-.•• MOLINX HEALTHCARE OF PUERTO RICO INC

PR PROV 17-012-002

20 de diciembre de 2017

A: TODOS LOS HEMATOLOGOS ONCOLOGOS Y FARMACIAS ESPECIALIZADAS PARTICIPANTES DE MOLINA HEAL THCARE OF PUERTO RICO

RE: Tarifas Códigos - J

Tomando como base los cambios en tarifas para los Códigos -J por parte de CMS, se incluye la lista de Medicamentos Cubiertos bajo el Beneficio Médico con sus nuevas tarifas efectivas al 1 de enero de 2018.

Es importante recordar que el Plan de Salud del Gobierno (PSG) establece como mandatorio el uso de productos genéricos/bioequivalentes como primera opción. Por lo cual, inmediatamente esté disponible en el mercado un medicamento genérico MHPR pagará de acuerdo al costo del mismo.

Al facturar la parte médica de un Código - J, el mismo tiene que venir acompañado del NDC del producto y la cantidad de unidades dispensadas. las solicitudes de pre­autorizaciones para las administraciones, así como los Códigos - J, se realizan a través de facsímil del Departamento de Farmacia, al siguiente número: 1-844-606­7171. Si necesita información adicional relacionada a los servicios del Departamento de Farmacia puede comunicarse al 1-888-558-5550.

Recuerde que nos reiteramos a su entera disposición para clarificar cualquier duda o pregunta. Si necesita información adicional puede comunicarse a nuestro Centro de Llamadas del Departamento de Servicio al Proveedor al 1-888-558-5501, libre de costo. También puede enviar sus comentarios al siguiente correo electrónico: MHPRProvider@MolinaHealthcare.com.

Dr. ustín Femández Cabrero VP, Clinical Operations Molina Healthcare of Puerto Rico

654 Avenida L. Muñoz Rivera Suite 1600 San Juan, Puerto Rico 00918

Molina Healthcare Puerto Rico

MHPR J Codes Fee Schedule effective on January 1st 2018

J·Code BrandName Generic / Bioequivalent Name Payment Unit Payment Fee per

HCPCUnit

10133 Acvclovir Acvclovir Sodium Ini SMG $ 0.07 10207 Ethvol Amifostine SOOMG $ 974.04 10278 Amikin Amikacin sulfate lOOMG $ 1.48 10290 Omnioen-N Amoicillin Sodium SOOMG $ 1.31 10295 Unasvn Amoicillin Sulbactan 1.5GM $ 2.64 10348 Eraxis Anidulafumi:in iniection 1 MG $ 0.54 10456 Zithromax Azithromycin 500MG $ 3.46 10461 Atrooen lniection atrooine sulfate 0.01 MG $ 0.04 10585 Botox BotulinumtoxinA lUNIT $ 6.13 10637 Cancidas Casoofunein acetate 5MG $ 18.13 10640 Leucovorin Leucovorin Calcium iniection 50MG $ 2.82 !0641 Fusilev Levoleucovorin iniection 0.5MG $ 0.31 10690 Ancef Cefazolin sodium SOOMG $ 0.88 !0692 Maxipime Cefepime HCL SOOMG $ 2.63 10694 Mefoxin Cefoxitin sodium lGM $ 4.72 10696 Roceohin Ceftriaxone 250MG $ 0.63 !0697 Zinacef Cefuroxime sodium 750MG $ 2.07 10712 Teflaro Ceftaroline fosamil lOMG $ 2.61 10713 Fortaz Ceftazidime SOOMG $ 2.25 10740 Vistide Cidofovir 375 MG $ 465.88 10743 Primaxin Cilastatin sodium injection 250MG $ 6.04 10744 Cioro Ciorofloxacin 200MG $ 1.28 10878 Cubicin Daotomvcin 1 MG $ o.so 10885 Procrit Eooetin alfa non-esrd 1000 UNITS $ 12.13 10894 Dacoe:en Decitabine iniection 1 MG $ 16.13 !0897 Xeeva Denosumab iniection lMG $ 17.75 11100 Decadron Dexamethasone sodium ohosohate 1 MG $ 0.12 11190 Zinecard Dexrazoxane iniection 250MG $ 223.22 11200 Benadrvl Diohenhydramine HCL SOMG $ 0.59 11267 Doribax Dorioenem lOMG $ 0.71 11300 Soliris Eculizumab lOMG $ 228.37 11335 lnvanz Ertapenem sodium 500MG $ 55.54 11364 Ervthromvcin Ervthromvcin lactobionate 500MG $ 72.36 11442 Neuooaen Fihtrastim G·CSF iniection 1 MCG $ 1.00 11447 Granix Tbo-fih1rastim Iniection lMCG $ 0.61 11450 Diflucan Flucona:zole 200MG $ 4.23 11453 Emend IV Fosaoreoitant iniection 1 MG $ 2.05 11459 Privieen lnilVIG 500MG $ 38.48 11556 8ivil!am 1mm Glob 8ivigam injection 500MG $ 70.52 11561 Gamunex Immune Globulin SOOMG $ 40.70 11566 Gammae:ard S/D íle:A less than 1 mce/mL) Immune Globulin 500MG $ 34.42 )1569 Gammal!ard liquid lmmune Globulin 500MG $ 38.30 11570 Cvtovene Ganciclovi r 500MG $ 67.18 )1572 Flebogamma Flebogamma injection 500MG $ 33.65 11580 Gentamicin Garamycin, gentamicin 80MG $ 1.58 11626 Kvtril !.V. Granisetron injection 100 MCG $ 0.32 11644 Heoarin lniection Heoarin Sodium 1000 UNITS $ 0.20 11720 Solu-Cortef Hydrocortisone sodium sumlinate 100 MG $ 11.93 11940 Furosemide lniection furosemide 20MG $ 0.98 11956 Levaquin Levofloxacin 250MG $ 1.82 12020 Zvvox Line:zolid 200MG $ 13.01 12150 Mannitol Mannitol 25% 50ML $ 2.39 12185 Merrem Merooenem lOOMG $ 1.00 12280 Avelox Moxifloxacin 100 MG $ 8.90

MHPA J111Uiry - Februilry - Mii!"Ch 2018 BGG/LRC

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MHPR J Codes Fee Schedule effective on January 1st 2018

J-Code Brand Name Generic / Bioequivalent Name Payment Unit Payment Fee per

HCPC Unit

12350 Ocrevus Ocrelizumab 1 MG $ 57.08 12353 Octreotide Sandostatin iniection, deoot 1 MG $ 190.68 12354 Octreotide ini, non-deoot Sandostatin 25MCG $ 0.87 12405 Zofran J.V. Ondansetron iniection 1 MG $ 0.08 12430 Aredia Pamidronate disodium 30MG $ 9.84 12505 Neulasta Pe2fil 2rasti m In i ection 6MG $ 4,442.31 12507 Krystexxa lniection ne2loticase 1 MG $ 2,060.48 12543 Zosvn Pineracillin sodium/tazobactam sodium 1.125 GM $ 2.77 12545 Pentam Pentamidine iseth, solution 300MG $ 117.31 12550 Phenerl!an Promethazine hcl ini 50MG $ 2.47 )2765 Rel!lan Metoclonramide he! íni 10 MG $ 0.93 12780 Zantac Ranitidine hvdrochloride 25MG $ 6.08 12820 Leukine Sarl!ramostin iniection 50MCG $ 37.79 ]2920 Medrol Methvlnrednisolone ini 40MG $ 4.35 12930 Solu-Medrol Methvlorednisolone sodium 125 MG $ 5.99 13260 Nebcin Tobramvcin sulfate 80MG $ 2.99 13370 Vancocin Vancomvcin HCL 500MG $ 2.92 13465 VFEND Voriconazole lOMG $ 2.24 13480 KCL Potassium chloride, lni 2MEO $ 0.13 ]3489 Zometa Zoledronic acid 1 MG $ 13.02 17030 NSS Normal saline solution infus lOOOML $ 2.20 17040 NSS Normal saline solution infus 500 ML $ 1.10 17042 D/N88 5% dextrose /normal salí ne 500 ML $ 1.06 17060 NSS 5% dextrose/water 500ML $ 2.36 17070 DIW D5w ínfusíon 1000 ce $ 4.46 17120 R/L Rineers lactate infusion 1000 ce $ 2.71 17321 Hvalean Hvaluronan nerdose $ 85.21 19000 Adriamycín Doxorubicin hcl iniection lOMG $ 3.14 ]9017 Trisenox Arsenic trioxide iniection lMG $ 71.05 19022 Tecentria !ni, atezolizumab lOMG $ 75.79 19025 Vidaza Azacitidine iniection 1 MG $ 1.58 19027 Clolar Clofarabine iniection lMG $ 145.45 19031 TiceBCG Tice BCG 1 EA $ 132.79 19033 Treanda Bendamustine iniection 1 MG $ 30.13 19034 Bendeka Bendamustine iniection 1 MG $ 23.66 19035 Avastin Bevacizumab íniection lOMG $ 76.66 19040 Blenoxane Bleomvcin sulfate iniection 15 UNITS $ 26.99 19041 Velcade Bortezomib iniection 0.1 MG $ 46.95 19042 Adcetris Brentuximab vedotin ini 1 MG $ 144.96 19043 levtana Cabazitaxel iniection 1 MG $ 159.14 19045 Paraolatin Carboolatin iniection SOMG $ 3.20 19047 Kvorolis Carfilzomib lniection 1 MG $ 33.18 19050 BICNU Carmustine iniection lOOMG $ 3,852.78 19055 Erbitux Cetuximab iniection 10 MG $ 59.22 19060 PlatinolAa Cisolatin iniection lOMG $ 1.91 19065 Leustatin Cladribine Ini 1 MG $ 21.18 19070 Cvtoxan Cvcloohosohamide iniection lOOMG $ 42.27 19100 Cvtosar Cvtarabine iniection lOOMG $ 0.79 19120 Cosmel!en Dactinomvcin iniection 0.5MG $ 1,404.01 19130 DTIC-Dome Dacarbazine iniection lOOMG $ 3.81 19145 Darzalex lniection, daratumumab lOMG $ 49.50 19150 Cerubidine Daunorubicin iniection lOMG $ 43.57 19155 Firma2on Iniection de2arelix 1 MG $ 3.64 19171 Taxotere Docetaxel iniection 1 MG $ 1.74 19178 Ellence Eoirubicin hcl iniection 2MG $ 1.37

MHPR Jonuorv • Februorv • Morch 2018 BGG/LRC

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MHPR J Codes Fee Schedule effective on January 1st 2018

J-Code BrandName Generic / Bioequivalent Name Payment Unit Payment Fee per

HCPCUnit

19179 Halaven Eribulin mesvlate iniection O.lMG $ 110.57 19181 Tooosar Etoooside iniection lOMG $ 0.61 19185 Fludara Fludarabine injection 50MG $ 84.69 19190 Adrucil Fluorouracil iniection 500MG $ 1.52 19201 Gemzar Gemcitabine hcl iniection 200MG $ 5.90 19206 Camotosar lrinotecan iniection 20MG $ 3.25 19207 lxempra lxabeoilone iniection 1 MG $ 73.00 19208 lfex lfosfamide iniection lGM $ 26.47 19209 Mesnex Mesna iniection 200MG $ 2.29 19211 Jdamvcin ldarubicin iniection 5MG $ 43.40 19214 lntron A lnterferon alfa-2b iniection 1 MIL UNITS $ 31.49 19228 Yervov Jpilimumab iniection 1 MG $ 146.69 19230 MustarJ1:en Mechlorethamide injection lOMG $ 292.48 19260 Methotrexate Methotrexate iniection 50MG $ 2.91 19263 Eloxatin Oxaliplatin 0.5MG $ 0.20 19264 Abraxane Paclitaxel protein bound 1 MG $ 11.03 19266 Oncasoar Pe2asoar2ase iniection 1 EA $ 14,342.07 ]9267 Taxol Paclitaxel injection lMG $ 0.12 19268 Nioent Pentostatin iniection lOMG $ 1,977.98 ]9271 Kevtruda Pembrolizumab lMG $ 47.87 )9280 Mutamvcin Mitomvcin iniection 5 MG $ 140.81 19285 Lartruvo !ni, olaratumab, 10 m11 lOMG $ 49.95 19293 Novantrone Mitoxantrone 5MG $ 32.04 19299 Oodivo lniection, nivolumab lMG $ 26.79 )9301 Gazyva lnjection obinutuzumab lOMG $ 60.64 19303 Vectibix Panitumumab iniection lOMG $ 111.39 ]9305 Alimta Pemetrexed injection lOMG $ 66.31 19306 Perieta Pertuzumab iniection lMG $ 11.43 1930B Cvramza Ramucirumab 5 MG $ 57.03 19310 Rituxan Rituximab iniection lOOMG $ 877.83 19320 Zanosar Streptozocin injection lGM $ 336.70 19328 Temodar Temozolomide iniection lMG $ 9.56 19330 Torisel Temsirolimus iniection 1 MG $ 71.69 19351 Hvcamtin Toootecan iniectíon O.lMG $ 1.15 19354 Kadcvl Ado-trastuzumab Emt injection lMG $ 30.21 19355 Herceotin Trastuzumab iniection 10 MG $ 100.65 19360 Vinblastine Sulfate Vinblastine sulfate iniection 1 MG $ 3.41 19370 Oncovín Vincristine iniection lMG $ 4.77 19390 Navelbine Vinorelbine iniection lOMG $ 9.88 19395 Faslodex Fulvestrant Iniection 2SMG $ 96.88 19400 Zaltrao Ziv-afliberceot lniection 1 MG $ 8.10 02050 Doxil Doxorubicín Liposomal injection 10 MG $ 385.77

MtiPR

lanuarv • Ftbn1arv • March 2018 BGG/LRC