Prescripción en el paciente mayor y crónico polimedicado. definitivo

PRESCRIPCIÓN EN EL PACIENTE MAYOR

Y CRÓNICO POLIMEDICADO

Adrián Castellote TenaMIR 2 MFyC

C.S. AñazaTutor: Francisco Pérez-LLombet García

INTRODUCCIÓN:El anciano. Concepto y estadísticas.

No es un estado concreto ni perfectamente definido, hay una importante variabilidad interindividual (sanos ↔ dependientes). Consenso: alcance de la edad de jubilación (> 65 años).

1922 - 2010

El anciano. Aspectos a tener en cuenta

Deterioro cognitivo y dependencia funcional:

Incorrecta administración e incumplimiento del tratamiento.

Factores socioculturales:

Soledad, aburrimiento, dificultad para la acomodación a un medio diferente, creencias culturales o disminución de ingresos económicos pueden condicionar también el correcto cumplimiento terapéutico.

Cambios fisiológicos:

El envejecimiento conlleva cambios en la estructura y el funcionamiento de algunos órganos y sistemas, que se asocian con modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas en los medicamentos administrados.

El anciano. Aspectos a tener en cuenta

Otros factores frecuentes en el envejecimiento:

Déficits sensoriales, disfagia, trastornos conductuales, alteraciones del sueño... → posible repercusión negativa en cumplimiento.

El anciano. Estadísticas.

Envejecimiento progresivo de la población, especialmente en países industrializados. Tendencia creciente. Importante aumento >85 años.

España: 19% de la población (2012). Consumo > 40% medicamentos.

> 80% del presupuesto anual en Farmacia.

Ẋ= 2-3 medicamentos/día (5 incluyendo automedicación) 55-90% toman alguna medicación 75% de forma crónica

El anciano. Estadísticas.

INTRODUCCIÓNConceptos

PLURIPATOLOGÍA

El anciano suele padecer, además de las enfermedades presentes a cualquier edad, patologías específicas debido a los cambios que ocurren en el organismo (artrosis, DM II, demencia...)

o Estos cambios comprometen órganos y sistemas en el curso de las enfermedades habituales.

Consecuencia:

INTRODUCCIÓNConceptos

→ POLIMEDICACIÓN:

Consumo > 4 medicamentos simultáneamente (ocurre en > 1/3 de la población anciana).

Crónico: (Χρονος, Chronos): Toda enfermedad de larga duración -superior a 6 meses-, generalmente de progresión lenta y en muchas ocasiones no curable.

POLIMEDICACIÓN. Otras causas.

Enfermedades con tendencia a la cronicidad. Lentitud en la reparación de lesiones.

Utilización de medicamentos para síntomas menores o propios del envejecimiento.

Tendencia a la automedicación -medicamentos de libre dispensación y/o botiquín personal-.

Alta prevalencia de trastornos de salud mental (ansiedad-depresión).

POLIMEDICACIÓN. Otras causas.

Intervención de múltiples prescriptores.

Incumplimiento de medidas higiénico-dietéticas necesarias para el control de determinadas enfermedades.

Presión de la industria farmacéutica.

* Aunque el prototipo de paciente polimedicado es el anciano, algunas enfermedades cronicas, como la diabetes, la hipertension o la enfermedad de Parkinson, condicionan la prescripcion de varios medicamentos para su control tambien en pacientes menores de 64 años.

POLIMEDICACIÓN. Consecuencias:

Dificultad para realizar una correcta historia farmacológica.

Mayor riesgo de interacciones (medicamento-medicamento, medicamento-alimento,medicamento-tratamiento no farmacológico)

Mayor riesgo de RAMs (más frecuentes, graves y difíciles de reconocer). Peligro: “prescripción en cascada”

Disminución de los mecanismos homeostáticos (hTA ortostática, arritmias inducidads por Fs...)

Mayor incumplimiento terapéutico

POLIMEDICACIÓN. Consecuencias.Incumplimiento terapéutico

Relacionado directamente con la complejidad del régimen terapéutico.

> 30% de los ancianos no cumple la pauta indicada. CAUSAS:

Incumplimiento involuntario: Dificultad para ingerir, tolerar o administrar debido a aparición de

ciertas patologías.

Disminución de ingresos económicos.

Problemas de comprensión de las instrucciones: hipoacusia, deterioro intelectual, confusión, nivel cultural...

Olvidos (deterioro cognitivo, alteraciones del sueño...)

Dificultad para acudir al médico o a la farmacia.

POLIMEDICACIÓN. Consecuencias.Incumplimiento terapéutico

• Incumplimiento voluntario: Aparición de efectos desagradables: hTA ortostática (antiHTA,

neurolépticos, diuréticos).

Desconocimiento de los beneficios: INFORMAR (¡sí, a los ancianos también!)

Creencias culturales

Falta de interés en su mejoría (↑ prevalencia depresión)

PRESCRIPCIÓNUso Racional del Medicamento

OMS: “ Que se recete el medicamento apropiado, que se disponga de éste oportunamente y a un precio asequible, que se dispense en las condiciones debidas y que se tome a las dosis indicadas y en los intervalos y durante el tiempo prescrito. El medicamento apropiado debe ser eficaz y de calidad e inocuidad aceptable” (Nairobi, 1985)

Conseguir el equilibrio entre los cuatro objetivos básicos:

• Maximizar el efecto

• minimizar el riesgo,

• respetar la elección del paciente y

• minimizar los costes.(N.Barber, 1995)

EL PROCESO ITERATIVO

DE LA PRESCRIPCIÓN

JR Laporte y cols.

¿Es necesario un tratamiento?

¿FARMACOLÓGICO?• Riesgo/beneficio•Interacciones•Información•Seguimiento

¿CÓMO PODEMOS MEJORAR LA PRESCRIPCIÓN EN EL ANCIANO?

1. INTERRUMPIR tratamientos no eficaces, duplicados o sin indicación: ¡OJO con ttos preventivos! El FR se adaptará al horizonte del paciente (diferencias en el balance riesgo/beneficio entre jóvenes y ancianos). Parámetros: pronóstico, esperanza de vida y estado funcional.

2. Prescribir la medicación apropiada: Paradoja de recibir medicamentos inadecuados junto con la no prescripción de un tto de eficacia reconocida para su patología (miedo a interacciones, evitar polifarmacia...)

¡LA EDAD EN SÍ MISMA NO ES CONTRAINDICACIÓN PARA RECIBIR UN TRATAMIENTO EFICAZ!


3. Aplicar los principios de buena prescripción: Identificar el problema.

Definir el objetivo terapéutico.

Seleccionar el fármaco.

Valorar seguridad, dosis y duración del tto.

Evaluar en un breve período la eficacia y seguridad


3. Aplicar los principios de buena prescripción:

Ante dos opciones terapéuticas válidas, elegir la más adaptada: posología, presentación, envase...

Ajustar dosis o intervalos a la función renal u otros cambios farmacocinéticos. ¡¡CUIDADO CON FÁRMACOS DE RANGO TERAPÉUTICO ESTRECHO (FENITOÍNA, DIGOXINA, ACOS...)

Iniciar a dosis bajas e ir incrementando progresivamente: “empezar despacio, continuar despacio”.

Ante nuevo síntoma, buscar RAM y comunicarla al S. Nacional de Farmacovigilancia.


4. Para mejorar la adherencia al tratamiento: Permitir que paciente y cuidador participen en la decisión

terapéutica.

Ofrecer instrucciones por escrito. Simplificar.

Crear rutinas (por ejemplo, ajustarlo a comidas).

Facilitar manipulación: evitar envases a prueba de niños, letras pequeñas...


4. Para mejorar la adherencia al tratamiento:

Indicar claramente la duración del tratamiento (a veces quedan añadidos de por vida).

Advertir de los cambios de marca o cambio a medicamentos genéricos.

Las visitas periódicas al domicilio para revisar la medicación tienen gran impacto en mejorar la adherencia al tto (además de captar situaciones vitales que nos dan información para adaptar prescripciones).


5. Restricción del espectro terapéutico: Fármacos seguros

Buen conocimiento

Eficacia demostrada

(EC se realizan en adultos, asumiéndose que los resultados serán igualmente beneficiosos para ancianos)

6. Revisar periódicamente (6 – 12 meses) la medicación y pactar el plan a seguir: retiradas, nuevos fármacos, tratamientos no farmacológicos...


7. Evitar medicamentos con efectos deletéreos:

BZD: Somnolencia, confusión, caídas... Anticolinérgicos: Visión borrosa, retención urinaria,

estreñimiento...

8. Control de las RAMs:

Más frecuentes en ancianos (prostatismo, insomnio, temblor, depresión, mareo...)

Muchas se confunden con nuevos problemas, y se tratan farmacológicamente

¡¡EVITAR LA PRESCRIPCIÓN EN CASCADA!!.

• 9. Control de la automedicación (>40%, no reveladas, ↑RAMs).

10. Control de la prescripción de otros especialistas

Herramientas útiles para una prescripción correcta en el anciano

Métodos implícitos: basados en el juicio clínico: MAI, Hamdy…

Métodos explícitos: listados de medicamentos indicados o no indicados en diferentes situaciones

De Beers (USA): Calidad de prescripción y uso de medicamentos en anciano. 2 listados:

Medicamentos a evitar en general (41 fármacos). Medicamentos a evitar en ancianos con

determinadas patologías


STOPP-START (UE)

Recogen los errores más comunes de tratamiento y su omisión. Organizados por sistemas fisiológicos. No indican la causa o efecto potencial.

Diuréticos de ASADiuréticos de ASA por edema de MMII si no hay signos de insuficiencia cardíaca. por edema de MMII si no hay signos de insuficiencia cardíaca.

Aspirina >150 mg/día Aspirina >150 mg/día (aumenta el riesgo de sangrado sin mayor beneficio t°)(aumenta el riesgo de sangrado sin mayor beneficio t°)

Antidepresivos tricíclicos Antidepresivos tricíclicos en pacientes con trastornos de la conducción cardíaca.en pacientes con trastornos de la conducción cardíaca.

Benzodiacepinas de vida media larga Benzodiacepinas de vida media larga en tratamiento prolongado.en tratamiento prolongado.


STOPP-START (UE)

Recogen los errores más comunes de tratamiento y su omisión. Organizados por sistemas fisiológicos. No indican la causa o efecto potencial.

IECA o ARA-2 IECA o ARA-2 en diabetes con nefropatía (proteinuria franca o en diabetes con nefropatía (proteinuria franca o

microalbuminuria) +/- insuficiencia renal en la bioquímica.microalbuminuria) +/- insuficiencia renal en la bioquímica.

Suplementos de fibra Suplementos de fibra en la diverticulosis sintomática crónica con en la diverticulosis sintomática crónica con

estreñimiento.estreñimiento.


LISTA PRISCIUS

Especifica los posibles efectos por los que se debe evitar su uso, la alternativa a dichos fármacos inapropiados y las precauciones que deben adoptarse en caso de prescribirlos. Disponible en DRAGO.


Cuestionario Hamdy

1- ¿La indicación para la cual la medicación fue prescrita sigue estando presente?

2- ¿Hay duplicidades en la terapia farmacológica (p. ej: misma clase terapéutica)? ¿La terapia puede ser simplificada?

3- ¿El régimen terapéutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro medicamento? Si es así, ¿puede el medicamento original ser

suspendido? 4- ¿Las dosis utilizadas pueden ser subterapéuticas o tóxicas en relación con

la edad del paciente o su función renal? 5- ¿Hay alguna interacción significativa medicamento-medica mento o

medicamento-enfermedad en este paciente

¿Y en Canarias?

• > 2010 el Servicio Canario de la Salud vinculó el Programa de mejora en la atención del paciente crónico polimedicado, en la historia de salud electrónica (HSE) en consultas de AP.

• Detecta PRM (duplicidades, interacciones farmacológicas potencialmente graves o muy graves, existencia de fármacos no recomendados en personas mayores…

• Recursos de apoyo a la prescripción (cuadros de avisos, recursos documentales de consulta...) que ayudan en la toma de decisiones ofreciendo alternativas terapéuticas más seguras.

¿Y en Canarias?

CONCLUSIONES

Vejez ↔ Enf. Crónicas ↔ Pluripatología

Polimedicación

Prescripción inapropiada

RAMs

Prescripción en cascada

CONCLUSIONES

Uso racional del medicamento

Criterios STOPP-START, De Beers…

Papel indispensable del MÉDICO DE FAMILIA para revisión y seguimiento terapéutico.

Bibliografía

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