Escuela de Medicina

medicina.uc.cl

Optimizando el uso de los

biomarcadores para el diagnóstico de

las infecciones fúngicas

Noviembre 2018

Dra. Paulette Legarraga

Laboratorio Microbiología

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Agentes etiológicos de la infección

fúngica invasora

Bitar D. et al. Emerging Infectious Diseases 2014, 20(7)

• Un 43, 4% de las IFI son por Candida y un 23,9% por Aspergillus• Diagnóstico tradicional:

• baja sensibilidad de los métodos• dificultad de una buena toma de la muestra

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¿Qué biomarcadores tenemos?

ANTIGENOS

DNA

SEROLOGÍA

GALACTOMANANOLFD

BD GLUCANO

PCR

IGG

BD GLUCANOMANANO

T2 CANDIDA

IGM-IGG CANDIDA

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Uso óptimo de biomarcadores

¿Qué es y cómo lo mido?

¿Cómo se comporta ?

¿Cómo lo uso?

¿Cómo lo interpreto?

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Galactomanano

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Composición pared fúngica Distribución de los distintos componentes según géneros

• 80 % pared compuesta por carbohidratos• Distribución varía según género

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Galactomanano

• Galactomanano :

• manosa no antigénicos

• galactofuranosa (antigénicos)

• Liberación durante la fase de

crecimiento de Aspergillus como

exoantígeno

• Informado como un índice con un

resultado positivo ≥ a 0,5

ANTIGENICOS

ELISA

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Desempeño Galactomanano

Leeflang MMG. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015,

• GMN en suero en pacientes neutropénicos

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Desempeño LBA

Zou M et al. (2012) PLoS ONE 7(8): e43347.

• Mejor sensibilidad que en suero

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Factores que influencian el desempeño

de Galactomanano

Marchetti et al. Bone Marrow Transplantation 2012

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Guias Uso de Galactomamano

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USO DE BIOMARCADORES

PACIENTE CON FR

SIGNOS/ SINTOMAS

DIAGNOSTICO DE AI

SCREENING DIAGNOSTICOEVALUACIÓN RESPUESTA

PACIENTE

INTERVENCIÓN

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Uso de Galactomanano como screening

PACIENTE CON FR

SCREENING

PACIENTE

INTERVENCIÓN

• Neutropenia, TMO, neoplasia oncohematológica• SIN profilaxis con antifúngicos

• GMN en sangre (AI)• Cada 3 a 4 días (AII)

• Buena sensibilidad y VPP

Patterson et al. CID 2016Ullmann et al. CMI 2018

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Uso de Galactomanano como screening

PACIENTE CON FR

SCREENING

PACIENTE

INTERVENCIÓN

• Neutropenia, TMO, neoplasia oncohematológica• CON profilaxis con antifúngicos

• NO RECOMENADADO EN PACIENTES CON PROFILAXIS (D II)

• Baja sensibilidad

Patterson et al. CID 2016Ullmann et al. CMI 2018

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Uso de Galactomanano para diagnóstico

PACIENTE CON SIGNOS/SINTOMAS

DIAGNOSTICO

PACIENTE

INTERVENCIÓN

• NEUTROPENICO• Oncohematológico

• GMN en sangre (AII)

Patterson et al. CID 2016Ullmann et al. CMI 2018

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PACIENTE CON SIGNOS/SINTOMAS

DIAGNOSTICO

PACIENTE

INTERVENCIÓN

• NO NEUTROPENICO• TOS, UCI

• GMN en sangre (CII)• MENOR SENSIBILIDAD DEL TEST

Uso de Galactomanano para diagnóstico

Patterson et al. CID 2016Ullmann et al. CMI 2018

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PACIENTE CON SIGNOS/SINTOMAS

DIAGNOSTICO

PACIENTE

INTERVENCIÓN

• No hay diferencia en la población en la que se aplica

• GMN en LBA (A II): mejor sensibilidad que suero• GMN en LCR (B II)• GMN en tejido (B II) buena sensibilidad

Uso de Galactomanano para diagnóstico:

otras muestras

Patterson et al. CID 2016Ullmann et al. CMI 2018

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PACIENTE CON DIAGNOSTICO

SEGUIMIENTO

PACIENTE

INTERVENCIÓN

• PACIENTE ONCOLOGICOS

• GMN en sangre (AII)

Decrease of the ODI during the first 2 weeks of

antifungal therapy is a reliable predictor of a

satisfactory response in cancer patients (85)

Realizar determinación a los 7 y 14

días

Disminución en un 35% a los 7 días

Uso de Galactomanano para seguimiento

Patterson et al. CID 2016Ullmann et al. CMI 2018Lamoth et al. 2016Chai et al. JCM 2012Neofytos et al. PLoSOne 2015

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PACIENTE CON DIAGNOSTICO

SEGUIMIENTO

PACIENTE

INTERVENCIÓN

• PACIENTE ONCOLOGICOS

• GMN en sangre (AII)

Decrease of the ODI during the first 2 weeks of

antifungal therapy is a reliable predictor of a

satisfactory response in cancer patients (85)

Realizar determinación a los 7 y 14

días

Disminución en un 35% a los 7 días

Uso de Galactomanano para seguimiento

Patterson et al. CID 2016Ullmann et al. CMI 2018Lamoth et al. 2016Chai et al. JCM 2012Neofytos et al. PLoSOne 2015

Pacientes con deterioro función renal puedenpresentar valores mantenidos en el tiempo

medicina.uc.clDecision summary assay. FDA

Punto de corte 0,5

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Interpretación

Marchetti et al. Bone Marrow Transplantation (2012) 47: 846–854

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Desempeño según punto de corte

SUERO

• OD 1:• Sensibilidad de 71% (63 a78%)• Especificidad de 90% (86 a 93%)

• 3 de 11 pacientes no serían diagnosticados

• 9 de 89 requerirán más estudios

• OD 1,5:• Sensibilidad de 63% (49 a78%)• Especificidad de 93% (89 a 97%)

• 4 de 11 pacientes no serán diagnosticados

• 6 de 89 requerirán más estudios

Leeflang MMG. Cochrane Database of Systematic Reviews

2015,

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Interpretación GMN: LBA

• Punto de corte recomendado por fabricante 0,5 para

suero y LBA

• ESCMID-ECMM-ERS: punto de corte óptimo 0,5 a 1

• Especificidad

• Punto de corte de 0,5: 89%

• Punto de corte de 1: 95%

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PCR Aspergillus

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PCR Aspergillus

• Desarrollada hace más de 20 años

• PCR in house

• Muestras: suero, sangre total y LBA

• No incluida en criterios EORTC 2008 por falta de estandarización

• Resultados variables entre los estudios

• Trabajo grupo EAPCRI: inclusión nueva revisión

• Kits comerciales disponibles

White PL et al. JCM 2010, 48(10):3753

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Desempeño general

• Sensibilidad en sangre es mejor que biomarcadores (GM y BDG) • Mejor especificidad (LBA)• Menor sensibilidad que GMN en LBA

White et al. Clin Microb Infect 2015;61(8):1293

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Uso de PCR para diagnóstico

PACIENTE CON FR

SCREENING/DIAGNOSTICO

PACIENTE

INTERVENCIÓN

• NEUTROPENICO• Oncohematológico• TMO

• PCR en sangre y/o LBA (BII)

Ullman et al. Clin Microb Infect 24 (2018) e1ee38

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Uso de PCR para diagnóstico

PACIENTE CON FR

SCREENING/DIAGNOSTICO

PACIENTE

INTERVENCIÓN

• NEUTROPENICO• Oncohematológico• TMO

• PCR en sangre y/o LBA (BII)

Patterson et al. CID 2016:63

IDSA no recomienda su uso (A II) yen caso de utilizarla

advierte de la necesidad de interpretación cautelosa

medicina.uc.clUllman et al. Clinical Microbiology and Infection 2018 24

Resumen guías ESCMID-ECMM-ERS

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Lateral Flow Device Aspergillus

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Lateral Flow device

• Test para la detección de antígeno de Aspergillus

secretados durante el crecimiento activo

• Formato inmunocromatográfico

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Diagnostic accuracy of a novel lateral-flow device in

invasive aspergillosis: a meta-analysis

Pan Z. J Med Microbiol. 2015

• Evaluación en paciente de UCI y onco-hematológicos• Suero y LBA

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Recomendaciones sociedades europeas

2018

medicina.uc.cl

Recomendaciones sociedades europeas

2018

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LFD

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¿Baja sensibilidad?

Falci et al. J. Clin. Microbiol. 2018

N= 54

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LFD

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Nuevo formato LFD

• 28 muestras LBA previamente caracterizadas

(diagnóstico clínico y por el antiguo LFD)

• Mejora de un:

• 64 → 71% en sensibilidad (10/14)

• 64 → 100% especificidad(14/14)

Hoenigl et al. Mycoses. 2018;61:40–43

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Concordancia GMN-LFD nuevo prototipo

LBA GMN

LFD Positivo Negativo

Positivo 2 0

Negativo 8 4

Total 10 4

Concordancia (+) 20%

Concordancia (-) 100%

SUERO GMN

LFD Positivo Negativo

Positivo 2 0

Negativo 11 13

Total 13 13

Concordancia (+) 15,40%

Concordancia (-) 100%

• 14 muestras de LBA• 26 muestras de suero• Baja concordancia con resultados de

GMN• Kappa: 1,5 (suero como LBA)

Datos UC, 2018

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B-D-Glucano

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1,3-β-D-glucano: test pan fúngico

• Polisacárido de la pared fúngica presente en:

• Aspergillus sp., Candida sp.

• Fusarium sp., Trichosporon sp., Pneumocystis

jirovecii, Saccharomyces cerevisiae, Acremonium sp.,

Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum

• No se encuentra en Cryptococcus sp. ni Zygomycetes

• B-D-glucano presente como contaminación en ropa, materiales, albúmina e inmunoglobulinas

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Métodos disponibles para la detección de

1,3-β-D-glucano

• Único aprobado por FDA

• CE Fungitell y Dynamiker

• Test considerado en los criterios EORTC

• Test para la detección de β-D glucano en suero (o plasma) • Test indirecto: formación de producto coloreado en presencia de

Bdglucano • Utilizan parte de la cascada de la coagulación de Limulus polyphemus

o Tachypleus tridentatus (cangrejos)

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Desempeño en pacientes hematológicos

Marchetti et al. Bone Marrow Transplantation (2012) 47: 846–854

• Infecciones invasoras por Candida y Aspergillus

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Recomendaciones ESCMID

B-D-glucano para el diagnóstico de candidiasis

Uso de B-D-glucano recomendado para el diagnóstico de candidemia y candidiasis invasora con nivel de evidencia II

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Recomendaciones sociedades europeas 2018:

Bdglucano pare el diagnotico de Aspergillosis

Recomendación marginal de su uso en diagnótico de AI (C II)

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Cinética de B-D-glucano durante tratamiento,

seguimiento y valor pronóstico

• No hay evidencia de utilidad para el seguimiento de tratamiento

• Mantención de niveles elevados incluso con HC negativos

• Aspergillosis invasora:

• Valor de BDG inicial no fue predictor de falla terapéutica a las 6 o 12 semanas de tratamiento

• Disminución de los valores de BDG a las semana o dos semanas tampoco fue predictor de mortalidad a las 6 o 12 semanas

• Candidiasis invasora

• BDG inicial o disminución de su valor no fue predictor de mortalidad ni de falla terapéutica a las 6 ni 12 semanas

Mikulska et al. Clin Vaccine Imunol 2015, 18(3):518Koo et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18: E122–E127

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Interpretación de los resultados

Dos resultados consecutivos positivos mejora la especificidad (100%) pero,

disminuye la sensibilidad (45 a 65%)

Lamoth et al. CID 2012;54(5):633–43

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Combinación marcadores

Boch et al. Clinical Microbiology Infection 2016

• Mejora en la sensibilidad al utilizar dos o 3 biomarcadores

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Uso combinado de biomarcadores y

outcome

• Estudio prospectivo en 3 centros, en pacientes con TPH o neoplasias hematológica y neutropenia

• Dos grupos:

• Solo GMN

• GMN y PCR

• Outcome primario: incidencia diagnóstico de AI

• Resultados:• Uso combinado disminuye el número de pacientes con diagnóstico

de AI probada/probable

• Uso de terapia antifúngica precoz mayor en grupo con PCR y GMN (19 (19.8%) vs 3 (2.8%) p=.000)

• Disminución tiempo hasta el diagnóstico: 13 (10-26) vs 20 (14-43), p=0,022)

• No se ha visto disminución en la mortalidad

Aguado et al. Clinical Infectious Diseases 2015;60(3):405–14

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Reflexiones finales

• Disponibles distintos marcadores como apoyo

diagnóstico de las IFI

• Existen guías para su utilización

• Interpretación final debe considerar:

• Analito, método y desempeño

• Prevalencia

• Paciente

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MUCHAS GRACIAS