PREOPERATIV VURDERING AV HJERTEPASIENTENEspen HolteTrondheim 2020St Olavs hospital

1

Preopr vurdering -> robotkirurgi

ü Mann -43ü Ca. prostataü Potentielt kurativ setting ü Kjent postinfarktsvikt, FVI -97, PCI av LADü EF 20-30 %

Ingen postinfarktangina eller svikt

2

Preoperativ vurdering

Samarbeid– Kirurg– Anestesilege– Kardiolog– Pasient

Klinisk vurdering = sentraltFølge vanlige indikasjoner

3

Huskeliste

ü Etablert/Symptomer på CAD/klaffesykdom ?

ü Funksjonsstatus: > 4 MET ?

ü Karkirurgi = høy risiko (> 5%)

ü Ikke vist effekt av profylaktisk revaskularisering

ü Risikofaktorer: AP, MI, Svikt, Slag, DM, Nyresvikt

ü Vurdere medikamenter pasienten står på

ü Ofte koronarsykdom

ü perioperativ vurdering => risikoen ↑ ↑

4

Preoperativ vurdering

üInsidens: 1 % MI 1 % død

üStort amerikansk materialet: 3% (død, MI, slag)

ü17% in-hospital komplikasjoner

üKardiovaskulær sykdom økt risiko

300 millioner kirurgiske inngrep/år (verden)50 millioner komplikasjoner/år1,5 million dødsfall/årAndelen eldre: ↑ ↑ ↑

5

Preoperativ vurdering

üPasientrelatert risiko

üFunksjonsstatus/belastningstoleranse

üKirurgirelatert risiko

6

=> kirurgi

4 MET

Karkirurgi ++

Gudielines er en rettesnor

Klinisk og individuell vurdering er avgjørende

Symptomer ?

ESC guidelines 2014AHA/ACC Guidelines JACC 2014

7

Peroperativ iskemi

STEMI

Myocardialinjury Troponin pos

AngioKoronar CT

Klinisk vurdering

8

Kirurgi

üEn hver kirurgi => stress/vevstraumeüVevstraume => neuroendokrin aktivering (adrenerg) kan

=> hypertensjon/takykardiüØkt væske-”skift”: økt 02 forbruk

üKirurgi => forstyrrer balansen mellom prokoagulerende/fibrinolytiske faktorer => hyperkoagulabilitet

9

ESC guidelines 2014

10

Funksjonell status

< 4 MET => Risikoen ññ

4 MET = gå opp trapp (1-2 etg)

Sentralt i ESC/AHA/ACC guidelines

11

Funksjonell status

< 4 MET => Risikoen ññ

4 MET = gå opp trapp (1-2 etg)

Sentralt i ESC/AHA/ACC guidelines

Pasienter à Død/MI: har god funk.statusRedusert funk.status à postopr. Komp.

Biccard Lancet 2018

12

Funksjonell status

Død/MI ikke assosiert med subjektiv funksjonsstatus

Wijeysundera Lancet 2018

13

Peroperativ kardial død, infarkt, hjertestans

ü Ingen risikofaktorer: 0,4%ü 1 risikofaktor 1,0%ü 2 risikofaktorer 2,4%ü ≥3 risikofaktorer 5,4%

Devereaux et al. CMAJ 2005

Elektiv kirurgi

AP, MI, Svikt, Slag, DM, Nyresvikt

0246

RF 0 RF 1 RF 2 RF >= 3

% Risiko for død, MI, hjertestans

14

Non-invasiv testing

1. LV funksjon/dysfunksjon2. Iskemi3. Klaffefunksjon

”major determinants of adverse post-operative outcome”

15

üLV-funksjon -> ekkoüEF < 35 % => øker risikoen üMEN rutineekko IKKE anbefalt

Non-invasiv testing

ü Hvem skal ha ekko: ü Symptomatiske pasienter (hjertesvikt)ü Bilyd ü Pasienter som skal til høy-risikio kirurgi (IIb, C)

16

Non-invasiv testing

1. Stressekko2. Scintigrafi

ESC guidelines 2014

17

Høyrisiko kirurgiü < 20 % reversibel iskemi : ikke økt risikoü 20-50 % reversibel iskemi : økt risiko

ü (metaanalyse, scintigrafi)

Iskemi ved non-invasiv test

Uttalt iskemi vurdere revaskularisering

18

Angiografi

....”Coronary angiography is a well-established invasive diagnostic procedure but is RARELY indicated to assess the risk of non-cardiac surgery“....

ESC guidelines 2014

KoronarsykdomüFølge vanlig indikasjon for invasiv utredning

19

Medikamenter

üBetablokkerüStatinüASAüAntikoagulasjonüACE-hemmerüDiuretika

20

Betablokker

1. Kontinueres ?2. 0ppstarte preoperativt?

– Hvem: – Type : – Dose : – Hvor tidlig:

21

Betablokker

üRasjonale üSenke O2-forbruket (red HF/kontraktilitet)

Betablokker => hypotensjon/bradykardi

POISE-1 høydose betablokker peroperativt

Þ30% red non-fatal MIÞMEN økning i total dødlighet (33%)/slag (50%)

22

Betablokker

ü2011 : Chairperson 2009 ESC Gudielines avskjediget üLedet DECREASE studiene:

üRedusert kardiovaskulær mortalitetü16 andre RCT viste det motsatte

Wijeysundera DN, et al JACC 2014

23

24

Betablokker

1. Kontinueres: Ja (IB)2. 0ppstarte preoperativt?

– Hvem: Høy-risiko krirurgi + ≥ 2 RF(IIb,B)Pasienter med CAD (IIb,B)

– Type : Atenolol/Bisoprolol– Dose : Lav (atenolol 50 mg)– Hvor tidlig ?? 1-3 uker før krirugi

25

ASA

ü I utgangspunktet: kontinueres (IIb,B )ü Vurderes individuelt (tidligere PCI)ü Nulles

ü Stor risiko for blødningüVanskelig hemostase

ü DAT: vanlige retningslinjer à stentvalg

26

ASA

27

ASA peroperativt ??

ü Ingen gevinst av ASAü ASA à mer blødningü Ikke inkludert

üDES siste året

28

Kvinne -56

FVI -06 => PCI av LAD og RCAMindre buk kirurgi -> Seponert ASA

29

Pasienter med AF og marevan som skal til kirurgi/invasiv prosedyreBrigding med LMWH ?

No-bridging (ikke LMWH) vrs bridging: ü Atrial thromobembolisme (0,4% vrs 0,3%) ü Økt blødning i gruppen med brigding (1,3% vrs 3,2%)

Þ AF + Marevan ikke nødvendig med bridgingÞ NB Gjelder ikke ved: mekaniske ventiler/tidligere embolier/nylig TIA/slag.

30

NOAC

üKort halveringstid => ”briding” ikke nødvendig

üKirurgi med normal blødningsrisikoüNulle 2-3 x halveringstid før krirurgi

üKirurgi med høy blødningsrisikoüNulle 4-5 x halveringstid før krirurgi

31

Problemstillinger

üIskemisk hjertesykdomüHjertesviktüRytmeforstyrrelser üKlaffesykdom üPulmonal hypertensjon

32

Akutt MI

üFerskt infarkt (7-30 dager)üStresstest uten iskemisk responsü=> liten risiko for reinfarkt ved noncardiac kirurgi

üMEN de fleste har jo blitt revaskularisertüVente 4-6 uker med elektiv kirurgi

33

Hjertesvikt

ü Klar risikofaktor ved kirurgiü Optimalisere behandlingen

Preoperativ ekko

1. Dyspnoe av ukjent grunn

2. Hjertesvikt; sviktforverring

34

Pacemaker

ü PM-avhengigü Omprog til V00/D00 ved kirurgi i brystområdet/stor intraabdominal kirurgiü Ligge på telemetri; obs pace på T (=>VT/ VF)

ü PM-uavhengigü Ikke gjøre noe ü Kan jo bare bli hemmet, ikke farlig

ü ICDü Skru av sjokk funksjon/legge på magnet (tar ikke PM funk)ü Omprog til V00/D00 hvis PM avhengig

35

Aortastenose

Symptomatisk AS => utsette kirurgi => AVR ?ü Aktuell for klaffekirurgi => gjøres førstü Ikke aktuell for klaffekirurgi

ü Vurdere indikasjon for kirurgisk inngrepü Vurdere TAVI/blokkingü Ved kirurgi mortalitet på rundt 10%Stor asymptomatisk AS

üNy ekko hvis siste kontroll for over 1 år sidenü Ingen klare retningslinjer, diskutere på hjertemøte?

36

Kasuistikk AS

ü Ekkoü Hypertrof velfungerende VVü Alvorlig AS; 51 mmHg middel-grad/0,7 cm2ü Siste året har han fått funksjonsdyspnoe

Operasjon1. AVR2. Opr Ca. prostata

37

Klaffefeil

MSMI/AI

Gradering av klaffefeilSymptomer

Tvil => hjertemøte

38

Pulmonal hypertensjon

ü Ingen gode studierü Klar økt risiko ved kirurgiü Opereres på senter med erfaring (behandling/anestesi)

39

Huskeliste

ü Etablert/Symptomer på CAD/klaffesykdom ?

ü Funksjonsstatus: > 4 MET ?

ü Karkirurgi = høy risiko (> 5%)

ü Ikke vist effekt av profylaktisk revaskularisering

ü Risikofaktorer: AP, MI, Svikt, Slag, DM, Nyresvikt

ü Vurdere medikamenter pasienten står på

ü Ofte koronarsykdom

ü perioperativ vurdering => risikoen ↑ ↑

40

Henvist til preoperativ vurdering

ü Hjerteinfarkt i 1994. Etter dette paroksystisk atrieflimmer. Står på Marevan. I tillegg Multaq 400 mg x 2, Metoprolol 50 mg x 1.

ü Pasienten har en høyresidig ovarialtumor, skal opereres med laparotomi og fjerning av genitalia interna og evt oment og glandler i morgen.

Henvist til preopr vurdering hos kardiolog med ekko

Symptomer ?

41

Behov for kardiologisk vurdering ?Flytskjema ved lav/intermediær risikokirurgi

1. God funksjonskapasitet ?MET ≥ 4

OPERASJON

JA

NEI

1. Konferere overlege anestesiRolle: Anestesilege gastro/uro Rolle: Anestesilege bevegelse

NEI

JA

Preoperativ kardiologisk vurdering

Nødvendig med preoperativ kardiologisk vurdering ?

Vurderes av anestesilege

Utarbeidet av Klinikk for hjertemedisin, Klinikk for anestesi, Kirurgisk klinikk

42

Behov for kardiologisk vurdering ?Flytskjema ved høy risikokirurgi

Utarbeidet av Klinikk for hjertemedisin, Klinikk for anestesi, Kirurgisk klinikk

Inngrep kategorisert som høy risikokirurgiKarkirugi Duodenum-pancreas kirurgiØsofaguskirurgi Lever-reseksjon/gallegangskirurgiPerforert ulcus Binyre-reseksjonTotal cystektomi Pneumektomi

Hvem skal ha ekko preoperativt: 1.Symptomatiske pasienter med klaffesykdom/hjertesvikt.2.Asymptomatiske klaffepasienter hvis > 1 år siden siste ekko.3.Ny oppdaget tydelig bilyd.

43

Medikamentvurdering før kirurgiBetablokker1.Kontinueres 2.Preoperativ oppstart:

1. Karkirurgi + ≥ 2 RF2. Pasienter med CAD

Statin1. Kontinueres 2. Preoperativ oppstart:

1. Vurderes ved karkirurgi

ASA/Albyl E1.Nulles (vurderes av operatør):

1. Tidligere PCI => konferere med kardiolog først2. Stor risiko for blødning3. Vanskelig hemostase

Kirurgi/invasiv prosedyre: Pas. med Atrieflimmer og marevan1.Ikke nødvendig med briding med LMWH (Klexane)2.Gjelder ikke de med mekaniske ventiler/tidligere embolier/nylig TIA/slag (<12 uker).

ACE-hemmer/A II blokker/Diuretika1. Hypertensjon : nulles operasjonsdagen2. Stabile sviktpasienter : kontinueres

NOAC1.Kort halveringstid => ”briding” ikke nødvendig2.Kirurgi med normal blødningsrisiko

1. Nulle 2-3 x halveringstid før kirurgi3.Kirurgi med høy blødningsrisiko

1. Nulle 4-5 x halveringstid før kirurgi

Utarbeidet av Klinikk for hjertemedisin, Klinikk for anestesi, Kirurgisk klinikk

44

National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) database

http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest

45

EKG

ü Vurderes hvis det foreligger

ü Ok inntil 30 dager gammelt

ü Indikasjon ved intermediær/høyrisikokirurgiüBrystsmerterüDM med eller uten koronarsykdomü Koronarsykdom

46

Antikoagulatia

ü INR < 1,5 : ingen problem => kirurgi

üHvis behov for bridging med LMWHüMarevan nulles 3-5 dager før oprüOppstart med LMWH 1 dag etter marevan nullet

üPostoperativtüOppstart 1-2 postopr dagü2 første dager vanlig dose + 50 %, deretter vanlig

dosering

47

Statin

ü Arteriosklerose +høyrisikokrirugi (karkirurgi) = vurdere statin (IIa, B)ü Oppstart >2 uker før kirurgi

Kontinueres => Ja (I C)Seponering av statin postopr etter aortakirurgi

=> x3 økt risiko for postopr MI

Le Manach et al Anesth Analg 2007

48

ACE hemmer

ü Organbeskyttendeü Hypotensjon

ü PerioperativtüHypertensjon : nullesü Stabile sviktpasienter : kontinueres

ü Studier: sprikende

Ny diagnostisert svikt/EF red : avvente kirurgi => introdusere ACE/betablokker

49

Diuretika

ü Hypertensjon => Nulles operasjonsdagenü Hjertesvikt => Kontinueres

ü Korrigere elektrolyttforstyrrelser ü 35 % hypokelami

ü Perioperativt => i.vü Postoperativt => p.o

50

Hypertensjon

ACE-hemmer/ARB– Ikke operasjonsdagen– Oppstart postoperativt når euvolemisk

BT >180/110 vurdere å utsette kirurgiOptimalisere behandling

51

Arytmi

SVT/Ventrikulære arytmierVed hemodynamiske påvirkning=> vurdere utredning før kirurgi

Ved høy risiko ikke kardiell kirurgi: 50% har VES, non-sustained VT

1. ikke assosiert med MI/død2. Ikke behov for videre utredning/behandling

52

Atrieflimmer

ü MarevanüNulles/INR < 1,5üCHA2DS2-VASc ≥ 4 klexane

ü Godt frekvenskontrollertüIkke sviktü< 100 gj.snitt

53

Arytmi

Indikasjon for preoperativ temp PMtilnærmet lik indikasjonene for permanent PM

54