HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA:Paciente varn con edad aparente 21 aos, en aparente regular estado general, con regular estado de hidratacin, regular estado de nutricin. Sin equipos de soporte.II. ANAMNESIS:

1. FILIACIN:a) Edad: 21 aosb) Sexo: masculinoc) Raza: mestizad) Religin: Cattiloe) Procedencia: Chiclayo2. ENFERMEDAD ACTUALa) Motivo de consulta: Dolor en hipocondrio derecho, nuseas, vmitos e ictericia.b) Tiempo de enfermedad: 12 dasc) Forma de inicio: insidiosod) Curso de enfermedad: progresivae) Signos y sntomas principales: Ictericia, dolor y malestar general.

f) Descripcin cronolgica y evolucin:El paciente refiere que hace 12 das presenta cuadro febril con malestar general y dolor en hipocondrio derecho, nuseas con vmitos, particularmente cuando ingiere alimentos con grasas. Hace 6 das cede la fiebre y el malestar general pero concomitantemente nota coloracin amarilla en la piel y mucosas, no ha tenido contactos con ictricos y no se ha aplicado inyecciones.

g) Funciones biolgicas: Apetito: Disminuido Sed: Conservada Sueo: Disminuido Orina: Defecacin: deposiciones

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS Enfermedades eruptivas: No refiere Inmunizaciones: No refiere Enfermedades anteriores: Niega Medicacin habitual: No refiere Enfermedades venreas: No refiere

4. REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y APARATOS

Generales: Peso: Fiebre: Apetito: Sueo: Escalofros: Prurito:

III. EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERALA. Control de signos vitales Presin arterial: Frecuencia del pulso: Frecuencia respiratoria: T axilar: Peso: Talla:B. Apreciacin general2. Fascies: Normocfalo Actitud: compuesta, regular estado general Estado de nutricin: regular estado de nutricin. Estado de hidratacin: regular estado de hidratacin Estado de conciencia: lcido Orientacin temporoespacial: orientada en tiempo, espacio y personaB. Piel y faneras Piel y conjuntivas ictricas

3. EXAMEN REGIONALA. CABEZA. Crneo: normocfalo.B. CUELLO Cilndrico, simtrico y mvil.C. TRAX Y PULMONESNormotorax, buena amplexacin, sonoridad conservadaD. CARDIOVASCULARSin dolor precordial, sin soplos.E. ABDOMEN Abdomen escavado, con cierta resistencia a la palpacin, dolor en hipocondrio derecho. Hgado palpable a 3 cm por debajo del reborde costal derecho, borde afilado liso y consistencia normal y no se palpa bazo.F. GENITOURINARIOPuntos renoureterales: negativoPuo percusin lumbar: negativoG. SISTEMA NERVIOSO Conciencia: lucido Reflejos: reflejo patelar presente Coordinacin: presente Funcin Motora Tono muscular: conservado Fuerza muscular: conservado Pares Craneales: Conservado

IV. DIAGNSTICO SINDRMICO Sndrome General Sndrome Ictrico Sndrome Hepatobiliar

V. HIPTESIS DIAGNSTICA

VI. PLAN DE TRABAJOa. Acciones Teraputicas

b. Exmenes auxiliares Perfil heptico Hemograma completo. Bioqumica bsica Perfil lipdico Examen completo de orina: Marcadores serolgicos virales

Resultados: Hemograma: Hemoglobina: 14 g/dl Hematocrito: 46% Recuento de Glob. Rojos: 4,8 x 106 /uL Recuento de Glb. Blancos: 8 900/uL Plaquetas: 400 000/Ul Abastonados: 4 Segmentados: 72 Examen de orina De coloracin amarillo caoba, aspecto turbio. Leucocitos: 40-60/campo Bilirrubinuria: ++++ Clulas epiteliales escasas. Sales biliares: ++

Perfil Heptico TGO: 800 U/L TGP: 200 U/L Bilirrubina total: 8mg/dl Bilirrubina directa: 6mg/dl Protenas totales: 6.5 g/dl Albmina: 3.8 g/dl Fosfatasa alcalina: 200 u/lPruebas de coagulacin TP: 13 segundos

I. RESUMEN DEL CASO CLINICOPaciente varn con edad aparente 21 aos, en aparente regular estado general, con regular estado de hidratacin, regular estado de nutricin. Sin equipos de soporte. Sin antecedentes patolgicos de importancia que desde hace 12 das presenta cuadro febril con malestar general y dolor en hipocondrio derecho, nuseas con vmitos, particularmente cuando ingiere alimentos con grasas. Hace 6 das cede la fiebre y el malestar general pero concomitantemente nota coloracin amarilla en la piel y mucosas, no ha tenido contactos con ictricos y no se ha aplicado inyecciones. Al examen fsico presenta piel y conjuntivas ictricas, abdomen escavado, con cierta resistencia a la palpacin, dolor en hipocondrio derecho, hgado palpable a 3 cm por debajo del reborde costal derecho, borde afilado liso y consistencia normal y no se palpa bazo. Presentando por ello sndrome general, sndrome ictrico, sndrome hepatobiliar.