La MBE es la adecuada manera de abordar los problemas clínicos utilizando para solucionar estos, los resultados

originados en la investigación clínica y la reflexión crítica.

IMPORTANCIA DE LAS PREGUNTASCLÍNICAS

En cada encuentro clínico se presentan al profesional oportunidades para explorar las bases que sustentan cada una de las múltiples decisiones que toma. Es más, las preguntas que nos planteamos, las dudas que tenemos,

son oportunidades, de hecho, verdaderos tesoros.

Como ejercer la MBE

1. Formulación de una pregunta a partir del problema clínico que presenta el paciente.

2. Búsqueda de la literatura (Medline, colaboración Cochrane)

3. Apreciación crítica de la bibliografía (validez)

4. Análisis de los resultados

5. Aplicabilidad en los pacientes

Formulación de una pregunta a partir del problema clínico que presenta el paciente

• Este es el paso más complejo.• Durante el día nos hacen y nos hacemos cientos de preguntas.

• Pero formular una pregunta SIMPLE y DIRECTA que nos permita encontrar él o los artículos que la responden, no es fácil.

• Para que se beneficien los clínicos y los pacientes las preguntas deben ser directamente relevantes para los problemas que presentan los pacientes (al reducir la incertidumbre), y construidas de tal forma que orienten la búsqueda hacia la obtención de respuestas precisas y relevantes.

Formulación de pregunta

DE ESTA PRIMER ETAPA DEPENDE:• Cantidad • Especificidad• Calidad de la Información

Formulación de pregunta

Preguntas mal efectuadas

Proporcionan respuestas inadecuadas

la búsqueda y recuperación eficaz de evidencias. Éstas, a su vez, se encuentran con

mayor rapidez y se utilizan de forma más

prudente en la asistencia a los

pacientes

X

Factores a tener en cuenta para construir una buena pregunta

¿De dónde proceden las preguntas clínicas?

1. Del examen clínicoPregunta: en pacientes con diagnóstico presuntivo de

insuficiencia cardíaca ¿qué validez tiene el 3 tono?

Obtener e interpretar los datos de la historia y de

la exploración física.

Procedencia de las preguntas

2. Identificación de la etiología.

• Pregunta: ¿extracciones sanguíneas precipitan la anemia en el neonato pretérmino?

3. Diagnóstico diferencial.

• Pregunta: ¿la anemia es secundaria a las extracciones sanguíneas o a la condición de pretérmino?

Identificar las causas de una enfermedad,

incluyendo el origen yatrogénico de los

hallazgos.

Al considerar las posibles causas del problema que

presenta el paciente, cómo ordenarlas en función de su

probabilidad, gravedad y vulnerabilidad al tratamiento.

Pregunta clínica

4. Pruebas diagnósticas:

• Pregunta: para poder seleccionar e interpretar las pruebas diagnósticas para confirmar o excluir un diagnóstico, ¿la ferritina sérica es buen predictor de anemia ferropénica?

Seleccionar e interpretar las pruebas diagnósticas para

confirmar o excluir un diagnóstico, basándonos en

su precisión, calidad, aceptabilidad, costes, seguridad, etcétera.

Pregunta clínica

5. Pronóstico

• Evolución clínica del paciente.Pregunta: ¿Cuál será el desarrollo psicomotor de los pacientes con anemia ferropénica en el período neonatal?

Estimar el curso de un proceso a lo largo del

tiempo y anticiparse a las complicaciones más

probables de la enfermedad.

Pregunta clínica

6. Tratamiento

• Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento que produce más beneficio que perjuicio?

• Ejemplo: ¿Es util medicar con sulfato ferroso a los pacientes que presentan anemia ferropénica?

Ofrecer tratamientos que aporten más beneficios que

inconvenientes o efectos secundarios, que justifiquen el esfuerzo, las molestias y

su coste.

Pregunta clínica

7. Prevención

• Modificar factores de riesgo.Pregunta: ¿La administración de sulfato ferroso en los niños de término previene la anemia ferropénica?

Reducir la probabilidad de enfermedad identificando y

modificando factores de riesgo. Cómo (y cuándo)

realizar diagnósticos precoces a través de cribados (screening).

Pregunta clínica

8. Autosuperación• Formulación de una pregunta sobre la

búsqueda de la propia formación. ¿Qué es más util que pase una tarde en la biblioteca consultando un libro o en mi computadora consultando la misma versión pero en CD?

Mantener actualizados nuestros conocimientos,

mejorar nuestra habilidades y desarrollar una práctica

clínica de calidad y eficiente.

9. Calidad asistencial

10. Intervención Comunitaria

Obtener mejores resultados a través de mejoras organizativas,

uso de protocolos, guías, o estrategias de gestión.

Intervenir cuando el resultado suponga más beneficios que

inconvenientes o efectos secundarios, que justifiquen el esfuerzo, las

molestias y su coste

¡¡¡IMPORTANTE LA CLASIFICACIÓNDE LA PREGUNTA DESDE UN COMIENZO

DE LA ELABORACIÓN!!!

ELABORACIÓN DE PREGUNTAS POR EL ESQUEMA P.I.C.O

1. POBLACIÓN

Paciente o problema de interés

Empezar con los propios pacientes (situación o problema). "¿Cómo

describir un grupo de pacientes similares a los

míos?". Combinar precisión con brevedad

Ejemplo: niños con otitis Media

ELABORACIÓN DE PREGUNTAS POR EL ESQUEMA P.I.C.O

2. INTERVENCIÓN

¿cuál es la intervención principal que estoy

considerando?

Ser específico

Una causa, una prueba diagnóstica, un

tratamiento

ej: … el tratamiento con antibioticos y analgésicos…

ELABORACIÓN DE PREGUNTAS POR EL ESQUEMA P.I.C.O

3. COMPARACIÓN

Comparación de la intervención (si es

necesario)

Has de preguntarte ¿Cuál es la principal alternativa

comparada con la intervención?

Ejemplo: en comparación con el tratamiento

analgésico exclusivo (sin antibiótico)

ser específico

ELABORACIÓN DE PREGUNTAS POR EL ESQUEMA P.I.C.O

4. Outcomes (Resultado)

Variable de resultado

clínicamente relevante

¿Qué es lo que yo o los pacientes desearían que

ocurriera?

Ej: ¿Produce un aumento del porcentaje de

curaciones?

Qué quiero obtener?" o "¿Cuál sería el efecto de

esta exposición?

¿Qué nosotros queremos modificar?

PRIORIZANDO PREGUNTAS CLÍNICAS+

Urgencia

-

Muy urgente pero de baja importancia

Muy urgente y muy importante

Ni urgente ni importante

Muy importante pero menos Urgente

- Importancia +

IMPORTANCIA DE LA PREGUNTA

¿Qué pregunta es más importante para el bienestar del paciente? Nos basaremos en la urgencia del problema de salud y en su importancia¿Qué pregunta es más factible de contestar dentro del tiempo que tenemos disponible?¿Qué pregunta es más interesante? ¿Qué pregunta es más probable que se repita en nuestra práctica clínica diaria?¿Qué pregunta es más importante para las necesidades de nuestros alumnos (en el caso de un centro de salud u hospital docente).

“La clasificación de las preguntas y su estructuración

con el sistema PICO determinarán los criterios de inclusión y exclusión de los

estudios objetos de la búsqueda y el tipo de estudio más apropiado que debemos

buscar”

REVISIONES

BASES DE DATOS

RECURSOS

REVISIONES SISTEMATICASLas revisiones Sistemáticas (RS) resumen los artículos originales existentes sobre una pregunta específica, utilizando para ello métodos explícitos y sistemáticos de identificación, evaluación crítica y síntesis de la literatura científica. Constituyen un importante recurso en la toma de decisiones.

REVISIONES SISTEMATICASSe debe evaluar la calidad de los

estudios individuales

incluidos.

Los criterios de inclusión y exclusión de los estudios

deben ser claros, de acuerdo al protocolo de la

revisión.

búsqueda sea lo más exhaustiva posible

utilizando las bases de datos más específicas

sobre el tema abordado

localiza y sintetiza toda la evidencia

relevante sobre una pregunta concreta

Búsqueda y selección de la

literatura

METANÁLISISEs una técnica estadística que permite integrar los resultados de distintos estudios en un único estimador, dando más peso a los

resultados de los estudios más grandes.

REVISIONES SISTEMATICAS

Los cuatro pasos más importantes son:

• 1-Determinar el objetivo

• 2. Identificar , seleccionar y revisar críticamente los estudios primarios relevantes para una revisión sistemática

• 3. Recoger y sintetizar la información relevante

• 4. Elaborar las conclusiones

y un poco más y tenemos...el METANÁLISIS

• La síntesis estadística de una revisión sistemática se denomina metanálisis.

• -EL METAANÁLISIS MÁS UTILIZADO ES EL QUE TOMA COMO UNIDAD DE ANÁLISIS

LOS ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS Y TIENE CARÁCTER RETROSPECTIVO.

• -Diseño de un metaanálisis. La colaboración Cochrane y otras agencias, como por ejemplo el NHS Centre for Reviews and Dissemination ( http://www.york.ac.uk/inst/crd/report4 ) proponen una riguroso y detallado proceso para diseñar y realizar un metaanálisis.

IDENTIFICACIÓN DEL DISEÑO DE ESTUDIO QUE MEJOR PUEDE RESPONDER A CADA TIPO DE PREGUNTA CLÍNCIAPregunta Clínica Sobre… Tipo de estudio que mejor

puede responderlaIntervención Revisión Sistemática

Ensayo clínico aleatorizado y controlado

Frecuencia Revisión sistemáticaEstudio de cohortesEstudio transversal

Diagnóstico Revisión sistemáticaEstudio transversal (muestra seleccionada aleatoriamente o consecutiva)Diseños de pruebas Dx

Etiología Revisión sistemáticaEstudio de cohortesCasos y controles

Pronóstico Revisión sistemáticaEstudio de cohortes-supervivencia

Los estudios pueden ser primarios o secundarios

Estudios primarios (originales)

Estudios secundarios

(resúmenes de estudios

primarios)ECA

CohortesCaso-controlTransversal

Reporte de caso

MetanálisisRevisión

SistemáticaGuías de

Practica Clínica

Nivel de Evidencia

Tipo de diseño Riesgo de sesgos

I Metanálisis y revisiones sistemáticas

+

I Ensayos clínicos aleatorios (ECA)

+

II Estudios de cohortes, caso-control, transversal

++

III Reporte de series y casos clínicos

+++

IV Experiencia clínica ++++

¿Dónde y cómo buscar información sobre MA y RS?

Categoría clínica de la pregunta

Diseño secundario

Diseño primario

Tratamiento o prevención

MARS

ECA

¿Dónde y cómo buscar información sobre ECA?

•Pubmed Clinical Queries: SysRev•Cochrane Library SR

•Pubmed Clinical Queries: Study Category

UNA PREGUNTA CLÍNICA BIEN ELABORADA

Estrategia que el clínico debe incorporar a su práctica cotidiana

Forma constructiva de enfrentarse a la incertidumbre

Útiles para dilimitar mejor nuestras lagunas

de conocimiento

Sirven para realizar una estrategia de búsqueda

bibliográfica más eficiente

Clave en la atención de calidad al paciente

Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB. Introducción. En: Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB, editores. Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. 2ª. ed. Madrid: Ediciones Harcourt, S.A.; 2001. p. 1-10.Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB. Formulando preguntas clínicas contestables. En: Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB, editores. Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. 2ª. ed. Madrid: Ediciones Harcourt, S.A.; 2001. p. 11-24.Logan S, Gilbert R. Framing questions. En: Moyer VA editora. Evidence based pediatrics and child health. Londres: BMJ Books; 2000. p. 3-7. 4- Oxford-Centre of Evidence Based Medicine. Focusing clinical questions [página web en Internet] [en línea][fecha de consulta: 20-X-2005]. Disponible en: http://www.cebm.net/focus_quest.aspNacional Health and Medical Research Council. How to review the evidence: systematic identification and review of the scientific literature. Canberra: Biotext; 2000 [en línea][fecha de consulta: 24-X-2005]. Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/publications/_files/cp65.pdf

Bibliografía