Preparaciones Cavitarias Clase I en Amalgama

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Introducción

Aunque su estética no es favorable las restauraciones con amalgama siguen siendo los procedimientos odontológicos realizados con mas frecuencia en todas las partes del mundo. Los factores que explican la popularidad de la amalgama son su bajo costo, su fácil manipulacion,el tiempo reducido de trabajo y sus buenas propiedades mecánicas.  Sin embargo existen muchas alternativas para resolver las lesiones de este tipo, especialmente con materiales esteticos,lo que ha determinado que la demanda de la restauración con amalgama disminuyera en todo el mundo, sobre todo en los países desarrollados.

Localización y EtiologiaLas lesiones de clase 1 se localizan en surcos, hoyos y defectos estructurales de las caras oclusores de los premolares y molares y también las caras bucales y linguales de los mismos dientes fuera del tercio incisal y en las caras linguales de los dientes anteriores. Las lesiones clase II se localizan exclusivamente en las caras proximales de los molares y premolares.

La etiología mas frecuente es la caries. le sigue en orden de importancia la abrasión(atrición) excesiva que puede llegar a exponer la dentina y la fractura dental coronaria. Otra causa es la iatrogenia, por ejemplo en caso de un desgaste selectivo excesivo cuando se corrige un contacto prematuro o por el uso de piedras o fresas a velocidad superalta.

Las restauraciones de clase V con amalgama se realizan en lesiones ubicadas en las caras bucales o linguales de molares

y premolares cuando la estética no esta comprometida. En estos casos la elección de amalgama como material de

restauración esta justificada por su fácil manipulación, bajo costo , resistencia al desgaste, superficie lisa que no favorece

al  atrapamiento de placa y por su longevidad clínica.  

De todas maneras la principal  indicación para este material seria el tratamiento de caries donde ya existiera una cavidad. para el tratamiento de lesiones cariosas incipientes, erosiones

y abrasiones se prefiere la utilización de materiales adhesivos, algunos de los cuales tienen la ventaja adicional

de liberar fluoruros ,lo que los vuelve especialmente indicados para pacientes con alto riesgo de caries.

Opciones de TratamientoLas lesiones de clase I Y II de acuerdo con el caso clínico y otras consideraciones como edad, estética y salud, pueden

restaurarse con diferentes técnica y materiales. Cuando la lesión es incipiente o muy pequeña los nuevos conceptos de prevención tornan innecesaria la extensión

preventiva que se acostumbraba realizar de acuerdo con los textos clasicos.se puede realizar a)remineralización con

sustancias fluoradas,b) aplicación de sellador, c)ameloplastia con remineralización d)ameloplastia con sellados.

Cuando la lesión es, se puede efectuar: e) restauración preventiva adhesiva, mediante el empleo de sistemas

adhesivas al diente y compusiste. Finalmente cuando la lesión ya ha alcanzado un tamaño bien visible a simple vista o con la exploración se debe recurrir a f)

la restauración con preparación cavitaria

Restauración con Preparación CavitariaLa restauración con preparación cavitaria consiste en la eliminación mecánica de todos los tejidos deficientes, cariados o desmineralizados y la preparación de una cavidad con ciertas formas que permitan la retencion del material de obturación y su permanencia futura en la pieza dentaria, sin afectar la pulpa y sin provocar debilitamiento de la estructura dentaria remanente.  Además deberán adoptarse precauciones para evitar una reiniciación rápida de la caries, para lo cual se aplicaran los conceptos de sellado marginal hermético con adhesivos,fluoracion de márgenes, etc.

Para una correcta restauración con preparación cavitaria se deben seguir los siguientes pasos:1)selección del caso clínico adecuado,2)diagnostico y pronostico 3)tiempos operatorios de la preparación 4) tiempos operatorios de la restauración.

Seleccion de Caso Clinico Adecuado.Indicaciones

En la mayoría de las lesiones pequeñas y medianas la restauración con amalgama esta perfectamente indicada siempre que se tenga en cuenta a) que la amalgama no se adhiere naturalmente al diente b)que la preparación cavitaria debilita al diente y c) que la amalgama carece de condiciones estéticas. En caso de lesiones grandes clase I Y II, que supera la mitad de la distancia de intercuspidea bucolingual,esta indicada una restauración rígida: incrustación o corona.  En circunstancias especiales al caso clínico puede  hacerse una amalgama pero  advertirse al paciente sobre la posibilidad de una fractura del diente o de l material

   En dientes con pronostico desfavorable o dudoso, por ejemplo, en caso de enfermedad periodontal avanzada,malposicion,proteccion 

pulpar directa o protección indirecta profunda, es preferible realizar una amalgama por su técnica mas simple y menos 

traumática que la de una restauración rigida,por lo menos hasta que el diente vuelva a la normalidad o su pronostico haya 

mejorado. 

ContraindicacionesDos de las condiciones desfavorables de la amalgama son su color y deterioro de la superficie por corrosión y ennegrecimiento. Esto contraindica el uso de amalgama en cavidades muy visibles. Lo mismo ocurre en cavidades muy amplias en las que, aunque la amalgama no se vea directamente, puede traslucirse el color oscuro a través de una capa muy delgada de tejido dentario.  También existen los clásicos dientes negros que aparecen en cavidades amplias obturadas con amalgama al cabo de unos años de uso clínico, por infiltración de iones a través de los tejidos dentarios. Este fenómeno puede minimizarse con el uso correcto de los protectores dentinopulpares.  Por su escasa resistencia fraccional la amalgama esta contraindicada en espesores delgados; por ello exige una correcta preparación cavitaria, que procure llegar a un  ángulo cavo cercano a 90°.

Diagnostico y PronosticoUna vez aceptado el caso que se restaurara con amalgama se procede a realizar el diagnostico del estado pulpoperiodontal del elemento dentario. Solo se podrán restaurar con amalgama los dientes con vitalidad pulpar que tengan pulpa sana o cuanto, mas, que sufran una hiperemia pulpar activa, para lo cual se requiere un correcto interrogatorio y las pruebas clinicorradiograficas imprescindibles para obtener la información pertinente. Los dientes que sufren pulpitis infiltrativa,pulpitis abscedosa u otras patologías pulpares deben ser sometidos a tratamiento endodontico antes de su restauracion,la cual deberá efectuarse con el material y la técnicas indicados por el remanente dentario existente y con refuerzo de la estructura dentaria y anclajes endodonticos apropiados.

 

Con respecto al estado periodontal se debe conseguir la normalización de los tejidos periodontales antes de la restauración dentaria.  No obstante en algunas oportunidades será conveniente restaurar los dientes con amalgama para mejorar las condiciones generales de la boca, mediante la eliminación de áreas que son receptáculos de alimentos y atrapan placa y al fin de facilitar la higiene del paciente y optimizar la recuperación de los tejidos periodontales.

Preparaciones Cavitarias Clase I en amalgama

Preparaciones cavitaria mediana profundidad intermedia: tiempos operatorios.  Se denomina tiempos operatorios a las maniobras y pasos necesarios para efectuar una correcta preparación cavitaria y su restauración cumpliendo con los requisitos estéticos, biológicos y mecánicos indispensables. Los tiempos operatorios de preparación consisten en : 1) maniobras previas, 2) apertura, 3) conformación, 4) extirpación de los tejidos deficientes,  5) protección dentinopulpar, 6) retención o anclaje, 7)terminación de paredes y 8) limpieza.

Maniobras Previas Las maniobras previas son todos los pasos, observaciones o recaudos que se deben llevar a cabo antes de iniciar el tallado dentario propiamente dicho.  En las restauraciones clases I y II con amalgama ya habremos ejecutado algunas maniobras previas para establecer el diagnostico pulpoperiodontal, como el examen clínico y radiográfico, la prueba de vitalidad y la observación del tamaño de la cámara pulpar.

Apertura  

 

    Se pueden presentar dos alternativas: a) dientes con esmalte intacto y b) diente con brecha. 

a) Diente con esmalte intacto: la apertura se realiza con una fresa que tenga la capacidad de penetración vertical primero y que pueda hacer corte horizontal después. Para ello se indican las piriformes 329, 330 o 331L. Se usa velocidad superalta con abundante refrigeración acuosa. Se elige el punto de la superficie dentaria que ofrezca mayor facilidad de penetración. Se ubica la fresa en ángulo de 30 grado con respecto a la superficie para iniciar el corte y apenas se atraviesa el esmalte se le coloca perpendicular a la superficie. A partir de este momento se debe continuar en forma ininterrumpida y sin retirar la fresa hasta completar la apertura, siguiendo los surcos, que son los sitios de menos resistencia, y esbozando el contorno cavitario

b) Apertura del diente con brecha: si la lesión ya se presenta con una brecha se utilizan las fresas troncocónicas N 1169 o 1170 o las cilíndricas de extremo redondeado 1156 o 1157, procurando iniciar el corte en el sitio donde existe cavidad.  

Conformación En este tiempo operatorio se deben lograr los siguientes objetivos: 1) contorno, 2) forma de resistencia, 3) forma de profundidad, 4) forma de conveniencia, 5) extensión final. Durante la conformación debe ejercerse una fuerza muy leve sobre la fresa que, impulsada por una velocidad superaltar, tiene una capacidad de corte muy rápida.

 Contorno Se sigue usando la misma fresa de la apertura. El contorno de una cavidad de clase I mediana es el mas reducido posible cuando un paciente corre bajo el riesgo de caries, posee hábitos higiénicos correctos y consume una dieta equilibrada.

Forma de resistencia La forma de resistencia y la profundidad son las dos características fundamentales de la conformación cavitaria y se interrelacionan constantemente, el operador con ciertas experiencia clínica resuelve ambas formas, sea simultáneamente o después de la otra.  La forma de resistencia se logra cuando la pared cavitaria cumple con los siguientes requisitos: 1) inclinación conveniente, 2) regularidad en toda su extensión, 3) esmalte sostenido por dentina, 3) Angulo cavo superficial cercano a 90 y 5 grados) grosor suficiente para resistir los cambios dimensionales de los materiales de obturación y las fuerzas masticatorias

Forma de profundidad. El piso cavitario ideal debe ubicarse totalmente en dentina y de 0,5 a 1 mm por debajo del limite amelodentario. En los sitios donde existe mayor cantidad de tejido cariados el piso no debe profundizarse es este momento, sino mas tarde, cuando se realice el tiempo operatorio correspondiente a la eliminación de tejidos deficientes.  La profundidad no debe ser exagerada, ya que estos, además de producir una destrucción innecesaria de tejidos dentarios, debilitaran la pared pulpar y puede llegar a producir daños en la pulpa. El piso debe ser plano y perpendicular a la dirección de las fuerzas masticatorias que recibe el diente. Los pisos curvos y (convexos o cóncavos) no son convenientes porque no distribuyen las fuerzas de forma que sean absorbidas por el dientes además pueden facilitar la ruptura de la restauración y del diente o generar lesiones a la pulpa

Forma de conveniencia Generalmente no es aplicable en cavidades de clase I para amalgama. Solo es los molares posteriores de los paciente con apertura bucal limitada puede ser conveniente inclinar un poco las paredes para facilitar el acceso y la posterior condensación de la amalgama.  

Extensión Final Por lo general el factor mas importante que puede obligar a modificar el contorno es la prevención de futuras caries en ese diente, o extensión preventiva.

 Ameloplastia en hoyos y fisuras. La ameloplastia consiste en modificar la forma de los hoyos y las fisuras para ampliarlos, rectificarlos y al mismo tiempo eliminar su contenido de resto orgánico, placa microbiana o ambas cosas y, de esta manera, convertirlos en sitios de baja incidencia de caries.  Existen dos técnicas para realizar la ameloplastia en hoyos y fisuras: a) utilizando la fresa piriforme 329 en fisuras estrechas y la 330 en fisuras más anchas, y b) utilizado en piedra diamantada troncocónica extrafina. Con uno de estos instrumentos y a velocidad superalta se abren las fisuras hasta una tercera parte o la mitad de su profundidad en el esmalte.

Luego se lava, y se seca y se observa el interior, que puede presentar aspecto de esmalte limpio y sano o bien ligeramente pigmentado en lo que era el fondo de la fisura. En cualquiera de estos casos se debe optar por una de las siguientes medidas: a) remineralizar con fluoruro, b) aplicar un sellador.  La ameloplastia es un método absolutamente seguro y que no implica riego alguno para el diente. Si hay caries en la profundidad del surco se prepara una cavidad. Sin embargo, si no hay caries, se evita la destrucción innecesaria de tejido sano y se previene la iniciación futura de una caries secundaria (recidiva)

Extirpación de tejido deficiente. Al terminar la conformación se debe lavar y secar la cavidad para observar el tejido cariado en su interior. La utilización de ciertos colorantes que se fijan selectivamente al colágeno de la dentina cariada ayuda a visualizar los tejidos afectados por caries .Estos colorantes se denominan detectores de caries y utilizan fucsina, rojo acido u otras sustancia disueltas en un vehiculo como el propilenglicol. El colorante se aplica con un algodoncito, un pincel o una pipeta sobre la cavidad y se deja diez segundos, después de los cuales se lo lava de inmediato. El tejido cariado queda teñido por el colorante y se puede eliminar con mayor precisión. La extirpación del tejido cariado se lleva a cabo con fresa redonda grande, del mayor tamaño que le permita el acceso, o con excavadores o cucharitas. La fresa redonda debe limpiarse continuamente para que no se empaste con los detritos.

Las cucharitas deben ser bien afiladas. Se elimina primero el tejido cariado localizado en las paredes y por ultimo el del piso. Puede volverse a usarse el colorante para la seguridad de que no queden tejidos deficientes en el interior. Se lava y se seca de nuevo la cavidad. La dentina sana debe presentar un color amarillento claro y una consistencia firme al tacto de los instrumentos manuales.  

Protección dentinopulpar Una vez eliminados los tejidos deficientes (cariados), es necesario proteger el órganos dentinopulpar para que no sufra nuevos ataques de toxinas u otros elementos irritantes y se recupere del estado de estrés a que lo ha conducido el ataque de la caries y el trauma operatoria de la preparación cavitaria, el calor friccional, la vibración, la desecación y otros factores.

La protección dentinopulpar involucra todas las técnicas, maniobras, sustancias y materiales que se utilizan en una preparación cavitaria y su restauración y que tienden a proteger en forma constante la vitalidad del órgano dentinopulpar. Los  materiales utilizados para la protección dentinopulpar se pueden agrupar en: a) selladores dentinarios,  b) forros cavitarios, c) bases cavitarios.

 

Retención En las preparaciones medianas de clase I, de profundidad intermedia, pueden presentarse dos situaciones clínicas que se relacionan con la retención de la amalgama: a) que la preparación sea mas profunda que ancha y b) que sea mas ancha que profunda. En el primer caso no es necesario realizar ningún socavado o excavación para asegurar la retención. En cambio, en el segundo caso deberán efectuarse pequeños socavados en la zona de la base de las cúspides mas fuertes, para retener el material. Esta maniobra puede obviarse cuando se utilizan adhesivos para amalgama.   

Terminación de paredes Los procedimientos operatorios realizados hasta este momento han dejado paredes con algunas irregularidades que se deben corregir en este tiempo operatorio. El piso cubierto por la base se alisa con el uso de la fresa 170 troncocónica lisa a baja velocidad, con un toque muy leve. Las paredes dentarias y adamantinas se alisan con fresas troncocónicas multihojas (12 filos). También pueden usarse azadone. 

Limpieza Ya se han descritos los elementos utilizados para la limpieza cavitaria, que se aplican continuamente a lo largo de la preparación cavitaria. En este momento y después de la rectificación y alisado de las paredes se lleva a cabo una prolija limpieza y secado de la cavidad para dejarla en condiciones optimas

Preparacion Cavitaria Pequeña Superficiales Esta es la preparación ideal para restaurar con amalgama, cuando la lesión cariosa permite hacer una cavidad poco extensa en superficie y poco profunda. El ancho bucolingual no es superior a un cuarto de la distancia entre las cúspides respectivas. La profundidad  representa como máximo un 25 por ciento del espesor total de dentina existente sobre el techo de la cámara pulpar. Es una preparación conservadora y segura, que no debilita la estructura dentaria y que, una vez restaurada con amalgama, posee una duración clínica prolongada.

Maniobras PreviasSon las mismas que para la preparación mediana. 

Apertura Para la apertura solo se utilizan fresas piriformes 329 o 330.  

Contorno Debe ser lo más reducido posible. Pueden quedar aéreas intactas de tejido dentario entre las perforaciones realizadas en las fosas. Se utiliza la misma fresa piriforme y se procura que las paredes bucal y lingual sean convergentes hacia oclusal.  

Forma de Resistencia

Esto se logra simultáneamente con el contorno, ya que las paredes anchas y sanas  son suficientemente resistentes. Las paredes bucal y lingual son convergentes hacia oclusal, mientras que las paredes mesial y distal, si están cerca de los rebordes marginales respectivos, son divergentes hacia oclusal. En toda otra localización de la cara oclusal las paredes son levemente convergente hacia oclusal. 

Forma de Profundidad El límite mínimo esta dado por la unión amelodentinaria y desde allí un 25 por ciento en profundidad del espesor dentinario. 

Forma de convivencia No corresponde. 

Extensión final La extensión final obtenida en el contorno no debe ampliarse. Si queda algún surco o fosa que no ha sido atacado por las caries pero que es un sitio potencialmente apto para el reinicio de esta lesión, cabe optar por sellarlo, hacerle ameloplastia o efectuar ameloplastia y sellador.

Extirpación de Tejidos Deficientes En preparaciones cavitarias pequeñas, una vez lograda la conformación, generalmente se ha eliminado casi la totalidad de los tejidos cariados. Se controla con detector de caries para observar sobre todo el limite amelodentinario, donde puede quedar caries. Se elimina con fresa redonda a baja velocidad . 

Protección Dentino Pulpar. Debido a que ha quedado un buen espesor de dentina sana en el piso, la protección consiste en la colocación de un sellador dentinario. Este sellador puede ser un barniz o un adhesivo dentinario.  

Terminación de Paredes  Las paredes de la preparación se alisan con fresa troncocónica multihojas o con fresa 170 a baja velocidad. También puede usarse un azadón. Debe tenerse cuidado de no perder la convergencia de paredes durante el alisado. 

Limpieza La limpieza   se realiza primero con agua y luego con soluciones levemente antisépticas, como tubulicid o colutorios bucales.

Preparación CavitariaLa preparación de una cavidad grande y profunda que será restaurada con amalgama es un procedimiento de excepción, ya que las lesiones de este tipo y tamaño está indicada una restauración rígida colocada en metal, como una incrustación, un “onlay”  o una corona. Su ejecución solo se justifica por razones económicas, en pacientes enfermos, debilitados u hospitalizados o por motivos de suma urgencia, y se la debe considerar una restauración de duración limitada. 

Apertura Dado que existe brecha, se utiliza una fresa troncocónica 170 o 171L, una cilíndrica 57 o una de punta redonda 1157 o 1170. 

Preparación Cavitaria Grande y Profunda Clase I

La preparación de una cavidad grande y profunda que será restaurada con amalgama es un procedimiento de excepción, ya que en las lesiones de este tipo y tamaño esta indicada una restauración, un ¨Onlay¨ o una corona. Su ejecución solo se justifica por razones económicas, en pacientes enfermos, debilitados u hospitalizados o por motivos de suma urgencia, y se le debe considerar una restauración de duración limitada.

Maniobra Previa Son las misma que en los casos anteriores. 

Apertura Dado que existe brecha, se utiliza una fresa troncocónica 170, 171 L, Cilíndrica Punta Plana 57 y Cilíndrica con Punta Redondeada 1157, 1170.

Conformación Esta preparación se realiza en dientes que se han visto afectados por las caries en forma mucho mas extensa que en los casos anteriores, se continua con la misma fresas.  El contorno se extiende ampliamente por toda la superficie oclusal. El istmo bucolingual supera un tercio de la distancia instercuspidea y puede llegar a la mitad o mas. Generalmente es el avance de la caries que determina el contorno de la cavidad en la preparación grande.  Como las paredes  bucal y lingual pueden quedar debilitadas se les da una inclinación divergente hacia oclusal, con lo que se protegen los prismas del esmalte y se cumple con el postulado de llegar a un Angulo cavo cercano de 90 .⁰   

 Las paredes mesial y distal también son divergentes y se deben ejecutar con todo cuidado para no debilitar el reborde proximal. Si hubiera alguna duda sobre la resistencia de este reborde, esta preparación deberá transformase en una compuesta de clase II.   Reconstrucción de cúspides: cuando la pared bucal o lingual ha quedado muy debilitada y de acuerdo con el criterio clínico del operador ya no es posible reforzarla mediante el uso de materiales adhesivos corresponde bajarla hasta llegar a una zona de tejido dentario mas resistente y luego reconstruir toda esa pared y la cúspide respectivamente con amalgama.  

Extirpación de Tejidos Deficientes  Es muy frecuente en una preparación grande observar que la caries ha avanzado bastante en profundidad. Se deberá excavar todo el tejido deficiente (cariado) hasta lograr una dentina sana y limpia. Una solución detectora de caries, nos será muy útil para realizar correctamente este procedimiento.

Protección Dentino Pulpar Según la profundidad que haya alcanzado la caries en su avance hacia la pulpa, se pueden establecer tres niveles: a)Superficial b)Intermedio c)Profundo A cada uno de estos niveles le corresponde una técnica distinta

de protección dentino pulpar.  

Refuerzo de Paredes Este procedimiento se usara según el criterio clínico del operador, si se utilizan las propiedades adhesivas de ciertos materiales es posible reforzar paredes que han quedado debilitadas por la caries y la eliminación de tejidos deficientes, se pueden usar los cementos de ionomero de vítreo y los composites con adhesión a dentina.  

Procedimiento -Rectificar con Fresa TC 170. -Estimulación de la remineralización de la dentina del piso cavitatorio para que la pulpa forme dentina terciaria de reparación dentro de la cámara pulpar y dentina esclerótica dentro de los túbulos dentinarios.

1.-Aplicar solución de fluoruro de sodio al 10% por 3 minutos dentro de la cavidad. 

2. -Secar con algodón y un ligero chorro de aire. Colocar un Forro Cavitatorio a base de hidróxido de calcio en los puntos mas profundos del piso. 

3. -Aplicar Cemento de Ionomero de Vidrio sobre el Hidróxido (no usar cementos con bases de Eugenol, ya que el Eugenol daña lentamente la pulpa al provocar anoxia celular). 

4. -Aplicar el sellador.

Retención En una preparación cavitaria es necesario complementar la retención de la amalgama mediante alguno de los siguientes mecanismos: a) el tallado de leves socavados con fresas de cono invertido 34 o piriforme 330 por debajo de las cúspides mas fuerte del diente, procurando no debilitarlas con este procedimiento. b)La colocación de un cemento adhesivo.  

Terminación de Paredes Se alisa con fresa troncocónica multihojas o 170 a baja velocidad, puede usarse azadón, sin perder la convergencia de las paredes y se termina con una limpieza de agua y soluciones antisépticas. Es decir se repiten las maniobras usadas para la preparación pequeñas y medianas.  

Preparacion Clase I en Palatino de Dientes Anteriores.Se realizan en las fosas bucales o linguales de estos dientes.En este tipo de lesion esta indicada actualmente un material estetico y adhesivo como ionomero ionorresina, compómero o composite. En caso de utilizar amalgama el procemidimiento sera el proximo:

Apertura y Conformacion.Usar fresa cilindrica con punta redondeada de 1157 o 1158.No se realiza extensión preventiva. La fresa determinara el paralelismo de las paredes o ligeramente divergentes, que forman un angulo cercano a los 90 grados. Como son restauraciones  mas profundas que anchas ofrecen retencion al material restaurador.

el contorno de la preparación depende de la forma de la fosa y de la extensión de la caries y puede ser ovoide, triangular o circular.

Protección Dentino Pulpar La protección dentino pulpar generalmente se límita un sellador dentinario, excepto en casos de preparaciones intermedia, al cual esta indicado un ionomero de vitreo.  

Limpieza Con agua o soluciones antisépticas.

Preparación Clase I Compuesta

Cuando en un mismo molar existen lesiones cariosas en la superficie oclusal y en la fosa buco lingual, se deben preparar en forma independiente ambas cavidades con la características descritas anterior mente.  Al terminar las preparaciones cavitarias se debe evaluar la resistencia del puente de esmalte que separa la cavidad oclusal de la labial. Si este puente de esmalte esta socavado por caries, fisurado o se ha debilitado durante el acto operatorio, corresponde preparar una cavidad de clase I compuesta.

Procedimiento Istmo de unión entre ambas cavidades, debe tener paredes paralelas entre su para no crear zonas de esmalte sin soporte en un área que recibe fuerzas masticatorias intensas.  El escalón axiopulpar debe redondearse para evitar la creación de tensiones de amalgama. Preferible usar amalgama sobre adhesivos dentinarios.     Gracias..........