Preguntas y respuestas 181

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

1) ¿Cuál es el pronóstico de las diferentesformas clínicas de asma en la infancia?

El asma bronquial ha sido clasificado de diferen-tes maneras a través de los años, existiendo coin-cidencia en priorizar la distinción entre dos grandescuadros clínicos:• Asma episódico.• Asma persistente.

La condición esencial para considerar a esta en-fermedad como episódica es que los síntomas seanocasionales, con largos períodos asintomáticos en-tre ellos y con examen clínico y funcional respira-torio normal. Cada uno de estos grupos tienen a suvez subclasificaciones basadas en la distinta fre-cuencia y severidad de los síntomas.

Es importante considerar que esta clasificaciónentre formas clínicas episódicas y persistentes tie-ne gran importancia práctica puesto que se asociana diferente historia natural evolutiva. Las formasepisódicas infantiles son las más frecuentes (alre-dedor de 70%), habitualmente de buen pronóstico,con tendencia a la disminución y/o desaparición dela sintomatología, mientras que las formas persis-tentes tienden a la cronicidad.

Los diferentes consensos realizados en la últi-ma década coincidieron en que las formas episódi-cas del asma (también llamadas leves) no requie-ren tratamiento permanente con fármacos antiasmá-ticos por su escasa repercusión clínica y su buenpronóstico mientras que no existen dudas de quetodas las formas persistentes requieren un trata-miento antiinflamatorio diario permanente, iniciadolo más tempranamente posible con el objetivo delograr la remisión del cuadro, pero reconociendoademás que muchos de estos pacientes requeriránmedicación de por vida.

Es interesante observar que el 50% de los ca-sos de asma en la vida adulta comienzan su enfer-medad antes de los 10 años de vida y seguramen-te pertenecen a la población de niños con asmapersistente a la que hacíamos referencia, pero un25% de los adultos con asma inician su enferme-dad después de los 40 años. Se desconocen losmotivos de esta modalidad de presentación, sien-do probable que existan marcadas diferencias conel asma infantil y apoyando la interpretación delasma como un síndrome que incluye un conjunto deentidades que tienen en común la obstrucción re-versible de la vía aérea.

Dr. Mario GrenovilleJefe del Servicio de Neumonología

LECTURA RECOMENDADA- Williams HE, McNicol KN: Prevalence, natural history and relation-

ship of wheezy bronchitis and asthma in children: an epidemiologi-cal study. Br Med J 1969; 4: 321-325.

- Martin AJ, McLennan LA, Landau LI et al: The natural history ofchildhood asthma to adult life. Br Med J 1980; 280: 1397-1400.

- Weiss ST and Speizer FE: Epidemiology and natural history. InBronchial Asthma, mechanisms and therapeutics by EB Weiss andM Stein, third edition. Little, Brown & Company. 1993.

2) ¿Qué lugar tiene la corticoterapia inhalato-ria (CI) en el tratamiento del asma?

IndicacionesSi bien los corticoides inhalados (CI) están

siendo utilizados desde hace más de veinte años,inicialmente su empleo estaba reservado para lasformas más severas de la enfermedad. El reco-nocimiento del rol de la inflamación bronquial enla patogénesis del asma generó cambios en re-lación a la oporlunidad de cuándo iniciar un tra-tamiento preventivo con CI, dada la posibilidad derevertir el proceso inflamatorio y por ende la pro-pia enfermedad, estimulando su empleo genera-lizado, aún en las formas de asma de recientecomienzo. Hasta el momento no se ha podido de-mostrar que los CI, aún administrados precoz-mente, curen el asma y además existe un altogrado de recaída al suspender este tratamiento.La indicación se realiza en base a la frecuenciay severidad de los síntomas con el objetivo delograr la mejoría clínica y funcional. Esta limita-ción respecto al beneficio terapéutico no impidereconocer que los CI constituyen la mejor alter-nativa terapéutica para el asma bronquial, sien-do su uso recomendado para todas las formas clí-nicas persistentes de la enfermedad.

Dosis terapéuticas y valoración de la eficaciaSe logra respuesta terapéutica con dosis bajas

de CI: 100 a 200 µg/día (para budesonide) en lamayoría de los casos. Esta respuesta se expresarápidamente (semanas) por una mejoría clínica yfuncional sostenida y más tardíamente (meses) pordisminución de la hiperreactividad bronquial.

La eficacia de esta indicación es dosis depen-diente y, si bien existen variaciones personales, unode los principales condicionantes es el estado dela vía aérea: si la misma está muy inflamada, consecreciones y eventualmente con infección, la res-puesta será pobre y no sólo deberá ajustarse ladosis de CI sino contemplar otras alternativas tera-péuticas. Otra variable que influye significativamenteen el resultado es el método y la técnica de inhala-

182 Medicina Infantil Vol. VIII Nº 2 Junio 2001

ción del fármaco. Habitualmente este aspecto noestá suficientemente jerarquizado para la familia yprincipalmente el paciente y es importante conside-rarlo. Recomendamos enfáticamente utilizar siem-pre una aerocámara para optimizar la técnica y dis-minuir los efectos colaterales de la medicacióncuando se usa un aerosol de dosis medida.

Efectos adversos de la CILa aparición de estas manifestaciones depende-

rá no sólo de la dosis total diaria empleada sinotambién de la forma de administración, del tipo deCI y de susceptibilidades individuales.

Los problemas más frecuentes son la disfonía yla candidiasis oral. Los numerosos trabajos realiza-dos sobre los efectos sistémicos acuerdan que do-sis menores de 400 µg/día (para budesonide) sonseguras y a partir de los 800 µg/día se manifiestaun freno sobre el crecimiento (alrededor de 1 cmal año) que en principio se recupera cuando sesuspende el tratamiento. No se ha podido demos-trar en forma fidedigna alteraciones sobre el eje hi-potalamo-hipófiso-suprarrenal y sobre el metabo-lismo óseo con las dosis habitualmente utilizadasen los niños.

Para una mejor relación riesgo/beneficio de estamedicación es conveniente tener presente las si-guientes consideraciones:• Realizar un diagnóstico oportuno de asma.• Valorar objetivamente el grado de severidad de

la enfermedad e iniciar precozmente CI en todaslas formas persistentes de asma.

• Determinar la dosis efectiva de CI para cadapaciente en relación a la respuesta clínica y fun-cional obtenida luego de las primeras ocho se-manas de tratamiento.

• Si la evolución del niño no es la esperada con-siderar otras causas de fracaso terapéutico, es-pecialmente el incumplimiento de las indicacio-nes, antes de aumentar la dosis de la CI.

Dr. Mario Grenoville

LECTURA RECOMENDADA- Pedersen S and Hansen OR: Budesonide treatment of moderate

and severe asthma in children: a dose response study. J All ClinImmunol. 1995; 90: 29-33.

- Waalkens HJ, Van Essen-Zandvliet EE, Hughes MD et al: Cessa-tion of long-term treatment with inhaled corticosteroid (Budesonide)in children with asthma results in deterioration. Am Rev Respir Dis.1993; 148: 1252-1257.

- Agertoft LA and Pedersen S: Effects of long-term treatment withan inhaled corticosteroid on growth and pulmonary fimction in asth-

matic children. Resp Med. 1994; 88: 373-381.

3) ¿Cuáles son las causas de mala evoluciónen los niños con asma?

La falta de respuesta al tratamiento puede serreferida por la familia y/o el paciente o evaluada porel pediatra ante la presencia de:

• síntomas diarios, especialmente nocturnos y/ocon ejercicio o risa;

• crisis asmáticas frecuentes;• alteraciones funcionales respiratorias prolonga-

das ya que no es esperable que un niño asmá-tico presente espirometrías persistentemente pa-tológicas y más aún con deterioro progresivo.Es necesario establecer una estrategia para ave-

riguar las razones de este fracaso terapéutico y lamisma debe contemplar:1. Revaloración del paciente y su familia en un

contexto amplio:Nivel de percepción de los síntomas:

Algunos pacientes con obstrucción bronquial cró-nica pueden presentar una pérdida en la sensaciónde la disnea y por lo tanto demorar o no realizar unaconsulta. Las familias, especialmente si están encrisis, pueden manifestar una disminución en sucapacidad de alarma. Estas situaciones son obser-vadas especialmente durante la adolescencia.Necesidad de uso diario de broncodilatadores.Grado de aceptación de la enfermedad:

Es frecuente encontrar rechazo al diagnóstico deasma que puede ser explícito o inconsciente y queimpide un adecuado control de la enfermedad, es-pecialmente en las áreas del autocuidadoCumplimiento del tratamiento previamente indicado:

Es importante reconocer que la falta de cumpli-miento del tratamiento es un hecho muy frecuente:alrededor de 50% en los pacientes que participaronen estudios especialmente diseñados para este finen quienes se supone una especial motivación.2. Establecer diagnóstico diferencial con otras en-

fermedades pulmonares crónicas que cursan conobstrucción bronquial: bronquitis crónica, bron-quiectasias, fibrosis quística, bronquiolitis oblite-rante.

3. Jerarquizar los problemas psicosociales. Un as-pecto trascendente en la morbilidad de esta en-fermedad está vinculado con situaciones de ries-go como pobreza y marginalidad, bajo nivel deeducación en la familia, ausencia de coberturasocial y de atención médica, negación de la en-fermedad, falla en los cuidados del niño, hábitode fumar en los padres.

4. Posibilidad de cortico-resistencia: se define comotal a la ausencia de respuesta broncodilatadora( aumento del volumen espiratorio forzado en elprimer segundo mayor de 15%) luego de 15 díasde tratamiento con prednisona 20-40 mg/día.Esta es una situación excepcional, con una pre-valencia menor a 1: 1000 pacientes y por lo tantodebe considerarse en último término.

Dr. Mario Grenoville

LECTURA RECOMENDADA- Milgrom H, Bender B, Ackerson L et al: Noncompliance and treat-

ment failure in children with asthma. J Allergy Clin Immunol,98:1051-1057, 1996.

Preguntas y respuestas 183

- Jónasson G, Carlsen KH and Mowinckel P: Asthma drug adher-ence in a long term clinical trial. Arch Dis Child 83: 330-333, 2000.

- Lang DM and Polansky M: Patterns of asthma mortality in Phila-delphia from 1969 to 1991. N Eng J Med; 331: 1542-1546, 1994.

4) ¿Cuál es la causa de bronquiectasias ennuestro medio y cuándo debe sospecharseclínicamente su diagnóstico?

Las bronquiectasias (Bqt) son dilataciones per-manentes de las vías aéreas segmentarias ysubsegmentarias. En la mayoría de los pacientes,infecciones necrotizantes del pulmón únicas o re-currentes son la causa más común del daño inicial.

En los paises desarrollados en los últimos 40años, el uso de antibióticos de amplio espectro parael tratamiento de las infecciones agudas bajas, elcontrol por medio de vacunas de enfermedades ta-les como el sarampión y la coqueluche y el controlde la tuberculosis con medidas sanitarias adecua-das y la implementación del tratamiento específicohan determinado la baja prevalencia de las Bqt endichas áreas. En estos países las principales cau-sas de Bqt están relacionadas a fibrosis quística einmunodeficiencias.

No ocurre lo mismo en los países en desarrollo,donde a pesar de su subdiagnóstico, las Bqt cons-tituyen un grupo importante dentro de la patologíapulmonar crónica.

En nuestro medio, de acuerdo con datos obte-nidos en el Hospital Garrahan por el análisis de lashistorias clínicas de 592 pacientes atendidos duran-te los últimos 13 años, las Bqt se clasificaron en 4grupos: Postinfecciosas, secundarias a aspiración,secundarias a enfermedades hereditarias o congé-nitas y un pequeño grupo de misceláneas.

Se observó un franco predominio de las Bqtpostinfección respiratoria aguda baja inespecífica(Bqt post IRAB) que representaron casi el 60% detodos los casos de Bqt. La prevalencia registradapara este grupo en nuestro hospital es de 1.34/10.000. Las otras causas de Bqt postinfecciosas notienen demasiada significación en el número totalde nuestros casos. Dado que en muestro medioexiste un amplio uso de antibióticos para el trata-miento de las infecciones respiratorias agudas ba-jas, los mismos factores que disminuyeron la inci-dencia en países desarrollados deben haber actua-do en nuestra área.

Para el diagnóstico de Bqt se utilizaron datosobtenidos por anamnesis, criterios clínicos y radio-lógicos, confirmados por endoscopìa, tomografíacomputada de alta resolución (HRCT) o por estu-dio anatomopatológico en los casos en que se rea-lizó resección quirúrgica de la lesión. En ningúnpaciente se realizó broncografía.. El hallazgo detres o más signos o síntomas clìnicos (tos cróni-ca, broncorrea, neumonías recurrentes, subcrepi-

tantes persistentes) asociados a dos o más signosradiológicos (refuerzo de la trama peribroncovascu-lar, atelectasia crónica, dilatación bronquial conmanguito peribrónquico, aproximación del intersti-cio peribroncovascular) fueron considerados sufi-cientes para el diagnóstico. La HRCT fue fundamen-tal para confirmar dicho diagnóstico reemplazandoen pediatría a la broncografía. Nos permitió diag-nosticar el 100% de las Bqt sospechadas clínica-mente pero además evaluar el compromiso delresto del parénquima pulmonar y alteraciones dela vascularización con el hallazgo de un alto por-centaje (34%) de “oligohemia en mosaico”. Consi-deramos fundamental su realización después delos 4 años de edad cuando el estudio pueda efec-tuarse sin anestesia, siendo imprescindible su in-dicación cuando se plantea el tratamiento quirúr-gico.

En cuanto a la etiopatogenia de la enfermedadinicial consideramos que, por la edad de la injuriainicial (82% eran menores de 2 años), la evoluciónclínica y radiológica durante la etapa aguda delproceso, la evolución hacia la enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica y la escasa o nula respues-ta a los antibióticos de amplio espectro utilizados,la mayor parte de estos niños padecieron una in-fección viral. Sin embargo, por diferentes circuns-tancias, el diagnóstico etiológico de la injuria ini-cial sólo pudo ser realizada en un bajo número depacientes. En el 24 % de las Bqt postIRAB el ade-novirus fue identificado como el agente etiológicocausal.

Dra. Patricia MurtaghMédica Principal de Neumonología

5) ¿Cuál es el tratamiento clínico de las bron-quiectasias y en que circunstancias sedebe indicar el tratamiento quirúrgico?

Tratamiento médicoEl tratamiento médico se apoya en tres indica-

ciones terapéuticas bien definidas:a) Antibióticos

Deben ser lo más específicos posibles, segúnresultado bacteriológico del esputo o broncoaspira-ción y antibiograma, indicados a dosis habituales endos o tres tomas diarias y la administración se debeprolongar mientras exista exhacerbación de la so-breinfección pulmonar. Se recomiendan ciclos nomenores de 15 días. En algunos pacientes con in-fecciones no controladas la administración de losantibióticos debe prolongarse durante varios meses.En los pacientes inmunocompetentes no se debeindicar profilaxis con dosis únicas.b) Kinesiterapia y drenaje pulmonar

Realizados por un kinesiólogo entrenado en elmanejo de pacientes respiratorios. Además de las

184 Medicina Infantil Vol. VIII Nº 2 Junio 2001

maniobras clásicas para la movilización y elimina-ción de secreciones bronquiales se debe enseñary corregir en los niños mayores su patrón respira-torio y tusígeno. En los niños pequeños que poseenuna tos inefectiva, además de las maniobraskinésicas, se deben realizar aspiraciones con son-da nasogástrica. El kinesiólogo es el encargado desupervisar e instruir a los padres, enseñándoles lasmaniobras que ellos deben realizar diariamente ensu domicilio.c) Broncoaspiración y lavado bronquial

Debe ser indicado en caso de atelectasias o deexhacerbaciones que no responden a las medidasanteriores.

Tratamiento quirúrgicoEn el tratamiento quirúrgico seguimos las indi-

caciones definidas por Wilson y Decker que son:Enfermedad localizada con sintomatología importan-te con retraso de crecimiento o infecciones recurren-tes que interfieran con una vida normal y riesgo dehemoptisis grave en un área identificable.

Dra. Patricia Murtagh

LECTURA RECOMENDADA- Barker,A.F. and Bardana,E.J. (Jr) Bronchiectasis: update of an or-

phan disease (State of the Art) Am Rev Respir Dis. 1988;137: 969.- Fernald,G.,Denny,F.,Fairclough,K. et al. Chronic lung disease in chil-

dren referred to a teaching hospital. Pediatr Pulmono. 1986; 2: 27.- Wilson,J.F. and Decker,A.M. The surgical management of child-

hood bronchiectasis Ann Surg. 1982; 195: 354.- Field,C.E. Bronchiectasis. Third report on a follow-up study of

medical and surgical cases from childhood. Arch Dis Child. 1969;44: 551.

- Biering,A. Childhood pneumonia, including pertussis pneumoniaand bronchiectasis: A follow-up study of 151 patients. ActaPaediatr. 1956; 45: 348.

- Clark,N.S. Bronchiectasis in childhood. Br Med J. 1963; 1:80.- Strang, C. The fate of children with bronchiectasis. Ann Intern Med.

1956; 44:630. - Glauser,E.M.,Cook,C.D. and Harris,G.B.C. Bronchiectasis. A re-

view of 187 cases with follow-up pulmonary function studies in 58.Acta Paediatr Scand (Suppl). 1966;165: 1.

6) ¿Cómo se estudia un paciente con neumo-nías recurrentes ?

El estudio de las neumonías recurrentes (NR) esun problema diagnóstico frecuente en pediatría.

El primer paso para el estudio de las NR es ve-rificar mediante las imágenes la presencia y locali-zación de los infiltrados pulmonares. Muchas vecesse sobredimensionan anormalidades radiológicasmenores o el diagnóstico de neumonía es realiza-do con los hallazgos clínicos sin confirmación radio-lógica. Para decidir si un proceso es recurrente opersistente se deben definir correctamente estostérminos:

Neumonía recurrente implica que el proceso seresovió completamente y volvió a presentarse másde 2 veces en el mismo año o de 3 veces en cual-quier período de tiempo.

Neumonía persistente (NP) es aquella que seprolonga más allá del tiempo esperado. Esta defi-nición requiere conocer la etiología ya que el cursoradiológico puede variar desde 2 semanas en lasinfecciones por virus sincitial respiratorio hasta 6semanas en las producidas por neumococo y has-ta 3 meses en las producidas por adenovirus.

Los pacientes con NR O NP pueden clasificarsemediante el estudio de las imágenes de la siguien-te manera:a ) Infiltrados pulmonares radiológicos persistentes

o recurrentes con fiebre persistente o intermiten-te (fibrosis quística, inmunodeficiencias o bron-quiectasias).

b) Infiltrados pulmonares persistentes sin evidenciaclínica de infección (secuestros pulmonares,granulomas)

c) Infiltrados pulmonares recurrentes con intervalosradiológicos normales (asma con atelectasias).El segundo paso es realizar un interrogatorio

amplio, analizando el cuadro clínico que las acom-paña. Es importante en esta etapa definir si el pro-ceso de referencia fue de tipo infeccioso o si pre-sentó manifestaciones de obstrucción bronquial yaque en muchos niños el diagnóstico de asma no esrealizado y las complicaciones de las crisis asmáti-cas se tratan como cuadros infecciosos.

El examen físico debe ser minucioso, descartan-do la presencia de signos de enfermedad pulmonarcrónica, uñas en vidrio de reloj, tórax rígido o enfi-sematoso y retraso en el crecimiento.

Los estudios de laboratorio deben solicitarse enforma escalonada, realizando en primer término losmenos invasivos: hemograma, test del sudor, PPD,inmunoglobulinas (A, G, M y E), Rx de tórax y espiro-metría pre y post broncodilatador. Con estos estudiosse diagnostican las causas más comunes de NR.

En pocos casos se requieren estudios más inva-sivos que son resorte del especialista, dentro de loscuales la TAC de tórax, la broncoscopía y la pHme-tría son los más importantes.

Dr. Claudio CastañosMédico Asistente de Neumonología

LECTURA RECOMENDADA- Eigen H, Laughlin J, Homrighausen J et al Recurrent pneumonia

in children and its relationship to bronchial hyperrreactivity.Pediatrics 1982; 70: 608-704.

- Berztein R, Gvirtzman C, García Munitis P y col. Neumonías Re-currentes. Medicina Infantil 1999; VI: 136-143.

- Loughlin G, Eigen H. Respiratory Disease in Children. Diagnosisand Managment. 1994 Williams and Williams.

7) Sibilancias recurrentes en el lactante.¿Cuándo es BOR?

Todas aquellas afecciones que cursan con limi-tación al flujo de las vías aéreas inferiores produ-cen sibilancias. Las enfermedades asociadas a si-

Preguntas y respuestas 185

bilancias son uno de los problemas más frecuentesde consulta para el pediatra. Sin embargo la varie-dad de términos utilizados como bronquitis obstruc-tiva recidivante, bronquitis espasmódica, bronquitisrecurrente, asma del lactante o simplemente asmay las controversias que se producen cuando se dis-cuten estos pacientes no hacen sino reflejar las di-ficultades para el diagnóstico de esta situación.Actualmente se aconseja el uso del término sibilan-cias recurrentes (SR) porque al enfatizar el sínto-ma no se “cierra” el diagnóstico y permite una me-jor aproximación al problema.

El rango de posibilidades diagnósticas es amplio,variando desde la bronquiolitis a diferentes enfer-medades pulmonares crónicas como la fibrosis quís-tica y la displasia broncopulmonar.

Dra. Hebe González PenaMédica Principal de Neumonología

8) ¿Como se estudia un paciente que presen-ta sibilancias recurrentes?

En la evaluación clínica de un niño con sibilan-cias recurrentes se debe realizar una cuidadosahistoria clínica con énfasis en el interrogatorio peri-natal, personal y familiar que sumadas al examenfísico y la radiografía de tórax seguramente apor-tarán claves para un diagnóstico preciso.

Existen una serie de hallazgos clínicos que sugie-ren un diagnóstico alternativo específico. (Tabla 1).

Dra. Hebe González Pena

9) ¿Cual es la relación entre BOR y asma?

Durante las décadas del 70 y el 80 el mensajetransmitido a los pediatra fue abandonar términosimprecisos como BOR a favor del aparentementemás preciso de asma y la controversia se centró enresolver con cuántos episodios se realizaba estediagnóstico. Actualmente esta simplificación ha sidocuestionada. La relación entre bronquiolitis y sibi-lancias recurrentes asociadas o no a infección viraly asma no ha podido ser enteramente aclarada.

Las sibilancias son muy frecuentes en los ni-ños; el 40% de los mismos presenta sibilanciasantes de los 3 años y el 20-30% hasta los 6 años.Si definimos asma como una enfermedad cróni-ca, predeterminada genéticamente, asociada a in-flamación e hiperreactividad de la vía aérea, esevidente que no todos estos niños sibilantes tie-nen asma debido a que la prevalencia del asmainfantil es del 7 –15 %.

El diagnóstico de asma en el lactante es esen-cialmente clínico ya que aún no existe una pruebaespecifica. Este puede ser considerado cuando:- Se han excluido otras causas de sibilancias re-

currentes.

TABLA 1: HALLAZGOS CLINICOS SUGESTIVOS DE DIAG-NOSTICO ALTERNATIVO.

Historia: Síntomas en periodo neonatal.Sibilancias asociadas a alimentación y vómitos.Comienzo brusco con tos y sofocación.Esteatorrea.Esridor.

Examen físico: Falla de crecimiento.Soplos cardíacos.Dedos en palillo de tambor.Signos pulmonares unilaterales.

Investigación: Rx tórax con lesiones focales persistentes.No reversibilidad con broncodilatadores.

Los niños con síntomas intermitentes y leves enlos cuales no se encontraron ninguno de los hallaz-gos mencionados en la Tabla 1 no necesitan otrasinvestigaciones.

El término de BOR podría utilizarse ante un niñode aspecto saludable, sin otros problemas clínicosademás de las sibilancias recurrentes, con episo-dios leves e intermitentes y frecuentemente asocia-dos a infecciones virales y con radiografía de tóraxnormal fuera del episodio agudo.

Cuando se sospeche la posibilidad de un diag-nóstico alternativo el plan de estudios deberá orien-tarse según la Tabla 2.

TABLA 2: OTRAS CONDICIONES ADEMAS DE BRONQUIO-LITIS Y ASMA QUE PUEDEN CAUSAR SR.

1. Perinatales- Los antecedentes son por si mismos significativos.- Prematurez.- Displasia broncopulmonar.- Infección perinatal.

2. Infecciosas- Las sibilancias son inusuales en lactantes con infecciones no

virales.- Micoplasma: sibilancias en el 30% de los casos.- Tuberculosis: sibilancias unilaterales. Rx tórax suguiere el

diagnóstico.

3. Alteraciones genéticas- Fibrosis quistica :es excepcional la presencia aislada de sibi-

lancias.- Inmunodeficiencias: Infecciones bacterianas recurrentes.- Disquinesia ciliar primaria: otitis y sinusitis recurrente.

4. Anomalías congénitas- Fístula traqueoesofagica: tos productiva, Rx tórax con pato-

logía focal.- Compresión traqueal o bronquial: estridor bifásico, Rx pue-

de identificar la lesión.

5. Aspiración de cuerpo extraño- Historia sugestiva en el 80% de los casos, signos unilatera-

les, Rx útil.

6. Disfunción laríngea:- Sibilancias y estridor, diagnóstico por laringoscopía.

7. Reflujo gastroesofágico:- Las sibilancias pueden o no estar relacionadas debido a la alta

frecuencia de estas dos situaciones. No se justifica su inves-tigación rutinaria.

186 Medicina Infantil Vol. VIII Nº 2 Junio 2001

- Los desencadenantes son múltiples: infecciones,ejercicio, exposición a alergenos y cambiosclimáticos. En general los síntomas asociados alas infecciones virales suelen ser severos y per-sistentes.

- Existen antecedentes personales de atopía.- Historia familiar de asma.- El paciente tiene buena respuesta al tratamien-

to antiasmático.Dra. Hebe González Pena

LECTURA RECOMENDADA- Silverman M, Wilson N. Wheezing disorders in infancy. In

Childhood asthma and other wheezing disorders. Ed M Silverman,Chapman & Hall Medical. London 1995; p 375-400.

- Martinez FD, Wright AL, Taussig LM et al. Asthma and wheezingin the first six years of life. N Engl J Med 1995; 332: 133-138.

10) ¿Cuáles son las indicaciones para realizaruna espirometría?

La espirometría es una de las pruebas de fun-ción pulmonar más utilizadas. La vasta informaciónque brinda y su accesibilidad la hacen de gran uti-lidad para el diagnóstico y seguimiento de enferme-dades respiratorias, siendo innecesarios estudiosmás sofisticados de la función pulmonar en la ma-yoría de los pacientes.

Técnicamente consiste en la medición del aireinhalado y exhalado en un determinado tiempo.Mide volúmenes y flujos pulmonares, directamenterelacionados con las propiedades mecánicas delsistema respiratorio.

Sin embargo, es fundamental tener presente quela utilidad de la espirometría depende de su calidad.Cualquier determinación objetiva tiene valor sólo sies precisa y fidedigna. Para que el estudio sea útily confiable, debe ser técnicamente correcto y per-mitir la comparación con estudios previos del mis-mo o de otros laboratorios pulmonares. Para ellohay que seguir estrictamente las recomendacionesinternacionales en cuanto a equipo y a realizaciónde la prueba ya que la mayor fuente de variabilidadde resultados está dada por su incorrecta realiza-ción.

La prueba puede realizarse en niños a partir delos 5 años, siempre que sean capaces de compren-der y cumplir con las consignas dadas: el niño debeinhalar en forma máxima hasta alcanzar su capaci-dad pulmonar total y exhalar forzadamente hastallegar al volumen residual, con un tiempo espirato-rio ideal de 6 o más segundos o una meseta espi-ratoria de 2 segundos.

La espirometría es útil tanto para el diagnósti-co como para el seguimiento evolutivo de las en-fermedades que comprometen al sistema respira-torio. Sus principales indicaciones se muestran enla Tabla 1.

Dra. Verónica AguerreMédica Becaria de Neumonología

11) ¿Cómo se interpreta una espirometría?

La interpretación correcta del estudio incluye laobservación de la morfología de las curvas y elanálisis de los valores obtenidos. Los valores teóri-cos se establecen por estudios poblacionales vali-dados internacionalmente.

Los datos más relevantes de la espirometría son:• Capacidad Vital Forzada (CVF): Volumen total de

aire que se puede exhalar luego de una inspira-ción máxima. Valor normal: ≥ 80% del teórico.

• Volumen Espiratorio Forzado en el 1er segundo(VEF1): Volumen de aire espirado en el 1er se-gundo de la maniobra, reflejo del funcionamien-to de la vía aérea grande. Valor normal: ≥ 80%del teórico.

• Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% dela capacidad vital (FEF25-75): Refleja el funciona-miento de la pequeña vía aérea. Es un parámetromuy variable. Valor normal: ≥ 70% del teórico.

• Relación VEF1/CVF: Parámetro muy sensiblepara la detección de patrón de obstrucción de víaaérea. Valor normal: mayor de 85%.La espiración forzada puede representarse en

dos tipos de curva: Curva volumen-tiempo y curvaflujo-volumen, que son complementarias (Figura 1).

Para una interpretación correcta de la espirome-tría es conveniente seguir los siguientes pasos:1. Observación de las curvas flujo-volumen y volu-

men-tiempo. Esto permite:a. Controlar la calidad de la espirometría: Me-

seta espiratoria, tiempo espiratorio total, au-sencia de artefactos, final de la espiraciónadecuado.

b. Determinar el tipo de patrón funcional segúnla morfología de las curvas: Normal, obstruc-tivo o restrictivo (Figura 2).

TABLA 1: INDICACIONES DE ESPIROMETRIA

1. Diagnóstico de alteración de la mecánica pulmonar ante lapresencia de síntomas respiratorios (tos, disnea).

2. Cuantificación de la severidad de la disfunción.3. Caracterización del patrón funcional (obstructivo, restricti-

vo, mixto).4. Diagnóstico de hiperreactividad de la vía aérea.5. Seguimiento evolutivo de enfermedades respiratorias (asma,

fibrosis quística, neumonía intersticial, etc)6. Evaluación de riesgo de procedimientos diagnósticos y tera-

péuticos ( anestesia)7. Determinación de pronóstico ( enfermedades neuromuscula-

res, fibrosis quística, etc)8. Determinación de la respuesta a tratamientos.9. Identificación del sitio de obstrucción de la vía aérea ( cen-

tral vs. periférica)10. Diferenciación entre obstrucciones fijas o variables e intra o

extratorácicas.

Preguntas y respuestas 187

c. Detectar por morfología obstrucción de víaaérea superior.

2. Observación de los valores espirométricos, ana-lizando si se encuentran dentro de límites nor-males.

3. Determinación del patrón funcional: Normal,Obstructivo, Restrictivo o Mixto (Tabla 2).

Figura 1: Curva Volumen-Tiempo y curva Flujo-Volumen.

Curva Volumen – Tiempo

Figura 2: Curvas de flujo-volumen con morfología normal, obstructiva y restrictiva.

A:Espirometría normal B:Espirometría obstructiva C:Espirometría restrictiva

B: Espirometría de morfologíaobstructiva: Los flujos máximosson inferiores a lo esperado, porlo cual la curva se hace convexahacia el eje X. Se alcanza la ca-pacidad vital normal.C: Espirometría de morfologíarestrictiva: Los flujos máximosson normales a volúmenes pul-monares elevados, pero no se al-canza la capacidad vital normal.

Vol

umen

Tiempo (segundos)Tiempo (segundos)

Vol

umen

L43210

L43210

%1007550250

VEF1

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

CVF FEF25-75

Volumen

125

100

75

50

25

0

Flu

jo

250 50 75 100 125

Curva Flujo - Volumen

Volumen

125

100

75

50

25

0

Fluj

o

250 50 75 100 125Volumen

125

100

75

50

25

0

Fluj

o

250 50 75 100 125Volumen

125

100

75

50

25

0

Fluj

o

250 50 75 100 125

TABLA 2: PATRONES FUNCIONALES

Patrón CVF VEF1 VEF1/CVF FEF25-75

Obstructivo ↔ ↓ ↓ ↓Restrictivo ↓ ↓ ↔↑ ↔Mixto ↓ ↓ ↓ ↓

↔: Normal; ↓ : Disminuido; ↑ : Aumentado

4. Clasificación según severidad, basándose en losvalores de CVF y VEF1.

Dra. Verónica Aguerre

LECTURA RECOMENDADA- American Thoracic standardisation of spirometry 1994 update. Am

J Resp Crit Care Med. 1995; 152: 1107-1136.- Castile RG. Pulmonary function testing in children. Kendig EL,

Chernik V and Boat TF. Disorders of the respiratory tract inchildren. 6ta ed. Saunders. 1988; 196-214.

12) Cuál es la diferencia entre TAC convencio-nal y la Helicoidal de Alta Resolución?

La TAC convencional sin alta resolución de cor-te (espesor > 5 mm) no tiene utilidad para el estu-dio del pulmón, en especial el pulmón pediátrico. La

TAC de alta resolución (TACAR) y corte fino hasustituido a muchas técnicas antiguas en el estu-dio del pulmón y del mediastino. Con los equiposantiguos, además, el inconveniente principal de latécnica era la necesidad de sedación en pacientesno colaborativos, debido a lo prolongado de lostiempos de corte (adquisición de datos). Estoinvalidaba algunas indicaciones de utilidad, particu-larmente en pacientes con patología respiratoriacrónica o en la búsqueda de metástasis. Los mo-dernos equipos de TAC helicoidal han suprimido lanecesidad de sedación en la mayoría de los pacien-tes, porque la gran velocidad de rotación del tubopermite tiempos muy breves de adquisición de da-tos, con una excelente calidad de imagen.

Dr. Francisco J. Unchalo

13) ¿Cuáles son las indicaciones de TACARen la patología respiratoria pediátrica?

La vía aérea, la enfermedad pulmonar crónica,las enfermedades del tórax óseo, la enfermedadmetastásica y la patología del mediastino se eviden-cian de manera óptima, así como las lesionessubpleurales. Se debe destacar que la única explo-ración que requiere introducción de contraste intra-venoso es, en principio, la del mediastino. Las otras,salvo indicaciones muy precisas, se efectúan sincontraste.

No está indicado el examen ante la evidenciaclínica y radiográfica de procesos agudos pleuropul-

188 Medicina Infantil Vol. VIII Nº 2 Junio 2001

monares. En estos casos, la presencia de inflama-ción y edema enmascaran decididamente el poderde discriminación de la TAC, por lo que se debenexplorar con Rx simples y Ecografía, mientras per-sista el proceso agudo.

Las indicaciones pediátricas de la exploracióndel tórax por TACAR helicoidal, en nuestro mediose restringe a los casos en que sus ventajas sonmuy definidas, y esto incluye los siguientes cuadrosordenados según la frecuencia estadística de moti-vo de indicación de los últimos cuatro años:1) estadificación oncológica: considerada impres-

cindible para todos los casos de pacientes por-tadores de tumores que metastatizan en pulmóny que poseen RX simple negativa o que tienenindicación de cirugía de salvataje;

2) tumores mediastinales;3) seguimiento evolutivo oncológico;4) enfermedad pulmonar crónica y/o recurrente,

incluyendo las malformaciones congénitas;5) enfermedades de la pared torácica, incluyendo

las deformidades de la misma como pectusexcavatum o carinatum, únicamente en los ca-sos en que se indica tratamiento quirúrgico;

6) patología de la vía aérea;7) guía de procedimientos invasivos, fundamental-

mente punciones biopsias y colocación de dre-najes.

Dr. Francisco J. Unchalo

14) ¿La TACAR implica dosis de radiaciónelevadas?

Se debe comprender que, aún con los moder-nos equipos, la dosis de radiación siempre es sig-nificativa para un paciente pediátrico y además queno todas las patologías que requieren de TACARdeben estudiarse de la misma manera.

Es necesario diferenciar el tipo de exploraciónque ha de realizarse para el estudio de la vía aé-rea haciendo un barrido continuo utilizando entre 70y 100 Kv, una relación espesor/desplazamiento de2:1 y una colimación de 5 mm en niños pequeñosy de 7 a 8 mm en niños mayores, programando laextensión del mismo sólo hasta donde existetráquea y bronquios principales. No es aceptableextenderlo hasta los fondos de saco pleurales, que,por otra parte, sí deben incluirse en una explora-ción por rastreo de metástasis pulmonares. La di-ferencia de dosis de radiación cutánea puede va-riar de 1 a 3 rad en uno y otro caso. Para el caso

de la TAC convencional, la dosis cutánea es ma-yor a 5 rad.

Asimismo, la exploración de TACAR en el casode enfermedad pulmonar crónica, no debe realizar-se con el barrido continuo mencionado, sino que,en principio, se deben efectuar sólo 3 cortes de 1mm de espesor, uno en la mitad de los campossuperiores, otro en los campos medios y el últimoen los campos inferiores tangente a la cúpula dia-fragmática. La mayoría de los cuadros de patologíapulmonar crónica se tipifican claramente con estos3 cortes, que implican una dosis de radiación me-nor que la de una Rx convencional (10 milésimasde rad). De la observación detallada de los mismospuede surgir la necesidad de ampliar el estudio connuevos cortes orientados a aclarar imágenes enzonas específicas. En el post-procesamiento parael estudio detallado y registro de las imágenes deestos casos, resulta necesario utilizar el nivel y laamplitud de ventanas, además de los filtros adecua-dos, para poder representar los datos referentes ala trama capilar (perfusión) e intersticial del pulmón,que es lo que en definitiva permite la caracteriza-ción de la patología.

Para ilustración de lo descripto en relación conla técnica del estudio en la patología respiratoriacrónica, se muestra en la Figura 1.

Dr. Francisco J. Unchalo

LECTURA RECOMENDADA- Thoracic helical CT. P Costello. RadioGraphics, 1994;Vol 14, 913-

918.- Helical Computed Tomography for the Evaluation of Tracheal

Stenosis. Richard I. Whyte, et al. Ann Thorac Surg 1995; 60:27-30.

- Spiral CT With Multiplanar and Three-Dimensional Reconstruc-tions Accurately Predicts Tracheobronchial Pathology. LoCicero,J, et al. Ann. Thorac. Surg. 1996; 62: 811-817.

- Challenges of pediatric spiral CT. From the RSNA refreshercourses. DP Frush, MJ Siegel and GS Bisset. RadioGraphics,1997; 17: 939-959.

- Comparison between morphologic changes seen on high-resolu-tion CT and regional pulmonary perfusion seen on SPECT in pa-tients with cystic fibrosis. L. F. Donnelly et al. Pediatric Radiol-ogy, 1997; (27)12: 920-925.

- Virtual bronchoscopy for three-dimensional pulmonary image as-sessment: state of the art and future needs. WE Higgins, et alRadioGraphics, 1998; 18: 761-778.

- Computerized Detection of Pulmonary Nodules on CT ScansSamuel G. Armato, et al RadioGraphics. 1999;19:1303-1311.

- Low-dose spiral CT: applicability to paediatric chest imaging. P.Rogalla et al. Pediatric Radiology. 1999); (29) 8: 565-569.

- Contemporary Pediatric Thoracic Imaging. Frush, D. P et al AJR2000;175: 841-851.

- Esophageal Atresia and Tracheal Stenosis: Use of Three-Dimen-sional CT and Virtual Bronchoscopy in Neonates, Infants, andChildren. Lam, W. et al. AJR 2000;174: 1009-1012.

- Chest radiography versus chest CT in the evaluation for pulmo-nary metastases in patients with Wilms' tumor: a retrospective re-view. S. L. Wootton-Gorges, et al. Pediatric Radiology. 2000; (30)8: 533-539.

Preguntas y respuestas 189

Técnica de la TACAR, principios:1º - SIN CONTRASTE intravenoso;2º - 3 cortes finos (1 ó 2 mm): 1 en campos superiores;1 en campos medios y 1 en campos inferiores;3º - Post-procesamiento sin y con filtro óseo.

Ejemplos de exploración:A: ventana incorrecta, B: ventana correcta.

En las imágenes B, con la ventana de exploración correcta,se identifica claramente la vascularización y las áreaspulmonares con perfusión (gris claro), diferenciándose de lasáreas con menor vascularización y perfusión (gris oscuro),además de verse las bronquiectasias.Esto permite inferir el grado de secuelas enfisematosas(oligohemia en mosaico o parcheada) sin perturbar la locali-zación de las bronquiectasias.En las imágenes A con la ventana incorrecta, no se diferen-cian las áreas con alteraciones en la vascularización.

Figura 1