TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO SEVERO …uciperu.com/uciperu_archivos/tecvenmec.pdf · • La...

TRAUMATISMOENCÉFALOCRANEANO

SEVERO

VentilaciónMecánica

Carlos Alberto Carlos Alberto LescanoLescano AlvaAlvaMMéédicodico AsistenteAsistente

MedicinaMedicina IntensivaIntensiva

Hospital Hospital NacionalNacional““EdgardoEdgardo Rebagliati Rebagliati

MartinsMartins””yy

ClClíínicanica ““San FelipeSan Felipe””

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21/05/2008 07:00:21 p.m.21/05/2008 07:00:21 p.m.

The Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of seThe Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe vere traumatic brain injury 2007. Available from traumatic brain injury 2007. Available from www.braintrauma.orgwww.braintrauma.org

NortjeNortje J, J, MenonMenon DK. Traumatic Brain Injury: DK. Traumatic Brain Injury: phisiologyphisiology, , mecanismsmecanisms, and , and outcome. outcome. CurrCurr OpinOpin NeurolNeurol 2004; 17: 7112004; 17: 711--718.718.

Warner DS, Warner DS, BorelBorel CO. Treatment of Traumatic Brain Injury: One size does not fitCO. Treatment of Traumatic Brain Injury: One size does not fit all. all. AnesthAnesth AnalgAnalg 2004; 99: 12082004; 99: 1208--1210.1210.

DoppenbergDoppenberg EM, EM, ChoiChoi SC, Bullock R. SC, Bullock R. ClClíínicalnical trials in Traumatic Brain Injury: Lessons trials in Traumatic Brain Injury: Lessons for the future. J for the future. J NeurosurgNeurosurg AnesthesiolAnesthesiol 2004; 16: 87 2004; 16: 87 –– 94.94.

Dutton RP, Dutton RP, McCunnMcCunn M. Traumatic Brain Injury. M. Traumatic Brain Injury. CurrCurr OpinOpin CritCrit Care 2003; 9: 503Care 2003; 9: 503--509.509.

http://www.braintrauma.org/

TiposTipos de de LesiLesióónn CerebralCerebralLesión cerebral

Congénita Adquirida

Pre natal Durante elNacimiento

Después delnacimiento

No traumática

Traumática

““TECTEC””

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¿¿QuQuéé eses el el TraumatismoTraumatismoEncEncééfalofalo CraneanoCraneano

(TEC)?(TEC)?

¿¿QuQuéé debodebo entenderentender porporSeveridadSeveridad de la de la lesilesióónn??

•• CantidadCantidad de de tejidotejido cerebral cerebral dadaññadoado..

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¿¿CCóómomo medirmedir la la ““severidadseveridad””??

• Duración de la pérdida de la conciencia.

• Puntaje Inicial de la Escala de Coma de Glasgow (ECG).

• Duración de la amnesia post-traumática.

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TEC TEC LeveLeve::0-20 minutos de pérdida de la conciencia GCS = 14-15

Amnesia post traumática < 24 hours

TEC TEC ModeradoModerado::20 min - 6 h de pérdida de la conciencia GCS = 9-13

TEC TEC SeveroSevero::> 6 horas de pérdida de la conciencia GCS = 3-8

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SeveridadSeveridad del TECdel TEC

• Admisiones por TEC al hospital:

• Severo 8%• Moderado 12-17%• Leve 75-80%

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DIAGNDIAGNÓÓSTICO Y MANEJO TERAPSTICO Y MANEJO TERAPÉÉUTICO DEL TECUTICO DEL TEC

• Las guías de la Fundación del Trauma Cerebral (BTF) para el manejo del TEC

están destinadas al enfoque del cuidado de los pacientes con TEC. [[The Brain The Brain

Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe traumTrauma Foundation. Guidelines for the management of severe traumatic atic

brain injury 2007.brain injury 2007.

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•• Los Los principalesprincipales objetivosobjetivos en el en el manejomanejo diagndiagnóósticostico y y terapterapééuticoutico son:son:

–– CorrecciCorreccióónn de la de la patologpatologííaa primariaprimaria..

–– PrevenciPrevencióónn y y correccicorreccióónn de la de la patologpatologííaa secundariasecundaria..

–– PromociPromocióónn de la de la funcifuncióónn elelééctricactrica normal del normal del cerebrocerebro..

•• La La prevenciprevencióónn y el y el tratamientotratamiento de la de la isquemiaisquemia cerebral son los cerebral son los objetivosobjetivos

clclíínicosnicos principalesprincipales en el TEC en el TEC [Warner DS, [Warner DS, BorelBorel CO. Treatment of CO. Treatment of

Traumatic Brain Injury: One size does not fit all. Traumatic Brain Injury: One size does not fit all. AnesthAnesth AnalgAnalg 2004].2004].

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•• Los Los objetivosobjetivos fundamentalesfundamentales de la de la resuscitaciresuscitacióónn del del pacientepaciente con TEC son la con TEC son la restauracirestauracióónn de:de:–– El El volumenvolumen circulantecirculante,,

–– La La presipresióónn sangusanguííneanea,,

–– La La oxigenacioxigenacióónn yy

–– La La ventilaciventilacióónn..

•• El El mméédicodico deberdeberííaa iniciariniciar maniobrasmaniobras dirigidasdirigidas a a disminuirdisminuir la PIC y la PIC y queque no no interfieraninterfieran con con esteesteobjetivoobjetivo tan pronto tan pronto comocomo sea sea posibleposible durantedurante la la reanimacireanimacióónn de de cualquiercualquier pacientepaciente con TEC.con TEC.

•• Las Las modalidadesmodalidades de de tratamientotratamiento tales tales comocomo hiperventilacihiperventilacióónn y y administraciadministracióónn de de manitolmanitol tienentienen el el potencialpotencial de de incrementarincrementar la la isquemiaisquemia intracranial o intracranial o interferirinterferir con la con la resuscitaciresuscitacióónn porpor lo lo quequedeberdeberííanan ser ser reservadosreservados parapara pacientespacientes queque muestrenmuestren signossignos de de hipertensihipertensióónn intracranianaintracraniana tales tales comocomo evidenciaevidencia de de herniaciherniacióónn o o deteriorodeterioro neurolneurolóógicogico..

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•• EnfoqueEnfoque del del CuidadoCuidado CrCrííticotico::

–– El El enfoqueenfoque global global parapara el el pacientepaciente crcrííticotico eses similar similar parapara el el

pacientepaciente con TEC:con TEC:

•• AA, , vvííaa aaéérearea;;

•• BB, , ventilaciventilacióónn;;

•• CC, , circulacicirculacióónn ––((conduciendoconduciendo a la a la estabilizaciestabilizacióónn clclíínicanica queque

permitapermita actuaractuar con con seguridadseguridad););

•• DD, , diagndiagnóósticostico..

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MANEJO INICIAL DEL TECMANEJO INICIAL DEL TEC

TEC SEVEROECG ≤ 8

Evaluación del TraumaATLS

Procedimientos diagnósticos o terapéuticos de

emergencia si están indicados

Intubación EndotraquealResuscitación con fluidos

Ventilación (PaCO2 = 35 mmHg)Oxigenación

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•• VVííaa aaéérearea, , VentilaciVentilacióónn y y CirculaciCirculacióónn::

–– La La recomendacirecomendacióónn de la BTF de la BTF nivelnivel II:II:

•• Se Se debedebe monitorearmonitorear, , evitarevitar o o corregircorregir inmediatamenteinmediatamente la la hipotensihipotensióónn (PAS < 90 (PAS < 90

mmHg)mmHg)

–– La La recomendacirecomendacióónn de la BTF de la BTF nivelnivel III:III:

•• Se Se debedebe evitarevitar la la hipoxiahipoxia ((saturacisaturacióónn de de oxoxíígenogeno < 90% o PaO2 <60 mmHg).< 90% o PaO2 <60 mmHg).

–– OpciOpcióónn:: MantenerMantener la PAS > 90 mmHg con la PAS > 90 mmHg con llííquidosquidos y la PPC > 60 mmHg. En y la PPC > 60 mmHg. En

los los pacientespacientes con ECG < 9, con ECG < 9, quienesquienes no son no son capacescapaces de de mantenermantener unauna buenabuena

oxigenacioxigenacióónn, se , se debedebe proporcionarproporcionar oxoxíígenogeno suplementariosuplementario. Para . Para estoesto se se puedepuede

requerirrequerir intubaciintubacióónn endotraqueal y endotraqueal y soportesoporte de de ventilaciventilacióónn mecmecáánicanica..

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•• VVííaa aaéérearea, , VentilaciVentilacióónn y y CirculaciCirculacióónn::

–– Se ha Se ha determinadodeterminado queque se produce se produce deteriorodeterioro neurolneurolóógicogico cuandocuando la la

PPC PPC eses bajabaja. PPC (< 50 mmHg) = PAM . PPC (< 50 mmHg) = PAM –– PIC y los PIC y los intentosintentos porpor

incrementarincrementar la PPC la PPC porpor encimaencima de 70 mmHg con de 70 mmHg con fluidosfluidos y y presorespresores

puedepuede terminarterminar en el en el desarrollodesarrollo de SDRA.de SDRA.

–– Es Es importanteimportante tenertener en en cuentacuenta queque tantotanto la la hipoxiahipoxia comocomo la la isquemiaisquemia

no no ssóólolo causancausan unauna lesilesióónn neuronal neuronal directadirecta sinosino queque tambitambiéénn

incrementanincrementan la la probabilidadprobabilidad de de elevarelevar la PIC la PIC debidodebido a la a la respuestarespuesta

vasodilatadoravasodilatadora..

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•• El PEEP:El PEEP:

–– La La enseenseññanzaanza clcláásicasica de de ningningúúnn nivelnivel o un o un mmíínimonimo nivelnivel de PEEP de PEEP parapara prevenirprevenir

la PIC la PIC elevadaelevada eses inapropiadainapropiada yaya queque puedepuede evitarevitar la la correccicorreccióónn de la de la

hipoxemia.hipoxemia.

–– Con Con unauna adecuadaadecuada resuscitaciresuscitacióónn con con volumenvolumen, el PEEP no , el PEEP no incrementaincrementa la PIC la PIC nini

disminuyedisminuye la PPC la PPC y y puedepuede en en verdadverdad disminuirdisminuir la PIC la PIC comocomo resultadoresultado de de

mejorarmejorar la la oxigenacioxigenacióónn arterial arterial [(1) [(1) RopperRopper AH,OAH,O’’Rourke DO, Kennedy SK: Rourke DO, Kennedy SK:

Head position, intracranial pressure, and compliance. Neurology Head position, intracranial pressure, and compliance. Neurology 1982, 1982,

32:128832:1288––1293. (2) McGuire G, 1293. (2) McGuire G, CrossleyCrossley D, Richards J, et al.: Effects of varying D, Richards J, et al.: Effects of varying

levels of positive endlevels of positive end--expiratory on intracranial pressure and cerebral expiratory on intracranial pressure and cerebral

perfusion pressure. perfusion pressure. CritCrit Care Med 1999, 25:1059Care Med 1999, 25:1059––1062]1062]..

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•• El PEEP:El PEEP:

–– AunqueAunque laslas primerasprimeras guguííasas hanhan sugeridosugerido queque los los incrementosincrementos en el PEEP en el PEEP

producenproducen un un incrementoincremento en la PIC, los en la PIC, los datosdatos mmááss recientesrecientes son son consistentesconsistentes

con el con el conceptoconcepto de de queque en un en un pacientepaciente euvoleuvoléémicomico, un , un incrementoincremento de la de la

presipresióónn media de la media de la vvííaa aaéérearea no no eses nocivonocivo sinosino mmááss bienbien ventajosoventajoso parapara susu

cuidadocuidado..

–– Huynh y cols Huynh y cols estudiaronestudiaron los los efectosefectos de de incrementarincrementar el PEEP (0 a 5, 6 a 10, y 11 el PEEP (0 a 5, 6 a 10, y 11

a 15 cm H2O) a 15 cm H2O) sobresobre el PIC y el PIC y encontrencontróó queque conformeconforme el PEEP se el PEEP se incrementabaincrementaba, ,

la PIC la PIC disminudisminuííaa, sin , sin algalgúúnn efectoefecto sobresobre la la entregaentrega y y consumoconsumo de de oxoxíígenogeno

sistsistéémicomico. . [Huynh T, Messer M, Song RF, et al.: Positive end-expiratory

pressure alters intracranial and cerebral perfusion pressure in severe

traumatic brain injury. J Trauma 2002, 53:488–493]

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TEC SEVEROECG ≤ 8






SedaciónParálisis farmacológica de corta acción

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Intubación

• Durante la intubación laríngea normal, la reacción normal del cuerpo es agitarse:– Esto causa hipertensión.– Esto causa una PIC elevada.

• Por consiguiente es esencial una adecuadapre-medicación para la intubación.

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Intubación

• Método preferido:– Pre-oxigenación– Intubación de Secuencia Rápida (ISR)

• Lidocaína?– No soportado en ensayos clínicos controlados.– Pero se recomienda para suprimir la respuesta

autonómica a la estimulación laríngea.

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ISR

• La intubación de Secuencia Rápida comprende la administración de un sedante y un relajantemuscular antes de la intubación:

• Los sedantes usados son:– Tiopental sódico.– Propofol– Etomidato

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ISR

• Relajantes Musculares usados:– Rocuronio– Succinilcolina

• Un estudio reciente evaluó el uso de midazalam durante la ISR:– Encontró un incremento en la hipotensión

asociada a la Intubación de Secuencia Rápida.

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Sedación

• La agitación increamenta la PIC, porconsiguiente es importante para mantener al paciente bien sedado.

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MANEJO INICIAL: SEDACIMANEJO INICIAL: SEDACIÓÓN y BLOQUEO NEUROMUSCULARN y BLOQUEO NEUROMUSCULAR

•• No hay No hay resultadosresultados disponiblesdisponibles con con respectorespecto al al impactoimpacto en el en el pronpronóósticostico de la de la sedacisedacióónn de de los los pacientespacientes con TEC con TEC severosevero..

•• La estancia en UCI La estancia en UCI puedepuede prolongarseprolongarse con la con la sedacisedacióónn y el y el bloqueobloqueo neuromuscular neuromuscular rutinariorutinario..

•• La La evaluacievaluacióónn neurolneurolóógicagica puedepuede verse verse entorpecidaentorpecida..

•• La La decisidecisióónn de de sedarsedar a los a los pacientespacientes necesitanecesita ser ser individualizadaindividualizada, , porpor ejemploejemplo la la agitaciagitacióónn durantedurante el el transportetransporte, con , con evidenciaevidencia de de incrementoincremento de la PIC, o la de la PIC, o la dificultaddificultadcon el con el soportesoporte ventilatorio ventilatorio mecmecáániconico..

•• Los Los agentesagentes comcomúúnmentenmente usadosusados parapara la la sedacisedacióónn incluyenincluyen: Propofol, Benzodiazepinas : Propofol, Benzodiazepinas de de cortacorta acciaccióónn ((ejej. Midazolam). El Fentanilo, . Midazolam). El Fentanilo, comocomo un un analganalgéésicosico tambitambiéénn puedepuede ser ser usadousado parapara la la sedacisedacióónn y y proporcionaproporciona alivioalivio del dolor del dolor despudespuééss del TEC.del TEC.

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TEC SEVEROECG ≤ 8







¿Herniación? ¿Deterioro?

Tomografía Cerebral

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TEC SEVEROECG ≤ 8









¿Lesión Quirúrgica?

HiperventilaciónManitol (1 g/kg)

¿Resolución?

Sala de Operaciónes

SISI

NONO

SISI

SISI

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TEC SEVEROECG ≤ 8










Unidad de Cuidados Intensivos


¿Resolución?


SISI

NONO

SISI

SISI

NONO

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UNIDAD DE CUIDADOS NEUROINTENSIVOSUNIDAD DE CUIDADOS NEUROINTENSIVOS

•• Elf y cols Elf y cols describierondescribieron un un protocoloprotocolo de de tratamientotratamiento estandarizadoestandarizado parapara los los pacientespacientes

con TEC con TEC admitidosadmitidos en un en un perperííodoodo de 2 de 2 aaññosos a a unauna UCI UCI neuroquirneuroquirúúrgicargica. . [Outcome [Outcome

after traumatic brain injury improved by an organized after traumatic brain injury improved by an organized secundarysecundary insult program and insult program and

standardized standardized neurointensiveneurointensive care. care. CritCrit Care Med 2002; 30: 2129 Care Med 2002; 30: 2129 -- 2134]2134]

•• EllosEllos compararoncompararon la la mortalidadmortalidad recientereciente a dos a dos perperííodosodos previosprevios de de estudioestudio: de 1980 : de 1980

–– 1981, antes de la 1981, antes de la disponibilidaddisponibilidad de de unauna unidadunidad de de cuidadoscuidados neurointensivosneurointensivos, y de , y de

1987 a 1988, 1987 a 1988, despudespuééss del del establecimientoestablecimiento de de unauna neuroneuro--UCI UCI bbáásicasica..

•• CadaCada perperííodoodo de de tiempotiempo con con cadacada intervenciintervencióónn mostrmostróó unauna disminucidisminucióónn en la en la

mortalidadmortalidad, de 40% a 27% a 2.8%., de 40% a 27% a 2.8%. AdemAdemááss, , la la incidenciaincidencia de un de un resultadoresultado funcionalfuncional

buenobueno mejormejoróó de 40% a 68% a 84%.de 40% a 68% a 84%.

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TEC SEVEROECG ≤ 8










Unidad de Cuidados Intensivos

Monitoreo de PIC

Tratar la HTE


¿Resolución?


SISI

NONO

SISI

SISI

NONO

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MANEJO CRMANEJO CRÍÍTICO DE LA HTETICO DE LA HTE

Inicie Monitoreo de PIC

HIPERTENSIHIPERTENSIÓÓN INTRACRANEANAN INTRACRANEANAPIC PIC > 20 > 20 ––25 25 mmHgmmHg

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Mantenga la PPC > 60 mmHg


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•• PresiPresióónn de de perfusiperfusióónn cerebral:cerebral:

–– No hay No hay reglasreglas establecidasestablecidas porpor la BTF la BTF parapara el el manejomanejo de la PPC.de la PPC.

–– Las Las guguííasas queque recomiendarecomienda la BTF son:la BTF son:

•• La La presipresióónn de de perfusiperfusióónn cerebral cerebral debedebe ser ser mantenidamantenida a un a un nivelnivel mmíínimonimo de 60 mmHg.de 60 mmHg.

•• En En ausenciaausencia de de isquemiaisquemia cerebral, los cerebral, los intentosintentos agresivosagresivos parapara tratartratar de de mantenermantener la PPC la PPC porpor encimaencima

de 70 mmHg con de 70 mmHg con fluidosfluidos y y vasopresoresvasopresores deberdeberííanan evitarseevitarse debidodebido al al riesgoriesgo del del desarrollodesarrollo del del SSííndromendrome

de Distrde Distréés s RespiratorioRespiratorio AgudoAgudo [[ContantContant et al. J et al. J NeurosurgNeurosurg 2001].2001].

–– Se ha Se ha demostradodemostrado queque la PPC la PPC igualigual o o porpor debajodebajo de 50 mmHg de 50 mmHg estestáá asociadaasociada con con reduccionesreducciones

crcrííticasticas de la de la tensitensióónn tisulartisular cerebral de cerebral de oxoxíígenogeno y con y con unauna morbimorbi--mortalidadmortalidad incrementadaincrementada

posterior al TEC.posterior al TEC.

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•• PresiPresióónn de de perfusiperfusióónn cerebral:cerebral:

–– Cremer y cols (Anesthesia and analgesia 2004)Cremer y cols (Anesthesia and analgesia 2004) estudiaronestudiaron pacientespacientes con con

TEC TEC severosevero, y , y demostrarondemostraron queque::

•• El El incrementoincremento farmacolfarmacolóógicogico de la PPC de la PPC fuefue benbenééficafica ssóólolo en en pacientespacientes con con

PIC > 20 mmHg.PIC > 20 mmHg.

•• En los En los pacientespacientes con PIC < 20 mmHg, el con PIC < 20 mmHg, el incrementoincremento farmacolfarmacolóógicogico de la PPC de la PPC

no no proporcionproporcionóó beneficiobeneficio, , sisi no no mmááss bienbien incrementincrementóó el el riesgoriesgo de de

complicacionescomplicaciones cardiovascularescardiovasculares y y pulmonarespulmonares..

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21/05/2008 07:00:21 p.m.21/05/2008 07:00:21 p.m.

137 pacientes:137 pacientes:

ConclusiConclusióón:n: El desarrollo de IPA es

un factor crítico independiente que

afecta la mortalidad en pacientes

que sufren un TEC.




Considere repetir la TC cerebral

¿Hipertensión Intracraneana?

Drenaje ventricular si estuviese disponible

¿Hipertensión intracraneana?

Hiperventilación para PCO2 = 30 – 35 mmHgRetiro cuidadoso del

tratamiento de la PIC

SISI

SISI

NONO

NONO


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TRATAMIENTO MTRATAMIENTO MÉÉDICO DE LA ELEVACIDICO DE LA ELEVACIÓÓN DE LA PICN DE LA PIC

•• La La hiperventilacihiperventilacióónn causacausa vasoconstriccivasoconstriccióónn queque ocasionaocasiona la la disminucidisminucióónn de de

la la elevacielevacióónn de la PIC:de la PIC:

–– La BTF La BTF proporcionaproporciona la la siguientesiguiente recomendacirecomendacióónn nivelnivel II:II:

•• Se Se debedebe evitarevitar la la hiperventilacihiperventilacióónn profilprofiláácticactica (PaCO2 (PaCO2 ≤≤ 25 mmHg)25 mmHg)

–– Las Las recomendacionesrecomendaciones nivelnivel III de la BTF son:III de la BTF son:

•• Se Se recomiendarecomienda la la hiperventilacihiperventilacióónn comocomo unauna medidamedida temporal temporal parapara la la reduccireduccióónn de la de la

presipresióónn intracraneanaintracraneana elevadaelevada..

•• La La hiperventilacihiperventilacióónn se se debedebe evitarevitar durantedurante laslas primerasprimeras 24 24 horashoras despudespuééss de la de la lesilesióónn

cuandocuando el el flujoflujo sangusanguííneoneo cerebral cerebral estestáá con con frecuenciafrecuencia crcrííticamenteticamente reducidoreducido..

•• Si se Si se usausa la la hiperventilacihiperventilacióónn se se recomiendarecomienda laslas medicionesmediciones de la de la saturacisaturacióónn del del bulbobulbo

de la de la yugularyugular (SjO2) o la (SjO2) o la tensitensióónn de de oxoxíígenogeno tisulartisular (PbrO2) (PbrO2) parapara monitorizarmonitorizar la la

entregaentrega del del oxoxíígenogeno..

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TRATAMIENTO MTRATAMIENTO MÉÉDICO DE LA ELEVACIDICO DE LA ELEVACIÓÓN DE LA PICN DE LA PIC

•• La La hiperventilacihiperventilacióónn::

–– Como Como unauna opciopcióónn la BTF dice la BTF dice queque::

•• La La hiperventilacihiperventilacióónn puedepuede ser ser necesarianecesaria parapara reducirreducir la la elevacielevacióónn de la PIC de la PIC porpor

perperííodosodos brevesbreves cuandocuando existeexiste deteriorodeterioro neurolneurolóógicogico..

•• La La hiperventilacihiperventilacióónn puedepuede ser ser usadausada mmááss tiempotiempo sisi la la elevacielevacióónn de la PIC de la PIC eses

refractariarefractaria a la a la sedacisedacióónn, , parparáálisislisis, , drenajedrenaje de LCR, y la de LCR, y la terapiaterapia osmosmóóticatica..

–– La La saturacisaturacióónn venosavenosa yugularyugular de O2, la de O2, la diferenciadiferencia arterioarterio--yugularyugular venosavenosa de de

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Estrategias Ventilatorias

• Uno de los tratamientos más importantes para la PIC alta es controlar el ABC:

– Estos es debido a que la hipoxemia y la hipercapneapueden causar la dilatación de los vasos sanguíneoscerebrales y un mayor incremento de la PIC.

– La hipoxemia también puede conducir a una acidosis láctica, disminuyento el pH y causando efectosvasodilatadores adicionales.

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• Hyperventilar a un paciente hasta llevarlo a un estado de hipocapnea hará lo opuesto a la hipercapnea – producirá unavasoconstricción de los vasos sanguíneos en el cerebro.

• PERO……

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• Esto limita el flujo sanguíneo a un áreacerebral ya comprometida.

• Además, el cerebro de ajusta al nuevo nivelde CO2 después de 48-72 hrs.– Esto significa que los vasos sanguíneos podrían

rápidamente dilatarse si el CO2 fuese retornadoa su nivel normal demasiado rápido.

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• Esta estrategia es usado actualmente si hay signos de herniación cerebral, ya que la herniación podría hacer que valga la penacausar la vasoconstricción.

• Si se usa esta estrategia, esté seguro de volver a la normocarbiaGRADUALMENTE.

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• Qué hay acerca del PEEP?• No, a menos que sea explícitamente

necesario para la oxigenación.

• PEEP podría también incrementar la PIC.

• Esté especialmente seguro de tenermonitoreo de PIC si está usando PEEP.

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Hiperventilación para PCO2 = 30 – 35 mmHg


Manitol 0,25 – 1 mg/kg EV

Retiro cuidadoso del tratamiento de la PIC

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Terapia Barbitúrica a altas dosis

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Otras terapias de segunda línea

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Terapia Barbitúrica a altas dosis

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Otras terapias de segunda línea Terapia Barbitúrica a altas dosis

Hiperventilación a PaCO2 < 30 mmHgMonitoreo recomendado de SjO2,

DavO2, y/oFlujo Sanguíneo Cerebreal

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