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Monocardio N.º 4 • 2001 • Vol. III • 203

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En esta segunda parte continuamos el análisisde la interrelación de la cardiología con otras es-pecialidades médicas. Forzosamente por límiteseditoriales quedarán campos sin tratar (infeccio-sas, hematológicas, gestación, etc.) sin que porello sean menos importantes. En cualquier caso,nos damos por satisfechos si hemos conseguido

llevar al ánimo del cardiólogo, la consciencia deque nuestra especialidad no se ciñe solamente ala víscera cardíaca en exclusiva, sino que es tron-cal dentro de la medicina interna; y que nuestro fu-turo, como cardiólogos, depende de que seamoscapaces de ofrecer al enfermo cardiópata unaatención integral.

Preámbulo

F. García GallegoServicio de Cardiología.

Hospital Universitario La Paz. Madrid.

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«Hay un síndrome que (...) por su localizacióny por la sensación de estrangulamiento y ansiedad

de que se acompaña, consideramos correctollamarlo angina de pecho.»

WILLIAM HEBERDEN, Londres. 1792.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Dolor torácico y reflujo gastroesofágico

El esófago comparte fibras sensitivas con el cora-zón por lo que afecciones del mismo pueden mani-festarse en forma de dolor precordial o epigástrico,y confundirnos con episodios de isquemia miocárdi-ca. De hecho la patología esofágica sería responsa-ble, aproximadamente, de la mitad de los casos dedolor precordial no isquémico1. La enfermedad porreflujo gastroesofágico (ERGE) es la causa más co-mún seguida de los trastornos de la motilidad eso-fágica de dolor torácico no cardíaco.

En individuos sanos hay reflujo gastroesofágico fisio-lógico (RGE), consistente en tránsito retrógrado normal,de parte del contenido gástrico al esófago, no asocia-do a vómito ni eructo. La ERGE es la manifestación clí-nica secundaria a la presencia de RGE patológico. Seorigina por disfunción de los mecanismos básicos an-tirreflujo, especialmente, del esfínter esofágico inferior.En muchos casos es debida a una hernia hiatal que ha-ce protruir el estómago en la cavidad torácica a travésdel hiato diafragmático. Puede, sin embargo, existirRGE sin hernia hiatal y viceversa. Los síntomas de laERGE son la pirosis, la regurgitación y la disfagia; másraros son náuseas, vómitos, hipo y eructos. El dolor to-rácico precordial atípico, a menudo, constituye un pro-blema diagnóstico con él de origen coronario2.

Dolor torácico: dificultades diagnósticas

El dolor torácico retroesternal repetitivo, con ECGnormal, en el que inicialmente no se detecta una

causa cardíaca evidente, constituye un motivo ha-bitual de consulta médica y de frecuentación de losservicios de urgencias. Aún sin ser, en muchas oca-siones, una clara amenaza para la vida, puede, encambio, producir gran ansiedad tanto al médico co-mo al paciente, y provocar un deterioro importantede la calidad de vida de éste. Descrito desde hacetiempo, ha recibido comúnmente la denominaciónde «dolor torácico no cardíaco», o más reciente-mente «dolor torácico de origen no explicado» an-te la ausencia de criterios objetivos de cardiopatía(estudios de perfusión miocárdica y coronariogra-fías normales). Cuadro distinto al correspondiente aepisodios de isquemia miocárdica detectados porergometría y gammagrafía miocárdica, pero concoronarias epicárdicas normales, bautizado comosíndrome X o angina microvascular. En EE.UU. cer-ca de un millón de individuos cada año son some-tidos a un cateterismo cardíaco por presentar dolortorácico de origen no explicado y hasta una terce-ra parte de ellos presentan arterias coronarias nor-males3.

Con frecuencia la anamnesis y la exploración clí-nica no permiten distinguir satisfactoriamente el ori-gen coronario o digestivo del dolor torácico, y no esraro que pacientes diagnosticados inicialmente dedolor torácico no cardíaco presenten, sin embargo,lesiones coronarias angiográficas. La enfermedadcoronaria se manifiesta típicamente con el esfuerzofísico, pero se sabe, igualmente, que el ejerciciopuede desencadenar RGE. De hecho está descritala existencia de RGE durante la realización de unaprueba de esfuerzo en pacientes con cardiopatía co-ronaria conocida. En algunas series entre un 30% yun 40% de pacientes con estenosis coronarias pre-sentaban además síntomas de origen esofágico, al-gunos muy sugestivos de ERGE, comprobándose lacoexistencia de ambas entidades4. La asociacióndel dolor torácico con otros síntomas tales como re-gurgitación, disfagia u odinofagia, apunta hacia unorigen digestivo aunque resulta insuficiente paraconfirmarlo con seguridad. Asimismo mucho de es-

Corazón y aparato digestivo

J. A. Gómez Guindal, P. González Sanz-Agero*, E. Armada Romero**, P. Castillo Grau* yF. García Gallego**

Servicio de Cardiología. Hospital General de Fuerteventura. Las Palmas.Servicios de *Aparato Digestivo y **Cardiología del Hospital Universitario La Paz. Madrid.

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J. A. GÓMEZ GUINDAL y cols.

tos síntomas están presentes en pacientes con otrascardiopatías como el prolapso mitral.

Actitud ante el paciente con dolortorácico no explicado

La primera medida diagnóstica es excluir el origencardíaco de los síntomas, pues la enfermedad coro-naria representa una amenaza vital para el paciente.Si una anamnesis dirigida a tal fin no es definitiva, laindicación de determinadas exploraciones diagnós-ticas se individualizará en función del perfil clínico yepidemiológico: edad, existencia de antecedentescardiológicos y presencia de conocidos factores deriesgo para la aterosclerosis coronaria, esto es, dia-betes mellitus, hipercolesterolemia, hipertensión ar-terial, tabaquismo, obesidad y vida sedentaria.

Aunque la exploración física, el electrocardiogra-ma, la prueba de esfuerzo y el ecocardiogramaconforman la evaluación diagnóstica no invasiva ini-cialmente recomendada, se admite que la coro-nariografía constituye el «patrón oro» para la detec-ción de la enfermedad coronaria. Si bien en muchasocasiones no será necesario llegar a la coronario-grafía para alcanzar un diagnóstico final, es impor-tante destacar su valor pronóstico, puesto que la au-sencia de estenosis severas en las arteriascoronarias epicárdicas predice una mortalidad casiinapreciable en el seguimiento a largo plazo5.

Excluida la enfermedad coronaria, y teniendo encuenta que el RGE es la causa más común de dolortorácico de origen no cardíaco se orientarán laanamnesis y exploración a detectar un origen di-gestivo del síntoma. Aunque, muy poco frecuentescomo causas del dolor torácico, la enfermedad ul-cerosa del tracto gastroduodenal o una patología bi-liar son posibilidades que se han de descartar siem-pre. Si coexisten dolor en hipocondrio derecho,dispepsia, trastornos en la deglución, regurgitacióno pirosis, se utilizarán técnicas de imagen específi-cas para confirmar la patología digestiva responsa-ble. Así, una ecografía abdominal será muy útil paraevaluar las patologías hepatobiliares.

Si el dolor torácico se acompaña de disfagia serealizará un tránsito baritado en primer lugar y si es-te no aporta información concluyente una endos-copia oral para descartar una lesión orgánica cau-sa o consecuencia del RGE, ya sea hernia hiatal,estenosis, o ulceración esofágicas aunque estastécnicas por sí mismas no son capaces de diag-nosticar RGE. En ocasiones la toma de biopsias porvía endoscópica puede ser útil, por ejemplo en elesófago de Barret y en las neoplasias. En el casode tener datos radiológicos y/o endoscópicos quesugieran RGE puede realizarse un test de supre-sión ácida con altas dosis de fármacos inhibidores

de la bomba de protones (IBP) (omeprazol 20mg/12 h, lanzoprazol 30 mg/24 h o pantoprazol 40mg/24 h durante 8 semanas) El diagnóstico de RGEpuede confirmarse si este tratamiento empíricoconsigue una mejoría de los síntomas8. Un estudioreciente avala esta actitud en términos de coste-efi-cacia frente a la estrategia de realizar previamentepruebas funcionales esofágicas9. Los tests esofá-gicos pertinentes incluyen: manometría basal paradescartar trastornos motores esofágicos primarios(peristalsis sintomática, espasmo esofágico difuso,hipertonía del esfínter esofágico inferior) o secun-darios a ERGE. Pruebas de provocación del dolormediante estimulación colinérgica con cloruro deedrofonio7, distensión esofágica con balón y prue-ba de Berstein. Manometría ambulatoria durante24 h, o pH-metría ambulatoria de 24 h, especial-mente útil en pacientes con RGE en los que no seha establecido el diagnóstico por otros métodos ycon clínica típica6.

PROTECCIÓN GÁSTRICA Y TRATAMIENTODE LAS COMPLICACIONESGASTROINTESTINALES EN EL ENFERMOCARDIÓPATA

El tratamiento antitrombótico en cardiología estátotalmente validado10 por la clara relación existenteentre trombosis y ateroesclerosis y por la incidenciay repercusión socioeconómica de las enfermedadescardiovasculares (ECV) tanto del síndrome coronarioagudo (SCA), infarto agudo de miocardio (IAM) y an-gina inestable (AI) como de los accidentes vascula-res cerebrales (AVC)11-15.

Los fármacos que han sido evaluados en dife-rentes estudios aleatorizados y han mostrado utili-dad son: el ácido acetilsalicílico (AAS), la ticlopidi-na y clopidogrel, los antagonistas de los receptoresde la glicoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) de la mem-brana plaquetaria, las heparinas no fraccionadas(HNF), las heparinas de bajo peso molecular(HBPM), los inhibidores directos de la trombina ylos cumarínicos. Todos ellos pueden causar toxici-dad gastrointestinal, especialmente la AAS y cu-marínicos, además no es infrecuente utilizar hastatres antiagregantes a la vez o un antiagregante y unanticoagulante. También, es un hecho, la inseguri-dad del cardiólogo en la aplicación exacta de laprevención gástrica en pacientes tratados con és-tos fármacos. Mayor es aún el desconocimiento dela medicación correcta según qué casos. No esunánime la actuación ante pacientes que sangranpor el tracto gastrointestinal y están anticoaguladosy, aún, no hay pautas claras de manejo de pacien-tes con prótesis mecánicas que padecen hemorra-gia gastrointestinal.

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CORAZÓN Y APARATO DIGESTIVO

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1. Toxicidad gastrointestinal de la aspirina

Actualmente se utilizan los siguientes antiagre-gantes: aspirina, ticlopidina, clopidogrel y los GPIIb/IIIa. La aspirina es con mucho el fármaco más fre-cuentemente utilizado. Además, la ticlopidina y elclopidogrel son menos gastroerosivos y los Gp IIb/IIIa son de uso agudo transitorio. Por todo ello, revi-saremos fundamentalmente la toxicidad del AAS enel tracto gastrointestinal.

Hace aproximadamente 100 años que la primeradroga antiinflamatoria no esteroidea (AINES) se sin-tetizó. Se trataba del ácido acetilsalicílico y se llamóaspirina16. En un principio se indicó en trastornosreumáticos, dolor menstrual y fiebre. Hoy día, la de-mostración de su utilidad en el SCA17 la ha conver-tido en una droga de amplio uso en cardiología. Cua-renta años más tarde Douthwaite and Lintott18

demostraron por endoscopia que el AAS producedaño en la mucosa gástrica. Numerosos trabajosposteriores corroboraron esta apreciación19.

Epidemiológicamente, el porcentaje de úl-ceras/erosiones producidas por la aspirina es de 10-50% con un riesgo relativo de sangrado de 1,8 a15%20. Según el registro del Colegio Americano deGastroenterología el 84% de las hemorragias gravesgastrointestinales están relacionadas con el uso deaspirina, y además el daño es dosis dependiente21.En Inglaterra 2/3 de las hemorragias gastrointestina-les, producidas cada año, se relacionan con el usocrónico de aspirina y un 25% en su utilización pre-ventiva22. No obstante, el riesgo de hemorragia di-gestiva con la AAS es tres veces menor que conotros AINES23. La mayoría de los pacientes, 81%,con complicaciones serias gastrointestinales no pre-sentan dispepsia previa24. De ahí la importancia deidentificar pacientes en alto riesgo.

Factores de riesgo de complicaciones gastroin-testinales.—Se han identificado varios factores queincrementan el riesgo de complicaciones serias gas-trointestinales25-34 con AAS y los métodos para re-ducirlos (tabla I). La edad avanzada es un factor deriesgo independiente y primario de complicacioneshemorrágicas gastroduodenales graves que aumen-ta linealmente con los años34. Otros son: altas dosisdel fármaco, combinación con otro AINES, historiade ulcus o hemorragia digestiva previa, uso conco-mitante de corticoides o anticoagulantes y coexis-tencia de enfermedades sistémicas graves. Sin em-bargo, la mayoría de estos estudios se basan enanálisis estadístico univariante y no se identificó la in-terrelación entre ellos25-34. La infección concomitan-te con H. Pylori se considera como factor de riesgocontrovertido, dado que existen estudios con resul-tados contradictorios35. Algunos autores refieren queson factores independientes36-38 y otros, al contrario,encuentran sinergismo entre ambos39-41.

Patogénesis del daño de la mucosa gastroduode-nal por AAS.—Se ha enunciado la hipótesis de «ladoble agresión»42-44 (fig. 1). Según ésta la AAS cau-sa sobre el endotelio gástrico daño directo por efec-to tópico irritante, dadas sus propiedades ácidas,pero también por mecanismo tópico indirecto, me-diado por la secreción biliar, por reflujo duodeno-gástrico de metabolitos activos. Por otro lado, la AAScausa inhibición sistémica de la síntesis de ciclooxi-genasa 1 y 2 y por tanto de prostaglandinas (fig. 2).El déficit de prostaglandinas origina: descenso delmoco epitelial, disminución de la secreción de bi-carbonato, empobrecimiento de la microcirculación,afectación de la proliferación epitelial y disminuciónde la resistencia al daño endotelial. Este último faci-lita la acción de factores endógenos (ácidos, pepsi-na, sales biliares) y de factores exógenos (AAS, al-cohol y otros agentes)35,43,44.

Aunque la supresión de las prostaglandinas se re-conoce como el principal mecanismo del daño gás-trico por AAS45, algunos estudios sugieren otros me-canismos: aumento de leucocitos adheridos alendotelio vascular, que liberan radicales libres deoxígeno y proteasas dañinos para la mucosa46. LaAAS causa también daño en intestino delgado y co-lón, pero su mecanismo es menos conocido. Se hasugerido aumento de la permeabilidad intestinal yproducción de radicales libres43.

Presentaciones clínicas.—En la mayoría de lospacientes, el daño causado por la AAS en la mu-cosa gastrointestinal es superficial y bien delimita-do. Sin embargo, existe un riesgo relativo de 3 de

Tabla I Factores de riesgo de complicacionesgraves gastrointestinales por ingesta deácido acetil salicílico

Factores bien establecidos

• Edad avanzada (incremento lineal del riesgo).

• Historia previa de ulcus.

• Uso concomitante de corticoides.

• Altas dosis de AAS o su combinación con otro fármaco noesteroideo.

• Administración concomitante de anticoagulantes.

• Trastornos sistémicos serios.

Posible factores de riesgo

• Infección concomitante por H. Pylori.

• Hábito tabáquico.

• Consumo de alcohol.



producción de úlceras gástricas no complicadas43.En menos ocasiones, éstas sangran, se perforan ocausan la muerte34. Otras complicaciones seriasson menos conocidas como perforación y sangra-do en intestino delgado y colón, colitis colágena,estenosis colónica, diverticulosis y estenosis ano-rrectal con el uso de AAS en supositorios. El esófa-go también puede verse afectado con esofagitis yestenosis43,44.

El daño fundamentalmente ocurre en la mucosagástrica e incluye la tríada: hemorragia subepitelial,erosiones y úlcera. En la gastropatía por AINES la di-ferencia entre erosión y úlcera es anatómica, la pri-mera está confinada a la mucosa, la segunda pene-tra la submucosa. A efectos prácticos, se usa ladefinición endoscópica, siendo la erosión pequeña ysuperficial y la úlcera mayor de 5 mm de diámetro yprofunda34. Las lesiones ocurren más frecuentemen-te en el antro y en los primeros minutos posterioresa la ingesta. Las erosiones y hemorragias se puedendetectar por endoscopia en horas. Sin embargo, lamucosa suele adaptarse al uso crónico de bajas do-sis de AAS en la mayoría de las personas47. El dañode la mucosa duodenal es menos frecuente, pero deocurrir tiene la misma incidencia de aparición de úl-cera que en la zona gástrica34.

Tratamiento de las presentaciones clínicas

La dispepsia: sólo un 10-20% de los pacientespresentan dispepsia con la toma de AAS y los sínto-mas se correlacionan pobremente con el aspecto ygravedad del daño de la mucosa por endoscopia.Un 40% de los pacientes con erosiones endoscópi-cas están asintomáticos y el 50% de los que tienendispepsia tienen una mucosa normal por endosco-pia34,48.

Varios estudios han sugerido la utilidad de los an-tagonistas de los receptores histamínicos-H2 (A-H2)en el tratamiento de la dispepsia causada por AASy otros AINES49-51. Las dosis empleadas deben serinicialmente bajas: 150 mg de ranitidina o nizatidine,o 20 mg de famotidina, dos veces al día, para incre-mentarlas posteriormente según las necesidades decada paciente. No obstante en la actualidad no es-tá suficientemente validada su eficacia en el trata-miento de la dispepsia por AAS35. Clase de indica-ción IIa.

En dos estudios52,53 se compararon respectiva-mente el IBP omeprazol con la ranitidina o misopros-tol (análogo de la prostaglandina E1) en el tratamien-to y prevención de las úlceras gastroduodenalesproducidas por AAS o AINES. El objetivo secundarioen ambos fue la eficacia de éstos fármacos en el ali-vio de la dispepsia. En el primer estudio52 el ome-prazol resultó ser más eficaz. Hecho confirmadotambién en el segundo estudio53, en el que se com-probó mejoría de calidad de vida con omeprazol ver-sus misoprostol. Clase indicación omeprazol I. Clasede indicación misoprostol II a.

Las úlceras gastroduodenales.—Como primeramedida es preferible retirar la AAS, pero en la ma-yoría de los casos, la prevención de problemas car-diovasculares hace que ésta deba mantenerse o re-ponerse de inmediato.

Figura 1.—

ASPIRINA

HÍGADO EFECTO SISTÉMICO

prostaglandinas

DUODENO ESTÓMAGO

Mecanismo del daño de AAS sobre la mucosa gastro-duodenal:A) Efecto directo en mucosa gastroduodenal, flechas só-

lidas.B) Efecto indirecto: metabolitos de hígado y déficit de

prostaglandinas, flechas discontinuas.

Figura 2.—

Ácido Araquidónico

Ciclooxigenasa 1 Ciclooxigenasa 2

CorticoidesAAS

Integridad de mucosa Mitogénesis y crecimientoGastrointestinal Regulación reproducciónAgregación plaquetaria Formación óseaFunción renal Función renal

Síntesis de prostaglandinas por vía de ciclooxigenasas:La ciclooxigenasa 1 es la enzima constitutiva y la 2 es laenzima inflamatoria.Las flechas discontinuas indican el efecto inhibidor delfármaco.

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Protectores de la mucosa: a) el Sucralfato (sal dealuminio derivada de sucrosa octasulfato) ha de-mostrado ser tan efectivo como los AH2 en el trata-miento del ulcus duodenal, pero no en el ulcus gás-trico inducido por AAS54, b) Prostaglandinas, suefectividad en la resolución de las úlceras gastro-duodenales por AAS no está actualmente aclarada.Hawky y cols.53 compararon 200 µg/6 h de miso-prostol versus 20-40 mg de omeprazol en el trata-miento de úlceras gastroduodenales por AAS, en-contrándose superioridad muy significativa delomeprazol a dosis de 20 mg sobre el misoprostol.

Drogas antisecretoras: Tampoco es bien conocidala eficacia de los AH2 en la curación de úlceras gas-troduodenales por AAS. Estudios, muchos de ellosabiertos, no controlados o no randomizados, y otrosaleatorizados pero de escaso número de pacien-tes55,56 han sugerido beneficio de los AH2 en el tra-tamiento de úlceras gastroduodenales con un por-centaje de curación del 75% y 87% respectivamente,incluso sin la retirada de la AAS.

Walan y cols.57 y Yeomans y cols.52 en sendos es-tudios multicéntricos randomizados, encontraronque en el subgrupo de úlceras gastroduodenalespor AAS o AINES la incidencia de curación es signi-ficativamente mayor si se emplea omeprazol y no ra-nitidina (porcentajes de curación de 80% vs 63%).Agraval y cols.58 demostró que otro IBP, lansoprazola dosis de 30 mg/día es mejor que 150 mg/12 h deranitidina en la resolución de úlceras gastroduode-nales con AAS con porcentajes de curación de 75%vs 57% respectivamente. Todas estas observacionessugieren que los IBP curan mejor las úlceras gastro-

duodenales que los AH2, incluso sin la retirada deAAS59,60. Además, la eficacia de los AH2 es menoren las úlceras gástricas61. Clase de indicación deomeprazol I, de misoprostol y AH2 IIa y del sucralfa-to IIa en ulcus duodenal, IIb en ulcus gástrico.

Prevención de complicacionesgastroduodenales

La AAS es a veces sustituida en los pacientes deriesgo por antiagregantes con mejor perfil gastroero-sivo, como la ticlopidina o el clopidogrel. Pero en lamayoría de los casos se opta por terapia protectoraconcomitante, que describiremos a continuación. Su-cralfato: no ha demostrado beneficio en prevenir laaparición de úlceras gastroduodenales en pacientesrecibiendo AAS62. Clase de indicación III. Antagonis-tas receptores H2: el uso de éstos fármacos para laprevención de úlceras relacionadas con la ingesta deAAS no se recomienda actualmente35. Varios estu-dios prospectivos randomizados y una reciente revi-sión de la Cochrane Database, han demostrado po-bre beneficio de los AH2 en las úlceras por AAS y uncoste-beneficio ineficaz63-66 y, por tanto, su uso enprevención primaria y secundaria no está recomen-dada. Indicación, Clase III Inhibidores de la bombade protones: múltiples estudios multicéntricos rando-mizados67-70 varias revisiones24,35,65,71, incluyendo laexhaustiva revisión según criterios de MBE de laCochrane Database66 y una reunión de consenso33

han identificado a los IBP, en concreto al omeprazolcomo el agente efectivo y mejor tolerado en la pre-vención primaria y secundaria de las úlceras tantogástricas como duodenales producidas por el usocrónico de AAS72. Indicación, Clase I. Prostaglandi-nas: existe abundante literatura23,34,65,66,71 que apo-yan el uso de misoprostol en la prevención de efec-tos adversos gastrointestinales con el uso de AAS.Pero su beneficio no es tan claro como el del ome-prazol35 y es más evidente sobre la producción de úl-ceras gástricas66 por otra parte éste fármaco espeor tolerado que el omeprazol con efectos secun-darios, muy molestos, como diarrea y dolor abdomi-nal34,66. Clase de indicación IIa.

2. Toxicidad de anticoagulantes en eltracto gastrointestinal

El principal efecto secundario de estos fármacoses el sangrado, sobre todo en el uso crónico de an-ticoagulantes orales. Y el lugar más frecuente desangrado es el tracto gastrointestinal73. Johsen ycols.74 analizaron la incidencia de sangrado gas-trointestinal (GI) alto en 4.294 enfermos consecutivosidentificados en el registro de altas de un hospital ho-

Tabla II Factores de riesgo de sangradogastrointestinal con anticoagulantes

Factores bien establecidos

• Historia de sangrado gastrointestinal previo, no solo de ulcus.

• Edad avanzada.

• Uso concomitante de AAS y otros AINES.

• INR por encima del rango terapéutico.

Posible factores de riesgo

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

• Malnutrición.

• Neoplasia.

• Diarrea.

• Déficit de vitamina K.

• Interacción con otros fármacos.



landés, en tratamiento con anticoagulantes, solos oen combinación con otras drogas, y la compararoncon la incidencia en la población general no ex-puesta al fármaco. El riesgo de sangrado GI fue de2,8 (95%, IC=1,6-4,5) en los tratados con antico-agulantes sólo y aumentaba al 3.8 (95%, IC= 0,8-11)si la AAS era tratamiento concomitante. La hemorra-gia probablemente se produce por daño de la mu-cosa gastrointestinal, identificable endoscópicamen-te en el 83% de los casos. Generalmente se trata deúlcera duodenal o gástrica75.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo asociados al aumento de in-cidencia de hemorragias en los pacientes en trata-miento crónico con anticoagulantes son (tabla II): a)Historia de sangrado GI y no de úlcera previa solo,siendo la incidencia de sangrado GI si éste existíapreviamente del 30% y sólo del 5% de no existir es-te antecedente76, b) Uso concomitante de AAS, queha sido identificada claramente en análisis estadísti-cos de regresión logística como factor independien-te de sangrado GI y otras AINES77, c) Elevación dela ratio internacional normalizado (INR) por encimadel rango terapéutico establecido para cada grupode riesgo, d) Edad avanzada, en estos casos la res-puesta anticoagulante se exagera, tanto en la fasede iniciación como en la crónica78,79, y d) Historia deenfermedad vascular cerebral previa79.

Otros factores de probable riesgo elevado de san-grado GI son, insuficiencia cardíaca congestiva, en-fermedad neoplásica, malnutrición, diarrea y déficitde vitaminas K. Debe tenerse en cuenta además lainteracción de otras drogas utilizadas frecuentemen-te en cardiología que aumentan la acción antico-agulante de éstos fármacos, como: amiodarona, clo-fibrato, propafenona, propranolol, sulfinpirazona,simvastatina y quinidina10.

Prevención de complicacionesgastroduodenales

No existen tantas referencias en la literatura so-bre la prevención primaria y secundaria de compli-caciones GI con el uso de anticoagulantes como enel caso de la AAS. Pueden inferirse las pautas demanejo de las indicadas para la AAS, ya descritasanteriormente, dado que ésta es tratamiento conco-mitante con anticoagulantes en muchas entidadescardiológicas. Podemos concluir que en pacientesanticoagulados con riesgo de sangrado debe pre-venirse el mismo, preferentemente, con omeprazol20 mg/día 33,66,72.

3. Manejo del sangrado gastrointestinal enel cardiópata

a) Hemorragia GI en pacientesantiagregados

El porcentaje de pacientes cardiópatas en trata-miento con AAS que sangran por el tracto GI es real-mente bajo y el manejo entraña poca complejidad,dado que la retirada de la aspirina no conlleva in-mediato riesgo trombótico. Además, después delepisodio agudo de sangrado digestivo alto, se sue-le sustituir el tratamiento crónico de AAS por otro an-tiagregante de mejor perfil, como el clopidogrel o laticlopidina, además de instaurar prevención farma-cológica secundaria, preferentemente con omepra-zol.

b) Hemorragia GI en pacientesanticoagulados

El manejo de la hemorragia gastrointestinal en pa-cientes cardiópatas con tratamiento anticoagulanteimplica además de la aplicación de las medidas ge-nerales, un enfoque especial debido al hecho deque la decisión de revertir la anticoagulación puedetener arriesgadas consecuencias tromboembólicas.Así, se debe valorar siempre este riesgo frente al dela persistencia del sangrado de mantenerse el trata-miento anticoagulante. El grado de la reversión de laanticoagulación debe pues individualizarse.

Medidas generales (tabla III): Un paciente con unINR muy superior al rango terapéutico, necesita sertratado con plasma fresco80. En una serie la correc-ción del INR a 1,5-2,5, permitió el correcto diagnósti-co endoscópico sin complicaciones y una incidenciade curación del episodio de sangrado similar a la al-canzada en pacientes sangrantes no anticoagula-dos75. En contraste con el empleo de plasma fresco,la administración de vitamina K tiene un comienzo de

Tabla III Manejo de la hemorragia GI aguda enpacientes anticoagulados

La decisión de revertir anticoagulación y la cuantía de rever-sión debe individualizarse.

Un INR superior al rango terapéutico debe corregirse conplasma fresco.

Bajar el INR a 1,5-2,5 permite una endoscopia diagnóstica yterapéutica efectiva.

La restitución de la anticoagulación debe individualizarse.

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acción retardado y prolonga el tiempo requerido pa-ra reinstaurar la anticoagulación terapéutica79,81.

Después del manejo endoscópico apropiado, esseguro restituir la anticoagulación en pocos días. Ku-wada y cols.82 revisaron las endoscopias realizadasen 5 años consecutivos, identificando todos los pa-cientes en los que la anticoagulación fue retirada porsangrado GI. Todos los pacientes pudieron ser se-guidos, un tiempo medio de 8 meses y se pudoestablecer la incidencia de episodios tromboembóli-cos. Se incluyeron 27 pacientes, 17 (63%) en trata-miento anticoagulante por portar prótesis mecánicacardíaca. En estos últimos la media de días sin me-dicación anticoagulante fue de 3 días y de 7 en lospacientes anticoagulados por otras patologías. Sólose detectó 1 episodio tromboembólico y además nohubo más episodios de sangrado tras la instauraciónde anticoagulación. Concluyeron que aunque el ries-go de episodios tromboembólicos existe tras la reti-rada de la anticoagulación, éstos son infrecuentes.Cuando se quiere reponer la anticoagulación con ra-pidez se debe empezar instaurando heparina nofraccionada intravenosa o, más recientemente, debajo peso molecular subcutánea.

c) Hemorragia GI en pacientesanticoagulados con prótesis valvularescardíacas mecánicas

Este caso conlleva la máxima complejidad de ma-nejo, por el estrecho margen entre el riesgo trombo-embólico elevado y el riesgo también elevado desangrado en estos pacientes83. Así se ha descritoque el riesgo de tromboembolismo en pacientes conprótesis mecánicas sin anticoagulación es del 4%paciente/año84 y depende de la localización de laválvula y del tipo de la misma. Las válvulas en posi-ción mitral o la doble sustitución en posición mitral yaórtica conllevan el máximo riesgo. En el primer ca-so el doble exactamente que si la válvula está ubi-cada en posición aórtica84. Las válvulas mecánicasde bola tienen mayor riesgo que las bivalvas o dedisco basculante85. Si además se añade la presen-cia de fibrilación auricular (FA) o embolismo previo,el riesgo aumenta aún más.

Con correcto tratamiento anticoagulante este riesgodisminuye a 1% paciente/año83,86. El riesgo de san-grado en este caso es de 1,4% paciente/año. Este ries-go aumenta si se añade AAS al tratamiento antico-agulante, sin que se consiga por otra parte disminuirel riesgo embólico84. El factor de riesgo de sangradomás potente es la historia de hemorragia previa87.

Cannegieter y cols.85 describieron que la intensi-dad de la terapia anticoagulante para pacientes car-diópatas con prótesis mecánicas es óptima, la queproduce menos episodios embólicos y hemorrági-

cos, cuando el INR está entre 2,5-4,9. Para alcanzareste nivel de anticoagulación se deben conseguirrangos de INR de 3-4.

Ananthasubramanian y cols.88 comunicaron que elriesgo de tromboembolismo tras la retirada de la an-ticoagulación en pacientes con prótesis mecánicascon hemorragia GI es bajo. La recurrencia del san-grado a los 6 meses de restauración de la antico-agulación no fue frecuente y sugirieron que el trata-miento agresivo de la fuente de sangrado y elriesgo-beneficio de continuar la anticoagulación de-be ser considerado.

4. Procedimiento endoscópico en elpaciente cardiópata

a) Con tratamiento anticoagulante

Antes de establecer las recomendaciones de uso deesta técnica, deben tenerse en cuenta por un lado losriesgos inherentes al procedimiento y por otra parte elriesgo tromboembólico de la entidad subyacente80.

Riesgos del procedimiento: Los riesgos de la endos-copia varían según su potencial de producir sangradoincontrolado y se clasifican en bajo riesgo: esófago-gastro-duodenoscopia diagnóstica, sigmoidoscopia ycolonoscopio flexible sin/con biopsia, colangio-pancreatografía endoscópica retrógrada diagnóstica,inserción de prótesis biliar sin esfinterectomía endoscó-pica, endosonografía y enteroscopia. Los procedimien-tos de alto riesgo: polipectomía colonoscópica, poli-pectomía gástrica, ablación y coagulación láser,esfinterectomía endoscópica y procedimientos quepueden producir hemorragias inaccesibles por endos-copia como dilatación de estenosis benignas o malig-nas, gastrostomía percutánea endoscópica y aspira-ción con aguja guiada por endosonografía89-92.

Riesgo inherente a la enfermedad subyacente: Seclasifican según su probabilidad de producir trom-boembolismo: condiciones de bajo riesgo: trombosisvenosa profunda, FA paroxística o crónica estableci-da no asociada a enfermedad valvular, válvulas pro-tésicas biológicas, válvulas mecánicas en posiciónaórtica. El riesgo absoluto de embolismo al retirar lamedicación es de 1-2 por mil pacientes. Condicio-nes de alto riesgo: FA con enfermedad valvular in-cluyendo la presencia de válvula mecánica, válvulamecánica en posición mitral o mitro-aórtica y válvu-las mecánicas con embolismo previo.

Recomendaciones de manejo de la endoscopia(tabla IV)80

A) Procedimientos de bajo riesgo: no se estable-ce cambio en el tratamiento anticoagulante. Sedebe sin embargo retrasar en caso de INR su-perior a rango terapéutico.



B) Procedimientos de alto riesgo en pacientescon bajo riesgo: se retira anticoagulación 3-5días antes del procedimiento.

C) Procedimientos de alto riesgo en pacientes dealto riesgo: se retira medicación 3-5 días antesdel procedimiento. La decisión de administrarheparina no fraccionada o de bajo peso mole-cular cuando el INR es inferior al rango tera-péutico debe individualizarse y se debe en to-do caso retirar la heparina 4-6 horas antes delprocedimiento y reponerla 2-6 horas despuésdel mismo. Se debe comenzar ese mismo díala anticoagulación oral simultánea con la he-parina 2-3 días hasta conseguir de nuevo unINR óptimo.

b) Con tratamiento antiagregante

En ausencia de sangrado agudo, la endoscopiapuede realizarse en pacientes tomando antiagre-gantes, sin necesidad de retirada de la medicación.

En resumen: 1) los pacientes cardiópatas con tra-tamiento antitrombótico, tienen riesgo elevado depadecer gastropatía: erosión /úlcera /sangrado. 2)En el tratamiento de la dispepsia o de las úlceras sedeben emplear inhibidores de la bomba de proto-nes como el omeprazol, mejor que derivados de lasprostaglandinas o AH2. 3) La prevención primaria osecundaria en pacientes cardiópatas con tratamien-to antitrombótico debe hacerse en los que tienencriterios de alto riesgo. El tratamiento indicado soninhibidores de la bomba de protones, omeprazolpreferentemente. 4) Los pacientes anticoaguladostienen una alta incidencia de sangrado y el sitio máscomún es el tracto GI. Riesgo que aumenta con unINR superior al rango terapéutico, edad avanzada,tratamiento concomitante con AAS y sangrado pre-

vio. 5) La reversión de la anticoagulación en pa-cientes con sangrado GI y su instauración posteriordebe ser individualizada. Un INR de 1,5-2,5 permi-te un manejo endoscópico sin riesgos. Un INR ele-vado debe corregirse con plasma fresco. 6) Los pa-cientes con prótesis mecánicas anticoaguladostienen una incidencia de sangrado de 1,4% pte/añoy su manejo es complejo, pero la incidencia de epi-sodios tromboembólicos por retirada de la antico-agulación es baja. 7) En los procedimientos endos-cópicos de los pacientes cardiópatas sangrantescon tratamiento antitrombótico deben tenerse encuenta el riesgo de sangrado inherente a la técnicay de tromboembolismo de la enfermedad subya-cente.

ASCITIS E INSUFICIENCIA CARDÍACA

Los pacientes con insuficiencia cardíaca con-gestiva (ICC) pueden presentar hepatomegaliacon alteración de las enzimas hepáticas. El fraca-so cardíaco derecho, de larga evolución, puedeproducir cirrosis hepática y ascitis con aumento dela presión auricular y conlleva retrógradamente, aelevación de la presión venosa hepática, produ-ciendo aumento del volumen del hígado, queadopta un color rojo-violáceo y, al corte, muestra laimagen de «nuez moscada». Los cambios en lahistología del tejido hepático muestran dilataciónde las venas centrolobulillares y de los sinusoides,con extravasación de hematíes; los hepatocitosadyacentes están comprimidos, atróficos e hipóxi-cos y desarrollan necrosis centrolobulillar. La con-gestión crónica provocará el desarrollo de fibrosisy cirrosis hepática93.

Las causas más frecuentes del fracaso agudo ycrónico del corazón derecho son la enfermedad co-ronaria, cardiomiopatía hipertensiva, enfermedadvalvular reumática, insuficiencia tricuspídea y la pe-ricarditis constrictiva94.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca derecharefieren sensación de distensión abdominal en el hi-pocondrio derecho, que se exacerba con los es-fuerzos, en la palpación del abdomen encontramoshepatomegalia dolorosa y se puede observar el re-flujo hepatoyugular al presionar sobre la zona hepá-tica. La frecuencia de aparición de los signos clíni-cos acompañantes en la ICC los podemos ver en la(tabla V)95. La hepatomegalia y los edemas periféri-cos se ven en la mayoría de los pacientes, la ascitisaparece cuando la ICC es de larga evolución. Lapresión venosa central elevada es el signo más im-portante que nos indica el origen cardíaco de la as-citis96.

La congestión hepática produce alteración mode-rada de las cifras de bilirrubina, transaminasas y pro-

Tabla IV Manejo del procedimiento endoscópicoen pacientes con anticoagulación

Riesgo de la entidad subyacente

Riesgo del procedimiento Alto Bajo

Alto Retirar Ao Retirar Ao 3-5 d antes 3-5 d antes

Heparina sí Reiniciar AoINR bajo post-procedimiento

Bajo No retirar Ao. Retrasar sí INR alto

Ao = Anticoagulación.

213



trombina que son más o menos intensas dependien-do de la función cardíaca y del grado de hepatome-galia95. La ascitis en la ICC es habitualmente serosa,pero, al igual que ocurre en la cirrosis hepática, pue-de en ocasiones ser hemorrágica97. El análisis del lí-quido ascítico muestra: un gradiente de concentra-ción de albúmina sérica/albúmina mayor o igual a1,1 g/dl como en la cirrosis, pero la concentración deproteínas totales es mayor o igual a 2,5 g/dl en la ICCcon ascitis, siendo menor en los cirróticos. La con-centración de LDH y el recuento de hematíes en laICC es mayor que en los cirróticos98.

En la ecografía abdominal se puede ver hepato-megalia con dilatación de las venas suprahepáticasy de la vena cava inferior. La ecocardiografía es va-liosa para determinar la causa de la insuficienciacardíaca, pero también, la radiografía de tórax es útilsiempre, puesto que la presencia de cardiomegaliaorienta hacia el origen cardiológico de la ascitis93.

Evaluación del paciente con ascitis

Tras la historia clínica y exploración física el estu-dio del paciente debe incluir un hemograma com-pleto, estudio de coagulación, análisis bioquímicocon enzimas hepáticas, bilirrubina, proteínas séri-cas, albúmina, nitrógeno ureico, creatinina, aclara-miento de creatinina e iones en sangre y orina; laecografía abdominal, radiografía de tórax y ecocar-diografía; y por supuesto una paracentesis diagnós-tica. De forma rutinaria en el líquido ascítico se de-be solicitar el recuento celular, concentración deproteínas y albúmina y cultivo de la muestra99.

Tratamiento de la ascitis

El tratamiento médico conlleva reposo, dieta bajaen sodio, diuréticos y el tratamiento cardiológico pre-ciso (vasodilatadores, digitálicos, enalapril, etc.) De-be considerarse el estado nutricional del paciente

que, generalmente tienen las proteínas plasmáticasdisminuidas, circunstancia favorecedora de la for-mación de ascitis y edemas, por lo que pueden sernecesarios los suplementos en la dieta con fórmulasricas en proteínas o aminoácidos ramificados.

Frecuentemente los pacientes con ascitis excretanmenos de 10 mmoles de sodio en orina al día, por loque se crea un balance positivo de sodio con reten-ción de agua y acúmulo de líquido ascítico. En estasituación se recomienda, en primer lugar restringir laingesta de sal a 3 g/día aproximadamente, y en lospacientes con mayor retención de sodio, la restric-ción de sal será mayor. Además, la mayoría de lospacientes necesitan tratamiento diurético para elimi-nar la ascitis y los edemas100.

Los pacientes también, pueden tener alterada laexcreción de agua que les hace desarrollar hipona-tremia. El aclaramiento de agua libre está reducidoen parte por la descarga no osmótica de la hormo-na antidiurética, estimulada por el volumen plasmá-tico efectivo reducido, y el filtrado glomerular dismi-nuido. El tratamiento con diuréticos puede aumentarla hiponatremia. En los pacientes con sodio sérico in-ferior a 130 mmol/l es aconsejable restringir la in-gesta hídrica.

Los diuréticos más frecuentemente usados son losagentes que actúan sobre el túbulo distal, como laespironolactona, y el asa de Henle, particularmente,la furosemida. La dosis de espironolactona necesa-ria depende de la concentración de aldosteronaplasmática. Normalmente la dosis de 100-150mg/día produce natriuresis, las dosis superiores(más de 300 mg/día) aumentan la frecuencia de lascomplicaciones (hiponatremia, hiperpotasemia, aci-dosis metabólica, hipomagnesemia). Otros diuréti-cos útiles son el amiloride y el triamterene. La furo-semida y la torasemida inducen natriuresis pero adosis altas producen hipopotasemia, azotemia e hi-ponatremia. Se recomienda el control periódico de lafunción renal y de los iones en sangre y orina. La do-sis de diuréticos debe ajustarse para no exceder lapérdida de peso en 750-900 g/día en pacientes conascitis, y, cuando además tienen edemas, se puedetolerar hasta 1.500 g de pérdida diaria. El uso nocontrolado de diuréticos puede producir encefalo-patía hepática y síndrome hepatorrenal100.

Las paracentesis evacuadoras, con reposiciónadecuada de expansores plasmáticos, y el uso pos-terior de diuréticos se asocia a una mejoría en la fun-ción cardíaca y pulmonar, así como menorescomplicaciones en pacientes con ascitis de gran vo-lumen. La eliminación de la ascitis reduce la presiónauricular derecha con aumento inicial del gasto car-díaco, aunque sin cambios de la presión capilar pul-monar, determinada mediante cateterismo; poste-riormente, disminuye la presión de enclavamiento ydel gasto cardíaco, hecho que justifica la reposición

Tabla V Frecuencia de signos congestivos, sintener en cuenta la dilatación de lasvenas del cuello, en la insuficienciacardíaca

Hepatomegalia 90%

Edemas periféricos 77%

Derrame pleural 25%

Esplenomegalia 20%

Ascitis 7%



de albúmina y la expansión plasmática101. Existecontroversia respecto a los volúmenes que se debenextraer en cada sesión (6-10 o más litros) y el tipo deexpansor plasmático a usar. La mayoría de los auto-res coinciden en un menor número de complicacio-nes (hiponatremia, encefalopatía, insuficiencia renal)con el uso de albúmina respecto a la poligelina y losdextranos102,103. Siempre la meta es el control de laascitis, no su total eliminación.

Manejo de la ascitis refractaria

Un pequeño porcentaje de los pacientes se hacerefractario al tratamiento médico, los intentos de au-mentar la dosis de diuréticos se asocian con hipo-natremia, hiperkaliemia e insuficiencia renal, asícomo desarrollo de encefalopatía hepática. El trata-miento de elección será la paracentesis evacuadoracon reposición de volumen, con 8 g de albúmina in-travenosa por cada litro extraído. Si las paracentesisse hacen necesarias más de una vez al mes o de-sarrollan insuficiencia renal o hidrotórax se plantea lavaloración de otras soluciones104. La derivación pe-ritoneovenosa (Shunt de LeVeen) o la colocación deun TIPS (shunt portosistémico intrahepático) son téc-nicas no exentas de graves complicaciones, por loque no estaría recomendado en el manejo de la as-citis refractaria en pacientes con insuficiencia cardí-aca 104.

El síndrome hepatorenal

El síndrome hepatorrenal ocurre en la insuficienciahepática marcada e hipertensión portal, caracteri-zándose por alteración de la función renal. A nivel re-nal existe una intensa vasoconstricción arterial quedetermina una reducción del filtrado glomerular enausencia de anomalías histológicas. Se produce unaintensa retención renal de sodio y agua con forma-ción de ascitis, edemas e hiponatremia dilucional. Enla circulación sistémica se produce una vasodilata-ción arterial con hipotensión arterial. El Club Interna-cional de la Ascitis estableció unos criterios mayo-res, necesarios para su diagnóstico. Los criteriosmenores no son imprescindibles pero refuerzan eldiagnóstico, ver (tabla VI)105.

El tratamiento con fármacos vasodilatadores comola dopamina no logran modificar de forma significa-tiva el filtrado glomerular. La diálisis es poco eficazpuesto que la mayoría de los pacientes presentancomplicaciones graves (diátesis hemorrágica, hipo-tensión, hemorragia digestiva). El trasplante hepáti-co teóricamente es la única medida terapéutica efi-caz, pero es corta la supervivencia de los pacientesa partir del diagnóstico del síndrome hepatorrenal, y

la mayoría fallecen antes de que pueda realizarse eltrasplante105.

En el paciente cardíaco el tratamiento quirúrgicode la insuficiencia cardíaca (pericardiectomía, próte-sis valvulares, derivaciones coronarias, trasplantecardíaco93), cuando las condiciones del paciente lopermitan, es prioritario y puede revertir el cuadro.

El Shunt de LeVeen o la colocación de un TIPSproducen un aumento del filtrado glomerular peroestos procedimientos requieren estudios controladosque valoren su eficacia y complicaciones para reco-mendarlo en estos casos. Además en el pacientecon insuficiencia cardíaca aumentan las complica-ciones (edema pulmonar, hemólisis, coagulación in-travascular diseminada, trombosis, sepsis), por loque desgraciadamente en el momento actual no lospodemos recomendar como solución en estos ca-sos105.

ANGIODISPLASIA DEL COLON

La angiodisplasia del colon es una malformaciónvascular, responsable del 6%, aproximadamente, delas causas de hemorragia digestiva baja y se asociafrecuentemente con la estenosis aórtica en el ancia-no. En la población joven y pediátrica es muy rarasu aparición106. Las lesiones se localizan más fre-

Tabla VI Criterios diagnósticos del síndromehepatorrenal

Mayores

– Insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal.

– Filtrado glomerular bajo: creatinina > 1,5 mg/dl o aclara-ción de creatinina < 40 ml/min.

– Se deben excluir otras causas de insuficiencia renal (infec-ciones, fármacos nefrotóxicos, glomerulonefritis, shock,deshidratación, exceso de diuréticos), ausencia de enferme-dad renal crónica conocida o uropatía obstructiva.

– Proteinuria < 500 mg/día.

– Ausencia de mejoría de la función renal después de la reti-rada del tratamiento diurético y expansión del volumenplasmático con 1,5 litros de suero salino isotónico.

Menores

– Diuresis < 500 ml/24 h.

– Sodio urinario < 10 mEq/l.

– Osmolaridad urinaria > osmolaridad plasmática.

– Hematíes < 50/campo.

– Sodio plasmático < 130 mEq/l.

215



cuentemente en el ciego y el colon ascendente, y secaracterizan por presentar una acumulación focal devasos ectásicos y distorsionados en la mucosa y lasubmucosa colónica107.

La patofisiología es desconocida, pero parece serel resultado de un proceso degenerativo asociadocon la edad. La ectasia de los vasos submucosospuede producirse por una obstrucción crónica debajo grado en el sitio de penetración del músculo. Seha sugerido que en la estenosis aórtica la presión deperfusión baja, y el pulso periférico anormal produ-ciría necrosis isquémica de la lámina propia del en-dotelio, entre la ectasia y la luz colónica, producien-do la hemorragia108.

Se encuentra estenosis aórtica entre el 15 y el 25%de los pacientes con angiodisplasia gastrointesti-nal109. También, se han descrito asociaciones conestenosis mitral110, insuficiencia renal y diálisis, di-vertículo de Meckel y prolapso de la válvula mitral111,enfermedad de Von Willebrand tipo 2, ectasias aotros niveles del tracto digestivo112. Cuando se aso-cia a pacientes con cirrosis hepática alcohólica sehan descrito mayor número de capilares mucososque en los pacientes no cirróticos113. Se han publi-cado casos de hemorragia digestiva baja por angio-displasia en pacientes con otra patología potencial-mente sangrante, como linfoma intestinal, páncreasectópico, colitis ulcerosa o diverticulosis114-117 y trasingesta de AINES118.

Diagnóstico: Habitualmente se diagnostica por en-doscopia o angiografía. La angiografía mesentéricaselectiva tiene alta sensibilidad en el diagnóstico,demostrando relleno precoz de los racimos de arte-riolas en el borde antimesentérico, tras la infusión delcontraste intravenoso, y presencia de ovillos capila-res con lento vaciado en la zona de la arteria ileo-cólica. Extravasación de contraste solo se observacuando existe sangrado activo.

En la endoscopia pueden verse las lesiones múlti-ples, planas de 4-8 mm, con aspecto de coleccionessanguíneas rojas submucosas, a veces con una ve-na prominente. La sensibilidad de la técnica es algomenor que la angiografía pero tiene la ventaja de po-der realizarse maniobras terapéuticas en el momen-to de la exploración. También, se puede realizar en-doscopia intraoperatoria, que permite localizar laslesiones por transiluminación. La TAC muestra acú-mulo de vasos en la pared del colon y relleno veno-so temprano119. También puede diagnosticarse poreco-doppler endoscópico120 y por gammagrafía conhematíes marcados con 99mTc121.

Tratamiento: En la mayoría de los pacientes sepueden coagular las lesiones sangrantes por vía en-doscópica (escleroterapia, electrocoagulación, ar-gón, sonda de calor y láser) con buenos resultados,siendo la complicación más grave la perforación dela pared, especialmente, con la electrocoagulación

monopolar y el Láser YAG122. Se identifica la lesióncon una sonda Doppler pulsado de alta frecuencia,introducida por el canal del colonoscopio permitien-do la inyección de sustancias esclerosantes120.

En muchos casos no se consigue reconocer ma-croscópicamente todas las lesiones vasculares y esnecesario una colectomía subtotal para controlar elsangrado123. Se ha descrito buena respuesta altratamiento farmacológico con ácido tranexámico(agente antifibrinolítico) en un paciente con insufi-ciencia renal terminal en hemodiálisis124, y se ha ob-servado desaparición de los episodios de hemorra-gia digestiva por angiodisplasia después deltratamiento quirúrgico de sustitución valvular en laestenosis aórtica grave125,126.

BIBLIOGRAFÍA

1. Richter JE: Approach to the patient with noncardiac chestpain. En: Yamada T, ed. Textbook of Gastroenterology. Phila-delphia, Pa: JP Lippincott; 1995, p. 648.

2. Szarka LA, De Vault KR, Murray JA: Diagnosing gastroeso-phageal reflux disease. Mayo Clin Proc 2001; 76: 97-101.

3. Katz PO, Castell DO: Approach to the patient with unexplai-ned chest pain. Am J Gastroenterol 2000; 95 (Supl.): S4-S8.

4. Singh S, Richter J, Hewson E y cols.: The contribution of gas-troesophageal reflux to chest pain in patients with coronaryartery disease. Ann Intern Med 1992; 117: 824-30.

5. Kemp HG, Kronmal RA, Vliestra RE y cols.: Seven year sur-vival of patients with normal or near normal coronary arterio-grams: a CASS registry study. J Am Coll Cardiol 1986; 7:479-83.

6. Johnston BT, Troshinsky MB, Castell JA y cols.: Comparisonof barium radiology with esophageal pH monitoring in thediagnosis of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastro-enterol 1996; 91: 1181-5.

7. Katz PO, Dalton CB, Richter JE y cols.: Esophageal testingin patients with non-cardiac chest pain and/or dysphagia.Ann Intern Med 1987; 106: 593-7.

8. Fass R, Ofman JJ, Gralnek IM y cols.: Clinical and economicassessment of the omeprazole test in patients with symp-toms suggestive of gastroesophageal reflux disease. ArchIntern Med 1999; 159: 2161-8.

9. Borzecki AM, Pedrosa MC, Prashker MJ: Should noncardiacchest pain be treated empirically? A cost-effectivenessanalysis. Arch Intern Med 2000; 160: 844-52.

10. Heras M, Ortiz AF, Gómez Guindal JA y cols.: Guías de prác-tica clínica de la SEC sobre el uso de antiagregantes y an-ticoagulante en Cardiología. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 801-20.

11. Tomás L: Evolución de la Cardiopatía isquémica y de los fac-tores de riesgo en España. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 3-9.

12. Goldstein M: Stroke prevention and health care issues: anAmerican perspective. Cerebrovasc Dis 1993; 3: 29-33.

13. Schussheim AE, Fuster V: Thrombosis, antithrombotic agentsand the antithrombotic approach in cardiac disease. ProgCardiov Dis 1997; 40: 205-38.

14. Furberg CD, Psay BM, Manolio TA y cols.: Prevalence ofatrial fibrillation in elderly subjects. (The Cardiovascular He-alth Study.) Am J Cardiol 1994; 74: 238-41.

15. Sackett Dl, Richardson WS, Roseborg W, Haynes RB: Ne-cessity of evidence-based medicine. En: Evidence-based



medicine. How to practice and teach evidence-based medi-cine, 1997. Pearson Professional Limited, Momento médicoiberoamericano, S.L. Madrid 1997; 1-7.

16. Wallace J: Nonsteroideal anti-inflammatory drugs and gas-troenteropathy: the second hundred years. Gastroenterology1997; 112: 1000-16.

17. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival): Colla-borative Group. Randomised trial of intravenous streptokina-se, oral aspirin, both or neither among 17, 187 cases of sus-pected acute myocardial infarction: Lancet 1988; 2: 349-60.

18. Douthwaite AH, Lincott GAM: Gastroscopic observation ofeffect of aspirin and certain other substances on stomach.Lancet 1988; 2: 1222-5.

19. Levy H: Aspirin use in patients with major upper gastroin-testinal bleeding and peptic-ulcer disease: a report fromBoston Collaborative Drug Surveillance Program, BostonUniversity Center. N Engl J Med 1974; 290: 1158-62.

20. Dobrilla G. Benvenuti S, De Guelmi A: The epidemiology ofthe gastroduodenal damage induced by aspirin and othernonsteroidal anti-inflammatory drugs. Recenti Prog Med1997; 88: 202-11.

21. Peura DA, Lanza FL, Gustout CJ, Fontan PG: The AmericanCollege of Gastroenterology Bleeding Register: preliminaryfindings. Am J Gastroenterolol 1997; 92: 924-8.

22. Weil J, Colin-Jones D, Langman M: Prophylactic aspirin andrisk of peptic ulcer bleeding. Br Med J 1995; 310: 827-30.

23. Lanas A: Nonsteroideal anti-inflammatory drugs, low-doseaspirin and potential ways of reduce risk of complication. EurJ Gastroenterol Hepatol 2001; 6: 623-6.

24. Singh G, Triadafilopoulus G: Epidemiology of NSAID-indu-ced GI complications. J Rheumatol 1999; 26:18-24.

25. Singh G: Recent considerations in nonsteroideal anti-inflam-matory grug gastropathy. Am J Med 1998; 105: 31-8.

26. Bjorkman DJ: Nonsteroideal anti-inflammatory drug-inducedgastrointestinal injury. Am J Med 1996; 101: 25-32.

27. Longstreth GF: Epidemiology of hospitalization for acute up-per gastrointestinal hemorraghe: a population-based study.Am J Gastroentrol 1995; 90: 206-10.

28. García-Rodríguez LA, Jick H: Risk of upper gastroduodenalbleeding and perforation associated with individual non-ste-roidal anti-inflammatory grugs. Lancet 1994; 343: 769-72.

29. Hochain P, Berkelman I, Czernichow P: Which patients takingaspirin non-steroidal anti-inflammatory drug bleed? A casecontrol study. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 419-26.

30. Piper JM, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR: Corticosteroiduse and peptic ulcer disease: role of nonsteroideal anti-in-flammatory drugs. Ann Intern Med 1991; 114: 735-40.

31. Shorr RI, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR: Concurrent useof nonsteroideal anti-inflammatory drugs and oral anticoagu-lants places elderly persons at high risk for hemorrhagicpeptic ulcer disease. Arch Intern Med 1993; 153: 1665-70.

32. Barkin J: The relation between Helicobacter pylori and nons-teroideal anti-inflammatory drugs. Am J Med 1998; 105: 22-7.

33. Sung J, Russell RI, Nyeomans y cols.: Non-steroideal anti-in-flammatory drug toxicity in the upper gastrointestinal tract. JGastroenterol Hepatol 2000; 15: 58-68.

34. MM Wolfe, DR Lichtenstein, G. Singh: Gastrointestinal toxi-city of nonsteroideal anti-inflammatory drugs. N Engl J Med1999; 340: 1888-99.

35. Lanas AI: Current approaches to reducing gastrointestinaltoxicity of low dose aspirin. Am J Med 2001; 110: 70-3.

36. Kim JG, Graham DY: Helicobacter Pylori infection and deve-lopment of gastric or duodenal ulcer in arthritis patients re-ceiving chronic NSAID therapy. Am J Gastroenterol 1994; 89:203-7.

37. Thillainayagam AV, Tabaqchali S, Warrington SJ, FarthingMJ: Interrelationships between Helicobacter Pylori infection,

nonsteroideal anti-inflammatory drugs, and gastroduodenaldisease: a prospective study in healthy volunteers. Dig DisSci 1994; 39: 1085-9.

38. Laine L, Cominelli F, Sloane R, Casini-Raggi V, Marin-Soren-sen M, Weinstein WM: Interaction of NSAIDs and Helicobac-ter Pylori on gastrointestinal injury and prostaglandin produc-tion: a controlled doubled-blind study. Aliment PharmacolTher 1995; 9: 127-35.

39. Bianchi Porro G, Parente F, Imbesi V, Montrone F, Caruso I:Role of Helicobacter Pylori in ulcer healing and recurrenceof gastric and duodenal ulcers in longterm NSAID users: res-ponse to omeprazole dual therapy. Gut 1996; 39: 22-6.

40. Chan FK, Sung JJ, Chung SC y cols.: Randomised trial oferadication of Helicobacter Pylori before non-steroideal anti-inflammatory drug therapy to prevent peptic ulcers. Lancet1997; 350: 975-9.

41. Hawkey CJ, Tulassa Z, Szczpañski L y cols.: Randomisedcontrolled trial of Helicobacter Pylori eradication in patientson non-steroidal antiinflammatory drugs: HELP NSAID study.Lancet 1998; 352: 1016-21.

42. Schoen RT, Vender RJ: Mechanisms of nonsteroideal anti-in-flammatory drug-induced gastric damage. Am J Med 1989;86: 449-58.

43. Hochain P, Capet C, Colin R: Digestive complications of as-pirin. Rev Med Interne 2000; 50-9.

44. Hawkey CJ: Nonsteroideal anti-inflammatory drug gastro-pathy. Gastroenterology 2000; 119: 521-35.

45. Lee M, Cryer B, Feldman M: Dose effects of aspirin on gas-tric prostagladins and stomach mucosal injury. Ann InternMed 1994; 120: 184-9.

46. Wallace JL, McKnight W, Miyasaka M: Role of endothelial ad-hesion molecules in NSAID-induced gastric mucosal injury.Am J Physiol 1993; 265: 993-8.

47. Koturek SJ, Kwiecien N, Obtulowicz W y cols.: Double blindcontrolled study on the effect of sucralfate on gastric pros-taglandin formation and microbleeding in normal and aspirintreated man. Gut 1986; 27: 1450-6.

48. Pounder R: Silent peptic ulceration: deadly silence or goldensilence? Gastroenterology 1989; 96: 626-31.

49. Lanza FL, Aspinall RL, Swabb EA, Davis RE y cols.: Doubleblind, placebo-controlled endoscopic comparison of the mu-cosal protective effects of misoprostol versus cimetidine ontolemetin-induced mucosal injury to the stomach and duo-denum. Gastroenterology 1988; 95: 289-94.

50. Saunders JHB, Oliver RJ, Higson DL: Dispepsia: incidenceof nonulcer disease in a controlled trial of ranitidine in gene-ral practice. Br Med J 1986; 292: 665-8.

51. Taha AS, Hudson N, Hawkey CJ y cols.: Famotidine for theprevention of gastric and duodenal ulcers caused by nons-teroideal anti-inflammatory drugs. N Engl J Med 1996; 334:1435-9.

52. Yeomans ND, Tulassay Z, Juházs L: A comparison of ome-prazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroi-deal anti-inflammatory drugs. N Engl J Med 1998; 338: 719-26.

53. Hawky CJ, Karrash JA, Szczepañski L: Omeprazole compa-red with misoprostol for ulcers associated with nonsteroide-al inflammatory drugs. N Eng J Med 1998; 338: 727-34.

54. McCarthy DM: Sucralfate. N Engl J Med 1991; 325: 1017-25.55. Crocker JR, Cotton PB, Boyle AC, Kinsella P: Cimetidine for

peptic ulcer in patients with arthritis. Ann Rheum Dis 1980;39: 275-8.

56. Davis J, Collins AJ, Dixon SAJ: The influence of cimetidineon peptic ulcer in patients with arthritis taking anti-inflamma-tory drugs. Br J Rheumtol 1986; 25: 54-8.

57. Walan A, Bader JP, Classen M: Effect of omeprazol and ra-nitidine on ulcer healing and relapse rates in patients withbenign gastric ulcers. N Engl J Med 1989; 320: 69-75.

217



58. Agrawal N, Safdi M, Wruble L y cols.: Effectiveness of lan-soprazole in the healing of NSAID induced gastric ulcer inpatients continuing to take NSAIDs. Gastroenterology 1998;114: 52-3.

59. Lad R, Armstrong D: Management of nonsteroideal anti-in-flammatory drug-induced gastroduodenal disease by acidsuppression. Can J Gastroenterol 1999; 13: 135-42.

60. Van Berge Henegouvewen GP, Smout AJ: The managementof nonstereoideal anti-inflammatory drug-induced gastroduo-denal injury. Scand J Gastroenterol (Supl.) 1991; 188: 87-91.

61. Curtis WD, Griffin JW: Non-steroideal anti-inflammatory drug-induced gastroduodenal injury: therapeutic recommeda-tions. Aliment Pharmacol Ther 1991; 5: 99-109.

62. Agawal NM, Roth S, Graham DY: Misoprostol compared withsucralfate in the prevention of nonsteroideal anti-inflamma-tory drug-induced gastric ulcer: a randomized, controlledtrial. Ann Intern Med 1991; 115: 195-200.

63. Robinson MG, Griffin JW Jr, Bowers J: Effect of ranitidine ongastroduodenal mucosal damage induced by non-steroide-al anti-inflammatory drugs. Dig Dis Sci 1989; 34: 424-8.

64. Ehsanullah RSB, Page MC, Tildelsly G, Wood JR: Preventionof gastrointestinal damage induced by non-steroideal anti-in-flammatory drugs: controlled trial of ranitidine. BMJ 1988;297: 1017-21.

65. Goldstein JL: Who needs prophylaxis of nonsteroideal anti-inflammatory drug-induced ulcers and what is optimalprophylaxis? Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 11-5.

66. Rostom A, Wells G, Tugwell P y cols.: Prevention of chronicNSAID induced upper gastrointestinal toxicity. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2000; 3: CD002296.

67. Yeomans ND, Tulassay Z, Juhazsz L y cols.: A comparison ofomeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonste-roideal anti-inflammatory drugs. Acid suppression trial: raniti-dine versus omeprazole for NSAID-associated ulcer treatment(ASTRONAUT) study group. N Engl J Med 1998; 338: 719-26.

68. Hawkey CJ, Karrasch JA, Sczepañski L y cols.: Omeprazo-le compared with misoprostol for ulcers associated withnonsteroideal anti-inflammatory drugs. Omeprazole versusmisoprostol for NSAID-induced ulcer management (OM-NIUM) study group. N Engl J Med 1998; 338: 727-34.

69. Ekstrom P, Carling L, Wetterhus S y cols.: Prevention of pep-tic ulcer and dyspeptic symptoms with omeprazole in pa-tients receiving continuus non-steroideal anti-inflammatorydrug therapy. A Nordic multicentre study. Scand J Gastro-enterol 1996; 31: 753-8.

70. Hawkey CJ: Progress in prophylaxis against nonsteroidealanti-inflammatory drug associated ulcers and erosions.Omeprazole NSAID Steering Committee. (Oppulent study.)Am J Med 1998; 104: 67-74.

71. Dajani Ez, Klamut MJ: Novel therapeutic approaches to gas-tric and duodenal ulcers: an update. Expert Opin InvestigDrugs 2000; 9: 1537-44.

72. Hawkey CJ: Management of gastroduodenal ulcers causedby non-steroideal anti-inflammatory drugs. Baillieres BestPract Res Clin Gastroenterol 2000; 14: 173-192.

73. Choudari CP, Palmer KR: Acute gastrointestinal haemorrha-ge in patients treated with anticoagulants drugs. Gut 1885;36: 483-4.

74. Johnsen JP, Sorensen HT, Hellemkjoerm L y cols.: Hospitali-sation for upper gastrointestinal bleeding associated withuse of oral anticoagulants. Thrombo Haemost 2001; 86: 563-8.

75. Choudari CP, Rajgopal C, Palmer KR: Gastrointestinal hae-morrhage in anticoagulated patients: diagnoses and res-ponse to endoscopic treatment. Gut 1994; 35: 464-6.

76. Landefield CS, Beythe RS: Anticoagulant related bleeding:clinical epidemiology, prediction and prevention. Am J Med1993; 95: 315-28.

77. Lanas A, Bajador E, Serrano P y cols.: Effects of nitrate andprophylactic aspirin on upper gastrointestinal bleeding: a re-trospective case-control study. J Int Med Res 1998; 26: 120-8.

78. Stein PD: Antithrombotic therapy in valvular heart disease.Clin Geriatr Med 2001; 17: 163-72.

79. Sebastian JL, Tresdan DD: Use of anticoagulants in olderspatients. Drugs Aging 2000; 16: 409-35.

80. American Society for Gastrointestinal endoscopy: Guidelineson the management of anticoagulation and antiplatelet the-rapy for endoscopic procedures. Gastrointestinal Endoscopy1998; 48: 672-5.

81. Madura JA, Rockstool M, Wease G: The management of pa-tients on chronic coumadin therapy undergoing subsequentsurgical procedures. Am Surgeon 1994; 60: 542-7.

82. Kuwada SK, Balm R, Gostout CJ: The risk of withdrawing ch-ronic anticoagulation because of acute GI bleeding. Am JGastroenterol 1996; 91: 1116-9.

83. Hammermeister K, Sethi Gk, Henderson WG, Grover FL,Opian C, Rahintoola SH: Outcome 15 years after valve re-placement with a mechanical versus a bioprosthesis, final re-port of the Veterans Affairs randomized trial. J Am Coll Car-diol 2000; 36: 1152-8.

84. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Biet E: Thromboembolic andblleding complications in patients with mechanical heart val-ve prosthesis. Circulation 1994; 89: 635-41.

85. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR y cols.: Optimaloral anticoagulant therapy in patients with mechanical heartvalves. N Engl J Med 1994; 333: 11-7.

86. Stein RD, Alpert JS, Cope Land J y cols.: Antithrombotic the-rapy in patients with mechanical and biological prostheticheart valves. Chest 1992; 102: 44-55.

87. Kvidal P, Bergstom R, Halm T, Stahl E: Long-term follow-upof morbidity and mortality after aortic valve replacement withmechanical valve prosthesis. Eur Heart J 2000; 21: 1099-111.

88. Ananthasubramanian K, Beathi JN, Rosman HS, Jayam V,Borzak S: How safety and for how long can warfarin therapybe withheld in prosthetic heart valve patients hospitalizedwith a major hemorrahage? Chest 2001; 119: 478-84.

89. Waye J: Colonoscopy. CA Cancer J Clin 1992; 42: 350-65.90. Mathus-Vliegen EM, Tytgat GN. Nd: YAG laser photocoagu-

lation in colorectal adenoma. Evaluation of its safety, useful-ness and efficacy. Gastroenterology 1986; 90: 1865-73.

91. Rutgeerts P, Vantrappen G, Broeckaert L y cols.: PalliativeNd: YAG laser therapy for cancer of the esophagus and gas-troesophageal junction: impact on quality of remaining life.Gastrointest Endosc 1988; 34: 87-90.

92. Cotton PB, Lehman G, Vennes J y cols.: Endoscopic sphin-terectomy complication and their management: an attempt atconsensus. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383-93.

93. Rouillon JM, Michel H: Foie cardiaque. En: Foie-PancreasEditions Techniques- Encycl Med Chir. Paris. 1990, p 6.

94. Van der Merwe S, Dens J, Daenen W, Desmet V, Fevery J:Pericardial disease is often not recognised as a cause of ch-ronic severe ascites. J Hepatol 2000; 32: 164-9.

95. Michael W Fried: The liver in systemic illness. En: Hepatology:a textbook of liver disease. Zakim-Boyer, 3rd Ed: WB Saun-ders Company. Philadelphia, Pennsylvania. 1996. p 1706.

96. Alcorn JM: Left ventricular diastolic dysfunction presentingas ascites: the importance of clinically assessing central ve-nous pressure. J Clin Gastroenterol 1991; 13: 83-5.

97. Goel AK, Ganesan L, Edelstein M: Hemorrhagic ascites dueto congestive heart failure. Am J Gastroenterol 1998; 93:1176-7.

98. Runyon BA: Cardiac ascites: a characterization. J Clin Gas-troenterol 1988; 10: 410-2.

99. Pérez Álvarez M, Navarro Royo C, González Sanz-Agero P ycols.: Diseño e implantación de una vía clínica para la he-



patopatía crónica con ascitis en el Hospital La Paz. Rev EspEnf Digest 2001; 93: 193.

100. Gerbes AL Medical treatment of ascites and hepatorenal sín-drome in cirrhosis. En: Therapy in liver diseases. J Rodés, VArroyo. Ed. Doyma. Barcelona. 1992. p 143.

101. Collins P, McIntyre N: Efecto de la enfermedad hepática enel sistema cardiovascular, el pulmonar y los vasos pulmona-res. En: Tratado de Hepatología Clínica. Ed: Rodés J. Mas-son-Salvat Medicina. Barcelona. 1993. p 1413.

102. Ginés P, Arroyo V, Quintero V y cols.: Comparison of para-centesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with ten-se ascites. Results of randomized study. Gastroenterology1987; 93: 234-41.

103. Planas R, Ginés P, Arroyo V y cols.: Dextran-70 versus albu-min as plasma expanders in cirrhotics patients with tense as-cites treated with total parecentesis: results of a randomizedstudy. Gastroenterology 1990; 99: 1736-45.

104. Arroyo V: Ascitis. En: Tratamiento de las enfermedades he-páticas; Bruguera M, Miño G, Pons F, Moreno R. AsociaciónEspañola para el Estudio del Hígado. 1997. p 51.

105. Ginés P, Guevara M: Síndrome hepatorenal. En: Tratamientode las enfermedades hepáticas; Bruguera M, Miño G, PonsF, Moreno R. Asociación Española para el Estudio del Híga-do. 1997. p 67.

106. De la Torre Mondragón L, Vargas Gómez MA, Mora Tisca-rreno MA, Ramírez Mayans J: Angiodysplasia of the colon inchildren. J Pediatr Surg 1995; 30: 72-5.

107. Sinar DR, O’Brien TF: Benign neoplasm and vascular mal-formations of the large and small intestine. En: Gastrointes-tinal Disease. 4th Ed. Sleisenger and Fordtran; WB SaundersCompany. Philadelphia, Pennsylvania. 1989. p. 1363.

108. Hurst W: Vascular disease of the Digestive system. En: TheHeart arteries and veins. 7th Ed McGraw-Hill. New York. 1990.Vol II. p 1461.

109. Gargot D, Cadranel JF, Moussali J, Benhamou Y, Valla D,Opolon P: Is there an association between arteriovenousmalformation of the colon (angiodysplasia) and aortic steno-sis? Gastroenterol Clin Biol 1992; 16: 3-7.

110. Carrascosa M, Pérez Castrillón JL, Valle Bernad R, Sillero Ji-ménez L: Angiodysplasia of the colon and mitral stenosis.Med Clin (Barc) 1992; 98: 74.

111. Properzi A, Casilli N, Mancinelli G, Giangiuliani G: An-giodysplasia of the colon, Meckel’s diverticulum and cardiacmalformation. A case report. Ital J Gastroenterol 1990; 22:354-6.

112. Lefrancois C, Dubus L, Maurel J, Chiche L, Lavergne JM, Bo-rel-Derlon A: Digestive hemorrhage disclosing an angiodys-plasia and von Willebrand disease type 2. Ann Fr Anesth Re-anim 1997; 16: 978-1.

113. Naveau S, Leger-Ravet MB, Houdayer C, Bedossa P, Le-maigre G, Chaput JC: Nonhereditary colonic angiodysplasia:histomorphometric approach to their pathogenesis. Dig DisSci 1995; 40: 839-42.

114. González Valverde FM, Méndez Martínez M, Osma CórdobaMD, Ballester Moreno A: Small bowel lymphoma associatedto carcinoid of the duodenum and angiodysplasia of the co-lon. Rev Esp Enf Ap Digest 1999; 91: 312-3.

115. Ciriza de los Rios C, Sánchez Sánchez ML, Romero AraúzoMJ, Díez Ordóñez MS, Díaz Rubio M: Digestive hemorrhagecaused by duodenal ectopic páncreas and diffuse an-giodysplasia of the colon. Ann Med Intern 1994; 11: 389-91.

116. Martínez Caballero A, Martínez MN, Serrano J, Verdú J, Co-ronas M, Caballero O: Ulcerative colitis and colonic an-giodysplasia associated with a lower digestive hemorrhage.Their diagnosis by 99technetium-labelled red blood cells. RevEsp Enf Digest 1997; 89: 51-4.

117. Trendell-Smith NJ, Warren BF, Sheffield EA, Durdey P: Anunusual case of colonic angiodysplasia. J Clin Pathol 1995;48: 272-5.

118. Pierrugues R, Fontes J: Hemorrhagic angiodysplasia of theright colon after ingestion of non-steroidal anti-inflammatoryagents. Gastroenterol Clin Biol 1994; 18: 1041-2.

119. Junquera F, Quiroga S, Saperas E y cols.: Accuracy of heli-cal computed tomographic angiography for the diagnosis ofcolonic angiodysplasia. Gastroenterology 2000; 119: 581-4.

120. Jaspersen D: Endoscopic Doppler in diagnosis and therapyof angiodysplasia. Endoscopy 1993; 25: 197.

121. Martínez MN, Martínez Caballero A, Serrano J y cols.: Re-current rectorrhagia caused by angiodysplasia of the colonlocalized exclusively by scintigraphy with 99mTc red bloodcells. Gastroenterol Hepatol 1997; 20: 138-40.

122. Foutch PG: Colonic angiodysplasia. Gastroenterologist1997; 5: 148-56.

123. Oshiro T, Tamai O, Nosato E, Shiraishi M, Kusano T, Muto Y:Migrating site of bleeding in a right colon demonstrating an-giodysplasia following a segmental resection of the colon. Aunique variant of angiodysplasia. Dig Surg 2000; 17: 537-41.

124. Vujkovac B, Lavre J, Sabovic M: Succesful treatment of ble-eding from colonic angiodysplasias with tranexamic acid ina hemodialysis patient. Am J Kidney Dis 1998; 31: 536-8.

125. Renault A, Le Ver C, Colloigner M y cols.: Cure of digestivehemorrhage in colonic angiodysplasia after valvular repla-cement for severe aortic stenosis. Ann Med Interne (Paris)1995; 146: 191-2.

126. Obadia JF, Brachet A, Lanchón JP, Raoux MH, Brenot R, Da-vid M: Colonic angiodysplasia with chronic digestive he-morrhage cured after valvular replacement for aortic valvestenosis. Arch Mal Coeur Vaiss 1991; 84: 569-72.

219


INTRODUCCIÓN

Dificultad interpretativa y especificidadde los síntomas cardiopulmonares

La disnea es uno de los síntomas más comunes,tanto en consultas ambulatorias como en urgencias.El diagnóstico diferencial es, en muchas ocasiones,difícil, y requiere de gran pericia por parte del clíni-co y de apoyo de procedimientos diagnósticos. Ladeterminación del origen cardíaco de la disnea pre-cisa, con frecuencia, de la ayuda de diferentes prue-bas complementarias. La historia clínica y la explo-ración física tienen una gran utilidad en la elecciónde las pruebas diagnósticas pertinentes y de las ac-titudes terapéuticas iniciales. Es importante recogerla presencia de factores de riesgo cardiovasculares,antecedentes de enfermedades pulmonares y/o car-diológicas, procesos concomitantes, tiempo de evo-lución, factores desencadenantes, etc.1.

La taquipnea, frecuencia respiratoria aumentada,es común en los pacientes con disnea, especial-mente, en los procesos con afectación intersticialcomo la fibrosis pulmonar, insuficiencia cardíaca iz-quierda, neumonías, etc. En cambio, la bradipnea espropia de alteraciones metabólicas como la acidosismetabólica, aunque, también, puede observarse enlos trastornos ventilatorios obstructivos. Las espira-ciones laboriosas y alargadas suelen relacionarsecon la afectación de bronquios pequeños como ocu-rre en la bronquitis, asma y enfisema. La afectaciónde la fase inspiratoria es más propia de obstrucciónde vías aéreas de mayor calibre. La aparición dedisnea en reposo o con pequeños grados de es-fuerzo, indica la gravedad de la afectación patológi-ca. La presencia de ortopnea, disnea que se acen-túa con el decúbito, caracteriza a la insuficienciacardíaca con éxtasis pulmonar.

Las exploraciones básicas como el electrocardio-grama (ECG), la radiografía de tórax; y otras, másespecíficas, como el ecocardiograma, las pruebasde función respiratoria y la ergometría estándar son

precisas para identificar las causas y gravedad dela disnea. La prueba de esfuerzo con medición delconsumo de oxígeno y de gases espirados tieneventajas sobre la ergometría convencional, puestoque permite conocer de una forma más exacta la ca-pacidad funcional del paciente y, además, estable-cer el pronóstico en pacientes con insuficiencia car-díaca2.

La determinación plasmática de BNP (brain na-triuretic peptide), en cualquiera de sus formas, secorrelaciona con la presencia y gravedad de la dis-función ventricular. La ausencia de niveles elevadosde este péptido en el suero de los enfermos indicabaja probabilidad del origen cardíaco de la disnea.Diferentes estudios han comprobado que el valorpredictivo negativo de este test es del 100% y su va-lor positivo del 40%3. El BNP es, además, un indica-dor pronóstico y puede servir de guía en el trata-miento de pacientes con insuficiencia cardíaca.

Otro síntoma común es el dolor torácico, impor-tante en la cardiopatía isquémica, que puede tenercausa pulmonar como el tromboembolismo pulmo-nar, neumotórax y neumomediastino, además deprocesos inflamatorios (neumonía, pleuritis, tumoresetc.4) A tal efecto, en los servicios de urgencia y, es-pecialmente, en los pacientes con dolor torácico yun ECG normal, es imprescindible, además de laanamnesis, exploración física, la realización de unaradiografía simple de tórax que permita descartar lamayoría de estos procesos.

Además de estos dos síntomas capitales otros co-mo fatigabilidad, síncope, tos, hemoptisis, ronquera,poliglobulia, etc. son compartidos por enfermedadesdel aparato circulatorio y respiratorio.

Cor pulmonale y repercusión de lasneumopatías sobre el corazón

Los procesos propiamente pulmonares causan le-siones cardíacas. La alteración de la función respi-ratoria y consecuentemente la hipoxia provoca un

Corazón y enfermedades pulmonares

J. A. Perea Egido, F. García Gallego, C. García Quero*, R. Álvarez Sala*Servicios de Cardiología y de Neumología*.

Hospital Universitario La Paz. Madrid.


J. A. PEREA EGIDO y cols.

aumento de la presión en los lechos vasculares pul-monares y de la postcarga del corazón derecho yocasiona el cuadro denominado cor pulmonale tan-to agudo como crónico.

En la tabla I se exponen las causas determinan-tes de cardiopatía de origen pulmonar. Aunque to-das las causas enumeradas pueden dar origen a laaparición de cor pulmonale, el desarrollo de éste esmás frecuente en unos casos que en otros. La car-diopatía en el seno de estos procesos va íntima-mente ligada a la aparición de hipertensión pulmo-nar (HTP), sostenida en el tiempo en el caso de suforma crónica. La importancia de la HTP radica enel hecho de que su presencia es un factor de malpronóstico en la mayoría de los procesos que la de-sencadenan. Los mecanismos que dan lugar al au-mento de la presión en el lecho pulmonar se resu-men en los siguientes: 1) Hipoxia que es el estímulovasoconstrictor conocido más poderoso sobre ellecho arterial pulmonar. 2) Destrucción anatómicade los vasos en la enfermedad pulmonar crónica

obstructiva, y 3) Disminución de calibre disponiblepara el flujo en los vasos pulmonares (embolias,trombosis, trastornos primarios de los vasos comoen la HTP primaria). En estos procesos se han im-plicado factores humorales de la regulación del flu-jo y diámetro de los vasos, alteraciones de la coa-gulación e hiperactividad del sistema simpático.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVACRÓNICA

Dada la elevada prevalencia de la enfermedadpulmonar obstructiva (EPOC) merece analizar su re-lación con el desarrollo de HTP. La EPOC se carac-teriza por una limitación del flujo aéreo no comple-tamente reversible. La alteración del flujo aéreonormalmente es progresiva y se asocia con la pre-sencia de una respuesta inflamatoria de los pulmo-nes a sustancias o gases nocivos. Debe sugerir eldiagnóstico de EPOC, la presencia de tos de largaevolución, producción de esputo, disnea (progresi-va, persistente, que empeora con el esfuerzo y du-rante las infecciones respiratorias), así como la exis-tencia de antecedentes de exposición ambiental atabaco, contaminación atmosférica, agentes quími-cos, productos industriales, mineros etc. La confir-mación diagnóstica se obtiene mediante la espiro-metría, con la demostración de obstrucción al flujoaéreo (FEV1 < 80% y FEV1/FVC < 70% post-bronco-dilatación). Otras alteraciones son el aumento del vo-lumen residual, la capacidad pulmonar total y unarespuesta limitada e incompleta a los broncodilata-dores5. Esta prueba permite, además, valorar la gra-vedad de la obstrucción6.

La prevalencia de EPOC, según la OMS (1990), seestima, aproximadamente, en un 9 por 1.000 en va-rones y un 7 por 1.000 en mujeres7, si bien pareceque estas cifras infraestiman la situación en paísesindustrializados, así como en determinados gruposde población. La prevalencia de cor pulmonale enpacientes con EPOC, varía entre un 9 y un 40% enestudios necrópsicos, incrementándose hasta un70% en los que como indicador se usa el empeora-miento de la función pulmonar (FEV1< 0,6l.), así co-mo, en pacientes que presentan hipoxemia, hiper-capnia y policitemia. Sin embargo, la aparición dedatos congestivos en pacientes con EPOC, suele serun acontecimiento tardío, generalmente, en pacien-tes con enfermedad hipóxica y durante reagudiza-ciones8.

La elevación de la presión pulmonar en pacientescon EPOC es, generalmente, moderada y raramentealcanzan los valores detectados en pacientes con hi-pertensión pulmonar primaria9, oscilando la presiónarterial pulmonar entre 25 y 35 mmHg10 en reposo,incrementándose de forma significativa con el es-

Tabla I Causas de afectación cardíaca pulmonar

1. Enfermedades que afectan a los vasos pulmonares:a. Enfermedades primarias de la pared arterial:

I. Hipertensión pulmonar primaria.II. Arteritis pulmonar granulomatosa.

III. Tóxicos (aminorex, tóxicos intravenosos).IV. Hepatopatía crónica.V. Estenosis pulmonar periférica.

b. Procesos trombóticos:I. Anemia de células falciformes.

II. Microtrombosis pulmonar.c. Causa embólica (TEP, embolismos gaseosos, grasos,

amnióticos, etc.).2. Afectación de los lechos pulmonares por compresión ex-

trínseca (tumores mediastínicos, aneurismas, granulomas,fibrosis...).

3. Enfermedades del aparato neuromuscular y de la pared to-rácica:a. Enfermedades neuromusculares.b. Cifoescoliosis.c. Toracoplastias.d. Síndromes de hipoventilación (síndrome de apnea del

sueño).4. Enfermedades parenquimatosas pulmonares y de la vía

aérea:a. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.b. Fibrosis quística.c. Enfermedades infiltrativas (neumopatía rádica, fibrosis

pulmonares, sarcoidosis, enfermedades del tejido co-nectivo...).

d. Obstrucción de las vías aéreas superiores.e. Enfermedad de las alturas.

221

CORAZÓN Y ENFERMEDADES PULMONARES


fuerzo11. Su progresión es generalmente lenta, aun-que su presencia indica peor pronóstico12.

Del 27 al 33% de los pacientes con EPOC que de-sarrollan congestión periférica tienen una supervi-vencia de 5 años13.

Los factores que desencadenan hipertensiónpulmonar en la EPOC implican, más que a la pro-pia pérdida de unidades funcionales respiratorias yvasculares, a los descubiertos en la hipertensiónpulmonar primaria, como la hipoxia, la desestructu-ración del árbol vascular, la poliglobulia, los cam-bios en la mecánica pulmonar y la disfunción en-dotelial. Todos ellos están interrelacionados entresí, sin que se pueda establecer un peso específicopara cada uno14. En las reagudizaciones, en rela-ción con el empeoramiento de la mecánica respi-ratoria, la hipoxemia y acidosis, las cifras de HTPpueden alcanzar cifras de hasta 70 mmHg, con da-tos de congestión derecha consecuencia de dismi-nución transitoria de la contractilidad del ventrículoderecho.

Los fármacos vasodilatadores no han demostra-do que a largo plazo produzcan mejoría sintomá-tica en la hemodinamia pulmonar y pueden serpotencialmente peligrosos al desencadenar hipo-tensión sistémica y síncope. El tratamiento prolon-gado con oxígeno continuo, en los casos de hipo-xemia crónica es útil tanto en la atenuación de laelevación de la presión pulmonar con el ejercicioen EPOC leve-moderado9, como en la mejoría he-modinámica en los enfermos con patología másavanzada e hipertensión pulmonar en reposo. Seha constatado que la oxigenoterapia aumenta lasupervivencia15.SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL

SUEÑO

Definición

Pausas respiratorias como consecuencia de laobstrucción parcial (hipopneas) o completa (ap-neas) de las vías aéreas superiores de más de 10segundos de duración, en número de 10 o más ca-da hora, que provocan casi siempre una reducciónde la saturación arterial de oxígeno. El diagnósticode síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)se establece cuando el índice de apnea-hipopneaes de 10 o más a la hora. Este índice es el númerototal de apneas e hipopneas dividido por el tiempototal de sueño, expresado en minutos y multiplicadopor 6016. Las principales manifestaciones clínicasdel SAOS quedan reflejadas en la tabla II.

La incidencia de SAOS se estima entre un 2 y un10% de la población, según los diferentes estudios,y aumenta progresivamente con la edad. Probable-mente las divergencias existentes entre los ensayosse deban a distintas metodologías en la selección depacientes y diversos criterios de definición del SA-OS. En torno al 50% de los pacientes con insufi-ciencia cardíaca presentan episodios nocturnos deapnea/hipopnea, predominantemente de tipo cen-tral17. Numerosos factores se correlacionan, de for-ma estrecha, con la posibilidad de desarrollar un SA-OS como son, edad, obesidad e historia familiar. Haytambién una serie de condiciones que parecen fa-vorecer la aparición de este síndrome como son: há-bito tabáquico, alcoholismo, sedentarismo y algunosmedicamentos18. Inicialmente se consideraba queera un trastorno predominante masculino, no obs-tante, el número de mujeres afectadas es mayor de

Tabla II Signos y síntomas del síndrome de apnea obstructiva del sueño

Síntomas Signos

Ronquidos HipertensiónApneas nocturnas SobrepesoDespertar nocturno Anomalías orofaríngeas (úvula gruesa, lengua gruesa, paladar blando redundante)Diaforesis nocturnaActividad motora anormal durante el sueñoEnuresis Alteraciones cardiovasculares:Reflujo gastroesofágico Hipertensión sistémica y/o pulmonarSomnolencia diurna excesiva Cor pulmonale. Cefaleas Insuficiencia Cardíaca. Pérdidas de memoria o concentración Angor, infarto de miocardioAlteraciones de la personalidad Arritmias cardíacas, anomalías de conducciónDepresión Muerte súbitaDolor torácico Isquemia cerebralImpotenciaDisminución de libido



lo que se pensaba, así como el número de casos nodiagnosticados. En el estudio de Young y cols.19, seobservó que el 9% de las mujeres y el 24% de losvarones presentaban episodios nocturnos de ap-nea/hipopnea, y un 2% de las mujeres y un 4% delos varones cumplían criterios de SAOS. He y cols.20

en un estudio practicado con 385 pacientes con ap-neas del sueño, 247 sin tratamiento con dispositivosde presión positiva o cirugía de la vía aérea, detec-tó una mortalidad acumulada del 37% a los ochoaños en los pacientes que presentaban más de 20apneas/hora. Esta mortalidad se reducía drástica-mente con el tratamiento sobre la vía aérea, en cual-quiera de sus opciones.

Implicación del sistema nervioso simpático

Numerosos datos obtenidos de los estudios clíni-cos parecen revelar la existencia de un aumento dela actividad simpática en los pacientes con SAOS.Sin embargo, no está claro el mecanismo responsa-ble de esta interrelación, aunque se ha demostradoun aumento en los niveles de catecolaminas circu-lantes en plasma, así como en orina21. Otros auto-res22 no encuentran una adecuada correlación deestos niveles con el índice de apneas ni con el nivelde desaturación durante las mismas. De igual forma,la alteración de la variabilidad cardiovascular es unfactor pronóstico para el desarrollo de eventos car-diovasculares y está íntimamente ligado al equilibriodel sistema vegetativo. La variabilidad cardiovascu-lar de los enfermos con SAOS se encuentra alteradaaún en ausencia de hipertensión arterial, insuficien-cia cardíaca u otra enfermedad y podría estar impli-cada en el posterior desarrollo de enfermedadescardiovasculares23.

Se supone que la hipoxia y la hipercapnia, ac-tuando por vía de los quimiorreceptores, incremen-tan la actividad simpática. La respuesta del sistemanervioso simpático está potenciada durante la situa-ción de apnea24. Como consecuencia de lo anteriorexiste un predominio vasoconstrictor, lo que deter-minaría un aumento de presión sanguínea durante elsueño. Esta situación, a su vez, parece conllevar unaumento de la actividad simpática y de las cifras detensión arterial durante el día. El mecanismo subya-cente a esta persistencia diurna del proceso altera-do es desconocido, pero podría deberse a unempeoramiento de la sensibilidad de los barorecep-tores sanguíneos25, que ejercen una influencia inhi-bitoria sobre la respuesta de los quimiorreceptores ala hipoxia. La presencia de SAOS, por los mecanis-mos previamente descritos, contribuiría a alterar elritmo circadiano de la actividad autonómica26,27. Es-to parece relacionarse con el nivel de desaturaciónnocturna. Por otra parte, se ha descrito una depen-

dencia entre la variabilidad de la frecuencia cardía-ca y la diferencia individual en la sensibilidad de losquimiorreceptores del cuerpo carotídeo28.

Hipertensión arterial y SAOS

Se considera que el SAOS está presente en, almenos, un 30% de los casos de hipertensión arte-rial29. Además, los pacientes con SAOS tienen ma-yores niveles de tensión arterial en el momento deser valorados en la clínica por primera vez, y esta hi-pertensión es más difícil de controlar que en la po-blación sin SAOS.

Los efectos cardiovasculares del SAOS depen-den de múltiples factores que interaccionan de for-ma compleja, como son las alteraciones del sistemanervioso autónomo, las alteraciones bioquímicas in-ducidas durante el sueño (hipoxia e hipercapnia) yla presencia de factores mecánicos. Como ya se hadescrito, durante las fases de apnea se produce unaumento de la actividad simpática, que determina al-teraciones sobre la frecuencia cardíaca y aumentode la presión arterial, que provocan cambios circu-latorios crónicos y condicionan la aparición de hi-pertensión sistémica y pulmonar y, posiblemente,desarrollo de arritmias cardíacas. Durante el sueñonormal existe un predominio del tono vagal y una re-ducción en la presión sanguínea. Sin embargo, losenfermos con SAOS tienen un incremento de las ci-fras de tensión sistólicas y diastólicas durante el mis-mo30.

La presencia de hipoxemia e hipercapnia determi-na en las paredes de los vasos una situación de aci-dosis, que favorece la liberación de múltiples agen-tes vasoactivos como prostaciclinas, tromboxanos,endotelinas y arginina-vasopresina, ICAM-1, VCAM-131-33, los cuales actúan de forma local y difusa alte-rando la respuesta parietal (mecanismo ampliamen-te estudiado como favorecedor del desarrollo ymantenimiento de hipertensión arterial y sus compli-caciones).

El resultado de este estado de vasoconstricciónsupone un aumento de las postcarga y de la tensiónparietal del ventrículo, determinando de forma cróni-ca una adaptación por hipertrofia. En el SAOS du-rante la fase de recuperación de la apnea el pa-ciente desarrolla una situación de hiperventilaciónque favorece el aumento del retorno venoso por dis-minución de las presiones intratorácicas, provocan-do bruscas distensiones de la pared auricular de-recha, lo que aumenta la liberación de péptidoauricular natriurético, que explica la frecuente diure-sis nocturna34. La estimulación simpática mantenida,junto con la activación del eje renina-angiotensina-al-dosterona y la disminución de la sensibilidad renal alpéptido auricular natriurético contribuirían al desa-

223



rrollo de hipertensión arterial mantenida34. Durante elsueño existe una caída fisiológica de la tensión arte-rial que oscila entre el 5 y el 15% según la fase. Sinembargo, los pacientes con apnea del sueño tienenuna elevación de las cifras de tensión en torno a un25% durante la fase de apnea. Este aumento es deorigen multifactorial y no depende del grado de de-saturación arterial exclusivamente, de forma que nose puede eliminar simplemente con el aporte de oxí-geno35.

Se estima que la prevalencia de SAOS en pacien-tes con hipertensión arterial oscila entre un 26 y un50% de los casos. Worsnop y cols.36 encontraron enpacientes hipertensos (tratados y no tratados), fren-te a una población control, que el 38% de los hiper-tensos en tratamiento y sin tratar tenían un índice deapnea/hipopnea mayor de cinco, frente a los normo-tensos que presentaban un 4% de casos. En cam-bio, cuando efectuaron el tratamiento estadístico,aunque aparecía correlación entre la hipertensión ar-terial y la apnea del sueño, ésta no podía desligarsede otros factores como eran el índice de masa cor-poral (el más fuertemente ligado), la edad o el sexo.

Hoy en día, el SAOS se reconoce como una cau-sa importante de hipertensión arterial resistente altratamiento médico convencional. A pesar de ello,todavía quedan dudas acerca de su importancia co-mo mecanismo implicado en el desarrollo de hiper-tensión arterial esencial, o como causa de hiperten-sión arterial secundaria37.

SAOS y arritmias cardíacas

La incidencia de arritmias cardíacas en los pa-cientes con SAOS oscila entre un 40 y un 60%38,39.Los enfermos con arritmias, generalmente tienenapneas y desaturaciones más importantes que losque no las tienen. La prevalencia de los diferentestipos de arritmias varía entre los diferentes autores.Sin embargo, casi todos los trabajos coinciden enla mayor frecuencia de arritmias supraventricula-res, que oscila en torno a un 25%. En el estudio deHoffstein y Mateika38 el 35% de los enfermos conSAOS desarrollan algún tipo de trastorno del ritmoventricular y rachas de taquicardia ventricular enun 0,4% de los pacientes. En todos ellos se de-tectó un elevado índice de episodios de apnea/hi-popnea, con desaturaciones arteriales de oxígenosignificativamente bajas (SaO2 inferior al 70%),aunque, tanto en los enfermos como en el grupocontrol se objetivó una elevada incidencia de arrit-mias. Por otra parte, la presencia de latidos ventri-culares ectópicos (comunicados en un 60-70% delos pacientes con apnea del sueño) no difiere sig-nificativamente de la esperada en la población ge-neral. Sin embargo, cuando se alcanza un nivel de

desaturación inferior al 60% parece aumentar elumbral para el desarrollo de arritmias ventricula-res39.

Los trastornos de conducción, tipo bloqueo au-rículo-ventricular, ritmos de la unión o pausas si-nusales de más de dos segundos, oscilan entre un3 y un 10%40. En la mayoría de los casos, el me-canismo responsable no es una alteración estruc-tural o funcional de los nodos, como revelan losestudios electrofisiológicos. Se piensa que unadisfunción del sistema nervioso central provocaríauna atonía del nervio geniogloso y obstrucción dela vía aérea superior, lo que conllevaría la apari-ción de hipoventilación alveolar, con hipoxia y aci-dosis. La hipoxemia, como estimulante de laventilación, provocaría un poderoso esfuerzo ins-piratorio contra la vía ocluida, que aumentaría eltono parasimpático produciendo bradicardia oasistolia. El hecho de que la bradicardia pueda serprevenida mediante la administración de atropina,a pesar de persistir la apnea, permite reforzar laimportancia del tono parasimpático como meca-nismo implicado en estos procesos41. La recupe-ración del ritmo cardíaco al despertar se correla-ciona con la disminución del tono parasimpático yel aumento de la actividad simpática asociada. Laimplicación pronóstica, en términos de morbi-mor-talidad, de estas alteraciones de la conducción escontrovertida. Por otra parte, el tratamiento de laapnea mediante la apertura de la vía aérea du-rante el sueño (traqueotomía o presión positiva) esuna medida eficaz para revertir completamenteestos trastornos en el 70% de los pacientes y me-jorar significativamente el número de eventos enlos restantes, disminuyendo significativamente lanecesidad de marcapasos42.

SAOS y cardiopatía isquémica

Los factores de riesgo clásicos como la hiperten-sión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, etc.suelen estar presentes en los pacientes con SAOS,lo cual introduce un importante factor de confusiónal analizar los datos de los primeros estudios. En1990 se publicó un trabajo realizado por Hung ycols.43, con supervivientes de un infarto agudo demiocardio, encontrando que un 36% de los pacien-tes tenían un índice de apneas mayor del 5%. Estosautores43 concluían que un índice de apnea mayorde 5,3 era un factor predictor independiente de in-farto de miocardio. No obstante, el infarto de mio-cardio, por si mismo, podría ser un factor de riesgopara desarrollar alteraciones respiratorias, especial-mente, si está comprometida la función ventricular iz-quierda25. La prevalencia de SAOS en pacientes conenfermedad coronaria en diversos artículos44,45 se



sitúa incluso en torno al 50% de los casos. Además,un grupo significativo de ellos desarrollan desatura-ciones significativas, lo que podría ser un importan-te factor de riesgo para la aparición de eventos is-quémicos.

Existe relación entre fenómenos isquémicos y SA-OS sin que se haya podido establecer claramente lafuerza y la existencia de una relación causa-efectoen esta asociación. Por otra parte, estudios de trata-miento con presión positiva en la vía aérea (CPAP)han demostrado una mejora significativa en la evo-lución de los pacientes con enfermedad isquémica(por disminuir el número de eventos isquémicos opor mejorar otras alteraciones como la tensión arte-rial).

SAOS y disfunción ventricular izquierda

La prevalencia de desórdenes del sueño en pa-cientes con insuficiencia cardíaca es elevada y ladisfunción más grave se suele asociar a mayores de-saturaciones nocturnas, lo cual, a su vez, afecta a lapropia función ventricular cerrando un círculo vicio-so, con consecuencias pronósticas no deseables46.La apnea del sueño que se objetiva en las personascon disfunción ventricular izquierda e insuficienciacardíaca es debida tanto a mecanismos centrales(respiración de «Cheyne-Stokes») como obstructi-vos. Resultados de diferentes estudios son contra-dictorios a la hora de determinar la independenciade ambos factores aunque se ha demostrado la me-joría de la función ventricular con el tratamiento de laapnea47,48.

En la práctica clínica, la importancia que tiene lapresencia de SAOS en los pacientes cardiópatasrequiere atención no sólo por parte de los médicosgeneralistas, sino, incluso, por los especialistascardiólogos, internistas y neumólogos. Como pue-de vislumbrarse de los datos obtenidos en diferen-tes estudios, la detección precoz del SAOS puedeevitar, en muchas ocasiones, actitudes agresivasinnecesarias, especialmente si consideramos la efi-cacia del tratamiento específico del SAOS. Descar-tar, inicialmente, esta enfermedad se puede reali-zar, de forma sencilla, incorporando a la historiaclínica tres preguntas: ¿Le han dicho que roncamientras duerme? ¿Se despierta con frecuencia porla noche? ¿Se duerme con facilidad durante el día,incluso haciendo tareas? Probablemente con esteinterrogatorio no conseguiremos seleccionar a to-dos los pacientes con SAOS ni excluir a la totalidadde los que no lo tienen, pero, en un alto porcenta-je de casos, nos pondrá en la pista de un diagnós-tico correcto y facilitará el tratamiento más adecua-do y eficaz.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Y TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Los fenómenos tromboembólicos pulmonares(TEP) constituyen un problema sanitario de primerorden. Su incidencia, aunque difícil de determinar deforma exacta, se estima que oscila entre un 0,5 y 1por 1.000 personas al año en los países occidenta-les4. En la práctica mayoría de los casos su apari-ción está ligada a la presencia de trombosis venosaprofunda. Los factores de riesgo clásicos para el de-sarrollo de trombosis derivados de la tríada de Vir-chow, persisten en la actualidad, ampliados por eldescubrimiento de nuevas situaciones de riesgo, re-lacionadas, principalmente, con la existencia de unapredisposición genética por alteraciones en el equi-librio trombosis-fibrinolisis (deficiencias de proteínasS y C, antitrombina III, etc.49).

Desde el punto de vista fisiopatológico hay queresaltar los siguientes mecanismos fisiopatológicosque influyen en los hallazgos clínicos del TEP y tie-nen implicaciones pronósticas:

1. Aumento de postcarga ventricular derecha: loque supone un aumento del estrés miocárdicoy del consumo de oxígeno, con isquemia pa-rietal asociada, dilatación y disfunción de ven-trículo derecho.

2. Disfunción ventricular izquierda: no está claro elmecanismo responsable. Probablemente estécausada por isquemia relativa consecuenciade la hipoxemia. También juega un destacadopapel el cambio geométrico del ventrículo iz-quierdo, especialmente, del septo, que restaríaeficacia a la eyección ventricular, y la caída dela precarga50.

3. Hipoxemia: su origen es multifactorial por alte-raciones de ventilación-perfusión, alteracionesde la difusión, incremento de los «shunts» pul-monares, reducción de la extracción de oxíge-no por bajo gasto e hipotensión49.

El pronóstico del paciente con TEP es adverso sintratamiento. Se han descrito múltiples factores paraorientar el riesgo de mala evolución. En su fase agu-da la localización del trombo (arterias proximales osegmentos distales), los datos del ecocardiogramay, sobre todo, el riesgo de recurrencia del procesoson marcadores importantes de pronóstico. La afec-tación de las ramas principales de las arterias pul-monares suele condicionar la aparición de cuadrosmás graves y la presencia de disfunción ecocardio-gráfica del ventrículo derecho51. Según estudios clá-sicos la mortalidad del TEP sin tratamiento es de un30%, cifra que se consigue reducir a un 8% con unaadecuada anticoagulación52. Autopsias de pacien-tes muertos por TEP muestran que muchos tuvieronepisodios previos de embolia que habían pasado

225



desapercibidos. En la fase evolucionada del TEP, elpronóstico del paciente está relacionado con la ca-pacidad de restaurar su flujo normal, o de desarro-llar hipertensión pulmonar crónica. La clínica de TEPpuede variar desde un cuadro de shock hemodiná-mico, en el tromboembolismo masivo, hasta pasardesapercibido. Los síntomas más frecuentes son:disnea, dolor torácico pleurítico y síncope, aunqueno son los únicos. La radiografía de tórax puede sernormal o detectarse alteraciones derivadas de la hi-poperfusión distal e irritación pleural (atelectasias,derrame pleural, infiltrados, oligohemia relativa, etc.).La sobrecarga de cavidades derechas en el electro-cardiograma (S1Q3T3) varía mucho en su forma depresentación entre las diferentes series. El análisisgasométrico arterial suele revelar hipoxemia (aunquehasta el 20% de los pacientes puede estar ausente)e hipocapnia53.

Ante la sospecha de TEP es importante valorar losfactores de riesgo y clasificar al enfermo en funciónde la probabilidad, alta, media o baja de embolia pul-monar49. El TEP masivo, por sus implicaciones pro-nósticas, requiere una evaluación rápida y especial,para establecer el diagnóstico diferencial con otrasentidades como el «shock», taponamiento y disec-ción aórtica. Probablemente en este aspecto los da-tos indirectos aportados por la ecocardiografía per-mitirían orientar adecuadamente el manejo, aunquesus resultados no se deben considerar concluyentes.

Sin embargo, fuera de esta situación el diagnósticode TEP se vuelve complejo. Los algoritmos propues-tos por las Sociedades Europea54 y Española de Car-diología49 (fig. 1), dependen de la evaluación de lasdiferentes pruebas complementarias y de las posibi-lidades de cada institución. No obstante, a pesar delavance existente en las diferentes técnicas, se insis-te en una adecuada estratificación en función de lahistoria clínica y pruebas básicas (ECG, radiografíade tórax y bioquímica) y confirmación diagnósticacon gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión,tomografía axial helicoidal, eco-doppler de miembrosinferiores y estudios radiológicos con contraste delsistema venoso de miembros inferiores, y, si es pre-cisa, angiografía pulmonar49.

El embolismo pulmonar debe prevenirse y una vezque ocurre debe conseguirse la repermeabilizaciónvascular y evitar las recurrencias.

1. Prevención: los pacientes que fallecen debidoa TEP lo hacen en las primeras horas, por loque ninguna medida terapéutica puede sermás eficaz que la profilaxis. Ante cualquier pa-ciente debe evaluarse su riesgo potencial desufrir un TEP y una vez evaluado y dependien-do de si el riesgo es bajo, medio o alto iniciar-se las medidas físicas y farmacológicas perti-nentes para la prevención49 (tabla III).

2. Conseguir la permeabilidad vascular es el ob-

Tabla III Estratificación del riesgo y profilaxis de trombosis venosa profunda y tromboembolismopulmonar

Riesgo Procedimiento Profilaxis

Bajo Cirugía menor No precisaNeurocirugía Medias de compresión gradual

HNF 5000 u. 2 veces al díaCompresión neumática intermitente. Movilización precoz

Moderado Cirugía abdominal, HNF 5.000 u/8-12 h.torácica o ginecológica Enoxaparina 40 mg/día sc

Dalteparina 2.500 ó 5.000 u/día scMedias de compresión gradual. Compresión intermitenteMovilización precoz

Alto Cirugía ortopédica HNF ajustada según APTTTraumatismo múltiple Enoxaparina 30 mg 2 veces al día.Lesión medular Compresión neumática intermitente

Movilización precoz.Medias de compresión gradual

Otras Hospitalización médica Enoxaparina 40 mg scsituaciones Encamamiento Medias de compresión gradual

Movilización precoz



jetivo esencial en pacientes en fase aguda,especialmente si hay datos de compromisohemodinámico o shock. Para esto se han di-señado ensayos con trombolíticos, heparina yeliminación del émbolo en fase aguda, tantode forma percutánea, como quirúrgica. La he-parina sódica actúa fundamentalmente evitan-do la progresión del trombo en el lecho vas-cular y la aparición de nuevas trombosis y

embolias, demostrando su eficacia al dismi-nuir la mortalidad. El papel de los trombolíti-cos es más controvertido, al no haberse de-mostrado que tengan una clara ventaja sobrela heparina. No obstante, se acepta el empleode TPA, uroquinasa o estreptokinasa en pa-cientes con compromiso hemodinámico, siem-pre seguidos de una adecuada anticoagula-ción. La embolectomía requiere más estudios

Figura 1.—Algoritmo diagnóstico de tromboembolismo pulmonar NO masivo de la Sociedad Española de Cardiología (resumido)49.

Sospecha de TEP no masivo

Dímero D < 500 µg/dl > 500 µg/dl < 500 µg/dl > 500 µg/dl TRATAMIENTO

Anormal:TRATAMIENTO

TAC helicoidal/angiografía

Seguimiento

Anormal:TRATAMIENTO

Normal:seguimiento

Anormal:TRATAMIENTO

Valorar otrosdiagnósticos

Normalseguimiento +

ampliarinvestigaciones

ECO MM.II Valorar otrosdiagnósticos Eco MM.II

Determinación de la probabilidadclínica de TEP

Gammagrafía de ventilaciónperfusión

Probabilidad gammagráficaINTERMEDIA / NO

DIAGNÓSTICA

Probabilidad gammagráficaALTA

Probabilidad gammagráficaBAJA

NormalNoalternativas

Probabilidadclínica baja

Probabilidad clínicaintermedia o alta

227



para situarla adecuadamente, y se reserva pa-ra pacientes con mala evolución hemodinámi-ca, lo cual, a su vez, condiciona un mayorriesgo quirúrgico.

3. Evitar las recurrencias: las guías actuales reco-miendan el mantenimiento de anticoagulacióncon dicumarínicos (INR 2-3) durante tres o seismeses, aunque probablemente en pacientesde mayor riesgo, esta debería ser más prolon-gada, o, incluso, de por vida.

HIPERTENSIÓN PULMONAR

Es el incremento de la presión arterial pulmonarmedia superior a 25 mmHg en reposo o de 30 mmHgcon el esfuerzo. En 1998 en la conferencia deEvian55 y bajo el auspicio de la OMS, se aceptó laclasificación que reunió los avances, hasta la fecha,sobre la enfermedad hipertensiva pulmonar (tablaIV). La HTP crónica, sea cual sea su origen, produ-ce una serie de transformaciones en la estructuravascular pulmonar, con cambios en el endotelio, lamatriz celular y las células musculares; en el que in-tervienen factores humorales y reacciones molecula-res complejas no del todo bien conocidas. Tambiénse estableció la clasificación funcional de los pa-cientes de acuerdo con un sistema análogo al de la«New York Heart Association» para la disnea de loscardiópatas.

Los síntomas en la mayor parte de las ocasionesson inespecíficos, el más frecuente es la disnea. Lasexploraciones complementarias básicas como la ra-diografía de tórax y el ECG, con crecimiento ventri-cular derecho, apoyarán la presunción inicial. Estaspruebas son necesarias para la evaluación del pa-ciente, puesto que hasta el 85% de los enfermos tie-nen alteraciones en las mismas.

El ecocardiograma permite la confirmación de la sos-pecha inicial y la estimación de la presión pulmonar sis-tólica, a través de la determinación de la velocidad má-xima del «jet» de insuficiencia tricúspide57. Existen,además, otros datos hacen sospechar la presencia deHTP, en caso de que no se pueda recoger la insufi-ciencia tricúspide. Un resumen de estas alteracionesse muestran en la tabla V57,58. Es útil, dentro de la eva-luación inicial, la práctica de una espirometría simplepara descartar procesos obstructivos pulmonares.

La confirmación diagnóstica de la HTP requiererealizar exploraciones encaminadas a descartarcausas reversibles o controlables de este proceso(tabla VI)59. El estudio hemodinámico sirve no solopara cuantificar las presiones pulmonares, sino,también, para la realización del test con fármacosvasodilatadores. La respuesta inicial del paciente altest agudo permite predecir el resultado del trata-miento crónico, según el algoritmo de la figura 259-61.

Se han probado varios tipos de vasodilatadores condistintas respuestas: adenosina, acetilcolina, óxidonítrico, prostaglandinas62, 63.Guías de tratamiento farmacológico de la

Tabla IV Clasificación fisiopatológica de lahipertensión pulmonar

ARTERIAL1. HTP Primaria

� Esporádica� Familiar

2. HTP relacionada con:� Enf. colágeno� Cortocircuitos izquierda-derecha congénitos� Hipertensión portal� VIH� Fármacos / toxinas

� Anorexígenos� Otros

� Definitivamente relacionados: aceite tóxico.� Muy probable relación: anfetaminas, L-triptofano.� Posible: meta-anfetaminas, cocaina, agentes qui-

mioterápicos� HTP persistente del recién nacido� Otras

VENOSA1. Cardiopatía izquierda auricular o ventricular2. Valvulopatía izquierda3. Compresión extrínseca de las vv. pulmonares principales

� Fibrosis mediastínica� Adenopatías / tumores

4. Enf. venooclusiva pulmonar5. Otras

Asociada a injurias del SISTEMA RESPIRATORIO o/yHIPOXEMIA1. EPOC2. Enf. pulmonar intersticial3. Apnea del sueño4. Síndrome de distrés respiratorio5. Enf. de grandes altitudes6. Enf. pulmonar neonatal7. Displasia alvéolo capilar 8. Otros

Asociada a ENFERMEDAD CRÓNICA TROMBOEMBÓLICA1. Con afectación de segmentos proximales2. Obstrucción de arterias pulmonares distales

� Embolismo pulmonar� Trombosis in situ

Miscelánea1. Inflamatorias (schistosomiasis, sarcoidosis...)2. Otras



hipertensión pulmonar

1. La anticoagulación crónica está indicada enpacientes con HTP primaria y en los casos de-rivados de tromboembolismo pulmonar. En losdemás grupos, probablemente, también, si sesospecha la participación de mecanismostrombóticos y/o alteraciones de la coagulabili-

dad según criterio clínico64.2. Los diuréticos están indicados para el alivio de

los síntomas de congestión pulmonar.3. La digoxina es útil en pacientes con disfunción

ventricular derecha y signos de insuficienciacardíaca65.

4. La oxigenoterapia está indicada en pacientescon hipoxemia y/o saturaciones < 90% en losregistros nocturnos con pulsioximetría.

5. Los antagonistas del calcio, en ausencia de in-suficiencia cardíaca, son útiles para mejorar yprolongar la supervivencia en los casos en losque el paciente conserva la capacidad vasodi-latadora en los lechos pulmonares66. Se ha en-sayado el uso de diltiazem, verapamil, nifedipi-no y amlodipino.

6. El uso de prostaglandinas está justificado, nosolo, por sus propiedades vasodilatadoras, in-cremento del gasto cardíaco67, sino, también,por su actividad como inhibidor de la agrega-ción plaquetaria, propiedades anticoagulantesy efecto inhibidor de la proliferación celular68.El tratamiento crónico con prostaglandinas me-jora la supervivencia y, en los casos de HTPgrave, retrasa la necesidad de trasplante pul-monar en un porcentaje no despreciable de pa-cientes (reducción del riesgo de muerte hastaen un 60%)69. Está indicada su utilización en hi-pertensión pulmonar primaria, formas familia-res, enfermedad tromboembólica, infección porvirus de la inmunodeficiencia (VIH), conectivo-patías, cardiopatías congénitas, sarcoidosis, hi-pertensión portopulmonar. Se administran porvía intravenosa, aunque recientemente se estánensayando otras alternativas como la vía inha-lada, y, en ensayo, está la posibilidad de admi-nistración subcutánea.

Como alternativas de tratamiento farmacológicoestá, de nuevo, cobrando interés la realización deseptostomía auricular en casos de hipertensiónpulmonar importante, refractaria a tratamiento mé-dico y siempre en casos seleccionados70. Pacien-tes con enfermedad tromboembólica localizada enlos segmentos proximales de las arterias pulmona-res deben ser considerados para una posible ciru-gía de trombo-embolectomía71. Aquellos con hi-pertensión pulmonar que mantienen, a pesar deltratamiento médico óptimo, una mala clase funcio-nal (III-IV) pueden beneficiarse del trasplante pul-monar o de pulmón y corazón combinado. Indica-dores hemodinámicos del posible beneficio deeste procedimiento son: índice cardíaco < 2,1l/min/m2 y/o saturación de oxígeno en arteria pul-monar ≤ 63%, y/o presión de aurícula derecha ≥ 10mmHg, y/o presión en arteria pulmonar media > 55mmHg. No obstante los resultados de superviven-

Tabla V Hallazgos de ecocardiográficos en lahipertensión pulmonar

1. Ausencia o disminución de la onda a de la válvula pulmonar.

2. Cierre mesosistólico de la válvula pulmonar.

3. Dilatación de cavidades derechas.

4. Adquisición de forma de D del ventrículo derecho.

5. Estimación de presión sistólica pulmonar mediante veloci-dad máxima de insuficiencia tricúspide + presión auricularderecha.

6. Tiempo de aceleración del flujo pulmonar.

7. Velocidad de regurgitación pulmonar.

8. Índice de función miocárdica derecha.

Tabla VI Investigaciones recomendadas en laevaluación de la hipertensión pulmonar

1. Imagen– Radiografía de tórax– Ecocardiograma– Gammagrafía de ventilación perfusión– TAC torácico de alta resolución– TAC helicoidal con contraste de arterias pulmonares– Angiografía pulmonar– Ecografía abdominal

2. Respiratorio– Gasometría arterial basal– Estudio de función pulmonar– Monitorización de saturación nocturna de oxígeno

3. Cardiológicas– ECG– Test de esfuerzo– Cateterismo cardíaco derecho

4. Análisis sanguíneos– Hematología y bioquímica rutinarios– Función tiroidea– Estudios inmunológicos (Ac antifosfolípidos, ANCA,

anti-SCL70...)– Serología de hepatitis– HIV

5. Orina– Hormona α-gonadotropina coriónica

229



cia, con estos procedimientos, no son tan hala-güeños como los obtenidos en los trasplantes car-díacos. La supervivencia a 1,3 y 5 años es del 52,40 y 35% respectivamente, siendo los resultadosmejores los obtenidos en pacientes con síndromede Eisenmenger o HTP de origen tromboembóli-co72.

BIBLIOGRAFÍA

1. Castro del Pozo S: Trastornos del control de la respiración.Disnea. Editores En: Manual de patología general. 4a edición.Salvat. Barcelona. 1989, p 115.

2. Rabadán M, Calderón C, Ferrero JA, Hernández M, Sosa V:Pruebas de esfuerzo con análisis de gases espirados. En:Pruebas de esfuerzo en Cardiología. Sección de cardiopatíaisquémica y Unidades coronarias y grupo de trabajo en Car-diología del deporte. Sociedad Española de Cardiología. 2000p. 22.

3. Cowie MR, Struthers AD, Wood DA y cols.: Value of natriure-tic peptides in assessment of patients with possible new he-art failure in primary care. Lancet 1997; 350: 1349-51.

4. Goldhaber SZ: Pulmonary embolism. N Engl J Med 1998; 339:93-104.

5. Pauwels RA y cols.: Global strategy for the diagnosis, mana-gement and prevention of chronic obstructive pulmonary di-sease. NHLBI7 WHO Global iniciative for Chronic ObstructiveLung Disease (GOLD). Am J Respir Crit Care Med 2001: 163;1256-76.

6. McCrory DC, Brownn C, Gelfand SE, Bach PB: Tratamiento de

las exacerbaciones agudas del EPOC. Resumen y valoraciónde los datos publicados. Chest 2001; 119: 1190-209.

7. World health report: Geneva: World Health Organization, 2000.Disponible en URL: www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm

8. Berbel LN, Miro RE: Pulmonary hypertension in the pathoge-nesis of cor pulmonale. Cardiovasc Rev 1983; 4: 356-63.

9. Weitzenblum E, Sauttejeau A, Ehrhart M, Mammosser M, Pet-tetier A: Long-term course of pulmonary arterial pressure inchronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis1984; 130: 993-8.

10. Biernacki W, Flenley DC, Muir AL, McNee W: Pulmonary hy-pertension and right ventricular function in patients withCOPD. Chest 1988; 94: 1169-75.

11. Wright JL, Lawson L, Paré PD y cols.: The structure and func-tion of the pulmonary vasculature in mild chronic obstructivedisease. The effect of oxygen and exercise. Am Rev RespirDis 1983; 128: 702-7.

12. Weitzenblum E, Hirh C, Ducolone A, Mirhom R, Rasaholinja-nahary J, Ehrhart M: Prognostic value of pulmonary arterypressure in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax1981; 36: 752-8.

13. Hodking JE: Prognosis in chronic obstructive pulmonary dise-ase. Clin Chest Med 1990; 11: 555-69.

14. MacNee: Pathophysiology of Cor Pulmonale in chronic Obs-tructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: 833-52.

15. Timms RM, Hhaja FU, Williams GW: Nocturnal Oxygen The-rapy Trial Group. Hemodinamics response to oxygen therapyin chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med1985; 102: 29-36.

16. Marín Trigo JM, Arán Corbella X, Barbe Illa F y cols.: Norma-tiva sobre diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneaobstructiva del sueño (SAOS). Sociedad Española de Neu-mología y Cirugía torácica (SEPAR). Ed Doyma SA, Barcelo-

Test agudo de vasodilatación

Respuesta +SvO2 > 63%; IC > 2,1

Respuesta -NYHA III, SvO2 > 63%, IC > 2,1

Prostaglandinas Tx pulmonar

Anticoagulación, diuréticos,digoxina, oxígeno

Tratamiento eficaz

Antagonistas del calcio

NYHA III/IVSvO2 < 63%, IC < 2,1

Figura 2.—El test de los vasodilatadores en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. SvO2: saturación venosa de O2. IC: índice car-díaco. Tx: trasplante.



na, 1993.17. Javaheri S, Parker TJ, Liming JD y cols.: Sleep apnea in 81

ambulatory male patients with stable heart failure. Types andtheir prevalences, consequences, and presentations. Circula-tion 1998; 97: 2154-9.

18. Deegan PC, McNicholas WT: Pathophysiology of obstructivesleep apnoea. Eur Respir J 1995; 8: 1161-78.

19. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S:Ocurrence of sleep disordered breathing among middle-agedadults. N Engl J Med 1993; 328: 1230-5.

20. He J, Kryger MH, Zorick FJ, Conway W, Roth T: Mortality andapnea index in obstructive sleep apnea. Experience in 385male patients. Chest 1988; 94: 9-14.

21. Dimsdale JE, Coy T, Ancoli-Israel S, Mills P, Clausen JzieglerMG: Sympathetic Nervous System alterations in sleep apnea.The relative importance of respiratory disturbance, hypoxiaand sleep quality. Chest 1997; 111: 639-42.

22. Narkiewitz K, Van de Borne PJH, Cooley RL, Dycken ME, So-mers VK: Sympathetic activity in obese patients with and wit-hout obstructive sleep apnea. Circulation 1998; 98: 772-6.

23. Narkiewicz K, Somers VK: The sympathetic nervous systemand obstructive sleep apnea: implications for hypertension. JHypertens 1997; 15: 1613-9

24. Noda A, Yasuma F, Okada T, Yokota M: Cyrcadiam rythm ofautonomyc activity in patients with obstructive sleep apneasyndrome. Clin Cardiol 1998, 21: 271-6

25. Resta O, Guido P, Rana L, Procacci V, Scarpelli F, Picca V: De-pressed baroreceptor reflex in patients with obstructive sleepapnea. Boll Soc Ital Biol Sper 1996; 72: 247-54 (Abstract)

26. Narkiewicz K, Montano N, Cogliati C, van de Borne PJ, DykenME, Somers VK: Altered cardiovascular variability in obstruc-tive sleep apnea. Circulation 1998; 98: 1071-7.

27. Parati G, Di Rienzo M, Bonsignore MR, Insalaco G, Marrone O,Castiglioni P y cols.: Autonomic cardiac regulation in obstruc-tive sleep apnea syndrome: evidence from spontaneous baro-reflex analysis during sleep. J Hypertens 1997; 15: 1621-6.

28. Narkiewicz K, van de Born PJ, Pesek CA, Dyken ME, Monta-no N, Somers VK: Selective potentiation of peripheral chemo-reflex sensitivity in obstructive sleep apnea. Circulation 1999;99: 1183-9.

29. Silverberg DS, Oksenberg A: Essential hypertension an ab-normal upper airway resistance during sleep. Sleep 1997; 20:794-806.

30. Bonsignore MR, Marrone O, Insalaco G, Bonsignore G: Thecardiovascular effects of obstructive sleep apnea: Analysis ofpathogenic mechanism. Eur Respir J 1994; 7: 786-805.

31. Eisensehr I, Ehrenberg BL, Noachtar S y cols.: Plateled acti-vation, epinephrine and blood pressure in obstructive sleepapnea syndrome. Neurology 1998; 51: 188-95.

32. Phillips BG, Narkiewicz K, Pesek CA, Haynes WG, Dyken ME,Somers VK: Effects of obstructive sleep apnea on endothelin1 and blood pressure. J Hypertens 1999; 17: 61-6

33. Ohga E, Nagase T, Tomita T y cols.: Increased levels of circu-lating ICAM-1,VCAM-1, and L-selectin in obstructive sleep ap-nea syndrome. J Appl Physiol 1999; 87: 10-4 (Abstract).

34. Van Houwelingen KG, Van Uffelen R, Van Vliet ACM: Thesleep apnoea syndromes. Eur Heart J 1999; 20; 858-66.

35. Shephard JW: Hypertension, Cardiac arrhytmias, myocardialinfarction, and stroke in relation to obstructive sleep apnea.Clin Chest Med 1992; 13: 437-58.

36. Worsnop CJ, Naughton MT, Barter CE, Morgan TO, Ander-son AI, Pierce RJ: The prevalence of obstructive sleep ap-nea in hypertensives. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:111-5.

37. The Six report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatement of High Blood Pressu-re: Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46.

38. Hoffstein V, Mateika S: Cardiac arrhythmias, snoring and

sleep apnea. Chest 1994; 106: 466-71.39. Gueguilleminault C, Connolly S, Winkle RA: Cardiac arrhyth-

mia and conduction disturbances in 400 patients with sleepapnea syndrome. Am J Cardiol 1983; 52: 490-4.

40. Miller WP: Cardiac arrhythmias and conduction disturbancesin the sleep apnea syndrome. Am J Med 1982; 73: 317-21.

41. Grimm W, Hoffman J, Menz V y cols.: Electrophysiologic eva-luation of sinus node function and atrioventricular conductionin patients with prolonged ventricular asystole during obstruc-tive sleep apnea. Am J Cardiol 1996; 77: 1310-4.

42. Becker H, Brandenburg U, Peter JH, von Wichert P: Reversalof sinus arrest and atrioventricular conduction block in patientswith sleep apnea during nasal continuous positive airwaypressure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 215-8.

43. Hung J, Whitford EG, Parsons RW, Hillman DR: Association ofsleep apnea with myocardial infarction in men. Lancet 1990;336: 261-4.

44. Andreas S, Schulz R, Werner GS, Kreuzer H: Prevalence ofobstructive sleep apnoea in patients with coronary artery di-sease. Coron Artery Dis 1996; 7: 541-5.

45. Saito T, Yoshikawa T, Sakamoto Y, Tanaka K, Inoue T, OgawaR: Sleep apnea in patients with acute myocardial infarction.Crit Care Med 1991; 19: 938-41.

46. Javaheri S, Parker TJ, Wexler L, Michaels SE, Stanberry E,Nishyama H y cols.: Occult sleep disordered breathing in sta-ble congestive heart failure. Ann Intern Med 1995; 122: 487-92.

47. Staniforth AD, Kinnear WJ, Starling R, Hetmanski DJ, CowleyAJ: Effect of oxygen on sleep quality, cognitive function andsympathetic activity in patients with chronic heart failure andCheyne Stokes respiration. Eur Heart J 1998; 19: 922-8.

48. Floras JS, Bradley TD: Sleep apnoea: a therapeutic target incongestive heart failure. Eur Heart J 1998; 19: 820-1.

49. Sáez de la Calzada C, Sánchez Sánchez V, Martín VelázquezMT y cols.: Guías de práctica clínica en tromboembolismo ehipertensión pulmonar. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 194-210.

50. Sullivan DM, Watts JA, Kline JA: Biventricular cardiac dys-function after acute pulmonary embolism in the rat. J Appl Phy-siol 2001; 90: 1648-56.

51. Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt A, Johnsson H, Jor-feldt L: Echocardiography doppler in pulmonary embolism:right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rates.Am Heart J 1997; 134: 479-87.

52. Goldhaber SZ, Morpurgo M: Diagnosis, treatment and pre-vention of pulmonary embolism. Report of the WHO/ISFC TaskForce. JAMA 1992; 268: 1727-33.

53. Stein: Clinical laboratory, roentgenographic and electrocardio-graphic findings in patients with acute pulmonary embolismand no preexisting cardiac or pulmonary disease. Chest 1991;100: 598.

54. Torbicki A, van Beek EJ, Charbonnier G y cols.: Guidelines ondiagnosis and management of acute pulmonary embolism.Task force on pulmonary embolism, European Society of Car-diology. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36.

55. Rich S: Executive summary from the world symposium on primarypulmonary hypertension 1998. www.who.int/ncd/cdv/pph.htp

56. Yock P, Popp R: Noninvassive stimation of right ventricular sys-tolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspidregurgitation. Circulation 1984; 70: 657-62.

57. Jiang L, Wiegers SE, Weyman AE: Right ventricle in: Principlesand practice of Echocardiography. Second edition. WeymanAE. Lea & Febiger. Philadelphia 1994.

58. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ: Pulmonary hypertension. Theecho manual. Little Brown. Boston. 1994. p 177.

59. Gibbs JS, Higenbottam TW: Recomendations on the manage-ment of pulmonary hypertension in clinical practice. BritishCardiac Society. Heart 2001; 86 (Supl. I): i1-i13.

60. Galie N, Ussia G, Passarelli P, Parlangelli R, Branzi A, Mag-

231



nani B: Role of pharmacologic test in the treatement of primarypulmonary hypertension. Am J Cardiol 1995; 75: 55A-62A.

61. Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med1997; 336: 111-7.

62. Palevsky HI,Walker L, Crow J, Fishman AP: Prostacyclin andAcetylcholine as screening agents for acute pulmonary vaso-dilator responsiveness in prymary pulmonary hypertension.Circulation 1990; 82: 2018-26.

63. Ricciardi MJ, Knight BP, Martínez FJ, Rubenfire M: Inhaled ni-tric oxide in primary pulmonary hypertension: a safe and ef-fective agent for predicting response to nifedipine. J Am CollCardiol 1998; 3: 1068-73.

64. Welsh CH, Hassel KL, Badesch DB, Kressin DC, Marlar RA:Coagulation and fibrinolytic profiles in patients with severe pul-monary hypertension. Chest 1996; 110: 710-7.

65. Rich S, Seidlitz M, Dodin E, Osimani P y cols.: The short termeffects of digoxin in patients with right ventricular disfunctionfrom pulmonary hypertension. Chest 1998; 114: 787-92.

66. Rich S, Kaufmann E, Levy PS: The effect of high doses of cal-cium channel blockers on survival in primary pulmonary hy-pertension. N Engl J Med 1992; 327: 76-81.

67. McLaughlin VV, Genthner DE, Panella MM, Rich S: Reduction

in pulmonary vascular resistance with long term epoprostere-nol therapy in primary pulmonary hypertension. N Engl J Med1998; 338: 273-7.

68. Friedman R, Mears JG, Barst RJ: Continuous infusion of pros-tacyclin normalizes plasma markers of endothelial cell injuryand platelet aggregation in primary pulmonary hypertension.Circulation 1997; 96: 2782-4

69. Higenbottam TW, Spiegelhalter D, Scott JP, Fuster V, Dinh-Xuan AJ, Caine N: Prostacyclin (eporosterenol) and heart lungtransplantation as treatments for severe pulmonary hyperten-sion. Br Heart J 1993; 70: 366-70.

70. Kerstein D, Levy PS, Hsu DT, Hordof AJ, Gersony WM, BarstRJ: Blade balloon atrial septostomy in patients with severe pri-mary pulmonary hypertension. Circulation 1995; 91: 2028-35.

71. Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM; Rubin LJ: Chronic Thrombo-embolic Pulmonary Hypertension. N Engl J Med 2001; 345:1465-72.

72. Franke U, Wiebe K, Harringer W y cols.: Ten years experien-ce with lung and heart lung transplantation in primary and se-condary pulmonary hypertension. Eur J Cardiothorac Surg2000; 18: 447-52.

232


La prevalencia de la enfermedad cardiovascularen pacientes con insuficiencia renal crónica termi-nal (IRCT) es muy alta, debido a la elevada pre-sencia de factores de riesgo, como la hipertensiónarterial (HTA), diabetes mellitus, la hiperlipemia ya otros factores relacionados directamente con lauremia, como son el hiperparatiroidismo secunda-rio, las calcificaciones vasculares, la anemia cró-nica, las alteraciones del sistema de la coagula-ción, fibrinolisis, etc.1-3. La principal causa demuerte en los pacientes con IRCT son las compli-caciones cardiovasculares, estimándose que del

30 al 50% de la mortalidad global es de origencardiológico3,4.

La enfermedad cardiovascular en la IRC es multi-factorial. Existe un conjunto de alteraciones en lamorfología, estructura y funcionalidad cardíaca, re-nal, de las arterias coronarias y de la circulación pe-riférica, que están interrelacionadas entre sí de for-ma directa y compleja. El objetivo de este artículo esrevisar los principales problemas cardiológicos quepresentan los enfermos con IRCT centrándonos prin-cipalmente en sus peculiaridades diagnósticas y te-rapéuticas.

Enfermedad cardiovascular en el paciente coninsuficiencia renal crónica

A. Sánchez-Recalde y O. Costero Fernández*Servicios de Cardiología y *Nefrología.Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Disfunción plaquetaria urémicaDisminución actividad fibrinolítica

Diabetes mellitus

Hipertensión

Hiperhomocisteinemia

Calcificacionesvasculares

Descenso óxido nítrico localy endotelinas aumentadas

ATEROSCLEROSIS CORONARIA

Corticoides, ciclosporinas

Resistencia insulina– Hipertrigliceridemia– Aumento LDL colesterol– Descenso HDL colesterol

Figura 1.—Factores que con-tribuyen al desarrollo de unaaterosclerosis coronaria pre-coz y progresiva en pacientescon insuficiencia renal crónica.LDL: Lipoproteínas de bajadensidad; HDL: Lipoproteínasde alta densidad.


A. SÁNCHEZ-RECALDE y O. COSTERO FERNÁNDEZ

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

La prevalencia de los factores de riesgo cardio-vascular en los pacientes con IRC está incrementa-da y la presencia de síntomas típicos de cardiopatíaisquémica es muy frecuente. La aterosclerosis coro-naria es el principal determinante de la isquemiamiocárdica en este grupo de enfermos. En la figura1 se muestran los principales factores aterogénicosresponsables de una aterosclerosis acelerada en lospacientes con IRCT. No obstante, otras alteracionescardíacas y extra-cardíacas comunes en la IRC, co-mo la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la ane-mia, las fístulas arteriovenosas, las calcificacionesvasculares, los cambios hemodinámicos durante ladiálisis, pueden provocar un desequilibrio entre lademanda y la oferta de oxígeno desarrollándose is-quemia miocárdica en ausencia de enfermedad co-ronaria significativa5 (fig. 2).

Problemas diagnósticos de la enfermedadcoronaria en la IRC

El diagnóstico de síndrome coronario agudo enpacientes diabéticos con neuropatía y IRCT puederesultar problemático por diversas razones. La neu-ropatía es frecuente en estos pacientes dando lugar

en ocasiones a infarto de miocardio en ausencia dedolor torácico6. También, las alteraciones electrocar-diográficas basales secundarias a la HVI, a distur-bios electrolíticos y metabólicos pueden produciralteraciones del segmento ST y de la onda T simu-lando cambios isquémicos7. Las determinaciones delos marcadores bioquímicos de necrosis miocárdicacomo la creatincinasa (CK) y su fracción miocárdica(CK-MB) dan lugar a un mayor número de falsos po-sitivos en los pacientes con IRC que en la poblacióngeneral. Aproximadamente, entre un 15 y un 25% delos pacientes en hemodiálisis crónica pueden pre-sentar cifras persistentemente elevadas tanto de laCK como de la CK-MB8,9. Estas elevaciones enzi-máticas suelen ser de carácter ligero y no existe lacurva característica de un infarto, por lo que con unaadecuada seriación enzimática la posibilidad deconfusión es muy pequeña. La causa de esta eleva-ción no está aclarada y se cree que se produce porun daño muscular en el contexto tóxico del síndromeurémico10. La determinación de las troponinas, mar-cadores más específicos de lesión miocárdica, jue-ga un papel importante en el diagnóstico de cardio-patía isquémica en este grupo de enfermos. Con latroponina T se obtuvieron igualmente falsos positivosen pacientes con fracaso renal11. La troponina I tie-ne una similar sensibilidad que la CK-MB y la tropo-nina T, pero una mayor especificidad para la detec-

I S Q U E M I A M I O C Á R D I C A

Lesionesvalvulares

Fístulas A-VHVI

Demanda O2incrementada

Aporte O2disminuido

↑ Catecolaminas Taquicardia/arritmias HipotensiónAlteraciones electrolíticas

DIÁLISIS

Figura 2.—Factores que alte-ran el equilibrio entre la ofertay la demanda de oxígeno, yproducen isquemia miocárdi-ca en ausencia de enferme-dad coronaria aterosclerótica.HVI: hipertrofia ventricular iz-quierda.

Anemia

Calcificacionesmicrovasculares

↑ Presióndiastólica VI

235

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA


ción de un daño miocárdico mínimo, por lo que po-dría resultar de gran utilidad. Hoy sabemos que suespecificidad no llega al 100% y su utilidad en pa-cientes con IRC necesita ser validada en estudioscon poblaciones grandes12. A pesar de estas limita-ciones, el diagnóstico de un síndrome coronario agu-do en los pacientes con IRC en un servicio de ur-gencias se fundamenta en una buena historia clínicaapoyada en los hallazgos electrocardiográficos ybioquímicos.

Las pruebas no invasivas para el diagnóstico dela enfermedad coronaria en el paciente con IRC tam-bién presentan peculiaridades. La ergometría con-vencional está limitada por la alta prevalencia de lasalteraciones electrocardiográficas basales y la ca-pacidad física disminuida que presentan muchospacientes con IRCT que no les permite alcanzar fre-cuencias cardíacas valorables6. Las pruebas isotó-picas de estrés, sobre todo farmacológico, han da-do resultados variables. Con la utilización de talio ydipiridamol se obtuvieron una sensibilidad que variódel 37 al 86%, una especificidad del 75% y un valorpredictivo positivo cercano al 70%13,14. Algunos fal-sos positivos, sobre todo en pacientes con HVI, serelacionaron con una disminución en la captación enla cara lateral, simulando un infarto en dicha locali-zación15. La ecocardiografía de estrés con dobuta-

mina demostró una sensibilidad entre el 70 y el 95%y una especificidad del 95%16,17, convirtiéndose ac-tualmente en la prueba de elección para descartarcardiopatía isquémica en aquellos pacientes conIRCT y baja capacidad para el ejercicio.

Nefropatía por contraste secundario a ca-teterismo cardíaco

El cateterismo cardíaco se convierte en ocasionesen un procedimiento diagnóstico y terapéutico ne-cesario para la evaluación y el tratamiento de pa-cientes con IRCT, pero existe el riesgo de un empeo-ramiento de su función renal debido a la toxicidaddel contraste. Actualmente, se cree que se debe aun daño isquémico a nivel de la médula renal y a unefecto tóxico directo en las células tubulares rena-les18. Los pacientes con mayor riesgo de sufrir estedaño renal por contraste son los que presentan unafunción renal alterada y dentro de este grupo, los pa-cientes diabéticos19. Otros factores de riesgo se re-presentan en la figura 3. La creatinina suele elevar-se y alcanzar su pico entre los días 3 y 5 tras elprocedimiento y se normaliza a los 7-10 días19. Enun alto porcentaje de casos la función renal se re-cupera totalmente, aunque en un 30% puede quedar

Contrastes:– Alta dosis– Alta osmolaridad

Fallo renal previo

Depleción volumen efectivo– Deshidratación– Insuficiencia cardíaca– Cirrosis...

Drogas nefrotóxicas– AINES– IECAS

NEFROPATÍA POR CONTRASTE

Diabetes mellitus

Figura 3.—Factores riesgo pa-ra el desarrollo de la nefropa-tía por contraste. AINES: An-tiinflamatorios no esteroideos;IECAS: Inhibidores de la enzi-ma conversora de la angioten-sina.



algún grado de alteración residual20. El requerimien-to de diálisis es infrecuente21. Existen múltiples en-sayos de prevención de la nefropatía por contrasteque analizaron el uso de expansores de volumen,contrastes con diferentes osmolaridades, fármacoscomo la dopamina, furosemida, manitol, calcio-anta-gonistas, teofilinas, antagonistas del receptor de laendotelina y recientemente la acetilcisteína. Tan só-lo se evidenció un claro beneficio con el uso de lahidratación con suero salino y con contrastes de ba-ja osmolaridad22. Recientemente se publicó el efec-to beneficioso del antioxidante acetilcisteína23, sinembargo, los resultados hay que tomarlos con cau-tela, ya que se trataba de un estudio con un mues-tra pequeña (83 pacientes) y se usaron dosis bajasde contraste de baja osmolaridad (75 ml)24. En la ta-bla I se muestra el protocolo de prevención desarro-llado en el laboratorio de hemodinámica de nuestrohospital. En pacientes incluidos en programa de diá-lisis debemos de utilizar la mínima cantidad de con-traste posible y si es necesario programar una se-sión de diálisis tras el procedimiento para eliminar elexceso de volumen.

Ante un fallo renal tras un cateterismo cardíaco de-bemos de realizar el diagnóstico diferencial entre lanefrotoxicidad del contraste y la embolización de co-lesterol, que se produce al desprenderse microém-bolos de las placas de ateroma por el efecto mecá-nico del catéter. Los pacientes de alto riesgo son laspersonas de edad avanzada con hipertensión de lar-ga evolución y enfermedad vascular periférica. Eldiagnóstico de la presentación subaguda es difícil yse basa en la sospecha clínica ante un fallo renal trascateterismo en pacientes de riesgo y que no se re-suelve en pocos días como ocurre con el fallo renalpor contraste6.

Opciones terapéuticas del paciente conIRC y cardiopatía isquémica

El tratamiento médico en general de los pacientescon IRCT no difiere del que utilizamos en la pobla-ción general, con la excepción del cuidado en la do-sificación de los fármacos. En la tabla II se muestranlos fármacos cardiovasculares más utilizados queson eliminados preferentemente por vía renal, suajuste en función del aclaramiento de creatinina yaquellos cuyos valores descienden con la hemodiá-lisis. Los agentes trombolíticos usados en el infartoagudo de miocardio no necesitan ajuste según lafunción renal, pero debemos administrarlos con cau-tela debido al riesgo aumentado de sangrado por ladisfunción plaquetaria urémica que presentan estosenfermos6. Los beta-bloqueantes son fármacos se-guros en el tratamiento de la isquemia miocárdica yla hipertensión, aunque algunos de ellos necesitan

ajuste de dosis. Los calcio-antagonistas son amplia-mente utilizados en el tratamiento de la cardiopatíaisquémico-hipertensiva y como tienen eliminaciónhepática no requieren ajuste de dosis. Existen agen-tes antiarrítmicos que requieren ajuste de dosis yotros como la amiodarona y la propafenona queprácticamente no es necesario su ajuste25. Agentesinotrópicos como la dopamina no requieren ajuste dedosis. La digoxina se elimina por vía renal y requie-re ajustar las dosis según niveles plasmáticos y res-puesta clínica. Debemos tener especial precaución

Tabla I Protocolo actuación para la prevenciónde la nefropatía por contraste

1. Aspectos básicos– Conocimiento función renal (al menos 1 determinación

de creatinina plasmática).– Pacientes con creatinina alta: realizar pre-hidratación y

utilizar contraste baja osmolaridad.– Utilizar mínima dosis de contraste posible, sobre todo si

existe depleción de volumen.

2. Cateterismos no urgentes

� Pacientes bajo riesgo: sin fallo renal previo y sin dia-betes.– Suspender días previos si es posible: IECAs, AINES

y diuréticos.– Si existe deshidratación clínica: hidratación con sue-

ro salino iv. 0,45% ó 0,9%.� Pacientes alto riesgo: fallo renal previo y sobre todo en

diabéticos.– Administración iv. de 1 litro de suero salino 0,45%

o 0,9% durante las 12 horas previas al procedimien-to y 1 litro durante las 12 horas posteriores.

– Aconsejar beber líquidos sí sensación de sed, excep-to las 4 horas previas al procedimiento.

– Acetilcisteína 600 mg orales/12 horas el día previoy el día del procedimiento.

– Determinaciones de creatinina diarias desde el día 1hasta el 4 post-procedimiento.

3. Cateterismos de carácter urgente� Si hipovolemia clínica o fallo renal.

– Comenzar con 500 ml iv. de suero salino 0,9% o0,45% a pasar en 1 hora y media previo o durante elprocedimiento, seguido de 1 litro de salino en las si-guientes 12 horas, si no existe edema pulmonar.

– Acetilcisteína 600 miligramos orales/12 horas el díadel procedimiento.

– Determinaciones de creatinina sérica del primer alcuarto día post-procedimiento.

IECAs: Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina;AINES: Antiinflamatorios no esteroideos; iv: intravenosa; mg: mili-gramos; ml: mililitros.

237



Tabla II Fármacos cardiovasculares de uso habitual en la insuficiencia renal

Dosis mg/dl Ajuste dosis según Cr Cl (ml/min)función renal Eliminación

Fármaco normal eliminación Método 10-50 < 10 en hemodiálisis

AntiarrítmicosProcainamida 350-400/3-4 h I /6-12 h /8-24 h SíQuinidina 200-400/4-6 h D 100% 75% SíDisopiramida 100-200/6 h I /12-24h /24-40 h NoLidocaína 1-4 mg/min D 100% 100% NoFlecainida 100/12 h D 100% 50% NoPropafenona 150-300/8 h D 100% 100% NoSotalol 160/12 h D 30% 15% SíAmiodarona 200-600/24 h D 100% 100% NoDigoxina 0,25-0,5/24 h D/I 25-75%/36 h 10-25%/48 h No

IECAsCaptopril 25/8 h D/I 75%/12-18 h 50%/24 h SíEnalapril 5-10/12 h D 75% 50% SíFosinopril 10/24 h D 100% 75% NoLisinopril 5-10/24 h D 50-75% 25-50% SíQuinapril 10-20/24 h D 75-100% 50% SíRamipril 10-20/24 h D 50-75% 25-50% No

BetabloqueantesAtenolol 50-100/24 h D/I 50%/48 h 30-50%/96 h SíEsmolol 50-150 Microg/kg/min D 100% 100% NoLabetolol 200-600/12 h D 100% 100% NoMetoprolol 50-100/12 h D 100% 100% SíPropranolol 80-160/12 h D 100% 100% No

Calcio-antagonistasAmlodipino 5-10/24 h D 100% 100% NoDiltiazem 90/8 h D 100% 100% NoNifedipino 10-20/6-8 h D 100% 100% NoVerapamil 80/8 h D 100% 100% No

NitratosIsosorbide 10-20/8 h D 100% 100% Sí

DiuréticosAmiloride 50/24 h D 50% evitarEspironolactona 25-100/24 h I /12-24 h evitarFurosemida 40-80/6-8 h 100% 100% Sí

Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina RA-IILosartán 50-100/24 h D 100% 100% ncValsartán 80-160/24 h D 100% 50% nc

InotrópicosDobutamina 2-15 Microg/kg/min D 100% 100% nc

Modificada de Bennet WM, Aronoff GA, Golper TA. Drug prescribing in renal failure: dosing guidelines for adults (3ª ed.). Philadelphia: Ame-rican College of Physicians; 1994: 43-55.Cr Cl: Aclaramiento creatinina; I: aumento en intervalo dosis; D: porcentaje de disminución de dosis; nc: no conocido.



con el uso de la digoxina en pacientes sometidos ahemodiálisis, ya que durante la misma se produceuna rápida disminución de las concentraciones depotasio, magnesio y un aumento del calcio iónico, loque conlleva un riesgo aumentando de arrítmias aso-ciadas a la digoxina6. También debemos tener cui-dado con el uso de la amiodarona y la quinidina aso-ciadas a la digoxina, ya que aumentan los nivelesplasmáticos de la digital y por tanto el riesgo de to-xicidad. Un apartado especial requieren los inhibi-dores de la enzima conversora de la angiotensina(IECAs) puesto que son fármacos extensamente em-pleados en la cardiopatía isquémica, insuficienciacardíaca e hipertensión. Por un lado tienen un de-mostrado efecto renoprotector en la insuficiencia re-nal de varias etiologías26,27 y por otro lado puedeninducir un fallo renal. Los IECAs deben de ser utili-zados con precaución en pacientes con función re-nal alterada, sobre todo en aquellos con estenosisde las arterias renales, nefrosclerosis hipertensiva,diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca. Estos fár-macos pueden provocar una disminución en el filtra-do glomerular al reducir la resistencia a nivel de laarteriola eferente y también al disminuir la presiónsanguínea28. Su administración debe ser igualmentecuidadosa en los pacientes con hiperpotasemia se-cundaria a diuréticos ahorradores de potasio o aotras causas. Por lo tanto, es recomendable en es-tos pacientes de riesgo la valoración de la funciónrenal antes del inicio del tratamiento y a los 2-5 díasdespués de la primera dosis29. El fallo renal suele serreversible al suspender el tratamiento28. Debemosde mencionar el importante papel que desarrolla laanemia como precipitante de angina, por lo que espreciso su tratamiento con eritropoyetina (EPO) y al-canzar un hematocrito mayor del 30%.

Es muy frecuente el desarrollo de angor durantela hemodiálisis y su tratamiento incluye: detener la ul-trafiltración para evitar la depleción de volumen, re-ducir el flujo sanguíneo a través del dializador, ad-ministración de oxígeno y posicionar el paciente enTrendelenburg si existe hipotensión, con infusión desalino como paso previo a la administración de ni-troglicerina sublingual30. Los cambios electrocardio-gráficos no isquémicos por alteraciones electrolíticasson muy frecuentes como hemos comentado y de-bemos de interpretarlos con cautela.

Las técnicas de revascularización coronaria comola percutánea en pacientes con IRCT se limitan a pe-queñas series y muestran un índice de reestenosismuy elevado, probablemente debido a la alta preva-lencia de la diabetes mellitus y otras alteracionesmetabólicas31. El uso actual de los stents coronarioshan reducido esta tasa de reestenosis de forma im-portante. La revascularización coronaria quirúrgicase asocia a una alta tasa de mortalidad hospitalaria,llegando al 10% en enfermos sometidos a diálisis y

a una mayor morbilidad postoperatoria (neumonías,sangrados, etc.)32. A falta de grandes estudios ale-atorizados en estos pacientes debemos seguir lasmismas indicaciones de revascularización que lospacientes con función renal normal.

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

La HVI es una complicación frecuente en la IRCque tiene un origen multifactorial e incrementa lamorbi-mortalidad cardiovascular33,34. Hasta el 74%de los pacientes que inician tratamiento con hemo-diálisis presentan HVI35. La masa ventricular aumen-ta progresivamente con la duración del tratamientodialítico, incluso en pacientes normotensos34,36 ypuede persistir este aumento aún después del tras-plante renal37. La HVI puede ser tanto excéntricacomo concéntrica reflejando la contribución variabledel incremento de la precarga y postcarga34. El de-sarrollo de HVI puede estar condicionado por distin-tos factores de riesgo citados a continuación.

Hipertensión arterial

Varios estudios demostraron que la HTA sistólicaes el factor más importante relacionado con la HVI38.Sin embargo, no existe tanto acuerdo en las cifras detensión arterial necesarias para su desarrollo. Aligual que sucede en la población general, existe laevidencia de que el tratamiento antihipertensivo pue-de inducir una regresión parcial de la HVI en pa-cientes con IRC39. Diversos estudios demostraronque los IECAs pueden ser más eficaces en la re-ducción de la HVI que otros fármacos, independien-temente de los cambios en las cifras de presión ar-terial40,41.

Anemia

La anemia es una complicación frecuente e im-portante de la IRC. Tiene un carácter progresivo,aumentando a medida que la función renal empeo-ra, aunque sin una clara relación lineal. En generales normocítica y normocrómica, causada por dis-tintos factores etiológicos, siendo el principal factorel déficit de EPO. La disminución de los niveles dehemoglobina produce un estado hiperdinámico conaumento del gasto cardíaco que puede contribuir alincremento de la masa miocárdica y también pro-ducir un efecto inotrópico negativo por un déficit enla oxigenación del miocardio. Mocks J42 describióuna reducción del 20% en el riesgo de mortalidaden los pacientes en hemodiálisis tratados duranteun año con eritropoyetina humana recombinante


(r-HuEPO). Extrapolando los datos de estudios queincluyen pacientes con IRCT, se podría establecerla hipótesis de que si evitamos el desarrollo de laanemia podemos prevenir en parte la HVI, mejorarla contractilidad y por tanto su pronóstico43-45. Seprecisan nuevos estudios prospectivos para aclararel verdadero beneficio del tratamiento de la anemia.Hasta obtener más información y con las experien-cias obtenidas hasta la actualidad, ningún pacien-te con IRC y hemoglobina inferior a 11 g/dl deberíaestar sin tratamiento con r-HuEPO y suplementosde hierro46.

Hiperparatiroidismo secundario

Suele aparecer precozmente en la evolución de laenfermedad renal secundariamente a la hipocalce-mia y a la disminución de la síntesis del calcitriol. Sehan descrito receptores específicos de la hormonaparatiroidea (PTH) en las células cardíacas y variosestudios demostraron que los niveles elevados dePTH pueden ser otro factor asociado en la patoge-nia de la HVI47. Un aspecto controvertido es si la pa-ratiroidectomía puede reducir la HVI. Existen traba-jos en los que se demuestró una clara regresión48 yotras publicaciones mostraron que a pesar de la pa-ratiroidectomía, persistía la acumulación de calcio in-

tracelular y el riesgo de disfunción contráctil49. Por lotanto, es recomendable el control periódico del me-tabolismo calcio-fósforo desde el inicio del diagnós-tico de la IRC, con el fin de instaurar el tratamientoadecuado cuando sea necesario y así poder dismi-nuir el riesgo cardiovascular.

Hipoalbuminemia

En algún estudio la hipoalbuminemia fue conside-rada como un factor de riesgo de morbi-mortalidaden los pacientes en diálisis50. Sin embargo no estáclaro cómo debe interpretarse este hallazgo, ya quepuede ser un marcador de malnutrición, de inflama-ción crónica o de deficiencia vitamínica. Moon KH ycols.51 demostraron en una serie de 32 pacientes enhemodiálisis, que la hipoalbuminemia es un factor deriesgo independiente para la progresión de la HVI.Por lo tanto, es recomendable no abusar de las die-tas estrictas de restricción proteica en pacientes conIRC para evitar el desarrollo de hipoalbuminemia.

Hiperhomocisteinemia

En pacientes con IRCT se encuentran niveles in-crementados de homocisteína en plasma, cuyo me-

Enfermedad origen IRC– Enfermedad tejido conectivo– Vasculitis– Amiloidosis

ÁCIDO ÚRICO

HIPERPARATIROIDISMO

SOBRECARGA VOLUMEN

FENÓMENOS AUTOINMUNES

TOXINAS URÉMICAS

INFECCIONES

Fármacos:– Minoxidil– Hidralazina

Propensión hemorragia– Heparina– Disfunción plaquetaria

AFECTACIÓNPERICÁRDICA

Figura 4.—Factores que inter-vienen en el desarrollo de en-fermedad pericárdica en lospacientes con insuficienciarenal crónica. IRC: insuficien-cia renal crónica.



canismo no está bien establecido. Estudios prelimi-nares indicaron que la hiperhomocisteinemia es unfactor de riesgo de morbi-mortalidad cardiovascularen pacientes con IRCT52. En una pequeña serie depacientes en hemodiálisis se encontró una relaciónsignificativa entre los niveles plasmáticos de homo-cisteína y el riesgo de desarrollo de HVI 53. El suple-mento vitamínico de ácido fólico y vitaminas B12 y B6puede disminuir los niveles de homocisteína, pero subeneficio cardiovascular es por ahora desconoci-do54.

Fístula arteriovenosa

No se ha demostrado que la presencia de la fís-tula arteriovenosa deteriore la función cardíaca alargo plazo. La insuficiencia cardíaca congestiva esrara en pacientes con una fístula radio-cefálica, pe-ro podría observarse con las fístulas braquiales ofemorales. El estrechamiento quirúrgico de la fístu-la sólo debería realizarse cuando se hayan demos-trado modificaciones importantes del gasto cardía-co.

Sobrecarga de volumen

El aumento del volumen extracelular por retenciónhidrosalina se acompaña de un incremento de laprecarga cardíaca que origina una progresiva dila-tación ventricular. En las fases avanzadas de la IRCes frecuente que se presente una retención hidrosa-lina difícil de manejar con diuréticos resultando unposible factor de riesgo para el desarrollo deHVI49,50. También se ha relacionado con la HVI la ex-cesiva ganancia de peso durante la diálisis.

Manifestaciones clínicas y tratamiento

La HVI provoca una disfunción sistólica y diastó-lica que se manifiesta como insuficiencia cardíacacongestiva, especialmente en aquellos pacientesen los que es difícil mantener un adecuado balan-ce hidrosalino. La HVI, también, genera una mayordemanda de oxígeno provocando angina con co-ronarias normales y constituye un potencial sustra-to arritmogénico y por consiguiente de muertesúbita. El ecocardiograma es la técnica más ade-cuada para el estudio y seguimiento de la HVI sien-do capaz, además, de evaluar la función sistólica ydiastólica ventricular55. La reducción de la masaventricular mejora el pronóstico cardiovascular enestos enfermos, por lo que la profilaxis y control delos factores expuestos anteriormente es aconseja-ble (tabla III).

ENFERMEDAD PERICÁRDICA

La frecuencia de la pericarditis urémica ha idodisminuyendo de forma progresiva a lo largo de losúltimos años. Actualmente la incidencia se estimaen torno al 6-10%56. Se han propuesto varios fac-tores etiológicos (fig. 4), que pueden actuar comoagentes desencadenantes, pero la mayoría de ellosson consecuencia de una diálisis inadecuada conretención de toxinas urémicas. Los síntomas másfrecuentes son el dolor torácico que puede acom-pañarse de fiebre, hipotensión durante la diálisis,intolerancia a la ultrafiltración, aumento rápido depeso y estos síntomas deben hacernos pensar enla presencia de derrame pericárdico cuyo diagnós-tico definitivo se confirma mediante el ecocardio-grama.

Tabla III Tratamiento de la hipertrofia ventricular izquierda

– Evitar la hipervolemia y la excesiva ganancia de peso interdiálisis.

– Tratamiento agresivo de la hipertensión arterial, principalmente con IECAs (reducción HVI).

– Corrección de la anemia con r-HuEPO en todo paciente con IRC y Hb menor de 11 g/dl.

– Control del metabolismo cálcio-fosforo.

– Control de la hipoalbuminemia.

– Control de la homocisteína plásmatica (el tratamiento con ácido fólico disminuye la homocisteína en un 30-50% en los pacien-tes en hemodiálisis).

IECAs: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; r-HuEPO: eritropoyetina recombinante hu-mana; Hb: hemoglobina.

241



Los derrames pequeños asintomáticos son relati-vamente frecuentes y no precisan tratamiento. Enderrames más importantes, como primera medida sedebe intensificar la diálisis, aumentando la frecuen-cia hasta 5-7 veces a la semana durante 2-4 sema-nas. Es necesario un control estricto de la hidrata-ción y mantener una adecuada nutrición. Se debe deevitar la heparina durante la hemodiálisis para pre-venir derrames hemorrágicos. Otras medidas, comoel tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos ycorticoides son cuestionables en cuanto a su efica-cia57. Si no existe respuesta a la intensificación de ladiálisis o existe compromiso hemodinámico, el pro-cedimiento de elección es el drenaje quirúrgico me-diante una pericardiotomía subxifoidea y la creaciónde una ventana pericárdica58. Se puede realizar unapericardiocentesis por motivos diagnósticos o en ca-so de taponamiento cardíaco y no disponer de ciru-gía cardíaca. Sin embargo, hasta en un 70% de loscasos puede recidivar y pueden existir dificultadesen su evacuación por ser hemorrágico o estar locu-lado59. La evolución a una pericarditis constrictiva esinfrecuente.

INSUFICIENCIA CARDíACA

La insuficiencia cardíaca es frecuente en los pa-cientes con IRCT, con una incidencia en torno al 40%y es una de las principales causas de mortalidad60.Se han implicado numerosos factores etiológicos (fig.5). Los estudios ecocardiográficos revelan frecuente-mente patrones de HVI concéntrica o excéntrica conuna alteración de la función diastólica y/o sistólica,así como un patrón de miocardiopatía dilatada30.

En muchos casos mejora la función ventricular alcomenzar el programa de diálisis o tras el trasplan-te renal61,62. Con la hemodiálisis se corrige la calce-mia, la acidosis y se consigue una mejoría del esta-do urémico en general. Una vez alcanzado el pesobasal (peso del paciente al final de la diálisis una vezextraído el exceso de peso corporal derivado de laacumulación de líquidos) durante la hemodiálisis, sereducen los diámetros ventriculares y el grosor pa-rietal tiende a aumentar, pasando de una HVI ex-céntrica a una concéntrica apropiada, para volver alos valores previos con la ganancia de peso duran-te el período entre las diálisis63. En muchos pacien-tes con disfunción ventricular predominantementediastólica, se observa hipotensión durante la diálisiscon mala tolerancia a la extracción de volumen. Es-ta situación se puede mejorar utilizando como tam-pón el bicarbonato en lugar del acetato (que tiene unefecto claramente negativo sobre la función ventri-cular), manteniendo una concentración de sodio enel líquido de diálisis mayor de 140 miliequivalen-tes/litro, empleando una ultrafiltración secuencial,

disminuyendo la temperatura del líquido de diálisis ysuspendiendo los agentes antihipertensivos antesde las sesiones64. En cuanto la técnica de diálisis, sesugiere que en la diálisis peritoneal existe un mejorcontrol volumétrico.

Desde el punto de vista farmacológico, en los pa-cientes que no precisan diálisis, los diuréticos esta-rían indicados ante la presencia de edemas, te-niendo en cuenta que pueden empeorar la funciónrenal por depleción de volumen65. En cuanto a losIECAs también son beneficiosos en la IC, pero co-mo ya mencionamos anteriormente existe un pe-queño riesgo de disfunción renal, por lo que se re-comienda su introducción gradual, con control delas cifras de creatinina. A menudo es una respues-ta fisiológica transitoria y los valores de creatininasuelen volver a su nivel basal, en caso de no ocu-rrir, se debe de suspender el tratamiento con IECAsy descartar estenosis de las arterias renales. Tam-bién es necesario mantener unas cifras de hemo-globina en torno a 11-12 g por decilitro mediante eluso de r-HuEPO43.

Hiponatremia e insuficiencia cardíaca

La presencia de hiponatremia es frecuente en lainsuficiencia cardíaca y se debe a un aumento delvolumen extracelular. Suele acompañarse de la pre-sencia de edemas y de un sodio menor de 20 milie-quivalentes por litro en orina. Habitualmente, la hi-ponatremia se produce de forma gradual y cursa sinsíntomas, lo que nos permite una corrección paula-tina66. El objetivo del tratamiento es sobre todo la eli-minación de agua, ya que la administración de so-dio puede empeorar los edemas. La terapéuticainicial es la restricción hídrica a 500-800 mililitros aldía. Esta medida suele ser de difícil cumplimiento,debido a que el estímulo de la sed está incrementa-do en estos pacientes con bajo gasto y niveles cir-culantes altos de angiotensina II. Si aparecen sínto-mas o existe una hiponatremia severa, debemosutilizar suero salino hipertónico en combinación condiuréticos de asa66. Los diuréticos de asa se asociancon menor frecuencia a la producción de hiponatre-mia, debido a que inhiben la reabsorción de sodioen la rama ascendente gruesa del asa de Henle asícomo la reabsorción de agua libre, por lo tanto alte-ran la hipertonicidad medular eliminando más aguaque sodio. Se debe evitar el uso de tiacidas, ya queinhiben el sistema de cotransporte cortical sodio-clo-ro sin alterar la hipertonicidad medular, lo que pro-duce una orina hipertónica y contribuyen a una ma-yor hiponatremia por dilucción. En algunos pacientescon insuficiencia cardíaca severa resultó beneficio-sa la asociación de IECAs con los diuréticos de asa,debido a que esta combinación disminuye la reab-



sorción de agua en los túbulos colectores y antago-niza la acción de la hormona antidiurética67. En oca-siones extremas es necesario recurrir a la hemodiá-lisis o diálisis peritoneal.

En la insuficiencia cardíaca severa puede apare-cer una acidosis metabólica con anión GAP au-mentado, o sea, una acidosis láctica por disminu-ción de la perfusión tisular. El tratamiento se basaen la administración de bicarbonato sódico cuandoel pH sérico sea menor de 7,10 - 7,20 y el bicar-bonato sérico menor de 15 miliequivalentes por li-tro. El tratamiento con bicarbonato puede provocaruna sobrecarga de volumen por la infusión de so-dio, así como hipopotasemia (por desplazamientodel potasio extracelular hacia las células) e hipo-calcemia (por la reducción del calcio iónico que seunirá a proteínas) 68. En otras ocasiones, lo que seproduce es una alcalosis metabólica salino-resis-tente, por exceso de tratamiento diurético y por elhiperaldosteronismo secundario acompañante. Eltratamiento se basa en corregir el déficit de potasioasociado y en la utilización de acetazolamina (inhi-bidor de la anhidrasa carbónica que aumenta la ex-

creción renal de bicarbonato) o diuréticos ahorra-dores de potasio68.

VALVULOPATÍAS Y ENDOCARDITIS

Las calcificaciones valvulares son un hallazgo fre-cuente en pacientes con IRCT, sobre todo la calcifica-ción del anillo mitral (50%) y la calcificación valvularaórtica (40%)69. No siempre estos hallazgos producenun deterioro hemodinámico importante, aunque la pre-valencia de la estenosis aórtica significativa es mayorque la esperada en pacientes no urémicos, al igualque la insuficiencia mitral secundaria a la calcificaciónanular70. Estas calcificaciones valvulares en pacientesen diálisis se relacionaron con el hiperparatiroidismo,la duración de la diálisis y la edad71,72. Otros factorescomo la hipertensión arterial, la anemia y las fístulaspueden ser factores coadyuvantes.

Los episodios de bacteriemia ocurren aproxima-damente en un 10 al 20% de los pacientes en he-modiálisis73. La incidencia de endocarditis en estosenfermos está en torno al 3-5%73. El organismo más

Alteraciones durante diálisis– Acetato en líquido diálisis– Arritmias– Hipotensión– Aumento catecolaminas

INSUFICIENCIACARDÍACA

Figura 5.—Factores que contribuyen al desarrollo de insuficiencia cardíaca en los pacientes con insuficiencia renal crónica.

TOXINAS URÉMICAS

HIPERTROFIA VENTRICULAR

CALCIFICACIONES MIOCÁRDICASENFERMEDAD SUBYACENTE– CARDIOMIOPATÍA DIABÉTICA

ENFERMEDAD CORONARIA

SOBRECARGA VOLUMEN– RETENCIÓN SODIO Y AGUA

ANEMIA

ENDOCARDITIS

HIPERPARATIROIDISMOVALVULOPATÍACALCIFICADA

FÍSTULA ARTERIO-VENOSA

SOBRECARGA PRESIÓN– HIPERTENSIÓN ARTERIAL

243



frecuente es el estafilococo aureus74. Se han identi-ficado varios factores predisponentes como la inmu-nodepresión asociada a la uremia, las repetidas pun-ciones en la fístula, la colocación de catéteres dediálisis y las calcificaciones valvulares en donde ani-dan los gérmenes75. El diagnóstico puede resultardifícil en estos pacientes por las frecuentes bacte-riemias intercurrentes y porque los soplos valvularesfuncionales por sobrecarga de volumen y presiónson comunes. Los hemocultivos y los estudios eco-cardiográficos seriados son necesarios para esta-blecer el diagnóstico. El tratamiento debe ser lo másprecoz posible con antibióticos apropiados por víaintravenosa durante 4-6 semanas. Cuando se re-quiere la cirugía de reemplazo valvular, el pronósticosuele ser sombrío.

LA DIÁLISIS EN EL ENFERMOCARDIOVASCULAR

La diálisis ejerce múltiples efectos beneficiososa nivel cardiovascular como hemos comentado.

Normaliza el volumen intravascular, controla lapresión sanguínea, corrige las alteraciones elec-trolíticas, disminuye la HVI, elimina las toxinas uré-micas que deprimen la contractilidad cardíaca,previene el hiperparatiroidismo secundario, redu-ce los derrames pericárdicos, etc.6. Sin embargo,puede, también, tener efectos nocivos como pro-vocar isquemia miocárdica transitoria, insuficien-cia cardíaca, trombosis, etc. La hipotensión indu-cida por la diálisis y las arrítmias son dosmanifestaciones clínicas muy frecuentes durantela diálisis.

Hipotensión inducida por la diálisis

Las hipotensiones clínicamente significativas ocu-rren aproximadamente en un 25% de la sesiones dehemodiálisis76. Existen múltiples factores que favore-cen la hipotensión durante la diálisis (fig. 6). La pre-vención y su tratamiento ya han sido explicados pre-viamente.

Neuropatía autonómica urémica Disminución volumen intravasculardurante ultrafiltración

Acetatoen líquido diálisis Sepsis Hipoxemia Hemorragias ocultas

HIPOTENSIÓNVASODILATACIÓN↓ GASTO

CARDÍACO

Figura 6.—Factores relacionados con la aparición de hipotensión asociada a la diálisis.

↑ Temperaturalíquido diálisis

Líquido diálisishiponatrémico

Antihipertensivos

Enfermedad cardíaca subyacente(isquémica, hipertrófica, valvular)

Arritmias(alteraciones electrolíticas,antiarrítmicos...)



Arrítmias durante la diálisis

Las arrítmias más frecuentes durante la diálisis sonla fibrilación y el flútter auricular que ocurren enaproximadamente un 30%77. Suelen ser autolimita-das al período durante la diálisis o el inmediato pos-terior. Si no existe una reversión espontánea y se hancorregido las alteraciones hidroelectrolíticas, un fár-maco relativamente seguro es la amiodarona, ya quela mayoría de estos enfermos tienen cardiopatía es-tructural. También son frecuentes las extrasístolesventriculares y las taquicardias ventriculares no sos-tenidas. Factores como la isquemia miocárdica tran-sitoria, la acidosis, las alteraciones electrolíticas, laedad y la enfermedad cardíaca subyacente jueganun papel determinante. Las arrítmias malignas soninfrecuentes, salvo aquellos pacientes con una car-diopatía subyacente grave, que tomen digoxina oexista una hipopotasemia severa78. En pacientes enhemodiálisis, como hemos explicado anteriormente,debemos de utilizar la mínima dosis de digoxina po-sible. También se debe de mantener una restriccióndietética de potasio para prevenir una hiperpotase-mia entre diálisis que conllevaría un riesgo de arrít-mias malignas y de muerte súbita30.

BIBLIOGRAFÍA

1. Levin A: Prevalence of cardiovascular damage in early renaldisease. Nephrol Dial Transplant 2001;16 (Supl. 2): 7-11.

2. Luft FC: Renal disease as a risk factor for cardiovascular di-sease. Basic Res Cardiol 2000; 95 (Supl. 1): 172-6.

3. Levin A, Foley RN: Cardiovascular disease in chronic renal in-sufficiency. Am J Kidney Dis 2000; 36 (Supl. 3): S24-S30.

4. Drueke TB: Aspects of cardiovascular burden in pre-dialysispatients. Nephron 2000; 85 (Supl. 1): 9-14.

5. Rostand SG, Kirk KA, Rutsky EA: Dialysis-associated ischemicheart disease: insights from coronary angiography. Kidney Int1984; 25: 653-9.

6. Hochrein J: The heart and the renal system. En: Eric J Topoleditor. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, Lip-pincott Williams & Wilkins, 1998; 877-94.

7. Campistol JM, Almirall J, Montoliu J, Revert L: Electrographicalterations induced by hyperkalaemia simulating acute myo-cardial infarction. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: 233-5.

8. Jaffe AS, Ritter C, Meltzer V, Harter H, Roberts R: Unmaskingartifactual increases in creatine kinase isoenzymes in patientswith renal failure. J Lab Clin Med 1984; 104: 193-202.

9. Ma KW, Brown DC, Steele BW, From AH: Serum creatine ki-nase MB isoenzyme activity in long-term hemodialysis pa-tients. Arch Intern Med 1981; 141: 164-6.

10. Singhal PC, Barth RH, Ginsberg NS, Lynn RI: Determinants ofserum creatine kinase activity in dialysis patients. Am J Neph-rol 1988; 8: 220-4.

11. Frankel WL, Herold DA, Ziegler TW, Fitzgerald RL: Cardiac tro-ponin T is elevated in asymptomatic patients with chronic re-nal failure. Am J Clin Pathol 1996; 106: 118-23.

12. Wright SA, Goldhaber SZ: Nonspecific elevation of troponin I.ACC Current Journal Review 1998; 6: 29-31.

13. Murphy SW, Foley RN, Parfrey PS: Screening and treatment forcardiovascular disease in patients with chronic renal disease.Am J Kidney Dis 1998; 32 (Supl. 3): S184-99.

14. Brown JH, Vites NP, Testa HJ y cols.: Value of thallium myo-cardial imaging in the prediction of future cardiovascularevents in patients with end-stage renal failure. Nephrol DialTransplant 1993; 8: 433-7.

15. DePuey EG, Guertler-Krawczynska E, Perkins JV, RobbinsWL, Whelchel JD, Clements SD: Alterations in myocardialthallium201 distribution in patients with chronic systemic hy-pertension undergoing single-photon emission computed to-mography. Am J Cardiol 1988; 62: 234-8.

16. Reis G, Marcovitz PA, Leichtman AB y cols.: Usefulness ofdobutamine stress echocardiography in detecting coronaryartery disease in end-stage renal disease. Am J Cardiol1995; 75: 707-10.

17. Bates JR, Sawada SG, Segar DS y cols.: Evaluation usingdobutamine stress echocardiography in patients with insulin-dependent diabetes mellitus before kidney and/or pancreastransplantation. Am J Cardiol 1996; 77: 175-9.

18. Barrett BJ: Contrast nephrotoxicity. J Am Soc Nephrol 1994;5: 125-37.

19. Solomon R: Contrast-medium-induced acute renal failure.Kidney Int 1998; 53: 230-42.

20. Porter GA: Contrast-associated nephropathy. Am J Cardiol1989; 64: 22E-26E.

21. Barrett BJ, Parfrey PS, Vavasour HM y cols.: Contrast neph-ropathy in patients with impaired renal function: high versuslow osmolar media. Kidney Int 1992; 41: 1274-9.

22. Murphy SW, Barrett BJ, Parfrey PS: Contrast nephropathy. JAm Soc Nephrol 2000; 11: 177-82.

23. Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, LiermannD, Zidek W: Prevention of radiographic-contrast-agent-indu-ced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl JMed 2000; 343: 180-4.

24. Baker CS, Baker LR: Prevention of contrast nephropathy af-ter cardiac catheterisation. Heart 2001; 85: 361-362.

25. Singlas E, Fillastre JP: Pharmacokinetics of newer drugs inpatients with renal impairment (Part II). Clin Pharmacokinet1991; 20: 389-410.

26. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD: The effect ofangiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic neph-ropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med 1993;329: 1456-62.

27. Becker GJ, Whitworth JA, Ihle BU, Shahinfar S, Kincaid-Smith PS: Prevention of progression in non-diabetic chronicrenal failure. Kidney Int (Supl.) 1994; 45: S167-70.

28. Toto RD: Renal insufficiency due to angiotensin-convertingenzyme inhibitors. Miner Electrolyte Metab 1994; 20: 193-200.

29. Fluck RJ, Raine AE. ACE inhibitors in non-diabetic renal di-sease. Br Heart J 1994; 72 (Supl. 3): S46-51.

30. Pastan SO, Mitch WE: The heart and kidney disease. En:Fuster, Alexander, O’Rourke editors. Hurst’s. The Heart10 thedition. United States of America, McGraw-Hill companies,2001; 2305-16.

31. Schoebel FC, Gradaus F, Ivens K y cols.: Restenosis afterelective coronary balloon angioplasty in patients with endstage renal disease: a case-control study using quantitativecoronary angiography. Heart 1997; 78: 337-42.

32. Kellerman PS: Perioperative care of the renal patient. ArchIntern Med 1994; 154: 1674-88.

33. Dyadyk OI, Bagriy AE: Disorders of left ventricular structureand function in chronic uremia: how often, why and what todo with? Eur J Heart Fail 1999; 1: 327-36.

34. Amann K, Rychlik I, Miltenberger-Milteny G, Eberhard R: Leftventricular hypertrophy in renal failure. Kidney Int (Supl.)1998; 68: S78-S85.

35. Foley RN, Parfrey PS, Hannet JD: Clinical and echocardio-graphic disease in patients starting end-stage renal diseasetherapy. Kidney Int 1995; 47: 186-92.

245



36. Hunting J, Kramer W, Schütterle G: Analysis of left ventricularchanges asociated with cronic hemodialysis. Nephron 1988;49; 284-90.

37. Lipkin GW, Tucker B, Giles M: Ambulatory blood pressure andleft ventricular mass in cyclosporin and non cyclosporin trea-ted renal transplant recipients. J Hypertens 1993; 11: 439-42.

38. Greaves SC, Gamble GD, Collins JF: Determinants of LVH andsystolic dysfunction in chronic renal failure. Am J Kidney Dis1994; 24: 768-76.

39. Canella G, Paoletti E, Delfino R: Regression of left ventricularhypertrophy in hypertension dialyzed uremic patients on long-term antihypertensive theraphy. Kidney Int 1993; 44: 881-6.

40. London GM, Pannier B, Guerin AP: Cardiac hyperthropy, aorticcompliance, peripheral resistance and wave reflection in end-stage renal disease. Comparative effects on Ace inhibition andcalcium channel blockade. Circulation 1994; 90: 2786-96.

41. Tuker B, Fabbian F, Giles M, Johnston A, Baker LR: Reductionof left mass index with blood pressure reduction in chronic re-nal failure. Clin Nephrol 1999; 52: 377-82.

42. Mocks J: Cardiovascular mortality in haemodialysis patientstreated with epoetin beta, a retrospective study. Nephron2000; 86: 455-62.

43. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD y cols.: The impact of anae-mia on cardiomyopthy, morbidity, and mortality in end-stagerenal disease. Am J Kidney Dis 1996; 28: 53-61.

44. Singh NP, Chandrashekhar, Nair M, Anuradha S, Kohli R,Agarwal SK: The cardiovascular and hemodynamic effects oferytropoietin in chronic renal failure. J Assoc Physicians India2000; 48: 301-6.

45. O’Riordan E, Foley RN: Effects of anaemia on cardiovascularstatus. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (Supl. 3): 19-22.

46. European best practice guidelines for the management of ana-emia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Trans-plant 1999; 14 (Supl. 5): 1-50.

47. Amann K, Ritz E, Wiest G y cols.: A role for parathyroid hor-mone in the activacion of cardiac fibroblast in uremia. J AmSoc Nephrol 1994; 4: 1814-9.

48. Zucchelli P, Santoro A, Zucchelli A, Spongano M, Ferrari G:Long-trem effects of parathyroidectomy on cardiac and auto-nomous nervous system function in haemodialysis patients.Nephrol Dial Transplant 1988; 3: 40-5.

49. Feldman AM, Fionsh B, Zahka KG, Onyang P, Banghman KL:Congestive cardiomyopathy in patients on continuus ambula-tory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1998; 11: 76-9.

50. Foley R, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, BarrePE: Hypoalbuminemia, cardiac morbidity, and mortality in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 728-36.

51. Moon KH, Song IS, Yang WS y cols.: Hypoalbuminemia as arisk factor for progressive left-ventricular hypertrophy in he-modialysis patients. Am J Nephrol 2000; 20: 396-401.

52. Moustapha A, Naso A, Nahlawi M y cols.: Prospective study ofhyperhomocysteinemia as an adverse cardiovascular risk fac-tor in end-stage renal disease. Circulation 1998; 97: 138-41.

53. Blacher J, Demuth K, Guerin AP y cols.: Association betweenplasma homocysteine concentrations and cadiac hypertrophyin end-stage renal disease. J Nephrol 1999; 12: 248-55.

54. Bostom AG, Lathrop L: Hyperhomocysteinemia in end-stagerenal disease: prevalence, etiology, and potencial relationshipto arteriosclerotic outcomes. Kidney Int 1997; 52: 10-20.

55. Middleton RJ, Parfrey P, Foley RN: Left ventricular hypertrophyin renal patient. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1079-84.

56. Rostand SG, Rutsky EA: Pericarditis in end-stage renal disea-se. Cardiol Clin 1990; 8: 701-7.

57. Bulselmeier TJ, Simmons RL, Najarian JS, Mauer SM, MatasAJ: Uremic pericardial effusion. Nephron 1976; 16: 371-80.

58. Peraino RA: Pericardial effusion in patients treated with main-tenance dialysis. Am J Nephrol 1983; 3: 319-22.

59. Renfrew R, Buselmeier TJ, Kjellstrand CM: Pericarditis and re-nal failure. Annu Rev Med 1980; 31: 345-60.

60. Parfrey PS, Harnett JD, Griffiths SM, Gault MH, Barre P: Con-gestive heart failure in dialysis patients. Arch Intern Med 1988;148: 1519-25.

61. Ianhez LE, Lowen J, Sabbaga E: Uremic myocardiopathy.Nephron 1975; 15: 17-28.

62. Burt RK, Gupta-Burt S, Suki WN, Bárcenas CG, Ferguson JF,van Buren CT: Reversal of left ventricular function after renaltransplantation. Ann Intern Med 1989; 111: 635-40.

63. Hernández Marreno D, Lorenzo Sellarés V: Hipertensión arte-rial, dislipemia, complicaciones cardiovasculares. En: Loren-zo Sellarés V, Torres A, Hernández D, Ayus JC editores. Ma-nual de Nefrología clínica, diálisis y trasplante renal. Madrid:Harcourt Brace 1998; 623-50.

64. Al-Ahmad A, Sarnak MJ, Salem DN, Konstamm MA: Causeand management of heart failure in patients with chronic renaldisease. Semin Nephrol 2001; 21: 3-12.

65. Bellomo R, Ronco C: The kidney in heart failure. Kidney Int1998; 53 (Supl. 66): S58-61.

66. Adrogue HJ, Madias NE: Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342: 1581-9.

67. Rose BD: Hypoosmolal states-hyponatremia. En: Rose BD edi-tor. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders.McGraw-Hill, 1994; 651-94.

68. Rose BD. Metabolic acidosis. En: Rose BD (ed.). Clinical phy-siology of acid-base and electrolyte disorders. McGraw-Hill,1994; 540-603.

69. Maher ER, Young G, Smyth-Walsh B, Pugh S, Curtis JR: Aor-tic and mitral valve calcification in patients with end-stage re-nal disease. Lancet 1987; 2: 875-7.

70. Stinebaugh J, Lavie CJ, Milani RV, Cassidy MM, Figueroa JE:Doppler echocardiographic assessment of valvular heart di-sease in patients requiring hemodialysis for end-stage renaldisease. South Med J 1995; 88: 65-71.

71. Mazzaferro S, Coen G, Bandini S y cols.: Role of ageing, ch-ronic renal failure and dialysis in the calcification of mitral an-nulus. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 335-40.

72. Fernández Reyes MJ, Bajo MA, Robles P y cols.: Mitral annu-lar calcification in CAPD patients with a low degree of hyper-parathyroidysm. An analysis of other possible risks factors.Nephrol Dial Transplant 1995: 10; 2090-5

73. Robinson DL, Fowler VG, Sexton DJ, Corey RG, Conlon PJ:Bacterial endocarditis in hemodialysis patients. Am J KidneyDis 1997; 30: 521-4.

74. Leonard A, Raij L, Shapiro FL: Bacterial endocarditis in regu-larly dialyzed patients. Kidney Int 1973; 4: 407-22.

75. Straumann E, Meyer B, Misteli M, Blumberg A, Jenzer HR: Aor-tic and mitral valve disease in patients with end stage renalfailure on long-term haemodialysis. Br Heart J 1992; 67: 236-9.

76. Passauer J, Bussemaker E, Gross P: Dialysis hypotension: dowe see light at the end of the tunnel? Nephrol Dial Transplant1998; 13: 3024-9.

77. Kyriakidis M, Voudiclaris S, Kremastinos D y cols.: Cardiacarrhythmias in chronic renal failure? Holter monitoring duringdialysis and everyday activity at home. Nephron 1984; 38: 26-9.

78. Wizemann V, Kramer W, Funke T, Schutterle G: Dialysis-in-duced cardiac arrhythmias: fact or fiction? Importance ofpreexisting cardiac disease in the induction of arrhythmiasduring renal replacement therapy. Nephron 1985; 39: 356-60.


246

Las miocardiopatías son enfermedades que afec-tan al miocardio y cursan con deterioro de su fun-ción. La actual clasificación de la World Health Or-ganization/International Society anf Federation ofCardiology incluye cinco apartados: miocardiopatíadilatada, hipertrófica, restrictiva, displasia arritmogé-nica del ventrículo derecho y miocardiopatías incla-sificables. Además existen miocardiopatías específi-cas, por daño miocárdico asociado a una lesióncardíaca concreta o una enfermedad sistémica1. Lasmiocardiopatías infiltrativas o por depósito (tabla I)están incluidas en las miocardiopatías específicas.

AMILOIDOSIS CARDÍACA

La amiloidosis cardíaca no es una única enferme-dad, sino un grupo de procesos que comparten unrasgo común, el depósito extracelular en órganos y

tejidos, de unas fibrillas proteicas insolubles y resis-tentes a la digestión por enzimas proteolíticas, de-nominada amiloide. En 1853, Virchow acuñó estenombre para definir una sustancia amorfa que des-pués de tratarla con ácido sulfúrico y en contactocon yodo se teñía de violeta al igual que el almidón.

El amiloide son acúmulos de fibrillas rígidas dis-puestas en sentido antiparalelo, no ramificadas quea su vez están compuestas por dos a cinco filamen-tos laminares plegados perpendicularmente al ejede la fibrilla (configuración β). Esta disposición es-pacial le confiere unas características tintoriales es-pecíficas y su resistencia a la digestión por enzimasproteolíticas2.

Clasificación de la amiloidosis

Durante muchos años se clasificó por su distribu-ción anatómica, considerándose como secundariacuando afectaba al hígado, bazo y riñón; y primariasi estaban lesionados otros órganos incluido el co-razón. Posteriormente se amplió y modificó conside-rando la forma secundaria aquella asociada a pro-cesos inflamatorios o infecciosos crónicos, la familiary la primaria o idiopática para los casos no incluidosen los dos apartados previos3. Actualmente se cla-sifica según la composición bioquímica de los pre-cursores proteínicos (tabla II)4.

Amiloidosis AL

Es la más frecuente, estimándose su incidenciaentre 5-13 nuevos casos por millón y año3. Las fibri-llas están formadas por cadenas ligeras λ o κ, pro-ducidas por un clon de células plasmáticas o por unmieloma múltiple (solamente un 15-20% de los mie-lomas desarrollan una amiloidosis sistémica). En laamiloidosis primaria predominan las cadenas λ (3:1)y la plasmocitosis en la biopsia de médula ósea nosupera el 10%, mientras que en el mieloma predo-

El corazón en las enfermedades infiltrativasy por depósito

F. J. Domínguez Melcón, M. Mateos García, M. A. Arias Palomares, M. Hussein, F. LópezSánchez, M. González Vasserot y J. A. Sobrino Daza

Unidad médico-quirúrgica de Cardiología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Tabla I Miocardiopatías infiltrativas y pordepósito

Miocardiopatías infiltrativas

Amiloidosis

Sarcoidosis

Enfermedad de Gaucher

Neoplásicas

Miocardiopatías por depósito

Hemocromatosis

Enfermedad de Fabry

Mucopolisacaridosis

Glucogenosis

Glucoproteinosis

Mucolipidosis

Enfermedad de Refsum

247

EL CORAZÓN EN LAS ENFERMEDADES INFILTRATIVAS Y POR DEPÓSITO


minan las cadenas κ (3:2) y las células plasmáticassuelen superar el 25% en la médula ósea. En ambosprocesos, mediante inmunoelectroforesis del suero ode la orina, se detecta una proteína monoclonal enmás del 90% de los pacientes, y el aspirado de lagrasa subcutánea abdominal es positivo en más del85%, completándose el estudio con la biopsia demédula ósea o del órgano infiltrado3. Las manifesta-ciones clínicas más habituales son renales con unsíndrome nefrótico (44%), cardíacas en forma de in-suficiencia cardíaca congestiva (27%), síndrome deltúnel carpiano (25%), neuropatía autonómica (19%)y hepáticas (16%)4. En algunas ocasiones la biopsiaendomiocárdica muestra la existencia de unos de-pósitos difusos granulares, no amiloidóticos, ni fibri-lares, rojo Congo negativos producidos por dis-crasias plasmáticas o mielomas (enfermedad dedepósito de cadenas ligeras, generalmente cadenasκ) que también cursan como una miocardiopatía res-trictiva5.

Amiloidosis AA

Rara vez afecta al corazón. Su incidencia oscilaentre el 10-20% del total de casos de amiloidosis AL.Aparece como una complicación de un proceso cró-nico infeccioso (tuberculosis, osteomielitis, bron-quiectasias) o inflamatorio (artritis reumatoide, es-pondilitis anquilopoyética). Durante las fases deactividad de la enfermedad se estimula la síntesishepática de la proteína sérica amiloidea A3. La Fie-bre Mediterránea Familiar, enfermedad hereditariacon carácter autosómico recesivo que cursa con re-currencias de fiebre, dolor abdominal y síndrome ne-frótico por depósitos de amiloide A. La colchicina se

utiliza para controlar las recurrencias y evitar el de-terioro renal6.

Amiloidosis familiar

Su incidencia es desconocida, pero es menos fre-cuente que la amiloidosis AL. Se transmiten con ca-rácter autosómico dominante y aparecen en adultosjóvenes en la segunda o tercera década aunque aveces su presentación es más tardía, en la sexta oséptima década siendo difícil reconocer su carácterhereditario. La primera manifestación suele ser unaneuropatía periférica sensorio-motora de extremida-des inferiores o una disfunción autonómica gastroin-testinal o vesical, y más tardíamente aparecen lossíntomas de insuficiencia cardíaca o renal, aunque,en algunas variantes, la primera y, a veces, únicamanifestación es cardíaca7. La amiloidosis familiarmás habitual son mutaciones en la transtirretina(ATTR), proteína sintetizada en el hígado, que trans-porta el retinol y la tiroxina. Se han descrito más de60 mutaciones en ésta proteína, no todas amiloi-dogénicas3. El trasplante hepático es un plantea-miento prometedor8, si no han aparecido síntomascardíacos. En algunas ocasiones puede agravarse9

la clínica cardíaca, por lo que algunos autores su-gieren la realización de un trasplante mixto, hepáti-co y cardiaco.

Amiloidosis cardíaca senil

En el 30-70% de las necropsias de pacientes ma-yores de 60 años hay infiltración amiloidea en el co-razón. Si los depósitos son muy importantes la fibri-

Tabla II Clasificación de la amiloidosis

Nombre Proteína Amiloide Precursor Cardiopatía

Primaria AL Cadena ligera IG λ o κ Sí

Asociada con mieloma AL Cadena ligera IG κ o λ Sí

Secundaria AA Proteína sérica A Raras veces

Familiar recesiva AA Proteína sérica A Sí

Familiar dominante ATTR Mutación transtirretina Sí

Senil ATTR Transtirretina Sí

Auricular AANF Factor natriurético auricular Sí

Hemodiálisis Aβ2M β2-microglobulina No

Cerebral Aβ Aβpp No

Endocrina-tumoral AE Calcitonina, prolactina, insulina No


F. J. DOMÍNGUEZ MELCÓN y cols.

lación auricular o la insuficiencia cardíaca será la clí-nica más común pero sin acompañarse de un picomonoclonal de inmunoglobulinas en orina o suero.La supervivencia es superior a la de la amiloidosisAL (60 meses vs 5,4 meses)10, pero son infrecuen-tes los diagnósticos premortem. Hay tres formas demanifestarse: 1) depósitos de amiloide en las aurí-culas cuyo precursor es el péptido natriurético auri-cular (AANF), encontrándose en más del 80% de lasautopsias de octogenarios; 2) depósitos de amiloideen aurículas y/o ventrículos cuyo precursor es trans-tirretina normal (ATTR), siendo este tipo de amiloido-sis la responsable directa de la muerte del pacienteentre 10% y el 15% de los estudios necrópsicos11, y3) depósitos de amiloide en la capa media de la aor-ta cuyo precursor es la apolipoproteína AI (AApoAI)presente en todas las autopsias de pacientes octo-genarios12. En la amiloidosis cardíaca senil para di-ferenciarla de una amiloidosis primaria no secretorao alguna forma tardía familiar se necesita la biopsiaendomiocárdica para caracterizar el precursor pro-teínico con técnicas inmunohistoquímicas.

Anatomía patológica de la amiloidosiscardíaca

El corazón en el examen macroscópico tiene unaconsistencia firme y poco elástica, con aumento desu peso. Existe dilatación ventricular, más importan-te en las aurículas y en casos evolucionados que hanfallecido por insuficiencia cardíaca, un aumento con-siderable del grosor de las paredes de ambos ven-trículos. Los acúmulos macroscópicos de amiloidese ven en el endocardio, válvulas (80% aurículo-ven-triculares, 50% semilunares), espesor del miocardio(17%), pericardio visceral y arterias coronarias intra-miocárdicas. Son frecuente (26%) los trombos, ge-neralmente en las orejuelas, especialmente, si lospacientes tienen insuficiencia cardíaca13. Hay mástrastornos de conducción clínicos que infiltración di-recta (13%), pero lesiones fibróticas probablementeinducidas por la amiloidosis en el nodo sinusal (30%)y ramas del haz de Hiss (26%)14 aparecen frecuen-temente en las necropsias.

El amiloide se caracteriza por teñirse con el rojoCongo y tener una birrefringencia de color verde-manzana en el microscopio de luz polarizada. Teñi-do con tioflavina y con el microscopio de fluores-cencia aparece con una coloración verde-amarillointensa. La microscopía electrónica muestra la es-tructura de fibras antiparalelas plegadas en configu-ración β. Los métodos inmunohistoquímicos diferen-cian los tipos de amiloide sobre la base de susprecursores proteicos. El permanganato potásicopermite distinguir la amiloidosis AL, senil o familiar alconservar las características tintoriales del rojo con-

go que se pierden en la amiloidosis AA. Los depósi-tos de amiloide son intersticiales, fragmentan las fi-bras de colágena, separan las fibras miocárdicas yreemplazan áreas de miocardio y endocardio, ade-más de reducir la luz de las arterias coronarias in-tramiocárdicas13, 15.

Manifestaciones clínicas de la amiloidosiscardíaca

Representaba entre un 5-10% de las cardiopatíassi se excluía la isquémica en series de la segundamitad del siglo pasado. La incidencia global de laamiloidosis en la población general es difícil de pre-cisar, al infravalorase la amiloidosis senil por coexis-tir con otras enfermedades cardiovasculares y la fa-miliar al carecer en ocasiones de una historia clarafamiliar o aparecer mutaciones de novo. En la ami-loidosis AL, la incidencia oscila entre 5 y 13 nuevoscasos por millón y año. Entre un 40 a un 80% tienenmanifestaciones cardiovasculares4. La amiloidosisAA representa entre un 10 y un 20% de todos los ca-sos de la amiloidosis AL3. La edad de presentaciónen la amiloidosis AL oscila entre los 50-60 años, condiscreto predominio masculino (1,6:1); en la amiloi-dosis senil el predominio es más notorio (5,5:1)16.

Generalmente, los síntomas iniciales de una ami-loidosis no suelen ayudar a un diagnóstico precoz alser muy inespecíficos. La fatiga y la pérdida de pe-so o un síndrome del túnel carpiano bilateral que me-jora escasamente con la liberación quirúrgica, pue-den ser las manifestaciones iniciales. La afeccióncardiovascular por amiloidosis puede expresarse devarias formas: 1) restricción miocárdica: lo más fre-cuente, con disfunción diastólica y elevación de pre-siones venosas sistémicas y un cuadro de con-gestión derecha; edema periférico, ingurgitaciónyugular, ascitis y hepatomegalia; 2) insuficiencia car-díaca congestiva: ocurre en 27% de los pacientescon amiloidosis AL, es de mal pronóstico con una su-pervivencia media de 8-18 meses, superando los 5años del 2 al 13%4, 13, que a veces empeora brus-camente al caer en fibrilación auricular o por una di-sociación electro-mecánica auricular17; 3) hipo-tensión ortostática: en 10% de los pacientes porinfiltración del sistema nervioso autónomo o glándu-las suprarrenales; 4) arritmias y trastornos de con-ducción: generalmente fibrilación auricular, bloqueoaurículo ventricular o de rama, disfunción sinusal eincluso paro sinusal necesitando en ocasiones la im-plantación de un marcapasos definitivo14, 18, no esinfrecuente la muerte súbita; 5) angina de pecho einfartos de miocardio15; 6) sensibilidad incrementa-da a la digital al fijarse en las fibrillas de amiloide29

y deterioro funcional con los calcioantagonistas; 7)otras manifestaciones: tromboembolismo pulmonar y

249



sistémico17, taponamiento cardíaco, constricción pe-ricárdica19 o insuficiencias valvulares.

Electrocardiografía13, 20

Las anomalías más características son el bajo vol-taje desproporcionado para una masa miocárdicaaumentada (suma R I-II y III < 15 mm o suma R < 20mm V1 y V5 o V6) y un patrón de pseudoinfarto sinque aparezcan alteraciones segmentarias en los es-tudios ecocardiográficos (fig. 1). Pueden apareceralteraciones isquémicas en la repolarización por in-filtración amiloide de las arterias coronarias intra-miocárdicas15. Otras alteraciones son arritmiassupraventriculares, especialmente, la fibrilación auri-cular por la dilatación e infiltración amiloidea auricu-lar, incluso la disociación electromecánica auricu-lar17; trastornos avanzados de conducción sinusal,

aurículo-ventricular o de rama (fig. 2). A veces lamuerte ocurre por paro sinusal y ausencia de un rit-mo de escape adecuado.

Ecocardiografía

El hallazgo morfológico principal, de la infiltraciónamiloidea, es un aumento del grosor de las paredesventriculares sin dilatación21, con función ventricularconservada en estadios iniciales (fig. 3). En ocasio-nes el proceso infiltrativo predomina a nivel septal eincluso puede hacer una obstrucción dinámica37

que se confunde con una miocardiopatía hipertrófi-ca asimétrica salvo por la discrepancia electrocar-diográfica. El aspecto granular brillante o de «vidrioesmerilado»21, 23, aunque no es patognomónico(puede aparecer en hipertensos con insuficiencia re-nal, glucogenosis o miocardiopatías hipertróficas),es muy sospechoso de amiloidosis cardíaca cuandose suma un ECG característico. Tiene una sensibili-dad del 87% y especificidad del 81%23. Al progre-sar la enfermedad, la función sistólica se va deterio-rando, y la diastólica empeora de forma paralela,pasando de un patrón de relajación anómala congrosores < 15 mm, a un patrón restrictivo22 cuandolos supera. La duración del flujo retrógrado auricularen las venas pulmonares es mayor que la duraciónde la onda A mitral incluso sin restricción: si la hayla diferencia entre ambos tiempos aumenta, al redu-cirse la duración de la onda A, o al aumentar por en-cima de 35 cm/seg la velocidad pico de la onda re-

Figura 1.—ECG de 12 derivaciones de una paciente con amiloi-dosis cardíaca. Se encuentra en fibrilación auricular, con bajo vol-taje y patrón de pseudoinfarto en precordiales derechas.

Figura 2.—Registro endocavitario del haz de Hiss en un pacientecon amiloidosis cardíaca. Bloqueo infrahisiano 1.er grado (H-V = 95mseg). P-R = 0,20 seg en el ECG de superficie. Abreviaturas: I, IIy VF derivaciones de superficie, ADA = aurícula derecha alta, ADB= aurícula derecha baja (Hissiograma), A = auriculograma, H = his-siograma, V = ventriculograma.



trógrada pulmonar indicando unas presiones diastó-licas del ventrículo izquierdo superiores a 15mmHg24. Estas modificaciones diastólicas, no sola-menten indican aumento de las presiones de llena-do ventriculares, sino que, además, marcan el pro-nóstico del paciente. La supervivencia es inferior aun año si el tiempo de desaceleración mitral es < 150m/seg, si es mayor puede llegar a los 3 años25. Otropredictor de la supervivencia es el índice que rela-ciona la suma de los tiempos de contracción y rela-jación isovolumétrica con el tiempo de eyección26. Elsepto interauricular y las válvulas se encuentran en-grosados y, estas últimas, con ligeras insuficien-cias27. Puede haber derrames pericárdicos ligeros,aunque ocasionalmente se han descritos tapona-mientos cardíacos y constricciones pericárdicas19.

Otras técnicas de imagen

Estudios de perfusión miocárdica con pirofosfatode tecnecio 99 demuestran una intensa captaciónmiocárdica en la amiloidosis cardíaca e insuficienciacardíaca28, 29; que probablemente se deba a unaacumulación de calcio en los tejidos infiltrados poramiloide. Con la resonancia magnética nuclear se

puede caracterizar la textura del miocardio segúnsus tiempos de relajación y compararlo con la inten-sidad de la señal del músculo esquelético. Tambiéncon esta técnica se observa un incremento del gro-sor del septo interauricular y de las paredes auricu-lares, una contractilidad deprimida y, en la mayoríade los casos, una reducción no homogénea de la in-tensidad de la señal miocárdica; tanto menor cuan-to mayor sea el proceso infiltrativo cardíaco31. Estacaracterística la diferencia de la miocardiopatía res-trictiva idiopática y, también, de la miocardiopatía hi-pertrófica concéntrica30, 31.

Cateterismo cardíaco

Muestra una fisiología diastólica restrictiva: 1) pre-siones auriculares elevadas con una morfología enforma de W o M; 2) relajación miocárdica normal opoco deteriorada; 3) elevación de las presiones dias-tólicas de ambos ventrículos con una diferencia demás de 7-10 mmHg a favor de la cámara izquierda,que, en ocasiones, sólo se pone de manifiesto me-diante una sobrecarga aguda de líquidos; 4) patróndiastólico ventricular habitualmente típico en «dip-plateau o raíz cuadrada»; con un llenado protodias-tólico abrupto, rápida elevación de la presión dias-tólica con cese brusco del flujo de llenado ventriculary meseta de presión ventricular desde la mesotele-diástole, y 5) escaso o nulo llenado ventricular conla contracción auricular32. Estas alteraciones indicanuna distensibilidad reducida y manejo del volumenventricular a expensas de una elevación rápida ydesproporcionada de la presión diastólica ventricu-lar32, 33. Existen diversas entidades clínicas34, conpatrón hemodinámico similar por afectación del pe-ricardio (pericarditis constrictiva), endocardio (fibro-sis endomiocárdica), miocardio (miocardiopatía dila-tada o isquémica) o valvular (insuficiencia valvularaguda). Salvo en estadios avanzados la función sis-tólica y por tanto la fracción de eyección y gasto car-díaco están conservados o sólo discretamente de-primidos. Gran parte de los datos hemodinámicosclásicos obtenidos durante el cateterismo cardíacopueden estimarse con la ecocardiografía-doppler22,por lo que su realización se reservará para cuandosea necesario realizar biopsia endomiocárdica.

Biopsia endomiocárdica

La afectación cardíaca es el predictor más impor-tante en la supervivencia de la amiloidosis sobre to-do en la inmunocítica (AL). El uso de la biopsia en-domiocárdica se reserva para los casos con estudiono concluyentes35. Permite: 1) confirmar el diagnós-tico de amiloidosis cardíaca; 2) evaluar el pronósti-

Figura 3.—Ecocardiograma bidimensional, en plano apical 4 cá-maras en sístole (S) y diástole (D), de un paciente con amiloidosiscardíaca. Se aprecia un aumento de la ecogenicidad y grosor delas paredes ventriculares con un aspecto granulado brillante, dila-tación de ambas auriculares con cavidades ventriculares normalesy sin deterioro de la función sistólica. Panel superior: Doppler pul-sado a nivel de la válvula mitral con un patrón restrictivo, en el quese observa la escasa contribucion de la contracción auricular enel llenado ventricular (flecha). Abreviaturas; AD = aurícula derecha,AI = aurícula izquierda, VD = ventrículo derecho, VI = ventrículo iz-quierdo.

251



co, peor si los depósitos de amiloide cardíaco sonextensos, nodulares o redes gruesas que estrangu-lan y dispersan los miocitos, favoreciendo que estosmiocitos reduzcan su tamaño y tengan cambios atró-ficos (pérdida de miofilamentos y mitocondrias), ocuando están infiltradas las arteriolas coronarias in-tramurales. La existencia de estas alteraciones indi-ca una rápida progresión hacia una insuficiencia car-díaca y una corta supervivencia; 3) caracterizar lasproteínas precursoras de las fibrillas de amiloide me-diante técnicas inmunohistoquímicas y orientar ade-cuadamente en su tratamiento, siendo diferente pa-ra una amiloidosis AL, familiar o senil36, 4) la biopsiaendomiocárdica es un procedimiento rutinario en elseguimiento de pacientes trasplantados, más nece-sario aún si el motivo del trasplante es una amiloi-dosis cardíaca AL, con alta tasa de recurrencias enel corazón del donante37, 38.

Diagnóstico diferencial

A pesar de estas técnicas diagnósticas se requie-re un alto grado de sospecha valorando en los pa-cientes cardiológicos la presencia de un síndromedel tunel carpiano, una paraproteína monoclonal enel suero o en la orina, dolores óseos con lesiones lí-ticas. ECG con bajos voltajes, patrón de «infarto» demiocardio sin clínica previa isquémica o trastornosde conducción junto con una cardiomegalia radioló-gica y sin derrame pericárdico en la ecocardiogra-fía. La confirmación histológica de una amiloidosisAL se puede hacer mediante punción aspirativa degrasa subcutánea abdominal o con biopsia rectal ode medula ósea. La amiloidosis cardíaca puede con-fundirse clínicamente con otros procesos de fisiolo-gía restrictiva siendo el más habitual la pericarditisconstrictiva, pero también la fibrosis endomiocárdi-ca, la miocardiopatía restrictiva idiopática o la he-mocromatosis primaria.

Tratamiento

El tratamiento de la amiloidosis cardíaca es habi-tualmente insatisfactorio y poco eficaz. La supervi-vencia media en la amiloidosis AL es de 1-2 añoscon un 80-85% de mortalidad a los 5 años y en másdel 50% la causa del exitus es cardíaca39. Si la ami-loidosis AL presenta compromiso cardíaco la su-pervivencia media se reduce considerablementeentre 4-8 meses sin quiometerapia4, 39, aumentandoentre 12 y 24 meses los tratados39, aunque sólo del2% al 13% viven más de 5 años4, 13, 39, 40. En la ami-loidosis cardíaca senil, la expectativa media de vi-da suele ser de 5 años y en la familiar oscila entre7 y 15 años.

El tratamiento va orientado a corregir los síntomasdel órgano afectado y actuar sobre el depósito deamiloide: 1) reduciendo la producción del precursor;2) inhibiendo la síntesis y el depósito extracelular defibrillas de amiloide, y 3) induciendo la lisis o la mo-vilización de los depósitos existentes. En la amiloi-dosis primaria, como es una discrasia plasmática, sehan utilizado varios regímenes quimioterápicos simi-lares a los del mieloma. El uso de melfalan, a dosisaltas, prednisona y colchicina39, 40 ha prolongado lasupervivencia en pacientes cuyas manifestacionesprincipales eran nefrológicas o neurológicas, pero noasí cuando ya existían síntomas cardiovasculares(supervivencia a los 5 años 18% vs 6%)39. Se espe-ran mejores resultados con el uso de antraciclínicos(iododoxorubicina) asociados al trasplante de me-dula ósea.

El trasplante hepático es la terapia principal en laamiloidosis familiar, puesto que el precursor proteíni-co del depósito amiloide se sintetiza en el hígado. Seconsigue una disminución de los síntomas neuroló-gicos y de las disfunciones autonómicas intestinalesy vesicales, con desaparición plasmática de la trans-tirretina anómala. Se ha descrito el deterioro de lafunción cardíaca9 e incluso muertes súbitas despuésdel trasplante hepático, si existía previamente, afec-tación cardíaca; por lo que algunos autores plante-an que en estos casos también se haga trasplantecardíaco.

En la amiloidosis cardíaca AL, con mal pronósticoa pesar de la quimioterapia, se empezó en 1988 arealizar trasplantes cardíacos62. Las recurrenciasprecoces son frecuentes en el corazón trasplantado,a veces solo detectadas mediante microscopía elec-trónica38. En dos series cada una de ellas con 10 pa-cientes y una diferencia de 10 años entre ambas(1991 y 2001) hubo una recurrencia en cuatro pa-cientes, en cada serie, con una mortalidad operato-ria de 1 y 2 pacientes37, 38. No se encontraron dife-rencias en el postoperatorio precoz respecto a otrospacientes trasplantados por otras cardiopatías, perosu supervivencia tardía se encontraba reducida res-pecto a éstos (39% a los 48 meses) y en todos lossupervivientes hubo manifestaciones severas de larecurrencia cardíaca38. A pesar de estos resultados,poco alentadores que contraindicarían esta opciónterapéutica, hay autores que lo defienden por la me-joría de la supervivencia y de la calidad de vida.

Por último, es necesario un tratamiento sintomáti-co de la insuficiencia cardíaca, generalmente condosis bajas de diuréticos y vasodilatadores, evitan-do depleciones hídricas importantes que puedanagravar una lesión renal preexistente o la hipotensiónortostática. Dada la facilidad para intoxicaciones pordigoxina, incluso en rangos terapéuticos, y los fre-cuentes trastornos de conducción es preferible evi-tar su uso, al igual que los calcioantagonistas o be-



tabloqueantes que podrían precipitar una insuficien-cia cardíaca. La anticoagulación es habitual en es-tos pacientes por fibrilación auricular, disfunciónventricular, disociación auricular electro-mecánica otromboembolismos pulmonares o sistémicos. En al-gunos pacientes se tendrá que implantar un marca-pasos definitivo por trastornos avanzados en el sis-tema de conducción.

SARCOIDOSIS

Esta enfermedad multisistémica de etiología des-conocida se manifiesta por una acumulación de lin-focitos y fagocitos mononucleares formando granu-lomas epitelioides no clasificados que infiltrandiversos órganos41. Su incidencia oscila entre 10-40/10.000 habitantes, siendo algo más susceptibleslas mujeres. Se han descrito casos de afectación fa-miliar. Se presenta más habitualmente entre los 20-40 años.

Hay datos sugestivos de que su origen es una res-puesta inmunitaria celular exagerada frente a diver-sos antígenos o autoantígenos, que induciría unaproliferación y activación de los linfocitos T con libe-ración de mediadores que atraen y activan, a su vez,a los fagocitos mononucleares. En estadios másavanzados macrófagos, células epitelioides y célu-las gigantes multinucleares forman el granuloma sar-coideo dentro del cual hay restos de tejidos del ór-gano infiltrado y fibras de colágeno. La enfermedadpuede remitir espontáneamente o con el uso de cor-ticoides, dispersándose las células del granuloma o,a pesar del tratamiento, dejar una cicatriz por proli-feración centrípeta de fibroblastos.

La clínica depende tanto de los órganos infiltradoscomo de la severidad de la afectación. Pocos casosse encuentran asintomáticos y el diagnóstico se ha-ce por el hallazgo de alteraciones en la radiografíade tórax. Habitualmente, el proceso suele cursar conunas manifestaciones generales previas (fiebre, can-sancio, malestar general, anorexia, pérdida de pe-so), semanas o meses antes; a las que progresiva-mente se irán sumando otras más específicas delórgano lesionado.

La sarcoidosis en un 90% tiene compromiso pul-monar y, por orden de frecuencia, le siguen la infil-tración de ganglios linfáticos (75-90%) y hepática(60-90%) aunque, ésta última, con escasa o nula ex-presividad clínica. Las lesiones más graves y peli-grosas, que necesitan terapia esteroidea son las queafectan al pulmón, ojos, sistema nervioso central ycorazón. La afectación cardíaca en la sarcoidosis espoco frecuente (5%), aunque los hallazgos en ne-cropsias oscilan entre 20-30%42, 43. Las lesiones gra-nulomatosas se localizan en la pared libre del ven-trículo izquierdo y en la porción superior del septo

interventricular, aunque pueden aparecer en otroslugares, como los músculos papilares, aurícula, sis-tema de conducción o pericardio.

Las manifestaciones cardíacas dependen de: 1)cantidad de miocárdio reemplazado por los granulo-mas; 2) presencia de tejido cicatricial ventricular y 3)localización de los granulomas y cicatrices43. Lasformas de presentación son variadas comprendien-do: 1) síncopes de repetición por trastornos del sis-tema de conducción o arritmias. Se ha descritomuerte súbita, como primera expresión de la enfer-medad, en un 17% de los pacientes por arritmiasventriculares43, especialmente, taquicardia ventricu-lar desencadenada por granulomas, cicatrices fibró-ticas o zonas aneurismáticas44; 2) insuficiencia car-díaca al comportarse como una miocardiopatíarestrictiva o dilatada; 3) insuficiencia mitral por losaneurismas en los segmentos postero-basales, dila-tación ventricular o infiltración de los músculos papi-lares; 4) derrames pericárdicos importantes son po-co frecuentes; 5) dolores torácicos compatibles conangina de pecho típica o atípica, con anomalías enla perfusión miocárdica pero con coronariografíasnormales se han llegado a describir en 28% de lospacientes con sarcoidosis45 y 6) cor pulmonale se-cundario a la fibrosis pulmonar. Otras formas de pre-sentación menos frecuentes son como una miocar-diopatía hipertrófica asimétrica septal o simulandometástasis tumorales.

El electrocardiograma: muestra diversos gradosde bloqueo auriculoventricular o de rama, alteracio-nes inespecíficas de la repolarización, arritmias auri-culares y ventriculares. En los casos con afectaciónsevera, ondas Q simulando un infarto de miocardio.

El ecocardiograma: puede mostrar disfuncióndiastólica aislada, disfunción ventricular global si-mulando una miocardiopatía dilatada, o anomalíassegmentarias de la contractilidad en segmentos ba-sales del ventrículo izquierdo, incluyendo el septo in-terventricular, con adelgazamiento y formación deaneurismas que hacen sospechar una cardiopatía is-quémica. En un estudio sobre 88 pacientes con sar-coidosis sistémica aparecieron alteraciones seg-mentarias y disfunción sistólica en 14% de lospacientes atribuibles a una extensión cardíaca de laenfermedad46. Hay derrame pericárdico de escasacuantía en el 20% de los pacientes. Insuficiencia mi-tral por los aneurismas basales o disfunción papilar.También, secundario a una sarcoidosis pulmonar,puede existir hipertrofia ventricular derecha o dis-función sistólica por hipertensión pulmonar.

La gammagrafía de perfusión miocárdica con201talio o 99tecnecio ha permitido confirmar la afec-tación miocárdica al apreciarse defectos segmenta-rios de captación que corresponden a las regionesinfiltradas por los granulomas o sus cicatrices. Lamejoría de la perfusión inducida con el ejercicio o

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con dipiridamol67, o la captación con galio47 puedepredecir aquellos pacientes que mejorarían con tra-tamiento esteroideo.

La resonancia magnética nuclear permite identifi-car áreas de incremento en la señal, por un procesoinflamatorio activo, adelgazamientos y aneurismasya en las fases crónicas48; incluso localizar adecua-damente las zonas infiltradas por los granulomas yservir de guía en las biopsias endomiocárdicas.

La biopsia endomiocárdica es útil para confirmarel diagnóstico si aparecen granulomas epitelioidesno caseificados49. Al ser una afectación parcheaday que predomina en el ventrículo izquierdo, unresultado negativo no descarta una sarcoidosis car-díaca, ya que solamente de 20 a 30%83 de las biop-sias presentan lesiones características de sarcoido-sis. Es recomendable iniciar tratamiento aunque losresultados de la biopsia sean negativos y exista unaalta sospecha de sarcoidosis cardíaca50.

Tratamiento

Dado que un 50% de las sarcoidosis remiten es-pontáneamente y que las secuelas fibróticas en losórganos infiltrados no remiten, el uso de corticoidesqueda reservado en aquellos pacientes en los quela agresividad del proceso inflamatorio es alta o conlesiones en el pulmón, ojo, sistema nervioso o cora-zón. El tratamiento habitual consiste en prednisona1 mg/kg, durante 4-6 semanas, disminuyendo pro-gresivamente la dosis durante 2-3 meses. En aque-llos pacientes con afectación cardíaca además deluso de esteroides51 será necesario implantar unmarcapasos permanente si ha sido dañado el siste-ma de conducción o un desfibrilador automático im-plantable52 si se demuestra riesgo de muerte súbi-ta por taquiarritmias ventriculares. Los fármacosantiarrítmicos son poco útiles en estos pacientes52.La supervivencia es escasa cuando existe afecta-ción cardíaca, siendo del 41% a los cinco años y alos 10 años sólo el 15%. La muerte súbita ocurre enun 67% de los pacientes y la insuficiencia cardíacaen un 23%43. En casos aislados con insuficienciacardiaca refractaria han recibido un trasplante car-díaco, aunque se han descrito recurrencias preco-ces53.

ENFERMEDAD DE GAUCHER

Es una enfermedad hereditaria con carácter auto-sómico recesivo. Consiste en un aumento de un es-fingolípido (glucosilceramida), en los lisosomas delos macrófagos por un defecto de la enzima β-glu-cocerobrosidasa. Estos macrófagos cargados deglucocerebrósidos, o células Gaucher, se acumulan

a nivel intersticial en diferentes órganos, especial-mente hígado, bazo, medula ósea, sistema nerviosocentral y, menos frecuentemente, en el corazón. Suprevalencia es 1,16/100.000 nacidos vivos54.

Los pacientes se clasifican en función de la afec-tación y severidad del daño en el sistema nerviosocentral: 1) aguda neuropática o infantil; 2) subagudaneuropática o juvenil (fig. 4), y 3) no neuropática odel adulto. La infiltración cardíaca por células Gau-cher en el adulto se manifiesta como una insuficien-cia cardiaca secundaria a una miocardiopatía res-trictiva, o más raramente, como un derrame otaponamiento pericárdico hemorrágico55, En las for-mas juveniles la lesión más frecuente es una este-nosis aórtica (fig. 5) o mitral por calcificación tantovalvular como anular56 (fig. 6). La forma infantil seasocia con hydrops fetalis.

La sospecha de afectación cardíaca se hace ge-neralmente, por la existencia de las lesiones previasen otros órganos, especialmente, óseas y hematoló-gicas y antecedentes familiares de una esplenecto-mía. El diagnóstico de afectación cardíaca no pue-de basarse sólo en la presencia de células Gaucheren la biopsia endomiocárdica57, ya que tambiénpueden aparecer en pacientes con mieloma o leu-cemia; por lo que habrá que determinar la actividadde la enzima β-glucocerobrosidasa.

El tratamiento sustitutivo enzimático con algluce-rasa58, una forma modificada de la enzima defici-taria que se obtiene a partir de la placenta humanaha demostrado ser eficaz en la mejoría de los sín-tomas óseos y hematológicos. Se ha aplicado encasos aislados en pacientes con insuficiencia car-díaca severa revirtiendo la disfunción ventricular. Elcoste anual por paciente es muy elevado, aproxi-madamente 300.000 dólares. Se ha sugerido la po-

Figura 4.—Cinerradiografía en vacío de una aorta ascendente conparedes calcificadas de una paciente con enfermedad de Gaucherjuvenil.



sibilidad que un tratamiento enzimático precoz dela enfermedad de Gaucher podría evitar las calcifi-caciones valvulares93. En pacientes sintomáticos lasustitución valvular o la pericardiectomía estaríanindicadas.

NEOPLASIAS

La infiltración intersticial metastásica del miocardioes infrecuente, se comporta como una miocardiopa-tía restrictiva o con trastornos en el sistema de con-ducción. Los tumores más habituales son: leucemia,melanoma, linfomas y tumores de células germina-les; menos frecuentes los carcinomas de pulmón ymama59. El diagnóstico de sospecha de afectacióncardíaca se hará básicamente por ecocardiografía60

y resonancia magnética; su confirmación con biop-sia endomiocárdica.

HEMOCROMATOSIS

Es una enfermedad desencadenada por acumula-ción excesiva de hierro en los tejidos. Las manifes-taciones más habituales son hiperpigmentacióncutánea, diabetes mellitus, hipogonadismo por de-pósito hipofisario, dolores articulares y cirrosis hepá-tica. La afectación cardíaca aparece en un 15% delos pacientes como primera manifestación y, gene-ralmente, en la infancia o juventud61.

Se puede presentar como una anomalía genéticatramsmitida con carácter autosómico recesivo conuna absorción exagerada del hierro por el tracto gas-trointestinal; sería la hemocromatosis primaria. Elgen responsable está en el brazo corto del cromo-soma 6. De 2 a 5 de cada 1.000 personas son ho-mozigotas y las heterozigotas entre el 6 y 10%62. Lahemocromatosis secundaria se da en pacientes con

Figura 5.—Ecocardiograma bidimensional, en plano paresternal ejelargo, de una paciente con enfermedad de Gaucher. Panel A: seaprecia hipertrofia ventricular izquierda severa con intensa calcifi-cación y desestructuración de la válvula aórtica, extendiéndose lainfiltración cálcica a la fibrosa mitroaórtica y a los velos de válvulamitral. Panel B: registro de Doppler continuo con lápiz ciego desde2.º espacio paresternal derecho de un flujo acelerado y turbulentoaórtico con velocidades máximas de 5,7 m/seg (gradiente trans-aórtico pico de 130 mmhg). Abreviaturas: Ao = aorta, AI = aurícu-la izquierda, VI = ventrículo izquierdo, VD = ventrículo derecho.

Figura 6.—Ecocardiograma bidimensional, en plano paresternal ejecorto, de una paciente con enfermedad de Gaucher. Panel A: In-tensa calcificación del anillo mitral (flechas) que infiltra y limita lamovilidad de la válvula mitral. Panel B: Registro Doppler continuocon imagen desde posición apical, que registra un flujo transmitralacelerado en ritmo sinusal y gradiente medio de 25 mmHg. Abre-viaturas: VI = ventrículo izquierdo, VD = ventrículo derecho.

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anemias congénitas por defecto en la síntesis de he-moglobina y eritropoyesis ineficaz (anemia sidero-blástica o talasemia) a los que se les transfunde fre-cuentemente. Se necesitan al menos 100 unidadesde sangre para que aparezcan manifestaciones clí-nicas por depósitos de hierro. También puede apa-recer en hepatopatías crónicas o por ingesta exce-siva de hierro oral durante bastantes años61, 63.

El contenido de hierro en el organismo es de 3-4gramos, mientras que en pacientes con hemocro-matosis puede superar los 20 gramos totales en elorganismo. En el corazón este exceso de hierro pue-de llegar a incrementarse entre 5 y 25 veces su va-lor normal, por lo que aumenta su peso y adquiereuna coloración similar al óxido. Los depósitos de hie-rro son intracelulares localizándose en el retículo sar-coplásmico. La severidad de la lesión tisular está enrelación directa con la sobrecarga férrica. El dañocelular es tanto por estimulación en la síntesis de co-lágeno como por lesión directa tóxica del hierro querompe las membranas celulares, los lisosomas y mi-tocondrias al inducir la oxidación de los lípidos, pro-teínas y ácidos nucleicos61. En el corazón, los de-pósitos son más intensos en ventrículos que enaurículas, más en el miocardio que en el tejido deconducción y sobre todo en el epicardio63. Aunquela afectación cardíaca es global en ocasiones secomporta de forma parcheada respetando el ladoderecho del septo interventricular. Una biopsia endo-miocárdica negativa no es excluyente de hemocro-matosis cardíaca, especialmente, en estadios pre-coces de la enfermedad; la biopsia es positivacuando se hace en pacientes con disfunción sistóli-ca64. El incremento de ferritina miocárdica en lasmuestras biópsicas se utiliza como marcador precozde afectación cardíaca subclínica. Cuando el siste-ma de conducción se afecta es, frecuentemente, anivel del nodo A-V y del haz de Hiss antes que el no-do sinusal.

Manifestaciones clínicas

La enfermedad es de 5-10 veces más frecuente envarones en la forma hereditaria. Rara vez aparece al-gún síntoma antes de los 20 años, siendo lo habitualentre los 40-60 años. Las secundarias a transfusio-nes están en relación con la cantidad total de san-gre transfundida61, 63. En más del 90% de lospacientes existen trastornos hepáticos e hiperpig-mentación cutánea. Cuando hay lesión cardíaca, ha-bitualmente se comporta como una insuficiencia car-díaca congestiva16, 63, 65, 66, confundiéndose con unamiocardiopatía dilatada, aunque se han descrito ca-sos de hemocromatosis con clínica restrictiva67, 68.También, pueden aparecer arritmias supraventricula-res, disfunción sinusal y bloqueo auriculoventricular.

En ocasiones simula una cardiopatía isquémica sindemostrarse lesiones coronarias y mejorando sussíntomas con las flebotomías. En un registro de48.000 necropsias se compararon 41 casos de he-mocromatosis, o hemosiderosis multiórgano, concontroles de similares características poblacionales,no demostrándose en la coronariografía postmortemuna prevalencia superior de lesiones coronarias se-veras (12% vs 38%)69.

La mortalidad es elevada si no son tratados. Lasprincipales causas de muerte son: insuficiencia car-díaca (30%), insuficiencia hepática o la hipertensiónportal (25%) y carcinoma hepatocelular (30%) en lospacientes que desarrollaron cirrosis hepática. En lospacientes sintomáticos la eliminación de los depósi-tos de hierro prolonga por término medio su espe-ranza de vida en 8 años, aumentando su supervi-vencia a los 5 años del 33% hasta el 89%. En sujetoshomozigotos que se diagnostican y tratan precoz-mente la esperanza de vida es normal siempre queno desarrollen síntomas de la enfermedad61.

Diagnóstico

La asociación de hepatomegalia, diabetes melli-tus, pigmentación cutánea, hipogonadismo, cardio-patía y artropatía permite un diagnóstico fácil, perola precocidad del mismo evita lesiones irreversibles.Los hallazgos bioquímicos más relevantes son un in-cremento de la concentración del hierro, de la satu-ración de transferrina en ayunas y de la ferritina sé-ricas (el aumento de 1 µg/L de ferritina indica unaelevación de 65 mg en los depósitos corporales)61.La biopsia hepática, o si existe disfunción ventricu-lar, como manifestación principal, la biopsia endo-miocárdica63, será diagnóstica y pronóstica (canti-dad de hierro y daño celular por la sobrecargaférrica).

Algo más de la mitad de los pacientes tienen unECG anormal. Pueden tener bajo voltaje, crecimien-to ventricular, auricular, arritmias supraventricularesy, más raramente, taquicardia ventricular. Siendo fre-cuente en aquellos pacientes con disfunción ventri-cular66.

Los hallazgos ecocardiográficos están en fun-ción de la severidad de la sobrecarga de hie-rro27, 65, 66, 70, 71. En estadios iniciales se puede pare-cer a una amiloidosis, con aumento del grosor de lasparedes sin dilatación, aspecto deslustrado y en es-tratos, conservando la función sistólica y patrón dias-tólico restrictivo. En éste momento el tratamiento conflebotomías periódicas revierte las incipientes mani-festaciones de sobrecarga férrica cardíaca. Si la en-fermedad está mucho más evolucionada los datosse asemejan a una miocardiopatía dilatada, ya quejunto a la disfunción diastólica restrictiva se suma di-



latación ventricular con disfunción sistólica severa,sin aumento del grosor de las paredes, dilataciónbiauricular, insuficiencias mitral y tricúspide funcio-nales. En esta situación el pronóstico es malo a cor-to plazo a pesar de flebotomías repetidas (fig. 7). Es-tos hallazgos desfavorables se han encontrado en el37% de las hemocromatosis primaria estudiadas enuna serie de la Clínica Mayo70. En pacientes con he-mocromatosis secundaria, la anemia crónica y un es-tado de alto gasto persistente, puede enmascararuna disfunción sistólica. También la ecocardiografíaha de utilizarse en la monitorización de las alteracio-nes funcionales miocárdicas y valvulares una vezque se inicia tratamiento con las flebotomías, com-probando su regresión.

La resonancia magnética nuclear

En hemocromatosis primaria, y en pacientes a losque se les ha transfundido más de 50 unidades, pro-duce una señal miocárdica de intensidad inferior quela del músculo esquelético, mientrás que en contro-les sanos suele ser más intensa la del miocardio72, 73.La disminución de la señal es más llamativa en el hí-gado y bazo.

Tratamiento

La finalidad es eliminar el exceso de hierro en elorganismo y aliviar los síntomas de los órganos da-ñados. El tratamiento más adecuado en la hemocro-matosis primaria son las flebotomías de 500 cc ca-da una o dos semanas, de esta manera se consigueeliminar cada vez entre 200 a 250 mg de hierro, ne-cesitando 1 ó 2 años de flebotomías semanales pa-ra conseguir eliminar unos 25 gramos de hierro. Unavez estabilizados los depósitos, con ferritina y satu-ración de transferrina normales las flebotomías seespacian generalmente cada 3 meses. En los pa-cientes con hemocromatosis secundaria por transfu-siones repetidas se utilizan agentes quelantes comola desferroxamina que consigue eliminar cada vezentre 10 y 15 mg de hierro61. Con estas medidas seconsigue disminuir las organomegalias, mejorar lafunción hepática si no ha desarrollado una cirrosis,controlar la hiperpigmentación cutánea, mejorar ladiabetes mellitus, pero no se modifica ni la artropa-tía y ni el hipogonadismo. La insuficiencia cardíacamejora, también, aunque hay pacientes que a pesarde las flebotomías el deterioro miocárdico es pro-gresivo, probablemente, por daño celular irreversiblenecesitando un trasplante cardíaco.

ENFERMEDAD DE FABRY

También denominada «Angioqueratoma corporaldifuso universal». Es un trastorno hereditario recesi-vo ligado al cromosoma X con abundantes mutacio-nes cuyas manifestaciones más graves se dan envarones homozigotos, mientras que en mujeres he-terozigotas su expresividad clínica es escasa. Su in-cidencia es de 1/40.000 nacidos vivos.

Se produce por una acumulación de un glucoes-fingolípido (trihexosilceramida) en el plasma y en loslisosomas de las células, especialmente en piel, ri-ñones, vasos sanguíneos y miocardio. La enzima li-sosómica deficitaria es la α-galactosidasa A y suexpresividad clínica variará según los niveles de ac-tividad enzimática en las diferentes mutaciones, in-cluso se han descrito variantes atípicas con expresi-vidad cardíaca principalmente.

Los depósitos son difusos en miocardio, vasos co-ronarios, tejido específico de conducción y válvulas;clínicamente producen: 1) angina e infarto de mio-cardio sin lesiones coronarias estenóticas y sólo porlos depósitos en el endotelio y músculo liso vascu-lar; aunque, también, se pueden encontrar lesionesestenóticas coronarias no ateroscleróticas74; 2) si-mular una miocardiopatía hipertrófica por los depó-sitos intramiocárdicos; incluso en 3% de las hiper-trofias ventriculares sin causa aparente puede ser laúnica manifestación de esta enfermedad75; 3) insu-

Figura 7.—Ecocardiograma bidimensional, en plano apical 4 cá-maras en sístole (S) y diástole (D), de un paciente con hemocro-matosis primaria. Se aprecia dilatación de todas las cámaras car-díacas sin aumento del grosor de las paredes ventriculares, ydeterioro severo de la función sistólica. Panel superior: Dopplerpulsado a nivel de la válvula mitral con un patrón restrictivo. Abre-viaturas; AD = aurícula derecha, AI = aurícula izquierda, VD = ven-trículo derecho, VI = ventrículo izquierdo.

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ficiencia cardíaca al comportarse como una miocar-diopatía restrictiva76 o por insuficiencia valvular; 4)muerte súbita por fibrilación ventricular necesitandoimplantar un desfibrilador automático77. Los pacien-tes suelen fallecer en la 4ª ó 5ª década por compli-caciones vasculares renales, cardíacas o cerebra-les.

El ECG muestra desde un P-R corto a bloqueo au-riculoventricular completo o disfunción sinusal, queobliga a la implantación de un marcapasos definiti-vo, e incluso arritmias ventriculares graves77, 78.

En el ecocardiograma es característica la hiper-trofia ventricular concéntrica y, menos frecuente, hi-pertrofia septal asimétrica, con función sistólica con-servada y patrón restrictivo indistinguible de unamiocardiopatía hipertrófica55, 74, 75 o infiltrativa. Estasalteraciones son más corrientes en casos homozigó-ticos y mayores de 30 años con actividad α-galac-tosidasa A muy baja79. También, se pueden hallar le-ves alteraciones valvulares, como engrosamientosdifusos, que originan insuficiencia valvulares ligeras,o moderadas, especialmente, en las válvulas mitral(57%) y aórtica (47%)79.

La resonancia magnética nuclear permite el diag-nóstico diferencial con la hipertrofia secundaria auna hipertensión, o una miocardiopatía hipertrófica,ya que la intensidad de la señal y los tiempos de re-lajación, en T2, son superiores en la enfermedad deFabry, por el acúmulo de lípidos en el miocardio80.

Diagnóstico

La sospecha se levanta por las manifestacionesclínicas generales, como es la presencia de angio-queratomas, acroparestesias, hipo o anhidrosis,opacificaciones corneales, neuropatía dolorosa o eldeterioro progresivo de la función renal, además delas manifestaciones cardíacas. La biopsia de tejidosafectados o, en los casos atípicos con afectación ex-clusivamente cardíaca, la biopsia endomiocárdica,demuestra con microscopía electrónica inclusionesconcéntricas lamelares intralisosómicas característi-cas. Con inmunofluorescencia se podrán detectaracúmulos de trihexosilceramida intracelulares; parasu confirmación hay que determinar los niveles deactividad plasmática de la enzima α-galactosidasa Aen los cultivos de fibroblastos de la piel o en los lin-focitos de sangre periférica, especialmente, en lasvariantes atípicas75.

Tratamiento

Debe incluir tanto el tratamiento sintomático comosi fuera necesario diálisis, o trasplante cardíaco. Al-gunos pacientes en insuficiencia cardíaca terminal

han sido trasplantados demostrándose, precozmen-te, en el seguimiento, las inclusiones intracelularesen el corazón trasplantado76. La administración in-travenosa semanal de α-galactosidasa A recombi-nante81 reduce los niveles de esfingolípidos en plas-ma, riñón e hígado pero en menor medida enmiocardio. Es recomendable el consejo genético.

MUCOPOLISACARIDOSIS

Es un grupo amplio de enfermedades hereditariascausadas por unas deficiencias enzimáticas lisoso-males que actúan en la degradación de las tres cla-ses de mucopolisacáridos: heparansulfato, dermatan-sulfato y queratansulfato. Se han dividido en 7 tipos(I al VII) según la alteración enzimática responsable.La prevalencia global de todas las mucopolisacarido-sis es del 4,5/100.000 nacidos vivos54. El fenotipoconsiste en rasgos faciales toscos, opacidad corneal,hepatoesplenomegalia, rigidez articular, disóstosismúltiple, eliminación urinaria de mucopolisacáridos,lesiones cardíacas, y en algunas presentaciones re-traso mental (mucopolisacaridosis IH, II, III y VII).

Síndrome de Hurler(mucopolisacaridosis IH)

Es una anomalía autosómica recesiva que se loca-liza en el cromosoma 22. Su prevalencia es de1,19/100.000 de nacidos vivos y representa el 25%de todas las mucopolisacaridosis54. La enzima defi-citaria es la α-iduronidasa, acumulándose en los li-sosomas de las células heparansulfato y dermatan-sulfato. La mortalidad infantil, generalmente en laprimera década, obedece a infecciones respiratoriaso complicaciones cardíacas. El daño cardíaco es avarios niveles: 1) depósito intracelular afectando almiocardio, válvulas, arterias coronarias y endocardio;2) intersticial por histiocitos y fibroblastos cargadosde mucopolisacáridos en los lisosomas y 3) prolifera-ción de fibras de colágeno82. Manifestaciones clíni-cas: cardiopatía isquémica con infarto de miocardio(fig. 8) en la infancia por proliferación neointimal y le-siones estenóticas coronarias. Insuficiencia valvular,generalmente, mitral y aórtica, miocardiopatía hiper-trófica83, 84 y fibroelastosis endocárdica83 (fig. 9). Eltrasplante de médula ósea146 mejora las alteracionesfaciales y las organomegalias, incluyendo la hipertro-fia ventricular85, pero no las lesiones óseas, neuroló-gicas ni oculares; ni tampoco la arteriopatía corona-ria al menos a medio plazo. Una variante menosgrave es el Síndrome de Scheie (mucopolisacarido-sis IS) con supervivencia en la edad adulta, sin re-traso mental, siendo la estenosis aórtica quirúrgica lalesión más frecuente86.



Síndrome de Hunter (mucopolisacaridosis II)

Es una anomalía ligada al cromosoma X con feno-tipo similar al síndrome de Hunter, acumulándose he-paran y dermatan sulfato por una deficiencia enzi-

mática de la iduronato sulfatasa. La mayoría muerenantes de la tercera década por coronariopatía o mio-cardiopatía. La prevalencia es del 0,67/100.000 na-cidos vivos54.

Síndrome de Maroteaux-Lamy(mucopolisacaridosis VI)

Es una alteración autosómica recesiva por una ca-rencia de la enzima lisosomal, la arilsulfatasa-β, acu-mulándose en los tejidos dermatan sulfato. La formasevera aparece en la infancia y cursa con insufi-ciencia cardíaca por fibroelastosis endocárdica87 odisfunción ventricular grave; mientras que, en eladulto, pueden llegar a vivir hasta la séptima déca-da y se manifiesta con estenosis valvulares y anillosvalvulares de pequeño diámetro, necesitando susti-tución valvular y ampliación del anillo aórtico88. Enlas formas infantiles se ha realizado trasplante demedula ósea con mejoría de la miocardiopatía a me-dio plazo.

Síndrome de Sanfilippo, Morquio y Sly(mucopolisacaridosis III, IV y VII)

Cursan con engrosamiento valvular y en raras oca-siones disfunción valvular.

GLUCOGENOSIS

El glucógeno es un polímero muy ramificado deglucosa. Las anomalías en la estructura se deben aun aumento o disminución de sus ramificaciones.Las enfermedades por depósito de glucógeno afec-tan a las vías que alteran su almacenamiento y utili-zación.

Enfermedad de Pompe (glucogenosis II)

Descrita por primera vez en 1932. Se hereda concarácter autosómico recesivo, acumulándose glucó-geno en los lisosomas, por deficiencia enzimática dela α-1-4-glucosidasa. Afecta a 2/100.000 nacidos yrepresenta el 17% de todas las glucogenosis54. Elgen responsable se localiza en el cromosoma 17. Enlos estudios necrópsicos, el corazón tiene un tama-ño muy grande por acúmulo masivo de glucógenoen sus paredes y, especialmente, en el septo inter-ventricular reduciendo considerablemente su cavi-dad, e incluso obstruyendo la salida de ambosventrículos. El endocardio presenta fibroelastosis se-cundaria. Los depósitos de glucógeno tienen as-

Figura 8.—Ecocardiograma bidimensional, en un plano apical 4cámaras, de un paciente de 14 años con mucopolisacaridosis. Seaprecia ventrículo izquierdo dilatado con aneurisma apical degran tamaño y calcificación del anillo mitral. Abreviaturas: AN =aneurisma apical, AI = aurícula izquierda, VI = ventrículo izquier-do, AD = aurícula derecha, VD = ventrículo derecho.

Figura 9.—Radiografía de tórax de un paciente con 14 años y mu-copolisacaridosis. Hay una cardiomegalia llamativa e hipertensiónpulmonar postcapilar.

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pecto de «encaje», con la zona central clara llena deglucógeno normal, desplazando y comprimiendo enla periferia a las restantes estructuras celulares.

Los primeros síntomas aparecen en la lactancia,evolucionando rápida y precozmente hacia la muer-te en los primeros años de vida por insuficiencia car-díaca congestiva o insuficiencia respiratoria. Cursan,además, con hipotonía, hepatomegalia, macroglosiapero sin hipoglucemia. El ECG tiene voltajes muy ele-vados en todas las derivaciones con signos de hi-pertrofia ventricular, menos frecuentes son las ondasQ en precordiales izquierdas y P-R corto. La radio-grafía de tórax muestra una gran cardiomegalia conhipertensión pulmonar pre y postcapilar. Los hallaz-gos ecocardiográficos pueden parecerse a unapseudomiocardiopatía hipertrófica89 con obstruc-ción subaórtica y subpulmonar, asociada a una fi-broelastosis endocárdica y disfunción diastólica.Tanto los hallazgos ecocardiográficos, como los he-modinámicos y angiográficos, pueden ser indistin-guibles de una miocardiopatía hipertrofia obstructi-va. Las formas juveniles y del adulto, habitualmente,no tienen lesiones cardíacas y sólo presentan debi-lidad muscular. El diagnóstico se hace por biopsiamuscular y/o endomiocárdica, y determinando los ni-veles de actividad enzimática. Es posible el diag-nóstico prenatal con el análisis enzimático del líqui-do amniótico. El trasplante de médula ósea o laterapia sustitutiva enzimática4 son eficaces si serealizan precozmente.

Enfermedad de Cori-Forbes(glucogenosis III)

Tiene herencia autosómica recesiva y afecta a1/100.000 nacidos54. Es producida por deficienciade una enzima desramificador de las cadenas delglucógeno. Existen 3 subtipos, pero sólo aquellosque tiene carencia enzimática en el músculo van adesarrollar síntomas cardiovasculares. La enzimadeficitaria más frecuente es la amilo-1-6-glucosida-dasa (glucogenosis IIIa) y representa el 78% de és-ta alteración, y más rara es la de la oligo-gluco-transferasa (glucogenosis IIId) que sólo representaun 7%. Sin lesión cardíaca hay un 15% de los pa-cientes en los que la carencia de la enzima desra-mificadora es exclusivamente hepática (glucogeno-sis IIIb)89. El glucógeno en el corazón se acumula enel citoplasma y entre las miofibrillas y no en los liso-somas, como en la enfermedad de Pompe, aunqueel resultado es similar manifestándose como un mio-cardiopatía hipertrófica (fig. 10). Los niños tienen uncrecimiento retardado y hepatomegalia, necesitandodieta hiperproteica, raramente presentan hipogluce-mia y no tienen retraso mental. En la pubertad, que

generalmente se retrasa, aumenta considerablemen-te su talla y desaparece la hepatomegalia pero apa-recen síntomas de miopatía. Dos tercios de los pa-cientes tienen elevada la creatinfosfoquinasa y casila mitad tienen miopatía y/o cardiopatía demostradapor ecocardiografía (fig. 11) en forma de una mio-cardiopatía hipertrófica91. Menos frecuentementehay disfunción ventricular y alteraciones segmenta-rias de la contractilidad con coronarias normales.Las anomalías electrocardiográficas (fig. 12) se pue-den encontrar en un 70% de los pacientes92, en oca-siones tienen taquicardia ventricular. La biopsiaendomiocárdica se hará si aparecen síntomas demiopatía o persiste elevación de creatin fosfoquina-sa en adolescentes92.

Glucogenosis tipo IX

Afecta exclusivamente al corazón. Se debe a unadeficiencia de la cinasa fosforilasa B del corazón, acu-mulándose glucógeno preferentemente en el citoplas-ma de los miocitos y en menor proporción en el es-pacio intersticial. El peso del corazón aumenta de unamanera desproporcionada por depósito de glucóge-no 10 veces superior a lo normal. Produce insuficien-cia cardíaca refractaria al tratamiento, falleciendo, lospocos casos descritos, a las pocas semanas de vida.Sólo el trasplante cardíaco resulta útil. Los hallazgosradiológicos muestran cardiomegalia severa, el elec-trocardiograma es de hipertrofia ventricular severacon P-R corto. La ecocardiografía muestra una mio-cardiopatía hipertrófica no obstructiva con restricción

Figura 10.—Radiografía de tórax PA de un paciente de 16 añoscon glucogenosis tipo III, presenta un aumento, importante, de la-silueta cardíaca a expensas del ventrículo izquierdo.



al llenado ventricular; que incluso puede ser descu-bierta en la ecocardiografía fetal. Sólo la biopsia en-domiocárdica puede ser concluyente en este raroerror del metabolismo, ya que las biopsias de múscu-lo esquelético o hepáticas son normales93, 94.

SÍNDROME DE REFSUM

Enfermedad hereditaria autosómica recesiva quese caracteriza por afectación ocular (retinitis pig-mentaria u oftalmoplegia progresiva), neurológica(ataxia cerebelosa, polineuropatía) y ocasionalmen-te lesiones cardíacas. Es producida por una defi-ciencia de la actividad enzimática de la fitanato oxi-dasa en los peroxisomas95, acumulándose ácidofitánico en el plasma y tejidos.

A nivel cardíaco se manifiesta como una miocar-diopatía dilatada o hipertrófica con trastornos deconducción o muerte súbita. Generalmente, la pre-sentación cardíaca es más tardía que la oftalmológi-ca o la del sistema nervioso, pero en casos aisladosaparece más precozmente95, 96. La sospecha de es-ta enfermedad hereditaria debe hacerse por las ma-nifestaciones oculares y nerviosas y confirmarse de-terminando los niveles de ácido fitánico en plasma,o la actividad enzimática de la fitanato oxidasa encultivos de tejidos. El diagnóstico correcto permiteun tratamiento adecuado con modificación dietéticay plasmaféresis.

Figura 11.—Ecocardiograma bidimensional, en planos paresternal eje largo (A) y eje corto (B), de un paciente de 16 años con gluco-genosis tipo III. Existe hipertrofia severa del ventrículo izquierdo sin anomalías valvulares y función sistólicar normal. Abreviaturas: Ao= aorta, AI = aurícula izquierda, VI = ventrículo izquierdo, VD = ventrículo derecho.

Figura 12.—ECG de 12 derivaciones de un paciente de 16 añoscon glucogenosis tipo III en ritmo sinusal, con hipertrofia severabiventricular y alteraciones secundarias de la repolarización.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Report of the 1995 World Health Organization/International So-ciety and Federation of Cardiology: Task Force on the Defini-tion and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 1996;93: 841-2

2. Glenner GG: Amyloid deposits and amyloidosis. The β-fibrillo-ses. N Engl J Med 1980; 302: 1283-92 y 1333-43.

3. Sipe JD, Cohen AS: Amyloidosis. En: Braunwald E, Fauci AS,Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harri-son´s principles of internal medicine 15ª ed. CD-ROM version1.0. McGraw-Hill. 2001.

4. Gertz MA, Kyle RA: Primary systemic amyloidosis: a diagnos-tic primer. Mayo Clin Proc 1989; 64: 1505-19.

5. Buxbaum JN, Genega EM, Lazowoski P y cols.: Infiltrative no-namyloidotic monoclonal immunoglobulin light chain cardiom-yopathy: an underappreciated manifestation of plasma celldyscrasias. Cardiology 2000; 93: 220-8.

6. Zemer D, Prass M, Sohar E y cols.: Colchicine in the preven-tion and treatment of the amyloidosis of familial mediterrane-an fever. N Engl J Med 1986; 314: 1001-5.

7. Svendsen IH, Steensgaard-Hansen, Nordvåg: A clinical, echo-cardiographic and genetic characterization of Danish kindredwith familial amyloid transthyretin methionine 111 linked car-diomyomathy. Eur Heart J 1998; 19: 782-9.

8. Holmgren G, Ericzon BG, Groth CG y cols.: Clinical impro-vement and amyloid regression after liver transplantation inhereditary transthyretin amyloidosis. Lancet 1993; 341: 1113-6.

9. Stangou AJ, Hawkins PN, Heaton ND y cols.: Progressive car-diac amyloidosis following liver transplantation for familialamyloid polyneuropathy: implications for amyloid fibrillinoge-nesis. Transplantation 1998; 66: 229-33.

10. Kyle RA, Spitchell PC, Gertz MA y cols.: The premortem re-cognition of systemic senile amyloidosis with cardica involve-ment. Am J Med 1996; 101: 395-400.

11. Roberts WC, Shirani J: Comparison of cardiac findings at ne-cropsy in octogeranians, nonageranians and centenarians.Am J Cardiol 1998; 82: 27-31.

12. Lie JT, Hammond PI: Pathology of the senescent heart: ana-tomic observations on 237 autpsy studies of patients 90 to 105yeras old. Mayo Clin Proc 1988; 63: 552-64.

13. Roberts WC, Waller BF: Cardiac amyloidosis causing cardiacdysfunction: analysis of 54 necropsy patients. Am J Cardiol1983; 52: 137-46.

14. Ridolfi RN, Bulkeley BH, Hutchins GM: The conduction systemin cardiac amyloidosis: clinical and pathologic features of 23patients. Am J Med 1977; 62: 677-86.

15. Hongo M, Yamamoto H, Kohda T y cols.: Comparison of elec-trocardiographic findings in patients with AL (Primary) amyloi-dosis and in familial amyloid polyneuropathy and anginal painand their relation to histopathologic findings. Am J Cardiol2000; 85: 849-53.

16. Fernández-Yáñez J, Palomo J, Castellano N y cols.: Repercu-sión cardíaca de la amiloidosis y de la hemocromatosis. RevEsp Cardiol 1997; 50: 790-801.

17. Dubrey S, pollack A, Skinner M y cols.: Atrial thrombi ocurringduring sinus rhythm in cardiac amyloidosis: evidence for atrialelectromechanical dissociation. Br Heart J 1995; 74: 541-4.

18. Mathew V, Olson LJ, Gertz M y cols.: Symptomatic conductionsystem disease in cardiaca amyloidosis. Am J Cardiol 1997;80: 1491-2.

19. Daubert JP, Gaede J Cohen HJ: A fatal case constrictive pe-ricarditis due to a marked, selective pericardial accumulationof amyloid. Am J Med 1993; 94: 335-40.

20. Carroll JD, Gaasch WH, McAdam KP: Amyloid cardiomyo-pathy: characterization by a distinctive voltage/mass relation.Am J Cardiol 1982; 49: 9-13.

21. Siqueira-Filho AG, Cunha Cl, Tajik AJ y cols.: M-mode and two-dimensional echocardiographic features in cardiac amyloido-sis. Circulation 1981; 63: 188-96.

22. Appleton CP, Hatle LK, Popp RL: Demostration of restrictiveventricular physiology by doppler echocardiography. J AmColl Cardiol 1988; 11: 757-78.

23. Falk RH, Plehn JF, Deering T y cols.: Sensitivity and specificityof the echocardiographic features of cardiac amyloidosis. AmJ Cardiol 1987; 59: 418-22.

24. Abdalla I, Murray D, Lee JC y cols.: Duration of pulmonar ve-nous atrial reverse flow velocity and mitral inflow A wave: newmeasure of severity of cardiac amyloidosis. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11: 1125-33.

25. Klein AL, Hatle LK, Taliercio CP y cols.: Prognostic significan-ce of Doppler measure of diastolic function in cardiac amyloi-dosis: a Doppler echocardiography study. Circulation 1991;83: 808-16.

26. Tei C, Dujardin KS, Hodge DO y cols.: Doppler index combi-ning systolic and diastolic myocardial performance: clinicalvalue in cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 658-64.

27. Click RL, Olson LJ, Edwards WD y cols.: Echocardiographyand systemic diseases. J Am Soc Echocardiogr 1994; 7: 201-16.

28. Fournier C, Grimon G, Rinaldi JP y cols.: La scintigraphie myo-cardique au pyrophosphate technetium dans l´amilose: corre-lations avec l´echocardiographie doppler cardiaque. Arch MalCoeur Vaiss 1993; 96: 1009-15.

29. Goldstein SA, Lindsay J, Chandeysson PL y cols.: Usefulnessof technetium pyrophosphate scintigraphy in demostratingcardiac amyloidosis in persons aged 85 years and older. AmJ Cardiol 1989; 63: 752-3.

30. Celleti F, Fattori R, Napoli G y cols.: Assessement of restricti-ve cardiomyopathy of amyloid or idiopathic etiology by mag-netic resonance imaging. Am J Cardiol 1999; 83: 798-801.

31. Fattori R, Rocchi G, Celleti F y cols.: Contribution of magneticimaging in the differencial diagnosis of cardiac amyloidosisand symmetrical hypertrophic cardiomyopathy. Am Heart J1998; 136: 824-30.

32. Meaney E, Shabetai R, Bhargava V y cols.: Cardiac amyloi-dosis, constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy.Am J Cardiol 1976; 38: 547-56.

33. Chew C, Ziady GM, Shon YH y cols.: The functional defect inamyloid heart disease. The «stiff syndrome». Am J Cardiol1975; 36: 438-44.

34. Benotti JR, Grossman W, Cohn P: Clinical profile of restrictivecardiomyopathy. Circulation 1980; 61: 1206-12.

35. Gertz M, Grogan M, Kyle RA y cols.: Endomyocardial biopsy-proven light chain amyloidosis (AL) without echocardiograp-hic features of infiltrative cardiomyopathy. Am J Cardiol 1997;80: 93-5.

36. Arbustini E, Merlini G, Gavazzi A y cols.: Cardiac immunocy-te-derived (AL) amyloidosis: an endomyocardial biopsy studyin 11 patients. Am Heart J 1995; 130: 528-36.

37. Dubrey SW, Burke MM, Khaghani A y cols.: Long term resultsof heart transplantation in patients with amyloid heart disease.Heart 2001; 85: 202-7.

38. Hosenpud JD, De Marco T, Frazier OH y cols.: Progression ofsystemic disease and reduced log-term survival in patientswith cardiac amyloidosis undergoing heart transplantation. Fo-llow-up results of a multicenter survey. Circulation 1991; 84(Supl. III) 338-43.

39. Kyle RA; Gertz MA, Greipp PR y cols.: A trial of three regimensfor primary amyloidosis: colchicine alone, melphalan andprednisone, and melphalan, prednisone and colchicine. NEngl J Med 1997; 336: 1202-7.

40. Grogan M, Gertz MA, Kyle RA y cols.: Five or more years ofsurvival in patients with primary systemic amyloidosis and



biopsy-proven cardiac involvement. Am J Cardiol 2000; 85:664.

41. Newman LS, Rose CS, Maier LA: Sarcoidosis. N Engl J Med1997; 336: 1224-34.

42. Silverman KJ, Hutchins GM, Bulkley BH: Cardiac sarcoidosis:a clinicopathologic study of 84 unselected patients with sys-temic sarcoidosis. Circulation 1978; 58: 1204-11.

43. Roberts WC, McAllister HA, Ferrans VJ: Sarcoidosis of de he-art. A clinicopathologic study of 35 necropsy patients (groupI) and review of 78 previously described necropsy patients(group II). Am J Med 1977; 63: 86-108.

44. Jain A, Starek PJ, Delany DL: Ventricular tachycardia and ven-tricular aneurysm due to unrecognized sarcoidosis. Clin Car-diol 1990; 13: 738-40.

45. Wait JL, Movahed A: Anginal chest pain in sarcoidosis. Tho-rax 1989; 44: 391-5.

46. Burstow DJ, Tajik AJ, Bailey KR y cols.: Two-dimensional echo-cardiographic findings in systemic sarcoidosis. Am J Cardiol1989; 63: 478-82.

47. Okayama K, Kurata C, Tawarahara K y cols.: Diagnostic andprognostic value of myocardial scintigraphy with 201thalliumand 67gallium in cardiac sarcoidosis. Chest 1995; 107: 330-4.

48. Chandra M, Silverman ME, Oshinski J y cols.: Diagnosis ofcardiac sarcoidosis aided by MRI. Chest 1996; 110: 562-5.

49. Ratner SJ, Fenoglio JJ, Ursel PC. Utility of endomyocardialbiopsy in the diagnosis og cardiac sarcoidosis. Chest 1986;90: 528-33.

50. Uemura A, Morimoto S, Hiramitsu S y cols.: Histologic diag-nostic rate of cardiac sarcoidosis: evaluation of endomyocar-dial biopsies. Am Heart J 1999; 138: 299-302.

51. Shammas RL, Movahed A: Successful treatement of myocar-dial sarcoidosis with steroids. Sarcoidosis 1994; 11: 37-9.

52. Winter SL, Cohen M, Greenberg S y cols.: Sustained ventricu-lar tachycardia associated with sarcoidosis: assessment of theunderlying cardiac anatomy and the prospective utility of pro-grammed ventricular stimulation, drug therapy and an implan-table antitachycardia device. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 937-43.

53. Oni AA, Hershberger RE, Norman DJ y cols.: Recurrence ofsarcoidosis in a cardiac allogragt: control with augmented cor-ticosteroids. J Heart Lung Transplant 1992; 11: 367-9.

54. Poorthius BJ, Wevers RA, Kleijer WJ y cols.: The frecuency oflysosomal storage in The Netherlands. Hum Genet 1999; 105:151-6.

55. Alizad A, Seward J: Echocardiographic features of genetic di-seases: part 2. Storage disease. J Am Soc Echocardiogr2000; 13; 164-70.

56. Abrahamov A, Elstein D, Gross-Tsur V y cols.: Gaucher´s di-sease variant characterised by progressive calcification of he-art valves and unique genotype. Lancet 1995; 346: 1000-3.

57. Edwards WD, Hurdey HP, Partin JR: Cardiac involvement byGaucher´s disease documented by right ventricular endom-yocardial biopsy. Am J Cardiol 1983; 52: 654.

58. Spada M, Chiappa E, Ponzone A: Cardiac response to enzy-me-replacement therapy in Gaucher’s disease. N Engl J Med1998; 339: 1165-6.

59. Roberts WC: Cardiac neoplasms, en Texbook of Cardiovas-cular Medicine, Eric J. Topol (ed). Philadelphia, Lippincott-Ra-ven Publishers, 1998; p 971-88

60. Lestuzzi C, Biasi S, Nicolosi GL y cols.: Secondary neoplasticinfiltration of the myocardium diagnosed by two-dimensionalechocardiogrphy in seven cases with anatomic confirmation.J Am Coll Cardiol 1987; 9: 439-45.

61. Powell LW, Isselbacher KJ: Hemochromatosis. En: BraunwaldE, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL,editors. Harrison ‘s principles of internal medicine 15ª ed. CD-ROM version 1.0. McGraw-Hill. 2001.

62. Edwards CQ, Griffen LM, Goldgar D y cols.: Prevalence of he-mochromatosis among 11,065 presumably healthy blood do-nors. N Engl J Med 1985; 318: 1355-62.

63. Buja LM, Roberts WC: Iron in the heart. Am J Med 1971; 51:209-21.

64. Olson LJ, Edwards WD, Holmes DR y cols.: Endomyocardialbiopsy in hemochromatosis; clinicopathologic correlates in sixcases. J Am Coll Cardiol 1989; 13: 116-20.

65. Candell-Riera J, Lu L, Seres L y cols.: Cardiac hemochroma-tosis: beneficial efects of iron removal therapy. An echocar-diogrphy study. Am J Cardiol 1983; 52: 824-829.

66. Cecchetti G, Binda A, Piperno P y cols.: Cardiac alterations in36 consecutive patients with idiopathic haemochromatosis:polygraphic and echocardiographic evaluation. Eur Heart J1991; 12: 224-30.

67. Barriales V, Simarro C, Suárez E y cols.: Afectación cardiacarestrictiva en un paciente con anemia diseritropoyética y he-mocromatosis secundaria. Rev Esp Cardiol 1996; 49: 618-20.

68. Cutler DJ, Isner JM, Bracey AW y cols.: Hemochromatosis he-art disease: an unemphasized cause of potentially reversiblerestrictive cardiomyopathy. Am J Med 1980; 69: 923-8.

69. Miller M, Hutchins G: Hemochromatosis, multiorgan hemosi-derosis and coronary artery disease. JAMA 1994; 272: 231-3.

70. Olson LJ, Baldus W, Tajik J: Echocardiographic features ofidiopatic hemochromatosis. Am J Cardiol 1987; 60: 885-9.

71. Dabestani A, Child J, Henze E y cols.: Primary hemochroma-tosis: anatomic and physiologic characteristcs of the cardiacventricles and their response to phlebotomy. Am J Cardiol1984; 54: 153-9.

72. Waxman S, Eustace S, Hartnell G: Myocardial involvement inprimary hemochromatosis demostrated by magnetic resonan-ce imaging. Am Heart J 1994; 128: 1047-9.

73. Pons-Lladó G, Pujadas S, Carreras F y cols.: Evidencia porcardiorresonancia magnética del depósito miocárdico de hie-rro en pacientes con sobregarga férrica: resultados prelimi-nares. Rev Esp Cardiol 2001; 54 (Supl. 2): 99.

74. Fisher EA, Desnick RJ, Gordon RE y cols.: Fabry disease: anunusual cause of severe coronary disease in a young man.Ann Intern Med 1992; 117: 221-3.

75. Nakao S, Takenaka T, Maeda M y cols.: An atypical variant ofFabry's disease in men with left ventricular hypertrophy. N EnglJ Med 1995; 333: 288-93.

76. Cantor WJ, Daly P, Iwanochko M y cols.: Cardiac transplanta-tion for Fabry's disease. Can J Cardiol 1998; 14: 81-4.

77. Eckart RE, Kinney KG, Belnap CM y cols.: Ventricular fibrilla-tion refractary to automatic internal cardiac defibrillator inFabry's disease. Review of cardiovascular manifestations.Cardiology 2000; 94: 208-12.

78. Ikari Y, Kuwaku K, Yamaguchi T: Fabry's disease with completeatrioventricular block: histological evidence of involvement ofthe conduction system. Br Heart J 1992; 68: 323-5.

79. Linhart A, Palecek T, Bultas J y cols.: New insights in cardiacstructural changes in patients with Fabry’s disease. Am HeartJ 2000; 139: 1101-8.

80. Matsui S, Murakami E, Takekoshi N y cols.: Myocardial tissuecharacterization by magnetic resonance imaging in Fabry's di-sease. Am Heart J 1989; 117: 472-4.

81. Schiffmann R, Kopp JB, Austin HA y cols.: Enzyme replace-ment therapy in Fabry's disease: a randomized controlled trial.JAMA 2001; 285: 2743-9.

82. Eng CM, Banikazemi M, Gordon RE y cols.: A phase 1/2 clini-cal trial of enzime replacement in Fabry's disease: pharmaco-kinetic, substrate clearance, and safety studies. Am J HumGent 2001; 68: 711-22.

83. Rentería V, Ferrans V, Roberts W: The heart in the Hurler syn-drome. Am J Cardiol 1976; 38: 485-501.

84. Donaldson MD, Pennock CA, Berry PJ y cols.: Hurler syndromewith cardiomyopathy in infancy. J Pediatr 1989; 114: 430-2.

263



85. Viñalonga X, Sanz N, Balaguer A y cols.: Hypertrophic car-diomyopathy in mucopolysaccharidoses: regression afterbone marrow transplantation. Pediatr Cardiol 1992; 13: 107-9.

86. Butman S, Karl L, Copelan J: Combined aortic and mitral val-ve replacement in an adult with Scheie syndrome. Chest 1989;96: 209-10.

87. Miller G, Partridge A: Mucopolysaccharidosis type VI presen-ting with endocardial fibroelastosis and heart failure. PediatrCardiol 1983; 4: 61-2.

88. Tan CT, Schaff HV, Millwer FA y cols.: Valvular heart diseasewith Maroteaux-Lamy syndrome. Circulation 1992; 85: 188-95.

89. De Dominics E, Finochi G, Vincenci M y cols.: Echocardio-graphic and pulsed Doppler features in glycogen storage di-sease type II of the heart (Pompe´s disease). Acta Cardiol1991; 46: 107-14.

90. Coleman R, Winter H, Wolf B y cols.: Glycogen storage dise-ase type III (Glycogen debranching enzyme deficience): co-rrelation of biochemical defects with myopathy and cardiom-yopathy. Ann Inter Med 1992; 116: 896-900.

91. Labrune P, Huguet P, Odievre M: Cardiomyopathy in Glycogenstorage disease type III: clinical and echocardiographic fea-tures of 18 patients. Pediatr Cardiol 1991: 12: 161-3.

92. Olson L, Reeder G, Noller K: Cardiac involvement in glycogenstorage disease type III: morphologic and biochemical cha-racterization with endomyocardial biopsy. Am J Cardiol 1984;53: 980-1.

93. Regalado JJ, Rodríguez MM, Ferrer PL: Infantyl hypertrophic car-diomyopathy of glycogenosis type IX: isolated cardiac phosp-horylase kinase deficiency. Pediatr Cardiol 1999; 20: 304-7.

94. Eishi Y, Takemura T, Sone R y cols.: Glycogen storage disea-se confined to the heart with deficient activity of cardiacphosphorylase kinase: a new type of glycogenosis storage di-sease. Hum Pathol 1985; 16: 193-7.

95. Singh I, Pahan K, Singh AK, Barbosa E: Refsum disease: a de-fect in the alpha-oxidation of phytanic acid in peroxisomes. JLipid Res 1993; 34: 1755-64.

96. Millaire A, Warembourg A, Leys D y cols.: La maladie de Ref-sum. A propos de deux cas reveles par une myocardiopathie.Ann Cardiol Angeol 1990; 39: 173-8.


264

VALORACIÓN DEL RIESGOCARDIOLÓGICO EN CIRUGÍANO CARDIACA

La cirugía no cardíaca se relaciona con una bajamortalidad perioperatoria (0,15-0,30%) y una tasamoderada de complicaciones importantes. Con elenvejecimiento de la población, ha aumentado el nú-mero de intervenciones quirúrgicas en ancianos quepor las patologías asociadas que presentan se aso-cia a mayor riesgo vital. Además, el acortamiento delas estancias hospitalarias y el aumento de la cirugíaambulatoria, también, conlleva un aumento de lascomplicaciones peri y postoperatorias.

Las complicaciones cardíacas son la mayor cau-sa de morbi-mortalidad en cirugía no cardíaca, porlo que la valoración cardiovascular se ha convertidoen un elemento fundamental en el estudio preopera-torio de los pacientes.

El cálculo del riesgo cardíaco perioperatorio es só-lo un aspecto de la evaluación preoperatoria. El car-diólogo consultor debe establecer si existe o no al-guna cardiopatía, su severidad y la estabilidad de lasituación cardiovascular. En el caso que se objetivealguna patología, se debe estratificar el riesgo qui-rúrgico, decidir si la operación debe posponerse pa-ra una evaluación más detallada y, por último, plani-ficar el estudio y/o el tratamiento preoperatorio conel cirujano y el anestesista, cuando las ventajas depracticarlo superen los riesgos de la operación. Laspruebas preoperatorias tienen el fin de mejorar lainformación sobre los riesgos y facilitar el manejo in-tra y postoperatorio. Raramente el intervencionismocardíaco se necesita para disminuir el riesgo de lacirugía, pero el estudio preoperatorio puede ser laprimera oportunidad para evaluar adecuadamente elriesgo cardíaco tanto a corto como a largo plazo.

Las indicaciones de la revascularización coronariaantes de la cirugía no cardíaca no difieren sustan-cialmente de las de la población general. No obs-tante, el momento en que se realizan tales proce-dimientos puede depender de la urgencia del

procedimiento quirúrgico, de la presencia de datosclínicos específicos y del tipo de cirugía. El uso depruebas invasivas, y no invasivas, debería limitarsea situaciones en las cuales los resultados de las mis-mas afecten claramente al manejo del paciente. Porúltimo, como sucede en cualquier decisión médicaque implica una evaluación de los posibles riesgosy beneficios, debe explicarse claramente al pacien-te todas las posibilidades, contando en última ins-tancia con su opinión.

The American College of Cardiology/American He-art Association (ACC/AHA) han desarrollado unas di-rectrices para la valoración del riesgo perioperatorioestratificando a los pacientes desde el punto de vis-ta clínico en bajo, medio y alto riesgo de complica-ciones postoperatorias. Además también tienen encuenta el tipo y la urgencia de la cirugía no cardía-ca permitiendo una utilización razonable de las prue-bas preoperatorias1. Con el mismo objetivo, recien-temente, la Sociedad Española de Cardiología hapublicado unas Guías de práctica clínica en la valo-ración del riesgo cardíaco preoperatorio2.

Todos los pacientes deben ser estratificados se-gún el riesgo cardíaco usando, inicialmente, marca-dores clínicos de riesgo cardiovascular, capacidadfuncional y el riesgo específico de la cirugía (tabla I).De entrada sabemos que las complicaciones cardí-acas son de 2 a 5 veces más frecuentes en cirugíaurgente que en cirugía electiva3.

Las complicaciones perioperatorias dependendirectamente del procedimiento o de la susceptibi-lidad general del sujeto al propio estrés periopera-torio. La causa de un IAM como complicación deuna intervención no cardíaca, probablemente, di-fiere de un IAM espontáneo, y por lo tanto, también,el manejo. Habitualmente el IAM ocurre a los 2-3 dí-as del postoperatorio, no durante la cirugía cuandose origina el máximo estrés, y suele ir precedido deepisodios transitorios de isquemia severa. Existenhipótesis que proponen que el estrés quirúrgico,origina una concentración elevada de catecolami-nas y tendencia trombótica, provocando aumento

Valoración del riesgo cardiológico: en cirugíano cardíaca, deportes y profesiones de alto

riesgo

J. M. de Alba Montero, C. Tejero Romero y J. García SegoviaServicio de Cardiología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

en la demanda de oxígeno miocárdico y del riesgode ruptura de la placas de ateromas. Por lo tanto,en la actualidad se cree importante controlar la de-manda de oxígeno (uso cuidadoso de betabloque-antes antes que una revascularización mecánica) yproteger la vulnerabilidad de la placa de ateroma.Por otra parte, se requiere un control estricto preo-peratorio de los factores de riesgo cardiovascular ysi es necesario una monitorización hemodinámicaperioperatoria, además, de un control meticulosodel dolor.

Los pacientes de alto riesgo, como en el caso deun síndrome coronario agudo, requieren una eva-luación y tratamiento previo a una cirugía no cardí-aca electiva. Estos síndromes son debidos a unaruptura de placa de ateroma y los pacientes pre-sentan mayor susceptibilidad al estrés, y una mayortasa de complicaciones. Se considera que la ciru-gía en los primeros 3 meses después de un IAM tie-ne un riesgo de muerte o reIAM del 30% que se re-duce al 15% a los 3-6 meses y baja al 6% si seespera más de 6 meses. Sin embargo, las mejorestécnicas han reducido el riesgo de complicacionestras un IAM a un 6% cuando se espera 3 meses, ya un 2% cuando se postpone 6 meses4,5. Si se pre-cisa cirugía urgente en las primeras 6 semanas, és-ta se realizará sin dilación extremando la monitori-zación intraoperatoria; pudiéndose usar elecocardiograma transesofágico para valorar la fun-ción sistólica global y las alteraciones segmentarias.Las pruebas preoperatorias son raramente necesa-rias en pacientes sometidos a revascularización co-ronaria hace menos de 5 años y que permanecenasintomáticos. Además, los pacientes con insufi-ciencia cardíaca descompensada, arritmias sinto-

máticas o valvulopatía severa necesitan una valora-ción previa a la cirugía dado el alto riesgo de com-plicaciones asociadas.

Los pacientes de riesgo intermedio (el 25-40% delos valorados) originan más controversia. General-mente se acepta que las pruebas no invasivas se de-be realizar en dichos pacientes que es donde se handemostrado más útiles. Los pacientes de bajo ries-go cardíaco quirúrgico no necesitan valoración car-diológica específica, ni pruebas especializadas.

VALORACIÓN CLÍNICA

La evaluación clínica básica incluye la realizaciónde una detallada historia clínica, una minuciosa ex-ploración física, un análisis rutinario de sangre y unelectrocardiograma (ECG) lo que suele ser suficien-te para establecer el riesgo cardíaco.

El índice de riesgo originalmente establecido porGoldman y cols.6 asignó puntaciones a variables clí-nicas y clasificó a los pacientes en cuatro categorías:desde bajo (clase I) a alto riesgo (clase IV), exclu-yendo inicialmente a los pacientes con cardiopatía is-quémica. Posteriormente, Detsky7 propuso una modi-ficación en la que incluía a los pacientes con anginae IAM y simplificaba a tres los grupos de riesgo, pre-sentando mejor valor predictivo en los pacientes dealto riesgo. Thomas Lee y cols.8, a través de un aná-lisis de regresión múltiple, han desarrollado una valo-ración clínica para estratificar el riesgo cardíaco mássencilla, basada en el tipo de cirugía y los factoresde riesgo individuales (tabla I).

Los pacientes programados para cirugía menor norequieren evaluación del riesgo preoperatorio, ya

265

VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOLÓGICO: EN CIRUGÍA NO CARDÍACA,DEPORTES Y PROFESIONES DE ALTO RIESGO


Tabla I Índice de riesgo cardíaco perioperatorio

Factores de riesgo Criterios

Cirugía de alto riesgo Cirugía de aorta, torácica, abdominalCardiopatía isquémica IAM, angina, ergometría positivaInsuficiencia cardíaca Historia clínica, exploración física, Rx tóraxEnfermedad cerebrovascular Ictus, accidente isquémico transitorioDiabetes mellitus InsulindependienteInsuficiencia renal Creatinina > 177 umol/dlCapacidad funcional baja < 4METS

Número de factores Proporción de población Complicaciones cardíacas graves

0 36% 0,4%1 39% 1,1%2 18% 4,6%≥ 3 7% 9,7%


J. M. DE ALBA MONTERO y cols.

que la identificación de una cardiopatía no altera elmanejo y evolución postoperatoria. Por el contrario,todo paciente cardiópata debe ser evaluado antesde ser sometido a una intervención quirúrgica queconlleve anestesia general o epidural.

El cardiólogo consultor debe definir y clasificar losfactores clínicos predictores del riesgo cardiovascu-lar perioperatorio en mayores, intermedios o meno-res (tabla II), decidir si el riesgo específico de la in-tervención es alto, intermedio o bajo (tabla III) ydeterminar la capacidad funcional del paciente. Trascombinar la evaluación del riesgo con el grado fun-cional, se decidirá si es preciso una exploración noinvasiva o una coronariografía.

Predictores clínicos de riesgo alto

Los predictores clínicos mayores incluyen a pa-cientes de alto riesgo para someterse a una cirugíano cardíaca: el síndrome coronario agudo como an-

gina inestable, angina severa, IAM reciente con evi-dencia de isquemia residual o una cardiopatía is-quémica mal controlada con tratamiento. Estos pa-cientes son candidatos a cateterismo cardíaco paraevaluar la severidad y extensión de la enfermedadcoronaria y valorar una futura revascularización.Aquellos pacientes no susceptibles de revasculari-zación coronaria, la intervención puede retrasarsehasta la estabilización de la situación, o anularse, siel riesgo cardíaco supera al de la situación preope-ratoria de su enfermedad1. En el caso de insuficien-cia cardíaca descompensada debe controlarse pre-viamente con ajuste farmacológico y, en caso de quela cirugía no admitiese dilación, debe procederse ala monitorización hemodinámica durante el procedi-miento, no habiéndose demostrado que la monitori-zación de presión de la arteria pulmonar con catéterbalón sea superior a la de la presión venosa centralaislada9. De igual forma en caso de arritmias gravesdebe procederse a una monitorización continua delelectrocardiograma, debiéndose proceder a la car-dioversión eléctrica en caso de taquicardias per-sistentes, con deterioro hemodinámico, o fibrilaciónventricular. En el caso de bloqueo AV completo de-be insertarse marcapaso transitorio y, una vez pasa-do el acto quirúrgico, implantarse uno definitivo.

Predictores clínicos de riesgo intermedio

Estos son la angina leve, insuficiencia cardíacaprevia o compensada y/o la diabetes mellitus. Tam-

Tabla II Predictores clínicos de riesgo cardíaco

Mayores

Síndromes coronarios agudos:– IAM reciente con evidencia de isquemia importante,

desde el punto de vista clínico, o con pruebas no in-vasivas.

– Angina inestable o severa (clase canadiense III o IV).

Insuficiencia cardíaca descompensada.Arritmias significativas:– Bloqueo AV de alto grado.– Arritmias ventriculares sintomática en cardiopatía es-

tructural.– Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricu-

lar no controlada.Valvulopatía severa.

IntermediosAngina de pecho ligera (clase canadiense I o II).IAM previo por su historia médica o Q patológica en elECG.Insuficiencia cardíaca previa o compensada.Diabetes mellitus.

MenoresEdad avanzada.Alteraciones ECG (hipertrofia de ventrículo izdo., blo-queo de rama izda., anomalías del ST y T).Baja capacidad funcional.Enfermedad cerebrovascular previa.HTA no controlada.

Tabla III Estratificación del riesgo cardíaco encirugía no cardíaca

ALTO (riesgo cardíaco > 5%)– Cirugía mayor de urgencia, sobre todo en ancianos.– Cirugía de aorta y otras intervenciones vasculares.– Cirugía vascular periférica.– Cirugía prolongada complicada con pérdidas impor-

tantes de sangre.

INTERMEDIO (riesgo cardíaco 1-5%)– Endarterectomía carotidea.– Cirugía de cabeza y cuello.– Cirugía torácica y abdominal.– Cirugía ortopédica.– Intervenciones de próstata.

BAJO (riesgo cardíaco < 1 %)– Procedimientos endoscópicos.– Cirugía menor.– Cirugía de la mama.– Cirugía oftalmológica.

bién, se incluye en este grupo pacientes tras un IAMen los que no se objetiva isquemia durante la con-valecencia, dado que la probabilidad de reIAM esbaja. En estos pacientes se ha establecido muy bienel riesgo de complicaciones perioperatorias, y la es-tratificación se realizará a través de su grado funcio-nal y riesgo específico de la cirugía. La capacidadfuncional se calcula normalmente según su equiva-lente metabólico (METS) a través de una prueba deesfuerzo. Se clasificarán como capacidad funcionalexcelente cuando presenten > 7 METS, moderadaentre 4-7 METS y pobre < 4 METS. Los pacientescon riesgo intermedio y pobre capacidad funcionalprecisan de la realización de pruebas no invasivas,aunque, probablemente, no sean imprescindiblescuando los procedimientos quirúrgicos sean de ba-jo riesgo3.

Predictores clínicos de riesgo bajo

Los predictores menores de riesgo incluyen laedad avanzada, EKG anormal, otro ritmo cardíacoque no sea el ritmo sinusal, accidentes cerebrovas-culares antiguos e hipertensión arterial no controla-da. Estos pacientes, con pobre grado funcional y ci-rugía de alto riesgo, deberán ser evaluados tambiéncon pruebas no invasivas.

Tipo de cirugía

El riesgo específico de la cirugía no cardíaca de-pende del tipo de cirugía y del grado de estrés he-modinámico de la misma. Hay ciertas intervencionesque conllevan alteraciones importantes de la fre-cuencia cardíaca, de la tensión arterial, del volumenintravascular y de la hemoglobina que pueden origi-nar aumento de las complicaciones cardíacas. La ci-rugía de alto riesgo cardíaco, con más del 5% deIAM y muertes, incluye la cirugía de aorta, prolonga-da con pérdidas de gran cantidad de sangre y ex-travasaciones de fluidos de cabeza y cuello, tórax yabdomen. Se considera cirugía de riesgo intermedioaquella que presenta entre 1-5 % de complicacionesy de bajo riesgo la que tiene menos del 1% de com-plicaciones cardíacas (tabla III)1.

Los pacientes que precisan cirugía vascular pre-sentan un aumento de complicaciones cardíacas,siendo estas la causa principal de mortalidad en di-chos pacientes. Los factores de riesgo que originala arteriopatía periférica, son los mismos que origi-nan la cardiopatía isquémica, y la limitación funcio-nal de dichos pacientes no permite evidenciar is-quemia miocárdica. Además la cirugía vascular seasocia a importantes fluctuaciones del volumen in-travascular, de las presiones de llenado cardíaco, de

la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca, ade-más de un aumento de la trombogenicidad3. Porlo tanto, en pacientes con riesgo intermedio quesean sometidos a cirugía vascular habrá que realizarpruebas no invasivas.

PRUEBAS NO INVASIVAS

Aproximadamente el 10% de los pacientes someti-dos a una cirugía no cardíaca se consideran de altoriesgo de complicaciones desde el punto de vista clí-nico, pero tras evaluación con pruebas no invasivaslos individuos de riesgo intermedio y cirugía de altoriesgo, en un 10-20% más se reclasifican como de al-to riesgo de complicaciones cardíacas (fig. 1). Laspruebas no invasivas se recomiendan sobre todo enpacientes con riesgo intermedio, con capacidad fun-cional pobre o desconocida programados para inter-venciones quirúrgicas de alto riesgo.

Las pruebas no invasivas disponibles incluyen: 1)valoración de la función ventricular izquierda en re-poso; 2) monitorización electrocardiográfica ambula-toria; 3) prueba de esfuerzo; y 4) pruebas de estrésfarmacológico con imágenes de perfusión miocárdi-ca, y 5) ecocardiograma de esfuerzo o con dobuta-mina. La elección de la exploración debe individuali-zarse para cada paciente teniendo en cuenta lasituación clínica, además de los medios del hospitaly la experiencia de cada servicio. En general y aun-que estas pruebas han demostrado su coste-eficien-cia en los pacientes con dolor torácico, no hay evi-

267



Tabla IV Indicaciones de coronariografía

CLASE I (Existen evidencias y acuerdo general sobreel beneficio de su realización):– Situación de alto riesgo deducida por pruebas no in-

vasivas.– Angina de pecho refractaria a tratamiento médico– Angina inestable.– Pacientes de alto riesgo que van a someterse a una

cirugía de alto riesgo, en el que las pruebas no in-vasivas son contradictorias o no diagnósticas.

CLASE II (Existen evidencias y opiniones tanto a fa-vor como en contra de su realización):– Situación de riesgo intermedio según las pruebas no

invasivas.– Pacientes de bajo riesgo con pruebas no diagnósti-

cas o contradictorias que van a ser sometido a sersometido a cirugía de alto riesgo.

– Pacientes que van a someterse a cirugía no cardia-ca urgente y están convalecientes de un IAM.

– IAM perioperatorio.



dencia que el uso rutinario de éstas disminuyan lascomplicaciones cardíacas en el peri y postoperatorio.

Función ventricular en reposo

Ésta puede evaluarse mediante ecocardiograma oventriculografía isotópica. Los pacientes con frac-ción de eyección por debajo de 35% tienen mayorriesgo de complicaciones aumentando la frecuenciade insuficiencia cardíaca en el postoperatorio10. Lavaloración de la función ventricular debe determi-narse, preoperatoriamente, en los pacientes con in-suficiencia cardíaca reciente o mal controlada.

Monitorización electrocardiográficaambulante

Puede identificar a los pacientes de alto riesgo decomplicaciones isquémicas perioperatorias. Sin em-bargo, como ha demostrado el mayor estudio pros-pectivo, no se ha demostrado ningún beneficio en suuso como screening11. En el caso de pacientes conarritmias nos permite valorar el grado de control delas mismas.

Prueba de esfuerzo

Es fácilmente disponible y es barata. La especifi-cidad media para detectar enfermedad coronaria es

del 77% y la sensibilidad media es 68%, aumentan-do al 81% cuando existe enfermedad multivaso y al-canzando el 86% cuando existe enfermedad de tresvasos12,13. Se ha demostrado que la mortalidadanual es > 5%/año en los pacientes que presentanisquemia en la primera etapa del protocolo de Bru-ce, mientras que la mortalidad anual es < 1% du-rante los siguientes 4 años en los que superan los 9minutos14,15. El valor predictivo negativo de una er-gometría adecuada es del 93% en población gene-ral programada para cirugía no cardíaca16 y cirugíavascular17. La prueba de esfuerzo permite identificarno sólo isquemia miocárdica, sino también evaluar lacapacidad funcional e identificar las arritmias cardí-acas con el esfuerzo. En los pacientes con altera-ciones del ECG a cargas bajas (menos de 4 METSo menos 100 latidos/minutos) existe mayor riesgo deepisodios cardíacos perioperatorios y a largo plazo.Desgraciadamente, entre 30-70% de los pacientescon enfermedad vascular periférica, bien por la pre-sencia de claudicación intermitente, o bien por no al-canzar frecuencias cardíacas adecuadas, la ergo-metría estándar no es útil17.

Pruebas de estrés farmacológico

En pacientes que no pueden hacer ejercicio físico.El ecocardiograma con dobutamina y el Talio o MI-BI-dipiridamol con gammagrafía con técnica SPECTson las pruebas de estrés farmacológico que más seutilizan. El MIBI-dipiridamol presenta una alta sensi-

PREDICTORES CLÍNICOSMAYORES Y CIRUGÍA RIESGO

INTERMEDIO/ALTO

Coronariografía

Tto. médicoACTP

By-pass Ao-co

Pruebas no invasivas

CIRUGÍA

Riesgo intermedio/bajoRiesgo alto

Betabloqueantes

PREDICTORES CLÍNICOSINTERMEDIOS Y CIRUGÍA RIESGO

INTERMEDIO/ALTO

Figura 1.—Algoritmo delriesgo quirúrgico.

bilidad y especificidad como predictor de riesgo delIAM o muerte después de una cirugía no cardíaca.El valor predictivo negativo es del 95%18,19 pero elvalor predictivo positivo es bajo. El ecocardiogramacon dobutamina tiene un valor predictivo similar aldel Talio-dipiridamol20,21. El eco-dobutamina es útilpara valorar tanto el riesgo cardíaco tardío como elriesgo perioperatorio de candidatos a cirugía vascu-lar. La identificación preoperatoria de paciente de al-to riesgo con estas técnicas permite plantear unaestrategia intervencionista con el fin de reducir la in-cidencia de eventos cardíacos durante la cirugíavascular. El ecocardiograma con dobutamina estácontraindicado en pacientes con taquiarritmias, hi-pertensión arterial o hipotensión arterial severa. Lascaracterísticas pronósticas más importantes son ladeterminación de la función ventricular izquierda enreposo y la extensión de la isquemia inducida por es-trés22.

PRUEBAS INVASIVAS

Las indicaciones de coronariografía preoperatoriason similares a las de la población general. Está in-dicada si se sospecha enfermedad de tronco o de 3vasos, síndrome coronario agudo o angor establegrado III o IV. Los pacientes asintomáticos pero dealto riesgo por pruebas no invasivas también preci-san estudio coronariográfico, sin embargo, cuandolos predictores clínicos sean de bajo riesgo no de-ben realizarse ninguna prueba. A pesar de la utilidadde la coronariografía no está descrita su valor comopredictor de riesgo preoperatorio (tabla IV).

TRATAMIENTO PREOPERATORIO

El uso de betabloqueantes ha mostrado que me-jora la evolución de pacientes que se someten a unacirugía no cardíaca. Pequeños estudios randomiza-dos que han reducido la isquemia perioperatoria su-gieren una reducción de la incidencia de IAM. Man-gano y cols.23 en un estudio randomizado evaluaronel efecto cardioprotector de los betabloqueantes enpacientes con cirugía no cardíaca. En los 2 añosposteriores los tratados con atenolol presentaron unaincidencia de muerte global más baja que los trata-dos con placebo. El betabloqueo con bisoprolol re-duce la incidencia perioperatoria de morbilidad ymortalidad cardíaca en pacientes tratados con ciru-gía vascular mayor. Poldermans y cols. 24 en un es-tudio randomizado con 266 pacientes de alto riesgo,programados para cirugía vascular, los que recibie-ron bisoprolol tuvieron un índice de complicacionesdel 3,4%, frente al 28% de los pacientes sin beta-bloqueante. Así pues la reducción de la isquemia

miocárdica perioperatoria con betabloqueantes dis-minuye las complicaciones cardíacas en pacientesde riesgo alto e intermedio tratados con cirugía nocardíaca, siempre que no haya contraindicación ab-soluta para su uso. El mecanismo por el cual el be-tabloqueo ejerce su efecto protector probablementees multifactorial incluyendo propiedades antiisqué-micas, antiarrítmicas, sobre el sistema renina-angio-tensina, además de inducir un aumento del factornatriurético cerebral y auricular.

No hay estudios controlados que valoran el bene-ficio global de la revascularización coronaria paradisminuir el riesgo cardíaco preoperatorio de una ci-rugía no cardíaca. Sin embargo, los pacientes quepresentan una revascularización exitosa presentanuna mortalidad perioperatoria baja, similar a los pa-cientes sin cardiopatía isquémica25. Dado que elriesgo de by-pass aorto-coronario, normalmente, ex-cede al riesgo de la cirugía no cardíaca, esta técni-ca raramente se justifica para disminuir el riesgo dela cirugía no cardíaca. Tras valorar la urgencia rela-tiva de los problemas no cardíacos y la situación car-diológica, el by-pass debería ser considerado en laenfermedad severa de tronco, enfermedad de 3 va-sos con disfunción ventricular izquierda severa, en-fermedad de 2 vasos con afectación de la arteriadescendente anterior proximal y la isquemia intrata-ble a pesar de la terapia antianginosa.

La angioplastia coronaria profiláctica para dis-minuir el riesgo perioperatorio está justificada só-lo cuando la isquemia preoperatoria es severa y/ono se controle adecuadamente con la terapia mé-dica. El impacto de la angioplastia en las compli-caciones de la cirugía no cardíaca está menos es-tudiado que el de la revascularización quirúrgica;aunque algunos estudios han encontrado una ba-ja morbilidad otros consideran que no mejora elpronóstico25-27 al no proteger de ruptura de la pla-ca de ateroma a lo largo de todo el trayecto de laarteria coronaria. La colocación de stent es cadavez más común y disminuye la necesidad de by-pass aorto-coronario de urgencia, mejorando deforma inmediata la lesión y reduciendo el riesgode reestenosis. La utilización de la asociación deácido acetilsalicílico (AAS) y ticlopidina para pre-venir la trombosis del stent, aumenta el riesgo he-morrágico durante la intervención quirúrgica, perosi se retiran precozmente se corre el riesgo detrombosis coronaria. El uso de AAS sin ticlopidinaaumenta cinco veces el riesgo de trombosis delstent. Por lo tanto, tras la implantación de un stentse debe posponer la intervención quirúrgica unassemanas, mejor un mes, mientras dure el trata-miento con ambos antiagregante. Si la cirugía espreferente se realizará una angioplastia sin stent28

y evitaremos así la utilización conjunta de AAS yticlopidina.

269





TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

En el transcurso de las primeras 48 horas del pos-toperatorio es cuando se presentan las tres compli-caciones cardiovasculares más frecuentes: isquemiamiocárdica, arritmias e insuficiencia cardíaca. La is-quemia casi siempre es silenciosa, sólo evidente enel ECG, o, si hay IAM, mediante cuantificación se-riada de enzimas. La detección de daño miocárdicose complica por la alta prevalencia de anomalíaselectrocardiográficas y los numerosos falsos positi-vos de la CPK-MB. Actualmente, hay nuevos marca-dores enzimáticos de daño miocárdico, como la Tro-ponina T o I, que pueden facilitar el diagnóstico eidentificar los pacientes de alto riesgo de complica-ciones cardíacas durante los siguientes seis mesesdesde la cirugía29. En los casos de riesgo alto o in-termedio debe realizarse ECG diario, y cuantifica-ción de enzimas dos veces al día durante las prime-ras 72 horas. La estrategia de reducción del riesgocardíaco tardío incluye revascularización miocárdi-ca, bloqueo beta-adrenérgico perioperatorio y admi-nistración a largo plazo de betabloqueantes.

Las arritmias que aparecen en el postoperatorio in-mediato son autolimitadas y muestran, habitualmenteuna relación con factores reversibles como dolor, des-equilibrio hidro-electrolíticos, alteraciones metabólicas,hipoxemia o fiebre. Por lo tanto, controlando estos fac-tores se evitarán y/o desaparecerán las arritmias.

La congestión pulmonar postoperatoria ocurre co-mo resultado de una excesiva administración de vo-lumen tanto en corazones normales como, especial-mente, en los que tienen disfunción sistólica odiastólica, hipertensión arterial o isquemia miocárdi-ca perioperatoria. En casos especialmente graveshay que tenerlo presente en el manejo postoperato-rio pudiendo necesitar monitorización hemodinámicadurante la cirugía.

SITUACIONES ESPECÍFICASPERIOPERATORIAS

Insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca congestiva se asocia a ma-yor riesgo de morbi-mortalidad postoperatoria6. Unahistoria clínica cuidadosa y una exploración física pue-den detectar insuficiencia cardíaca no sospechada.Cuando la insuficiencia cardíaca sea identificada sedebe realizar un ecocardiograma con objeto de acla-rar su etiología y porque la disfunción sistólica y dias-tólica tienen diferente importancia pronóstica. Ademáslos hallazgos ayudan a optimizar el tratamiento peri-operatorio. La ecocardiografía transesofágica puedeser de gran ayuda en pacientes con inestabilidad he-modinámica durante la intervención. La evolución

anestésica y quirúrgica está mucho más relacionadacon el grado de estabilidad de la cardiopatía en el mo-mento de la intervención que con su severidad o conel grado de disfunción ventricular. Pero aunque la com-pensación de la insuficiencia cardíaca preoperatoriaes importante, una excesiva depleción de volumen,unida a un efecto vasodilatador periférico que se ori-gina durante la anestesia, puede conducir a situacio-nes de hipotensión arterial severa. La edad avanzadaes otro factor predisponente de insuficiencia cardíaca.Algunos agentes anestésicos, también deprimen lafunción ventricular, y junto con una sueroterapia in-adecuada durante la intervención conducirían a unedema agudo de pulmón intraoperatorio.

Hipertensión arterial

No es un factor de riesgo independiente de com-plicaciones perioperatoria6. La hipertensión arterialsevera (presión diastólica mayor 110 mmHg) se de-be controlar antes de la cirugía electiva con trata-miento oral o intravenoso dependiendo de la urgen-cia de la cirugía. También, hay que tener presenteque los pacientes con hipertensión preoperatoria tie-nen mayor probabilidad de desarrollar hipotensiónarterial intraoperatoria, probablemente debido a unadisminución del volumen intravascular.

Valvulopatías

La estenosis aórtica severa sintomática y la esteno-sis mitral severa deben ser siempre corregidas antesde cualquier cirugía mayor reglada1,2. En algunas si-tuaciones cuando esté contraindicado la sustituciónvalvular, podría plantearse la valvuloplastía percutá-nea. La insuficiencia aórtica importante necesita seridentificada, no sólo para realizar profilaxis antibiótica,sino también para un adecuado manejo del volumeny una reducción de las resistencias periféricas. La in-suficiencia mitral severa se maneja de manera similara la insuficiencia aórtica. Dichos pacientes se benefi-cian de la monitorización con catéter Swan-Ganz, dela reducción de la postcarga y de la utilización delecocardiograma transesofágico durante el acto qui-rúrgico. También, hay que tener en cuenta que no to-leran la bradicardia porque origina el aumento del pe-ríodo diastólico y con ello el volumen regurgitante.

Arritmias y trastornos de conducción

Los trastornos de conducción cuando no se aso-cian cardiopatía estructural no son predictivos decomplicaciones, sin embargo sí hay cardiopatía sue-len ser considerados como marcador de riesgo. El

tratamiento de las arritmias sólo está justificado sison sintomáticas. La rápida respuesta a la adminis-tración intravenosa de lidocaína u otros antiarrítmi-cos hace innecesaria la adopción de medidas profi-lácticas en la mayoría de las arritmias. Tampoco esnecesaria la implantación de marcapasos transitorioprofiláctico salvo en aquellos casos que exista indi-cación de estimulación definitiva2.

Miocardiopatía Hipertrófica

La cirugía puede realizarse con riesgo bajo, siem-pre que no haya maniobras que disminuya el retor-no venoso, o el volumen intravascular o aumente lacontractilidad ventricular. La anestesia epidural endichos pacientes reduce las resistencias periféricasy aumenta el estasis venoso, y por lo tanto, es pre-ferible la anestesia general 2,31.

Conclusiones

La valoración y el tratamiento preoperatorio requie-re una adecuada colaboración entre el anestesista, elcirujano y el cardiólogo consultor, además de una mo-nitorización cardiológica adecuada intra y postopera-toria para disminuir las complicaciones cardíacas. Engeneral, las indicaciones de las pruebas cardiológi-cas y el tratamiento es similar a las establecidas en si-tuaciones no quirúrgicas, pero su elección, y, el mo-mento de su realización, depende de lascaracterísticas del paciente, del tipo de cirugía y dela situación clínica. Es necesario definir el papel de laspruebas invasivas y no invasivas en términos de efi-cacia y coste-efectividad y limitar su utilización a si-tuaciones en las cuales los resultados de las mismasmodifiquen claramente al manejo del paciente32.

A pesar de los avances en el manejo de los pa-cientes perioperatorios, continua constituyendo un re-to identificar los pacientes de alto riesgo de complica-ciones antes de la cirugía no cardíaca, representandoa menudo la primera oportunidad de recibir una valo-ración apropiada del riesgo cardíaco a corto y largoplazo. La estratificación del riesgo cardíaco requieresólo un conocimiento de los riesgos asociados a la in-tervención y una sencilla valoración clínica.

VALORACIÓN CARDIOLÓGICA ENDEPORTES Y PROFESIONES DE ALTORIESGO

Valoración cardiológica en deportistas

El corazón es probablemente el órgano que so-porta mayor sobrecarga durante la práctica del ejer-

cicio físico, sufriendo notables modificaciones. Losefectos del entrenamiento sobre el corazón son labradicardia en reposo, la menor frecuencia cardíacapara un esfuerzo submáximo y el aumento del ta-maño de las cavidades. La actividad física produceun aumento en las necesidades de oxígeno y de laactividad simpática que puede originar la apariciónde complicaciones cardíacas como espasmo coro-nario o arritmias. La incidencia anual de muerte sú-bita es 2-7/100.000 en individuos menores de 30años, de los cuales 8% se relacionan con el ejerci-cio. En individuos mayores de 30 años, la incidenciade muerte súbita es 50-60/100.000, asociándose el2-3% con el ejercicio.

Una persona sana y con un entrenamiento ade-cuado puede realizar cualquier deporte, pero la ex-periencia ha comprobado que determinadas en-fermedades cardiológicas desapercibidas endeportistas pueden originar consecuencias desas-trosas, durante el ejercicio físico, por lo que se de-berá realizar un despistaje de dichas cardiopatías atoda persona que va a realizar un deporte.

El reconocimiento cardiológico deportivo, realiza-do antes de iniciar un programa de actividad física,tiene como objetivo descubrir cualquier cardiopatíaque pueda constituir un riesgo vital para el deportis-ta o sus compañeros, determinar las situaciones pa-tológicas que representan una contraindicación mé-dica para la práctica de actividad física, conocer latolerancia del individuo al esfuerzo que va a realizary su grado de adaptación al mismo. The AmericanHeart Association establece la necesidad de realizarun estudio de despistaje de enfermedad cardiovas-cular a los participantes en deportes de competi-ción. Dicho estudio incluye la historia personal yfamiliar y una exploración física diseñada para iden-tificar las lesiones cardiovasculares que pueden pro-vocar muerte súbita o progresión de la enferme-dad33.

La mayoría de las muertes súbitas no mostraronsíntomas de enfermedad cardiovascular durante suvida, y el colapso, generalmente, se relaciona con elejercicio: durante el entrenamiento o por participaren competición. Una serie de enfermedades cardio-vasculares pueden originar muertes súbitas inespe-radas en deportistas jóvenes. Las causas más co-munes son la miocardiopatía hipertrófica (35%) y lasanomalías congénitas en las arterias coronarias(19%); otras enfermedades como el síndrome deMarfan, la estenosis valvular aórtica, miocarditis vi-ral, displasia de ventrículo derecho, trayecto intra-miocárdico de la arteria descendente anterior, sín-drome de QT largo y síndrome de Brugada sonmenos frecuentes. El prolapso mitral, aunque es re-lativamente frecuente, es una causa rara de muertesúbita (fig. 2)34,35,37. La identificación de estos indi-viduos permite una terapia adecuada, que incluye el

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cese de la participación en actividades deportistasdel atleta y evitar los riesgos potenciales típicos deltipo de vida de la alta competición atlética. Ocasio-nalmente, los atletas que mueren súbitamente nomuestran evidencia de cardiopatía estructural, y seespecula a veces con etiologías como un espasmocoronario producido por el ejercicio, arritmias prima-rias o alteraciones del sistema de conducción.

En la actualidad no se puede utilizar toda la bate-ría de pruebas de valoración cardiovascular dispo-nibles a toda la población deportiva de forma siste-mática, por su alto coste y la baja prevalencia decardiopatía en esta población. La exploración car-diovascular se debe realizar de forma individualiza-da, teniendo en cuenta la edad del deportista, losantecedentes familiares, la presencia o no de sínto-mas o signos de cardiopatía y el tipo e intensidad deentrenamiento realizado37.

La principal causa de muerte súbita en deportis-tas menores de 35 años es la miocardiopatía hiper-trófica, generalmente del grupo no obstructivo (afec-ta al 0,2% de la población general)38. La valoracióncardiovascular debería constar de: anamnesis y ex-ploración física, radiografía de tórax y electrocardio-grama. Si tras estas pruebas existe sospecha decardiopatía se completará el estudio con las pruebas

que se consideren necesarias. En atletas de alto ren-dimiento, que están sometidos a cargas de trabajomuy importantes, sería recomendable la práctica deuna prueba de esfuerzo, y también un ecocardio-grama en el despistaje de enfermedad cardiovascu-lar.

En deportistas mayores de 35 años la enfermedadcoronaria y sólo en raras ocasiones las enfermeda-des congénitas son la principal causa de muerte, porlo tanto, además de la anamnesis, exploración física,radiografía de tórax y electrocardiograma, es nece-sario realizar una prueba de esfuerzo si existe algúnfactor de riesgo. La arteriosclerosis coronaria seidentifica a menudo antes de la muerte en pacientecon muerte súbita relacionada con el ejercicio quecon frecuencia presentan factores de riesgo corona-rio. Una consideración especial requieren las activi-dades subacuáticas que conllevan importantes ries-gos desde el punto de vista cardiovascular dado quela hipoxia, los cambios importantes de precarga ypostcarga, los descensos bruscos de temperatura ylos reflejos cardiovasculares pueden repercutir muysignificativamente en la función mecánica y el ritmocardíaco39.

Valoración cardiológica en profesiones dealto riesgo

En determinadas profesiones la pérdida súbita dela capacidad funcional y, especialmente, de la pér-dida de conciencia puede tener graves consecuen-cias. Por ello, se plantea excluir de la actividadlaboral a todo sujetos con riesgo significativo de in-capacitación súbita grave que pueda afectar a suseguridad o a la de otras personas. En el caso deconducción de vehículos terrestres y aeronaves, lasconsecuencias potenciales afectan a los pasajerosde los vehículos, por eso, las normas son muy es-trictas a la hora de habilitar a un conductor y/o pilo-to39,40. La concesión de licencia de vuelo para un pi-loto comercial o, un permiso de conducción para uncamión o un autobús, es un proceso difícil y con unalto nivel de responsabilidad. La denegación injusti-ficada puede producir daños personales y socialesde importancia a los afectados. Para evitar estosproblemas se precisan pruebas de alto poder reso-lutivo y valor pronóstico como la coronariografía o elestudio electrofisiológico, aunque la historia clínicasiempre será fundamental para juzgar el nivel de in-capacitación potencialmente resultante.

El pilotaje de aeronaves

Los pilotos de aviones serán excluidos de su tra-bajo cuando presenten extrasistolia ventricular com-

Figura 2.—Causas de muerte súbita de origen cardíaco endeportistas jóvenes (menores de 35 años). Ao: Aorta;DAVD: displasia arritmogénica de ventrículo derecho;DAI:descendente anterior izquierda; EA: estenosis aórtica;PVM: prolapso de la válvula mitral; EC: enfermedad coro-naria; MCH: miocardiopatía hipertrófica 32.

Roturacardíaca

DAItunelizada

Otros

ECPVM

DAVD

MC dilatada

Miocarditis

EA

Anomalíascoronarias

19%

MCH36%

Masacardíaca

10%5%

5%

4%

3%3%

3%

2%2%

8%

pleja o taquicardia ventricular no sostenida en elEKG o en el Holter, prótesis valvular mecánica, acci-dente cerebrovascular transitorio, diabetes mellitustratada con antidiabéticos orales o insulina o tomenanticoagulantes. Además la concesión de la licenciaexige que el candidato tenga una fracción de eyec-ción mayor del 50% sin alteraciones segmentarias ysea capaz de alcanzar el estadio IV de Bruce sin is-quemia miocárdica. A cualquier edad la acumula-ción de factores de riesgo aumenta la probabilidadde muerte o incapacidad por problemas cardiovas-culares, por ello es importante en este grupo un con-trol estricto de los factores de riesgo coronario. Lospacientes con cardiopatía isquémica y que presen-ten buena función sistólica, con estenosis coronariamenor del 30% y sin isquemia miocárdica, puedenvolver a pilotar, también los pacientes con by-passaorto-coronario que se encuentren asintomáticostras unos meses. Las arritmias ventriculares y las su-praventriculares rápidas suelen ser incompatible conel pilotaje, además de los síndromes de preexcita-ción. Los pacientes con desfibriladores automáticosimplantables y con marcapasos también presentancontraindicacion para pilotar41.

La conducción de vehículos terrestres

Es evidente que las consecuencias potenciales deaccidentes de tráfico son distintas en función de siestá implicado un vehículo ligero o pesado, o si elafectado es un particular o un profesional por la grandiferencia de horas que emplean en la conducción.Por ello, la Administración exige diversos permisosde conducción dependiendo de las característicasde los vehículos y de la actividad a la que se va adedicar. La historia de síncope o presíncope asocia-do a arritmias es el factor más significativo como pre-dictor de incapacidad. Los pacientes con marcapa-sos definitivos no presentan restricciones a laconducción particular, la única consideración es es-perar una semana antes de conducir los vehículosparticulares y cuatro semanas los vehículos comer-ciales. Los pacientes portadores de desfibriladoresautomáticos implantables precisan 6 meses de au-sencia de descargas para conducir vehículos parti-culares y presentan contraindicación en la conduc-ción comercial42.

VALORACIÓN DEL RIESGO DEL PACIENTECARDIÓPATA

Los cardiópatas a lo largo de su evolución desa-rrollan una disminución de la capacidad funcionaldebida a la disminución del gasto cardíaco que esincapaz de incrementarse adecuadamente durante

la actividad física. Por este motivo, cuando vayan arealizar cualquier tipo de actividad física o deportivaprogramada es recomendable, previamente, un reconocimiento completo cardiológico. Fundamen-talmente, se valorarán los síntomas relacionados conel esfuerzo, la existencia de arritmias y su compor-tamiento con el esfuerzo; con el objetivo de estable-cer la severidad de la enfermedad, determinar la to-lerancia al ejercicio y recomendar programas deactividad física adecuados.

La actividad física en individuos con cardiopatíamerece un tratamiento especial debido a que, gene-ralmente, los pacientes por propia iniciativa o bajoconsejo médico, realizan una actividad física muy li-mitada pese a que no existen indicaciones en estesentido. Un nivel insuficiente de actividad física pro-duce sensación de incapacidad y no tiene una justi-ficación terapéutica objetiva, puesto que ejerciciossupervisados promueven efectos beneficiosos sobrela propia enfermedad.

Cardiopatía isquémica

La actividad física en la fase precoz de un episo-dio de IAM constituye una de las innovaciones másrelevantes que se han establecido en el seguimien-to de estos pacientes. Los programas rehabilitaciónfísica en pacientes postinfarto, by-pass aorto-coro-nario o postangioplastia coronaria tienen un dobleobjetivo. En primer lugar, conseguir la más rápida re-cuperación física y psicológica para las actividadesde la vida diaria y, en segundo lugar, la modificacióny control de los factores de riesgo cardiovasculares.

La prueba de esfuerzo es la exploración indis-pensable que debe realizarse antes de iniciar unprograma de entrenamiento. Los pacientes de altoriesgo de complicaciones, con necesidad de reha-bilitación vigilada, presentan disfunción severa delventrículo izquierdo y capacidad física por debajo de6 METS. El entrenamiento a bajo nivel de esfuerzo in-crementa la adaptación metabólica al esfuerzo deestos pacientes, y por lo tanto, mejora la capacidadde ejercicio aunque no se modifique la función car-díaca42.

Valvulopatías

Los pacientes con estenosis mitral ligera, asintó-maticos y en ritmo sinusal pueden realizar activida-des deportivas sin limitaciones. Los pacientes conestenosis mitral moderada y en fibrilación auricularpueden practicar deportes de baja intensidad de tra-bajo. Los pacientes con estenosis mitral severa yECG en fibrilación auricular pueden practicar activi-dad física muy limitada y habrá que plantear la val-

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vuloplastia, comisurotomía o sustitución valvular an-tes de aconsejarle actividad física. La presencia deuna insuficiencia mitral significativa, aún en ausenciade sintomatología, aconseja que se efectúe una va-loración funcional y un estudio ecocardiográfico conel fin de valorar la función ventricular y controlar laevolución natural de la valvulopatía. En pacientesasintomáticos, en ritmo sinusal y ventrículo izquierdode tamaño normal puede aconsejarse actividad de-portiva sin limitaciones. Los pacientes asintomáticos,en ritmo sinusal y ventrículo izquierdo ligeramente di-latado pero con función normal pueden practicar de-portes de baja intensidad. Los pacientes sintomá-ticos o asintomáticos, con disfunción ventricularizquierda ligera pueden realizar actividades de bajonivel: paseo, bicicleta estática con cargas de traba-jo ligeras. La comisurotomía o valvuloplastia mitralque originan insuficiencia mitral ligera permite prac-ticar programas de ejercicio similares a la insuficien-cia mitral. Los portadores de prótesis mitral que noreciben tratamiento anticoagulante pueden realizardeportes de baja intensidad de trabajo y, en casosespeciales, deportes con trabajo dinámico de mo-derada intensidad. Los pacientes que reciben anti-coagulantes no deben realizar deportes de contactofísico ni participar en ningún deporte a nivel compe-titivo43.

En presencia de estenosis aórtica severa existeriesgo de muerte súbita durante el ejercicio, no obs-tante, esta posibilidad es muy poco frecuente en ca-sos de estenosis aórticas leves o moderadas. Lospacientes con estenosis aórtica ligera y gradiente in-ferior a 30 mmHg pueden realizar deportes sin limi-taciones. Aquellos con estenosis aórtica leve omoderada, asintomáticos y ECG en ritmo sinusalpueden participar en deportes de baja/moderada in-tensidad de trabajo. Los pacientes asintomáticos,con signos de crecimiento ventricular izquierdo en elECG, extrasistolia ventricular o arritmias supraventri-culares pueden realizar deportes con bajo nivel deesfuerzo exclusivamente. Los pacientes con esteno-sis aórtica severa asintomática o moderada sinto-mática no deben realizar deportes competitivos. Enpacientes con insuficiencia aórtica moderada seaconseja actividad física de baja intensidad de tra-bajo dinámico. Los pacientes con insuficiencia aórti-ca severa y ventrículo izquierdo dilatado no debenpracticar ningún tipo de actividad deportiva compe-titiva, aunque sí pueden realizar actividad física debajo nivel de esfuerzo si todavía están asintomáticos.

Arritmias

Las arritmias se consideran benignas cuando nopresentan un substrato arritmogénico, no tienen con-secuencias hemodinámicas y si aparecen durante la

actividad deportiva no constituyen un riesgo vital pa-ra el deportista, como ocurre con la extrasistolia ven-tricular que desaparece o no aumenta con el ejerci-cio. Las arritmias parafisiológicas son las arritmiashipoactivas típicas del deportista como bradicardiasinusal, marcapasos errante, bloqueo AV de 2º gra-do tipo Mobitz I y ritmos de la unión que indican pre-dominio vagal durante el reposo y desaparecen conel esfuerzo, la actividad física y las emociones.

Las arritmias se consideran de mal pronósticocuando tienen graves consecuencias hemodinámi-cas durante la actividad física, poniendo en riesgo lavida del deportista. Este tipo de arritmias suelen serindicativas de cardiopatía arritmógena y/o cardiopa-tía estructural. Las arritmias supraventriculares, co-mo la taquicardia supraventricular paroxística, concrisis en relación con el ejercicio, deberán tratarsemediante ablación tanto si presenta doble vía intra-nodal, síndrome Wolf-Parkinson-White o vía oculta.La fibrilación auricular que tiene origen vagal no re-viste gravedad; por el contrario, si presenta un des-encadenante simpático, debe tenerse en cuenta laexistencia de cardiopatía y el control de la frecuen-cia ventricular en reposo y durante el ejercicio42.

Insuficiencia cardíaca

El entrenamiento físico puede ayudar de modo im-portante al tratamiento de la insuficiencia cardíacamejorando el consumo máximo de oxígeno duranteel esfuerzo y los síntomas de intolerancia al ejercicio.El entrenamiento físico tiene efectos beneficiosos so-bre la hemodinámica central, y favorece las adapta-ciones periféricas mejorando su capacidad fun-cional. Se debe estudiar en el futuro la intensidadóptima del entrenamiento que se asocie a un menorriesgo de complicaciones cardiovasculares.

Miocardiopatía hipertrófica

Los pacientes con diagnóstico claro no deberíanparticipar en ningún deporte competitivo, estén o nosintomáticos. Pueden realizar esfuerzos de bajo ni-vel de intensidad isométricos o dinámicos en ausen-cia de pared de ventrículo izquierdo mayor de 20mm, gradiente superior a 50 mmHg, arritmias ventri-culares, historia familiar de muerte súbita y clínica desíncopes.

Prolapso mitral

Sólo se permite deportes de baja intensidad está-tica y dinámica si existe historia de síncopes, muer-te súbita familiar, dolor torácico con el esfuerzo, arrit-

mias o insuficiencia mitral moderada-severa. En au-sencia de estos signos, se permitirá cualquier tipode actividad deportiva.

BIBLIOGRAFÍA

1. Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR y cols.: Guidelines forperioperative cardiovascular evaluation for noncardiac sur-gery: report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines. J AmColl Cardiol 1996; 27: 910-48.

2. Pastor Torres LF, Artigao Ramírez R, Honorato Pérez JM ycols.: Guías de práctica clínica de la Sociedad Española deCardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del pacien-te cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Car-diol 2001; 54: 186-93.

3. Mangano DT: Perioperative cardiac morbility. Anesthesiology1990; 72: 153-84.

4. Rao TL, Jacobs KH, El-Err AA: Infarction following anestesiain patients with myocardial infartion. Anesthesiology 1983; 59:499-505.

5. Wells PH, Kaplan JA: Optimal management of patients with is-chemic heart disease for noncardiac surgery by complemen-tary anesthesiologist and cardiologist interaction. Am Heart J1981; 102: 1029-37.

6. Goldman L, Caldera DL, Nussman SR y cols.: Multifactorial in-dex or cardiac risk in non-cardiac surgical procedures. N EnglJ Med 1977; 297: 845-50.

7. Detsky AS, Abrams HB, McLaughin JR y cols.: Predicting car-diac complications in patients undergoing non-cardiac sur-gery. J Gen Intern Med 1986; 1: 211-19.

8. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM y cols.: Derivationand prospective validation of a simple index for prediction ofcardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100: 1043-9.

9. Bender JS, Smith-Meek MA, Jones CE: Routine pulmonary ar-tery catheterization does not reduce morbidity and mortalityof elective vascular surgery: results of a prospective, rando-mized trial. Ann Surg 1997; 226: 229-37.

10. McCann RL, Wolfe WG: Resection of abdominal aorticaneurysm in patients with low ejection fraction. J Vasc Surg1989; 10: 240-4.

11. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London MJ, TubauJF, Tateo IM: Association of perioperative myocardial ischemiawith cardiac morbidity and mortality in men undergoing non-cardiac surgery. N Engl J Med 1990; 323; 1781-8.

12. Detrano R, Gianrossi R, Mulvihill D y cols.: Exercise-inducedST segment depression in the diagnosis of multivessel coro-nary disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 1989;14:1501-8.

13. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D y cols.: Exercise-inducedST depression in the diagnosis of coronary artery disease: ameta-analysis. Circulation 1989; 80: 87-98.

14. Foster ED, Davis KB, Carpenter JA, Carpenter JA, Abele S,Fray D: Risk of noncardiac operation in patiens with coronarydisease: the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registryexperience. Ann Thorac Surg 1986; 41: 42-50.

15. Weiner D, Ryan TJ, McCabe CH y cols.: Pronostic importan-ce of a clinical profile and exercise test in medically treatedpatients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol1984;3:772-9.

16. Carliner NH, Fisher ML, Plotnick GD y cols.: Routine preope-rative exercise exercise testing in patients undergoing majornoncardiac surgery. Am J Cardiol 1985; 56: 51-8.

17. McPhail N, Calvin JE, Shariatmadar A, Barber GG, Scobie TK:The use of preoperative exercise testing to predict cardiac

complications after arterial reconstruction. J Vasc Surg 1998:7; 60-8.

18. Baron JF, Mundler O, Bertrand M y cols.: Dipyridamole tha-llium scintigraphy and gated radionuclide angiography to as-sess cardiac risk befores abdominal aortic surgery. N Engl JMed 1994; 330: 663-9.

19. Mangano DT, London MJ, Tuban JF y cols.: Dipyridamole201thallium scintigraphy as a screnninag test: a reexaminationof its predictive potencial. Circulation 1991; 84: 493-502.

20. Poldermans D, Fioretti PM, Foster T y cols.: Dobutamine stressechocardiography for assessment of perioperative cardiacrisk in patients undergoing major vascular surgery. Circulation1993; 87: 1506-12.

21. Eichelberger JP, Schwarz KQ, Black ER, Green RM, Ouriel K:Predictive value of dobutamine echocardiography for assess-ment just before noncardiac vascular surgery. Am J Cardiol1993; 72: 602-7.

22. Poldermans D, Arnese M, Fioretti PM y cols.: Improved car-diac risk stratification in major vascular surgery with dobuta-mine-atropine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol1995; 26: 648-53.

23. Mangano DT, Layung EL, Wallace A, Tateo I: Effect of Ateno-lol on mortality and cardiovascular morbility after noncardiacsurgery. N Engl J Med 1996; 335: 1713-20.

24. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ y cols.: The effect of biso-prolol in perioperative mortality and myocardial infarction inhigh risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med1999; 341: 1789-94.

25. Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, Holmes DR, Foster ED, GershBJ: For the CASS Investigators and University of Michigan He-art Care Program. Cardiac risk of noncardiac surgery. In-fluence of noncardiac surgery. Influence of coronary diseaseand type of surgery in 3,368 operations. Circulation 1997: 96;1882-7.

26. Huber KC, Evans MA, Breshanan JF, Gibbons RJ, Holmes DRJr: Outcome of noncardiac operations in patients with severecoronary artery disease successfully treated preoperativelywith coronary angioplasty. Mayo Clin Proc 1992; 67: 15-21.

27. Elmore JR, Hallett JW, Gibbons RJ y cols.: Myocardial revas-cularization before abdominal aortic aneurysmorrhaphy: ef-fect of coronary angioplasty. Mayo Clin Proc 1993; 68: 637-41.

28. Gottlieb A, Banoub M, Sprung J, Levy PJ, Beven M, MarchaEJ: Perioperative cardiovascular morbidity in patients with co-ronary artery disease undergoing vascular surgery after per-cutaneous transluminal coronary angioplasty. J CardiothoracVas Anest 1998; 12: 501-6.

29. Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE: Ca-tastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coro-nary stenting. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1288-94.

30. López-Jiménez F, Goldman L, Sacks DB y cols.: Pronostic va-lue of cardiac troponin T after noncardiac surgery: 6-month fo-llow-up data. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1241-5.

31. Thompson RC, Liberthsor RR, Lowestein E: Perioperativeanesthetic risk of noncardiac surgery in hypertrophic obs-tructive cardiomyopathy. JAMA 1985; 254: 2419-2.

32. Hollenberg M: Preoperative cardiac risk assessment. Chest1999; 115: 51S-7S.

33. Cardiovascular preparticipation screening of competitive ath-letes: Scientific statement. American Heart Association. MedSci Sports Exercise 1996; 28: 1445-52.

34. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC,Mueller FO: Sudden death in young competitive athletes. Cli-nical, demographic and pathologial profiles. JAMA 1996; 276:199-204.

35. Burke AP, Farb V, Virmani R, Goodin J, Smialek JE: Sports-re-lated and non-sports-related sudden cardiac death in youngadults. Am Heart J 1991; 121: 568-75.

275





36. Maron BJ, Gohman TE, Aeppli D: Prevalence of sudden car-diac death during competitive sports activities in Minnesota.J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1881-4.

37. Epstein EE, Maron BJ: Sudden death and the competitive ath-lete: perspective on preparticipation screening studies. J AmColl Cardiol 1986, 7: 220-30.

38. Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G: Screening for hy-pertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med1998; 339: 364-9.

39. García-Cosío F, Alberca Vela T, Rubio Sanz J y cols.: Recomen-daciones de la Sociedad Española de Cardiología sobre con-ducción de vehículos, pilotaje de aviones y actividades sub-acuáticas en cardiópatas. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 476-90.

40. Bruce RA, Fisher LD: Strategies for risk evaluation of suddencardiac incapacitation in men in occupations affecting publicsafety. J Occupat Med 1989; 31: 126-33.

41. Hafner H: The Joint Aviation Authorities and the Joint AviationRequirements-Medical. A historical review. Eur Heart J 1999.(Supl. D): D13-D4.

42. Consensus Conference, Canadian Cardiovascular Society:Assessment of the cardiac patient for fitness to drive. Can JCardiol 1992; 8: 406-12.

43. Boraita Pérez A, Baño Rodrigo A, Berrazueta Fernández JR ycols.: Guías de práctica clínica de la Sociedad Española deCardiología sobre la actividad física en el cardiópata. Rev EspCardiol 2000; 53: 684-726.

277


En numerosas ocasiones, los cardiólogos somosrequeridos como consultores de pacientes con en-fermedades sistémicas, traumatismos severos o en-fermos graves en las unidades de vigilancia inten-siva. La mayoría de las veces con objeto deevaluación clínica, o realización de diversas explo-raciones, desde la más básica como es la interpre-tación del electrocardiograma, hasta la más sofisti-cada, como es la realización de una coronariografíao un estudio electrofisiológico, sin olvidar la explora-ción más frecuentemente solicitada: el estudio eco-cardiográfico. En estas circunstancias nos enfrenta-mos a un paciente con una patología principal ajenaal sistema cardiovascular, pero que, potencialmente,puede desarrollar o ha desarrollado manifestacionesclínicas cardíacas. Pero si es importante que el car-diólogo conozca la implicación del corazón en lasenfermedades sistémicas no lo es menos que losmédicos intensivistas conozcan los primeros signosy síntomas de la afectación cardíaca para indicar laspruebas diagnósticas y pautas terapéuticas perti-nentes.

ENFERMOS GRAVES CON INESTABILIDADHEMODINÁMICA

Entendemos por inestabilidad hemodinámicacualquier situación producida por un proceso pato-lógico que desencadena hipotensión, shock o ede-ma pulmonar, precisando para su corrección aportede volumen y/o fármacos inotrópicos y/o ventilaciónmecánica. A esta situación se llega por distintas cau-sas, y el comportamiento cardíaco juega un papelfundamental en la consecución del equilibrio fisio-patológico. Podemos considerar las siguientes si-tuaciones aunque en muchas ocasiones se presen-tan de forma combinada:

a) Hipovolemia: Suele aparecer en enfermos post-operados de cualquier cirugía, enfermos conpérdida de volumen intravascular por cuadros

hemorrágicos, creación de terceros espacios,u otras pérdidas de líquidos como las que ocu-rren en grandes quemados, o los causados porvómitos y diarrea incoercibles. En estos casoslas presiones del sistema cardiovascular sonbajas produciéndose un estímulo simpáticoque provoca taquicardia, vasoconstrición, au-mento de la contractilidad del corazón para in-tentar mantener la presión arterial, y preservarel riego del cerebro, riñón y corazón1. Se corri-ge mediante una replección adecuada de vo-lumen bien sean líquidos o sangre. En estos ca-sos el corazón tiene una disminución depresiones a todos los niveles incluyendo la pre-sión capilar pulmonar provocando una res-puesta de hipercontractilidad en el ventrículoizquierdo, con aumento de las resistencias vas-culares para mantener la presión arterial. Asípues, esta alteración se caracteriza por los si-guientes parámetros hemodinámicos: presiónvenosa central y presión pulmonar disminuidas,gasto cardíaco bajo y resistencias vascularessistémicas elevadas.

b) Resistencias vasculares disminuidas: Suelenaparecer como expresión de un shock de natu-raleza distributiva ocurriendo más frecuente-mente en caso de sepsis, aunque, también pue-den ser la expresión inicial del síndrome derespuesta inflamatoria sistémica (SRIS) cuyoorigen es multifactorial (traumatismo, sepsis et-cétera). Las resistencias vasculares bajas seacompañan de un alto gasto cardíaco y au-mento de la contractilidad miocárdica en las fa-ses iniciales2. La precarga suele ser normal, ogeneralmente baja, como consecuencia del au-mento de la capacitancia venosa. En las fasesfinales la liberación de mediadores de la sepsisproducen disfunción ventricular izquierda y de-recha3. Esta fase final tiene un perfil hemodiná-mico similar al de la hipovolemia, presentandoun gasto cardíaco disminuido y unas resisten-cias vasculares sistémicas aumentadas.

Problemas cardiológicos en el ámbito de loscuidados intensivos generales

P. Robles Velasco y F. García Gallego*Unidad de Cardiología. Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid. Servicio de Cardiología*.

Hospital Universitario La Paz. Madrid


P. ROBLES VELASCO y F. GARCÍA GALLEGO

c) Disfunción ventricular: Gran variedad de enfer-medades pueden producir disfunción sistólicaventricular izquierda, derecha o ambas. Lasmás frecuentes son la cardiopatía isquémica enpacientes con infarto agudo de miocardio y lamiocardiopatía dilatada. En estos casos el co-razón tiene una afectación intrínseca propiacon disminución de la contractilidad global, ba-jo gasto cardíaco y aumento de las resistenciasperiféricas en un intento de mantener la tensiónarterial. Así pues, tienen un perfil hemodinámi-co caracterizado por un gasto cardíaco bajo,presión capilar pulmonar elevada en los casosde disfunción ventricular izquierda y presiónvenosa central elevada si la disfunción es glo-bal o derecha.

Cuando se sospecha disfunción sistólica se recu-rre al cardiológo, especialmente, si hay constanciade cardiopatía previa. Las causas de disfunción ven-tricular pueden ser crónicas y agudas o coexistir am-bas4, 5 (tabla I). En enfermos sin cardiopatía previapero con patologías severas, enfermedades inflama-torias sistémicas como sepsis, politraumatismos,pancreatitis aguda o isquemia intestinal, puedenpresentarse disfunción ventricular aguda. En su ori-gen se han involucrado mediadores humorales co-mo el factor de necrosis tumoral alfa, interleukina 1alfa y beta, interleukina 2 y 6 el activador plaqueta-rio y el interferón gamma5, 6. Los mecanismos de ac-

ción vienen mediados por una alteración de los re-ceptores beta7, 8 y también por cambios en la dispo-nibilidad intracelular del calcio que provoca dis-función de las proteínas contráctiles y de laspropiedades de la membrana de las células miocár-dicas9. La hiperreactividad adrenérgica ocurre en si-tuaciones de alarma extrema como en politraumatis-mos, sepsis, shock prolongado, feocromocitoma y,en particular, en lesiones neurológicas agudas, trau-matismos craneoencefálicos, hemorragias subarac-noidea (fig. 1) y estatus epiléptico. El exceso decatecolaminas puede inducir isquemia subendocár-dica y necrosis no isquémica en bandas9.

También, los anestésicos tanto inhalados como in-travenosos pueden deprimir la contractilidad. Entre losprimeros el halotano y el enfluorano. Su acción estáexacerbada por la presencia de hipocalcemia y el usoconcomitante de antagonistas del calcio y betablo-queantes11. Este efecto puede ser revertido por la ad-ministracción de calcio e inhibidores de la fosfodieste-rasa como la amrinona12. Los barbitúricos y el propofoltienen un efecto depresor del miocardio, además deser vasodilatadores por lo que pueden producir por es-ta acción combinada hipotensión y shock13.

La hipotermia reduce la capacidad del miocardiopara utilizar el ATP. Asimismo, la acidosis metabóli-ca y respiratoria tienen un efecto depresor del mio-cardio14. En los traumatizados de médula cervicalexiste denervación simpática del corazón por lo quedisminuye la respuesta contráctil además de produ-cirse vasodilatación generalizada. En estos casos lautilización de medicación alfa-adrenérgica puedeprecipitar edema pulmonar por aumento súbito de lapostcarga y del retorno venoso15.Tabla I Causas de disfunción sistólica del

ventrículo izquierdo

Causas crónicasCardiopatía isquémica.Valvulopatías.Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.Miocardiopatía dilatada.Diabetes mellitus.Insuficiencia renal crónica.Miocardiopatía postparto.Enfermedades infiltrativas.Miocarditis.Patología tóxico-medicamentosa.

Causas agudasCardiopatía isquémica.Valvulopatías.Hipoxia, hipotensión, reperfusión.Anemia.Acidosis.Alteraciones electrolíticas.Sepsis.Miocarditis aguda.Fármacos /tóxicos.Hipotermia.

Figura 1.—Electrocardiograma de paciente varón de 46 años quepresenta hemorragia subaracnoidea, observándose alteracionesdel segmento ST que simulan cardiopatía isquémica, así comobradicardia sinusal, QT largo y ondas U prominentes.

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

v2

V3

V4

V5

V6

Disfunción diastólica: En otros pacientes existencriterios de insuficiencia cardíaca pero con fracciónde eyección conservada16. En estos pacientes de-bemos considerar la existencia de disfunción dias-tólica que casi siempre acompaña a trastornos ana-tómicos del corazón como hipertrofia e isquemia.También se presenta en alteraciones metabólicas17

(tabla II). El ecocardiograma es útil para su diag-nóstico. Los parámetros del flujo de llenado mitral ydel flujo de las venas pulmonares son, especialmen-te, útiles para definir esta situación (relación E/A,tiempo de desaceleración mitral y morfología de lasondas de flujo de las venas pulmonares)18, 19.

El edema pulmonar puede ocurrir como causa dela disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, peroen el tratamiento del mismo debemos tener en cuen-ta que una disminución excesiva de la precarga pue-de ocasionar descenso marcado del gasto cardíaco.También la presencia de fibrilación auricular rápida,al carecer del impulso mecánico auricular y produ-cirse acortamiento de la diástole, provoca disminu-ción del gasto cardíaco, hipotensión arterial y ede-ma pulmonar necesitándose una cardioversiónrápida mediante fármacos o eléctrica20.

Disfunción ventricular derecha: Los pacientes crí-ticos, especialmente, los que padecen síndromesrespiratorios cursan frecuentemente con hiperten-sión pulmonar. Esta situación puede desencadenardisfunción ventricular derecha que si es severa escausa de shock e hipotensión arterial (tabla III). Enestos pacientes el mantener una presión de llenadovenoso elevada es vital. Además del retorno venoso,existen otros mecanismos compensadores que enesta situación ayudan a mantener un gasto cardíacoadecuado, y ocurren cuando el ventrículo derecho

se dilata como son: el reflejo de Bainbridge y la dis-tensión del nodo sino-auricular. Ambos reflejos pro-ducen una respuesta inotrópica y cronotrópica posi-tiva encaminada a aumentar el gasto cardíaco ydisminuir la dilatación del ventrículo derecho. Cuan-do la cantidad de volumen es muy elevada, o existedisfunción del ventrículo derecho, estos reflejos soninsuficientes para corregir la situación y el ventrículoderecho claudica manifestándose entonces los ede-mas en miembros inferiores, hepatomegalia e ingur-gitación yugular21.

La respiración modifica la función biventricular,aunque más intensamente la derecha. Así la inspira-ción al disminuir la presión intrapleural que se tras-mite a la aurícula derecha aumenta la precarga delventrículo derecho, y la expiración la disminuye.También, se modifica la postcarga22. En este senti-do hay que tener presente el incremento de la pre-sión intratorácica en los pacientes con ventilaciónmecánica y presión positiva, en los que se produceun incremento de la presión media de aurícula dere-cha, disminución del retorno venoso sistémico, delllenado biventricular y aumento de la postcarga. To-dos estos factores conllevan una disminución delgasto cardíaco23.

d) Shock obstructivo: Desde el punto de vista fi-siopatológico se incluyen en este tipo de cua-dro el taponamiento cardíaco (figs. 2 y 3) y eltromboembolismo pulmonar masivo (fig. 4). Enlos dos casos existe una disminución del gas-to cardíaco de causa extracardíaca pero en eltaponamiento la presión capilar pulmonar estáelevada y en el tromboembolismo pulmomarmasivo es normal o incluso puede estar dismi-nuida.

TRAUMATISMOS TORÁCICOS

Los traumatismos torácicos se dividen en pene-trantes o abiertos y no penetrantes o cerrados. Las

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PROBLEMAS CARDIOLÓGICOS EN EL ÁMBITO DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES


Tabla II Patología cardíaca asociada a disfuncióndiastólica del ventrículo izquierdo

HipertrofiaHipertensión arterial sistémica.Miocardiopatía hipertrófica.Miocardiopatía hipertrófica e hipertensiva del anciano.Fibrosis miocárdica postradiación.Fibroelastosis endomiocárdica.Infiltración miocárdica.

Amiloidosis.Neoplasias.

Isquemia.Cardiopatía isquémica.Hipoxia.

Pericarditis.Otras.

Trastornos metabólicos.Hipotiroidismo.

Tabla III Causas de disfunción ventricular derecha

PrimariasInfarto de ventrículo derecho.Disfunción valvular tricuspídea.Disfunción valvular pulmonar.

SecundariasHipertensión pulmonar.Enfermedad tromboembólica.Insuficiencia respiratoria aguda.Enfermedad pulmonar obstructiva.



lesiones del corazón y de los grandes vasos son másfrecuentes cuando la herida es penetrante, tambiénsus complicaciones como el taponamiento cardíacoy la afectación coronaria, aunque estos tipos de le-siones se pueden producir en cualquier traumatismosevero24. Con el incremento del número de acciden-tes de tráfico el traumatismo torácico cerrado se haconvertido en un problema clínico mayor. Los meca-nismos de producción de lesiones cardiovascularesen estos casos son generalmente la compresión di-

recta y la desaceleración. Además de las lesionescardiovasculares son comunes alteraciones del pul-monares y mediastínicas.

La ruptura de la cavidad ventricular, una arteria co-ronaria o una vena en su porción intrapericárdicasuele ser fatal por ocasionar taponamiento cardía-co25. En traumatismos torácicos penetrantes puedeocurrir que el paciente sobreviva a lesiones estruc-turales cardíacas tales como la formación de aneu-rismas, defectos septales y fístulas entre las cáma-ras cardíacas y los grandes vasos. Además losproyectiles y otros cuerpos extraños retenidos pue-den producir fenómenos embólicos y/o trombóti-cos26.

En los traumatismos cerrados la contusión mio-cárdica del ventrículo derecho suele ser común, ori-ginando una hipoquinesia o aquinesia de la paredventricular afecta. Puede cursar de forma asintomá-tica y es valorada, generalmente, por la existenciade enzimas miocárdicos elevados, siendo de granutilidad los enzimas específicos (troponina I y T) queevitan las interferencias posibles con la CPK. La con-tusión, salvo si es muy extensa, no ocasiona clínicade insuficiencia cardíaca25.

Otras lesiones vistas con frecuencia son:Ruptura aórtica: Los lugares más frecuentemente

afectados son el inicio de la aorta descendente trasel ligamento arterioso, y la base de la aorta ascen-dente. Existen muy pocos casos de rotura de aortaascendente diagnosticados en vida debido a que la

Figura 2.—Electrocardiograma de paciente con adenocarcinomapulmonar que debuta con clínica de taponamiento cardíaco, pre-sentando muy bajos voltajes, taquicardia sinusal y fenómeno dealternancia eléctrica.

Figura 3.—Ecocardiograma del paciente anterior donde se mues-ta un derrame pericárdico masivo con signos ecocardiográficosde aumento severo de presión intrapericárdica. VD = ventrículoderecho, AD = aurícula derecha, AI = aurícula izquierda, VI =ventrículo izquierdo. DP = derrame pericárdico.

Figura 4.—Ecocardiograma trastorácico de paciente varón de 70años sin antecedentes de neumopatía crónica que debuta condisnea y dolor torácico pleurítico bruscos, observando una dila-tación llamativa de cámaras derechas y una imagen de trombomóvil anclada en la válvula de Eustaquio (flecha), que demues-tran claramente que la clínica del paciente es debida a un trom-boembolismo pulmonar (resto de signaturas similar a figuras pre-vias).

mayoría de los pacientes, tienen extravasación he-morrágica hacia pericardio con taponamiento ymuerte inminente. La afectación de la aorta descen-dente suele sospecharse al visualizar una Rx. de tó-rax con ensanchamiento mediastínico y/o botón aór-tico borrado además de hemotórax izquierdollamativo26.

Lesiones valvulares: La ruptura de la válvula mitralsuele ser la más frecuente. Generalmente producidapor ruptura parcial o completa de un músculo papi-lar, existiendo a veces menores grados de afecta-ción con rotura de cuerdas tendinosas menos im-portantes de segundo o tercer orden25.

Rotura del tabique o pared libre: La rotura de lapared libre provoca un cuadro de taponamiento car-díaco que demanda una cirugía urgente. También sepuede producir una rotura del tabique interventricu-lar o interauricular provocada por compresión cardí-aca en un momento determinado del ciclo cardíaco.La cirugía correctora de estas lesiones depende delcortocircuito originado, estando indicada la correc-ción del tabique interventricular cuando el Qp/Qs essuperior a 1.5-2 (fig. 5). De importancia capital es laecocardiografía transesofágica en el estudio de es-tos pacientes24.

Contusión pulmonar y síndrome de distrésrespiratorio del adulto

En una gran proporción de pacientes con trauma-tismo torácico aparecen infiltrados pulmonaresacompañados de alteraciones en la mecánica venti-

latoria del paciente, que pueden ser confundidoscon insuficiencia cardíaca y, por los cuales, tambiénsomos requeridos los cardiólogos como evaluado-res. La conferencia de consenso Americano-Euro-pea de 199427 definió los términos Acute Lung Injuryy SDRA (síndrome de distrés respiratorio del adulto).Su fisiopatología es similar en ambos, siendo una al-teración de las fuerzas de Starling originada por di-ferentes mediadores, que favorece la filtración defluidos hacia el intersticio pulmonar y el espacio al-veolar, produciendo una situación de edema pulmo-nar lógicamente de carácter no cardiogénico. El sín-drome séptico es la causa más frecuente de losmismos, siguiéndole en frecuencia la aspiración decontenido gástrico y el traumatismo. Los términosAcute Lung Injury y SDRA se diferencian solamenteen el grado de afectación pulmonar, presentandoel primero un cociente de presión parcial de oxíge-no/fracción inspirada de oxígeno (Pa02/Fi02) menoro igual a 300, infiltrados bilaterales en la radiologíade tórax y una presión capilar pulmonar inferior a 18mmHg o no evidencia clínica de elevación de la pre-sión en la aurícula izquierda. La definición de SDRAincluye los mismos factores a excepción de la rela-ción PaO2/FiO2, la cual debe ser igual o menor a 200,lo cual define un mayor grado de afectación de lamecánica pulmonar.

De no existir complicaciones cardíacas severas enestos casos la presión capilar pulmonar suele sernormal, una vez que se ha corregido la hipovolemia.Este cuadro es muy parecido al pulmón de shockque también puede ser causado por procesos ex-trapulmonares o extratorácicos. Alrededor del 30%de los pacientes con sepsis severa, o shock séptico,desarrollan síndrome de insuficiencia respiratoriaaguda. La ventilación mecánica puede agravar la si-tuación al producir distensión excesiva y colapso al-veolar que, a su vez, promueven una respuesta in-flamatoria pulmonar.

Clínicamente aparecen disnea, taquipnea con PO2relativamente normal e hiperventilación con alcalosisrespiratoria. El examen físico y los hallazgos radioló-gicos pueden ser inapreciables. Posteriormente pue-de desarrollarse edema pulmonar e hipoxemiaacompañados de disnea progresiva que es refracta-ria al aumento de la FiO2 en contra de lo que ocurreen el edema pulmonar cardiogénico. Las imágenesradiológicas no se correlacionan con el grado de hi-poxia. Por último si el paciente no mejora puede ne-cesitar ventilación mecánica. Los pulmones se afec-tan de forma difusa y se vuelven rígidos. En estaetapa se desarrolla hipertensión pulmonar que secorrelaciona de forma directa con la tasa de morta-lidad. Si se superan los 30 mmHg de presión sistóli-ca se produce insuficiencia ventricular derecha conmuy mal pronóstico. Ésta condiciona la caída delgasto cardíaco y de la presión arterial. El ventrículo

281



Figura 5.—Ecocardiograma transesofágico de paciente de 21años que presenta CIV tras traumatismo torácico cerrado (acci-dente de tráfico), inicialmente bien tolerada pero demostrando unQp/Qs elevado por lo que requirió cirugía correctora.



derecho se dilata y puede producirse isquemia e in-cluso infarto del mismo28.

ALTERACIONES CARDÍACAS EN SEPSIS

El American College of Chest Physicians/Society ofCritical Care Medicine Consensus Conference reco-mendó la adopción del término síndrome de respues-ta inflamatoria sistémica (SIRS) al que ya nos hemosreferido en este capítulo3. Este comprende la res-puesta inflamatoria sistémica a una gran variedad deagresiones clínicas graves tales como infecciones,pancreatitis, isquemia, traumatismos múltiples, lesio-nes tisulares extensas, shock hemorrágico, lesionesinmunológicas etc. El SIRS se complica frecuente-mente con el desarrollo de algún tipo de disfunción or-gánica como por ejemplo el daño pulmonar, shock, fa-llo renal etc. Debe presentar al menos dos de lassiguientes condicciones clínicas: 1) temperatura > 38º2) Frecuencia cardíaca > 90 lpm, 3) Frecuencia res-piratoria > 20 respiraciones por minuto o hiperventila-ción con PCO2< 32 mmHg y 4) alteraciones hemato-lógicas como leucocitosis >12.000 mm3, leucopenia <4.000/mm3 o presencia de > 10% de cayados. Solose puede definir sepsis como el síndrome de res-puesta sistémica a una infección confirmada2.

En las fases iniciales existe aumento del gasto car-díaco por respuesta simpaticomimética al estrés quese contrarresta por disminución de las resistenciasperiféricas. También, se produce una caída impor-tante en las resistencias periféricas por vasodilata-ción, que precede a la situación de shock. En elshock séptico establecido existen disminución delgasto cardíaco por depresión miocárdica, hipoten-sión refractaria y vasoconstricción periférica secun-daria. Se atribuye la depresión miocárdica a lacirculación sanguínea de factores depresores mio-cárdicos, alteraciones de la circulación coronaria,disregulaciones adrenérgicas y disminución del vo-lumen circulante efectivo por vasodilatación venosay aumento de la permeabilidad capilar.

ALTERACIONES CARDÍACAS EN LOSGRANDES QUEMADOS

La respuesta cardiovascular en los grandes que-mados está determinada por la aparición de hipovo-lemia y la liberación de mediadores inflamatorios.Ocurren efectos cardiovasculares cuando la quema-dura afecta a más del 25% de la superficie corporal,generalmente, pudiendo ser menor si el paciente tie-ne una cardiopatía de base. En estos casos puedencontemplarse varias fases:

En las primeras horas ocurre una disminución delgasto cardíaco mediada por hipovolemia, con au-

mento importante de las resistencias sistémicas pa-ra mantener la presión de perfusión. Las pérdidasde volumen producidas por la trasudación a travésde la propia piel quemada y por el pase de líquidosdesde el espacio intravascular hasta el intersticiodel tejido no quemado. Los edemas generalizadosaparecen por la pérdida de presión oncótica intra-vascular conforme se pierden proteínas plasmáti-cas29.

En las horas siguientes se produce un incrementonotorio de la demanda metabólica durante el cual esnecesario duplicar el gasto cardíaco. De igual formase liberan depresores miocárdicos con reduccióndel contenido miocárdico de ATP produciendo dis-función ventricular que puede ser sistólica y diastó-lica. En esta fase aumenta la morbilidad cardio-vascular, especialmente en pacientes que seanincapaces de tolerar los incrementos prolongadosde demanda miocárdica requeridos por el mayor ín-dice metabólico por tener cardiopatía estructural debase30.

LESIONES CARDÍACAS PORELECTRICIDAD

La electricidad puede producir lesiones de grave-dad muy variable sobre el organismo, que puedenoscilar desde un simple eritema localizado hasta ladestrucción tisular masiva o la muerte fulminante. Lafibrilación ventricular es la responsable de la mayo-ría de las muertes por electricidad, y puede ocurririncluso con el voltaje doméstico de 220V31. La elec-tricidad, también puede colocar al corazón en asis-tolia directamente, aunque es menos frecuente. Tan-to en una situación como en otra el ventrículo puedequedar en situación de aturdimiento, y el corazónpuede tardar más tiempo en contraerse con norma-lidad.

Han sido descritas, aunque su incidencia es pe-queña, lesiones de tipo isquémico en el miocardiode los pacientes sometidos a corrientes eléctricasde alto voltaje, en la mayoría de los casos es de lo-calización subepicárdica. En el mecanismo de pro-ducción intervienen el calor local y alteraciones dela coagulación32. El ecocardiograma realizado enpacientes con una descarga eléctrica de alto vol-taje ha demostrado disfunción ventricular, por atur-dimiento miocárdico. Estas mismas lesiones sonlas mismas que se han constatado en pacientescon desfibrilador automático implantable tras des-cargas repetidas y/o en pacientes que han recibi-do múltiples cardioversiones33. Otros tipos decomplicaciones menos graves son diversos tiposde arritmias tales como la fibrilación auricular, flut-ter auricular y cambios inespecíficos en el seg-mento ST (supradesnivelación) o en la onda T (in-

versión)34. También se han descrito bloqueos derama y bloqueos de la conducción A-V variable.Este tipo de alteraciones son casi siempre reversi-bles.

SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES

Alteraciones cardíacas en pacientesoncológicos

La neoplasia que con mayor frecuencia esta-blece metástasis en el corazón es el carcinomapulmonar seguido del carcinoma de mama, el me-lanoma, los linfomas y las leucemias, afectandopor lo general al pericardio y al miocardio, siendola diseminación diferente en cada uno de ellos.Se produce extensión local en el caso del cáncerde mama y pulmonar, y por vía hematógena y/olinfática en el resto de tumores expuestos35.Cuando afecta al pericardio suele cursar con de-rrame pericárdico masivo, generalmente hemo-rrágico y con taponamiento cardíaco (figs. 2 y 3).A veces el tumor puede invadir el corazón a tra-vés de un vaso sanguíneo como ocurre en los car-cinomas renales, hepatocarcinomas o carcinomaspulmonares que llegan a las cavidades cardíacasa través de la cava o de las venas pulmonaresrespectivamente. Los tumores pueden producircompresión directa de las cámaras cardíacas in-cidiendo en el normal funcionamiento de las mis-mas sobre todo en el caso de tumores mediastí-nicos (fig. 6).

Efectos secundarios del tratamientooncológico

Radioterapia

La introducción de la radioterapia intensiva y delos regímenes agresivos de quimioterapia han mejo-rado de forma espectacular el curso clínico de lospacientes oncológicos, pero por desgracia estas seasocian a un incremento de las complicaciones car-diovasculares. El pericardio y los tejidos adyacentesal pericardio son las estructuras cardíacas más sus-ceptibles de presentar lesiones por radiación. Porconsiguiente la complicación más frecuente de lairradiación torácica es la pericarditis aguda y tardía,seguida de la miocardiopatía, las alteraciones de laconducción, la disfunción valvular y por último la car-diopatía coronaria oclusiva. El daño por radiaciónocurre generalmente tras la aplicación de esta en elmediastino como ocurre el caso de los linfomas o delcáncer de mama. Todas las estructuras cardíacaspueden verse dañadas y los síntomas iniciales pue-den manifestarse años o décadas después del iniciodel tratamiento. Pueden ocurrir todas las formas depericarditis, incluyendo pericarditis aguda con o sinderrame, pericarditis crónica, pericarditis efusivo-constrictiva o pericarditis constrictiva. También la ra-diación puede originar valvulitis aguda o, másfrecuentemente, valvulitis crónica que puede evolu-cionar a estenosis e insuficiencia valvular. La mio-cardiopatia dilatada debida a una afectación de lamicrovasculatura miocárdica es una complicacióntardía35.

Quimioterapia

Fundamentalmente está relacionada con el uso deantraciclinas (doxorubicina, daunorrubicina e idarru-bicina), fármacos empleados en el tratamiento de lasleucemias, linfomas y cáncer de mama. Originan da-ño miocárdico por mecanismo desconocido origi-nando disfunción ventricular y fallo cardíaco. Su apa-rición se relaciona con la dosis acumulativa totaladministrada, siendo rara con dosis inferiores a 400mg/m2. Se consideran factores de riesgo, ademásde las dosis elevadas, las concentraciones máximasalcanzadas, la administración concurrente de otrosfármacos antineoplásicos o de radiación mediastíni-ca, la edad en el momento del tratamiento, siendomás susceptibles los muy jóvenes y los ancianos (>70 años), y, por último, la concurrencia de HTA o en-fermedad coronaria en el paciente. Se puede pre-sentar hasta 30 meses más tarde de la última admi-nistración del fármaco teniendo el pico de incidenciaa los 3 meses35. En estos pacientes es útil el controlecocardiográfico debiéndose realizar un ecocardio-

283



Figura 6.—Ecocardiograma trastorácico de paciente con masamediastínica que producía compresión de cámaras derechas yclínica que asemejaba la insuficiencia cardíaca dercha, Q = ma-sa, las flechas señalan la compresión extrínseca del tumor, RV =ventrículo derecho, RA = Aurícula derecha, LA = aurícula izquier-da, LV = ventrículo izquierdo.



grama basal o antes de administrar una dosis totalsuperior a 100 mg/m2, un segundo estudio despuésde administrar entre 250-300 mg/m2 y otro posteriorcuando se superen los 400 mg/m2. Está indicado in-terrumpir el tratamiento cuando se objetiva una re-ducción absoluta de la fracción de eyección supe-rior al 10%, o un valor de fracción de eyeccióninferior al 50%. El fallo cardíaco de estos pacientespuede estabilizarse con el tratamiento convencionalde la insuficiencia cardíaca aunque el pronósticoglobal es peor que en otros tipos de miocardiopa-tía37.

Infección por VIH y SIDA

La evidencia clínica de afectación cardíaca ocurreen el 10%38 de los pacientes pero se ha objetivadoen el 25% de las necropsias39. En los estadios ini-ciales de la infección la afectación cardíaca es muyinfrecuente.

La disfunción cardíaca suele estar originada pormiocarditis repetidas en las que se encuentran im-plicados varios gérmenes oportunistas (toxoplasmo-sis, citomegalovirus etc.), o por el propio HIV.

El derrame pericárdico es el hallazgo más fre-cuente, y puede ser debido también, a la propia in-fección por VIH así como a múltiples infeccionesoportunistas (tuberculosis entre otras) que puedencursar con derrame pericárdico. Aún así no es fre-cuente que produzca clínica de pericarditis aguda yes, a menudo, un hallazgo casual en la evaluaciónecocardiográfica.

Hipertensión pulmonar primaria se presenta en el0,5-4% de los pacientes con infección de VIH, aúnsin presentar historia de abuso a drogas por vía pa-renteral39.

Anemia de cualquier etiología

La anemia origina un aumento compensatorio delgasto cardíaco mediante un incremento de la pre-carga venosa y una depresión de la resistencia vas-cular sistémica. El retorno venoso y las catecolami-nas aumentan y en algunas ocasiones se puedeoriginar una insuficiencia cardíaca por alto gasto car-díaco. Se produce en ocasiones dilatación de la ca-vidad ventricular izquierda y una cierta hipertrofiaque contribuyen a mantener el alto gasto cardíaco.La anemia también puede originar angina y cambiosinespecíficos del ST en el ECG. La rapidez en el de-sarrollo de la anemia es el mayor determinante de lossíntomas en los pacientes. La anemia severa tam-bién puede originar signos anormales en la auscul-tación cardíaca, como un latido de la punta hiper-dinámico, soplos sistólicos en válvulas aórtica y

pulmonar, y más raramente soplos diastólicos de lle-nado ventricular, además de tercer y cuarto ruidos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Feinberg M, Hopkins W, Dávila Román y cols.: Multiplane tran-sesophageal echocardiographic doppler imaging accuratelydetermines cardiac output measurements in critically ill pa-tients. Chest 1995; 107; 769-73.

2. Parker MM, McCarthy KE, Ognibene FP y cols.: Right ventri-cular dysfunction and dilatation, similar to left ventricular chan-ges characterize, the cardiac depression of septic shock inhumans. Chest 1990; 97: 126-128

3. Members of the American College of Chest Physicians/Societyos Critical Care Medicine Consensus Conference Committee:Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for theuse of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864.

4. Barrientos Rubio M: Disfunción sistólica del ventrículo izquier-do. En: Esponda Prado JG, Sierra Unzueta A, Cerón Díaz UW.Síndromes cardiopulmonares en el paciente grave. McGraw-Hill Interamericana. Méjico. 2001. p. 11.

5. Walley K, Wood LD: Ventricular disfunction in critical illness.En: Hall JB, Schmidt GA, Wood LD. Principles of critical care.2nd McGraw-Hill. New York. 1998. p 303.

6. Walley K: Ventricular disfunction during sepsis. In Vicent JL.Year book of intensive care and emergency medicine. Sprin-ger-Verlag. Berlin. 1995. p 505.

7. Blum A, Miller H: Rule of cytokines in heart failure. Am HeartJ 1998; 135: 181-6.

8. Wang W: Cardiac sympathetic afferent stimulation by bradiki-nin in heart failure: Role of NO and prostaglandins. Am J Phy-siol 1998; 275: H783-H8.

9. Hung J, Lew WYW: Cellular mechanisms of endotoxin-inducedmyocardial depression in rabbits. Care Res 1993; 73: 125-34.

10. Cebelon M, Horsche C. Human stress cardiomyopathy. Hu-man Pathol 1980; 2: 123-32.

11. Pagel PS, Hettrick DA, Walthier DG: Left ventricular mechani-cal consequences of dyhidropiridina calcium channell modu-lation in conscious and anesthetized chronically instrumenteddogs. Anesthesiology 1994; 81: 190-208.

12. Makela VHM, Kapur PA: Amrinone and verapamil-propranololinduced cardiac depression during isoflurane anesthesia indogs. Anesthesiology 1987; 66: 792-7.

13. Mulier JP, Wouters PF, Van Aken H, Vergmaut G, Vander-mersch I: Cardiodinamics effects of propofol in comparisonwith thiopental. Assesment with a transesophageal echocar-diographic approach. Anesth Analg 1991; 72: 28-35.

14. Winberg AD: Hypotermia. Ann Emerg Med 1993; 22: 370-81.15. Dolan EJ, Tator CH: The treatment of hypotension due to acu-

te experimental spinal cord compression injury. Surg Neurol1980; 13: 380-6.

16. Senni M, Redfield MM: Heart failure with preserved systolicfunction. A different natural history? J Am Coll Cardiol 2001;38: 1277-82.

17. Verna N, Eberli FR, Apstein CS: Diastolic disfunction duringdemand ischaemic due to a reversible rigor force and is not acalcium activated tension. J Am Coll Cardiol 1995; A27.

18. Anonymous: How to diagnose diastolic heart failure: Eur He-art J 1998; 19: 990-1003.

19. Vasan RS, Levy D: Defining diastolic heart failure. A call forstandardized diagnostic criteria. Circulation 2000; 101: 2118-21.

20. Gandhi SK, Powers JC, Nomair AM y cols.: The pathogenesisof acute pulmonary edema associated with hypertension. NEngl J Med 2000; 344: 17-22.

21. Gómez González, Palomar Lever, Maldonado Ortiz: Disfuncióndel ventrículo derecho en el enfermo grave. En: Esponda Pra-do JG, Sierra Unzueta A, Cerón Díaz UW. Síndromes cardio-pulmonares en el paciente grave. McGraw-Hill Interamerica-na. Méjico. 2001. p. 35.

22. Fessler HE: Heart lung interaccions: Aplications in the criticallyill. Eur Respir J 1997; 10: 226-37.

23. Klonger JR: Haemodynamics and possitive end espiratorypressure in critically ill patients. Care Clin 1996; 12: 841-64.

24. J Alba Montero, P Robles Velasco JM Oliver Ruiz y cols.: Eco-cardiografia transesofágica en el paciente critico. Monocar-dio. Ecocardiografia transesofágica II. p 89-100.

25. Pretre R, Chilcott: Blunt trauma to the heart and great vessels.N Eng J Med 1997; 27: 626-32.

26. Symbas PN: Traumatic Heart disease. En: Alexander RW, Sch-lant RC, Fuster V, O’Rourke RA, Roberts R, Sonneblick EH.Hurts. The heart. McGraw-Hill, New York. p. 2319.

27. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL y cols.: Report of the Ame-rican-European Consensus Conference on ARDS: Definitions,mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordina-tion. Intensive Care Med 1994; 20: 225, 232.

28. Unzueta AS, Cerón Díaz UW: Síndrome de insuficiencia respi-ratoria aguda. En: Esponda Prado JG, Sierra Unzueta A, Ce-rón Díaz UW. Síndromes cardiopulmonares en el paciente gra-ve. McGraw-Hill Interamericana. Méjico. 2001 p.

29. Horton JW, Baxter CR White DJ: Differences in cardiac res-ponses to resucitation from burn shock. Surg Gynecol Obste-tric 1989; 168: 201-13.

30. Fozzard HA y cols.: Myocardial injury in burn shock. Ann Surg1991; 154; 113-9.

31. Stewart CE: Environmental Emergencies. Baltimore WilliamsWilkins 1990. p. 290.

32. Willianson JA, Hing GK, Callanan VI y cols.: High Voltage elec-tric injury. Med J Aust 1990; 153: 97-100.

33. Homma S, Gillan LD, Weyman y cols.: Echocardiographic ob-servations in survivors of acute electrical injury. Chest 1990;97: 103-5.

34. Calzas J, Llanes P, Cortés Funes H: Corazón y neoplasias. RevEsp Cardiol 1998; 51: 314-31.

35. Lewin RF, Arditti A Sclarovsky S: Non Invasive evaluation ofelectrical cardiac injury. Br Heart J 1983; 49: 190-2.

36. Kapoor AS: Clinical manifestations of neoplasia of the heart.In Kapoor AS (ed) Cancer and Heart, New York. Springer Ver-lag, 1986. p 21.

37. Gottlieb SL, Edmiston WA, Haywood LJ: Late doxorubicin car-diotoxicity. Chest 1980; 78: 880-2.

38. Moreb JS, Oblon AJ: Outcome of clinical congestive heart fai-lure induced by antracicline chemotherapy. Cancer 1992; 70;2637-41.

39. Herskowitz A, Vlanov D, Willoughby y cols.: Prevalence and in-cidence of left ventricular disfunction in patients with human in-munodeficiency virus infection. Am J Cardiol 1993; 71: 995-8.

40. Word Health Organization: AIDS-Global data. Weekly Epide-miol Rec 1995; 70: 353-5

41. Speich R, Jenni R, Opravil M y cols.: Primary pulmonary hi-pertensión in HIV infection. Chest 1991; 100; 614-5.

285




286

Al oír Ananías estas palabras, cayó y expiró.HCH 5 10

.... me dejas el corazón partío.ALEJANDRO SANZ

La capacidad del corazón de conmoverse con lasemociones debió ser una de las primeras observa-ciones fisiológicas que realizaron nuestros más anti-guos antepasados, y no extraña que en todas laslenguas, el repertorio léxico de la emotividad estécargado de términos cardiológicos. El corazón ha si-do considerado el centro del entendimiento y la afec-tividad por civilizaciones tan distantes como la chinay la hebrea1, y, ya entre los griegos, en el corazón si-tuó Platón la sede del epithymeticon, el alma afecti-va2.

Igualmente arraigada en nuestra tradición culturalestá la creencia de que las emociones intensas afec-tan, casi siempre de forma negativa, a la salud delcorazón. Esta idea ha sido recogida por la medicinacientífica, y de John Hunter3 a William Osler4, seaceptará plenamente el papel protagonista del es-trés agudo y crónico en la etiopatogenia de la en-fermedad cardíaca. En nuestros días, una recienteencuesta reveló que el público general sigue pen-sando que el ritmo acelerado de la vida moderna ylas tensiones psíquicas son fundamentales en la gé-nesis y el desarrollo de la patología cardíaca5.

Sin embargo, cuando pretendemos pasar de laanécdota curiosa6 y el tópico popular, al terreno dela evidencia científica, tropezamos con importantesdificultades. No es la menor, probablemente, el en-torno de dualismo tácito7 en que de forma más o me-nos consciente se mueve nuestro pensamiento, quehace difícil imaginar como pueden interactuar dosrealidades, alma y cuerpo, sustancial e irreductible-mente diferentes8-10. Otros problemas son la meto-dología obligadamente multidisciplinaria con que

deben abordarse estas cuestiones, y las peculiari-dades de la definición y cuantificación de los facto-res psicosociales11, 12.

DEL STRESS A LA LESIÓN CORONARIA

Los factores psicosociales pueden afectar de for-ma indirecta a la salud cardiovascular modelandola forma de vida y los hábitos sanitarios del pa-ciente, y así, se ha comprobado que la depresión13,la ansiedad14 y el bajo nivel socioeconómico15 seasocian a hábitos de vida poco saludables. Por otraparte, por los mecanismos que enseguida veremos,los acontecimientos psíquicos, los rasgos de per-sonalidad y el entorno social participan directa-mente en la génesis de la enfermedad cardiovas-cular.

El término estrés, introducido en su acepción psi-cobiológica por Cannon16 y popularizado por Sey-le17, sigue siendo útil, a pesar de cierta vaguedadconceptual18, para definir la respuesta global del servivo a sucesos potencialmente amenazantes (fig. 1).Ante el ataque exterior, el organismo responde conun conjunto de adaptaciones neuronales y endocri-no metabólicas que desembocan en uno de los trespatrones básicos de defensa: lucha activa, vigilanciay sumisión.

Debe notarse, desde el principio, la diferencia en-tre el suceso exterior, el agente estresante, y la res-puesta biológica al estrés16. De hecho, en sentidoestricto, y esto se ha comprobado incluso en expe-rimentación animal19, no es el estímulo externo, sinola interiorización de su significado lo que provoca lareacción de estrés20. Además, la relación entre el es-tímulo y la respuesta está siempre modulada por uncomplejo entramado de múltiples factores internos(personalidad, labilidad emocional, estado de áni-mo...) y externos (vínculos afectivos, nivel cultural, in-tegración social...) que en definitiva individualizan larespuesta biológica21 dotándole de significado per-sonal22.

Psique y corazón

M. A. Cobos Gil y P. Jiménez QuevedoInstituto Cardiovascular.

Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

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PSIQUE Y CORAZÓN


A nivel anatómico (fig. 2) el lugar donde crista-liza somáticamente la vivencia emocional es el lla-mado «cerebro interno» o «cerebro límbico»,constituido por las circunvoluciones del cíngulo ydel hipocampo, la formación hipocampal, el sep-tum, el núcleo amigdalino, las regiones adyacen-tes del cerebro orbitario y del lóbulo temporal8, 23.Sería posible incluso, definir un subsistema rela-cionado con los afectos negativos, «centros decastigo» (mesocórtex orbitario, insular, temporal ypiriforme)24, que cuando es estimulado eléctrica-mente provoca reacciones de agresión, miedo yfuga, y otro responsable de los afectos gratifican-tes, «centros de recompensa» («gyrus cinguli»,

«septum» y segmentos del hipocampo), cuya es-timulación ocasiona placer. La vivencia emocionalse originaría en estos centros a partir de la infor-mación que traen del exterior proyecciones pro-cedentes de las áreas sensoriales25, 26. Resulta in-teresante notar que el sistema límbico no recibeninguna aferencia directa de las áreas sensorialesprimarias, por lo que toda la información sensorialque le llega ha sido ya previamente elaborada anivel cortical25.

La onda emocional así generada, alcanza las áreascorticales motoras y desencadena la mímica emo-cional y el gesto. Por otra parte, desciende al hipo-tálamo desde donde inicia la compleja respuesta or-

Estímulo externo

PERSONALIDAD

A

M

B

I

E

N

T

E

Significado

ESTRÉS

Respuestaneuroendocrina

Vigilancia

PATOGÉNESIS

LUCHA SUMISIÓN

Figura 1.—El estrés como res-puesta personal a la agresiónexterna.


M. A. COBOS GIL y cols.

gánica, «el gesto visceral», que finalmente se arti-culará en una de las tres reacciones viscerales ca-racterísticas: hipófiso-cortico-suprarrenal, vago-insu-línica y simpático-adrenérgica8.

El hipotálamo27 es el centro que coordina las múl-tiples aferencias del cerebro límbico, y desencade-na la respuesta neuronal y endocrina a la experien-cia emocional. En el animal de experimentación, laelectroestimulación de distintas áreas hipotalámicases capaz de desencadenar todo el espectro de com-portamientos emocionales. La acción del hipotálamosobre el sistema nervioso autónomo se ejerce a tra-

vés del núcleo del tracto solitario y otros núcleos bul-bares y protuberanciales. Desde allí divergen lossistemas simpático y parasimpático, llevando su an-tagonismo cooperativo a cada rincón del organismo.Pero además el hipotálamo dirige la orquesta hor-monal, produciendo las hormonas neurohipofisariasy regulando la síntesis y liberación de las hormonasde la hipófisis anterior, y así controla aspectos tan di-ferentes como la homeostasis hidroelectrolítica y elcomportamiento sexual.

La respuesta orgánica a las agresiones externasse canaliza por estas vías, y tiene, en principio, un

Figura 2.—Anatompuestaemocional.

SISTEMALÍMBICO

CÓRTEX

HIPOTÁLAMO

HIPÓFISIS

SIMPÁTICO

VAGO

289

PSIQUE Y CORAZÓN


claro sentido teleológico. Así, en la respuesta de lu-cha (fight and flight), la hiperactividad simpatoadre-nal aumenta el gasto cardíaco, optimiza la utilizaciónenergética y potencia los mecanismos hemostáticos,preparándonos para el combate y minimizando elefecto de posibles lesiones. Sin embargo, estasadaptaciones defensivas, que a lo largo de nuestrafilogenia se han revelado muy eficaces para afrontarla agresión externa, pueden convertirse en factorespatógenos si se activan de forma inapropiada28. Losposibles mecanismos de esta acción serían, básica-mente, la iniciación o aceleración del proceso arte-riosclerótico, la inducción de isquemia miocárdica, yel desencadenamiento de arritmias29.

PERSONALIDAD Y ENFERMEDADCORONARIA

A finales de los años cincuenta dos cardiólogos,Friedman y Rosenman, observaron que muchos desus pacientes compartían ciertas característicasconductuales: obsesión por alcanzar muchas metasmal definidas, exagerada competitividad, intensa ne-cesidad de reconocimiento externo, preocupaciónobsesiva por el tiempo, estado continuo de alerta yaltos niveles de enfado y hostilidad30. Propusieronque esta constelación de rasgos, a la que denomi-naron patrón de conducta tipo A, era un factor deriesgo para la enfermedad coronaria. Pronto apare-cieron métodos reproducibles para determinar laconducta tipo A (la entrevista estructurada y el Jen-kins Activity Survey (JAS)), y se diseñaron estudiospara valorar la hipótesis de Friedman y Rosenman.

El Western Collaborative Group Study, incluyó a3.154 varones de edad media (9 a 59 años) sin an-tecedentes de cardiopatía, y evaluó la relación entreel patrón de conducta tipo A y la aparición de even-tos coronarios durante un período de seguimiento de8 años31. Se encontró que para todos los puntos fi-nales considerados (infarto de miocardio manifiestoy silente, angina, muerte coronaria, segundo infarto),el patrón de conducta tipo A aumentaba significati-vamente el riesgo (riesgo relativo entre 1,7 y 4,5)32.El patrón tipo A se comportó como un factor de ries-go genuino siendo independiente de los otros facto-res de riesgo, y potenciando el efecto de éstos. Elestudio Framingham con una metodología y segui-miento similares, pero incluyendo también mujeres,confirmó estos resultados33. Paralelamente, otros es-tudios34-36, de diseño trasversal, encontraron, en pa-cientes sometidos a cateterismo una clara correla-ción entre la severidad de las lesiones coronarias yla conducta tipo A. Recogiendo éstas y otras prue-bas, un panel de expertos convocado por el Natio-nal Heart, Lung and Blood Institute37, concluyó en1981 que el patrón de comportamiento tipo A era un

factor de riesgo coronario con un impacto en la en-fermedad similar al del tabaquismo, la hipercoleste-rolemia o la hipertensión.

Pronto, sin embargo, otros estudios arrojaron du-das sobre la solidez del patrón de conducta tipo Acomo factor de riesgo coronario38, 39. Así, un sub-grupo del Múltiple Risk Factor Intervention Trial (MR-FIT)40, siguió a 3.110 varones sanos de edad mediay alto riesgo durante 9 años, y no encontró asocia-ción entre los eventos coronarios y el patrón tipo A,determinado con entrevista estructurada y cuestio-nario JAS. El Aspirin Myocardial Infarction Study tam-poco halló relación entre la conducta tipo A valora-da con el JAS y el riesgo de reinfarto41. Inclusovarios estudios42, 43 sugirieron que en los pacientescon enfermedad coronaria establecida la conductatipo A era un factor pronóstico positivo.

A partir de estos trabajos se hizo necesario ree-valuar la relación entre la conducta tipo A y la car-diopatía coronaria40, 44. Pronto se sugirió que el con-cepto de conducta tipo A, era demasiado amplio ycontenía al menos seis características conductualesdistintas, que probablemente habían sido pondera-das de forma distinta en los diferentes estudios, yque contribuirían de forma muy variable al riesgo co-ronario. Así, ciertos componentes de la descripciónoriginal de la conducta tipo A, como la sensaciónconstante de prisa y la preocupación excesiva por eltiempo serían inócuos, mientras que otros, relacio-nados con la hostilidad, la desconfianza y el enfadoserían los verdaderamente patógenos45. Este núcleotóxico del patrón de conducta tipo A, construido entorno a la hostilidad, puede evaluarse mediante latécnica de entrevista estructurada46, o por la subes-cala Ho (hostilidad) del Minnesota Multiphasic Per-sonality Inventory45. Un estudio prospectivo de im-pecable diseño, el Western Electric Study47, siguiódurante 20 años a 1.877 varones sanos de edad me-dia, encontrando una correlación significativa entrela puntuación en la escala Ho y la mortalidad coro-naria. El reanálisis de los datos del MRFIT48, y elWestern Collaborative Group Study49, confirmó a lahostilidad como un factor de riesgo coronario inde-pendiente. Ambos estudios mostraron que de los va-rios componentes del patrón de comportamientotipo A, la hostilidad fue el único predictor indepen-diente de enfermedad coronaria. La mayor parte deestudios prospectivos han corroborado el papel dela hostilidad como factor de riesgo coronario21, 47, 50-

53, y los que han sido negativos54-56 presentan seriasdeficiencias metodológicas11, 44. Por otra parte, casitodos los estudios trasversales realizados han en-contrado relación entre la severidad angiográfica dela enfermedad coronaria y varias escalas de hostili-dad44. Recogiendo esta evidencia varias revisionessistemáticas recientes7, 11, 57 apoyan el papel etioló-gico de la hostilidad en la cardiopatía isquémica (re-



comendación grado B)7, 57. La relación entre la hos-tilidad y el pronóstico de los pacientes con enferme-dad coronaria no está aún suficientemente aclara-da11, aunque se ha demostrado asociación entre lahostilidad y la reestenosis tras ACTP58, y se ha en-contrado progresión acelerada de las lesiones arte-rioscleróticas carotídeas en pacientes con niveles al-tos de hostilidad59, 60.

Algunos autores han intentado desmenuzar aúnmás el concepto de hostilidad61, y han aislado com-ponentes más básicos como el « antagonismo nocooperativo»62, el «enfado interno»63, y el «síndromeenfado-hostilidad-agresión»64.

Por otra parte se han propuesto rasgos positivosde personalidad61, que tendrían un efecto preventi-vo sobre la enfermedad coronaría, como la «resis-tencia psicológica»65, la «sensación de coheren-cia»66, la «autoeficacia»67 o el sentido del humor68.

Los rasgos negativos de personalidad podrían in-fluir en el desarrollo de la enfermedad coronaria fa-voreciendo conductas poco saludables. Así se haconstatado la asociación de las puntuaciones altasen la escala de hostilidad con el abuso de alcohol69

y el tabaquismo70. Se ha sugerido71 que la hipofun-ción de los sistemas serotoninérgicos centrales seríael sustrato biológico común a las adicciones y laconducta hostil. Por otra parte, los pacientes conconducta tipo A, o valores altos de hostilidad, pre-sentan hiperreactividad vascular72, con respuestasexageradas y mantenidas de la frecuencia cardíacay la tensión arterial frente a estímulos psíquicos es-tresantes. Esta respuesta esta mediada por un au-mento de la actividad simpática73, 74 y una modu-lación vagal disminuida74, 75. También estánaumentados los niveles de cortisol73 y la reactividadplaquetaria76.

FACTORES SOCIALES Y CARDIOPATÍAISQUÉMICA

Los primeros estudios epidemiológicos sobre lacardiopatía isquémica revelaron una marcada dife-rencia en la prevalencia de la enfermedad, que nopodía explicarse totalmente por los factores de ries-go «biológicos» tradicionales77. Así, por ejemplo, unvarón norteamericano tiene una probabilidad cincoveces mayor de morir de un infarto de miocardio queun japonés. El intento de caracterizar de forma pre-cisa los factores sociales responsables de estas di-ferencias ha generado múltiples líneas de investiga-ción78.

Una de las más interesantes ha sido el estudio delimpacto sobre la salud del proceso de aculturaciónde poblaciones emigrantes. Marmot y Syme analiza-ron la prevalencia de enfermedad coronaria entre losjaponeses residentes en la bahía de San Francis-

co79, que presentaban un grado muy variable deaculturación. Encontraron que el riesgo coronario secorrelacionaba significativamente con el grado deasimilación a la cultura occidental. Otro estudio com-paró la mortalidad por cardiopatía isquémica de dosciudades próximas, Roseto y Bangor80. La primera,estaba poblada en los años cincuenta por emigran-tes italianos, que conservaban su organización so-cial mediterránea tradicional, mientras que la pobla-ción de Bangor estaba constituida por una mezclapoco estructurada de varios orígenes étnicos (ingle-ses, alemanes e italianos). A pesar de que los habi-tantes de Roseto ingerían bastantes grasas y pre-sentaban sobrepeso, su tasa de mortalidad porinfarto era la mitad de la de los habitantes de Ban-gor. Con el paso del tiempo se fueron asimilando ala cultura norteamericana, y en 25 años la incidenciade enfermedad coronaria igualó a la de sus veci-nos81. Estos dos experimentos naturales se han in-terpretado como una prueba de que la pertenenciaa un grupo social fuertemente conectado y con va-lores muy definidos es capaz de proporcionar a susintegrantes una sensación de seguridad y autoesti-ma que les protegería del desarrollo de patología ar-terosclerótica61.

Varios estudios11, 57 han investigado la relación en-tre el número y calidad de las relaciones sociales delindividuo (estado marital, vínculos familiares, perte-nencia a una iglesia...) y el riesgo coronario. En ge-neral, se ha encontrado que los indicadores de inte-gración social se correlacionan negativamente conla incidencia de cardiopatía isquémica y se ha pro-puesto que el apoyo social actuaría como un «air-bag» frente a los estímulos estresantes, y como unfactor de protección respecto a otros factores deriesgo18. Incluso, en animales de laboratorio someti-dos a dietas aterogénicas, el trato cariñoso de loscuidadores retrasa la progresión de la enferme-dad82.

También, se ha estudiado la relación del estatussocioeconómico con la enfermedad coronaria, evi-denciándose que el nivel económico bajo se asociaal desarrollo de cardiopatía y ensombrece su pro-nóstico7, 57, 61.

DEPRESIÓN Y ANSIEDAD

Entre los factores psíquicos que se relacionan conla patología coronaria, el estudio de la depresión pre-senta peculiaridades interesantes7, ya que es unapatología frecuente, con unos criterios diagnósticosplenamente establecidos83, para la que existe trata-miento farmacológico efectivo, y a pesar de ello esinsuficientemente diagnosticada por el cardiólogo12.

La relación entre depresión y cardiopatía isquémi-ca es bidireccional. Por una parte, la frecuencia de

291

PSIQUE Y CORAZÓN


depresión es muy alta entre los pacientes con pato-logía coronaria, encontrándose algún rasgo depresi-vo en el 65% de los pacientes después de un infar-to, y algún episodio de depresión mayor en casi untercio de los pacientes en el primer año tras el infar-to84. La depresión, por otra parte, aumenta la pro-babilidad de eventos coronarios. Aunque, se ha des-crito una correlación gradual entre la severidad de ladepresión y el riesgo coronario11, 57, la presencia decualquier grado de sintomatología depresiva ya su-pone un riesgo . La sintomatología depresiva es bas-tante frecuente en los portadores de un desfibriladorautomático implantable, y se ha visto que el trata-miento antidepresivo disminuye el número de des-cargas del dispositivo85. Además, la depresión agra-va y modula de tal forma la vivencia sintomática delcardiópata, que un estudio prospectivo demostróque la capacidad de realizar actividades de la vidadiaria se relacionaba más con el estado depresivobasal del paciente, que con la severidad de las le-siones coronarias86.

Algunos aspectos específicos de la experienciadepresiva como la «falta de esperanza» y el «ago-tamiento vital» han sido estudiados recientemente.La falta de esperanza87 que se caracteriza como larespuesta positiva a la pregunta: «En el último messe ha sentido usted tan desanimado, tan agobiadopor los problemas y tan desesperado como parasentir que nada merece la pena», se asocia a un sig-nificativo aumento del riesgo de desarrollar enfer-medad coronaria y muerte súbita. El «agotamientovital», un fenómeno estrechamente relacionado, quese evalúa con un cuestionario centrado en los senti-mientos de fatiga, irritabilidad y desmoralización, seasocia también a un mayor riesgo cardiovascular88.

El efecto patógeno de la depresión sobre el apa-rato cardiovascular implicaría varios mecanismos.Así, en los pacientes deprimidos se ha demostradohiperfunción del eje hipófiso cortico suprarrenal89,reactividad plaquetaria aumentada90 y disfunciónparasimpática91.

La ansiedad, también, se ha asociado a eventoscardíacos en varios estudios prospectivos, y se hanotado una significativa correlación entre los nivelesde ansiedad y el riesgo de muerte súbita11. Curio-samente no se ha encontrado relación entre la an-siedad y la aparición de infarto. Esta vinculación, tanselectiva con la muerte súbita, se ha interpretado co-mo evidencia de la mayor frecuencia de arritmiasventriculares en los pacientes con ansiedad11, y seha postulado que el factor proarritmogénico en estapoblación sería una alteración del balance del siste-ma nervioso autónomo. De hecho, en pacientes conniveles elevados de ansiedad se han demostradodisminución de la variabilidad de la frecuencia car-díaca92, hiperactividad simpática y alteración delcontrol vagal93.

ESTRÉS AGUDO Y CRÓNICO

Ya en la primera descripción clínica del infartoagudo de miocardio, Obratsov y Strazhesko94 anali-zaron con detalle los factores desencadenantes delepisodio, y se detuvieron en describir el caso de unpaciente que presentó un IAM mientras jugaba «unapartida de cartas al rojo vivo». Estudios, más re-cientes, de series de pacientes con IAM95, 96, en-contraron un posible desencadenante emocional enmás del diez por ciento de los casos, aunque la fal-ta de controles y el sesgo de recuerdo hacen queestos resultados tengan una validez limitada97. Dosestudios más recientes, el Myocardial Infarction On-set Study98 y el European TRIMM Study99, con un co-rrecto diseño estadístico, encontraron un desenca-denante emocional en el 2,4 por ciento de los casos.Generalmente, se trata de episodios de enfado in-tenso, desencadenados por discusiones con la fa-milia (25%), conflictos en el trabajo (22%), o proble-mas legales (8%). El riesgo relativo de padecer unepisodio de infarto durante un episodio de enfado esde 2,3 durante las dos horas siguientes. Comparati-vamente, el ejercicio físico intenso se asocia a unriesgo mayor (riesgo relativo 5,9), pero de menor du-ración100. El riesgo asociado al enfado fue sensible-mente menor en los consumidores habituales de as-pirina98. En la misma línea, otros estudios handemostrado un claro aumento de la incidencia deIAM tras la muerte de una persona querida101, y des-pués de catástrofes naturales102 o conflictos béli-cos103.

El mecanismo patogénico del estrés ha sido muyestudiado, y aunque muchos estudios han evaluadola inducción de isquemia reversible, conviene preci-sar, que desde el punto de vista clínico, el efectomás relevante sería el desencadenamiento del sín-drome coronario agudo mediante la rotura de unaplaca susceptible. En este sentido, probablemente,serían determinantes los efectos hemodinámicos11

(aumento de la frecuencia cardíaca y la tensión ar-terial) y hemostáticos11 (hiperviscosidad, hiperfibri-nogenemia, y activación plaquetaria) del estrés.

La isquemia miocárdica transitoria asociada al es-trés ha sido ampliamente documentada mediantemonitorización electrocardiográfica y técnicas deimagen29 en enfermos coronarios. Un estudio repre-sentativo, en pacientes con isquemia inducible porel esfuerzo, encontró que el estrés psíquico provo-caba isquemia en más de la mitad de los casos104.La isquemia así producida es, generalmente, silente,y ocurre a frecuencias cardíacas relativamente ba-jas104. El doble producto (presión sistólica multipli-cada por frecuencia cardíaca) al comienzo de la is-quemia, es claramente menor para la isquemiainducida por el estrés que para la inducida por elejercicio, sugiriendo que el estrés provocaría una re-



ducción primaria del aporte de oxígeno. En este sen-tido, en pacientes con enfermedad coronaria se hademostrado vasoconstricción coronaria inducida porel stress105, e incluso, se ha descrito un caso deoclusión coronaria de mecanismo probablementevasoespástico106. Además, recientemente, se ha de-mostrado que el stress agudo es capaz de provocardisfunción endotelial prolongada en sujetos sa-nos107, que podría contribuir al origen de la arterios-clerosis108.

También una amplia serie de anécdotas apoya elpapel causal del estrés emocional en las arritmiasventriculares y la muerte súbita6. Varios estudios epi-demiológicos retrospectivos han encontrado un ante-cedente psicológico relevante entre el 20 y el 50% delos pacientes con taquicardia ventricular o muerte sú-bita109-111, aunque las obvias limitaciones metodológi-cas (sesgo de recuerdo, falta de controles) hacen im-posible determinar el riesgo relativo12, 112. Por otraparte, las técnicas de monitorización electrocardio-gráfica ambulatoria han demostrado que las expe-riencias psíquicas estresantes, como hablar en públi-co o mantener una discusión, aumentan la ectopiaventricular113 en sujetos sanos y en pacientes con car-diopatía isquémica. En éstos, también, se ha encon-trado que el estrés inducido experimentalmente alar-ga el periodo vulnerable ventricular y disminuye elumbral fibrilatorio113, 114.

El mecanismo arritmogénico del estrés, en parte,estaría mediado por su capacidad de inducir isque-mia115, aunque hoy parece probada una acción arrit-mogénica directa. Así, la provocación de situacionesde ira y miedo, en el animal experimental, se asociaa un claro aumento de la inestabilidad eléctri-ca116, 117 y favorece la fibrilación ventricular en unmodelo de isquemia aguda118. Recientemente, se hademostrado que en pacientes con desfibrilador au-tomático implantable, el estrés modifica las propie-dades eléctricas del corazón sin inducir isquemia119.Esta acción proarrítmica directa del estrés psíquicoagudo, se ejercería, predominantemente, a través dela activación del sistema simpático119, y así, en va-rios modelos experimentales se ha constatado queel tratamiento betabloqueante protege de los efectosarritmogénicos del estrés116, 117.

Un efecto menos conocido del estrés agudo in-tenso, es la producción de lesión miocárdica en lamiocardiopatía aguda de estrés120. Este cuadro clí-nico121, no infrecuente en Japón122, 123 (cardiomio-patía Takotsubo), afecta mayoritariamente a mujeresde edad avanzada que, tras un episodio de intensoimpacto emocional, presentan un cuadro clínico yelectrocardiográfico similar al del IAM, pero con co-ronarias normales y alteraciones reversibles de lacontractilidad. Estaría producido por espasmo mi-crovascular, o disfunción de las terminales simpáti-cas cardíacas122, 123.

El estrés crónico, también, ha demostrado, en ex-perimentación animal, un importante papel patogéni-co. En monos cinomolgus sometidos a dieta aterogé-nica, se ha encontrado que aquellos sometidos, en ellaboratorio, a una situación social inestable y estre-sante desarrollan disfunción endotelial124 y arterios-clerosis extensa125. En conejos blancos de nueva Ze-landa, las condiciones de apiñamiento producen unaforma de cardiopatía de elevada mortalidad126. Unconcepto que puede tener relevancia en psicopatolo-gía humana, procedente de la experimentación ani-mal, es el de «retroacción relevante». Fue definido porprimera vez por Weiss en una serie clásica de expe-rimentos con ratas127, al observar que cuando los ani-males recibían de forma crónica descargas eléctricasaleatorias, de las que no podían defenderse, desarro-llaban una conducta retraída y pasiva, «desamparoaprendido», y enfermaban con facilidad. Por el con-trario, si las ratas podían controlar la intensidad de ladescarga actuando sobre un dispositivo mecánico,«retroacción relevante», presentaban mucha menospatología. Experimentos en monos han producido pa-recidos resultados128. Se deduce que la capacidadde responder y controlar la agresión del medio, el fac-tor psicológico de control, es imprescindible para pre-servar la salud, incluso en los animales.

El impacto del estrés crónico en la patología hu-mana es difícil de evaluar, y el área más desarrolla-da ha sido el estudio del efecto de las condicioneslaborales sobre la salud cardiovascular. En este te-rreno, ha resultado muy fructífero el concepto de«tensión del puesto de trabajo», relacionado con elde control psicológico que antes mencionábamos.En el popular modelo bidimensional propuesto porKarasek129, el estrés laboral de un trabajo resulta dela interacción del nivel de exigencia psicológica y lalibertad de tomar decisiones. Los trabajadores congrandes exigencias y poca capacidad de controlarsu actividad, soportan la mayor tensión, y varios es-tudios han demostrado que presentan una inciden-cia elevada de cardiopatía isquémica, con valoresdel riesgo relativo entre 3,8 y 4,8129, 130. Otros as-pectos del puesto de trabajo, como los turnos rota-torios y el trabajo contra reloj, también se asocian aalta incidencia de patología coronaria131.

El estrés crónico ejercería su efecto negativo so-bre el aparato cardiovascular elevando la tensión ar-terial132 y activando el eje simpático-adrenal28. Enmujeres premenopáusicas, el estrés crónico podríaprovocar un estado de disfunción ovárica subclínica,que favorecería la progresión de la arteriosclerosis11.

FÁRMACOS PSICOACTIVOS Y CORAZÓN

La enfermedad psiquiátrica tiene una alta preva-lencia en la población general y, como hemos visto,

293

PSIQUE Y CORAZÓN


es aún más frecuente entre los pacientes con car-diopatía12. Por ello resulta imprescindible conocer,por un lado, los efectos cardiovasculares de los psi-cofármacos y por otro, la sintomatología psicológicaque pueden producir los fármacos empleados paratratar la patología cardíaca.

ANTIDEPRESIVOS

Inhibidores de la recaptación de laserotonina

Los inhibidores de la recaptación de la serotonina(IRS) han desplazado a los antidepresivos tricíclicos(ADT) como tratamiento de primera línea en los pa-cientes cardiológicos con depresión mayor. Compara-dos con los ADT tienen una eficacia superponible, sonmejor tolerados, más seguros en caso de en sobredo-sis y presentan menos efectos sobre el corazón. Aun-que sean necesarios todavía más estudios , existen da-tos que sugieren que los IRS tienen mínimos efectoscardiovasculares y un margen de seguridad amplio in-cluso en pacientes con enfermedad cardíaca severa.

En individuos sanos, los IRS no presentan efectosnegativos sobre la contractilidad o conducción car-díaca y no son cardiotóxicos en caso de sobredosis.En pacientes cardíacos no producen alteracionessignificativas en la tensión arterial, y desde el puntode vista electrocardiográfico, solo en raras ocasio-nes ocasionan bradicardia sinusal. Los IRS sin em-bargo pueden presentar interacciones farmacoló-gicas importantes ya que inhiben isoenzimashepáticas del citocromo P450, por lo que la admi-nistración conjunta con betabloquentes lipofílicos(metoprolol, propanolol), antagonistas del calcio, IE-CAS, antiarrítmicos del grupo IC, antiepilécticos, an-tihistamínicos, benzodiacepinas, codeína,y warfarinapuede elevar los niveles en sangre de dichos fár-macos. Además presentan una alta unión a las pro-teínas plasmáticas por lo que puede desplazar aotros fármacos aumentando su biodisponibilidad,esto ocurre por ejemplo con la warfarina y la digi-tal12.

Antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos producen múltiplesefectos cardiovasculares tanto a dosis terapéuticascomo tóxicas. Entre sus múltiples efectos farmaco-lógicos está la actividad anticolinérgica, bloqueode la recaptación de noradrenalina en el corazón yefecto depresor directo sobre el miocardio. Este úl-timo aspecto ha sido documentado recientementeempleando anticuerpos monoclonales antimiosina.Se ha encontrado que los pacientes que tomaban

imipramina y clomipramina no presentaron capta-ción de anticuerpos, mientras que en el grupo depacientes que estaba en tratamiento con amitripti-lina se encontró captación miocárdica que dismi-nuyó significativamente al suspender la medica-ción133.

Los pacientes en tratamiento con ATD a dosis te-rapéuticas presentan en un veinte por ciento cam-bios electrocardiográficos consistentes en incre-mento de la frecuencia cardíaca y efectoantiarrítmico clase IA con prolongación del interva-lo PR y QT, trastorno de la conducción intraventri-cular, aplanamiento de la onda T y supresión de laactividad ectópica. Dosis tóxicas de estos fárma-cos pueden exacerbar estas alteraciones debido asus efectos predominantes en la conducción distal,así como precipitar arritmias letales, hipotensiónsevera o insuficiencia cardíaca. Se ha visto que elriesgo de arritmias ventriculares se correlaciona dé-bilmente con la concentración sérica del fármaco.Sin embargo el electrocardiograma es un métodoútil para detectar la sobredosis ya que es sensible,específico y nos permite realizar un diagnósticoprecoz cuando la historia clínica y los hallazgos ex-ploratorios no son concluyente134, 135. Se ha descri-to que la presencia de un desplazamiento hacia laderecha de los 40 mseg del vector terminal delQRS tiene un valor predictivo positivo del 66% enpacientes con sospecha de sobredosis, pero su au-sencia permite excluir la toxicidad cardíaca casicon seguridad. La ausencia simultánea de taqui-cardia sinusal, ensanchamiento de los intervalosQRS y QT y desplazamiento hacia la derecha delvector terminal del QRS excluye la posibilidad desobredosis de ADT134.

Los ADT pueden provocar hipotensión postural enmás del 20% de los pacientes por lo que hay que te-ner precaución en la población geriátrica. Este efectose produciría con menos frecuencia con nortriptilinaque con amitriptilina o imipramina. Normalmente losADT no deben prescribirse en las primeras 6 sema-nas tras un infarto de miocardio no complicado, aun-que la decisión de iniciar un tratamiento con estos fár-macos tras un IAM debe ser individualizada136.

Otros antidepresivos

El Bupropion se puede considerar una alternativasegura a los ATD en pacientes con cardiopatía is-quémica ya que no presenta efectos sobre la con-ducción o la contractilidad y no induce hipotensiónortostática136. La trazodona, antidepresivo triazopiri-dínico, tiene pocos efectos antiarrítmicos, y rara-mente se ha asociado a bloqueo cardíaco y arritmiasventriculares. Puede producir hipotensión ortostáti-ca. La mirtazapina es un antidepresivo tetracíclico.



No ha sido estudiado en pacientes cardiológico, pe-ro en pacientes sanos no afecta a la presión arterialni a la conducción cardíaca.

NEUROLÉPTICOS

Son utilizados en los trastornos psicóticos y enpacientes geriátricos para controlar la agitación.En general tienen un efecto quinidínico que se po-ne de manifiesto sobre todo si se toman de ma-nera concomitante antiarrítmicos clase I, en pa-cientes con hipopotasemia o con alteracionessignificativas de la conducción miocárdica. Losneurolépticos de baja potencia, producen más hi-potensión ortostática y taquicardia que los de altapotencia por lo que estos son preferibles en lospacientes con enfermedad cardíaca significativa.El haloperidol se ha utilizado con seguridad y efi-cacia en pacientes con enfermedad cardíaca se-vera, por vía oral no produce efectos electrocar-diográficos, sin embargo sí se ha descrito que laadministración intravenosa puede producir «torsa-de de pointes» por lo que se recomienda vigilar elintervalo QT1.

ESTABILIZADORES DEL HUMOR

Litio.—Presenta una cardiotoxicidad mínima. Loscambios de la onda T que produce a dosis terapéu-ticas son reversibles y clínicamente irelevantes, y se-rían debidas al desplazamiento del potasio intrace-lular. La prolongación del intervalo QT puede ser unamanifestación de toxicidad, junto a síntomas y sig-nos neurológicos135. La toxicidad puede producirsepor disminución de la función renal o hipovolemia,por lo que debe tenerse precaución en pacientes entratamiento diurético y monitorizar los niveles plas-máticos.

ANTIEPILÉPTICOS

La carbamacepina tiene efecto quinidínico y pro-duce hiponatremia. El valproato no tiene efectos car-díacos significativos.

BENZODIACEPINAS

Son fármacos ampliamente utilizados en los tras-tornos por ansiedad. Producen depresión respirato-ria en pacientes con enfermedad obstructiva cróni-ca e hipercapnia crónica. No presentan efectoscardíacos por lo que puede utilizarse con seguridaden pacientes cardiológicos graves.

EFECTOS PSIQUIÁTRICOS DE FÁRMACOSCARDIOVASCULARES

Antihipertensivos

A causa de su acción en el sistema nervioso cen-tral, metildopa, clonidina, reserpina y guanetidinapueden producir depresión. La suspensión bruscade uno de estos fármacos puede ocasionar estadosde ansiedad y agitación. Los diuréticos pueden pro-ducir cambios cognitivos y alteraciones del humorcomo resultado de las alteraciones hidroelectrolíti-cas.

Betabloqueantes

Estos fármacos producen letargia, sedación, fati-ga e impotencia. No está claro que todos puedanproducir depresión. Parece más probable que éstase dé en pacientes con historia personal o familiarde distimia y en tratamientos con agentes lipofílicosa altas dosis.

Antagonistas del calcio

Parece que los antagonistas del calcio no tienenefecto sobre el sistema nevioso central.

Antiarrímicos

Lidocaina y quinidina pueden producir ansiedad,confusión, desorientación, alucinaciones y exci-tación del sistema nervioso central. La procainami-da, a su vez, puede causar depresión y alucina-ciones.

Digital

Los primeros signos de toxicidad por digital pue-den ser ansiedad, depresión e ilusiones visuales (porejemplo halos amarillos). Los síntomas psiquiátricosse pueden producir de igual modo a dosis terapéu-ticas.

INTERACCIONES ENTRE FÁRMACOSPSICOTRÓPICOS Y CARDIOLÓGICOS

Debido a que algunos fármacos psicotrópicos co-mo los ATD disminuyen la tensión arterial puedenproducirse efectos aditivos al combinarlos con fár-macos antihipertensivos, por otro lado al interferir enla recaptación neuronal de la clonidina y guanetidi-

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PSIQUE Y CORAZÓN


na pueden disminuir su eficacia antihipertensiva. Losfármacos que presentan un efecto en la conduccióncardíaca interaccionan con los antiarrítmicos produ-ciendo bloqueo cardíaco y QT largo. Se han descri-to reacciones idiosincrásicas y bradicardia al com-binar el litio con los antagonistas del calcio. Ladegradación metabólica de la carbamacepina pue-de ser inhibida por los antagonistas del calcio incre-mentando el riesgo de toxicidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Laín Entralgo P: Historia Universal de la Medicina. Vol I.. Bar-celona: Salvat Editores, 1971. p 159.

2. Platón: Diálogos. Tomo VI: Filebo,Timeo,Critias.. Madrid:Editorial Gredos, 1992. p 230.

3. Acierno LJ: Historia de la Cardiología. Barcelona: EdikaMed, 1995. p 276.

4. Osler W: The Lumleian Lectures on angina pectoris. Lancet1910; 839-44.

5. Davison C, Davey G, Frankel S: Lay epidemiology and theprevention paradox: the implications of coronary candidacyfor health education. Sociol Health Illness 1991; 13: 1-19.

6. Engel GL: Sudden and rapid dead during psychologicalstress: Folklore or folk wisdom? Ann Intern Med 1971; 74:771-82.

7. Hemingway H, Marmot M: Psichosocial factors in the pri-mary and secondary prevention of coronary heart disease:a systematic review. En: Yusuf S, Cairns JA, Camm AJ, Fa-llen EL, Gersh B, editors. Evidence Based Cardiology. Lon-don: BMJ Books, 1998: 269.

8. Gómez Bosque P: La Organización Funcional del SistemaNervioso. Madrid: Editorial Interamericana S. A., 1965.

9. Laín Entralgo P: Cuerpo y Alma. Madrid: Espasa Calpe,1991.

10. Popper KR, Eccles JC: The self and its brain. New York:Springer International, 1977.

11. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J: Impact of psycholo-gical factors on the pathogenesis of cardiovascular diseaseand implications for therapy. Circulation 1999; 99: 2192-217.

12. Barsky AJ: Psychiatric and Behavioral Aspects of Cardio-vascular Disease. Braunwald Heart Disease. Chap 70. p2244-2261. St Louis: W.B. Saunders Company, 2001. p 2244

13. Glassman AH, Helzer JE, Covey LS, Johnson J: Smoking,smoking cessation and major depression. JAMA 1990; 264:1546-9.

14. Rahe R, Rubin R, Arthur R: The three investigators study: Se-rum uric acid, cholesterol and cortisol variabilty during stres-ses of everyday life. Psychosom Med 1974; 36: 258.

15. Winkleby MA, Fortmann SP, Barret DC: Social class dispari-ties in risk factors of disease: eight year prevalence patternsby level of education. Prev Med 1990; L9: 1-12.

16. Cannon WB: The wisdom of the body. 2nd ed. New York: Nor-ton, 1939.

17. Selye H: The stress of the life. New York: McGraw-Hill, 1976.18. Elliot GR, Eisdorfer C. Stress and human health. New York:

Springer, 1982.19.-Mason JW, Maher JT, Hartley LH: Selectivity of corticosteroid

and catecholamine responses to various natural stimuli. En:Serban G, editor. Psychopathology of human adaptation.New York. Plenum, 1976: 147-51.

20. Lazarus RS: Psychological stress and the coping process.New York: McGraw-Hill, 1966.

21. Denollet J: Biobehavioral research on coronary heart disea-se: where is the person? J Behav Med 1993; 16: 115-41.

22. Kabat-Zinn J: Full catastrophe living: using the wisdom ofyour body to face stress, pain and illness. New York: Dela-corte, 1990.

23. Truex RC, Carpenter MB, Mosovich A: El rinencéfalo, lasvías olfatorias y el sistema límbico. Neuroanatomía Humana.Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1973. p 507

24. Mac Lean PD: Psichosomatics. Handbook of Physiology. p723-774 Washington: American Physiological Society,1962.

25. Turner BH, Mishkin M, Knapp M: Organization of the amig-dalopetal projections from modality specific cortical asso-ciation areas in the monkey. J Comp Neurol 1980; 191: 515-21.

26. Smith OA, DeVito JL: Central neural integration for the con-trol of autonomic responses associated with emotion. AnnuRev Neurosci 1984; 7: 43-65.

27. Brooks MB, Koizumi K: The hypothalamus and control of in-tegrative process. En: Mountcastle VB, editor. Medical Phy-siology. Saint Louis: Mosby, 1974: 813-36.

28. Theorell T: Physiological issues in establishing links betwe-en psychosocial factors and cardiovascular illness. Break-down in Human Adaptation to Stress. Boston: Martinus Nij-hoff Publishers. 1984: 241-50.

29. Krantz DS, Kop WJ, Santiago HT, Gottdiener JS: Mentalstress as a trigger of myocardial ischemia and infarction.Cardiology Clinics 1996; 14: 271-87.

30. Friedman M, Rosenman RH: Association of specific overtbehavior pattern with blood and cardiovascular findings:blood cholesterol level, blood clotting time, incidence of ar-cus senilis, and clinical coronary artery disease. JAMA1959; 169: 1286-96.

31. Rosenman RH, Friedman M, Straus R: A predictive study ofcoronary heart disease: the Western Collaborative GroupStudy. JAMA 1964; 189: 15-22.

32. Rosenman RH, Brand RJ, Jenkins CD, Friedman M, StrausR, Wurm M: Coronary heart disease in the Western Colla-borative Group Study: final follow-up experience of 8 1/2 ye-ars. JAMA 1975; 233: 872-7.

33. Haynes SG, Feinleib M, Kannel WB: The relationship of psi-chosocial factors to coronary heart disease in the Framing-ham study: 3. Eight year incidence of coronary heart disea-se. Am J Epidemiol 1980; 111: 37-58.

34. Blumenthal JA, Williams RB, Kong Y: Type A behavior pat-tern and atherosclerosis. Circulation 1978; 58: 634-9.

35. Frank KA, Heller SS, Kornfeld DS: Type A behavior patternand coronary angiographic findings. JAMA 1978; 240: 761-3.

36. Zyzansky SJ, Jenkins CD, Ryan TJ: Psychological correlatesof coronary angiographic findings. Arch Int Med 1978; 240:761-3.

37. Review Panel: Coronary-prone behavior and coronary heartdisease: a critical review. Circulation 1981; 63: 1199-207.

38. Matthews KA, Haynes SG: Type A behavior pattern and co-ronary disease risk. Am J Epidemiol 1986; 123: 923-30.

39. Williams RB: Psychological factors in coronary artery disea-se: epidemiological evidence. Circulation 1987; 72 (Supl. I):I-117-26.

40. Shekelle RB, Hulley SB, Neaton JD; The MRFIT behaviourpattern study. II. Type A behaviour and incidence of coro-nary heart disease. Am J Epidemiol 1985; 122: 559-70.

41. Shekelle RB, Gale M, Norusis M: Type A behavior (JenKinsactivity survey) and risk of recurrent coronary heart diseasein the Aspirin Myocardial Infarction Study. Am J Cardiol1985; 56: 221-5.

42. Ragland DR, Brand RJ: Type A behaviour and mortality fromcoronary heart disease. N Engl J Med 1988; 313: 65-72.

43. Barefoot JC: Type A behaviour and survival: a follow-upstudy of 1467 patients with coronary artery disease. Am JCardiol 1989; 64: 427-433.



44. Williams RB: A relook at personality types and coronary he-art disease. Progress in Cardiology 1991; 4/2: 91-7.

45. Williams RB, Haney TL, Lee KL: Type A behaviour, hostility,and coronary atherosclerosis. Psychosom Med 1980; 42:539-49.

46. Dembroski TM: Components of type A, hostility and anger inrelationship to angiographic findings. Psychosom Med1985; 47: 219-27.

47. Shekelle RB, Gale M, Ostfeld AM: Hostility, risk of coronarydisease, and mortality. Psychosom Med 1983; 45: 219-24.

48. Dembroski TM, MacDougall JM, Costa PT, Grandits GA:Components of hostility as predictors of sudden death andmyocardial infarction in the MRFIT. Psychosom Med 1989;51: 514-9.

49. Hecker MHL, Chesney MA, Black GW, Frautsch N: Coro-nary-prone behaviors in the Western Collaborative GroupStudy. Psychosom Med 1988; 50: 153-61.

50. Barefoot JC, Dahlstrom WG, Williams RB, Jr: Hostility, CHDincidence, and total mortality: a 25-year follow-up study of255 physicians. Psychosom Med 1983; 45: 59-63.

51. Kawachi I, Sparrow D, Spiro A, III, Vokonas P, Weiss ST: Aprospective study of anger and coronary heart disease. TheNormative Aging Study. Circulation 1996; 94: 2090-5.

52. Koskenvuo M, Kaprio J, Rose RJ y cols.: Hostility as a riskfactor for mortality and ischemic heart disease in men. Psy-chosom Med 1988; 50: 330-40.

53. Maruta T, Hamburgen ME, Jennings CA y cols.: Keepinghostility in perspective: coronary heart disease and the Hos-tility Scale on the Minnesota Multiphasic Personality Inven-tory. Mayo Clin Proc 1993; 68: 109-14.

54. Hearn MD, Murray DM, Luepker RV: Hostility, coronary heartdisease, and total mortality: a 33-year follow-up study of uni-versity students. J Behav Med 1989; 12: 105-21.

55. Leon GR, Finn SE, Murray D, Bailey JM: Inability to predictcardiovascular disease from hostility scores or MMPI itemsrelated to type A behavior. J Consult Clin Psychol 1988; 56:597-600.

56. McCranie EW, Watkins LO, Brandsma JM, Sisson BD: Hos-tility, coronary heart disease (CHD) incidence, and total mor-tality: lack of association in a 25-year follow-up study of 478physicians. J Behav Med 1986; 9: 119-25.

57. Hemingway H, Marmot M; Evidence based cardiology: psy-chosocial factors in the aetiology and prognosis of coronaryheart disease. Systematic review of prospective cohort stu-dies. Br Med J 1999; 318: 1460-7.

58. Goodman M, Quigley J, Moran G, Meilman H, Sherman M:Hostility predicts restenosis after percutaneous transluminalcoronary angioplasty. Mayo Clin Proc 1996; 71: 729-34.

59. Julkunen J, Salonen R, Kaplan GA, Chesney MA, SalonenJT: Hostility and the progression of carotid atherosclerosis.Psychosom Med 1994; 56: 519-25.

60. Matsumoto Y, Uyama O, Shimizu S y cols.: Do anger and ag-gression affect carotid atherosclerosis? Stroke 1993; 24:983-6.

61. Kabat-Zinn J: Factores psicosociales: su importancia y tra-tamiento. In: Ockene JK, Ockene IS, editors. Prevención dela cardiopatía coronaria. Barcelona: Edika-Med, 1993: 299-333.

62. Dembroski TM, MacDougall JM, Costa PT, Jr., Grandits GA:Components of hostility as predictors of sudden death andmyocardial infarction in the Multiple Risk Factor InterventionTrial. Psychosom Med 1989; 51: 514-22.

63. Dembroski TM, MacDougall JM, Williams RB, Haney TL, Blu-menthal JA: Components of Type A, hostility, and anger-in:relationship to angiographic findings. Psychosom Med1985; 47: 219-33.

64. Spielberg CD, Johnson EH, Russell SF; The experience andexpresion of anger: construction and validation of an anger

expresion scale. En: Chesney MA, Rosenman RH, editors.Anger and hostility in cardiovascular and behavioral disor-ders. Washington DC: Hemisfere, 1985: 5-30.

65. Kobasa SC, Maddi SR, Kahn S: Hardiness and health: aprospective study. J Pers Soc Psychol 1982; 42: 168-77.

66. Antonovsky A: Unraveling the mistery of health. San Fran-cisco: Jossey-Bass, 1987.

67. Bandura A: Self-efficacy mechanism in human agency. AmPsychologist 1982; 37: 122-47.

68. Clark A, Seidler A, Miller M: Inverse association betweensense of humor and coronary heart disease. Int J Cardiol2001; 80: 87-8.

69. Shekelle RB, Gale M, Ostfeld AM, Paul O: Hostility, risk ofcoronary heart disease, and mortality. Psychosom Med1983; 45: 109-14.

70. Barefoot JC, Peterson BL, Dahlstrom WG, Siegler IC: Pros-pective prediction of smoking initiation and cessation. Cir-culation 1990; 82 (Supl. III): 395-402.

71. Williams RB: Neurobiology, cellular and molecular biology,and psychosomatic medicine. Psychosom Med 1994; 56:308-15.

72. Suls J, Sanders GS: Type A behaviour as a general risk fac-tor for physical disorder. J Behav Med 1988; 11: 201-26.

73. Suárez EC, Kuhn CM, Schanberg SM, Williams RB, Zim-merman EH; Neuroendocrine, cardiovascular and emotionalresponses of hostile men: the role of interpersonal challen-ge. Psychosom Med 1998; 60: 78-88.

74. Sloan RP, Bagiella E, Shapiro PA y cols.: Hostility, gender,and cardiac autonomic control. Psychosom Med 2001; 63:434-40.

75. Fukudo S, Lane JD, Anderson NB y cols.: Accentuated va-gal antagonism of beta-adrenergic effects on ventricular re-polarization. Evidence of weaker antagonism in hostile typeA men. Circulation 1992; 85: 2045-53.

76. Markovitz JH, Matthews KA, Kiss J, Smitherman TC: Effectsof hostility on platelet reactivity to psychological stress in co-ronary heart disease patients and in healthy controls. Psy-chosom Med 1996; 58: 143-9.

77. Keys AB: Seven countries: a multivariate analysis of deathand coronary artery disease. Cambridge: Harvard UniversityPress, 1980.

78. Syme SL: Coronary artery disease: a sociocultural perspec-tive. Circulation 1987; 76: 1112-6.

79. Marmot MG, Syme SL; Acculturation and coronary heart di-sease in Japanese-Americans. Am J Epidemiol 1976; 104:225-47.

80. Keys AB: Arteriosclerotic heart disease in Roseto. JAMA1966; 195: 137-9.

81. Wolf S, Herrenkohl RC, Lasker J: Roseto, Pennsylvania 25years later. Highlights of a medical and sociological survey.Trans Am Clin Climatol Assoc 1988; 100: 57-67.

82. Nerem RM, Levesque MJ, Cornhill JF; Social environment asa factor in diet-induced atherosclerosis. Science 1980; 208:1475-76.

83. Hare DL, Davis CR: Cardiac Depression Scale: validation ofa new depression scale for cardiac patients. J PsychosomRes 1996; 40: 379-86.

84. Frey DR: Depression and heart disease. Am Fam Physician2001; 64: 573.

85. Wellens HJ: Avances en Arritmias. II New Frontiers in HeartDiseases. Madrid: 2001.

86. Sullivan MD, LaCroix AZ, Baum C: Functional status in co-ronary artery disease: a one-year prospective study of therole of anxiety and depression. Am J Med 1997; 103: 348-56.

87. Anda R, Williamson D, Jones DL: Depressed affect, hope-lessness and the risk of ischemic heart disease in a cohortof US adults. Epidemiology 1993; 4: 285-94.

297

PSIQUE Y CORAZÓN


88. Appels A, Hoppener P, Mulder P: A questionary to assesspremonitory symptoms of myocardial infarction. Int J Cardiol1987; 17: 15-24.

89. Caroll BJ, Curtis GC, Davies BM, Mendels J, Sugarman AA:Urinary free cortisol excretion in depression. Psychol Med1976; 6: 43-50.

90. Musselman DL, Tomer A, Manatunga AK, Knight BT, PorterMR, Kasey S: Exaggerated platelet reactivity in major de-pression. Am J Psychiatry 1996; 1996: 1313-7.

91. Watkins LO, Grossman P: Association of depressive symp-toms with reduced baroreflex cardiac control in coronary ar-tery disease. Am Heart J 1999; 37: 453-7.

92. Kawachi I, Sparrow D, Vokonas P: Decreased heart rate va-riability in men with phobic anxiety. Am J Cardiol 1995; 75:882-5.

93. Watkins LO, Grossman P, Krishnan KR: Anxiety and vagalcontrol of heart risk. Psychosom Med 1998; 69: 498-502.

94. Obrastzow WP, Straschesko ND: The symptomatology anddiagnosis of coronary thrombosis. Zeitschrift fur KlinischeMedicine 1910; 71: 116-32.

95. Tofler GH, Stone PH, Maclure M: Analysis of possible trig-gers of acute myocardial infarction (MILIS study). Am J Car-diol 1990; 66: 22-7.

96. Behar S, Halabi M, Reicher-Reis H: Circadian variation andpossible external triggers of acute myocardial infarction. AmJ Med 1993; 94: 395-402.

97. Tofler GH: The role of psychosocial factors in acute myo-cardial infarction. UpToDate. Vol 9-2. 2001. UpToDate, Inc.Massachussets. USA.

98. Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB: Triggering of acu-te myocardial infarction onset by episodes of anger. Deter-minants of Myocardial Infarction Onset Iinvestigators. Circu-lation 1995; 92: 1720-8.

99. Willich SN, Lewis M, Lowel H; Triggers and Mechanisms ofMyocardial Infarction Study Group. Physical exertion as atrigger of acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329: 1684-91.

100. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH: Triggering of acutemyocardial infarction by heavy physical exertion. N Engl JMed 2001; 329: 1677-89.

101. Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB: Death of a signifi-cant person increases the risk of acute MI onset. Circulation1996; 93: 621A.

102. Leor J, Kloner RA: The January 17, 1994 Los Angeles earth-quake as a trigger for acute myocardial infarction. J Am CollCardiol 1995; 25 (Supl. A): 105.

103. Meisel SR, Kutz I, Dayan KI: Effect of Iraqi missile war on in-cidence of acute myocardial infarction and sudden death inIsraeli civilians. Lancet 1991; 338: 660-1.

104. Rozanski A, Bairey CN, Krantz DS: Mental stress and theinduction of silent myocardial ischemia in patients withcoronary artery disease. N Engl J Med 1988; 318: 1005-12.

105. Yeung AC, Vekhstein VI, Krantz DS: The effect of atheros-clerosis on the vasomotor response of the coronary arteriesto mental stress. N Engl J Med 1991; 325: 1551-6.

106. Papademetriou V, Gottdiener JS, Kop WJ, Howell RH, KrantzDS: Tansient coronary oclusion with mental stress. Am He-art J 1996; 132: 278-9.

107. Ghiadoni L, Donald AE, Cropley M: Mental stress inducestransient endothelial dysfunction in humans. Circulation2000; 102: 2473-8.

108. Sabatine MS; Discussion of the article of Ghiadoni el al . Cir-culation 2000; 102: 2473-8. News Story in MD Consult 2001(www. mdconsult.com)

109. Reich P, DeSilva RA, Lown B, Murawski BJ: Acute psycho-logical disturbance preceding life-threatening ventriculararrhythmias. JAMA 1981; 246: 233-5.

110. Myers A, Dewan HA: Circumstances attending 100 suddendeaths from coronary artery disease with coroner’s necrop-sies. Br Heart J 1975; 7: 1133-43.

111. Rissanen V, Romo M, Siltanen P: Premonitory simptoms andstress factor preceding sudden death from ischemic heartdisease. Acta Med Scand 1978; 204: 386-96.

112. Verrier RL, Mittleman MA: Life threatening cardiovascularconsecuences of anger in patients with coronary heart di-sease. Cardiol Clin 1996; 14: 124-35.

113. Lown B, DeSilva RA: Roles of psychological stress and au-tonomic nervous system changes in provocation of ventri-cular premature complexes. Am J Cardiol 1978; 41: 979-85.

114. Follick MJ, Gorkin L, Capone RJ: Psychological stress as apredictor of ventricular arrhythmias in a postmyocardial in-farction opulation. Am Heart J 1988; 116: 32-6.

115. James PR, Taggart P, McNally ST, Newman SP: Acute psy-chological stress and the propensity to ventricular arrhyth-mias. Evidence for a linking mechanism. Eur Heart J 2000;21-26.

116. Kovach JA, Nearing BD, Thurnher M: Effect of agressivearousal on precordial T wave alternans magnitude in the nor-mal and ischemic canine heart with and without beta adre-nergic blockade with metoprolol. J Am Coll Cardiol 1994; 23:329A.

117. Verrier RL, Lown B: Behavioral stress and cardiac arrhyth-mias. Annu Rev Physiol 1984; 46: 155-76.

118. Skinner JE, Lie JT, Entman ML: Modification of ventricular fi-brilation latency following coronary artery occlusion in theconscious pig. Circulation 1975; 51: 453-1.

119. Lampert R, Jain D, Burg MM, Batsford WP, McPherson CA:Destabilizing effects of mental stress on ventricular arrhyth-mias in patients with implantable cardioverter-defibrillators.Circulation 2000; 101: 158-64.

120. Cebelin M, Hirsch CS: Human stress cardiomyopathy. HumPathol 1980; 11: 123-32.

121. Pavin D, Breton H, Daubert C: Human stress cardiomyo-pathy mimicking acute myocardial syndrome. Heart 1997;78: 509-11.

122. Moroi M, Okura K: Reversible LV dysfunction mimicking acu-te myocardial infarction: Clinical characteristics and mecha-nisms. Circulation 1999; 100 (Supl I): I-8.

123. Ito K, Sugihara H, Kawasaki T, Yuba T, Doue T: Assessmentof ampulla (Takatsubo) cardiomyopathy with coronary angio-graphy, two-dimensional echocardiography and 99mTc-tetro-fosmin myocardial SPECT. Ann Nucl Med 2001; 15: 351-5.

124. Williams JK, Vita JA, Manuck SB: Psychosocial factors im-pair vascular responses of coronary arteries. Circulation1991; 84: 2146-53.

125. Kaplan J, Manuck SB, Clarkson TB: Social stress and athe-rosclerosis in normocholesterolemic monkeys. Science1983; 220: 733-5.

126. Weber HW, Van Der Walt JJ: Cardiomyopathy in crowdedrabbits. S Afr Med J 1973; 47: 1591-5.

127. Weiss JM: Behavioral and psychological influences on gas-trointestinal pathology. En: Gentry WD, editor. Handbook ofbehavioral medicine. New York: Guilford, 1984: 174-221.

128. Corley KC: Stress and cardiomyopathy. En: Smith OA, Ga-losy RA, Weiss JM, editors. Circulation, neurobiology andbehavior. New York: Elsevier, 1982. p 121.

129. Karasek RA, Baker D, Marxer F: Job decision latitude, jobdemands, and cardiovascular disease: a prospectivestudy of Swedish men. Am J Public Health 1981; 71: 694-705.

130. Karasek RA, Theorell T, Schwartz JE: Job characteristics inrelation to the prevalence of MI in the US Health Examina-tion Study and the HANES. Am J Public Health 1988; 78:910-8.



131. Knutsson A, Akerstedt T, Jonsson BG: Increased risk of is-chemic heart disease in shift workers. Lancet 1986; 2: 89-92.

132. Schnall PL, Pieper C, Schwartz JE., Karasek RA, SchlusselY; The relationship between job strain, blood pressure, andleft ventricular mass index. JAMA 1990; 263: 1929-35.

133. Marti V, Ballester M, Udina C y cols.: Evaluation of Miocar-dial Cell Damage by 111In-Monoclonal Antimiosin Antibodiesin Patients Under Chronic Tricyclic Antidepressant Drug Tre-atment. Circulation 1995; 91: 1619-23.

134. Niemann JT, Bessen HA, Rothstein RJ y cols.: Electrocar-diographic Criteria for Tricyclic Antidepressant Cardiotoxi-city. Am J Card 1986; 57: 1154-9.

135. Symanski J, Gettes LS: Drugs Effects on the Electrocardio-gram. Drugs 1993; 46: 219-48.

136. Roose SP, Glassmann AH: Antidepressant Choice in the Pa-tient With Cardiac Disease: Lessons From the Cardiacarrhythmia Suppression Trial (CAST) Studies. J Clin Psy-chiatry 1994; 55 (Supl. A): 83-7.

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