PREMATURIDADE Renato Passini Jr. Departamento de Tocoginecologia FCM/UNICAMP.

PREMATURIDADEPREMATURIDADE

Renato Passini Jr.Renato Passini Jr.Departamento de TocoginecologiaDepartamento de Tocoginecologia

FCM/UNICAMPFCM/UNICAMP

MORTALIDADE PERINATAL E MORTALIDADE PERINATAL E PREMATURIDADEPREMATURIDADE

Barros, Velez Medel, Obst Gynecol 107(5):1035, 2006Barros, Velez Medel, Obst Gynecol 107(5):1035, 2006

20%80%80%

PrematurosPrematuros

Mortalidade PerinatalMortalidade PerinatalTotal de partosTotal de partos

90%

10%10%

TermoTermo

Pré-TermoPré-Termo

TermoTermo

MORBIDADE EM PREMATUROSMORBIDADE EM PREMATUROS

Síndrome da membrana hialinaSíndrome da membrana hialina Hemorragia intra e periventricularHemorragia intra e periventricular Leucomalácia periventricularLeucomalácia periventricular Enterocolite necrosanteEnterocolite necrosante Persistência do canal arterialPersistência do canal arterial Broncodisplasia, retinopatiaBroncodisplasia, retinopatia Infecções, sepseInfecções, sepse

PARTOS PREMATUROS (EUA)PARTOS PREMATUROS (EUA)

9,410,8

12,7

7,6

02468

101214

1981 1991 2005 Objetivo para2010

Martin et al. National Vital Statistics Reports, 2006; 55:1-104 Martin et al. National Vital Statistics Reports, 2006; 55:1-104

35% de 35% de aumento desde aumento desde

19811981

UM FENÔMENO NACIONALUM FENÔMENO NACIONALO NÚMERO DE PREMATUROS E A PROPORÇÃO O NÚMERO DE PREMATUROS E A PROPORÇÃO

DELES EM RELAÇÃO AO TOTAL DE NASCIMENTOSDELES EM RELAÇÃO AO TOTAL DE NASCIMENTOS

Época: 17/07/2008Época: 17/07/2008

EUA: 250 PRÉ-TERMOS NASCEM EUA: 250 PRÉ-TERMOS NASCEM A CADA 10 MINUTOSA CADA 10 MINUTOS

Perinatal Resourch Center, 2008Perinatal Resourch Center, 2008

BRASIL: 548/dia; 23/horaBRASIL: 548/dia; 23/horaSistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC/2006Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC/2006

DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DE PARTOS PREMATUROS DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DE PARTOS PREMATUROS SEGUNDO A IDADE GESTACIONAL DE NASCIMENTO SEGUNDO A IDADE GESTACIONAL DE NASCIMENTO

(EUA, 2002)(EUA, 2002)

40,1

21,6

12,7

25,6

36

35

34

< 34

Davidoff MJ et al, Semin Perinatol 2006, 30:8-15Davidoff MJ et al, Semin Perinatol 2006, 30:8-15

33 – 7,3%33 – 7,3%32 – 4,7%32 – 4,7%

< 32 – 13,6%< 32 – 13,6%

COMPARAÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL (TMI) COMPARAÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL (TMI) ENTRE RN DE TERMO E RNPT (34 A 36,6 SEMANAS) ENTRE RN DE TERMO E RNPT (34 A 36,6 SEMANAS)

(EUA, 1995-2002) (EUA, 1995-2002)

3 2,4

9,5

7,9

0

2

4

6

8

10

1995 2002

Termo P ré-termo

Tomashek et al, J Pediatr 2007; 151: 450-6Tomashek et al, J Pediatr 2007; 151: 450-6

TMI foi sempre > 3 vezes superior nos RNPT tardios do que nos RNT

ETAPAS DE PREVENÇÃOETAPAS DE PREVENÇÃO PrimáriaPrimária (identificação de pacientes de risco): componente (identificação de pacientes de risco): componente

pré-concepcional, suplementos nutricionais (Ca++, vit C, E), pré-concepcional, suplementos nutricionais (Ca++, vit C, E), parar de fumar, cuidado pré-natal, doença periodontal, parar de fumar, cuidado pré-natal, doença periodontal, rastreamento de fatores de riscorastreamento de fatores de risco

SecundáriaSecundária (tratamento de mulheres de risco): antecedentes (tratamento de mulheres de risco): antecedentes obstétricos, infecções, tabagismo, insuficiência cervical, obstétricos, infecções, tabagismo, insuficiência cervical, anomalias uterinas, gestação múltiplaanomalias uterinas, gestação múltipla

TerciáriaTerciária (atendimento à gestante e ao RN): regionalização do (atendimento à gestante e ao RN): regionalização do nascimento, corticosteróides, tocolíticosnascimento, corticosteróides, tocolíticos

Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):164-75 to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):164-75

PARTOPARTOPREMATUROPREMATURO

TRABALHO DE PARTOTRABALHO DE PARTOPREMATUROPREMATUROESPONTÂNEOESPONTÂNEO

RUPTURA PREMATURARUPTURA PREMATURAPRÉ-TERMO PRÉ-TERMO

DE MEMBRANASDE MEMBRANAS


TERAPÊUTICOTERAPÊUTICO

Nicholas Eastman (1947):Nicholas Eastman (1947):

““Apenas quando os fatores causais da Apenas quando os fatores causais da

prematuridade forem entendidos, poderá ser feita prematuridade forem entendidos, poderá ser feita

uma tentativa adequada de prevenção e uma tentativa adequada de prevenção e

tratamento”tratamento”

FISIOPATOLOGIA DO TRABALHO DE PARTO PREMATUROFISIOPATOLOGIA DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO

Ativação do eixo Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, hipotálamo-hipófise-adrenal,

materno e/ou fetal, materno e/ou fetal, decorrente do estressedecorrente do estresse

Inflamação e infecção: Inflamação e infecção: sistêmica ou localizada sistêmica ou localizada (interface cório-decidual)(interface cório-decidual)

HemorragiaHemorragiadecidualdecidual

Anomalias e distensão Anomalias e distensão anormal uterinaanormal uterina


Lockwood, Kuczinsky, Paediatr Perinat Lockwood, Kuczinsky, Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15 (suppl 2): 78Epidemiol 2001; 15 (suppl 2): 78

~ 40%~ 40%

~ 30%~ 30% ~ 20%~ 20%

~ 10%~ 10%

AVALIAÇÃO CERVICAL COM USAVALIAÇÃO CERVICAL COM USComprimento cervical < 25 mmComprimento cervical < 25 mm

Comprimento residualComprimento residualAfunilamento do OI > 10 mmAfunilamento do OI > 10 mm

Herniação de membranas > 6 mmHerniação de membranas > 6 mm

COMPRIMENTO CERVICAL, IIC E COMPRIMENTO CERVICAL, IIC E CIRCLAGEMCIRCLAGEM

Comprimento cervical curto aumenta o risco Comprimento cervical curto aumenta o risco de parto prematuro e infecçãode parto prematuro e infecção

Somente uma minoria de pacientes com colo Somente uma minoria de pacientes com colo curto apresentam IICcurto apresentam IIC

Somente pacientes com IIC se beneficiam Somente pacientes com IIC se beneficiam com a circlagemcom a circlagem

FIBRONECTINA FETALFIBRONECTINA FETAL

Expressão Normal da Fibronectina segundo a Idade GestacionalExpressão Normal da Fibronectina segundo a Idade Gestacional

Adaptado de Garite e cols., Contemp Obstet Gynecol, 1996Adaptado de Garite e cols., Contemp Obstet Gynecol, 1996

Idade Gestacional (semanas)Idade Gestacional (semanas)

Fibr

onec

tina

Feta

l (ng

/mL)

Fibr

onec

tina

Feta

l (ng

/mL) Intervalo livreIntervalo livre

• Glicoproteína produzida em mais de 20 formas moleculares diferentes, por várias Glicoproteína produzida em mais de 20 formas moleculares diferentes, por várias células, inclusive de membranascélulas, inclusive de membranas

• Importante na manutenção da adesão placentária à decíduaImportante na manutenção da adesão placentária à decídua

PARTO PREMATUROPARTO PREMATUROCOMO IDENTIFICAR QUEM É DE RISCO?COMO IDENTIFICAR QUEM É DE RISCO?

FATORES FATORES DE RISCODE RISCO

FIBRONECTINAFIBRONECTINAFETALFETAL

COMPRIMENTOCOMPRIMENTOCERVICALCERVICAL

SINTOMAS SINTOMAS DE TPPDE TPP

DOENÇA PERIODONTAL E DOENÇA PERIODONTAL E PREMATURIDADEPREMATURIDADE

• Risco de parto prematuro associado com Risco de parto prematuro associado com severidade e progressão de doença periodontalseveridade e progressão de doença periodontal

• Mecanismos prováveis: bacteremia ou resposta Mecanismos prováveis: bacteremia ou resposta inflamatóriainflamatória

• ECR não demonstraram efeito benéfico do ECR não demonstraram efeito benéfico do tratamento da doença periodontal na redução tratamento da doença periodontal na redução do parto prematurodo parto prematuro

Iams, Romero, Culhane, Goldenberg. Primary, secondary, and tertiary interventions to Iams, Romero, Culhane, Goldenberg. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet. 2008; 371(9607):164 reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet. 2008; 371(9607):164

PROFILAXIA DO PARTO PREMATUROPROFILAXIA DO PARTO PREMATUROPROGESTERONAPROGESTERONA

6 ECR (988 mulheres)6 ECR (988 mulheres)

Redução: Redução: parto < 37 semanas; parto < 34 semanas; peso < 2500g; parto < 37 semanas; parto < 34 semanas; peso < 2500g;

hemorragia intraventricularhemorragia intraventricular

Sem diferenças quanto a morte perinatalSem diferenças quanto a morte perinatal

Resultados ainda iniciais, necessitando maiores estudos para Resultados ainda iniciais, necessitando maiores estudos para

permitir conclusões mais efetivas permitir conclusões mais efetivas Dodd et al. Administração pré-natal de progesterona para prevenção do parto prematuro Dodd et al. Administração pré-natal de progesterona para prevenção do parto prematuro

(Cochrane Review). (Cochrane Review). Issue 3, 2007. Update Software. ÚIssue 3, 2007. Update Software. Última modificação significativa 0110/05ltima modificação significativa 0110/05

FARMACOLOGIAFARMACOLOGIA

EFICÁCIA/EFETIVIDADEEFICÁCIA/EFETIVIDADE

TOLERABILIDADETOLERABILIDADE

CUSTO/DISPONIBILIDADECUSTO/DISPONIBILIDADE

UTEROLÍTICOSUTEROLÍTICOS O que devemos conhecer para utilizá-los?O que devemos conhecer para utilizá-los?

OBJETIVOS DA UTILIZAÇÃO OBJETIVOS DA UTILIZAÇÃO DE UTEROLÍTICOSDE UTEROLÍTICOS

Objetivo PrimárioObjetivo Primário: retardar o nascimento, sem efeitos adversos : retardar o nascimento, sem efeitos adversos

importantes, a fim de permitir a administração de corticóides e/ou importantes, a fim de permitir a administração de corticóides e/ou

transferência intra-úterotransferência intra-útero

Objetivo SecundárioObjetivo Secundário: permitir o crescimento e a maturação fetal : permitir o crescimento e a maturação fetal

com a continuidade da gestação, reduzindo a morbimortalidade com a continuidade da gestação, reduzindo a morbimortalidade

neonatalneonatal

PRINCIPAIS AGENTES PRINCIPAIS AGENTES UTEROLÍTICOSUTEROLÍTICOS

Beta-agonistas (terbutalina, isoxsuprina, ritodrina)Beta-agonistas (terbutalina, isoxsuprina, ritodrina)

Inibidores da síntese de prostaglandinas Inibidores da síntese de prostaglandinas (indometacina)(indometacina)

Bloqueadores de canal de cálcio (nifedipina)Bloqueadores de canal de cálcio (nifedipina)

Antagonistas do receptor da ocitocina (atosiban)Antagonistas do receptor da ocitocina (atosiban)

TERBUTALINATERBUTALINAEsquemas de utilizaçãoEsquemas de utilização

IV: 1 ampola = 0,5 mgIV: 1 ampola = 0,5 mg

Dose inicial: 0,01 mg/minDose inicial: 0,01 mg/min

0,005 mg/min0,005 mg/min

Dose máxima: 0,025mg/minDose máxima: 0,025mg/min

SC: 1 ampola = 0,5 mgSC: 1 ampola = 0,5 mg

0,25 mg por aplicação0,25 mg por aplicação

1-3 aplicações num 1-3 aplicações num

intervalo de 15’ cada umaintervalo de 15’ cada uma

Manutenção: 1 dose a Manutenção: 1 dose a

cada 2-4 horas cada 2-4 horas

IG < 32 semanasIG < 32 semanas

Avaliação de líquido amnióticoAvaliação de líquido amniótico

100 mg VR 100 mg VR 25/50mg VO, 6 – 8h, durante 2 – 3 dias 25/50mg VO, 6 – 8h, durante 2 – 3 dias

Uso > 3 dias Uso > 3 dias

• nova avaliação de LAnova avaliação de LA

• ecocardiografia fetalecocardiografia fetal

INDOMETACINAINDOMETACINAEsquema de utilizaçãoEsquema de utilização

Ataque: 30mg VO, podendo repetir 20mg em 90’Ataque: 30mg VO, podendo repetir 20mg em 90’

Alternativa: 10mg SL, cada 20’, até 4 dosesAlternativa: 10mg SL, cada 20’, até 4 doses

Manutenção: 10 – 20mg de 6/6 a 8/8hManutenção: 10 – 20mg de 6/6 a 8/8h

NIFEDIPINANIFEDIPINAEsquemas de utilizaçãoEsquemas de utilização

RELATOS DE EFEITOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES RELATOS DE EFEITOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES COM O USO DE BLOQUEADORES DE CANAL DE CÁLCIOCOM O USO DE BLOQUEADORES DE CANAL DE CÁLCIO

AutorAutor ComplicaçõesComplicações AgenteAgente Outras Outras medicaçõesmedicações

Oei et al, 1999Oei et al, 1999 IAM IAM (1 caso)(1 caso)

NifedipinaNifedipina3 doses 40mg3 doses 40mg

RitodrinaRitodrina

Hodges et al, 2004Hodges et al, 2004 Hipóxia Hipóxia (1 caso) (1 caso)

NifedipinaNifedipina2 doses 20mg 2 doses 20mg

CorticosteróidesCorticosteróides

Verhaert, Verhaert, van Acker, 2004van Acker, 2004

IAM IAM (1 caso) (1 caso)

NifedipinaNifedipina3 doses 20mg 3 doses 20mg

Ritodrina,Ritodrina,corticosteróidescorticosteróides

Vaast et al, 2004Vaast et al, 2004 EAP EAP (5 casos)(5 casos)

NicardipinaNicardipina60-140mg IV60-140mg IV

CorticosteróidesCorticosteróides

CondiçãoCondiçãoclínicaclínica

NormalNormal

NormalNormal

NormalNormal

Gemelar, Gemelar, cardiop. diabcardiop. diab

van Geijn, Lenglet, Bolte. BJOG 2005; 112(Supp 1):79-83van Geijn, Lenglet, Bolte. BJOG 2005; 112(Supp 1):79-83

van Veen et al, van Veen et al, 20052005

Hipotensão e OF Hipotensão e OF (1 caso)(1 caso)

Nifedipina Nifedipina 10mg 2 doses10mg 2 doses

Atosiban,Atosiban,indometacinaindometacina

Normal Normal

UTILIZAÇÃO DO ATOSIBANUTILIZAÇÃO DO ATOSIBAN

A dose total administrada durante um ciclo de tratamento completo A dose total administrada durante um ciclo de tratamento completo não deve ultrapassar os 330 mg não deve ultrapassar os 330 mg

Três fases, durante um período máximo de 48 horas:Três fases, durante um período máximo de 48 horas:

Injeção inicial (6,75 mg) IV, em Injeção inicial (6,75 mg) IV, em bolus (1 min)bolus (1 min)

Perfusão com uma dose elevada Perfusão com uma dose elevada (300 microgramas/min) durante três horas (24ml/h)(300 microgramas/min) durante três horas (24ml/h)

Perfusão com uma dose mais baixa (100 microgramas/min) com uma duração máxima de 45 horas (8ml/h)

CUSTO DOS INIBIDORES DA CONTRATILIDADE UTERINACUSTO DOS INIBIDORES DA CONTRATILIDADE UTERINA

DROGADROGA APRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃO Caixa comCaixa com CUSTOCUSTO

TerbutalinaTerbutalina Ampola (1ml = 0,5mg)Ampola (1ml = 0,5mg)Comprimido (2,5mg)Comprimido (2,5mg)

06062020

RitodrinaRitodrina Ampola (5ml = 10mg)Ampola (5ml = 10mg)Comprimido (10mg)Comprimido (10mg)

10102020

IsoxsuprinaIsoxsuprina Ampola (2ml = 10mg)Ampola (2ml = 10mg)Comprimido (10mg)Comprimido (10mg)

05052020

IndometacinaIndometacina Supositório (100mg)Supositório (100mg)Cápsula 25mgCápsula 25mg

10103030

AtosibanAtosiban Ampola (0,9ml = 7,5mg/ml)Ampola (0,9ml = 7,5mg/ml)Ampola (5 ml = 7,5mg/ml)Ampola (5 ml = 7,5mg/ml)

1111

NifedipinaNifedipina Cápsula (10mg)Cápsula (10mg)Comprimido (20mg)Comprimido (20mg)

60603030

ProgesteronaProgesterona Cápsula (100mg)Cápsula (100mg) 3030Gel (80mg)Gel (80mg) 7 aplic.7 aplic.

24,0524,054,764,76154,73154,7345,3145,31

54,6554,6556,6756,67

15,0115,0113,2313,23

211,71211,71658,28658,2821,2921,2921,9021,90

39,7239,72243,96243,96

Fonte: Revista ABC Farma, (02/2008) – preço médio ao consumidor com ICMS de 18%Fonte: Revista ABC Farma, (02/2008) – preço médio ao consumidor com ICMS de 18%

AGENTES UTEROLÍTICOSAGENTES UTEROLÍTICOS

EficáciaEficáciaEfetividadeEfetividade SemelhanteSemelhante

TolerabilidadeTolerabilidade Muito Muito DiferenteDiferente

CustoCustoDisponibilidadeDisponibilidade

Muito Muito DiferenteDiferente

PerguntasPerguntas Respostas baseadas em Respostas baseadas em evidência Nível A:evidência Nível A:

A terapia tocolítica prolonga a gravidez?A terapia tocolítica prolonga a gravidez? SimSim

Melhora o resultado perinatal? Melhora o resultado perinatal? DúvidasDúvidas

Existe algum agente que possa, ser Existe algum agente que possa, ser definido como primeira escolha, em definido como primeira escolha, em termos de maior eficácia/efetividade? termos de maior eficácia/efetividade?

NãoNão

O tratamento preventivo é eficaz? O tratamento preventivo é eficaz? Tocolíticos, hidratação, repouso e Tocolíticos, hidratação, repouso e sedação em mulheres assintomáticas sedação em mulheres assintomáticas de risco não demonstraram efetividade de risco não demonstraram efetividade

UTEROLÍTICOS - EVIDÊNCIASUTEROLÍTICOS - EVIDÊNCIASACOG Practice Bulletin, 43, 2.003ACOG Practice Bulletin, 43, 2.003

PerguntasPerguntas Respostas baseadas em Respostas baseadas em evidência Nível A:evidência Nível A:

Mulheres com contrações, sem modificação Mulheres com contrações, sem modificação cervical, devem ser tratadas? cervical, devem ser tratadas?

Não há evidência que justifiqueNão há evidência que justifique

E se a gestação for múltipla? E se a gestação for múltipla? Não há evidência que justifiqueNão há evidência que justifique

Deve ser feito tratamento de manutenção? Deve ser feito tratamento de manutenção? NãoNão

Deve ser repetida a tocólise em TPP recorrente? Deve ser repetida a tocólise em TPP recorrente? DúvidasDúvidas

UTEROLÍTICOS - EVIDÊNCIASUTEROLÍTICOS - EVIDÊNCIASACOG Practice Bulletin, 43, 2.003ACOG Practice Bulletin, 43, 2.003

CORTICOSTERÓIDECORTICOSTERÓIDE

• produção de surfactanteprodução de surfactante• melhora da complacência e volume pulmonar máximomelhora da complacência e volume pulmonar máximo

• maturidade estrutural do parênquimamaturidade estrutural do parênquima• resposta ao uso de surfactanteresposta ao uso de surfactante

Essencial na reduçãoEssencial na redução

da morbimortalidade da morbimortalidade

perinatal em TPPperinatal em TPP

CORTICOSTERÓIDES PARA INDUÇÃO DE MATURIDADE PULMONAR FETAL

Esquema de utilização

Dose de ataque de betametasona:Dose de ataque de betametasona:

• 12mg, IM, 2 doses, com intervalo de 24 h12mg, IM, 2 doses, com intervalo de 24 h

Dose de ataque de dexametasona:Dose de ataque de dexametasona:

• 6mg, IM, 4 doses, cada 12 h6mg, IM, 4 doses, cada 12 h

NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH & HUMAN DEVELOPMENTNATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH & HUMAN DEVELOPMENT MATERNAL-FETAL UNITS NETWORKMATERNAL-FETAL UNITS NETWORK

COLONIZAÇÃO POR EGB EM GESTANTES COLONIZAÇÃO POR EGB EM GESTANTES COM TRABALHO DE PARTO PREMATURO E/OU RUPTURA COM TRABALHO DE PARTO PREMATURO E/OU RUPTURA

PREMATURA DE MEMBRANAS PRÉ-TERMOPREMATURA DE MEMBRANAS PRÉ-TERMO

TPP TPP 25,4%25,4%

RPPTM RPPTM 30,6%30,6%

Nomura, Passini, Oliveira, Braz J Infect Dis 2006; 10(4):247 Nomura, Passini, Oliveira, Braz J Infect Dis 2006; 10(4):247

TRATAMENTO PROFILÁTICO PARA TRATAMENTO PROFILÁTICO PARA ESTREPTOCOCO DO GRUPO BESTREPTOCOCO DO GRUPO B

Penicilina G (5 milhões U, dose inicial, seguida de 2,5 Penicilina G (5 milhões U, dose inicial, seguida de 2,5

milhões U cada 4h, até o parto ou até resultado de cultura)milhões U cada 4h, até o parto ou até resultado de cultura)

• Ampicilina IV (2g, dose inicial, seguida de 1g cada 4h)Ampicilina IV (2g, dose inicial, seguida de 1g cada 4h)

• Clindamicina ou eritromicina (alergia à penicilina)Clindamicina ou eritromicina (alergia à penicilina)

• CefalosporinasCefalosporinas

CDC, 2002CDC, 2002

TPPTPPAVALIAÇÃO (clínica, US, laboratório)AVALIAÇÃO (clínica, US, laboratório)

CORTICOSTERÓIDECORTICOSTERÓIDE

Betametasona:(12mg, IM, 2 doses, intervalo de 24 h) Dexametasona:(6mg, IM, 4 doses, cada 12 h)

1a. escolha: NifedipinaAtaque: 30mg VO, podendo repetir 20mg em 90’

Manutenção: 10 – 20mg de 6/6 a 8/8h 2a. escolha: Indometacina

IG < 32 semanas + Avaliação de líquido amniótico100mg VR 25/50mg VO, 6 – 8h, 2 – 3 dias

3a. escolha: -agonistas

INDIVIDUALIZARINDIVIDUALIZAR

TOCÓLISETOCÓLISE

Penicilina cristalina:Penicilina cristalina:5 milhões U, IV, 5 milhões U, IV,

dose inicial; dose inicial; 2,5 milhões U cada 2,5 milhões U cada

4h, até o parto ou até 4h, até o parto ou até resultado de culturaresultado de cultura

PROFILAXIA EGBPROFILAXIA EGB

PREMATURIDADE Renato Passini Jr. Departamento de Tocoginecologia FCM/UNICAMP.

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