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CCAP Volumen 9 Nmero 4 45

Lquidos y electrolitos

en el recin nacido

Ricardo Snchez Consuegra, MDPediatra neonatlogo

Organizacin Clnica General del Norte

Cristian Escorcia, MDDalila Pearanda, MDLuz Mery Rivera, MDResidentes de tercer ao de Pediatra

Universidad Libre de Barranquilla

Este captulo tiene como objetivo revisar la

fsiologa del manejo hdrico del recin nacido

(RN) y algunos de los trastornos electrolticos

ms comunes, establecer algunos principios

bsicos y datos prcticos para el manejo de

los lquidos, y aportar algunas tablas con losrequerimientos que se deben tomar en cuenta

para calcular los lquidos en los neonatos en

las dierentes edades gestacionales. Cada recin

nacido debe ser manejado individualmente;

aunque dos neonatos, al nacer, pesen lo mismo,

tengan la misma edad gestacional, hayan nacido

el mismo da, con el mismo sexo y los haya

atendido el mismo pediatra, su comportamiento

individual va a ser dierente y es all donde se

ve la pericia del mdico.

El cuidado del manejo de lquidos y electro-

litos es esencial para el bienestar de los neonatos

enermos, ya que una administracin inadecuada

de lquidos puede llevar a hipo/hipervolemia,

hipo/hiperosmolaridad, alteraciones metabli-

cas y/o alla renal. En recin nacidos a trmino

(RNT), un exceso de lquidos se maniiesta con

edema y anormalidades en la uncin pulmonar.

En los recin nacidos pretrmino (RNP), se

relaciona con apertura del ductus arterioso,

insuiciencia cardaca congestiva, hemorragia

intraventricular, enterocolitis y/o displasia

pulmonar, por lo que la meta es mantener un

balance normal durante la recuperacin deestos bebs.

El agua corporal total est dividida en dos

compartimientos: lquido intracelular (LIC) y

lquido extracelular (LEC). El LEC est dividido

en agua intersticial y volumen plasmtico, el cual

es el compartimiento intravascular del LEC. El

neonato tiene un exceso de agua corporal total

al nacimiento, particularmente del LEC, el cual

debe redistribuirse y excretarse. Esta excrecin

es rpida en el RNT, pero se retarda en losRNT con distrs respiratorio, lo que sugiere

que la redistr ibucin y posterior excrecin del

lquido extracelular est muy ligada a la adap-

tacin cardiopulmonar y no al aumento de la

diuresis. Algunos estudios demuestran que la

contraccin del LEC es activada por el pptido

natriurtico atrial, hormona producida en las

clulas miocrdicas.

L q u i d o s y e l e c t r o l i t o s

e n e l r e c i n n a c i d o

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Lquidos y electrolitos en el recin nacido

Caractersticas uncionales del rin neo-

natal: iltracin glomerular reducida, capaci-

dad limitada de excretar solutos, habilidad de

concentracin y dilucin presente pero dis-

minuida, valores de osmolaridad urinaria de600-700 Osm/l, con una orina cida con pH

de 5,5, hipotnica, con una densidad hasta de

1.015 y con escasa urea.

El sistema renina-angiotensina est muy

activo durante la primera semana despus del

nacimiento, as que van a estar elevados los

niveles plasmticos de angiotensina, habr

aumento del tono vascular y de la aldosterona,

y existir el potencial para modular la excrecin

y reabsorcin tubular distal del sodio, lo cual

causar incapacidad para eliminar una carga

grande o aguda de este, y ello podr llevar a

hipernatremia.

Es importante la historia prenatal, puesto

que el oligohidramnios puede estar asociado a

disuncin renal congnita, como poliquistosis o

agenesia, y la hipoxia a necrosis tubular aguda,

entre otras situaciones que pueden alteran la

uncin renal. Adems, los esteroides antena-

tales aceleran la maduracin tubular renal y

conieren cierta proteccin contra los eectosde administrar sodio en los primeros cinco

das de vida.

La volemia en los RN cambia de acuerdo con

la edad gestacional; en promedio es de 70 a 86

ml/kg de peso, siendo mayor en los RNP que

en los RNT. En RNP menores de 1.200 gramos,

el 85 al 90% de su peso corporal es agua. En el

RNT, el 70 al 83% del peso es agua. El equilibrio

hdrico se alcanza al existir igualdad entre la

produccin y conservacin de lquidos y sueliminacin. Despus del nacimiento, el peso

corporal disminuye, debido a contraccin del

LEC, al aumentar sus prdidas por el rin.

El LIC no vara; sin embargo, se incrementa,

excediendo al LEC, a los tres meses de vida.

Cualquier alteracin en la disminucin del LEC

puede incrementar el riesgo de la persistencia

del conducto arterioso.

La supericie corporal del recin nacido es

grande y disminuye con el aumento de tamao,

por lo que hay un exceso en las prdidas insen-

sibles de agua que puede exagerarse cuando al

beb se le aaden otros actores, como la edad

gestacional. En los RN menores de 24 semanas,

puede ser aproximadamente de 200 ml/kg/

da comparada con 20 ml/kg/da de un RNT;

tambin puede ser excesiva en condiciones en

las que est alterada la integridad de la piel (por

ejemplo, epidermolisis bullosa, deectos de la

pared abdominal).

Los RNT pierden del 5 al 10% de su pesoen la primera semana y los RNP, del 5 al 15%;

los de muy bajo peso para su edad gestacional

pueden tener prdidas mayores.

La eliminacin de lquidos se eecta de la

siguiente manera:

Agua total(%)

LEC LIC

Feto 95 65 30RN prematuro 85-90 45 40-50

RN trmino 75 40 35

2 aos 60 25 35

Adultos 60 20 40

Fuente: Tomado del autor

Tabla 1. Volmenes corporales

Prdidasinsensibles

30-65 ml/kg/da(piel: 66%,

pulmn: 33%)

Agua para formar

orina20-60 ml/kg/da

Agua en lasdeposiciones

0-10 ml/kg/da

Sudor 0

Crecimiento* 0

Total 50-135 ml/kg/da

* El metabolismo celular produce agua.

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Ricardo Snchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Pearanda - Luz Mery Rivera

El total de lquidos requeridos es igual a los

lquidos de mantenimiento ms los lquidos de

crecimiento, tomando en cuenta que los lqui-

dos de mantenimiento representan un 70% de

la ganancia de peso, lo que quiere decir que,para crecer entre 30-40 g/da, se requiere de

un 20-25 ml/da adicionales de agua.

Prdidas insensibles de agua

Son aquellas que no se pueden medir, y con-

sisten en agua evaporada a travs de la piel

y del tracto respiratorio, las cuales varan de

acuerdo con la edad gestacional y/o la edad

posnatal en das en orma inversamente pro-

porcional. En los primeros das de vida, las

Tabla 2. Requerimientos de lquidos en el neonato pretrmino (ml/kg/da)

DasPeso en gramos

< 750 750-1.000 1.000-1.500 > 1.500

1-2 100-200 80-150 60-100 60-80

3-7 150-200 100-150 80-150 100-150

7-30 120-180 120-180 120-180 120-180




Tabla 3. Requerimientos por da de lquidos en el neonato de trmino

Promedio Mximo

Da 1 60-80 cc/kg/da Mximo 75 cc/kg/da





Da 6-7 120 cc/kg/da Mximo 150 cc/kg/da

500-750 g 100-200 ml/kg/da

750-1.000 g 65-90 ml/kg/da

1.0001.500 g 40-60 ml/kg/da

> 1.500 g 15-30 ml/kg/da

Prdidas insensibles de agua aproximadaen el primer da segn peso

prdidas insensibles son el componente ms

grande de lquidos perdidos; despus, cuando

la carga renal de solutos aumenta, la cantidad

de agua que los riones necesitan para excretar

esta carga aumenta (80-120 cal/kg/da iguala 15-20 mOsm/kg/da, que signifca que se

necesitan entre 60-80 ml/kg/da para excretar

los residuos).

Variable < 1.000 g 1.000-2.000 g > 2.000 g

Calor radiante 25-50 15-30 10-20

Fototerapia 30-45 30-45 15-30

Calor + fototerapia 55-95 45-75 25-50

T. ambiente > 35C 90-110 90-110 4050

T. corporal > 38C 90-110 90-110 40-50

Actividad 10-20 20-30 50

Llanto 50 50 50

Tabla 4.Aumentan las prdidas insensibles de lquido

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La hiponatremia menor de 130 mEq/l, en

el perodo neonatal temprano, se deine como

la concentracin de sodio de 128 mEq/l o

menos; genera preocupacin cuando el sodio

srico desciende hasta o menos de 125 mEq/l.La hiponatremia normalmente es el resultado

de la administracin excesiva de agua libre y

de las prdidas insensibles.

La hipernatremia mayor de 150 mEq/l es

causa de preocupacin cuando aumenta ms

de 155 mEq/l. La hipernatremia por lo general

se ve en los primeros das de vida en el RNP de

muy bajo peso al nacer y es el resultado de la

administracin inadecuada de agua libre para

compensar las prdidas insensibles elevadas.

Muy raramente, la hipernatremia es el resultado

de administracin excesiva de sodio en la dieta

o los lquidos intravenosos. Una causa comn

de administracin excesiva de sodio es asociada

con la administracin de bicarbonato de sodio

a los neonatos con hipertensin pulmonar o

con acidosis metablica, en un esuerzo por

aumentar los niveles del pH sanguneo.

Potasio (K+)

La mayora del potasio corporal est en el com-partimiento intracelular, por consiguiente, los

niveles de potasio srico no refejan con precisin

la relacin con el potasio corporal total. Como

regla general, no administre potasio hasta que

el neonato haya iniciado su diuresis o tenga un

potasio menor de 3,5 mEq/dl; si es as, agregue

1-3 mEq/kg/da.

Los niveles de potasio srico dependen del

pH de la sangre. Una acidosis lleva K+ hacia uera

de la clula, lo que aumenta la concentracindel in en sangre, mientras que la alcalosis baja

la concentracin de potasio. Una regla til es

que por cada 0,1 unidad de cambio del pH se

produce un cambio de 0,3-0,6 mEq/l en el nivel

de potasio srico.

La hipokalemia se deine como el nivel de

potasio srico menor de 3,5 mEq/l. A menos

Otros actores que aumentan lasprdidas insensibles (PI)

Aumento de la recuencia respiratoria.

Lesiones de piel.

Malormaciones quirrgicas (gastrosquisis, on-

alocele, deecto tubo neural).

Aumento de temperatura corporal (cada grado

aumenta un 30% de PI).

Aumento de temperatura en el medio (cada gra-

do aumenta un 30% de PI).

Uso de cunas de calor radiante y ototerapia con

luz blanca (50% de aumento de PI).

Actividad motora incrementada: llanto (50-70%

de incremento de PI).

Tabla 5. Disminuyen las prdidas insensibles de lquidos



Tabla 6. Composicin de electrolitos (mEq/kg)

Sodio Cloro Potasio

Feto 96 76 46

RN trmino 73,7 48-49,7 40

Nio 41,9-62,3 31,6 46-51,5

Variable < 1.000 g1.000-2.000 g

> 2.000 g

Humedadmxima

15-20 15-20 5-10

Protectorplstico

10-15 10-15 5-10

Respirador 15-20 10-15 5-10

Electrolitos

Sodio (Na++)

Es el electrlito ms importante del LEC; se

inicia entre las primeras 24 a 72 horas de vida

en dosis de 2-3 mEq/kg/da. Si el Na++ es mayor

de 145 mEq/l, no se debe iniciar el sodio; si el

Na++ disminuye menos de 135 mEq/l, agregue

1-4 mEq/kg/da. Como regla general, no se deben

iniciar electrolitos, sobre todo el potasio, si el

neonato no ha iniciado su diuresis.

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de que el neonato est recibiendo digoxina, la

hipokalemia raramente es causa de preocupacin

hasta que el nivel de potasio srico sea menor

de 3,0 mEq/l. Esta condicin es el resultado del

uso de diurtico crnico y alta de reposicinde las prdidas por sonda naso u orogstrica.

Las maniestaciones en el ECG de hipokalemia

incluyen una onda T plana, prolongacin del

intervalo QT o la aparicin de ondas U. La

hipokalemia severa puede producir arritmias

cardacas, leos y letargo. Cuando es signiicativa,

esta alteracin se trata reemplazando, intravenosa

u oralmente, el potasio. La administracin rpida

de cloruro de potasio (KCl) no se recomienda,

porque se asocia con trastornos cardacos que

pueden amenazar la vida.

La hiperkalemia o potasio srico mayor de

6 mEq/l, en muestra no hemolizada, es ms

preocupante que la hipokalemia, sobre todo

cuando excede a 6,5 mEq/l, o si se han desarro-

llado cambios en el ECG. Las maniestaciones

en el ECG de hiperkalemia son una onda T

puntiaguda, como el dato ms temprano, hasta

un QRS ensanchado, bradicardia, taquicardia,

taquicardia supraventricular (TSV), taquicardia

ventricular y ibrilacin ventricular.

Las causas de hiperkalemia incluyen salida

de potasio por lesin de las clulas neuronales y

hemlisis debido a hemorragia intraventricular,

trauma e isquemia intravenosa. Adems, la aci-

dosis severa y la excrecin de potasio urinario

disminuida contribuyen a las elevaciones en

el potasio srico. La hiperkalemia puede ser

una de las maniestaciones ms tempranas de

hiperplasia suprarrenal congnita.

El tratamiento de la hiperkalemia severapuede incluir:

No administrar potasio.

Aplicar gluconato de calcio a 100-200 mg/kg

(1-2 ml/kg de 10% solucin), en inusin intra-

venosa(IV)lentade5-10minutos.

Producir alcalinizacin con hiperventilacin o

bicarbonatodesodio1-2mEq/kgIV.

Suministrar una solucin polarizante de insulina

ms dextrosa para llevar el potasio al LIC.

Proporcionar medicamentos excretores de pota-

sio,tipofurosemidaa1mg/kgIVoKayexalate

1 g/kg en enema (no usar productos que con-

tengan sorbitol y no administrar oralmente). El

eecto de estos medicamentos no se ve rpida-

mente.

Hacer dilisis.

Calcio (Ca+)

Los niveles de calcio srico total descienden en

RNT de 10-11 mg/dl al nacimiento a 7,5-8,5

mg/dl durante los primeros 2-3 das de vida.

Aproximadamente el 50% del calcio total est

en orma ionizada y es la nica orma biolgica-

mente disponible. El valor del calcio ionizado se

correlaciona mejor con las unciones del calcio,

como la contractibilidad cardaca, por consi-

guiente, es mucho ms conable esta medicin.

La hipercalcemia raramente se observa en el

neonato y se defne como un calcio srico total

mayor de 11 mg/dl, o un calcio inico superior

a 5 mg/dl (1,25 mmol/l).

La hipocalcemia es ms recuente y se deine

como una concentracin de calcio srico totalmenor de 7 mg/dl, o una concentracin del calcio

inico menor de 3,5 mg/dl (0,8-0,9 mmol/l).

La maniestacin temprana de hipocalcemia

puede ocurrir dentro de los primeros tres das

en los RNP, hijos de madres diabticas mal

controladas o neonatos con asixia perinatal.

Si el neonato es asintomtico y tiene un nivel

de calcio srico total mayor de 6,5 mg/dl o

un nivel de calcio inico mayor de 3,5 mg/dl,

debe vigilarse continuamente. Debe iniciarse

la administracin de calcio si el nivel de calcioinico es menor de 0,8-0,9 mmol/l o 3,5 mg/dl,

pero, en instituciones en las que no sea posible

realizar el calcio inico, administrar calcio si el

calcio srico total es menor de 6,5 mg/dl.

La hipocalcemia tarda es desarrollada des-

pus de la primera semana de vida y normal-

mente es asociada con niveles altos de osato

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La DAD para RNP con peso < 1.250 g se

iniciar con concentraciones iguales o menores

del 10%, segn el volumen administrado, para

evitar hiperglicemia y glucosuria. Por lo general,

a volmenes superiores a 110 cc/kg/da en RNP,debe usarse DAD menor del 10%.

120 cc/kg/da DAD 10% IG = 8,3 mg/kg/

min., pero con DAD 5%: IG = 4,1 mg/kg/min.

150 cc/kg /d DAD 10% IG = 10,41 mg/kg/

min., pero con DAD 5%: IG = 5,2 mg/kg/min.

Balance hdrico

Todo neonato que ingresa a una unidad de

cuidados intensivos, para su correcto manejo

de lquidos, debe tener un control estricto de

sus ingresos y egresos, adems de tener moni-

torizado todo signo que hable de alteracin

hemodinmica.

La monitorizacin de cada paciente debe

incluir:

Peso diario del paciente cada 12 a 24 horas.

Temperatura corporal y ambiental, presin arte-

rial, recuencia cardaca, recuencia respiratoria.

Coloracin de la piel.

Llenado capilar.

Diuresis horaria media (normal 1-4 ml/kg/da).

Estado de conciencia.

Presencia de vmitos, caractersticas de las de-

posiciones.

Permetro abdominal.

Presencia de sialorrea o sangrados va oral o rectal.

Edema palpebral o corporal (si es local, vigilar

extravasacin).

Ganancia de peso > 30 g por da o prdida de

peso > 30 g da. Densidad urinaria 1.006 a 1.012.

Osmolaridad urinaria y plasmtica (2 Na + glu-

cosa + BUN).

Determinar electrlitos y gasometra segn ne-

cesidades cada 12 a 24 horas.

Tener en cuenta los ingresos de lquidos usados

en la preparacin de medicamentos, lavados de

vas venosas, bolos, hemoderivados, etc.

srico, incluyendo el hipoparatiroidismo, el uso

de anticonvulsivantes maternos y la deiciencia

de vitamina D. Tal deiciencia por lo general

se resuelve con la reduccin de la carga de

osato renal o la administracin de vitaminaD suplementaria.

El calcio puede usarse en dosis de 100-400

mg/kg/da en los primeros tres das y de acuerdo

con circunstancias y patologa especiales.

Dextrosa

La inusin de glucosa (IG) se inicia en dosis de

4-6 mg/kg/min. (RNT de 3-5 mg/kg/min., RNP

de 5-6 mg/kg/min.). Se inicia con dextrosa en

agua (DAD) al 10%, pero en neonatos menores

de 1.250 g se puede iniciar con DAD al 5%,

monitorizando su glicemia.

Para calcular la IG tenemos dos ormas:

1) IG = mg/min. de glucosa x peso en kg x 1.000

/ 1.440 (minutos en 1 da) = gramos de glucosa

requeridos por da

2) IG = cantidad de lquidos en ml//kg/da

(1.440 min./da / 100 mg/cc si DAD es al 10%)

luego = cantidad de lquidos en ml//kg/da/14,4

Observe que a mayor volumen/kg/da, la

IG aumenta:

60 cc/kg/da DAD 10% IG = 4,1 (ver ejemplo

abajo)

80 cc/kg/da DAD 10% IG = 5,5

100 cc/kg/da DAD 10% IG = 6,9

120 cc/kg/da DAD 10% IG = 8,3

150 cc/kg/da DAD 10% IG = 10,41

Con 150 cc/kg/da de DAD 10%, la IG es de

150/14,4 = 10,41 mg/kg/min., el cual supera el

nivel que produce hiperglicemia en un RN, por

lo tanto, a volmenes mayores de 120 cc/kg/da,

la concentracin DAD no podr ser del 10%,

estos volmenes se dan despus del tercer da

en los RNT y antes en los pretrminos menores

de 1.250 g.

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en Hood o ventilador, las prdidas insen-

sibles pulmonares no se cuantiican (estas

representan aproximadamente la mitad de

las prdidas insensibles totales) y deben ser

sustradas del clculo total. En los nios demuy bajo peso al nacer (< 1.000 g), a quienes,

si estn en cuna radiante abierta, se reco-

mienda cubrirlos con una sbana plstica

para disminuir prdidas insensibles.

Las estimaciones anteriores se pueden

representar en la siguiente tabla:

Si se est dializando, balance de la dilisis.

Prdidas por sonda orogstrica, drenajes, stu-

las del tracto digestivo, se reponen centmetro a

centmetroIVconLactatodeRinger(Hartman)

o solucin salina normal con potasio al 4% (2cc de Katrol en c/100 de SSN) cada 6 horas.

Ajustar el aporte hdrico por lo menos dos veces

al da.

En general, para un balance hdrico adecuado,

debemos tomar en cuenta lo siguiente:

El agua para mantenimiento de un RNT es

aproximadamente de 90 cc/kg/da. Este volumen

provee solamente la cantidad necesaria para

mantener una hidratacin normal, sin embar-

go, la mayor parte de los RN pueden tolerar

una cantidad mayor de lquidos. Ello permite

incrementar el aporte calrico que necesita el

recin nacido sano para crecer.

De acuerdo con esto, se pueden ajustar los

requerimientos bsicos de 90 cc/kg/da, 30 de

los cuales son prdidas insensibles y 60 son

prdidas renales.

a) En los primeros das de vida, debido a la un-

cin renal disminuida, estimamos la mitadde las prdidas renales o 30 cc/kg/da. De

esta orma, obtenemos: 30 cc por prdidas

renales + 30 cc por prdidas insensibles =

60 cc/kg/da en el RNT.

b) En el nio menor de 1.200 g, se duplican las

prdidas insensibles. El clculo de lquidos de

mantenimiento para un RNP en las primeras

48 horas de vida sera 60 cc de prdidas

insensibles + 60 cc de prdidas renales.

c) El valor de 60 cc/kg de peso corporal por

prdidas renales se aplica si los solutos son

dados en cantidad normal de leche materna,

o mantenimiento de electrolitos. Si recibe

rmula con base en leche de vaca, las pr-

didas renales de agua sern 90 cc kg/da.

Para neonatos con humidiicacin del 100%,

como la obtenida con administracin de O2

Tabla 7. Balance de lquido por kilogramode peso corporal

Trmino PrematuroPrdidas

insensibles30 60

Prdidas renales 60 60

Basales 90 120

< 48 horas deedad, ajustar

prdidas renales-30 -30

Fototerapia ocalor radiante

+10 a +30 +10 a +30

Terapiarespiratoria

-10 -20

Alimentacincon frmula

+30 +30


Tsang y colaboradores, en su libro, orecen reco-

mendaciones para el manejo de lquidos en RN

menores de 1.500 g de la siguiente manera:

Objetivos

1. Esperar prdida de peso durante los primeros

3-5 das.

2. Mantener concentraciones sricas normales deelectrolitos.

3. Evitar oliguria < 1,0 ml/kg/h.

Fase 1. Transicin durante los primeros 3-5 das

de vida, que se caracteriza por:

1. Grandes prdidas por evaporacin transcutnea.

2. Prdidas renales por exceso de agua y sal conte-

nidas en el espacio extracelular.

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Otra orma recomendada en RN severamente

enermo para el balance es:

Clculo de prdidas insensibles (PI) o ganancias

insensibles (GI)

Ingresos - volumen urinario + disminucin de

peso = PI o GI

Ingresos - volumen urinario - aumento de peso

= PI o GI

Nota: prdidas importantes por SOG, colosto-

ma, etc. se agregarn al volumen urinario.

Ejemplos:

1. RNP 35 semanas, 2.000 g de peso, primer

da de vida. El peso aument a 2.050 g

(25 g/kg/da). Se aportaron 110 ml/kg/da.

Volumenurinario:24mlda(12ml/kg/da).

Prdidas insensibles (PI): 110 (ingresos) - 12

(diuresis) - 25 (ganancia de peso) = 73

PI con aumento de peso:

Ingreso - egreso (110 - 12) = 98 cc/kg/da. Se esperara un aumento de peso de 98 g/kg/da,

pero el RN solo aumenta 25 g/kg/da.

La dierencia (98 - 25) de 73 ml/kg/da consti-

tuye las prdidas insensibles.

Necesidades basales: 12 (diuresis) + 73 (prdidas

insensibles) = 85 ml/kg/da.

Conducta: disminuir aporte dando un valor

inerior de las prdidas insensibles. Controlar

diuresis.

2. RN con EMH, cuna de calor radiante

(abierta) y ventilacin. Peso al nacer: 1.400

g, que desciende a 1.320 g (57 g/kg/da) o

el 5,7% del peso corporal. Aporte recibido:

75 cc/kg/da.

Volumenurinario:24cc/kg/da.

Prdidas insensibles = 75 (ingresos) - 24 (diu-

resis) + 57 (prdida de peso) = 108

PI con descenso de peso:

Ingreso - egreso (75 - 24) = 51 ml/kg/da.

Se esperara un aumento de peso de 51 g/kg/da,

pero el RN disminuy 57 g/kg/da. La suma (51 + 57), que da 108 ml/kg/da, cons-

tituye las prdidas insensibles.

Necesidades basales: 24 (diuresis) + 108 (prdi-

das insensibles) = 132 ml/kg/da.

Conducta: aumentar aporte administrando las

PI ms la mitad del volumen urinario.

Prematuro extremo y estadohiperosmolar

En el prematuro extremo, menor de 28 sema-nas de gestacin y de 1.000 g de peso al nacer,

hay que extremar este monitoreo, ya que en la

primera semana de vida se encuentra en riesgo

de padecer un sndrome de deshidratacin

relacionado con hipernatremia, hiperglicemia,

oliguria e hiperpotasemia. Una vez instaurado

este sndrome, la administracin excesiva

de lquidos puede causar una aceleracin de

Peso alnacer

(gramos)

Prdidade peso

esperada(%)

Aportehdrico

(ml/kg/da)

Na

(ml/kg/da)

Cl

(mEq/kg/da)

K(mEq/

kg/da)

< 1.000 15-20 90-140 0,0 0,0 0,0

1.000-

1.500 10-15 80-120 0,0 0,0 0,0

Fase 2. Estabilizacin para mantener el peso al

nacer durante aproximadamente 10-14 das. La

ganancia de peso no es una prioridad (nutricin

parenteral y enteral avanzan lento).

Peso alnacer

(gramos)

Prdidade peso

esperada(%)

Aportehdrico

(ml/kg/da)

Na

(ml/kg/da)

Cl

(mEq/kg/da)

K(mEq/

kg/da)

< 1.000 0 80-120 2,0-3,0 2,0 1,0-2,01.000-

1.5000 80-100 2,0-3,0 2,0 1,0-2,0

Fase 3. Crecimiento estable, tercera semana,

objetivo igualar velocidad de crecimiento

intrauterino.

Ganancia

de peso(g/kg/da)

Volumenparenteral

(ml/kg/da)

Volumenenteral

(ml/kg/da)

Na

(ml/kg/da)

Cl

(mEq/kg/da)

K(mEq/kg/da)

15-20 140-160 150-200 3,0-5,0 3,0-5,0 2,0-3,0

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9/12



hiperglicemia y lesin del sistema nervioso

central. Los actores ms importantes en la

produccin de dicho sndrome en RNP extre-

mo son:

a) La evaporacin transcutnea de agua, debido

a la inmadurez de la capa crnea externa de la

epidermis.

b) La uncin renal limitada y la expansin del LEC,

demostrado en que estos neonatos tienen una

excrecin raccional extremadamente elevada

de sodio pero son incapaces de excretar sodio

endgeno excesivo.

c) La insuciencia y resistencia a la insulina, que

hace que inusiones de dextrosa mayores de 6

mg/kg/min. puedan causar hiperglicemia.

d) La agresin fnal puede ocurrir cuando el mdicotratante, por corregir este evento, aumente la

administracin de lquidos sin reducir la con-

centracin de sodio y glucosa.

La recomendacin con los lquidos, en los

bebs prematuros, es iniciar con volmenes

altos, pero deben ser individualizados y tener

un monitoreo cuidadoso para evitar este tipo de

sndrome, previendo el disminuir las prdidas

insensibles con el uso apropiado de cubiertas

plsticas o sbana de Saran, incubadoras cerradascon control de humedad, peso cada 8 a 12 horas,

electrolitos, concentracin de glucosa y restric-

cin de sodio durante la primera semana.

Iniciar lquidos a 80-100 ml/kg/da con una

inusin de glucosa a 5 mg/kg/min. bajo una

observacin clnica continua que d como resul-

tado una prdida de peso total del 20%, con un

neonato hemodinmicamente estable, con diure-

sis mayor de 0,5-1 ml/kg/h, es la recomendacin

para evitar el sndrome hiperosmolar.

Cundo restringir lquidos No hubo descenso o el peso aumenta en los tres

primeros das.

Edema corporal con parmetros hemodinmicos

normales.

Na srico < 130 mEq/l despus de verifcar apor-

te adecuado de Na.

Volumenurinario>4ml/kg/hora,previaeva-

luacin de uso de diurticos y descartando ase

polirica de insuciencia renal.

Sndrome de difcultad respiratoria, enermedad

pulmonar crnica, insufciencia cardaca conges-tiva, ductus arterioso permeable, insufciencia

renal, sndrome de secrecin inadecuada de hor-

mona antidiurtica. Estos pacientes requieren un

seguimiento estricto.

Cundo aumentar necesidadesde lquidos

Na srico > = 147.

Descenso de peso corporal cercano al 15% del

peso de nacimiento o ms del 3-4% en un da

durante los primeros das. Se incrementa diuresis con apariencia clnica de

deshidratacin.

Segn balance.

Diuresis escasa < de 0,5 ml/kg/hora con densidad

alta despus de descartar: DAP, EMH en su ase

aguda, insufciencia cardaca, BUN bajo, SIHAD,

tercer espacio.

Gastrosquisis, RNP menores de 1 kg, ototerapia

(aumenta un 10-20% las necesidades), enerme-

dad diarreica aguda.

Conclusiones

Metas del manejo de lquidos en los recin

nacidos:

a) Permitir una prdida gradual del peso en la pri-

mera semana, un 5-6% a las 48 horas y un 12

al 15% al nal de la primera semana.

b) Mantener la diuresis horaria por encima de

1 ml/kg/h.

c) Prever segn la edad gestacional que las prdidas

insensibles puedan ser altas.

d) Si las prdidas insensibles ms la diuresis son

mayores a los lquidos administrados, la prdida

de peso puede ser mayor de lo deseado y esto

puede ocurrir ms rpidamente en el neonato

pretrmino de muy bajo peso al nacer.

e) No se requiere administrar sodio hasta que se re-

distribuya el volumen extracelular, lo cual puede

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producir hipernatremia, puesto que la prdida a

travs de la piel es esencialmente agua libre.

) Los requerimientos de glucosa son variables.

g) El reconocimiento del volumen intravascular

inadecuado puede ser dicil y se ha visto que

solo un tercio de los nios agudamente enermos

muestran signos evidentes de deshidratacin.

h) El nio oligrico debe ser manejado optimizan-

do el volumen intravascular, el gasto cardaco,

la oxigenacin tisular y la perusin peririca;

aun en casos de prdida de sangre, la solucin

salina normal es la recomendada para el soporte

agudo del volumen intravascular.

i) Indicar lquidos es sobre todo un juicio clnico y

es fexible a los cambios clnicos del neonato.

j) La administracin excesiva de lquidos y elec-trolitos tempranos est relacionada con displasia

broncopulmonar.

k) Desde el momento del nacimiento, se debe mo-

nitorizar el balance hdrico y electroltico del

neonato.

S y no del manejo de lquidos en losrecin nacidos

a) No d urosemida en orma rutinaria con las

transusiones de glbulos rojos, porque la trans-

usin de glbulos rojos no lleva a sobrecarga de

volumen a los RNP extremos.

b) No use dosis repetidas de urosemida en el

nio oligrico. En el nio no oligrico, las

dosis deben ser administradas a intervalos de

24 horas cada una, ya que la aclaracin de la

urosemida es baja y la vida media plasmtica

excede las 24 h en neonatos menores de 31

semanas de gestacin; las dosis repetidas lle-

van a acumulacin e incrementan el riesgo de

ototoxicidad, neritis intersticial y persistencia

del ductus.

c) No restrinja la administracin de lquidos en

orma rutinaria aunque haya datos de ductus

persistente, hgalo solo cuando haya evidencia

de sobrecarga; la restriccin de rutina puede

disminuir el aporte calrico y comprometer la

nutricin del neonato.

d) Pregntese si su meta de hidratacin es para

mantenimiento o nutricin, cuando considere

un cambio en la administracin de los lquidos;

recuerde que el manejo de lquidos de mante-

nimiento est indicado en la ase de adaptacin

posnatal. Una vez superada esta, el clculo de

los lquidos debe tomar en cuenta el crecimiento

y un adecuado aporte de Na++.

De orma que no podemos recomendar un

rgimen exacto o didctico que se adapte para

cada situacin en el manejo de los lquidos en

el recin nacido, debido a todos los actores

que hay que tomar en cuenta, pero una orma

racional de iniciar los lquidos es determinar

la suma de las prdidas por diuresis ms las

prdidas insensibles, dentro de lo que sera

razonable iniciar con dextrosa al 10% con un

monitoreo estricto que permita detectar rpi-

damente la necesidad de cambios en el clculo

de los lquidos.

Ejemplos fnales:

1. Recin nacido prematuro extremo. En un

neonato de 27 semanas de gestacin, el cual

est ventilado en una incubadora cerrada con

una humedad del 80%, antes de presentarsu primera diuresis, se deben iniciar lqui-

dos a 60 ml/kg/da, para prevenir prdidas

insensibles; si el mismo neonato se colocara

en una cuna abierta de calor radiante, los

lquidos podran empezarse a 120 ml/kg/

da. La glucosa se calcula con DAD al 10%

para cubrir sus necesidades energticas y

no se comienzan electrlitos hasta iniciar

la diuresis.

2. Un neonato de 27 semanas de gestacin, enbuenas condiciones pero ventilado por distrs

respiratorio, recibi una dosis de suractante

y a las 8 horas sus requerimientos de oxgeno

bajaron del 100 al 40%. Su peso al nacer era

de 800 g. Fue colocado en una incubadora

cerrada con humedad al 80%, se manej

con lnea arterial y venosa umbilical, y con

un catter peririco.

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Cmo manejara los lquidosiniciales? (ver tabla 8).

Los lquidos iniciales se manejaron con dextrosa

al 10% a 60 ml/kg/da a las 8 horas. Los lquidos

ueron aumentados a 90 ml/kg/da debido a la

diuresis horaria alta.

El neonato permanece estable en las siguien-

tes 16 horas. En la evaluacin de las 24 h, mostr

un aumento del sodio y disminucin de peso

continuando con la diuresis horaria elevada.

Los lquidos se incrementaron a 120 ml/kg/

da; sin embargo, 8 horas despus, el sodio era

de 156 mmol/l y el neonato tena una acidosis

metablica. Se pas un bolo de solucin salinanormal al 0,9% y el total de lquidos se incre-

ment a 150 ml/kg/da. El neonato permaneci

relativamente estable y ue revalorado a las 48

horas despus del nacimiento, en este momen-

to el sodio era normal, la diuresis horaria era

alta pero menor que antes y estaba con mayor

acidosis metablica. Debido a esto, los lquidos

ueron aumentados a 180 ml/kg/da. Luego, el

paciente estuvo estable sin necesidad de mayores

cambios respecto a sus lquidos.

Puntos importantes del ejemplo 2:

Aunque el paciente era supervisado estrechamen-

te, los aumentos en los lquidos que se prescri-

bieron no estuvieron al ritmo de sus necesidades.

Este es un problema comn de negacin para

aumentar el volumen de lquidos por el temor

a sobrecargar al paciente con lquidos, pero en

este caso llev a la deshidratacin. La dicultad

de mantener el equilibrio hdrico se debi a unadiuresis posnatal muy temprana y probablemente

a una humedad baja en el ambiente debido a la

necesidad de abrir la incubadora para llevar a

cabo los controles, aunque esta ltima ue jada

en 80% de humedad.

Datos clnicos ejemplo 2

Na (mmol/l) Urea (mmol/l) Peso (g) Orina ml/kg/hAcidosis

metablica

0 horas 137 3,8 880 -- --8 h 139 -- -- 4 No

24 h 142 9,2 840 5,8 No

32 h 156 8,3 -- 7,1 S

48 h 148 5,3 910 4,8 S

Fuente: Gary Hartnoll, Basic principles and practical steps in the management o fuid balance in the newborn, Seminars in Neonatology(2003)

Tabla 8.

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56Precop SCP


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Lecturas recomendadas

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