 ml ó 6% de la CV es considerado elevado

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

Uroflujometría con EMG

EMG Lag time

Condiciones diurnas

• Vejiga hiperactiva • Micción disfuncional • “Posponedor” miccional • Vejiga hipoactiva • Obstrucción del tracto urinario inferior • Disfunción del cuello vesical • Disfunción severa Vejiga e intestino • Incontinencia de esfuerzo • Reflujo vaginal • Incontinencia de la risa “Giggle”

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

Vejiga hiperactiva

• Urgencia miccional

• Frecuencia y nocturia

• Con o sin incontinencia urinaria

• En ausencia de IVU u otra patología evidente

• Usualmente detrusor hiperactivo (hallazgo urodinámico)

• Incontinencia de urgencia

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

Curva en forma de campana Curva en forma de torre

• Paciente sano • Sugestiva de detrusor hiperactivo • Curva alta y corta • Micción explosiva en relación a

una contracción no inhibida

Uroflujometría con EMG

EMG Lag time

Detrusor hiperactivo: EVIDENCIA URODINÁMICA

J Urol. 2013; 189: 2282-6

J Urol. 2013; 189: 2282-6

Micción disfuncional

• Contracción habitual del esfínter externo o del piso pélvico durante la micción

• Pacientes sin alteración neurológica evidente

• Dissinergia detrusor esfínter en pacientes con patología neurológica

• Flujometría en “Staccato”

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

Curva en “staccato”

• Flujo irregular y fluctuante • Continuo (nunca alcanza el 0) • Incoordinación de la vejiga y el piso pélvico (micción

disfuncional) • Fluctuaciones deben ser mayores que la √ del Q máx

Si hicieramos urodinamia:

“Posponedor” miccional

• Niños que habitualmente posponen la micción usando maniobras retentivas

• Comportamiento usualmente asociado a una baja frecuencia urinaria

• Sensación de urgenciay en ocasiones incontinencia relacionada con vejiga sobredistendida

• Restringen ingesta de líquidos para disminuir incontinencia

• Comorbilidades psicológicas o trastornos del comportamiento (Trastorno de oposición desafiante)

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

Vejiga hipoactiva

• Niños que necesitan aumentar la presión intrabdominal para iniciar, mantener o completar la micción

• Baja frecuencia urinaria o en ocasiones elevada frecuencia urinaria por vaciamiento incompleto de la vejiga y nuevo llenado rápido

• Detrusor hipoactivo en la urodinamia • Clínica obliga a descartar obstrucción urinaria

baja • Flujo Interrumpido

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

Curva interrumpida

• A diferencia del staccato el flujo es fluctuante pero alcanza el 0 (cero)

• Sugiere detrusor hipoactivo con micción con prensa abdominal • También se puede ver en incoordinación vejiga – piso pélvico

(micción disfuncional)

J Ped Urol 2014;10: 517-21

• Diferencia entre vejiga hipoactiva, posponedor miccional y vejiga “sub-utilizada”

• Grupo de pacientes que difieren o posponen voluntariamente la micción de manera crónica o episódica

• Aumento de la capacidad vesical > 125% de la CVE • Estasis urinaria lleva a IVU en el 50% de los casos • Urgencia con o sin incontinencia por sobredistensión vesical • No historia de pujo miccional como el paciente con detrusor

hipoactivo • No evidencia de hipcontractilidad de la vejiga en estudios invasivos • No alteraciones psicológicas como en el posponedor miccional

Obstrucción del tracto urinario inferior

• Impedimento del flujo urinario durante la micción

• Mecánica: válvulas de la uretra posterior

• Funcional: micción disfuncional, estreñimiento severo

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

Curva en “plateau”

• Curva de flujo prolongada y de baja amplitud (aplanada) sugestiva de obstrucción del tracto urinario inferior

• Obstrucción anatómica o dinámica • También se puede ver en incoordinación detrusor – piso

pélvico y en detrusor hipoactivo con contracción abdominal sostenida

Disfunción severa Vejiga - Intestino

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

• Es caracterizada por la presencia de alteración del tracto urinario inferior y del intestino vista en pacientes con condiciones neurológicas pero sin que haya una anormalidad neurológica identificable o reconocible

• Puede resultar en cambios del tracto urinario superior como hidronefrosis y/o reflujo vésico ureteral

• Sinónimo de términos históricos que no se deben usar:

-. Síndrome de Hinman -. Vejiga nuerogénica no neurogénica

Disfunción del cuello vesical

• Hace referencia a la incapacidad o retardo de la apertura del cuello de la vejiga durante la micción que resulta en un flujo urinario disminuido a pesar de una adecuada e inclusive incrementada contracción del detrusor

• Vacilación para el inicio de la micción, pujo miccional

• Retardo para el inicio de la micción a pesar de relajación adecuada del esfínter externo

• Dx usual por estudios invasivos (video urodinamia)

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

J Urol 2005; 173: 207-211

Importancia de la EMG

Flujometría

Volumen miccionado

Flujometría

Volumen miccionado

EMG

Micción disfuncional con curva típica en “staccato”

Micción disfuncional con curva interrumpida

Flujometría

Volumen miccionado

EMG

Volumen miccionado

Flujometría

Micción disfuncional con flujo mixto “staccato” e interrumpido

EMG

Volumen miccionado

Flujometría

Micción disfuncional con flujo mixto “staccato” e interrumpido

Flujometría

Volumen miccionado

Micción disfuncional con flujo en campana pero bajo

Flujometría

Volumen miccionado

EMG

Patrones de flujo en micción disfuncional

• “Staccato” 58%

• Interrumpido 19%

• Mixto (“staccato” + interrumpido) 10%

• Campana o deprimido “plateau” 14%

Uretra en trompo

• Dilatación de la uretra proximal en pacientes femeninas

• Evidente especialmente en 2 escenarios clínicos

• Pacientes con micción disfuncional o en pacientes con vejiga/detrusor hiperactivo en relación al uso de maniobras retentivas para evitar la micción

J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865

Conclusiones

• Herramienta útil

• Debe ser realizada con registro de la actividad del piso pélvico

• Al menos realizar 2 registros

• Flujometría ideal

• Paciente neurológicamente integro no debería evaluarse con urodinamia o videourodinamia salvo en situaciones “desesperadas”