4. Hiper e Hipotiroidismo

FISIOLOGÍA TIROIDEA

Dr. Marco A. Escamilla Márquez

Fisiología de la glándula tiroides

• Síntesis de hormonas tiroideas• Control de la función de la glándula tiroidea

(eje TRH-TSH-T3 y T4)• Mecanismo de acción de hormonas tiroideas.• Acciones de hormonas tiroideas. • Hipotiroidismo • Hipertiroidismo

Embriología de la glándula tiroidesResumen

• El primordio del tiroides se identifica a las 4 semanas de la concepción

• Desplazamiento caudal al suelo faríngeo y a la cara del cuarto ventrículo

• Síntesis de tiroglobulina ocurre a al día 29 y la síntesis de T3 y T4 a la semana 11

• La síntesis de TSH y TGB inician a la semana 10 a 12.

Tiroides. Anatomía

2cm

Tiroides. Anatomía

4 cm longitud

2cm ancho4cm de alto

Peso: 20g

Tiroides. Histología

Dos tipos de céluas:

Foliculares: síntesis de hormonas tiroideas Células C: secretan calcitonina

Síntesis de hormonas tiroideas

1. Atrapamiento del yodo2. Oxidación del yodo por la peroxidasa3. Organificación (Yodación de tirosina en TG)4. Acoplamiento de yodotirosinas5. Endocitosis de coloide de Tg, fusión con

lisosomas6. Hidrólisis de TG por enzimas lisosomales7. Liberación hormonas tiroideas.

Plasma Coloide

NIS2Na 2NaCl-

pendrinaI-Gradiente electroquimico

(eflujo de I-)

1.Atrapamiento de I- 2. Oxidaxión I- TPO

H202 I+

3.Organificación(Yodación de tirosinas en TG)

4. Acoplamiento de Yodotirosinas (TPO)

MITDIT

T3 T4

5. Endocitosis de coloide TGfusión con lisosoma

6. Hidrólisis TG enz lisosomales

MIT Y DIT

Desyodasa intratiroidea

tirosina

T3T4

Yodo orgánico

Yodo orgánico

5. Endocitosis de TG 6. Hidrólisis de TG

Hormonas tiroideas

Metabolismo periférico de T3 y T4

T3 se une al núcleo

Regulación de la producción de hormonas tiroideas

Caso clínico

Te es referida una paciente de 28 años por infertilidad, además refiere cansancio, aumento de peso, piel seca, caída de cabello y oligo-amenorrea.

Ella tiene antecedente de cirugía en el cuello hace 10 años por un nódulo tiroideo que el resultado fue de tiroiditis.

Tiene en la EF pelo quebradizo, piel seca, edema palpebral, ausencia de cejas, crecimiento de lóbulo derecho de tiroides.

Estudios: Hb 12.1, Leu 5.1, PLT 234. Na 130mE/L, K 3.7, PRL 43 (10-26) y TSH 14 (0.4-4), T4L 0.3 (0.8-2.1) Anticuerpos antiperoxidas 14250

Hipotiroidismo

• Primario: 95%• Secundario • Terciario.

5%

• Primario

-Hipotiroidismo manifiesto

-Hipotirodismo subclínico

Hipotiroidismo

Primario• Tiroiditis de

Hashimoto• Deficiencia o exceso

de Yodo • Iatrógeno:

tiroidectomía, radioiodoterapia, radiación externa,

• Fármacos• Infiltración • Congénito

Central• Deficiencia de TSH

y/o TRH Ejem. Tumores,

cirugía, radioterapia, isquemia, autoinmune, metastasis, etc,

Resistencia a Hormonas tiroideas

Hipotiroidismo. Manifestaciones

Disminución generalizada del metabolismo: fatiga, movimientos lentos, bradilalia, intolerancia al frío, constipación, aumento de peso, REM disminuidos y bradicardia

Acomulación de glucosaminoglicanos en el espacio intersticial de tejidos: piel y cabello seco, facie tosca, agrandamiento de la lengua y ronquera


• Anemia: (normo o macrocítica)

• Hipertensión• Derrame pleural• Hipercolesterolemia e

hiponatremia• Hiperhomocistinemia

• Apnea

• Constipación

• Oligo o amenorrea

• Disminución de la líbido

• Tunel del carpo

• Mialgias, artralgias

Hipotiroidismo. Diagnóstico

• Evaluación de signos y síntomas• Recomendaciones para realizar PFT• Recomendaciones para realizar PFT en adultos

sanos• Diferencia entre hipotiroidismo primario y

central


Evaluación de signos y síntomas

• Falta de especificidad de manifestaciones clínicas típicas:

fatiga, intolerancia al frío, ganacia de peso, constipación, mialgias e irregularidades menstruales


Recomendaciones para realizar PFT: • Signos y síntomas• Alteraciones en laboratorio (CT, Na, Ck, PRL, Hb,

Homocisteina)• Alt. Radiológicas (Derrame pleura,

hipofisiomegalia)• Factores de riesgo para enf. Autoinmunes• Cirugía de cuello o radioterapia• Fármacos • Enfermedad de hipófisis e hipotálamo


Recomendaciones para PFT en adultos sanos

• AAFP y AACE: mujeres mayores• ACP: 50 años• ATA: 35 años. Situaciones especiales: • Embarazo o deseo de embarazo• Crecimiento


Diferencia entre hipotiroidismo primario y central

TSH

T3

T4

TSH

T3

T4

primario central

o normal

Hipotiroidismo. Tratamiento

• Metas: mejorar síntomas, disminuir bocio, TSH 0.3-4mu/L.

• Levotiroxina (Eutirox, Tiroidine, Karet) Dosis: 1.6mcg x kg (dosis req 50-100mcg/día) dosis inicial: 25mcg/día con aumentos c 3-6 sem

• Tratamiento combinado (T3/T4) (Novotiral, cynoplus)

Casos especiales: tiroidectomía total, depresión, mayor pérdida de peso.


Situaciones especiales:

• Mayores de edad y enfermedad coronaria: dosis 50mcg/día, inicio 25mcg/día c 3-6 sem

• Embarazo: requieren 45% más de la dosis habitual

• Tratamiento con estrógenos: req aumento de la dosis


• Síndrome nefrótico y SAID: aumentar la dosis

• Tiroidectomía por cáncer tiroideo: suprimir TSH a <0.05-0.5 mU/L (< 0.01mU/L en Ca metastásico)

• Coma mixedematoso: T4 dosis, 200-300mcg IV seguido de 50-100mcg. T3 5-20mcg seg 2.5-10mcg

Caso clínico

Mujer de 36 años de edad que acude a urgencias por manifestaciones de irritabilidad, insomnio, temblor periférico y pérdida de peso de 12kg.

EF. FC 130/min, TA 90/60mmHg, T 39.3 C.

Definición de Hipertiroidismo

Cuadro clínico que resulta de un incremento en las acciones de las hormonas tiroideas por exceso en su producción o por una hipersensibilidad del receptor

EPIDEMIOLOGIA

• La prevalencia de hipertiroidismo se encuentra entre el 0.5 y el 3%.

• El 0.7% es hipertiroidismo subclínico.• Se incrementa con la edad.• En las formas severas es el 1-2% de los pacientes con

hipertiroidismo

Clinical Endocrinology 2010; 72: 551–557Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617–656

Hipertiroidismo

Tirotoxicosis Hipertiroidismo

• Es el estado de incremento de la hormona tiroidea sin distinguir la fuente del exceso de la misma.

• Implica que el origen del incremento es por la producción de la hormona por la glándula

Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617–656

CAUSAS

Conn's Current Therapy 2010, 1st ed

Hipertiroidismo

• Primario: 99%• Secundario • Terciario.

• Primario

-Hipertiroidismo subclínico

-Hipertiroidismo manifiesto

1%

CUADRO CLINICO

• METABOLICAS:– Intolerancia el calor, cansancio, agitación, ansiedad,

labilidad emocional.

• ALTERACIONES CARDIOVASCULARES– Taquicardia, Palpitaciones fibrilación auricular.

• REPRODUCTIVO:– Amenorrea

• ALTERACIONES GASTROINTESTINALES:– Aumento en el número de deposiciones, diarrea.


• HEPATICO:– Hepatitis asociada a hipertiroidismo. Hepatomegalia.

• ESQUELETICO:– Osteopenia y osteoporosis

• MUSCULAR:– Fatiga muscular

• PIEL Y CABELLO– Piel caliente, sudoración excesiva.

• SISTEMA RESPIRATORIO. – Taquipnea, alcalosis respiratoria.


CUADRO CLINICO

Hipertiroidismo. Manifestaciones

Labilidad emocional, temblor, debilidad, disminución de atención

Taquicardia, hipertensión sistólica

Hiperdefecación

Piel húmeda y caliente, intolerancia

Aumento de apetito, pérdida de peso

Apatía, agitación, labilidad emocional, delirio, coma

ICC, arritmias

Vómito, diarrea, ictericia

hipertermia

Gran pérdida de peso, deficiencia de vitaminas

Tirotoxicosis Tormenta tiroidea

ENFERMEDAD DE GRAVES

Caso clínico

Mujer de 23 años que presenta palpitaciones, durante los últimos 6 meses y pérdida involuntaria de 4-5 kg. FC de 119x`, TA 137/80mmHg.

A la EF a se encuentra irritable y ansiosa con retracción del párpado superior, proptosis con edema periorbitario. La glándula tiroides con crecimiento dos veces el tamaño de lo normal, firme, no dolorosa, de aspecto difuso. PFT: TSH 0.02 μU/ml (normal, 0.35 to 4.50) Tiroxina 4.10 ng /dl, (normal 0.89 to 1.76).

N Engl J Med 2008;358:2594-605.


• Atribuida a Robert Graves, descrita por Parry (1825)

• Afecta aprox el 0.5% de la población y el 50-80% de todas las causas de hipertiroidismo.

• Caracterizado= bocio difuso, signos extratiroideos (exoftalmos y dermatopatía)

• Patogénesis: presencia de autoanticuerpos (presentes en 80-90%) en contra del receptor de TSH -- aumento de crecimiento y función tiroidea

• Incidencia es entre los 40 y los 60 años de edad.

Engl J Med 2008;358:2594-605.

N Engl J Med 2009; 360: e31

Factores de riesgo de enfermedad de Graves

• SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA • INFECCIÓN• ESTRÉS • GÉNERO • EMBARAZO • YODO Y DROGAS• RADIACIÓN

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed, 2009

N Engl J Med 2000; 343:1236

OFTALMOPATIA

•Los Anti-receptores de TSH reconocen al receptor de TSH en los fibroblastos de las órbitas y junto con citocinas, FNT, ocasionan cambios cambios caracteristicos

Engl J Med 2010; 362:726

Engl J Med 2010;362:726

OFTALMOPATIA

Bocio Difuso Hiperfuncionante. Oftalmopatía

DERMOPATÍA DE GRAVES

• This occurs in 5%

• Lesiones nodulares fungoides o polipoides con linfedema importante.

N Engl J Med 2005 352:918

DIAGNOSTICO, ENFERMEDAD DE GRAVES

http://www.uptodate.com

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES

Fármacos anti-tiroideos

N Engl J Med 2005;352:905-17

Mecanismo de acción.

Acciones intratiroideas.

Inhiben la oxidación, organificación y acoplamiento de yodo a tirosina en la TG.

Acciones extratiroideas.

El PTU bloquea la conversión de T4 a T3 en tejidos periféricos por inhibir la monodesyodasa tipo1.

N Engl J Med 2005;352:905-17

Efectos colaterales.Menores

Comunes (1-5%).• Urticaria y rash.• Artralgias.• Fiebre.• Granulocitopenia

transitoria.No comunes (<1%):• Gastrointestinales.• Artritis.• Alt. gusto y olfato.

MayoresRaras (0.2-0.5%)• Agranulocitosis.Muy raras (<1%)• Anemia aplásica.• Trombocitopenia.• Hepatitis tóxica (PTU).• Hepatitis colestásica (MMI).• Vasculitis, LES • Hipoprotombinemia (PTU)• Hipogluemia (Ac vs insulina)

(MMI)

Braverman. A fundamental and clinical text ninth edition. Lippincott

Yodo orgánico.

• Disminuye la síntesis de T4 y T3 por inhibición de la oxidación y organificación (efecto de Wolff-Chaikoff).

• Bloquea la liberación de T4 y T3 de la tiroides por inhibición de la proteolisis de la Tg.

• Pacientes tratados, disminuyen T4 y T3 en 7-14 días.

• Muchos pacientes escapan al efecto inhibitorio.


Antagonistas beta adrenérgicos

• Útiles como tratamiento adjunto, Mejoran las manifestaciones adrenérgicas.

• Elección en formas transitorias de hipertiroidismo (tiroiditis).

• Disminuyen la conversión de T4-T3, mínimamente.

• Dosis: propranolol 80mgx1, atenolol 50mgx1, metoprolol 50mgx1 o nadolol 40mgx1.

• Efectos: náusea, cefalea, fatiga, insomnio, depresión, rash, fiebre, trombocitopenia y agranulocitosis.

Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36:617–656

Radioyodoterapia.

• El 131-I emite radiación beta y gamma, es la primera que se expande (1-2mm) destruyendo la célula folicular.

• La radiación causa necrosis celular que provoca respuesta inflamatoria.

• Indicaciones: Hipertiroidismo severo, bocio grande ( >4 veces el tamaño normal), Recaída en el tratamiento con fármacos antitiroideos, Efectos colaterales de fármacos antitiroideos.


Tratamiento quirúrgico del hipertiroidismo.

• Coexistencia de cáncer de tiroides.• Recaída después del tratamiento con fármacos

antitiroideos y/o radioyodo.• Bocio grande y oftalmopatía severa.• Efectos colaterales a fármacos antitiroideos.

Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2010, 1st ed.

HIPERTIROISIDMO OTRAS CAUSAS:


Bocio multinodular tóxico. Enfermedad de Plummer

CASO CLINICO

• Paciente de sexo femenino de 35 años de edad que presenta a la palpación cervical, un crecimiento nodular en región anterior de cuello y manifestaciones clínicas de hipertiroidismo.

• Se realiza una BAAF (Punción aspiración con aguja fina), que informa: presencia de células foliculares normotípicas y abundante material coloide.

http://www.fmed.uba.ar/depto/patologia/endocrino.doc

Bocio multinodular

N Engl J Med 2007; 356:26

ADENOMA TOXICO O NODULO TIROIDEO HIPERFUNCIONAL

CASO CLINICO

Mujer de 72 años de edad que acude a urgencias por manifestaciones de hipertiroidismo y a la exploración física se demuestra una masa de 4 cm de diámetro en la región anterior y lateral derecha de cuello. Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso no cuantificada.

Las PFT TSH 0.01. T3L elevada.

TIROIDITIS

CASO CLINICO

Femenino de 18 años de edad que acude por intenso dolor faríngeo especialmente a la deglución y otalgia refleja unilateral. Tiene el antecedente de síntomas gripal con sensación febril, malestar general, cefalea.A la exploración física con aumento de volumen del tiroides, y muy sensible a la palpación.

Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2000; 60: 31-34

CAUSAS DE TIROIDITIS

Emerg Med Clin N Am 2005; 23: 669–685

N Engl J Med 2003;348:2646-55.

CUADRO CLINICO


DIAGNOSTICO


TRATAMIENTO


DIAGNOSTICO

Condicion Sintomas Funcion tiroidea

Radioyodo Estudios adicionales


SX DE DOS A TRES MESES, TIROIDES CRECIDA Y OFTALMOPATIA

SUERO ELEVADO DE T4 PERO MAYOR ELEVACION DE T3

ABSORCION HOMOGENEA CON YODO

ELEVACION DE RECEPTORES DE TIROTROPINA E INMUNOGLOBULINA ESTIMULANTE DEL TIROIDES

TIROIDITIS SUBAGUDA

DESPUES DE UN PROCESO VIRAL

T4 Y R3 BAJA CAPTACION

ANTICUERPOS DE RECEPTORES DE TSH NEGATIVO

BOCIO MUTINODULAR

AL PRINCIPIO CON RANGO DE SEVERIDADPERSONAS MAYORES. EN LUGARES ENDÉMICOS

T3 ELEVADA, T4 BAJA, NORMAL O ALTA

INCREMENTO EN PARCHE DE LA DISTRIBUCION

ANTICUERPOS DE RECEPTORES DE TSH NEGATIVO

N Engl J Med 2008;358:2594-605.

4. Hiper e Hipotiroidismo

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