PRECURARIZACION - POTENCIA RELATIVA

Y PERIODO DE LATENCIA DEL CLORURO

DE TUBOCURARINA TRIYODURO DE

GALLAMINA Y BROMURO DE PANCURONIO

ACCION DEL PANCURONIO SOBRE LA

ACTIVIDAD DE SUCC~NILCOLlNA

Dr Patricio Jorge KeHy - Premio JOseacute Usubiaca 1975

gt Meacutedico Anestesioacutelogo ADFCM Buenos Aires Argentina

Direccioacuten actual Department of Anesthesiology Uniersity of Miami Jackson Meshymorial Hosp-ital Miami Florida (Estados Unidos) Ex-Presidente de la Asociacioacuten de Anestesiologiacutea de la P cia de Buenos Aires

Tomado de la Revista Argentina de Anestesiologiacutea

INTRODUCCION

La int1iJbacioacuten endotraqueal al coshymienzo de la ane3tesia general se practica muy frecuentemente bajo el efecto relajante del cloruro de sucshycinildicolina A efectos de suprimir o atenuar lal3 fasciculaciones muscushylares provocadas por esta droga con su secuela de dolor muscular postshyoperatorio y aumento casi inmediashyto de la potasmiddotemia se han publicashydo diversas teacutecnicas Se conoce asiacute que cuanto maacutes lenta se haga la inshyyeccioacuten del relajante muscular desshypolarizante (RMD) susefectolS inshydeseables seraacuten menores En el misshymo sentidoeste fenoacutemeno indeseashyble es influido por diversos faacutermacos inyectados previamente Entre los agentes ind1iCtores se destaca el efecshyto de la propanidida que di3minushyye notablemente la incidencia y seshyveridad de las fasciculaciones (1) El mismo efmiddotecto parece ex-hibir el tiacuteopental soacutedico en dosis superiores a las consideradas corrientes para producir hipnosis (2)

Sin ser drogas de uso previo oblishygado como los inductores se ha reshycurrido a otros faacutermacos con el fin especiacutefico de atenuar o aboliT el efecshyto muscular de la succinilcolina (SCH) principalmente al grupo de los anesteacutesicos locales y a los relashyjantes musculares antide31polarizanshytes (RMAd) Del primer grupo se han ocupado en nuestro medio con un exhaustivo estudio Usubiaga y Wikinski (3) concluyendo en su efecshytividad y potencia relativa mayor para los del tipo amida

La teacutecnica de inyectar previamenshyte al RMD una pequentildea dosis de un RMAd ocupa tambieacuten un lugar aceptable en Ia praacutectka cliacutenica coshyrriente y suele denominarse preshycurarizacioacuten Con este fin el agenshyte de uso maacutes difundido e3 el clorushyro de tubocurarina (dTC) si bien un efecto comparablmiddote se puede obteshyner con los otros faacutermacos del misshymo grupo Las referencias bibliograacuteshyficas res1pecto a la potencia relativa de esta accioacuten farmacoloacutegica de los RMAd son en su mayoriacutea dJscomiddotrshydantes La diferencia de resultados

I shy

obtenidos excede lo previlSible si se piensa que puedan deberse a la reshyconocida variacioacuten de sensibilidad inshydividual a la dTC (4) Mayor imshyportancia al respecto cabe asignar a la multiplicidad de disentildeos experishymentales con los que se han llevado a cabo los distintos estudios

El advenimiento del bromuro de pancuronio ha significado un proshygreso real de la farmacologiacutea aplishycada a la cliacutenica anestesioloacutegica en la buacutesqueda constante de agentes ideales Este paquicurare se caracshyteriza por su escasa o nula accioacuten indeseable sobre los oacuterganos de la economiacutea particularmente sistema circulatorio y neurovegetativo (5) (6) De eacutel se ha comunicado que aushymenta la actividad anticolinesterasa por inhibicioacuten de la enzima aunque su potencia es menor a la de dibushycaina (7) (8) hecho que podriacutea inshyfluir al utilizarlo como precurarishyzante en la duracioacuten del bloqueo posterior por SCR

Es objeto del presente trabajo a) determinar el tiempo de latencia pashyra el efecto maacuteximo inhibitorio de 183 fasciculaciones por SCH (Tiemshypo de Precurarizacioacuten) del cloruro de dTC triyoduro de gallamina y broshymuro de pancuronio

b) Comparar estadiacutesticamente la potencia relativa de las drogas menshycionadas para atenuar la intensidad e incidencia de las fasciculaciones musculares durante el tiempo de esshytudio

c) Averiguar si en dosis usuales de precurarizacioacuten el pancuronio es capaz por su actividad anticolinesshyterasa de prolongar Gdgnificativashymente el tiempo de bloqueo neuroshymuscular posterior a la administrashycioacuten de SCH

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron 140 pacientes de amshybos sexos clasificacioacuten 1 y II de la ASA edad entre 16 y 54 antildeos soshymetidos a intervenciones ortopeacutedicas

smiddot

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ginecoloacutegicas y abdominales prograshymadas En las 87 enfermas corresshypondiente3 al sexo femenino no se incluyoacute a pacientes bajo terapia proshygestacional que pudiese alterar los resultados auacuten cuando la actividad depresora de esta hormona sobre la colinesterasa es de escasa magnitud (9) Todos los pacientes recibieron como medicacioacuten anesteacutesica previa 05 mg de sulfato de atropina i m 40 minutos antoo de comenzar la inshytervencioacuten Llegados al quiroacutefano se can~lizoacute un vena perifeacuterica con Soshyluclon de Rmger lactada y se admishynistroacute inmediatamente 2 mI de la mezcla fentanil 1 droperidol 50 por la misma viacutea Lnego se inyectoacute el a~e~te precurarizante elegido a las slgmentes dosis por cada 70 Kg dTC 3 mg gallamina 20 mg y pancuroshynio 05 mg

Se consideraron tres grupos de 42 enfermos cada uno seguacuten el paquishycurare inyectado Cada grupo se subshydividioacute en tres subgrupos iguales de 14 enfermos cada uno a fin de esshytudiar el fenoacutemeno e~ tiempos de precurarizacioacuten de 60 120 y 180 seshygundos respectivamente Los restanshytes 14 enfermos constituyeron el grushypo control que recibioacute solamente SCR a los dos minutos de la inducshycioacuten Esta se llevoacute a cabo con tiacuteoshypental soacutedico al 25 Lv hasta conshysegnir hipnosis no pasando la dosis total de 5 mgKg Se ventiloacute con maacutescara y bolsa oxiacutegeno 100 hasshyta proceder a la intubacioacuten endoshytaqu~a~ sin el agregado de anesteshySla toplca La relajacioacuten necesaria se obtuvo en el grupo de contrOl con 1 mgKg de SCR y en los pacienshytes p-ecurarizlldos con 15 mgj Kg del mlsmo relaJante a fin de brindar meJores condicione de intubacioacuten dado el antagonismo observable en~ tre lepto y paguicurares Como agenshytes de mantenimiento se recurrioacute en todos los casos a la mezcla fenshytanil 1 droperidol 50 10 mI disuelshytos en 500 mI de solucioacuten de Rartshyman~ pltr goteo s~uacuten neeacuteesidad yventllaclOn con protoxido de aacutezoe al 66 en oxiacutegeno De ser necesario tras el recobro de la funcioacuten neuroshymuscular se recurrioacute a un relajanshyte no despolarizante de acuerdo a la

cliacutenca sin tener en cue1ta el admishynistrado previamente

El efecto de las drogas sobre la transmisioacuten neuromuscuJar se monishytorizoacute desde la precurarizacioacuten por la respuesta mecaacutenica a la neuroesshytimulacioacuteneleacutectrica Esta consistioacute en trenes de cuatro impulsos de onshyda cuadrada de 05 milisegundoo cashyda onda a una frecuencia de 2 Rertz durante 2 segundos con interval~ de 8 segundos Valorando la relacioacuten porcentual entr e la primera y cuarta respuesta se tiene la equivalencia con un teacutetanos de aproximadamente 50 Htz sin el principal inconvenienshyte de eacuteste que es el dolor slfrido por el enfermo en vigilia (10-11) Se consideroacute t otal la recuperacioacuten post SeR cuando los cuatro trazashydos de respuesta llegaron a la miGshyma alta del periacuteodo pre-droga sin alteraclon de la relacioacuten 4to a lro (propia de un bloqueo antidespolarishyzante o de un bloqueo fase II) El meacutetodo con que se obtuvo el trazashyzo de la respuesta muscular mecaacuteshynica consistiOacute en colocar un resershyvorio plaacutestico lleno de suero en la palma de la mano fuertemente fleshyxionada y sujeta con tela adhesiva en posicioacuten y al plano riacutegido de un lateral de la mesa operatoria a fin de hacer a la contraccioacuten casi isoshymeacutetrica Del reservorio se Hevoacute un cateacuteter con 1n estrechamiento grashyduable h~sta un transductor de preshysIOnes (BlO 80) y el conjunto se lleshyvoacute al nivel de amortiguacioacuten criacutetica a fin de anulax las oscilaciones de rebote midiendo la magnitud de las respuestas y observando sus caracshyterIacutesticas en la pantalla reticulada de un osciloscopio con barrido lento A canal eleacutectrico del mismo se lleshyvo en ocaslOnesel eloectromiograma integrado de la respuesta de prehenshy~ioacutel- por medio de electrodos de agushyJa msertos en piel de las eminencias tenar e hipotenar con electrodo inshydiferente en antebrazo

Los restantes controles fueron de norma en toda intervencioacuten excepto una toma de sangre obtenida por puncioacuten de la arteria radial al moshymento de producime el recobro de la

268

actividad muscular post SeR a fin de descartar errores ponderables de la ventilacioacuten

Tras la inyeccioacuten del RMD efecshytuada por un lapso medio de 5 seshygundos se cronometroacute el tiempo de a~cioacuten de la droga La incidencia y caraacutecter de las fasciculaciones se enshycuadroacute arbitrariamente a fin de su comparacioacuten estadiacutestica en tres grashydos O (ausentes) 1 (eGeasamente perceptibles en extremidades y o tronco) y 2 (francas y generalizashydas)

Los datos obtenidos se trataron esshytadiacutesticamente como muestras de Goshysset Student dado el tamantildeo de sus poblaciones

RESULTADOS

De los 14 paciente3 del grupo conshytrol 13 sujetos presentaron fasciculashyciones grado 2 y solamente uno grashydo 1

Los 42 enfermos observados con un tiempo de precurarizacioacuten de 60 seshygundos (tabla 1 figura 3) permitieshyron establecer estadiacutesticamente una diferencia significativa entre el grupo dTC~pancuronio y la gallamina con mayor middotpotencja relativa de la segunshyda Entre dTC y pancuronio la difeshyrencia entre las medias no llega a conshyfigurar significacioacuten

El grupo observado a los 120 seshygundos evidencia en forma global una disminucioacuten de la incidencia y seveshyridad de las fasciculaciones con resshypecto al grupo anterior (tabla Ir fishygura 3) Aquiacute la diferencia entre panshycuronio y gallamina es altamente sigshynificativa a favor de la segunda ya que un solo paciente tratado con esta droga presentoacute fasciculaciones y las mismas fueron de grado 1 La difeshyrencia entre dTC y pancuronio si bien mayor que en el grupo observado a los 60 Segundos no alcanza a configushyrar significacioacuten y la comparacioacuten entre dTC y gallamina mantiene dishyferencia significativa aunque de meshynor grado que en el primer gruiexclpo En el grupo cuyo tiempo de precurarizashy

clOn fue de 180 segundos (tabla IrI figura 3) la atenuacioacuten de middotlas fasshyciculaciones obtenida con el pancuroshyniacuteo es manifiesta Se presentaron en el 42 de los enfermos pero de grashydo leve Un grupo agregado posteriorshymente con tiempo de precurarizacioacuten de 5 minutos no mostroacute aumento de la accioacuten de esta droga Los pacienshytes que recibieron gallamina o dTC mostraron una ausencia cfliexclsi compleshyta del fenoacutemeno muscular La difeshyrencia de potencia relativa entre esshytos dos faacutermacos carece de signifishycacioacuten entre gallamina o dTC la sigshynificacioacuten de la diferencia con resshypecto al pancuronio es alta

Los resultados obtenidos se grafishycaron en ln diagrama cartesiano y se determinoacute el coeficiente de correlashycioacuten para cada droga con respecto al tiempo de estudio (figura 3) La penshydiente maacutes acentuada corremondioacute a la dTC con un Coeficiente d-e Correshylacioacuten igual a -0 8 mayor que el calcu-lado para el pancuronio que arrojoacute -04 La gallamina mostroacute un r de -0 3 atribuible a que en el lapso de estudio considerado ya evidenciaba desde el primer minuto una accioacuten cercana a su pico maacuteximo

Siendo necesario agrupar los datos en tres medias exclusivamente no se pudo calcular las rectas o ecuaciones de regresioacuten (12-13)

Ti~mpos de acoioacuten de la SOR

Se consideroacute la diferencia estadiacutesshytica entre las medias de los subgrushypos observados a los 180 segundos tiempo de accioacuten pico comuacuten a las tres drogas en estudio con respecto al grupo control (tabla IV figura 4)

La actividad de SCR en el grupo control arrojoacute una media de 420 seshygundos sin diferencia significativa respecto al grupo pancuronio cuya media fue de 435 segundos Los tiemshypos obtenidos en los grupos dTC y gallamina no discordantes entre siacute son significativamente menores (270 y 276 segundos respectivamente)

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INTRODUCCION

La int1iJbacioacuten endotraqueal al coshymienzo de la ane3tesia general se practica muy frecuentemente bajo el efecto relajante del cloruro de sucshycinildicolina A efectos de suprimir o atenuar lal3 fasciculaciones muscushylares provocadas por esta droga con su secuela de dolor muscular postshyoperatorio y aumento casi inmediashyto de la potasmiddotemia se han publicashydo diversas teacutecnicas Se conoce asiacute que cuanto maacutes lenta se haga la inshyyeccioacuten del relajante muscular desshypolarizante (RMD) susefectolS inshydeseables seraacuten menores En el misshymo sentidoeste fenoacutemeno indeseashyble es influido por diversos faacutermacos inyectados previamente Entre los agentes ind1iCtores se destaca el efecshyto de la propanidida que di3minushyye notablemente la incidencia y seshyveridad de las fasciculaciones (1) El mismo efmiddotecto parece ex-hibir el tiacuteopental soacutedico en dosis superiores a las consideradas corrientes para producir hipnosis (2)

Sin ser drogas de uso previo oblishygado como los inductores se ha reshycurrido a otros faacutermacos con el fin especiacutefico de atenuar o aboliT el efecshyto muscular de la succinilcolina (SCH) principalmente al grupo de los anesteacutesicos locales y a los relashyjantes musculares antide31polarizanshytes (RMAd) Del primer grupo se han ocupado en nuestro medio con un exhaustivo estudio Usubiaga y Wikinski (3) concluyendo en su efecshytividad y potencia relativa mayor para los del tipo amida

La teacutecnica de inyectar previamenshyte al RMD una pequentildea dosis de un RMAd ocupa tambieacuten un lugar aceptable en Ia praacutectka cliacutenica coshyrriente y suele denominarse preshycurarizacioacuten Con este fin el agenshyte de uso maacutes difundido e3 el clorushyro de tubocurarina (dTC) si bien un efecto comparablmiddote se puede obteshyner con los otros faacutermacos del misshymo grupo Las referencias bibliograacuteshyficas res1pecto a la potencia relativa de esta accioacuten farmacoloacutegica de los RMAd son en su mayoriacutea dJscomiddotrshydantes La diferencia de resultados

I shy

obtenidos excede lo previlSible si se piensa que puedan deberse a la reshyconocida variacioacuten de sensibilidad inshydividual a la dTC (4) Mayor imshyportancia al respecto cabe asignar a la multiplicidad de disentildeos experishymentales con los que se han llevado a cabo los distintos estudios

El advenimiento del bromuro de pancuronio ha significado un proshygreso real de la farmacologiacutea aplishycada a la cliacutenica anestesioloacutegica en la buacutesqueda constante de agentes ideales Este paquicurare se caracshyteriza por su escasa o nula accioacuten indeseable sobre los oacuterganos de la economiacutea particularmente sistema circulatorio y neurovegetativo (5) (6) De eacutel se ha comunicado que aushymenta la actividad anticolinesterasa por inhibicioacuten de la enzima aunque su potencia es menor a la de dibushycaina (7) (8) hecho que podriacutea inshyfluir al utilizarlo como precurarishyzante en la duracioacuten del bloqueo posterior por SCR

Es objeto del presente trabajo a) determinar el tiempo de latencia pashyra el efecto maacuteximo inhibitorio de 183 fasciculaciones por SCH (Tiemshypo de Precurarizacioacuten) del cloruro de dTC triyoduro de gallamina y broshymuro de pancuronio

b) Comparar estadiacutesticamente la potencia relativa de las drogas menshycionadas para atenuar la intensidad e incidencia de las fasciculaciones musculares durante el tiempo de esshytudio

c) Averiguar si en dosis usuales de precurarizacioacuten el pancuronio es capaz por su actividad anticolinesshyterasa de prolongar Gdgnificativashymente el tiempo de bloqueo neuroshymuscular posterior a la administrashycioacuten de SCH

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron 140 pacientes de amshybos sexos clasificacioacuten 1 y II de la ASA edad entre 16 y 54 antildeos soshymetidos a intervenciones ortopeacutedicas

smiddot

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ginecoloacutegicas y abdominales prograshymadas En las 87 enfermas corresshypondiente3 al sexo femenino no se incluyoacute a pacientes bajo terapia proshygestacional que pudiese alterar los resultados auacuten cuando la actividad depresora de esta hormona sobre la colinesterasa es de escasa magnitud (9) Todos los pacientes recibieron como medicacioacuten anesteacutesica previa 05 mg de sulfato de atropina i m 40 minutos antoo de comenzar la inshytervencioacuten Llegados al quiroacutefano se can~lizoacute un vena perifeacuterica con Soshyluclon de Rmger lactada y se admishynistroacute inmediatamente 2 mI de la mezcla fentanil 1 droperidol 50 por la misma viacutea Lnego se inyectoacute el a~e~te precurarizante elegido a las slgmentes dosis por cada 70 Kg dTC 3 mg gallamina 20 mg y pancuroshynio 05 mg

Se consideraron tres grupos de 42 enfermos cada uno seguacuten el paquishycurare inyectado Cada grupo se subshydividioacute en tres subgrupos iguales de 14 enfermos cada uno a fin de esshytudiar el fenoacutemeno e~ tiempos de precurarizacioacuten de 60 120 y 180 seshygundos respectivamente Los restanshytes 14 enfermos constituyeron el grushypo control que recibioacute solamente SCR a los dos minutos de la inducshycioacuten Esta se llevoacute a cabo con tiacuteoshypental soacutedico al 25 Lv hasta conshysegnir hipnosis no pasando la dosis total de 5 mgKg Se ventiloacute con maacutescara y bolsa oxiacutegeno 100 hasshyta proceder a la intubacioacuten endoshytaqu~a~ sin el agregado de anesteshySla toplca La relajacioacuten necesaria se obtuvo en el grupo de contrOl con 1 mgKg de SCR y en los pacienshytes p-ecurarizlldos con 15 mgj Kg del mlsmo relaJante a fin de brindar meJores condicione de intubacioacuten dado el antagonismo observable en~ tre lepto y paguicurares Como agenshytes de mantenimiento se recurrioacute en todos los casos a la mezcla fenshytanil 1 droperidol 50 10 mI disuelshytos en 500 mI de solucioacuten de Rartshyman~ pltr goteo s~uacuten neeacuteesidad yventllaclOn con protoxido de aacutezoe al 66 en oxiacutegeno De ser necesario tras el recobro de la funcioacuten neuroshymuscular se recurrioacute a un relajanshyte no despolarizante de acuerdo a la

cliacutenca sin tener en cue1ta el admishynistrado previamente

El efecto de las drogas sobre la transmisioacuten neuromuscuJar se monishytorizoacute desde la precurarizacioacuten por la respuesta mecaacutenica a la neuroesshytimulacioacuteneleacutectrica Esta consistioacute en trenes de cuatro impulsos de onshyda cuadrada de 05 milisegundoo cashyda onda a una frecuencia de 2 Rertz durante 2 segundos con interval~ de 8 segundos Valorando la relacioacuten porcentual entr e la primera y cuarta respuesta se tiene la equivalencia con un teacutetanos de aproximadamente 50 Htz sin el principal inconvenienshyte de eacuteste que es el dolor slfrido por el enfermo en vigilia (10-11) Se consideroacute t otal la recuperacioacuten post SeR cuando los cuatro trazashydos de respuesta llegaron a la miGshyma alta del periacuteodo pre-droga sin alteraclon de la relacioacuten 4to a lro (propia de un bloqueo antidespolarishyzante o de un bloqueo fase II) El meacutetodo con que se obtuvo el trazashyzo de la respuesta muscular mecaacuteshynica consistiOacute en colocar un resershyvorio plaacutestico lleno de suero en la palma de la mano fuertemente fleshyxionada y sujeta con tela adhesiva en posicioacuten y al plano riacutegido de un lateral de la mesa operatoria a fin de hacer a la contraccioacuten casi isoshymeacutetrica Del reservorio se Hevoacute un cateacuteter con 1n estrechamiento grashyduable h~sta un transductor de preshysIOnes (BlO 80) y el conjunto se lleshyvoacute al nivel de amortiguacioacuten criacutetica a fin de anulax las oscilaciones de rebote midiendo la magnitud de las respuestas y observando sus caracshyterIacutesticas en la pantalla reticulada de un osciloscopio con barrido lento A canal eleacutectrico del mismo se lleshyvo en ocaslOnesel eloectromiograma integrado de la respuesta de prehenshy~ioacutel- por medio de electrodos de agushyJa msertos en piel de las eminencias tenar e hipotenar con electrodo inshydiferente en antebrazo

Los restantes controles fueron de norma en toda intervencioacuten excepto una toma de sangre obtenida por puncioacuten de la arteria radial al moshymento de producime el recobro de la

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actividad muscular post SeR a fin de descartar errores ponderables de la ventilacioacuten

Tras la inyeccioacuten del RMD efecshytuada por un lapso medio de 5 seshygundos se cronometroacute el tiempo de a~cioacuten de la droga La incidencia y caraacutecter de las fasciculaciones se enshycuadroacute arbitrariamente a fin de su comparacioacuten estadiacutestica en tres grashydos O (ausentes) 1 (eGeasamente perceptibles en extremidades y o tronco) y 2 (francas y generalizashydas)

Los datos obtenidos se trataron esshytadiacutesticamente como muestras de Goshysset Student dado el tamantildeo de sus poblaciones

RESULTADOS

De los 14 paciente3 del grupo conshytrol 13 sujetos presentaron fasciculashyciones grado 2 y solamente uno grashydo 1

Los 42 enfermos observados con un tiempo de precurarizacioacuten de 60 seshygundos (tabla 1 figura 3) permitieshyron establecer estadiacutesticamente una diferencia significativa entre el grupo dTC~pancuronio y la gallamina con mayor middotpotencja relativa de la segunshyda Entre dTC y pancuronio la difeshyrencia entre las medias no llega a conshyfigurar significacioacuten

El grupo observado a los 120 seshygundos evidencia en forma global una disminucioacuten de la incidencia y seveshyridad de las fasciculaciones con resshypecto al grupo anterior (tabla Ir fishygura 3) Aquiacute la diferencia entre panshycuronio y gallamina es altamente sigshynificativa a favor de la segunda ya que un solo paciente tratado con esta droga presentoacute fasciculaciones y las mismas fueron de grado 1 La difeshyrencia entre dTC y pancuronio si bien mayor que en el grupo observado a los 60 Segundos no alcanza a configushyrar significacioacuten y la comparacioacuten entre dTC y gallamina mantiene dishyferencia significativa aunque de meshynor grado que en el primer gruiexclpo En el grupo cuyo tiempo de precurarizashy

clOn fue de 180 segundos (tabla IrI figura 3) la atenuacioacuten de middotlas fasshyciculaciones obtenida con el pancuroshyniacuteo es manifiesta Se presentaron en el 42 de los enfermos pero de grashydo leve Un grupo agregado posteriorshymente con tiempo de precurarizacioacuten de 5 minutos no mostroacute aumento de la accioacuten de esta droga Los pacienshytes que recibieron gallamina o dTC mostraron una ausencia cfliexclsi compleshyta del fenoacutemeno muscular La difeshyrencia de potencia relativa entre esshytos dos faacutermacos carece de signifishycacioacuten entre gallamina o dTC la sigshynificacioacuten de la diferencia con resshypecto al pancuronio es alta

Los resultados obtenidos se grafishycaron en ln diagrama cartesiano y se determinoacute el coeficiente de correlashycioacuten para cada droga con respecto al tiempo de estudio (figura 3) La penshydiente maacutes acentuada corremondioacute a la dTC con un Coeficiente d-e Correshylacioacuten igual a -0 8 mayor que el calcu-lado para el pancuronio que arrojoacute -04 La gallamina mostroacute un r de -0 3 atribuible a que en el lapso de estudio considerado ya evidenciaba desde el primer minuto una accioacuten cercana a su pico maacuteximo

Siendo necesario agrupar los datos en tres medias exclusivamente no se pudo calcular las rectas o ecuaciones de regresioacuten (12-13)

Ti~mpos de acoioacuten de la SOR

Se consideroacute la diferencia estadiacutesshytica entre las medias de los subgrushypos observados a los 180 segundos tiempo de accioacuten pico comuacuten a las tres drogas en estudio con respecto al grupo control (tabla IV figura 4)

La actividad de SCR en el grupo control arrojoacute una media de 420 seshygundos sin diferencia significativa respecto al grupo pancuronio cuya media fue de 435 segundos Los tiemshypos obtenidos en los grupos dTC y gallamina no discordantes entre siacute son significativamente menores (270 y 276 segundos respectivamente)

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ginecoloacutegicas y abdominales prograshymadas En las 87 enfermas corresshypondiente3 al sexo femenino no se incluyoacute a pacientes bajo terapia proshygestacional que pudiese alterar los resultados auacuten cuando la actividad depresora de esta hormona sobre la colinesterasa es de escasa magnitud (9) Todos los pacientes recibieron como medicacioacuten anesteacutesica previa 05 mg de sulfato de atropina i m 40 minutos antoo de comenzar la inshytervencioacuten Llegados al quiroacutefano se can~lizoacute un vena perifeacuterica con Soshyluclon de Rmger lactada y se admishynistroacute inmediatamente 2 mI de la mezcla fentanil 1 droperidol 50 por la misma viacutea Lnego se inyectoacute el a~e~te precurarizante elegido a las slgmentes dosis por cada 70 Kg dTC 3 mg gallamina 20 mg y pancuroshynio 05 mg

Se consideraron tres grupos de 42 enfermos cada uno seguacuten el paquishycurare inyectado Cada grupo se subshydividioacute en tres subgrupos iguales de 14 enfermos cada uno a fin de esshytudiar el fenoacutemeno e~ tiempos de precurarizacioacuten de 60 120 y 180 seshygundos respectivamente Los restanshytes 14 enfermos constituyeron el grushypo control que recibioacute solamente SCR a los dos minutos de la inducshycioacuten Esta se llevoacute a cabo con tiacuteoshypental soacutedico al 25 Lv hasta conshysegnir hipnosis no pasando la dosis total de 5 mgKg Se ventiloacute con maacutescara y bolsa oxiacutegeno 100 hasshyta proceder a la intubacioacuten endoshytaqu~a~ sin el agregado de anesteshySla toplca La relajacioacuten necesaria se obtuvo en el grupo de contrOl con 1 mgKg de SCR y en los pacienshytes p-ecurarizlldos con 15 mgj Kg del mlsmo relaJante a fin de brindar meJores condicione de intubacioacuten dado el antagonismo observable en~ tre lepto y paguicurares Como agenshytes de mantenimiento se recurrioacute en todos los casos a la mezcla fenshytanil 1 droperidol 50 10 mI disuelshytos en 500 mI de solucioacuten de Rartshyman~ pltr goteo s~uacuten neeacuteesidad yventllaclOn con protoxido de aacutezoe al 66 en oxiacutegeno De ser necesario tras el recobro de la funcioacuten neuroshymuscular se recurrioacute a un relajanshyte no despolarizante de acuerdo a la

cliacutenca sin tener en cue1ta el admishynistrado previamente

El efecto de las drogas sobre la transmisioacuten neuromuscuJar se monishytorizoacute desde la precurarizacioacuten por la respuesta mecaacutenica a la neuroesshytimulacioacuteneleacutectrica Esta consistioacute en trenes de cuatro impulsos de onshyda cuadrada de 05 milisegundoo cashyda onda a una frecuencia de 2 Rertz durante 2 segundos con interval~ de 8 segundos Valorando la relacioacuten porcentual entr e la primera y cuarta respuesta se tiene la equivalencia con un teacutetanos de aproximadamente 50 Htz sin el principal inconvenienshyte de eacuteste que es el dolor slfrido por el enfermo en vigilia (10-11) Se consideroacute t otal la recuperacioacuten post SeR cuando los cuatro trazashydos de respuesta llegaron a la miGshyma alta del periacuteodo pre-droga sin alteraclon de la relacioacuten 4to a lro (propia de un bloqueo antidespolarishyzante o de un bloqueo fase II) El meacutetodo con que se obtuvo el trazashyzo de la respuesta muscular mecaacuteshynica consistiOacute en colocar un resershyvorio plaacutestico lleno de suero en la palma de la mano fuertemente fleshyxionada y sujeta con tela adhesiva en posicioacuten y al plano riacutegido de un lateral de la mesa operatoria a fin de hacer a la contraccioacuten casi isoshymeacutetrica Del reservorio se Hevoacute un cateacuteter con 1n estrechamiento grashyduable h~sta un transductor de preshysIOnes (BlO 80) y el conjunto se lleshyvoacute al nivel de amortiguacioacuten criacutetica a fin de anulax las oscilaciones de rebote midiendo la magnitud de las respuestas y observando sus caracshyterIacutesticas en la pantalla reticulada de un osciloscopio con barrido lento A canal eleacutectrico del mismo se lleshyvo en ocaslOnesel eloectromiograma integrado de la respuesta de prehenshy~ioacutel- por medio de electrodos de agushyJa msertos en piel de las eminencias tenar e hipotenar con electrodo inshydiferente en antebrazo

Los restantes controles fueron de norma en toda intervencioacuten excepto una toma de sangre obtenida por puncioacuten de la arteria radial al moshymento de producime el recobro de la

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actividad muscular post SeR a fin de descartar errores ponderables de la ventilacioacuten

Tras la inyeccioacuten del RMD efecshytuada por un lapso medio de 5 seshygundos se cronometroacute el tiempo de a~cioacuten de la droga La incidencia y caraacutecter de las fasciculaciones se enshycuadroacute arbitrariamente a fin de su comparacioacuten estadiacutestica en tres grashydos O (ausentes) 1 (eGeasamente perceptibles en extremidades y o tronco) y 2 (francas y generalizashydas)

Los datos obtenidos se trataron esshytadiacutesticamente como muestras de Goshysset Student dado el tamantildeo de sus poblaciones

RESULTADOS

De los 14 paciente3 del grupo conshytrol 13 sujetos presentaron fasciculashyciones grado 2 y solamente uno grashydo 1

Los 42 enfermos observados con un tiempo de precurarizacioacuten de 60 seshygundos (tabla 1 figura 3) permitieshyron establecer estadiacutesticamente una diferencia significativa entre el grupo dTC~pancuronio y la gallamina con mayor middotpotencja relativa de la segunshyda Entre dTC y pancuronio la difeshyrencia entre las medias no llega a conshyfigurar significacioacuten

El grupo observado a los 120 seshygundos evidencia en forma global una disminucioacuten de la incidencia y seveshyridad de las fasciculaciones con resshypecto al grupo anterior (tabla Ir fishygura 3) Aquiacute la diferencia entre panshycuronio y gallamina es altamente sigshynificativa a favor de la segunda ya que un solo paciente tratado con esta droga presentoacute fasciculaciones y las mismas fueron de grado 1 La difeshyrencia entre dTC y pancuronio si bien mayor que en el grupo observado a los 60 Segundos no alcanza a configushyrar significacioacuten y la comparacioacuten entre dTC y gallamina mantiene dishyferencia significativa aunque de meshynor grado que en el primer gruiexclpo En el grupo cuyo tiempo de precurarizashy

clOn fue de 180 segundos (tabla IrI figura 3) la atenuacioacuten de middotlas fasshyciculaciones obtenida con el pancuroshyniacuteo es manifiesta Se presentaron en el 42 de los enfermos pero de grashydo leve Un grupo agregado posteriorshymente con tiempo de precurarizacioacuten de 5 minutos no mostroacute aumento de la accioacuten de esta droga Los pacienshytes que recibieron gallamina o dTC mostraron una ausencia cfliexclsi compleshyta del fenoacutemeno muscular La difeshyrencia de potencia relativa entre esshytos dos faacutermacos carece de signifishycacioacuten entre gallamina o dTC la sigshynificacioacuten de la diferencia con resshypecto al pancuronio es alta

Los resultados obtenidos se grafishycaron en ln diagrama cartesiano y se determinoacute el coeficiente de correlashycioacuten para cada droga con respecto al tiempo de estudio (figura 3) La penshydiente maacutes acentuada corremondioacute a la dTC con un Coeficiente d-e Correshylacioacuten igual a -0 8 mayor que el calcu-lado para el pancuronio que arrojoacute -04 La gallamina mostroacute un r de -0 3 atribuible a que en el lapso de estudio considerado ya evidenciaba desde el primer minuto una accioacuten cercana a su pico maacuteximo

Siendo necesario agrupar los datos en tres medias exclusivamente no se pudo calcular las rectas o ecuaciones de regresioacuten (12-13)

Ti~mpos de acoioacuten de la SOR

Se consideroacute la diferencia estadiacutesshytica entre las medias de los subgrushypos observados a los 180 segundos tiempo de accioacuten pico comuacuten a las tres drogas en estudio con respecto al grupo control (tabla IV figura 4)

La actividad de SCR en el grupo control arrojoacute una media de 420 seshygundos sin diferencia significativa respecto al grupo pancuronio cuya media fue de 435 segundos Los tiemshypos obtenidos en los grupos dTC y gallamina no discordantes entre siacute son significativamente menores (270 y 276 segundos respectivamente)

264

actividad muscular post SeR a fin de descartar errores ponderables de la ventilacioacuten

Tras la inyeccioacuten del RMD efecshytuada por un lapso medio de 5 seshygundos se cronometroacute el tiempo de a~cioacuten de la droga La incidencia y caraacutecter de las fasciculaciones se enshycuadroacute arbitrariamente a fin de su comparacioacuten estadiacutestica en tres grashydos O (ausentes) 1 (eGeasamente perceptibles en extremidades y o tronco) y 2 (francas y generalizashydas)

Los datos obtenidos se trataron esshytadiacutesticamente como muestras de Goshysset Student dado el tamantildeo de sus poblaciones

RESULTADOS

De los 14 paciente3 del grupo conshytrol 13 sujetos presentaron fasciculashyciones grado 2 y solamente uno grashydo 1

Los 42 enfermos observados con un tiempo de precurarizacioacuten de 60 seshygundos (tabla 1 figura 3) permitieshyron establecer estadiacutesticamente una diferencia significativa entre el grupo dTC~pancuronio y la gallamina con mayor middotpotencja relativa de la segunshyda Entre dTC y pancuronio la difeshyrencia entre las medias no llega a conshyfigurar significacioacuten

El grupo observado a los 120 seshygundos evidencia en forma global una disminucioacuten de la incidencia y seveshyridad de las fasciculaciones con resshypecto al grupo anterior (tabla Ir fishygura 3) Aquiacute la diferencia entre panshycuronio y gallamina es altamente sigshynificativa a favor de la segunda ya que un solo paciente tratado con esta droga presentoacute fasciculaciones y las mismas fueron de grado 1 La difeshyrencia entre dTC y pancuronio si bien mayor que en el grupo observado a los 60 Segundos no alcanza a configushyrar significacioacuten y la comparacioacuten entre dTC y gallamina mantiene dishyferencia significativa aunque de meshynor grado que en el primer gruiexclpo En el grupo cuyo tiempo de precurarizashy

clOn fue de 180 segundos (tabla IrI figura 3) la atenuacioacuten de middotlas fasshyciculaciones obtenida con el pancuroshyniacuteo es manifiesta Se presentaron en el 42 de los enfermos pero de grashydo leve Un grupo agregado posteriorshymente con tiempo de precurarizacioacuten de 5 minutos no mostroacute aumento de la accioacuten de esta droga Los pacienshytes que recibieron gallamina o dTC mostraron una ausencia cfliexclsi compleshyta del fenoacutemeno muscular La difeshyrencia de potencia relativa entre esshytos dos faacutermacos carece de signifishycacioacuten entre gallamina o dTC la sigshynificacioacuten de la diferencia con resshypecto al pancuronio es alta

Los resultados obtenidos se grafishycaron en ln diagrama cartesiano y se determinoacute el coeficiente de correlashycioacuten para cada droga con respecto al tiempo de estudio (figura 3) La penshydiente maacutes acentuada corremondioacute a la dTC con un Coeficiente d-e Correshylacioacuten igual a -0 8 mayor que el calcu-lado para el pancuronio que arrojoacute -04 La gallamina mostroacute un r de -0 3 atribuible a que en el lapso de estudio considerado ya evidenciaba desde el primer minuto una accioacuten cercana a su pico maacuteximo

Siendo necesario agrupar los datos en tres medias exclusivamente no se pudo calcular las rectas o ecuaciones de regresioacuten (12-13)

Ti~mpos de acoioacuten de la SOR

Se consideroacute la diferencia estadiacutesshytica entre las medias de los subgrushypos observados a los 180 segundos tiempo de accioacuten pico comuacuten a las tres drogas en estudio con respecto al grupo control (tabla IV figura 4)

La actividad de SCR en el grupo control arrojoacute una media de 420 seshygundos sin diferencia significativa respecto al grupo pancuronio cuya media fue de 435 segundos Los tiemshypos obtenidos en los grupos dTC y gallamina no discordantes entre siacute son significativamente menores (270 y 276 segundos respectivamente)

264

bull

1

Nivel de significacioacuten para t = 26 grados de libertad P gt005l

TABLA 11

Resultados obtenidos inyectando el Cl de SCH a los 120 seg del RMAd

Fascic Grado Significacioacuten de la diferencia (P)1

RMAd O 1 2 Med Os Es dTC Gallamina Pancuronio

dTC 7 7 05 05 014 PgtOOl Pgt03

Gallamina 13 1 007 027 007 PgtOOl PgtOOOl

Pancuronio 6 6 2 07 023 006 Pgt03 P gt0001

Nivel de significacioacuten para t = 26 grados de libertad Pgt005

bull

TABLA III

Resultados obtenidos inyectando el Cl de SCH a los 180 seg del RMAd

Fascic Grado Significacioacuten de la diferencia (P) RMAd O 1 2 Med Os Es dTC GalIamina Pancuronio

dTC 13 1 007 027 007 Plt03 P gt 005

GaIlamina 14 Plt03 P gt 001deg deg deg Pancuronio 8 6 043 05 014 Pgt005 PgtOOl

Nivel de significacioacuten para t = 26 grados de libertad Pgt 005

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TABLA 1

Resultados obtenidos inyectando el Cl de SCH a los 60 seg del RMAd

Fascic Grado Significacioacuten de la diferencia (P) RMAd 012 Med Os Es dTC Gallamina Pancuronio

dTC 2 10 2 1 055 015 PgtOOOl Plt07

Gallamina 10 4 028 022 006 PgtOOOl PgtOOOl

Pancuronio 2 9 3 107 037 01 PgtO7 PgtOOOl

l

bull

oacute Oshy+-

r----I M

I

f

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lI

~ ltb ~9 SY eSI bull

1 lt- 1 I

I

bull ~

r 1I

-Vgt u

L

l

bull

~--------------------------------

La observacioacuten de los enfermos y detallado interrogatorio a las 24 hoshyraG mostroacute correspondencia entre doshylor muscular post operatorio e incishydencia de fasciculaciones groseras

mSCUSION

De la observacioacuten de los resultados se infiere que los tre~ agentes estushydiados son capaces de atenuar o sushyprimIacuteJ las fasciculacione3 musculares groseras con sus secuelas conocidas Pero en su potencia relativa para tal efeoto existen diferencias significatishyvas que para los diferentes agentes variacutean ampliamente seguacuten el tiempo de precurarizacioacuten estudiado Este hecho podriacutea explicar la variedad de resultados obtenidos por distintos inshyvestigadores trabajando en diversishydad de modelos experimentales y conshysiderando un solo tiempo de precurashyrizadoacuten Asiacute VIRTUE (14) con dosis algo mayores a las del presente trashybajo (gallamina 30 mg dTC 45 mg) y considerando solamente un tiempo de precurarizacioacuten entre 30 y 60 seshygundos concluye qne el efecto de la gallamina es netamente superior al manifestado por la dTC en un grupo de 281 pacientes Estos resultados concuerdan con los nuestros del prishymer grupo cuando la dTC no habiacutea llegado a su accioacuten maacutexima que reshycieacuten alcanza a partir de los 180 seshygundos equiparaacutendosmiddote en potencia relativa a la gallamina BENNETT y Col (8) u tilizando dosis mayores de paneuronio (14 mgj Kg) inforshyman haber conseguido abolir compleshytamente lao3 fasciculaciones en el 82 de sus casos Tales dosis preshyvias a la induccioacuten provocan corrienshytemente paresia muscular especialshymente a nivel oacuteculomotor que resulshyta muy molesta a los enfermos y ademaacutes prolongan el tiempo de inacshytividad muscular post SCR en forma l3oignificativa CULLEN (15) estushydiando solamente enfermos con un tiempo de precurarizacioacuten de 180 seshygundo3 encuentra a la dTC moderashydamenteefectiva y al pancuronio ltashy

si s in efecto para prevenir las fasshyciculaciones sin distincioacuten de gradashycioacuten Las dosis que emplea son simishylares al esquema del presente trabashy

jo pero la inyeccioacuten de SCR la hace a una velocidad considerablemente mayor y este hecho por siacute podriacutea exshyplicar las escasas diferencias con nuestros datos

DOMAOAL y Col (16) en estudio comparativo de 50 pacientes acerca de la potencia relativa del pancuronio y dTC con tiempos uacutenicos de precushyrarizacioacuten de 180 segundos y dosis de estos agentes iguale s a las de esta serie encuentra efectivos a ambos con una diferencia significativa a fashyvor de la dTC

Nuestras coincidencias en algunos datos con respecto a otros trabajos realizados con dosis similares de RMAd se evidencian solamente en funcioacuten de los tiempos de precurarishyzadoacuten considerados Pensamos que lo correcto en materia de investigashycioacuten acerca de la potencia relativa de este grupo de drogas en relacioacuten al efecto estudiado es considerar su diferente farmacodinamia y estableshycer primero su periacuteodo de latencia para el efecto maacuteximo buscado y lueshygo proceder a determinar potencia en un lapso de tiempo en que ya se conoce la no modificacioacuten cuantitatishyva posterior del faacutermaco en su actishyvidad AJ3iacute pudimos observar en la presente serie que con 60 segundos de precurarizacioacuten la gallamina apashyrent a ser mucho maacutes potente que la dTC cuando la realidad es que a eacutesta uacuteltima no se le ha permitido todaviacutea completar su periacuteodo de latencia y parece ser equipotente con el bromushyro de pancuronio A los 120 segundos la gallamina completa su periacuteodo de latencia y manifiesta su accioacuten maacutexishyma Sigue aparentando ser maacutes poshytente que la dTC aunque la diferenshycia es menor A 1013 180 segundos de precurarizacioacuten ambas drogas son praacutecticamente equipotentes y maacutes efectivas que el pancuronio Un groshypo posterior con esta droga solamenshyte mostroacute que con maacutes tiempo no se aprecia aumento en su accioacuten coinshycidiendo con su conocida rapidez de accioacuten cuando se lo utiliza para relashyjacioacuten quiruacutergica

La explicacioacuten de la mayor potenshycia relativa del grupo dTC-gallamina

269

l

bull

~--------------------------------

La observacioacuten de los enfermos y detallado interrogatorio a las 24 hoshyraG mostroacute correspondencia entre doshylor muscular post operatorio e incishydencia de fasciculaciones groseras

mSCUSION

De la observacioacuten de los resultados se infiere que los tre~ agentes estushydiados son capaces de atenuar o sushyprimIacuteJ las fasciculacione3 musculares groseras con sus secuelas conocidas Pero en su potencia relativa para tal efeoto existen diferencias significatishyvas que para los diferentes agentes variacutean ampliamente seguacuten el tiempo de precurarizacioacuten estudiado Este hecho podriacutea explicar la variedad de resultados obtenidos por distintos inshyvestigadores trabajando en diversishydad de modelos experimentales y conshysiderando un solo tiempo de precurashyrizadoacuten Asiacute VIRTUE (14) con dosis algo mayores a las del presente trashybajo (gallamina 30 mg dTC 45 mg) y considerando solamente un tiempo de precurarizacioacuten entre 30 y 60 seshygundos concluye qne el efecto de la gallamina es netamente superior al manifestado por la dTC en un grupo de 281 pacientes Estos resultados concuerdan con los nuestros del prishymer grupo cuando la dTC no habiacutea llegado a su accioacuten maacutexima que reshycieacuten alcanza a partir de los 180 seshygundos equiparaacutendosmiddote en potencia relativa a la gallamina BENNETT y Col (8) u tilizando dosis mayores de paneuronio (14 mgj Kg) inforshyman haber conseguido abolir compleshytamente lao3 fasciculaciones en el 82 de sus casos Tales dosis preshyvias a la induccioacuten provocan corrienshytemente paresia muscular especialshymente a nivel oacuteculomotor que resulshyta muy molesta a los enfermos y ademaacutes prolongan el tiempo de inacshytividad muscular post SCR en forma l3oignificativa CULLEN (15) estushydiando solamente enfermos con un tiempo de precurarizacioacuten de 180 seshygundo3 encuentra a la dTC moderashydamenteefectiva y al pancuronio ltashy

si s in efecto para prevenir las fasshyciculaciones sin distincioacuten de gradashycioacuten Las dosis que emplea son simishylares al esquema del presente trabashy

jo pero la inyeccioacuten de SCR la hace a una velocidad considerablemente mayor y este hecho por siacute podriacutea exshyplicar las escasas diferencias con nuestros datos

DOMAOAL y Col (16) en estudio comparativo de 50 pacientes acerca de la potencia relativa del pancuronio y dTC con tiempos uacutenicos de precushyrarizacioacuten de 180 segundos y dosis de estos agentes iguale s a las de esta serie encuentra efectivos a ambos con una diferencia significativa a fashyvor de la dTC

Nuestras coincidencias en algunos datos con respecto a otros trabajos realizados con dosis similares de RMAd se evidencian solamente en funcioacuten de los tiempos de precurarishyzadoacuten considerados Pensamos que lo correcto en materia de investigashycioacuten acerca de la potencia relativa de este grupo de drogas en relacioacuten al efecto estudiado es considerar su diferente farmacodinamia y estableshycer primero su periacuteodo de latencia para el efecto maacuteximo buscado y lueshygo proceder a determinar potencia en un lapso de tiempo en que ya se conoce la no modificacioacuten cuantitatishyva posterior del faacutermaco en su actishyvidad AJ3iacute pudimos observar en la presente serie que con 60 segundos de precurarizacioacuten la gallamina apashyrent a ser mucho maacutes potente que la dTC cuando la realidad es que a eacutesta uacuteltima no se le ha permitido todaviacutea completar su periacuteodo de latencia y parece ser equipotente con el bromushyro de pancuronio A los 120 segundos la gallamina completa su periacuteodo de latencia y manifiesta su accioacuten maacutexishyma Sigue aparentando ser maacutes poshytente que la dTC aunque la diferenshycia es menor A 1013 180 segundos de precurarizacioacuten ambas drogas son praacutecticamente equipotentes y maacutes efectivas que el pancuronio Un groshypo posterior con esta droga solamenshyte mostroacute que con maacutes tiempo no se aprecia aumento en su accioacuten coinshycidiendo con su conocida rapidez de accioacuten cuando se lo utiliza para relashyjacioacuten quiruacutergica

La explicacioacuten de la mayor potenshycia relativa del grupo dTC-gallamina

269

270

con respecto al pancuronio para ateshynuar o abolir las fasciculaciones proshyvocadaG por SeR palece residir en los efectos del panquicuraTe sobre las terminaciones nerviosas o bien sobre la membrana post sinaacuteptica GALINshyDO (17) ha demostrado una depreshysioacuten del potencial de placa terminal (EPP) similar para dTC y pancuroshynio Del anaacutelisis estadiacutestico de la amshyplitud de los EPP se infiere un efecshyto significativo de eGitos relajantes sobre el terminal nervioso aunque sea de poco valor para determinar tashysas de liberacioacuten del intermediario quiacutemico Determinoacute tambieacuten que a un potencial de reposo inferior a -60 mV los potenciales de placa terminal necesarios middotpara provocar una contracshycioacuten muscular eran de 4 m V para la dTC y de 2 mV para el pancuronio Par lo tanto la dTC eleva el umbral para la propagacioacuten del potencial de placa terminal a la fibra muscular Ninguna de estas drogas oeprime la contractilidad muscular propiamente dicha y ambas aumentan el periacuteodo refractario del terminal nervioso aunshyque cuantitativamente la influencia de la dTC es superior Con respecto a la accioacuten de la gallamina SOKOLL (18) encuentra que a las dosis neceshysarias para suprimir la respuesta muiexclscular el terminal nervioso manshytiene intacta su actividad con dismishynucioacuten de la sensibilidad de placa tershyminal a la accioacuten de la acetilcolina por reduccioacuten de su potencial de reshyposo en 10-15 mV Dosis menore3 aushymentan la actividad del terminal nershyviosa hecho que se manifiesta por descargas antidroacutemicas y mayor amshyplitud y frecuencia de los potenciales miniatura (MEPP) Estos hechos que apuntan a la membrana post sinaacutepshytica como sitio de accioacuten de los R M Ad para inhibir las fai3middotciculashyciones por SCR concuerdan c~n la sospecha hoy corriente de que esta accioacuten indeseable se deberiacutea maacutes que a la propia actividad intriacutenseca del leptocurare a la liberacioacuten de acetilshycolina que eacutesta provoca en el termishynal nervioso El mecanismo de la preshycurarizacioacuten parece ser distinto en este aspecto al mismo efecto logrado con los anesteacutesicos loca]e3 por cuanshyto estos aoemaacutes actuacutean sobre el tershyminal nervioso (19)

La actividad antagoacutenica entre lepto y paquicurares se evidencia tanto por la intensidad como por la dUiexclracioacuten del bloqueo post SeR La intensidad del bloqueo si bien variable evidenshycioacute mejores condiciones de intubashycioacuten en los casos que mostraron faJSshyciculaciones auacuten de grado miacutenimo A raiacutez del antagonismo sentildealado el grupo dTC-gallamina mostroacute tiempos de inactividad muscular post SeR inferiores en forma significativa al grupo control Por el contrario no hubo casi diferencia en este aspecto entre el grupo control y los enfermos que recibieron pancuronio Esto no significa que a las doois presentes el pancuronio no sea capaz de afectar la duracioacuten del bloqueo por SCR Pensamos que si pese al antagonisshymo mencionado los tiempos no difieshyren del grupo control es porque el relajanie esteroide aumenta la actishyvidad de la SCR merced a su deacutebil accioacuten anticolinesterasa enmascaranshydo el antagonismo con una resultanshyte de tiempo significativamente mashyyor que los demaacutes relajanteG del mismo tipo

RESUMEN Y CONCLUSIONES

A fin de encarar el estudio compashyrativo entre tres R MAd Cloruro de dTC Triyoduro de gallamina y Bromuro de Pancuronio en su potenshycia relativa para atenuar o abolir las fasciculaciones musculares provocashydas por Succinilcolina se procedioacute a determinar el tiempo de latencia neceshysario para el maacuteximo efecto de cada una de las drogas mencionadas Para la gaUamina e3te periacuteodo fue de 120 segundos para la dTC y el Br de pancuronio se clilIlple a los 170-180 segundos Consideramos en consecuenshycia a los datos obtenidos a los 180 segundos para el estudio de potencia relativa de los R M Ad dtados y de su comparacioacuten estadiacutestica surge que la dTC y gallamina son praacutecticashymente equipotentes con inhibicioacuten marcada de las fasciculaciones musshyculares El Br de pancuronio es meshynos efectivo al mismo fin hecho que atribuiacutemos a su accioacuten menos como pleja sobre la sinaacutepsis miacuteoneural

La actividad antagoacutenica entre lepshyto y paquicurares evidencioacute en este trabajo por menores tiempos de pashyraacutelisis provocada tras la inyeuroccioacuten de SCR en los enfermos precurarizashydos con dTC o gallamina En los enshyfermos precurarizados con panC1Jroshynio estos tiempos no fueron estadiacutesshyticamente diferentes a los del grupo control lo que se explica teniendo presente que merced a la actividad anticolinooterasa del relajante esteshyroide se aumenta la actividad de la succinilcolina con una resultante de

tiempo significativamente mayor para la inactividad muscular calpaz de enshymascarar el antagonismo que se obshyserva con dTC o gallamina

Palabras Guiacutea Precurarizacioacuten Pa quicurares dTC Gallamina Pancuroshynio Leptocurares Succinildicolina Coshylinesterasa Antagonismo Fasciculashyciones musculares Tren de cuatro esshytiacutemulos Anesteacutesicos localeuros Sinaacutepsis neuromuscular Propanidida Tiacuteopenshytal

BIBLIOGRAFIA

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19 Usubiaga J Standaer E Efectos de los anesteacutesicos locales sobre las tershyminaciones nerviosas Rev Arg Anest 28 4 359 1972

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