AURA LUCIA LEAL CASTRO

VALERI SAENZ MONCALEANO

MARIA FERNANDA CAMPOS

MARIA DEL SOCORRO CHALÁ

Lineamientos para la vigilancia de la

disminución de la resistencia a los

carbapénemicos.

Edwin Silva Monsalve

Claudia Linares Miranda

Sandra Gualtero

Sandra Juliana Galeano

Gloria Cortés

Beatriz Elena Ariza

Germán Camacho

Jinet Paola López

Clara Luz Rico

Diana Marcela Mendoza

Lineamientos para la vigilancia de la

disminución de la resistencia a los

carbapénemicos.

Objetivo:

Elaborar documento con propuesta de lineamientos para la vigilanciade la disminución de la resistencia a los carbapenemicos, con elrespectivo seguimiento.

CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS PROFESIONALES SUSCRITO ENTRE EL FONDO FINANCIERO DISTRITAL DE SALUD Y LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA CAPÍTULO CENTRAL - 2017

Actividades

1. Búsqueda de la literatura

Guías de estrategias para el control de ERC a nivel internacional:

-Centro Control de enfermedades de estados Unidos

-Plan de acción para combatir organismos multirresistentes en Hospitales -Guias europeas para el control de la transmisión de organismos multirresistentes

- Revisiones sistemáticas para la prevención de la resistencia bacteriana

-Herramientas para control de OMR de Joint Comission International, y evaluación de riesgos

-Herramientas y guias del Reino Unido, Canada, Australia, España y Latinoamerica

-Alertas y boletines de la Organización Panamerica de la Salud.

-Lineamientos de vigilancia a nivel nacional y local.

Colombia esun país

endémicopara KPC

http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/Paginas/informes-de-evento.aspx

Perfiles de resistencia en Enterobacterias. Colombia 2016

Detección carbapenemasas. Pruebas de tamizaje.

CLSI 2017

Imipenem/Meropenem

CIM>2 mg/l

ErtapenemCIM

≥ 0.5 mg/ml

Métodos Genotípicos.

Métodos Genotípicos. Por qué tan atractivos?

HYbri SpotPCR multiplex mas hibridaciónen membrana con sondas

de ADN especificas20 genes de resistencia

Sensibilidad 94%Especificidad 100% PLoS One. 2017; 12(5): e0177627.

V Curso de actualización en enfermedades infecciosas. Medellin sept 29 de 2017

V Curso de actualización en enfermedades infecciosas. Medellin sept 29 de 2017

• Centers for Diseases Control and Prevention. Facility Guidance for Control ofCarbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) .

• Interim Guidance for a Public Health Response to Contain Novel or TargetedMultidrug - resistant Organisms (MDROs)

• Acute trust toolkit for the early detection, management and control ofcarbapenemase-producing Enterobacteriaceae

• Systematic review of the effectiveness of infection control measures to preventthe transmission of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae through cross-border transfer of patients

Estrategias Mundiales para la vigilacia y contencion de las ERC:

Tecnical Report. (2014). CPE - Systematic review of the effectiveness of infection control measures to prevent the transmission of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae through cross-border transfer of patients. 1. Estocolmo, Suecia : Tecnical Resort . doi:10.2900/418192

CDC. (Noviembre de 2015). Facility Guidance for Control of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE). (CDC, Ed.) Atlanta, Estados Unidos.

Public health England. (Diciembre de 2013). Acute trust toolkit for the early detection, management and control of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. (P. h. England,

Ed.) Londres, Inglaterra.

CDC. (Noviembre de 2015). Facility Guidance for Control of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE). (CDC, Ed.) Atlanta, Estados Unidos.

Acute trust toolkit for the early detection, management and control of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae

Public health England. (Diciembre de 2013). Acute trust toolkit for the early detection, management and control of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. (P. h. England,

Ed.) Londres, Inglaterra.

Estrategia prevención OMS

1. Toda institución debe implementar una estrategia multimodal para prevenir y controlar la infección o colonización por CRE.

2. Implementar y monitorear las mejores prácticas de higiene de manos.

3. Realizar vigilancia y monitoreo de las infecciones CRE a partir de muestras clínicas, por lo cual se recomienda que todo laboratorio clínico debe implementar de manera rutinarias las pruebas para detección de resistencia a carbapenémicos.

4. Implementar precauciones de contacto en pacientes colonizados o infectados por CRE.

5. Los pacientes infectados o colonizados con CRE deben estar físicamente separados delos pacientes no infectados o colonizados por estos microorganismos.

6. Se debe asegurar el cumplimiento con los protocolos de limpieza de la “zona del paciente”.

7. Los cultivos de vigilancia del ambiente para detectar CRE pueden ser considerados cuando hay una indicación epidemiológica

http://www.who.int/infection-prevention/publications/guidelines-cre/en/

Lineamientos para la vigilancia de ERC en Instituciones de la red Distrital.

2. Propuesta de plan de contenido

1. Introducción

2. Generalidades y estado del arte de las infecciones por Enterobacterias resistentes a cabapenemicos

• Aspectos generales

• Situación epidemiológica

• Detección de carbapenemasas

• Estrategias para la prevención y control

3. Lineamientos para la vigilancia de ERC en Instituciones de la red Distrital.

• Definiciones

• Identificación temprana de pacientes infectados o colonizados por EPC

• Manejo de casos confirmados

• Identificación y manejo de contactos

• Plan de seguimiento

• Anexos

3. Socialización y discusiónRecomendaciones para la vigilancia a nivel de las instituciones.

• Definiciones:

• CRE: Se incluyen como enterobacterias resistentes a los carbapenems a cualquier enterobacteria (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterobacter spp., Serratia marcescens, Morganella moraganii, Citrobacter spp., u otras) en las que los valores de las CMI de al menos un carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem o ertapenem) son iguales o superiores al punto de corte de resistencia establecidos (CLSI 2017)

• EPC: Se incluye como enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC) a cualquier enterobacteria en la que se haya demostrado mediante una prueba fenotipica (incluyendo colorimetrica) o genotipica la producción de una carbapenemasa.

• Carbapenamasas: Enzimas capaces de hidrolizar los carbapenemicos.

Recomendaciones para la vigilancia a nivel de las instituciones. Definiciones.

• Caso de infección por CRE: Pacientes con criterios de infección en cuyas muestras se aísla una CRE y se considera como agente etiológico.

• Casos de colonización por CRE: Pacientes en cuyas muestras biológicas se aísla una EPC, pero sin evidencias de que esté causando una infección

• Caso de infección o colonización por CRE de inicio comunitario: Caso de infección o colonización por CRE diagnosticado al ingreso o en las primeras 48 horas de hospitalización, después de descartar factores de riesgo relacionados con la atención en salud.

Recomendaciones para la vigilancia a nivel de las instituciones.Definiciones.

• Contacto: Todo paciente que ha estado en contacto con un caso de infección o colonización por CRE sin haberse implementado las medidas de control adecuadas (precauciones de contacto).

• Caso de infección o colonización por CRE de inicio hospitalario: Caso de infección o colonización por EPC diagnosticado después de las 48 horas de hospitalización o en las primeras 48 horas si viene transferido de otro hospital.

• Caso de infección o colonización por CRE de inicio comunitario relacionado con la asistencia en salud: Caso de infección o colonización por EPC diagnosticado al ingreso o en las primeras 48 horas, si cumple alguno de los siguientes factores de riesgo relacionados con la atención en salud.

Identificación temprana de pacientes que pueden estar infectados o colonizados

Siempre realizar una evolución rutinaria de riesgo cuando un paciente ingresa a la institución:

• Paciente con factores de riesgo identificados basados en la epidemiologia institucional.

• Paciente con antecedente de colonización o infección por CRE 6 meses después del diagnostico

• Paciente remitido de otra institución prestadora de salud

• Paciente con hospitalización previa y con alto riesgo de CRE

Identificación temprana de pacientes que pueden estar infectados o colonizados por ERC. Caso sospechoso

Confirmación caso sospechoso:

Acciones:

• Instaurar medidas de aislamiento y precauciones de contacto

• Tamizar para evaluar estado actual o

• Identificar ERC causante en caso de infección

• En caso de infección evaluar el manejo de acuerdo a programa de gestión antibiótica.

Manejo del caso sospechoso:

Una vez establecido el riesgo de estar colonizado o infectado por una CRE se deben establecer de forma inmediata las siguientes acciones:

• Instaurar medidas de aislamiento y precauciones de contacto

• Tamizar para evaluar el estado actual de colonización por los métodos disponibles y que la institución considere dentro de su plan de manejo ó realizar cultivos y pruebas de identificación de CRE en caso de sospechar infección. Las muestras recomendadas incluyen materia fecal e hisopado rectal y perianal. Se debe asegurar siempre que la muestra con tenga materia fecal.

• En caso de infección evaluar el manejo de acuerdo a programa de optimización de antimicrobianos (PROA).

• Manejo del caso si el tamizaje es positivo:

• Una vez obtenido el resultado de la prueba de tamizaje, y en caso de ser positiva para una CRE el caso se considera CONFIRMADO de colonización y se deben establecer las siguientes acciones:

• Una vez el laboratorio obtenga el resultado positivo de la prueba debe informar de inmediato al servicio tratante y al comité de infecciones.

• En el servicio se debe continuar con las medidas de aislamiento, las precauciones y otras medidas consideradas según el riesgo del paciente.

• El personal a cargo o el comité de infecciones debe informar al paciente de su estado y dar las recomendaciones respectivas.

• Se debe asegurar el cumplimiento con los paquetes de atención para prevenir una infección asociada a dispositivos médicos.

• Identificar los contactos según riesgo.

• Tener en cuenta siempre la posibilidad de un potencial brote.

Manejo del caso si el tamizaje es negativo:

Una vez obtenido el resultado de la prueba de tamizaje y en caso de ser negativa para una CRE, se

deben establecer las siguientes acciones:

• Retirar las medidas de aislamientos y precauciones de contacto.

• Si tiene historia de CRE evaluar riesgo o considerar continuar las medidas instauradas.

Nota: Existe evidencia que recomienda que un paciente se debe mantener en aislamiento y

precauciones de contacto hasta que dos pruebas consecutivas de tamizaje (con intervalo de 48

horas) salgan negativas. (toolkit)

Identificación temprana de Casos confirmados con infección o colonización por CRE:

Siempre se debe realizar una evaluación rutinaria de riesgo cuando un paciente ingresa a la institución a un servicio. Las siguientes se consideran condiciones básicas para la toma de decisiones en la identificación de los pacientes que se consideran infectados o colonizados por una CRE:

• Paciente con aislamiento o identificación en el laboratorio de una CRE (infección o colonización)

• Paciente remitido con diagnóstico de infección por CRE

• Paciente con antecedente de aislamiento de ERC 6 en los últimos 6 meses.

Manejo del caso confirmado:

Una vez establecido el caso confirmado para infección o colonización por una CRE se deben establecer las siguientes acciones:

- Instaurar de inmediato medidas de aislamiento o cohortización y precauciones contacto

- Reforzar las medidas básicas dentro del plan de manejo como traslado del paciente, manejo de material e insumos del paciente, limpieza y desinfección del ambiente, designación del personal a cago del paciente.

- Informar y educar al paciente

Nota: Mantener medidas hasta el egreso del paciente

Manejo de los contactos de pacientes infectados o colonizados con CRE

Se debe identificar los contactos del caso confirmado y realizar una evaluación de riesgo para determinar la pertinencia hacer tamizaje.

• Las pruebas de tamizaje a los contacto se recomiendan si éstos que compartieron en una sala abierta con un caso confirmado sin que se hubieran tomado las medidas tempranas de manejo (aislamiento, precauciones de contacto) .

• No se recomienda realizar pruebas de tamizaje a los contactos que comparten localización con el paciente si éste fue identificado al ingreso y se realizaron las acciones pertinentes.

• No se recomienda tamizaje a contactos cercanos del paciente como los familiares.

Manejo al egreso de pacientes infectados o colonizados con CRE

La institución debe contar con una estrategia que le permita dentro de su plan de manejo, asegurar la identificación del paciente colonizado o infectado por una CRE (sistema de alerta en la historia clínica) una vez éste salga de la institución y en especial en caso de reingresar. Se deben tener en cuenta las siguientes acciones:

Asegurar una buena comunicación entre las instituciones si el paciente va a ser remitido.Incluir al laboratorio en los procesos que incluyan la identificación de los pacientes, detección de perfiles inusuales como por ejemplo enzimas tipo NDM)Asegurar una adecuada comunicación con el paciente sobre su estadoEducar y entrenar al personal institucional

Medidas se seguimiento

• Cada institución debe contar con su plan propio de manejo para la vigilancia y control de CRE por escrito que debe estar incluido dentro de su plan de acción anual y ser parte del programa de prevención, vigilancia y control de las I AAS.

• Debe considerar asignación de recursos para implementar medidas de aislamiento y precauciones, así como sustentar la indicación de realizar pruebas de tamizaje de acuerdo con su evaluación de riesgos e indicación de criterios de casos.

• Todas las acciones deben estar coordinadas con el laboratorio.

• El plan institucional debe ser socializado con todo el personal

• Los programas de vigilancia y control de CRE deben además articularse con los PROA silos sistema de comunicación efectiva, las estrategias de educación y capacitación.

• Generación de indicadores:

La institución medir indicadores producto de la vigilancia y estrategias de detección de pacientes con CRE. Estos deben incluir al menos:

• Indice de tamización (%) de paciente sospechosos de colonización por CRE y que son detectados tempranamente a la admisión:

Numero de casos sospechoso de colonización por CRE/número de casos sospechosos tamizados x 100

• Tasa de infección por CRE:

Número de infecciones por CRE / 10.000 días paciente

Nombre de la institución: Periodo Informado Mes Año

No. de casos sospechosos de infeccion o

colonización por CREE sometidos a

tamizaje

No. de casos

confirmados como

positivos en la prueba

de tamizaje

No. de casos de infección por CREE No. de casos confirmados

como positivos

No. De días

paciente

Taza de

infecciones por

CRE por 10.000

paciente

Herramientas de Lineamientos de vigilancia de Enterobacterias resistentes a carbapenemicos (CRE)

COMPONENTES ACCIONES CUMPLIMIENTO

SI NOLa institución incluye en sus politcas dar prioridad a la contención de la resistencia bacteriana y la disminuir la transmisón

de CRE

COMPROMISO INSTITUCIONAL La institución cuenta con un plan escrito para la vigilanciia y control de CRE en la insitución

La institución apoya estrategias de entrenamiento y educación al personal

La institución asegura la disponibilidad de insumos para la higiene de manos, la aplicación de precauciones estandar y de

contacto y la infraestructura para aislamiento o cohorización de pacientes

RESPONSABILIDADES Laboratorio Clinico

Cuenta con metodologias vigentes protocolizadas para la detección de CRE

Cuenta con insumos y medios para realizar pruebas de tamizaje

Cuenta con un sistema de alerta y protocolo para informar de aislamientso de CRE al personal medico

Control de Infecciones

Coordina e implementa el plan institucional de manejo de las CRE

Asegura que las estrategias como la de higiene de Manos se desarrolle en la insitución

Participa en diseño de protocolos y estrategias para identificación de pacientes portadores de CRE

Hace seguimiento a procesos de implementaciòn y adherencia a paquetes de atención para prevenir infecciones asocaidas

a dispositivos

Hace seguimiento y supervisa procesos de aislameinto y cohortización de pacientesHace seguimiento al cumplimiento s de practicas de precauciones de contacto en los casos de colonización o infeccion por

CRE

Promueve activades de educación y capacitacion en el paln insitucional de control de CRE

Consolida indicadores de cvgilancia de CRE para la insitucion y envio a la SDS

Revisa protocolos de limpieza y desinfección ambiental

Asegura que se lleven a cabo vigilanci de cumplimiento a los procesos de limpieza y desinfección

Servicios generales

Cuenta con protolocos vigentes de limpieza y desinfección

Realiza activiades de supervisión y vigila el cumplimiento a los protocolos de limpieza y desinfección

Asegura que el personal cuente con capacitacion en los procesos de limpeiza y desinfeccion ambientalLa institución cuenta con protocolos de detección temprana de pacientes a riesgo de colonización o infeccionpor CRE a la

admisión

La instituciónrealiza pruebas de tamizaje a los pacientes a riesgo de colonización por CRE

La institución realiza en casos sospechoso de colonización o infección por CRE y de acuerdo con la evaluacion de riesgos

La institución cuenta con un sistema en la Historia clinica para identificar a un paciente colonizado o infectado or CRE

cuando reingresa a la insitución

EDUCACION Y COMUNICACIÓNLa institución cuenta con un instructivo para informar al paciente y a sus familiares sobre su estado de colonización o

infección por CREE

La institución cuenta con protocolos y realiza educación a los acientes y familares osbre las medidas de prevención como

higiene de manos, precauciones de contacto etc

ACCIONES PARA DETECCION

TEMPRANA DE CREE

Herramientas de Lineamientos de vigilancia de Enterobacterias resistentes a

carbapenemicos (CRE)