Posicionamiento corporal durante el SDRA

Curso Pre-congreso Terapias Especiales adjuntas a la ventilación mecánica"

Lic Pablo J Galíndez

Jefe Servicio de Medicina Física

Hospital Italiano de Córdoba. Arg

Referencias

• Desde los años 70 Douglas estudio los efectos

de la posición prona en la fisiología normal.

• Su utilización modifica las condiciones físicas

del sistema respiratorio y la V/Q.

• Los efectos buscados han sido

– Mejorar la oxigenación

– Disminuir de la incidencia de VILI

– Aumentar la sobrevida

Definición

• Draft Consensus Definition.

• The ARDS Conceptual Model. The panela greed that ARDS is a type of

acute diffuse,inflammatory lung injury, leading to increased pulmonary

vascular permeability, increased lung weight, and loss of aerated lung

tissue.

• The clinical hallmarks are hypoxemia and bilateralradiographic opacities,

associated with increased venous admixture, increased physiological

dead space, and decreased lung compliance.

• The morphologica hallmark of the acute phaseis diffuse alveolar

damage (ie, edema,inflammation, hyaline membrane, or hemorrhage).

Ventilación

• Según el modelo de

West

• El mayor cambio de

volumen se da en

regiones

dependientes, debido

a que experimentan

mayor deformación

durante la inspiración

Ventilación Mecánica en Supino

• El desarrollo del cambio regional de

volumen estará condicionado por:

• Efecto del Peso pulmonar y del corazón sobre el

tejido subyacente

• Efecto de la presión abdominal sobre el tórax

• Participación del diafragma en la generación de

presión

Posición Supina

Presión Abdominal

Peso del corazón

Zonas de mayor colapso

Cambio regional de volumen en Supino

Contracción

diafragmática

Dr. Gastón Murias, con permiso

Zonas de mayor

ventilación

Presión

Abdominal

Ventilación en supino

• En ausencia de contracción diafragmática

el aumento de carga que implica el mayor

peso del pulmón, la persistencia de la

presión abdominal sobre el tórax y el

efecto del peso del corazón sobre el tejido

subyacente, provocan una mayor

ventilación en regiones no dependientes

(ventrales).

Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1660

Contracción

diafragmática

Zonas de mayor

ventilación

Fuerzas de

colapso

Dr. Gastón Murias, con permiso

Ventilación en prono

• En ausencia de contracción diafragmática el

aumento de carga que implica el mayor peso del

pulmón y la persistencia de la presión abdominal

sobre el tórax aumentarán el colapso del tejido

ventral, desapareciendo el efecto del peso del

corazón sobre pulmón ya que este recaerá sobre la

región retro esternal, provocando una mayor

distribución de la ventilación en regiones no

dependientes (dorsal).

Perfusión

• Según los conceptos de west, la perfusión se incrementa en zonas dependientes, por acción de la presión hidrostática, teniendo efecto sobre la resistencia vascular tal como se describe en la ley de Starling

• La diferencia gravitacional condiciona el flujo regional

Esto explicaría la presencia de mayor perfusión

en regiones dependientes

Zona IV

Perfusión

• Durante el decúbito supino, se observa mayor perfusión en regiones dorsales

• Sin embargo durante el decúbito prono si bien la perfusión ventral se incrementa la perfusión de regiones dorsales predomina sobre las ventrales.

• Es decir que la distribución de la perfusión no se invierte ante el cambio de decúbito y los efectos gravitacionales que esto produce

• Existen modelos que describen esta situación

Perfusión en prono

Hlastala MP y col. J Appl Physiol 1996; 81: 1051-1061

Wiener CM y col. J Appl Physiol 1990; 68: 1386-1392

Plano izo gravitacional

Glenny RW y col. J Appl Physiol 1991; 71: 620-629

Ventilación / perfusión

• En el paciente ventilado

• En decúbito supino, la ventilación predomina en

regiones ventrales, mientras que la perfusión

predomina en regiones dorsales.

• En decúbito prono, la ventilación predomina

sobre regiones dorsales, con una distribución de

perfusión mas homogénea

Relación V/Q

•En consecuencia durante DP las relaciones V/Q regionales se

distribuyen mucho más homogéneamente como en zona II de West

Conclusión

• El paso de decúbito supino a prono,

produce una distribución regional de la

relación V/Q mas homogénea en valores

mas cercanos al ideal 1

• Explicando en consecuencia la mejora en

los índices de oxigenación del paciente

Elasticidad del sistema

• INTERACCIÓN DE FUERZAS

– Elasticidad del pulmón

– Elasticidad del tórax

– Presión abdominal

sobre el diafragma

– Compresión de tejido

pulmonar retro

cardiaco

Minerva Anestesiol 2010;76:448-54.

Distribución de Presiones y Peso

del pulmón (supino)• Los lóbulos pulmonares

superiores tienen menor tejido pulmonar

• El incremento del peso pulmonar incrementa el colapso en zonas dependientes, provocando sobre distención en regiones superiores

• La resultante de la interacción de fuerzas, provocan una mayor deformación tidal en regiones no dependientes

Menor superficie para soportar presiones y

para aceptar el cambio volumétrico durante

la inspiración Dr. Gastón Murias, con permiso

Stress / Strain en Supino

Región ventral/

superior

Región

Dorsal/

inferior

Modificaciones físicas en Prono

• El cambio de decúbito, modifica la distribución de presiones:

– La región dorsal es reclutada

– El peso del corazón recae sobre el esternón

– La elasticidad del tórax puede aumentar

– La presión abdominal permanece constante

Elasticidad Resultante

% tejido

reclutado/ colapsado

Aumento de la

elasticidad del

tórax

Presión Meseta

25 35

No estima el porcentual resultante de tejido Reclutado/ Colapsado

PaCO2 en VCV

30

Minerva Anestesiol 2010;76:448-54.

Stress / Strain

• El cambio a decúbito prono incrementa el porcentaje de tejido disponible.

• Distribución mas homogénea de la modificación de volumen intra tidal

• Disminuyendo la influencia de las fuerzas expansivas tidal sobre la estructura pulmonar y las paredes alveolares

Conclusión

• El posicionamiento del paciente en

decúbito prono, en conjunto con una

estrategia de ventilación protectiva, puede

disminuir la incidencia de injuria inducida

por la ventilación mecánica

• Esto a sido observado en estudio

experimentales en ratas, conejos y perros

Prono/Sobrevida

• La influencia del decúbito prono en la sobrevida de los pacientes a sido muy discutida.

• La mayoría de los trabajos no mostraban diferencias significativas en este punto

• Taccone P, Pesenti A, Latini R, et al. Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distresssyndrome: a randomized controlled trial.JAMA 2009;302:1977-84.

• Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;345:568-73.

• Dando origen a un análisis mas metodológico que Fisiopatológico

Criterios de análisis

• No todos los pacientes se benefician con el cambio de decúbito

• La incidencia de la estrategia ventilatoria y el momento de inicio del recurso

• El tiempo de permanencia en posición prona condiciona el resultado del tratamiento

An updated study-level meta-analysis of

randomised controlled trials on proning in

ARDS and acute lung injuryFekri Abroug1*, Lamia Ouanes-Besbes1, Fahmi Dachraoui1, Islem Ouanes1, Laurent Brochard

Conclusions: Long duration of ventilation in prone

position significantly reduces ICU mortality when only

ARDS patients are considered

Minerva Anestesiol 2010;76:448-54.

Metanálisis

Minerva Anestesiol 2010;76:448-54.

Minerva Anestesiol 2010;76:448-54.

Resultado

Conclusión

• La aplicación del decúbito prono, en forma

temprana (12/24 hs), por largos periodos

(16 hs o mas) en aquellos pacientes con

SDRA severo que están recibiendo una

estrategia de ventilación protectiva; puede

incrementar las probabilidades de

sobrevida

Complicaciones

Técnica

1 2

3 4

Procedimiento

• Antes del giro:– Evaluación de disponibilidad de personal y elementos de

monitoreo

– Observación de la posición de tubos de drenaje, accesos IV, sonda vesical y cables; previsión del desplazamiento durante la maniobra (largo de catéteres, lugar por donde pasarán, etc.)

• Durante el giro:– Reposicionamiento de la sonda vesical, la bolsa colectora y

parches de monitoreo

– Aseguro del tubo endotraqueal y las guías de infusión IV

• Después del giro:– Revisión guías y tubos

– Nueva puesta a cero de los transductores de presión

– Estar preparado para la aspiración de secreciones

Cuidados en decúbito prono

– Minimizar el edema facial (anti Trendelemburg 10-

15º)

– Proteger los globos oculares

– Evitar lesiones por decúbito (apoyos, cama y

colchones adecuados)

– Fisioterapia (cuello, brazos y piernas en posición

fisiológica)

– Establecer criterios claros de suspensión

– Realizar y respetar un Protocolo!!!