[PPT]Diapositiva 1 - UciPeru.com – Unidad de Cuidados...

Presentado por: Lic. Virginia Merino GamboaHospital Edgardo Rebagliati Martins

Enfermera Especialista en Cuidados Intensivohttp://uciperu-noticias.blogspot.com/

http://www.uciperu.com

Monitoreo de la sedación en UCI. Aplicación práctica de Escalas de sedación y delirio.

¿Una practica avanzada de enfermería?

INTRODUCCION

La sedación y la analgesia son parte integral en el manejode los pacientes críticos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

Los objetivos de estas dos intervenciones son:• Proporcionar a los pacientes un nivel óptimo de

comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad y la desorientación,

• Facilitar el sueño y controlando adecuadamente el dolor. • Facilitar atención médica y cuidados de enfermería.

METAS DE LA SEDACION Y ANALGESIA

• Confort y protección del paciente.

• Lograr sueño ligero, fácil despertar, sin dolor ni ansiedad.

• Tolerancia del TET y modo programado del ventilador mecánico.

• Disminuir el riesgo de barotrauma.

• Mejor sincronización.• Inhibir el impulso respiratorio.

SEDACION - ANALGESIA

• La administración de sedantes y analgésicos optimiza la comodidad del paciente y minimiza el malestar.

• sin embargo…. Hay consecuencias no deseadas: …el delirio, la inmovilidad y la lenta liberación de la ventilación mecánica.Protocolized and Target-based Sedation and Analgesia in the ICU Curtis N. Sessler, Sammy Pedram Anesthesiology Clinics - December 2011 (Vol. 29, Issue 4, Pages 625-650, DOI: 10.1016/j.anclin.2011.09.004

La sedación y la retirada de la ventilación mecánica: Vinculación de Ensayos y Pruebas despertar espontáneo de respiración

espontánea del paciente para mejorar los resultados.

Anesthesiology Clinics Volume 29, Issue 4 , Pages 651-661, December 2011

• La liberación de la ventilación mecánica es una meta fundamental del tratamiento en el manejo de pacientes en estado crítico. La duración de la ventilación mecánica se ve afectada por las estrategias para el retiro del ventilador y la sedación.

La sedación y la retirada de la ventilación mecánica: Vinculación de Ensayos y Pruebas despertar espontáneo de respiración

espontánea del paciente para mejorar los resultados.

Anesthesiology Clinics Volume 29, Issue 4 , Pages 651-661, December 2011

• La interrupción diaria de las infusiones de sedantes promueve ensayos de despertar espontáneo (SAT) mejoraría la liberación del paciente de ventilación mecánica.

• Entonces el SAT proporcionará diariamente a los médicos la oportunidad de realizar una prueba de respiración espontánea (SBT).

PAQUETE o BUNDLE= ABCDE enfoque basado en evidencia para manejo de paciente

critico en ventilación mecánica

• Liberación de la ventilación mecánica

• Alta temprana de UCI y del hospital

• Volver a la función neurológica normal

• Independencia de su estado funcional

A BCoordinación despertar y

Respirar Sedación- VM

DMonitorización

Deldelirio

EMovilización precoz y el

ejercicio

C Elección de sedantes y analgésicos

Sedation, delirium and mechanical ventilation: the ‘ABCDE’ approachAlessandro Morandia,b,c, Nathan E. Brummela,b and

E. Wesley Elya,b,c,dCurrent Opinion in Critical Care 2011,17:43–49

Principios para el desarrollo e implementación de gestión de la sedación protocolizada

• Integrar un equipo multidisciplinario de diseño e implementación.• Establecer criterios de tratamiento y objetivos específicos que

puedan ser reevaluados con frecuencia• Utilizar escalas validadas de dolor, sedación y agitación.• Seleccionar agentes farmacológicos basándose en sus

características y en la evidencia.• Incorporar las características propias del paciente en la

selección de la medicación incluyendo prevención de riesgos potenciales en determinadas poblaciones.

• Contemplar aspectos que incluyan sobresedación y rescates en caso de sedación insuficiente.

Protocolized and Target-based Sedation and Analgesia in the ICU Critical Care Clinics, Volume 25, Issue 3, Pages 489-513, July 2009, Authors: Curtis N. Sessler, MD; Sammy Pedram, MD.

El éxito de la sedación de aplicación del Protocolo requiere de tres factores

1. La evaluación frecuente de la sedación y la analgesia mediante una escala reproducible;

2. La terapia de combinación de acoplamiento sedantes y opioides con los ajustes de dosificación : guiarse por la escala, protocolos ,e

3. Importante: cuidado de la comunicación entre los miembros del equipo, con especial reconocimiento de la enfermera, que debe estar facultada para vincular las evaluaciones con la manipulación de drogas

1. La evaluación frecuente de la sedación y la analgesia

mediante una escala reproducible

¿QUE ESCALAS TENEMOS PARA ESTA EVALUACIÓN?

Escala de Sedación de RamsayEscala de Sedación de Ramsay

1. Paciente ansioso y agitado

2. Paciente colaborador, orientado y tranquilo

3. Paciente dormido, que obedece órdenes

4. Paciente dormido, con respuesta a estímulos auditivos intensos.

5. Paciente dormido, con respuesta mínima a estímulos.

6. Paciente dormido, sin respuesta a estímulos

Escala SAS de Sedación-Agitacion [Riker]Escala SAS de Sedación-Agitacion [Riker]

[7] Agitación peligrosa, peligro de retirada de catéteres, tubos, etc

[6] Muy agitado, muerde el tubo, requiere sujeción mecánica

[5] Agitado, se calma con instrucciones verbales

[4] Tranquilo y colaborador

[3] Sedado, despierta al estímulo auditivo intenso

[2] Muy sedado, despierta ante estímulos físicos, no responde a instrucciones verbales

[1] Excesivamente sedado, sin respuesta a estímulos intensos

Escala RASS de Sedación – Agitación Escala RASS de Sedación – Agitación [ de Richmond] [ de Richmond]

Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidencia moderada (1B).Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidencia moderada (1B).

[+4] Combativo. Ansioso, violento.

[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el TET,etc.

[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador.

[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos

[ 0 ] Alerta y tranquilo.

[ -1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos.

[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos.

[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada.

[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física.

[-5] Sedación muy profunda. No responde a la estimulación física.

ESCALAS PARA EVALUAR DOLOR

• EVA: ( escala visual analógica)

• BPS: Behavior pain scale

• CPOT: critical care pain observation tool

DELIRIO• CAM-ICU ( Confusion

Assessment Method for de Intensive Care Unit).

Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermoE. CELIS-RODRÍGUEZ, et al

CAM-ICU ( Confusion Assessment Method for de Intensive Care Unit)

Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidenciamoderado (1B).

INTERVENCIONES GENERALES

• Adecuar la sedación: evitar sedación excesiva, monitorizarla, interrumpirla diariamente.

• realizar traqueostomía (reduce la necesidad de sedación y mejora la comunicación y la

movilidad del paciente)• Optimizar el manejo del dolor y • Diagnóstico precoz, profilaxis y

tratamiento de los síndromes de abstinencia.

INTERVENCIONES NO FARMACOLOGICAS

• Reorientación,la estimulación cognitiva varias veces al día,

• Adecuar la relación sueño-vigilia, • La movilización temprana, • Retiro precoz de catéteres, • La estimulación visual y auditiva, • El manejo adecuado del dolor y• Minimizar en lo posible el ruido y la luz

artificial. Medidas reduce aprox 40% la incidencia del

delirio. ( Explicar a familiares x ansiedad.)

2. La terapia de combinación de acoplamiento sedantes y opioides con los ajustes de dosificación :

guiarse por la escala, protocolos

Sedación

• Inducción de un estado relajado y tranquilo en elque se está libre de ansiedad

• Que fármacos uso: Benzodiazepinas: Sinergizan con analgésicos.– Midazolam– Dexmedetomidina– Propofol– Lorazepan

• Que efectos adversos:– Hipotensión, dependencia

ANALGESIA

Ausencia de sensibilidad al dolor a un estímulo nocivo en un paciente despierto, sin perdida de la conciencia ni otras modalidades sensoriales.

• Que farmacos uso: OPIACEOS– Morfina – Fentanylo ojo! (DELIRIO)– Remifentanylo– Meperidina o petidina

• Que efectos adversos: hipotensión, transtornos EKG

DELIRIO

• Se caracteriza por una alteración desagradable del estado de ánimo. A diferencia de la ansiedad el delirio se acompaña de un estado confusional agudo con alteración cognitiva.

• Que farmacos uso: Efecto sedante y antipsicótico, sin efecto depresor respiratorio.– Haloperidol.– Clonidina– Quetiapina

• Que efectos adversos: hipotensión, transtornos EKG

ALGORITMO PARA LA SEDACION Y ANALGESIA CON INTUBACION TRAQUEAL

Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermoE. CELIS-RODRÍGUEZ, et al

LA INTERRUPCION DIARIA DE INFUSIONES SEDANTES EN LOS PACIENTES CRITICOS SOMETIDOS A VENTILACION MECANICA

CONCLUSIONES• En los pacientes que reciben ventilación

mecánica, la interrupción diaria de los sedantes e infusiones de drogas disminuye la duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos.

La interrupción diaria de infusiones sedantes en los pacientes críticos sometidos a ventilación mecánicaJohn P. Kress, MD, Anne S. Pohlman, RN, Michael F. O'Connor, MD, y Jesse B. Hall, MD

N Engl J Med 2000; 342:1471-1477


• Suspender por la mañana la infusión de drogas hipnosedantes.

• Esperar el despertar monitorizando cuidadosamente utilizando escala de sedación /agitación y dolor.

• Si el paciente despierta agitado o con disconfort (RASS > 0), se reinicia sedoanalgesia a mitad de la dosis anterior.

• Se reajusta dosis de acuerdo valoración RASS horaria.

3. Importante: cuidado de la comunicación entre los

miembros del equiporeconocimiento de la enfermera, que

debe estar facultada para vincular las evaluaciones con la

manipulación de drogas

PROTOCOLO DE SEDACION

• Centrada en el paciente son multidisciplinarios, incluyendo médicos, enfermeras, y el desarrollo farmacéutico y la implementación del protocolo.

CASO CLINICO

DATOS DE FILIACION

• NOMBRE : MCV• EDAD : 26 años• SEXO : Femenino• GRADO DE INSTRUCCIÓN : superior incompleta• OCUPACIÓN : Empleada

comerciante• ESTADO CIVIL : casada• GRUPO SANGUÍNEO : O+• FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 25/11/11• FECHA DE INGRESO AL UCI 2C : 26/11/11

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

25/11/11• Transferida del hospital de Chorrillos (Lima) por

inestabilidad hemodinámica al HERM con apoyo de inotrópico : dopamina, polipneica, taquipneica, palidez marcada, MV pasa en ACP,

• Rx tórax: infiltrados alveolares HTD compromete lóbulo medio y superior, atelectasia bibasal.– Diagnóstico Médico– Shock séptico foco respiratorio– NAC severo– IRA tipo I, D/C inmunosupresión


• Tto inicial en Emergencia:– Nacl 9%0 I-I – Retos de haemacel– De 5% + Dopamina 200 mg (4 amp) PAM 65 mmHg– Ceftazidima 1 gr c/8 hrs– Ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs– O2 x MR posible Vent Mec.– Intubadada. AGA control, sedo analgesia.


• 26/11/11 24 horas Ingresa a UCI 2do. C,– PA = 95/50 mmHg, FC = 113 x’, Tº = 36.8ºC. Hb = 8,9mgr./dl.– Continua hidratación– D5% 100 cc+ NAD ( titulando s/ PAM > 65 mmHg)– D5% 100 cc + MDZ 50 mg (2) RASS -1 o -2– D5% 100 cc + FNT 500 mcg (3 amp) RASS -1 o -2• Parámetros Ventilación Mecánica – Modo: AC, Vt: 450 cc, FR: 15 x’ FiO2

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD• 27/11/11

– Inicia dieta Osmolite 40ml/h • 28/11/11

– Rotación de antibióticos: Ceftriaxona 2 gr c/24HrsLevofloxacino 750 mg c/24 hrs

• 29/11/11– Suspendida sedoanalgesia

• 30/11/11• Oxigenoterapia flujo bajo: CBN

• 01/12/11– ALTA

MONITORIZACION EN REGISTRO

Fármaco/ días 26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12

Midazolam 00- 07 am 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 08 am- 12 md

15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h // // // //

Fentanylo 20 -6 ml/hr 10-5 ml/hr 5ml/h // // // //

Haloperidol ----- ----- ---- 14 -17 pm10 mg

// // //

VentilaciónMecánica

CMVFIO2=100 – 45%

FR: 15/15PEEP= 10

PCMV= 15-10 cm/H20

FIO2=35%FR: 15/15PEEP= 8

PCMV= 15-10 cm/H20

FIO2=35%FR: 15/15PEEP= 8

CMV—espontánalternando 2 hrs

FIO2=25%PEEP= 7-5

ASV a espont FIO2=25%PEEP= 5

Extubación

CBN O2

21%

RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 -1 ó -2 0

Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera

Somnoliento a sedación ligera

Alerta tranquilo Alerta y tranquilo

PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA

DEL CASO CLINICO

Fármaco/ días 26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11

01/12


15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h //

// // //



// // //


CMVFIO2=100 – 45%

FR: 15/15PEEP= 10

PCMV= 15-10 cm/H20

FIO2=35%FR: 15/15PEEP= 8

PCMV= 15-10 cm/H20

FIO2=35%FR: 15/15PEEP= 8

CMV—espontán

alternando 2 hrs

FIO2=25%PEEP= 7-5

ASV a

espont FIO2=25

%PEEP= 5Extubac

ión

CBN O2

21%

RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 -1 ó -2 0Sedación profunda



Alerta tranquilo

Alerta y tranquil

o

Fármaco/ días 26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12


15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h //

// // //



// // //


CMVFIO2=100 – 45%

FR: 15/15PEEP= 10

PCMV= 15-10 cm/H20

FIO2=35%FR: 15/15PEEP= 8

PCMV= 15-10 cm/H20

FIO2=35%FR: 15/15PEEP= 8

CMV—espontán

alternando 2 hrs

FIO2=25%PEEP= 7-5

ASV a espont FIO2=25%PEEP= 5Extubaci

ón

CBN O2

21%

RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 -1 ó -2 0

Sedación profunda



Alerta tranquilo

Alerta y tranquilo


DEL CASO CLINICO

Fármaco/ días 26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12


15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h // // // //Fentanylo 20 -6 ml/hr 10-5 ml/hr 5ml/h // // // //


// // //


CMVFIO2=100 – 45%

FR: 15/15PEEP= 10

PCMV= 15-10 cm/H20

FIO2=35%FR: 15/15PEEP= 8

PCMV= 15-10 cm/H20

FIO2=35%FR: 15/15PEEP= 8

CMV—espontán

alternando 2 hrs

FIO2=25%PEEP= 7-5

ASV a

espont FIO2=25

%PEEP= 5Extubac

ión

CBN O2

21%



Somnoliento a sedación

ligera

Alerta tranquilo

Alerta y tranquil

o


DEL CASO CLINICO

Fármaco/ días 26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12


15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h //

// // //



// // //


CMVFIO2=100 – 45%

FR: 15/15PEEP= 10

PCMV= 15-10 cm/H20

FIO2=35%FR: 15/15PEEP= 8

PCMV= 15-10 cm/H20

FIO2=35%FR: 15/15PEEP= 8

CMV—espontán

alternando 2 hrs

FIO2=25%PEEP= 7-5

ASV a

espont FIO2=25

%PEEP= 5Extubac

ión

CBN O2

21%




Alerta tranquilo

Alerta y tranquil

o


DEL CASO CLINICO

Fármaco/ días 26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12


15-5ml/h 5ml/h 5ml/h // 10- 5ml/h //

// // //



// // //


CMVFIO2=100 – 45%

FR: 15/15PEEP= 10

PCMV= 15-10 cm/H20

FIO2=35%FR: 15/15PEEP= 8

PCMV= 15-10 cm/H20

FIO2=35%FR: 15/15PEEP= 8

CMV—espontánalternand

o 2 hrsFIO2=25%PEEP= 7-5

ASV a espont FIO2=25%PEEP= 5

Extubación

CBN O2

21%

RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 -1 ó -2 0

Sedación profunda

Somnoliento a sedación

ligera


Alerta tranquilo

Alerta y tranquilo


DEL CASO CLINICO

EVIDENCIAS

Efecto de implementar un protocolo de enfermería de sedación en el destete

CONCLUSION• La implementación de un protocolo de

enfermería basado de la sedación puede mejorar la probabilidad de extubación exitosa en una población heterogénea de pacientes con ventilación mecánica.

Arias Rivera S , Sánchez-Sánchez mdel M , Santos-Díaz R , Gallardo-Murillo J , Sánchez-Izquierdo R , Frutos-Vivar F , Ferguson ND , Esteban A Crit Care Med 2008 Jul; 36 (7) :2054-60

• En conclusión – La interrupción diaria de la infusión de

medicamentos sedantes es un método seguro y práctico para el tratamiento de pacientes que reciben ventilación mecánica.

– Esta práctica disminuye la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, y la dosis de benzodiacepinas.

– También mejora la capacidad de los médicos para realizar exámenes neurológicos diarios y reduce la necesidad de realizar estudios de diagnóstico para evaluar las alteraciones inexplicables en el estado mental.


La interrupción diaria de infusiones sedantes en los pacientes críticos sometidos a ventilación mecánicaJohn P. Kress, MD, Anne S. Pohlman, RN, Michael F. O'Connor, MD, y Jesse B. Hall, MD

N Engl J Med 2000; 342:1471-1477

…Lo primero que ví al despertar fue la cruz del señor y vine a traerle flores en agradecimiento…..muchas gracias por sus atenciones y cuidados a todos!!!

07/12 /11

¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!!www.uciperu.com

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