Evaluación de la Relación de Causalidad

RAM – Fármaco

Algoritmo de Naranjo y Colaboradores

Lic. Francisco Bosco Cortez

Herramientas para establecer la relación de causalidad

• Algoritmo de Karch y Lasagna.

• Algoritmo de la OMS.

• Algoritmo de Naranjo y Colaboradores.

• Algoritmo para establecer el fallo terapéutico Dra. Claudia Vacca (En proceso de validación).

• Unión Europea (Método ABO)

Valoración de la causalidad:

“Metodología empleada para estimar la

probabilidad de atribuir a un medicamento la

reacción adversa observada. Ubica a las

reacciones adversas en categorías

probabilísticas”.

Naranjo y colaboradores.

Algoritmo de Naranjo y Colaboradores

1. ¿Existe información concluyente sobre esta reacción adversa?

• Se busca información de fuentesconfiables que establezca la identidadde la RAM sospechada. Pueden serfuentes bibliográficas como evidenciacientífica de tipo revisión sistemática ometaanálisis.

• Por ejemplo:

a) Mayler’s, Clarkes, Martindale.

b) Handbook de excipientes.

c) Tripdatabase, Medline.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN:

• Si la manifestación clínica descritacomo sospecha de RAM, se encuentradocumentada: se contesta “Si” y secalifica en el algoritmo con +1.

• Si la manifestación clínica descritacomo sospecha de RAM, no seencuentra documentada: se contesta“No” y se califica en el algoritmo con 0.Es importante identificar correctamenteno descrita ya puede ser indicio de una“potencial señal”, el CNFV debecontinuar el proceso deliberativo parainferir si es una “señal” o no lo es.

2. ¿La RAM apareció después de administrar elmedicamento sospechoso?

• De forma ideal se debe conocer la “fecha de administración” del medicamentosospechoso y la “fecha de inicio de la RAM”. (Por lo general aplica a pacientes bajoobservación y pacientes con alta adherencia).

Evaluación:

- Proceder a cotejar ambas fechas, contestar “Si” y calificar el algoritmo con +2.

• Si únicamente se conoce la “fecha de inicio de la RAM” ó la “fecha de administración”,pero no se conocen ambas fechas y no es posible su cotejo. (Aplica a pacientescrónicos que no están bajo observación y son poco adherentes).

Evaluación:

- Contestar “No” y calificar el algoritmo con -1.

3. ¿La RAM mejoró al suspender el medicamento o al administrar un antagonista especifico?

• Si se retiró el medicamentosospechoso y desapareció la reacciónadversa.

Evaluación:

Se contesta “Si” y se califica con +1.

• Si desapareció la reacción adversatras la administración de unantagonista específico.

Evaluación:

Se contesta “Si” y se califica con +1.

• Si se retiro el medicamento sospechoso óse administro un antagonista especifico ypersiste la reacción adversa.

Evaluación:

Se contesta “No” y se califica con 0.

• Si la hoja de notificación de sospecha deRAM, el mismo expediente clínico delpaciente o cualquier otro insumo, nopermiten conocer la información de comose trato la RAM, entonces

Evaluación:

Se contesta “No se sabe” y se califica con0.

4. ¿La RAM re-apareció al re-administrar elmedicamento sospechoso?

• De forma ideal se debe conocer si se re-administró el medicamento sospechoso y posteriormentere-aparece la RAM. (Por lo general aplica a pacientes bajo observación y pacientes con altaadherencia que, necesitan re-exponerse al medicamento sospechoso por la naturaleza de lapatología o por carecer de un fármaco análogo en términos de indicación clínica).

Evaluación: De conocer si existió la re-exposición y en este caso se presento la RAM, contestar “Si” ycalificar el algoritmo con +2.

• Si se re-administró el medicamento sospechoso y posteriormente NO re-aparece la RAM.

Evaluación: Contestar “No” y calificar el algoritmo con -1.

• Si no se conoce y no es posible determinar si se re-administró el medicamento sospechoso yposteriormente re-aparece la RAM o no, entonces

Evaluación: Contestar “No se sabe” y calificar el algoritmo con 0.

5. ¿Existen causas alternativas que puedan generar la reacción adversa?• Fármacos concomitantes, fitoterapia

concomitante, alimentos, etc.

Evaluación:

Se debe verificar si los fármacos concomitantespueden o no presentar la RAM, de formaanáloga si alguna fitoterapia concomitante oalimento ingerido puedan interactuar con elfármaco sospechoso.

a) De ser demostrado cualquier escenarioprevio, Se contesta “Si” y se califica con -1.

b) De NO ser demostrado cualquier escenarioprevio, Se contesta “No” y se califica con+2.

c) De NO ser posible la demostración decualquier escenario previo, Se contesta “Nose sabe” y se califica con 0.

• Datos importantes de la historia clínica. Sedebe identificar si el paciente tiene algúnfactor de riesgo que predisponga a padecerla RAM. (Ej.: Alergia a las penicilinas,mariscos, polvo, polen, etc.)

Evaluación:

a) De ser identificado cualquier “historia clínicarelevante” que explique la RAM, Se contesta“Si” y se califica con -1.

b) De ser identificado cualquier “riesgo relevante”y estos NO expliquen la RAM, Se contesta“No” y se califica con +2.

c) De NO ser posible la identificación de cualquierriesgo relevante que explique la RAM, Secontesta “No se sabe” y se califica con 0.

6. ¿Ocurrió la reacción adversadespués de administrar placebo?

• En casos muy específicos en los que ciertos fármacos incluyen como parte de laterapia la inclusión de placebos (Ej.: Etinilestradiol/Placebo = Diane 35®) y posteriora la ingesta del placebo ocurre una RAM no asociada al fármaco, se debe valorar unaposible contaminación cruzada del placebo con algún principio activo (falla terapéuticapor aspectos de calidad).

Evaluación: Contestar “Si” y calificar el algoritmo con -1.

• Por lo general el placebo es administrado en estudios clínicos, por la industriafarmacéutica durante la fase del desarrollo del fármaco, razón por la cualgeneralmente se contestara como “no” a esta pregunta del algoritmo.

Evaluación: Contestar “No” y calificar el algoritmo con +1.

• No utilizar “no se sabe”, excepto sea un fármaco que incluye placebo como parte de laterapia.

Evaluación: Contestar “No se sabe” y calificar el algoritmo con 0.

7. ¿Se demostró la presencia del medicamento enfluidos corporales ?

• Para calificar esta pregunta se debe evidenciar estudios realizados al paciente sobrelos niveles del medicamento en sangre, considerando que valores por debajo delrango normal podrían asociarse a múltiples factores (fallo terapéutico por aspectosde calidad, error en la administración, error en el diluente seleccionado ‘efecto delpH’, interacción por concomitancia terapéutica).

• Valores por encima del rango normal indican posible toxicidad la cual podríaasociarse a múltiples factores (error en la prescripción, error en la dispensación, falloa nivel de citocromos, fallo renal, fallo hepático).

Evaluación: De tener evidencia concreta y esta es confirmatoria en niveles normalesContestar “Si” y calificar el algoritmo con +1. De tener evidencia concreta y esta noconfirma la presencia de “fármaco” Contestar “No” y calificar con 0.

8. ¿La RAM fue mas intensa al aumentar la dosis o menos intensa al disminuir la dosis?

RAM Tipo “A”: (Aumentadas)

Se caracterizan por ser generalmentedependientes de la dosis. Son predecibles conbase en las acciones farmacológicas delmedicamento. Tienen tasas elevadas demorbilidad y tasas de mortalidad bajas.

RAM Tipo “B”: (Bizarras)

No son predecibles a partir de los mecanismosde acción farmacológica del medicamento.Generalmente no son dependientes de ladosis (hipersensibilidad e idiosincrasia). Tienenuna morbilidad baja y una tasa de mortalidadelevada.

• Con base a los datos de la hoja amarilla oal expediente clínico del paciente, seidentifica que efectivamente el pacientetuvo una re-exposición ya seaaumentando la dosis o disminuyendo ladosis y respectivamente la RAM procede aaumentar/disminuir.

• La evaluación del punto anterior permitiráinferir si se trata de una RAM dosisdependiente (A) o dosis independiente(B).

Evaluar: De ser dosis dependiente,seleccionar “Si” y calificar +1, De ser dosisindependiente, seleccionar “No” y calificar 0.

El fenómeno “Iceberg”

RAM notificadas

RAM sospechadas no

notificadas

RAM no sospechadas